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Tumeurs du rein

Slide 1:
Il y a des tumeurs malignes et benignes. On va parler surtout des malignes.
Slide 2-3 :
Les reins ont une localisation retro péritonéale, ils ne sont pas dans le péritoine. Certainement ils
ont des rapports avec les intestins mais ils sont derrière les intestins et le colon. On a les
surrénales de chaque côté. On a l’aorte à gauche et la veine cave à droite. Rapport intime avec la
rate à gauche, foie à droite, on a des rapports avec le duodénum, le colon etc. (scan)
Slide 4 :
On voit régulièrement des cancers de la prostate et de la vessie mais moins du rein en pratique
clinique.
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Il insiste sur l’imagerie comme cause d’augmentation de l’incidence car auparavant (40 ans) on
ne faisait pas d’écho, de scanner, ou d’IRM. Quand on demandait l’écho ce n’était pas
systématique. Maintenant pour n’importe quelle douleur, dérangement digestif etc on fait une
echo abdo  augmentation de la détection des petites tumeurs asymptomatiques.
Un peu proche de l’incidence du cancer de la prostate et de la vessie (surtout vieux).
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Vessie : FR principal = tabac
Prostate : on pense un peu au familial.
Poumon : tabac.
Pour le rein pas de facteur de risque sur, de cause à effet, mais quand même il y a des facteurs
qui augmentent cette incidence. L’importance des FR est limitée par rapport aux autres cancers.
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Question d’examen : certaines maladies héréditaires familiales prédisposent aux tumeurs rénales
ce qui n’existe pas dans les autres tumeurs urologiques de façon aussi claire. La plus connue est
la maladie de Von Hippel Lindau qui s’accompagne de carcinomes à cellules claires. La
caractéristique de cette maladie c’est qu’on voit des tumeurs bilatérales multiples chez les gens
jeunes. Alors que dans les cas sporadiques on voit généralement une seule tumeur d’un seul côté.
S’il va demander sur la prédisposition génétique ça va être sur la maladie de Von Hippel Lindau.
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Il faut proposer une consultation en oncogénétique dans quelques cas. Surtout dans les tumeurs
multiples ou bilatérales pour dépister la Von hippel lindau.
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La plupart des tumeurs rénales (il parle des solides) sont malignes.
On envoie à l’anapath : il nous dit si c’est benin ou malin.
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Dans les tumeurs malignes, c’est le carcinome à cellules claires qui est le plus important.
Le cancer chromophobe constitue <5% et survient surtout chez l’adulte jeune, il est le moins
agressif.
Le carcinome de Bellini est une tumeur des tubes collecteurs et c’est le plus agressif.
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Angiomyolipome : on va beaucoup la voir, c’est une tumeur solide bénigne qui est très
fréquente, surtout à l’échographie systématique : on aura un aspect de petites tumeurs compatibls
avec un angiomyolipome.
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Le carcinome a cellules claires (rénales) est beaucoup plus fréquent que les carcinomes à cellules
mésenchymateuses (non rénales). On l’appelait hypernephrome, on pensait qu’il venait de la
surrénale car l’aspect rappelle la surrénale (couleur jaune chamois) quand on ouvre. Ce sont des
cellules claires, il y a des adipocytes à l’intérieur, elles sont constituées de cellules optiquement
vides (baaden bel questions bi oul eno ce ne sont pas des adipocytes, ce sont des cellules
contenant du glycogène, on peut mieux les distinguer à l’IRM qu’au scan).
Question d’Examen : le cancer à cellules claires est le type histologique le plus fréquent des
cancers du rein.
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Mnonbosit bel 3ade bel chromophobe car curable (s’il est petit). C’est un type histologique rare à
pronostic favorable.
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On ne va pas s’attarder sur les autres.
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Le grade de fuhrman est très important dans le cancer du rein. C’est un facteur pronostic majeur.
Un grade 3 et 4 pour un même volume tumoral est plus grave et a un pire pronostic que grade 1
ou 2.
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Typiquement, la tumeur solide bénigne est l’oncocytome qui peut causer un problème majeur car
il est difficile de le différencier d’un vrai cancer du rein. On peut parfois enlever le rein en entier
et l’envoyer à l’anapath qui va dire que c’est bénin. On peut le confondre à l’histologie avec le
carcinome chromophobe, heureusement qu’il représente seulement 5% des tumeurs rénales.
Parfois avant d’opérer un patient on fait des biopsies du rein.
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L’oncocytome se caractérise par la cicatrice centrale en rayon de roue. C’est typiquement un
oncocytome. Mais c’est souvent atypique men hek ma mne2der nmayzo 3an l tumeur maligne.
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Autre tumeur benigne : angiomyolipome. Le plus souvent c’est facile de faire le diagnostic car
c’est une tumeur mésenchymateuse, fiya tissu adipeux contrairement au cancer du rein ou c’est
très rare de voir du tissu adipeux.
Quand on voit un scanner et on voit une tumeur avec une densité négative (-100 unités
Hounsfield) deghre angiomyolipome. On ne peut pas faire une chirurgie sans savoir si c’est un
angiomyolipome ou un cancer du rein.
On voit de petites tumeurs hyperéchogènes.
L’angiomyolipome touche surtout la femme.
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Le problème de cette tumeur, c’est le risque de saignement quand elle augmente de taille. A
moins de 4cm on le laisse tranquille, a plus de 4 cm on le traite par crainte d’hémorragie, surtout
que ça survient parfois chez la femme enceinte. Il y a eu des cas de saignement sévère.
Comme dans la phacomatose, la maladie de Von Hippel Lindau ou on a des tumeurs a cellules
claires, quand on a sclérose tubéreuse de Bourneville on voit souvent des angiomyolipomes.
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Echo typique qu’on voit tous les jours.
Formation hyperechogene  on pense directement à l’angiomyolipome.
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Et au scanner, on voit direct la densité négative. Elle ressemble à la graisse sous cutanee.
Jamais de densité négative dans le cancer du rein.
Dans ce cas il est énorme, on doit traiter soit par embolisation soit par chirurgie.
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Il y a certains angiomyolipomes qui ne contiennent pas de graisse  difficulté.
slide 23 -24:
Tumeurs kystiques diffèrent des tumeurs solides.
On peut confondre les lésions kystiques avec des tumeurs malignes ou bien parfois elles peuvent
être elles-mêmes des cancers.
La majorité des kystes du rein qu’on voit actuellement sur l’écho sont des kystes simples qu’on
ne traite pas. Ces kystes simples ont un aspect particulier à l’imagerie, c’est anechogene, (densite
hydrique). Le problème c’est quand ils ont un aspect atypique (calcifications, cloisons,
irrégularités de la paroi épaississement. Végétations intrakystiques etc.)
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Classification de Bosniak sur le SCAN pour les kystes.
Type 1 : on ne voit pas de cloison mais en fait ce sont des cloisons fines, c’est le kyste simple
typique de tous les jours.
Type 2 :
Pas de rehaussement après injection pour type 1 et 2.
Type 3 : paroi irrégulière.
Type 4 : cancer a forme kystique.
Cette classification est importante pour la conduite à tenir. Type 1 et 2 ma mna3melon chi. 2f et
surtout 3 et 4 il faut traiter parce qu’on ne peut pas savoir si c’est malin ou benin.
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Bosniak 2 : paroi un peu epaisse, quelques petites calcifications.
Le 3 : paroi bcp plus epaisse et la densité n’est pas totalement liquidienne. C’est suspect.
Bosniak 4 : ce n’est plus un kyste, c’est un cancer qui contient de petits kystes.
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C’est rare qu’il y ait des symptômes (douleur abdominale, ballonnement abdominale, hématurie
macroscopique, fièvre, AEG…) du cancer du rein actuellement car on découvre de plus en plus
précocement les tumeurs.
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C’est un cancer du rein ou la tumeur est de 3cm exophytique du rein, elle ne donne aucun
symptôme car elle est petite.
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On peut avoir les formes symptomatiques mais elles sont de plus en plus rares.
Metastases osseuses.
On parle beaucoup des syndromes paranéoplasiques dans le cancer du rein. C’est surtout le
syndrome de Stauffer.
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A l’examen clinique, en dehors de la masse ma men chouf chi en général.
Examens complémentaires :
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Echo abdominale.
C’est une tumeur du rein qui a cet aspect à l’échographie.
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Scanner abdominal :
On demande toujours un scanner abdominal ou une IRM.
C’est un scan avec injection, on ne peut pas toujours différencier entre kyste simple et tumeur
maligne sans injection. C’est ce qu’on appelle l’uroscan.
Au scanner, la tumeur du rein est une lésion hétérogène avec d’éventuelles plages de nécrose
centrale mais qui se rehausse après injection de produit de contraste (moins que le parenchyme).
Contrairement aux kystes qui ne se rehaussent pas. (Dans les questions il a dit que ce sont les
kystes de type 1 et 2 qui ne se rehaussent pas).
Difference majeure entre kyste et cancer du rein : le cancer contient des vaisseaux 
rehaussement a l’injection de produit de contraste.
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Rond rouge : très volumineuse tumeur du rein.
Slide 39-40-41 :
Apres produit de contraste, on voit la tumeur qui contient du produit mais avec des plages de
nécrose.
Une des caractéristiques des tumeurs rénales c’est le thrombus de la veine cave inférieure ou de
la veine rénale. Donc si un patient a une masse abdominale avec un thrombus de la VCI on pense
aux tumeurs rénales.
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On a tjrs le choix entre IRM et CT scan, les deux donnent des renseignements importants. La
différence c’est que si le patient est IR, on préfère faire l’IRM que le scanner injecté. A la limite
on peut lui faire une IRM avec gadolinium (mais avec crea moins que 1.9-2). Un patient qui a
une clairance de crea de 50ml/min avec 1.7 de créatinine, on peut lui faire une IRM à la place
d’un scanner.
L’IRM visualise mieux les vaisseaux, on peut mieux voir les thrombus de la veine.
On peut différencier mieux entre la tumeur de petite taille (2cm) et l’angiomyolipome. Ce qu’on
ne peut pas faire au scanner.
Slide 44 :
Toujours faire un bilan d’extension avec scan thoracique.
Il faut toujours faire un scanner qui nous montre l’extension au foie etc mais pas au thorax, il
faut donc faire en plus un CT scan thoracique.
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Examens biologiques :
Pour voir un syndrome inflammatoire.
Syndrome de Stauffer = altération biologique.
La créatinine est très importante :
Parfois le patient a 2 reins mais une clairance de creatinine faible, il faut coir si enlever un rein
va mettre le patient sous dialyse.
S’il a 1 rein et une tumeur sur le restant, si on enleve le rein il sera sous dialyse.
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Avant c’était interdit de faire une biopsie car on pensait que ca allait faire un essaimage de la
tumeur.
Biopsie :
C’était strictement interdit. Mais actuellement il y a une place pour la biopsie du rein.
Il y a un protocole pour la biopsie pour ne pas essaimer les cellules néoplasiques et en fair elle
n’essaime pas.
Souvent on est sur grâce au scan que c’est une tumeur donc pas la peine de faire une biopsie.
Quand est-ce qu’on la fait ?
On fait la biopsie en cas de trouble diagnostic majeur (quand la tumeur n’a pas l’aspect typique),
par exemple un lymphome peut donner plusieurs tumeurs bilatérales du rein. On fait une biopsie
si c’est un lymphome le traitement change (bi sir chimio a la place de chirurgie).
Chez des personnes agées : il y a des sujets d’un certain age avec de nombreuses comorbidités
3emlin scanner pour autre chose incidentalome du rein de 3 cm. Dans ce cas on fait une
biopsie tumorale pour voir si c’est un cancer et surtout pour voir l’agressivité donc s’il vaut la
peine de traiter.

C’est très important quand on a des métastases pour voir les types et donc s’il faut donner un tt
antiangiogenique.
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Classification :
Classification TNM : Elle est très importante surtout dans les études cliniques car on doit décrire
la tumeur.
C’est une classification clinique = on n’a pas encore fait de chirurgie, on se base sur le scan pour
la mettre. Si on a une T1N0M0 c’est sur le scan. Parfois à la chirurgie, on peut découvrir que si,
il y a des ganglions, on envoie à l’anapath byetla3 N1. Et on l’appelle pTNM (pathological TNM
qu’on a fait en anapath).
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Facteurs pronostiques :
Quand on découvre un cancer du rein, la question principale : fi amal aw la2 ?  Facteurs
pronostiques.
On commence par voir le stade tumoral. T1N0M0 est une tumeur de bon pronostic.
AEG très importante dans le pronostic des cancers du rein surtout métastatiques, c’est impliqué
dans le choix de la therap.

Histoire naturelle:
Small renal masses ou petites tumeurs du rein : < 4cm
qu’est ce qu’on fait avec? C’est une question importante et dans ce cas les biopsies sont
fréquentes.
Slide 51 :
Prise en charge :
L’oncologue dit quelque chose, l’uro autre chose, le malade se perd. Pour cette raison la décision
se fait en RCP.
Slide 52 :
On parle de tous les types de chirurgie (ouverte, laparoscopique, robotique etc.)

Nephrectomie partielle : on enlève la tumeur en épargnant le rein.


Totale/radicale/elargie men chil kel chi.
Slide 55 :
C’est une nephrectomie radicale laparoscopique.
Slide 56 :
Parfois on a des thrombus caves ou de la veine rénale. Il faut faire la chirurgie dans un bon
endroit.
Slide 57 :
Traitements ablatifs = au lieu d’extraire la tumeur, on fait rentrer une sonde qui va fondre la
tumeur. C’est surtout la radiofréquence mais on peut aussi faire la cryothérapie.
Avant le traitement ablatif il faut faire une biopsie pour s’assurer que c’est une tumeur.
Le traitement ablatif n’est pas encore dans les recommandations internationales mais ça existe.
Slide 60 :
Surveillance active est caractéristique de seulement 2 cancers urologiques : prostate et rein. En
général les tumeurs qu’on trouve évoluent lentement. On fait une écho un scanner et un IRM
périodiquement, ce n’est pas le fait d’oublier le malade.
Slide 61 :
Les chirurgies sont surtout pratiquées dans les tumeurs non métastatiques. Mais pour certains
cancers incluant celui du rein, on peut faire une chirurgie pour les tumeurs métastatiques
lorsqu’il y a une thérapie associée  thérapie ciblée. (Voir question de celine sur les thérapies
ciblées avec ou sans chirurgie)
Thérapies ciblées :

Questions :
1. Questions durant la semaine eza fina nes2al.
2. Le cours suffit bi ra2yo. Bas philosophiquement mafi cours bi koun kemel hhh.
3. Efficacité des traitements ablatifs : il n’y a pas encore d’étude comparative mais akid fi
efficacité. Le problème c’est de savoir si la tumeur a complètement disparu.
4. Kystes type 3 et 4 rehaussement au scanner ? oui bien sur. Ce sont les type 1 et 2 aucun
rehaussement. Le 1 mafiyo cloison wala rehaussement. 2 fiyo cloison mais pas de
rehaussement.
5. Pourquoi pas tjrs l’irm car plus de points positifs ? : al le prof car meze3je w ghalye. Son
probleme principal eno btekhod wa2et ktir aktar. Fi nes ad ma byenze3jo bas ya3mlo
marra irm bi batlo ya3mloua bhayeton. Le prof bas ylahez allergie a l’iode aw creatinine
shwe 3alye deghre bya3mel IRM. Kamen, le scan est plus facile a lire que l’IRM pour le
dr.
6. vous avez di au debut du cours que les K à cellules claires ressemblent macroscopiquement à
la surrenale du fait de la presence de tissu adipeux.
mais ensuite vous avez dit que les angiomyolipome sont faciles a différencier des K malin du
fait qu'il contiennent de la graisse contrairement au K malin. 
pouvez vous clarifier cette idée? Le prof a dit que ce n’est pas du tissu adipeux, ce ne sont
pas des cellules graisseuses, ce sont des cellules qui contiennent du glycogene.

- Le traitement ablatif n’est pas encore indique pour les sujets jeunes car on manque d’etude
comparative.
- Dans les facteurs pronostiques, est-ce que le grade est le facteur le plus important ? si par
exemple on a une petite tumeur, stade T1N0M0, mais de grade 3, on dit que c'est de
mauvais pronostic ? mafi cut-off ben bon w mauvais pronostic, ill y a le bon sens qui joue et
l’implication. Parfois on a une T3, men oul yiy bas en fait on ne va pas changer le traitement
car pas de metastase. On a just un risque plus grand de recidive.
- Le traitement medical c’est seulement dans les cancers metastatiques.
- quel est la prise en charge de 1er recours dans le cas de la maladie de von hippel lindau? Ex :
patient a 40 ans avait 9 tumeurs du rein gauche et aucune visible du rein droit. Il avait un von
hippel lindau. Le prof a enleve toutes les tumeurs du cote gauche en gardant le rein car eza
sar 3endo a droite rah ysir sur dialyse. Et effectivement 3emel. Bel recidive on fait un tt
ablatif. Sa2alou leh ma fakar bi surbeillance active cz petites tumeurs w leh ma 3emel
chirurgie men tene mel  le prof : j’ai fait une surveillance active bel awal ta chouf eza 3am
byekbaro w eza rah ybayen ghayra. Il a vu qu’une 3eme a apparu et qu’une a progresse.
3emel traitement ablatif la yalli a progresse. W ma 3emel chirurgie cz eza reje3 tole3lo bi sir
bedo yerja3 ya3mel chirurgie.
- dans les metastases renales, on fait une chirurgie + traitement cible ou directement un
traitement cible sans chirurgie? Avant on faisait une nephrectomie puis un tt cible, on pensait
que c’était mieux. Depuis 1 an on ne fait plus ca, on commence immediatement le tt cible et
puis apres on voit s’il faut faire une chirurgie ou non.
- est ce que la chimiotherapie classique a sa place ds la PEC du K du rein? non
- dr vous avez parle de depistage systematique. quelles sont les indications de ce depistage
autre qu'un risque de maladie genetique? On ne fait pas de depistage de cancer de rein sauf
dans les cancers familiaux pour voire s’il y a des pathologies genetiques. Maintenant les gens
font des depistages seuls, pour n’importe quelle douleur abdominale bya3mlo echo.
- dans les carcinomes a cellules renales il s'agit de differentes structures du rein qui donnent
chacune un type de ces types de cancers  ?  oui il y a le TC, le TCP. Par exemple belline c’est
au niveau des TC.
- On a dit que la majorite des tumeurs sont malignes mais si on prend avec les kystiques est ce
que les malignes restent plus nombreuses ? ensa hal sou2al ma elo 3aze alla hasab comment
on definit le terme tumeur. Mais les kystes sont de loin plus frequents que les tumeurs
(surtout type 1 et type 2)
- est ce que la localistation de la tumeur (corticale, medullaire, calicielle ) affecte elle le
pronostic? Elle n’affecte pas le pronostic en lui-meme mais elle affecte la facon de traiter. Par
exemple dans les tumeurs medullaires, la nephrectomie partielle est beaucoup lus difficile car
elle est proche des veines arteres et autres structures.

Réponse à la question 1 de Tarek :