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TOXICOMANIES

I - INTRODUCTION

A - DEFINITIONS

"toxique" vient du latin toxicum qui signifie "poison à l'usage des flèches", puis celui-ci fut
employé pour désigner le poison de manière générale.
"manie" est un mot d'origine grecque qui désigne "folie, fureur", mais il peut signifier aussi
"passion, enthousiasme, inspirés par les divinités".

La toxicomanie est un comportement pathologique défini comme une appétence anormale et


prolongée manifestée par certains sujets pour des substances toxiques ou des drogues, dont ils ont
connu accidentellement ou recherché volontairement l'effet analgésique, euphorique, ou dynamique.
Cette appétence devient rapidement une habitude tyrannique et entraîne presque inévitablement
l'augmentation progressive des doses. (A. POROT)

Le terme de pharmacodépendance s'est substitué à celui de toxicomanie pour définir tout


état de dépendance psychique ou physique, ou les deux à la fois, vis-à-vis d'un produit, et
s'établissant chez un sujet à la suite de l'utilisation périodique ou continue de ce produit (OMS,
1965).

Par la suite, la notion de "conduite addictive" s'est progressivement substituée au terme de


pharmacodépendance. Les conduites addictives étaient initialement limitées à la consommation
d'une substance exogène mais ce concept s'est élargi de nos jours à d'autres comportements
alimentaires, sexuels, achats compulsifs, jeu pathologique). Cinq éléments essentiels,
caractéristiques de ces conduites, ont été décrits par plusieurs auteurs (Oxford,1978;
Schneider,1991) :
- une compulsion à s'engager dans le comportement, c'est à dire une perte de la capacité de
plaisir;
- maintien du comportement malgré ses conséquences négatives;
- une obsession concernant le comportement;
- une culpabilité au décours;
- une présence de symptômes de sevrage psychologiques et/ou physiologiques lors de
l'arrêt brutal.

La CIM-10 (1993), propose pour un diagnostic de certitude, de rechercher l'existence en


même temps au cours de la dernière année de 3 des manifestations suivantes:
1 - désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
2 - défaut à contrôler l'utilisation de la substance
3 - syndrome de sevrage physiologique lors de la diminution ou la suppression de la
substance
4 - phénomène de tolérance : augmentation des doses pour obtenir l'effet désiré
5 - abandon progressif d'activités source de plaisir ou d'intérêt au profit de l'utilisation de
substances psychoactives
6 - poursuite de la consommation malgré la survenue de conséquences nocives.

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Concernant le DSM-IV, Les Troubles liés à une substance sont divisés en deux groupes:
- Troubles liés à l'utilisation d'une substance : dépendance à une substance, abus d'une
substance
- Troubles induits par une substance (intoxication, sevrage, delirium, démence, troubles
amnésique persistant, troubles de l'humeur, psychotiques, du sommeil, anxieux,
dysfonction sexuelle).
La dépendance, l'abus, l'intoxication ou le sevrage s'appliquent à toutes les catégories de
substances.

Henri Ey définie la toxicomanie par la conduite spécifique, du type pervers, qui constitue
une régression instinctivo-affective, un véritable et profond déséquilibre dans l'intégration des
pulsions.

B - HISTORIQUE

L'utilisation des drogues est un phénomène qui se perd dans la nuit des temps. Dès
l'antiquité, diverses drogues furent utilisées à des fins religieuses mais aussi médicales.
D'après les historiens, le cannabis, l'alcool et l'opium étaient utilisés depuis des siècles en
Europe. Des produits dont les effets "miraculeux" et la capacité de manipulation des états de
conscience seront largement célébrés par des personnages tels que Baudelaire, Edgar Poe, De
Quincey, Freud et encore bien d'autres. Dans "Malaise dans la civilisation" (1929) Freud parle de
l'intoxication chimique comme la méthode la plus brutale et efficace de protection contre la
souffrance et d'obtention d'une jouissance immédiate.
La toxicomanie est en revanche, un concept relativement récent, qui fait partie actuellement
du vocabulaire psychiatrique à côté des névroses, des psychoses et des perversions. Si les rapports
de l'homme et les substances psycho-actives ont existé dans toutes les cultures et à toutes les
époques, ils ont cependant toujours été contenus dans des limites sociales acceptables.
Cet équilibre s'est détérioré dans tous les pays développés vers les années 60, et rares sont
les pays qui ont échappé à ce déferlement de nos jours.
Notre pays connaît depuis les années 1985, une extension impressionnante de la
consommation de cannabis et de tranquillisants, souvent mélangés à l'alcool. plus récemment, dans
les grands centres urbains, la cocaïne et l'héroïne ont fait leur apparition.
Ces conduites toxicomaniaques "modernes" sont de plus en plus fréquentes. Elles touchent
le plus souvent des populations jeunes et évoluent fréquemment vers une polytoxicomanie.

C - INTERET DE LA QUESTION

La toxicomanie, avec ses répercussions individuelles et collectives, ses conséquences


médico-légales et économiques, est devenue un véritable problème de santé publique.
L'extension de cette conduite à des classes d'âge de plus en plus jeunes nécessite une
planification à grandes échelles de mesures thérapeutiques mais surtout la mise en place de mesures
préventives.
L'acharnement de la lutte contre la drogue a produit ce qu'on appelle "les effets pervers de la
prohibition" : élévation des prix des produits et donc des bénéfices, l'augmentations spectaculaire
des consommateurs, du trafic et de la criminalité, etc. Cet échec, ainsi que l'apparition de l'épidémie
du SIDA et la nécessité de prévenir sa propagation ont conduit au début des années 90 à l'abandon
de la politique de la prohibition au profit d'une nouvelle politique appelée sécuritaire ou de
réduction des risques : politique de substitution à la méthadone, autorisation de consommation de
drogues dites douces comme le cannabis dans les pays bas.

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II - CLASSIFICATION DES SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES

A - PSYCHODYSLEPTIQUES (HALLUCINOGENES)

L'utilisation de ces substances a longtemps été intégrée à des pratiques mystico-religieuses


ou à diverses formes de médecines traditionnelles.
La dangerosité de ces produits est liée à la fréquence des réactions psychotiques et à leur
gravité.
Ces produits n'engendrent ni tolérance ni dépendance physique.
Les plus fréquents:
- dérivés de cannabis
- LSD (diethylamide de l'acide lysergique)
- Dérivés de la mescaline
- Solvants organiques (éthers, colles)
Provoquent un état d'ivresse avec exaltation de l'humeur et parfois intellectuelle.
Parfois: Sd confusionnel avec onirisme hallucinatoire et passage à l'acte impulsif.
Leur utilisation est fréquente en Algérie.

B - SEDATIFS (PSYCHOLEPTIQUES)

- tranquillisants et hypnotiques (BDZ, barbituriques, carbamates)


Ces produits sont rarement utilisés seuls. Le plus souvent, ils sont associés à la prise d'alcool
où à d'autres produits auxquels ils peuvent se substituer en cas de pénurie du toxique habituel.
La plupart de ces produits sont très prescrits par les médecins et se vendent même dans les
marchés publics.
Certains pays ont limité leur prescription à une période ne dépassant pas 3 mois. D'autres
pays (comme l'Algérie) évitent d'importer certains produits (comme l'Halcion, certains
barbituriques).
Les sédatifs sont consommés per os, certains par voie IV (personnel soignant).
Ces produits produisent un état de relaxation d'euphorie et de bien-être.
Les barbituriques et certains hypnotiques une tolérance rapide et une dépendance physique
et psychique.

- les opiacés: opium, héroïne, morphine


produits redoutables et dangereux, ils entraînent une dépendance physique et psychique et
une tolérance inéluctable.
A la période d'initiation, ils ont pour effet une euphorie avec exaltation sensorielle et
intellectuelle.
Les injections IV d'héroïne provoquent une brutale sensation de plaisir (Flash: explosion
brutale souvent comparée à l'orgasme).

- drogues synthétiques : dolosal

C - PSYCHOSTIMULANTS

- amphétamines
Sont responsables d'un état d'hypervigilence avec expansivité thymique et intellectuelle.
L'intoxication aiguë donne un tableau d'allure maniaque. Quand elle est massive, elle peut provoque
un délire paranoïde.

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- Cocaïne
Alcaloïde extrait de la feuille de coca.
Elle entraîne une euphorie avec exaltation intellectuelle et hyperactivité.

- antiparkinsonien de synthèse (Artane)


effet stimulant et euphorisant avec parfois un syndrome confuso-onirique.
Signes neurovégétatifs de type central et périphérique.

- alcool
 on distingue 3 types de consommation:
 alcoolité = alcoolisme primaire
buveurs habituels ou par
 alcoolose = alcoolisme secondaire
En rapport avec un trouble de la personnalité
Au 1er plan conscience et culpabilité à l'égard de la conduite déviante.
 la somalcoolose =alcoolisme dipsomaniaque
Buveurs paroxystiques avec épisodes aigus et besoin effréné et irrésistible d'ingérer rapidement une
boisson alcoolisée

Intoxication:
Ivresse: incoordination motrice avec dysarthrie, expansivité de l'humeur, levée de l'inhibition et
baisse de la vigilance.
Alcoolémie sup à 3 grammes: coma, dépression respiratoire et hypothermie.
Ivresse pathologique: délire, hallucinations et troubles du comportement.

Les complications:
 accidents de sevrage chez des patients qui présentent depuis quelques années une
dépendance à l'alcool: tremblements, convulsions, délirium tremens (sueurs, tremblements
généralisés, onirisme spectaculaire).
 Délire onirique subaigu: moins grave (confusion et délire onirique, anxiété, agitation)
 Troubles mentaux liés aux désordres métaboliques
 Encéphalopathie alcoolique de Gayet Wernické
Conséquence d'une carence en thiamine (vit B1) il associe: paralysie oculaire avec nystagmus et
ataxie, fabulation, polynévrite et troubles végétatifs.
 Démence alcoolique

IV - PSYCHOPATHOLOGIE

La signification psychopathologique de cette conduite et sa gravité est variable d'un sujet à


l'autre.
Certains auteurs y voient:
- un mode de protestation
- une recherche de plaisir interdit
- une conduite suicidaire
- un comportement initiatique
D'autres auteurs y voient un facteur d'intégration à un groupe; d'autres enfin considèrent
cette conduite comme un fait de société.

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Les pharmacodépendances sont souvent associées (généralement à visée anxiolytique)à des
troubles:
- de la personnalité (psychopathie, antisociale)
- dépressifs
- anxieux (TOC, troubles phobiques, trouble panique, anxiété généralisée)
- psychotiques
Ces troublent compliquent la PEC et entraînent une absence de motivation au sevrage.

A - MOTIVATION DE LA CONDUITE TOXICOMANIAQUE

1 - Vulnérabilité génétique:
Dans les familles de toxicomanes, on a retrouvé un taux élevé de :
- personnalités antisociales
- dépression
- alcoolisme, toxicomanie
Ceci suggère l'existence d'un spectre génétique de vulnérabilité à ces pathologies.
Le gène DRD2 a été incriminé dans la survenue d'une toxicomanie, notamment pour la
cocaïne.

2 - Vulnérabilité biologique:
Elle dépend des facteurs neurobiologiques qui ont pour support "le système de récompense".
Ce système est composé du noyau accumber et de neurones dopaminergiques.
En temps normal, il est déclenché par stimulation naturelle de l'appareil sensoriel (besoins
physiologiques, interactions sociales).
Les toxiques court-circuitent l'appareil sensoriel et atteignent directement le système de
récompense.

3 - Vulnérabilité psychologique:
L'expérience clinique plaide pour une vulnérabilité addictive qui après le 1 er contact avec la
drogue favorise chez certains l'installation d'une dépendance, alors que chez d'autres personnes
l'expérience d'initiation reste sans lendemain.
Les motivations sont multiples:
 curiosité : facteur habituel chez l'adolescent à la recherche de sensations nouvelles;
 attraction: exercée par un plaisir interdit;
 fascination: liée à la perception d'un danger potentiel. Ce danger confère à l'expérience
toxicomaniaque une valeur initiatique remplaçant les rites de passage de l'enfance à l'âge adulte
qui sont absents dans les sociétés "civilisées".
 Evasion: fuite d'une réalité contraignante ou d'un monde perçu comme hostile et ingrat.
 Provocation: elle constitue une tentative désespérée de faire réagir des parents indifférents
ou inaccessibles ou de rétablir une communication. Elle recouvre également certaines formes de
délinquance juvénile.
 connotation antisociale: rejet des valeurs traditionnelles, la conduite s'intègre dans un
mouvement de contestation ou de protestation.
 recherche naïve d'une communion: avec d'autres sujets partageant les mêmes tendances
idéologiques ou religieuses.
 augmentation des performances: intellectuelles ou des capacités de créativité artistique.
 intolérance aux frustrations: et perturbation de la maturation affective et sexuelle.
 besoin d'affirmation narcissique: procuré par la perception d'un sentiment d'élation et de
toute puissance. Favorise la poursuite de la consommation de toxique.

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B - CONTEXTE SOCIOLOGIQUE ET PSYCHOPATHOLOGIQUE

1 - Aspect sociologique:
Les facteurs sociaux majorent la consommation de drogues:
- besoin d'appartenance à un groupe
- tendance familiale voire transgénérationnelle à recourir à des substances psychoactives
(alcool, cannabis);
- relations familiales précocement perturbées(absence du père réelle ou symbolique,
carences affectives précoces, conjugopathie,…)
- précarité, isolement social, désinsertion chômage, difficultés économiques
- accessibilité aux toxiques

2 - Aspect psychologique et psychopathologique:


D'une manière générale, la toxicomanie est la rencontre d'un produit, d'une personnalité et
d'un moment (Olivenstein).
Le risque dépend de 3 facteurs:
- l'exposition
- la personnalité
- la toxicité de la drogue

Plusieurs traits de caractère ont été fréquemment retrouvés chez les personnes toxicomanes:
- traits dépressifs avec dévalorisation narcissique
- faiblesse du moi avec narcissisme défaillant
- trouble de l'identification (identification aux images parentales imparfaites)
- fragilité des liens affectifs et relationnels dans l'environnement
- intolérance à la frustration
- besoin impérieux de satisfaction
- impulsivité et agressivité
- inadaptation sociale pouvant aller jusqu'à des comportements déviants

Par ailleurs, la toxicomanie peut être en rapport avec des troubles de la personnalité ou
d'autres troubles mentaux:
 psychopathie
C'est la plus fréquente des personnalités pathologiques (1/3 des polytoxicomanes)
C'est un trouble des conduites souvent associé aux autres éléments de la psychopathie.
La toxicomanie peut prendre l'aspect d'une quête permanente de plaisir nouveau ou
d'expériences originales.

 tendance dépressive des états-limites et des narcissiques

 structure névrotique
Il s'agit notamment des structures caractérisées par un état dépressif chronique avec
inhibition compensée par la consommation de toxiques.

 structure psychotique
Les difficultés de communication et d'adaptation des personnalités schizoïdes trouvent
parfois dans l'usage des psychostimulants une aide artificielle et temporaire.
Le sujet lutte aussi contre l'angoisse de morcellement par l'abus de substances sédatives.
Cependant, l'intoxication aiguë peut être à l'origine d'épisodes psychotiques transitoires.

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C - APPROCHE PSYCHODYNAMIQUE

La conduite toxicomaniaque transcrit symboliquement certaines distorsions de l'élaboration


psychique.

1 - La dépression:
La prise de toxique apaiserait une souffrance dépressive interne en procurant un plaisir
intense et immédiat.
L'élation induite par le toxique peut être considérée comme une défense contre l'émergence
des affects dépressifs.
La toxicomanie est considérée par certains comme une conduite suicidaire. Le toxicomane
fuit la réalité par le rejet du corps et par la dissolution de la conscience. Nul n'illustre mieux que lui
la profonde relation entre la compulsion de répétition et la mort.
L'overdose laisse planer le doute entre un suicide recherché et un accident imprévu.
La fréquence des TS en période d'abstinence plaide en faveur d'une composante dépressive.

2 - fixation ou régression orale:


Conduite régressive au niveau de l'oralité, la toxicomanie réduit la libido à la satisfaction
d'une pulsion partielle. Elle illustre le besoin érotisé d'aborder l'impossibilité de différer le plaisir,
l'intolérance à la frustration et le désinvestissement de la sexualité.

3 - l'agressivité:
Elle s'exprime à l'encontre de l'entourage (dont il rejette les valeurs) et à l'encontre de lui-
même par le risque encouru.

4 - l'immaturité:
Le principe du plaisir prédomine sur celui de la réalité et l'impossibilité d'assumer les
frustrations.
L'intoxication supplante la génitalité.
La prévalence du désir immédiat et l'incapacité d'anticiper l'avenir exprime une fixation à un
stade prégénital.

IV - EVOLUTION

Les toxicomanies évoluent par crises au cours desquelles tantôt la consommation s'accroît
avec souvent des complications, tantôt la souffrance incite au sevrage et au traitement.
Les conduites hétéroagressives sont nombreuses, notamment familiales: c'est souvent le
motif essentiel de demande de soins par la famille.
Après 2 à 3 ans de consommation soutenue, les complications sont fréquentes (overdoses,
suicides, complications somatiques, alcoolisme associé, etc.).
La dépendance entraîne souvent l'escalade des conduites antisociales afin de se procurer le
toxique (vol, prostitution, escroquerie, trafic,…).
Les complications somatiques sont fréquentes, notamment la dénutrition. Les complications
infectieuses sont fréquentes pour les toxiques utilisés en IV (héroïne+++) : endocardite, hépatite
B,C, abcès, tétanos, SIDA, septicémies,…

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V - PRISE EN CHARGE

Le traitement n'est indiqué qu'en cas d'usage périodique ou chronique entraînant une
pharmacodépendance.

Deux positions extrêmes sont à éviter:


- rejet et réprobation
- position laxiste de conciliation et compréhension empathique.

Certains indices doivent inquiéter le médecin:


- l'absence de motivation
- milieu familial dissocié ou rigide
- absence de formation ou de projet professionnel

A - TRAITEMENT CURATIF

Le traitement est délicat, long et les échecs fréquents.


Le processus de sevrage est long et difficile.

1 - La pré-cure
La maturation d'un désir de sevrage est indispensable. Le thérapeute doit participer à son
élaboration afin de faire émerger la motivation et la volonté d'abstinence.
La disponibilité, l'écoute, la permanence des espaces thérapeutiques sont des éléments
indispensables.
L'implication de la famille est incontournable.

2 - La cure de sevrage
Elle implique nécessairement un contrat thérapeutique rigoureux entre le thérapeute et le
toxicomane.
Il s'appuie sur un sevrage rigoureux durant la cure.
La durée de celle-ci est variable, elle est fixée de 4 à 8 semaines.
Elle permet de pratiquer un examen physique complet, et des examens biologiques pour
évaluer le retentissement de la toxicomanie.
Le bilan sérologique est systématique (syphilis, SIDA)
Le traitement des troubles psychopathologiques associés est indiqué (troubles dépressifs, de
la personnalité, psychose). Leur traitement entraîne souvent l'arrêt de la conduite addictive.
Pour les dépendances à l'héroïne et le cannabis, le sevrage se fait en milieux hospitaliers. La
suppression du toxique est totale. Le sevrage est aidé par la correction des troubles à l'aide d'une
BDZ ou par un produit de substitution (méthadone).

3 - La post-cure
Etape fondamentale à la consolidation des traitements antérieurs
Psychothérapies individuelles ou de groupe, ergothérapie, resocialisation, hôpital de jour,
peuvent servir à maintenir l'abstinence.
Les psychothérapies en post-cure ont pour but de conforter le narcissisme défaillant.
Sont également conseillés des séjours dans des centres de post-cure spécialisés où sont
combinées les techniques psychothérapiques et socio-éducatives.

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B - TRAITEMENT PREVENTIF

1 - Prévention primaire
Agir sur la commercialisation
Programme d'information des jeunes (adolescents ++) à l'école
Rôle des mass-médias, sensibilisation, information, dramatisation.
Débat, groupes de parole

2 - Prévention secondaire
Elle a pour but de poser un diagnostic précoce de la dépendance, et consiste à prévenir la
dépendance chez un usager occasionnel.
Le risque évolutif est fonction:
- existence d'ATCD de conduites délinquantielles (fugue, errance,…)
- tendance à l'impulsivité
- des difficultés d'adaptation professionnelle
- l'alcoolisme parental
Les niveaux d'action se situent :
- généralistes
- psychiatres
- centres d'accueil spécialisés

3 - Prévention tertiaire
Elle a pour but d'éviter l'aggravation de la toxicomanie avec ses conséquences fâcheuses ou
d'éviter les rechutes en post-cure.
Consiste en une relation thérapeutique avec préparation à l'acceptation du sevrage.
Recherche d'une intégration sociofamiliale et professionnelle (rôle des associations et des
psychothérapies de groupe).
Les ateliers protégés, les clubs de rencontre, les cellules d'écoute sont des exemples
concrets.
La famille doit être impliquée dans la démarche préventive: soutenue et rassurée dans sa
démarche de compréhension du toxicomane.

C - MESURES LEGISLATIVES

L'attention doit se concentrer sur des mesures législatives visant particulièrement la


consommation illicite et le contrôle des drogues.
Il serait cependant plus intéressant d'intervenir au niveau de :
- la santé publique et mentale
- l'aide sociale
- la délinquance juvénile
- le logement
- l'enseignement et la formation professionnelle
- la réadaptation et la réinsertion socio-professionnelle