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IRM cérébral

Introduction :
Imagerie des protons ( noyaux d'hydrogène de h2O : H+ )
- Champs magnétique très épuisant de 0,5 à 3T : B0
- Orientation dès proton dans B0
- Application d'une onde de radiofréquence B1 = modification de l'orientation de
protons
- Relaxation : retour à la position d'équilibre des H+ = enregistrement de l'énergie
magnétique restituée
- Formation de l'image

Les différentes techniques d'applications de B1


- SE (spin écho 90° ) et EG ( écho de gradient < 60° )
Différente mesure de la relaxation
- Pondération T1, T2
- Supprimer l'eau = FLAiR
- Suppression de la graisse = STIR / FATSAT
- Imagerie de diffusion

Injection de produit de contraste = T1 ( gadolinium )


Ci : insuffisantes rénale de 30ml.mins
Fibrose systémique nephrogenique
Éviter les femmes enceintes

T1 : contraste anatomique ( TE et TR court )

LCR en noir
Substance grises en Grise
Substance blanche en blanche
Œdème, tumeur cérébral, AVC en hyposignal
MetheHb (après un certain temps), graisse, le sang,... = hyper signal
T2 : contraste inversée

LCR en Blanc
Substance grise en gris claire
Substance blanche en gris froncé
Œdème, tumeur, AVC, graisse .. : hyper signal

Flair : T2 avec saturation du signal de l'eau (indispensable pour SEP)


Fluid attenuated Inversion recovery

LCR noir
Substance grise : gris clair
Substance blanche : fris foncé
Œdème , tumeur , AVC ischémique, lésion demyelinisante = hyper signal

T2*

Mise en évidence de l'hémorragie et calcification.


Irm conventionnelle

Cependant , moins sensible au rehaussement artefact de flux. Bien visualiser structures


veineuse.
Déconseiller dans l'évaluation thérapeutique en neuro-oncologie
Utiliser dans : neuronavigation, préparation des plans de radiothérapie

Nouvelle séquences volumiques

- Séquence volumique flair , t2, EG : swan, swi...


- Séquence Cube (GE)) et Space ( Siemens ) . Séquence 3D en EG rapide , isotropique
avec ou sans saturation du signal de la graisse
- Séquence volumique t1 en EG avec saturation du signal de la graisse  : LAVA (GE) ,
Vibe ( Siemens) séquence intéressante pour l'étude des nerfs.
- Séquence IDÉAL ( GE ) et dixon ( Siemens ) Séquence 4 en 1 ( image d'eau , de graisse,
in phase et out phase ) +++ pour l'exploration massif facile et sinus.

Séquence idéal ou dixon


Elle repose sur une séquence de type 3. Point dixon qui tient compte du décalage en
fréquence de l'eau et de la graisse.
- Acquisition de 3 écho asymétrique
- Reconstruction par des algorithmes mathématique successifs
- Obtention de 4 contraste : eau, graisse, in et out phase.

Séquences particulière :
- Angio IRM : voir les vaisseaux, 3D TOF , 2D TOF veineux , TSA avec injection de gado
acquisition en 3D tof , dynamique appeler séquence Twist et trix , ( 3 temps
vasculaire : artériel parenchymateux et veineux ), Détection des malformations
veineux notamment arterio-veineux
- Séquences de flux : étudié le flux du liquide cérébraux spinal
- Perfusion et cartographie
- Spectroscopie

IRM fonctionnelle : Diffusion , perfusion : technique


Diffusion : visualisation des mouvements des molécules d'eau au sein d'un voxel
Perfusion : Etude de l'angiogenese tumorale avec reflet de la micro circulation tissulaire intra
tumoral : T2 EG
IRM de diffusion

Dans les liquides où les mouvements des molécules d'eau sont importants, le signal apparaît
hypo intense en séquence diffusion. Au seins des tissus , le signal sera atténué donc plus
élevée du fait des mouvements d'eau moins important
Le signal obtenue sur la séquence diffusion est le reflet direct de la mobilité des molécules
d'eau.

Pondération en diff dépend de la performance des gradients, caractériser par un facteur b.


Plus b sera élevée, plus la séquence sera pondérée en diffusion et – bon sera le rapport
signal sur bruit. ( B : 1000s/mm² )
Evaluation quantitative de la mobilité des molécules d'eau grâce au coefficient apparent de
diffusion : ADC mm2.s Calcul de l’ADC (coefficient apparent de diffusion ) représenté par une
cartographie couleur ou noir et blanc

Cartographie de l’ADC : représentation des valeurs de l’ACD par une échelle de gris ou de
couleur
Bleu ou noir : ADC faible
Rouge ou blanc : ADC élevée
Mesure quantitative de l’ADC : zone d'intérêt ( ROI ) , interprétée en terme de ratio,
comparaison un ROI en zone pathologique a un roi en zone saine.

Œdème vasogénique : ADC augmente


AVC ischémique : œdème Cytotoxique = ADC diminue
Tumeur nécrosée : ADC augmente
Abcès : ADC diminue
K arachnoïdien : hypo diff
K épidermoïde: hyper diff
Coefficient diffusion inversement proportionnel à la Cellularité..

IRM de perfusion

Comment mesure la perfusion ?


1- Etude en premier passage de gadolinium
2- Marquage de spin artériel : ASL

Gadolinium Bolus IV
Circule dans le secteur intra vasculaire si intégrité de BHE
Augmente la différence de susceptibilité magnétique entre le lit capillaire et le parenchyme
adjacent.
Gradient de champs magnétiques interne.
Augmente le déphasage des spins
Diminution en T2*. Cette chute de signal est consécutive à l'arrivé dans les vaisseaux d'un
bolus de gadolinium injectée très rapidement 5 – 6 ml.s est proportionnelle au nombre de
vaisseaux par unité de volume et à leur diamètre ( reflet de la néo vascularisation )
Gadolinium non linéaire ( macro cyclique )
0,2 cc.kg
Débit de 5 a 6 cc.s
Pulsé par 20cc sérum physiologique au même débit.
Timing : lancer la séquence puis injection ( délai court de 1sec )

Perfusion : comment faire ?


1/3 sup avant bras
KT 18g (vert)
Raccord ligne droite
Validation voie veineuse avec test injection manuelle

Mesure de perfusion en IRM


Bolus gadolinium iv
Séquence en T2*
Acquisition séquentielle ÉPI / seconde
Analyse du signal = f(t)

Au total :
Pour les séquences de perfusion : la méthode de premier passage
- c'est une séquence dynamique ( 20 coupes de 5mm d'épaisseur toute les 1,5 s
pendant 1min )
- La perfusion cerebral est représentée par une cartographie en couleur ( le rouge
traduisant une importante vascularisation )
- 2 rois sont positionnés :zone saine et zone malade
- On obtient une courbe de 1er passage de chaque roi
- L'aire sous la courbe correspond au volume sanguin cérébral (VSC ) ou rCBV du ROI
étudié
- Le rapport (VSC : CBV zone pathologie / VSC: CBV zone saine)= rVSC:CBV est calculé
et affiché automatiquement
- Le rVSC:rCBV reflète les anomalies de vascularisation dans la zone pathologique par
rapport à la zone saine
- On parle de néo angiogenèse si le rVSC est > 1,5 à 2

Les avantages :
Hémodynamique de la micro circulation cerebral qui augmente en cas de néoangiogénèse
Grading pré-op
Guider la biopsie verse la zone chaude
Stabilité VS changement de grade
Zone de pénombre : AVC ischémique
Différencier les tumeurs traitées par radiothérapie la nécrose post radique qui ne sera pas
perfuser mais ne prend pas le contraste
ASL : perfusion sans injection

'' Arterial spin Labelling " Technique IRM par marquage de spin artériel
Permet une quantification du débit sanguin
Méthode rapide 4mns , sans injection
Consiste en un marquage du sang artériel cervical par une impulsion de radiofréquence , ce
qui permet de l'utiliser comme traceur endogène

Le sang artériel cervical est marqué par un pulse de radiofréquence , puis après un temps
appeler post label DeLay (PLD), on réalise une première acquisition du signal intra
parenchymateux
Répétition d'une seconde acquisition du volume d'intérêt sans marquage. L'image de
perfusion est obtenue par soustraction des séquences obtenue avec et sans marquage.
On obtient des cartographié de perfusion couleur avec un codage les zone rouges les plus
perfusés et les zones bleu les moins perfusés.
ASL basé sur le marquage

Spectroscopie

Comment réaliser une spectroscopie ? = Approche métabolites du système nerveux.


NAA : marqueur de l'activité neuronal
Choline CHO : marqueur membranaire
Myo inositol : marqueur astrocytaire
Creatinine : marqueur énergétique
Les lipides : traduisent une nécrose cellulaire
Les lactates : une activation du métabolisme anaérobie

Repérage anatomique de la lésion.


Permet le positionnement de la zone d'intérêt avant ou après injection de gadolinium
Dans le domaine de la neuro oncologie , il est en général conseiller de réaliser la
spectroscopie après l'injection pour mieux positionner la boîte. De plus, l'acquisition de
spectroscopie allongeant la durée de l'examen , il y a un risque accru de mouvement du
patient sur les séquences t1 injectées si celles ci sont réalisées en dernière. On doit
positionner à distance de l'os ( de la voûte ) car elle sera contaminée par la médullaire
osseuse et à distance des ventricules, de la graisse et du sang.
Séquence : mono ou multivoxel
TE court intermédiaire ou long TR.
Taille de la région d'intérêt.
Matrice en multivoxel : 8x8 ou 16x16mm

Sélectionner de la zone d'intérêt


- Nature tumorale / infection , inflammation

Séquence a écho court :


Quasiment tout les métabolites sont visualises
Quand ils existent ( pathologie ) le massif de lipide et le pic de lactates sont mal dissociable
Etude du myoinositol

Séquence te long
Quantification relative de métabolites
Séparation des lipides (+) et des lactates (-)

Tumeur gliales
- Triade : diminution NAA /. Cr
Augmentation de la choline
+/- lipides / lactates

Bas grade :choline modérément élevée , pas de lactates et pic de myoinositol


Haut gradé : choline très levée , lactates ++ , pic de lipide.

Plan de référence :
Sagittal
Axial
Coronal
Autre plan fonction des pathologies recherchées

Les plans de coupe :


CACP
Bi calleux
OM orbito meatal  = parallèle aux toit des orbites
Plan hypophysaire parallèle à la tige pituitaire
PNO plan neuro-oculaire : parallèle aux nerfs optiques
Les plans coro sont perpendiculaires aux plans de référence défini : CACP... Ou parallèle Au
grand axe du TC
Plan coronal perpendiculaire à l'axe du lobe temporal permettant d explorer les lobes
temporaux et les hypocampes ( pour les démences et crises épilepsies)

Sémiologie élémentaire

Hyper signal : Blanc // hyposignal : noir

LCS : hypo T1, hyper T2, hypo flair


Graisse : hyper T1, hyper T2, hypo quand saturation
Os ( cortical osseuse ) : hypo T1, hypo T2
Vaisseaux : variable en fonction de la séquence , de la vitesse , des turbulences
Encéphale : variation en fonction des séquences
T1 signal SB > signal SG
T2 signal SB < signal SG
Plexus coroïdes souvent le siège de calcification. Pour le sang frai il faut faire un scanner
Les muqueuses prennent le contraste comme celle des fosses nasales lors d'une injection.

Sémiologie radiologique ( d'une lésion )

Signe direct :
- Signal : détailler sur les différentes pondérations T1 T2 flair diffusion
- Prise de contraste : détailler si il y a une prise de contraste ou non et détailler la prise
de contraste si c'est nodulaire, diffuse, qui suit les circonvolutions...
- Topographie : le siège de la lésion si elle est frontal, temporal, pariétal et détailler la
région anatomique d'où est situé la lésion
- Forme : description triangulaire, ronde, infiltrante
- Dimension : mesure dans les 3 plans de l'espace et suivre la lésion dans le temps en
prenant une image récapitulatif pour remesurer au même endroit et mesurer de la
même manière
- Nombre : unique ou multiple, lésion apparu entre temps.
- Perfusion : hyper ou hypoperfusion. Témoin de la néoangiogénèse

Signe indirect :
- Œdème : pluri lésionnelle
- Effet de masse : sur les ventricules , sur les sillons, le déplacement des structure
médiane, va être à l'origine d'engagement cérébraux
- Engagement cérébraux : engagement sous la faux du cerveau ( sous falcoriel),
engagement des lobes temporaux ( sous temporal ), engagement cérébelleux.
Engagement = signe de gravité.
- Atrophie 

Aspect pathologiques Très sensible mais peu spécifique


Hypo T1 / Hyper T2 / hypo diffusion / augmentation ADC : lésion liquidienne et œdème
vasogenique
Hypo T1 / hyper T2 / +_ prise de contraste : lésion tumoral, infection, inflammatoire,
démyelinisantes
Hypo T1 / hypo T2* : calcification, hémosidérine, MetheHB interêt des sequences
volumiques Swan Swi et scanner
HyperT1 / hyper T2 : lésion hémorragique, lésion a contenue graisseuse ( FATSAT )

Hématomes cérébraux

Signal de l'hématome est très variable en fonction de son âge.


Phase très précoce oxyhémoglobine ce voit très peu. T2*
Quelques heures après, œdème apparaît et hématome constituée de désoxyhémoglobine et
oxyhémoglobine. T2*
Quelques jours après, MetheHB périphérique et désoxyhémoglobine au centre et tout
autour de l’œdème.
Progressivement l’œdème va se résorber. Hémosidérine en périphérie et MetheHb,, au
centre. Quelques mois et année, tatouage à l’hémosidérine.
T2*
Hématome hypo signal en EG
Hypo t2* a 3jour
L’AVC

Déficit neurologique focalisé soudain, d'origine vasculaire présumée


- Ischémie 80% occlusion artériel
- Hématome intra Cérébrales 15% malformation vasculaire sous jacentes
- Thrombophlébite 5% secondaire à une thrombose veineuse cérébral
- Hémorragie méningée 5% rupture d'anévrisme cérébral
- Dissection carotidienne qui ce manifeste par un hématome de paroi, avec réduction
de la lumière artérielle
AIT est un épisode bref de dysfonction neurologique due à une ischémie focale cérébrale ou
rétinienne, dont les symptômes cliniques durent moins de 1h , sans preuve d'infarctus aiguë
Imagerie : diagnostic + topographique (systématisation artérielle et étiologique)

Irm cerebral + ARM TSA gado => si AVC + occlusion polygone + thrombolyse intra artérielle
si pas d’irm : scanner + angio scanner

Diagnostique étiologique d'un AVC :


- Doppler vaisseaux du coup
- angio scanner des TSA
- bilan cardiaque complet
- bilan biologique complet.

AVC ischémique : IRM en urgence, diffusion, flair, t2*, angio IRM polygone, perfusion
( certaines équipe )
Angio ARM des TSA si thrombolyse intra artérielle
AVC hors thrombolyse en plus des séquences classique ASL
Sinon scanner et angio scanner polygone +_ perfusion
Thrombophlébite ou accident veineux : Saggital T1, flair, diffusion, swan ou swi, Coro T2,
angio MR veineuse. Sinon scanner et angio TDM veineuse

Diffusion :
- Œdème cytotoxique
- Positive des les 1er minutes
- Cartographie avec calcul de l’ADC

Flair : état parenchymateux et daté l’avc , négatif < 3h

T2* EG : sang et voir le caillot au niveau dû vaisseaux occlus

Angio IRM 3D TOF : occlusion artérielle


TDM : angio TDM , perfusion
Territoire vasculaire de l’avc

Carotidiens : ACA, ACM, ACP


Vertèbro-basilaire ( vascularisé face postérieur )
Jonctionnels : hypotension sévère, hypoxémie prolongée , sténose carotidienne hyper serez
du bulbe carotidienne au niveau du cou,...
Lacunaires : NGC, SB centre demi-ovales

Autres pathologies infectieuses et tumorales

Méningites et abcès cérébraux


Protocole indicatifs :
- SAG T1, volumique flair 3D, axial diffusion, axial T2* ( swan ou swi ) , axial T1 sans
injection, 3D T1 en EG après injection, en cas de pathologies tumorales faire
séquences de perfusion , Spectro +_

Principales tumeurs cérébrales : Divisée en fonction de leur siège 

Protocole SEP :
3D flair, axial T1 sans injection, axial diffusion , T2* ou swi ( recherche complication du
traitement ) , volume T1 en EG apres injection
siège péri-ventriculaire et corps calleux mais à grande axe perpendiculaire à l'axe
ventriculaire. Siège en sous cortical et aux niveaux des pédoncules cérébelleux moyens et du
tronc cérébral et cervelet.