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REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Tanindrazana – Fahafahana - Fandrosoana


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MINISTERE DE LA SANTE,
DU PLANNING FAMILIAL
ET DE LA PROTECTION SOCIALE
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DIRECTION DE LA SANTE DE LA MERE ET DE L’ENFANT
------------------------

(Photo UNFPA - Vangaindrano)

UNFPA Septembre 2007


Consultant National : Dr XAVIER Jean François
AVANT PROPOS

Pays parmi ceux qui ont ratifié les engagements du Sommet du Millénaire pour le Développement en l’an
2000 et, des premiers qui disposent aujourd’hui leur Feuille de Route Nationale en Réduction de la
Mortalité Maternelle et Néo Natale en 2004, Madagascar va de l’avant dans l’opérationnalisation des
axes stratégiques des Objectifs du Millénaire pour le Développement tout en renforçant ses instruments
de pilotage et de suivi de ses actions.

La présente étude portant sur l’estimation de l’ampleur et des impacts des fistules obstétricales est un
pas de plus rapprochant le Gouvernement et tous les acteurs du développement sanitaire du Pays vers
ces objectifs universels et, conforte les priorités accordées par le Ministère de la santé, à affronter les
défis de la réduction certes, des décès maternels mais aussi et également, des infirmités maternelles
liées à la mauvaise qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement dont, font
justement partie les fistules obstétricales.

Le ciblage de cette pathologie singulière et réputée rare, illustre cette volonté du département
ministériel chargé de la protection de la santé publique et ses partenaires stratégiques, de prendre à
bras le corps et, de couper à leurs racines, les problèmes de santé à fort impact sur certains groupes
cibles.
Les résultats de cette étude ont confirmé le spectre voire les impacts très négatifs de catastrophes
humains qu’on pourrait épargner aux jeunes filles et femmes de ce Pays, à la seule condition que les
prestataires et les bénéficiaires soient suffisamment informés et sensibilisés sur ce problème (latent et
patent) et partant, engagés à exécuter des mesures de Prévention et de Prise En Charge intégrées à la
satisfaction quotidienne des besoins et demandes de services de Soins Obstétricaux Essentiels et
d’Orientation Recours. Bien entendu dans le cadre d’un Programme spécifique, structuré et en tant que
nouvelle composante de la Feuille de Route Nationale.

Cette opportunité est saisie par le Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale
pour féliciter l’UNFPA pour sa louable initiative et pour la réalisation matérielle de cette recherche, tous
les Agents de santé, les représentants de la population et, les femmes porteuses des fistules de causes
obstétricales qui ont contribué à la mise à jour de ce précieux instrument de travail.

(i)
ACRONYMES
AT Accoucheuse Traditionnelle
AS Agents de Santé
BM Banque Mondiale
CHD I-II Centre Hospitalier de District de niveau I et/ou II
CHRR Centre Hospitalier de Référence Régionale
CHU Centre Hospitalier Universitaire
EDS Enquête Démographique et Sanitaire
EAI Entretien Approfondi Individuel
ESS Entretien Semi Structuré
ESC Enquête Socio Comportementale
FDR Feuille De Route
FO Fistules Obstétricales
FPO Fistule Post Obstétricale
FS Formation Sanitaire
FKT Fokontany
FUG Fistule Uro-Génitale
FVU Fistule Vésico-Urétrale
FVV Fistule Vésico-Vaginale
FRV Fistule Recto-Vaginale
GDD Groupe De Discussion
IEC/CCC Information Education Communication pour le Changement de Comportement
IST Infection Sexuellement Transmissible
CAP Connaissances Attitudes Pratiques
CPN Consultation Pré Natale
COR Centre d’Orientation Recours
CSB Centre de Santé de Base
MAP Santé Madagascar Action Plan Santé
MINSAN/PF/PS Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale
MSR Maternité Sans Risque
OC Opération Césarienne
ODM Objectifs de Développement du Millénéire
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PEC Prise En Charge
PF Planning Familial
RAN Remise A Niveau
SALFA Sampan’Asa Loterana momba ny Fahasalamana
SR Santé de la Reproduction
SRA Santé Reproductive des Adolescents
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

(ii)
LISTE DES TABLEAUX
Tableau A : Cas de FO rapportés par les grands centres hospitaliers de référence au niveau national

Tableau B : Cas de FO enregistrés au niveau de centres hospitaliers enquêtés

Tableau C : Répartition des femmes fistuleuses selon la distance entre leur domicile et les établissements de soins

Tableau D : Prise En Charge Financière de la maladie fistuleuse

Tableau E : Types et appartenance des Etablissements de soins enquêtés prenant en charge les cas de FO

Tableau F : La qualification du personnel assurant la Prise En Charge des FO

Tableau G : Avis et observations des Personnes ressources santé sur les FPO

Tableau H : Résultats de l’analyse des documents de politique et de programme sectoriels santé sur la SME existants

Tableau I : Approche méthodologique de recommandations

Tableau 1 : Répartition des enquêtés par localité et selon leur corps d’appartenance

Tableau 2 : Répartition par corps d’appartenance des agents de santé enquêtés

Tableau 3 : Répartition des enquêtés selon le genre et par groupe d’âge

Tableau 4 : La variation des âges des enquêtés

Tableau 5 : Répartition par corps des enquêtés selon le niveau d’études

Tableau 6 : Répartition des enquêtés selon les institutions de formation

Tableau 7 : La variation des années de service des agents de santé enquêtés

Tableau 8 : La répartition des enquêtés par durée d’exercice

Tableau 9 : Répartition par corps des agents de santé selon les postes successivement occupés

Tableau 10 : Répartition des enquêtés par corps et selon le nombre de formation(s) continue(s) reçues

Tableau 11 : Répartition des enquêtés selon qu’ils ont déjà été confronté à une fistule obstétricale

Tableau 12 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance des origines des FO

Tableau 13 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance des signes d’appel des FO

Tableau 14 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance des circonstances de survenue FO

Tableau 15 : Répartition par corps d’appartenance, par années de service, et par genre des enquêtés selon la connaissance

des mécanismes physiopathologique des FO

Tableau 16 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance de la prévention des FO avant

l’accouchement

Tableau 17 : Répartition par corps d’appartenance, par postes d’affectation successifs des enquêtés selon la connaissance

de la prévention des FO pendant l’accouchement

Tableau 18 : Répartition par corps d’appartenance, par années de service des enquêtés selon la connaissance de la

prévention de la récidive des FO

Tableau 19 : Répartition par corps d’appartenance, par années de service des enquêtés selon la connaissance de toutes les

mesures de prévention des FO

Tableau 20 : L’estimation des agents de santé de l’ampleur actuelle des FO dans leur secteur sanitaire

Tableau 21 : L’estimation des agents de santé de l’évolution de l’ampleur des FO dans leur secteur sanitaire d’ici 2015

Tableau 22 : La perception personnelle des agents de santé du risque d’attraper cette maladie

Tableau 23 : La constatation de la vie des fistuleuses selon l’expérience personnelle des agents de santé

Tableau 24 : La priorité réalisable selon les enquêtés


Tableau 25 : La variation des années de service en Chirurgie ou en Gynécologie Obstétrique

Tableau 26 : La qualification des formations reçues en matière de SR MSR

Tableau 27 : L’appréciation de l’environnement et des conditions d’application des compétences des AS en terme

d’équipements et de matériels

Tableau 28 : L’appréciation des activités d’encadrement et de suivi après la formation

Tableau 29 : L’appréciation des activités de suivi après la formation

Tableau 30 : L’évaluation des enquêtés de l’adéquation des moyens mis à leur disposition pour la prise en charge des FO

Tableau 31 : Conduite tenue devant des complications majeures

Tableau 32 : Les personnes qui apportent leurs aides aux agents de santé

Tableau 33 : Les raisons évoquées par les agents de santé qui empêchent les femmes d’utiliser un service de santé

Tableau 34 : L’évaluation de la qualité des services et des soins par les enquêtés

Tableau 35 : Les suggestions des enquêtés pour limiter la survenue des FO

Tableau 36 : Répartition des enquêtées par lieu de l’enquête

Tableau 37 : La variation des âges des enquêtées

Tableau 38 : Répartition des enquêtées par niveau d’instruction

Tableau 39 : Répartition des enquêtées selon leur mode d’investiture à la fonction d’AT

Tableau 40 : Répartition des AT selon le nombre de formation reçue dans le domaine de la MSR

Tableau 41 : Pré requis des AT concernant la Prise En Charge ou la sécurité de la Grossesse

Tableau 42 : Pré requis des AT concernant la Prise En Charge ou la sécurité de l’Accouchement

Tableau 43 : Répartition des enquêtées selon confrontation ou non à un cas de FO

Tableau 44 : Répartition des enquêtées selon signe(s) de reconnaissance de FO exact(s) connu(s)

Tableau 45 : La(s) circonstance(s) de survenue exacte connue(s) et citée(s) par les enquêtées

Tableau 46 : La connaissance des mesures préventives à déployer avant l’accouchement

Tableau 47 : Les mesures exactes connues et citées par les enquêtées

Tableau 48 : Répartition des enquêtées selon leur estimation de l’ampleur des FO dans leur village

Tableau 49 : La constatation de la vie des fistuleuses selon l’expérience personnelle des AT

Tableau 50 : Répartition des enquêtées selon leurs observations et opinions sur la vulnérabilité des FO

Tableau 51 : Répartition des enquêtées selon leur conduite tenue face à des accouchements difficiles

Tableau 52 : Résultats de l’autoévaluation des enquêtés

Tableau 53 : Le comportement des enquêtées selon l’appréciation des enquêteurs

Tableau 54 : La coopération des enquêtées selon l’appréciation de l’enquêteur

Tableau 55 : Signalétique des participants au GDD

(iv)
MOTS DE REMERCIEMENTS
L’équipe impliquée dans la Recherche :

- Dr XAVIER Jean François, Médecin Expert en Santé Publique et Communautaire Consultant National UNFPA,
Chercheur principal,
- Dr RANDRIANIRINARISON Jean Claude, Diplômé de Santé Publique et Communautaire de l’INSPC, Expert en
Méthodes et matériels de Recherche sur le Système de Santé et en Informatique, Chef de Service de la Mobilisation
Sociale au MINSAN/PF/PS,
- Me RAVELOJAONA Maryse, Sage femme, cadre technique au sein du Service Maternité Sans Risque du
MINSAN/PF/PS, co-enquêteur,
Exprime leur reconnaissance et adresse sincèrement leur remerciement en particulier aux organismes et personnes suivantes :
▪ Au Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale pour avoir accordé et parrainé la
réalisation de cette recherche ;

▪ Au Fonds des Nations Unies pour la Population, UNFPA, initiateur de cette Recherche, qui nous a offert l’occasion de
rendre service à notre Pays et, pour la confiance qu’elle nous a léguée. Qu’elle soit aussi remerciée pour avoir financé cette
Recherche.

▪ Aux membres du comité sectoriel santé ad hoc, qui a encadré, orienté le protocole de la recherche, et validé le rapport
final de l’étude:
- Dr RAZANAMASY Marie Jacqueline, Chargé de Programme Santé, Cabinet du Vice Ministre
- Dr ANDRIAMANANJARA Thierry, Assistant Technique auprès du Secrétariat Général du MINSAN/PF/PS
- Professeur Titulaire RADESA François de Sales de la Faculté de Médecine Antananarivo et Mahajanga
- Mme RANDRIAMANGA Françoise, Directeur de l’Institut de Formation des Paramédicaux
- Dr RAKOTOSEHENO Harinety, Représentant de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire
- Dr RASAMIHAJAMANANA Eugénie, Directeur de la Santé Mère et Enfant- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RAMANANIRINIAINA Lala, Repr. la Direction des Hôpitaux de Référence Régionale- MINSAN/PF/PS
- Dr RATSARAIBE Rahelinirina Faramalala, Chef de Service Maternité Sans Risque- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RABETOKOTANY Bodovoahangy, SMSR- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RAHARINIVO Marie Claire, SMSR- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RAKOTOMALALA Christiane, SVPF/DSF/ MINSAN/PF/PS
- Dr RAKOTOVAO Jean Pierre, Directeur du CHU/Maternité de Befelatanana Antananarivo
- Dr RAVAOMANANA. Edwige, Chargée de Programme de la Santé de la Reproduction, UNFPA

▪ Aux Directeurs Régionaux de Santé (DRSPFPS) :Atsimo Andrefana, Atsimo Atsinanana, Boeny

▪ Aux Directeurs des Centres Hospitaliers de Référence Régionaux (CHRR): Toliara, Fianarantsoa, Manakara,
Farafangana, Antsohihy.

▪ Aux Médecins Inspecteurs des SDSPFPS : Toliara I-II, Fianarantsoa II, Mahajanga II.

▪ Aux Directeurs des Etablissements Hospitaliers privés :


ECAR HENINTSOA Vohipeno, SALFA Manambaro Vangaindrano, HOPITALY VAOVAO MAHAFALY Mandritsara

▪ Aux Agents de Santé, Accoucheuses Traditionnelles, et en particulier aux femmes porteuses de fistules
obstétricales sans qui cette étude n’aurait vu le jour.
(v)
SOMMAIRE
PARTIES Pages

1. RAPPELS DES CONTEXTES ET JUSTIFICATION DE L’ETUDE 1-2

Contexte mondial et régional…………………………………………………………………………………………………………………….1


Contexte national ……………………………………………………………………………………………………… …………………………..2
Justification……………………………………………………………………………………………………………………………………………..2

2. METHODOLOGIE 3-7
Rappels théoriques sur les fistules urogénitales………………………………………………………………………………………..…3
Les objectifs de l’étude………………………………………………………………………………………………………………………………3-4
Les Résultats Attendus………………………………………………………………………………………………………………………………4
La Démarche de l’étude…………………………………………………………………………………………………………………………… 4-5
Les matériels et méthodes…………………………………………………………………………………………………………………………5-6-7
Les limites de l’étude…………………………………………………………………………………………………………………………………7

3. PRINCIPAUX RESULTATS 8-53


Cadre de l’étude : ………………………………………………………………………………………………………………………………..8-10
Les résultats relatifs aux :
- Données statistiques sanitaires disponibles : …………………………………………………………………………..11-12
- Enquêtes CAP auprès des Professionnels de santé : …………………………………………………………………13-26
- Entretiens Structurés auprès des Accoucheuses Traditionnelles :………………………………………………27-35
- Entretiens Approfondis auprès des Femmes porteuses de FPO:……………………………………………….. 36-39
- Groupes de Discussion Dirigée avec les Représentants de la population ………………………………….. 40-45
- Analyse des capacités des Structures de santé prenant en charge les FPO………………………………46-51
- Interviews des Personnes clés : ……………………………………………………………………………………………….52
- Analyse des Documents de politique et de programme sectoriels santé / FO…………………...... 53

4. ANALYSE ET DISCUSSIONS : 54-62

Sur l’Ampleur et la sévérité (à travers le prisme de) : …………………………………… ……………………………….. 54-60


- des données de statistiques sanitaires disponibles…………………………………………………………………………54
- des enquêtes auprès des différents praticiens…………………………………………. ……………………………….. 54-55-56
- des Groupes de discussion dirigée avec les accompagnants des malades…… ………………………………… 56-57
- des entretiens avec les femmes fistuleuses……………………………………………………………………………………57-58-59-60
Etat de lieu de la Réponse actuelle : ……………………………………………………………………………….. 60-61
- Les capacités des structures de santé PEC les FPO……………………………………………………………………..…60-61
- Analyse des documents de politique et de programme sectoriels santé disponibles…………………………..61
Barrières et obstacles entretenant la vulnérabilité des femmes face aux FO…………………………………….61-62

5. PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 63-67

PRINCIPALES CONCLUSIONS ………………………………………………………………………………………. 63


RECOMMANDATIONS : ………………………………………………………………………………………………. 64-67
- Au niveau du Gouvernement :……………………………………………………………………………………………………….64
- Au niveau du Ministère de la santé et de la communauté de ses PTF :………………………………………………64-65
- Au niveau des institutions de formation des ressources humaines santé…………………………………………….65
- Au niveau des Etablissements hospitaliers de PEC des cas de fistules post obstétricales ……………………..66
- Au niveau des structures de santé de PEC de la grossesse, accouchement et SOU………………………………66
- Au niveau communautaire y compris les Accoucheuses traditionnelles et les femmes fistuleuses………… .67

TERMES DE REFERENCE DU CONSULTANT- BIBLIOGRAPHIES ET ANNEXES (I-II-III)

(vi)
RESUME EXECUTIF

Compte tenu de ses engagements aux agendas internationaux et nationaux en matière de

développement sanitaire (OMD, MAP santé, etc.), et en particulier l’amélioration de la santé de la mère et

de l’enfant, Madagascar s’est doté d’instruments d’analyse, de mise en œuvre et de pilotage de

beaucoup des programmes de santé en faveur du couple mère enfant. Toutefois, certaines morbidités

maternelles de causes obstétricales directes, à l’instar des fistules post obstétricales demeurent encore

dans l’ombre des projecteurs faute d’être identifiées comme problème de santé par les décideurs et bien

d’autres acteurs oeuvrant dans le domaine de la santé maternelle et infantile dans le Pays.

La présente étude de type exploratoire, se présente comme une analyse de situation de base

dans ce domaine particulier. Elle a couvert six régions sanitaires sur les 22 existantes dans la Grande île,

pendant une période de six semaines, avec des objectifs d’état de lieux (1) faisant ressortir l’ampleur et

les impacts réels de cette affection réputée à tort et à raison comme rare, (2) faisant le point sur les

connaissances des prestataires de soins y compris celles des tradipraticiens et, (3) effectuant l’analyse

des capacités des structures de prise en charge et des documents de politiques et programmes

sectoriels santé traitant de manière spécifique cette redoutable Morbidité maternelle.

L’approche méthodologique a intégré au moins cinq types d’étude : (i) des enquêtes à l’aide

des questionnaires administrés sur les CAP en la matière de professionnels de santé impliqués dans la

surveillance de la grossesse et l’assistance à l’accouchement dans les formations sanitaires des sites

d’enquêtes ciblés (ii) des entretiens structurés avec les Accoucheuses Traditionnelles identifiées au sein

des communautés des zones d’enquêtes focalisés sur leur expérience sur le sujet, (iii) des enquêtes

transversales qualitatives basées soit, sur des Groupes de Discussion Dirigée (GDD) auprès des

accompagnants des malades ou parturientes des services de gynécologie obstétrique et de chirurgie

soit, sur un Entretien Approfondi Individuel auprès des femmes porteuses de FO soit, sur un entretien

structuré auprès des Personnes clés en gestion et fourniture de soins, (iv) une analyse des capacités des

structures de prise en charge actuelle, (v) une étude documentaire rétrospective ayant porté et, sur les

bases de données des Centres Hospitaliers de Référence prenant en charge cette pathologie et, sur des

documents de politiques et de programmes sectoriels santé se rapportant aux fistules post

obstétricales.

(vii)
Au total 81 professionnels de santé ont été enquêtés, 17 Accoucheuses Traditionnelles et 11 femmes

fistuleuses interviewées, 07 Groupes de Discussion Dirigés tenus, une dizaine de Personnes clés

entretenues, 08 établissements hospitaliers évalués, et 05 documents phares de politiques et/ou

programmes sectoriels santé analysés.

L’étude a été dirigée par une équipe mixte composée d’un médecin expert en Santé Publique et

Communautaire, Consultant recruté par l’UNFPA et d’une Sage femme, personnel cadre de la Direction

de la Santé Mère et Enfant du MINSAN/PF/PS.

Parmi les résultats saillants on relève le bas niveau de connaissances théoriques du personnel de santé,

des connaissances erronées flagrantes aggravées par des pratiques à risque notées auprès

Accoucheuses Traditionnelles en la matière. Ailleurs, des déterminants faisant le lit des fistules post

obstétricales ont été relevés auprès des femmes fistuleuses, notamment la résidence en zone rural

éloigné voire enclavé, des pesanteurs sociales favorisantes, amplifiées par le manque d’instruction et la

forte incidence de la pauvreté. Et, contrairement aux pré requis, la primiparité et l’assistance ou non de

l’accouchement par personne qualifiée importent peu dans la survenue des fistules, qui tirent plutôt

leurs racines profondes dans la qualité et la sécurité de la surveillance de la grossesse et de

l’accouchement et, qui apparaissent volontiers dans des circonstances de retard de l’accès à des Soins

Obstétricaux et Néonatals d’urgence. En outre, la perception des fistules par les Communautés est

influencée par leur niveau d’éducation et surtout, par la conjoncture de la vie chère, se traduisant par

une hiérarchisation irrationnelle de la satisfaction de leurs besoins au détriment de leur santé. Alors

qu’en amont, c'est-à-dire du côté de la réponse actuelle offerte par les structures de santé, les

capacités apparaissent limitées voire déstructurées, contribuant de manière collatérale à aggraver la

sévérité du fardeau enduré par les patientes et leurs proches. La faillite du système de référence et

contre référence d’une part, du système de sécurisation et de protection sociale contre l’incidence

financière des soins d’autre part est expressive au cours de l’étude, qui a également mis en relief le

silence et le vide politique et programmatique concernant ce problème de santé.

In fine, après une analyse approfondie de chacun des résultats, les objectifs de l’étude sont

atteints et visualisés sous la forme d’un diagramme synthétisant l’état de lieu des domaines prioritaires,

avec mise en exergue des besoins de réponses spécifiques et mise en évidence des obstacles et des

opportunités à la mise en œuvre de ces réponses.

(viii)
1. RAPPELS DES CONTEXTES ET JUSTIFICATION DE L’ETUDE

CONTEXTE MONDIAL ET REGIONAL

Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (1), corollaires de la Déclaration du


Sommet du millénaire en 2000 dont la république de Madagascar est signataire, constituent
désormais les nouveaux repères internationaux pour mesurer les progrès accomplis sur la voie de
la lutte contre la pauvreté. Sur les huit objectifs, ceux relatifs à l’amélioration de la santé
maternelle et à l’autonomisation des femmes transcendent en vertu de la sagesse malagasy « ny
vehivavy no loharano ny taranaka, femme source de la vie ».
Pour autant, cet engagement, à l’instar de la déclaration de Santé Pour Tous, est loin d’être
exempté de défis à lire la conclusion du Groupe de Travail Régional de la Santé de la Reproduction
en Septembre 2004, qui, sur la base des indicateurs de suivi de santé maternelle et infantile assez
alarmants, dut plaider et encourager l’élaboration et le développement par chaque pays de la
Région Africaine d’une Feuille de Route MSR. En effet, d’aucun sait que ce document dispose d’un
fort avantage comparatif, en offrant un cadre de mobilisation accrue de ressources en faveur de la
santé du couple mère enfant grâce à une opportunité de partenariat bâtie sur un consensus
international et national autour de deux pôles déterminants : l’offre de services de soins de santé
de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement d’une part, et le renforcement de
capacités d’auto prise en charge communautaire de la santé maternelle et infantile, d’autre part.
La Feuille de Route MSR insiste notamment sur l’ampleur des défis à relever dans le
domaine de la mise en œuvre des stratégies de la MSR en l’état actuel, tels « la pauvreté
grandissante des femmes, le manque d’accessibilité, de disponibilité, et d’utilisation des services de
qualité de prise en charge correcte de la santé génésique, et le mauvais fonctionnement du
système de santé, en particulier les faiblesses du système de référence des urgences obstétricales,
hypothéqué par la situation de dé-formation et de dé-motivation des Professionnels de santé et
aggravée par le poids des pesanteurs sociales constituées par des pratiques et des croyances
néfastes… »
Il est ainsi conclu que, faute de mesures énergiques, drastiques et concrètes menées sur le
terrain, le monde ferait face à l’horizon de 2015 à quelques 2,5 millions de décès maternels, 49
millions d’infirmités maternelles y compris les fistules de causes obstétricales, et 7,5 millions de
décès infantiles (3) (4).
CONTEXTE NATIONAL
Partageant entièrement cette préoccupation mondiale tant sur l’ampleur et la sévérité
que sur le caractère ‘pendant’ de cette menace, le Gouvernement Malagasy, à travers le Ministère
de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale avec le soutien de ses Partenaires
Techniques et Financiers, a pris deux initiatives louables et remarquables au début de l’année 2003
et vers la fin 2004 :
- signature d’une déclaration commune MINSAN/PF-OMS-UNICEF-UNFPA-BM assortie
de la Stratégie nationale renforcée pour la Réduction de la Mortalité Maternelle à Madagascar ;
- présentation d’une Feuille de route nationale pour la Réduction de la Mortalité
Maternelle et Néonatale à Madagascar.
La Feuille de route nationale, s’appuyant sur les résultats certes encourageants mais non encore
suffisants de l’Enquête Démographique et Sanitaire 2003-2004, préconise des nouvelles
composantes de la Stratégie Nationale pour la Réduction de la Mortalité Maternelle à Madagascar
«en vue de créer une dynamique de changement et d’adopter de nouvelles approches : le
plaidoyer au niveau des décideurs, la mise à niveau des structures d’accouchement, la
communication pour le changement de comportement de la population face aux risques potentiels
des complications liées à la grossesse et à l’accouchement, le management et le développement
des ressources humaines».
JUSTIFICATION DE L’ETUDE
La Feuille de route nationale devait reconnaître l’étroite corrélation entre le nombre de
décès maternel, et celui de morbidité, de souffrance et d’invalidité plus ou moins permanente des
femmes en âge de procréer, tout en notant l’inexistence de données fiables à ces sujets. Ce
constat exprime l’importance pour le Pays de disposer d’une base de données relative à la
morbidité maternelle qui permettrait de mieux cerner les besoins en soins obstétricaux essentiels
en vue de mieux organiser, surveiller et évaluer des programmes et/ou interventions MSR réalistes
et s’inscrivant dans l’atteinte des objectifs mondiaux et nationaux.
Dans ce lot de souffrances et invalidités permanentes émergent les fistules obstétricales,
pathologies réputées rares mais non exceptionnelles, surtout remarquées et remarquables de par
leurs lourds impacts individuels, sociaux et économiques, leur caractère évitable, et l’incomplétude
voire la pauvreté de données et informations permettant d’esquisser le profil du pays, et
d’apprécier la riposte actuellement développée.
Sous le leadership de l’UNFPA, la présente étude - la première dans son genre dans le
répertoire des études sur les morbidités maternelles graves - s’inscrit dans le respect des agendas
international et national évoqués supra, et se propose de contribuer à réduire les faiblesses du
système de Prise En Charge de la santé génésique, tout en ouvrant la participation du pays à la
Campagne Mondiale d’Elimination des fistules de causes obstétricales lancée en 2003 par cette
organisation onusienne.
Globalement, cette campagne s’articule autour de trois axes principaux : la promotion des
méthodes préventives, le renforcement de capacités de prise en charge et, le déploiement des
mesures de réinsertion socio économique. (9)
En attendant il importe pour le MINSAN/PF/PS de disposer d’un état de lieu à jour (i)
faisant ressortir l’ampleur réelle de ce sinistre, sa sévérité et ses impacts au plan sanitaire et
psychologique, social et économique, (ii) recensant les besoins de réponse, les obstacles au
changement de la situation actuelle, ainsi que les opportunités pour une riposte nationale efficace
et efficiente contre les fistules obstétricales soupçonnées de faire partie du registre de problème de
santé publique latent et non moins patent dans la Grande île.
2. LA METHODOLOGIE

2.1 Rappels théoriques sur les fistules obstétricales :


Par cette dénomination, la présente étude vise les fistules urogénitales et en particulier celles
ayant pour origines les complications obstétricales majeures de substrat dystocique.
La fistule urogénitale (FUG) se présente comme une communication anormale entre
les organes rénaux urinaires (uretère, vessie, urètre) et les organes de la reproduction (utérus,
vagin) ; on distingue ainsi différentes formes anatomo cliniques telles les fistules urétéro-vésicales
(FUV), les fistules vésico-utérines (FVU) et les fistules vésico-vaginales (FVV). Ces variétés peuvent
être compliquées de communication pathologique avec la lumière rectale constituant alors la fistule
recto-vaginale (FRV).
Les étiologies sont multiples allant des causes tumorales, traumatiques voire
iatrogènes à des causes obstétricales directes. Infirmités dévastatrices, évitables et curables,
survenant la plupart des cas au décours de travail prolongé par dystocie, les fistules urogénitales
affecteraient, selon l’OMS, 2 millions de femmes à travers le monde (3) (4) avec 50 000 à
100 000 nouveaux cas chaque année (3) (5), chiffres jugés sous estimés (3) (6).
De nombreux travaux réalisés dans le cadre de thèse de doctorat en médecine ont été
consacrés à l’étude des fistules des voies génito-urinaires des femmes à Madagascar (13) (14).
Ces travaux ont été concentrés dans leur majeure partie sur la publication des essais et des
découvertes de techniques opératoires sur des cas opérés dans les Grands Centres Hospitaliers
Provinciaux servant en même temps de terrain de stage pédagogique et pratique aux étudiants en
médecine.
Pour autant, ces études ont mis en relief les facteurs liés à la fréquence de ces drames humains :
carences de la surveillance de la grossesse, précocité de l’âge des activités sexuelles et
génésiques, surtout retard de transfert des cas pourvoyeurs de FUG tels les accouchements en
zones éloignés voire enclavés, hors établissements sanitaires et souvent assistés par du personnel
non qualifié et/ou par des matrones. Elles ont souligné les profonds impacts personnels,
psychologiques et socio économiques des FUG; en effet leurs manifestations cliniques ont de
répercussions graves sur la vie de la femme : l’odeur permanente d’urines, ou de selles
particulièrement, pollue et nuit considérablement sa vie familiale et sociale, et aboutit à plus ou
moins brève échéance à un réflexe d’exclusion accompagnée d’auto exclusion.
Il y a pourtant lieu de noter les limites de ces travaux antérieurs, qui se souciaient beaucoup plus
des aspects médicaux et thérapeutiques plutôt que de l’appréciation de l’ampleur, la sévérité et les
conditions de vulnérabilité à et/ou de cette pathologie; ces travaux n’ont notamment livré que
quelques informations partielles voire superficielles sur l’ampleur réelle du sinistre n’ont abordé
suffisamment la mise à plat des besoins, des défis et des opportunités de réponse.
2.2 Les objectifs de l’étude :
La présente étude se propose d’établir l’état de lieux de la situation du Pays, faisant notamment
ressortir :
• l’ampleur et la sévérité des fistules obstétricales ;
• la revue des connaissances, des perceptions, des attitudes et des pratiques des
professionnels de santé et des Accoucheuses Traditionnelles impliqués dans la surveillance
de la grossesse et dans l’assistance à l’accouchement, y compris celles se rapportant aux
fistules obstétricales ;
• le niveau d’adéquation des structures de prise en charge de ces affections ;
• l’existence et la pertinence des politiques appliquées à Madagascar pour la prise en charge
(sociale et médicale) en matière de fistules obstétricales ;
Le but ultime est d’établir les principales conclusions relatives à ces domaines d’étude
et partant, de proposer des recommandations tirées de l’analyse des résultats et des leçons
apprises au cours de cette étude, dans l’optique de doter le MINSAN/PF/PS d’un plan national
stratégique d’élimination des cas de fistules obstétricales.
2.3 Quelques Résultats attendus de l’étude:
2.2.1 Etablir le profil du pays en matière des Fistules Obstétricales
2.2.2 Disposer d’un rapport d’analyse compilant les principales conclusions sur les domaines
prioritaires :
● Les Groupes vulnérables : notamment, la mise en exergue des déterminants à la survenue des
FO ;
● Les Ressources santé : en particulier, l’évaluation des connaissances, Attitudes et
comportements du Personnel de santé et du praticien traditionnel assistant les accouchements
face au risque, aux fins d’en extraire les lacunes susceptibles de correction;
● La Perception de la situation par la Communauté : dont, le recensement et l’appréciation du
poids des pesanteurs sociales en tant que causes profondes, et l’identification des opportunités
d’interventions;
● L’état de la Réponse actuelle : en particulier l’analyse portant
- sur les engagements des autorités sanitaires en terme de politiques et stratégies ciblant les
besoins et demandes afférentes aux fistules obstétricales
- sur la pertinence et l’adéquation des contenus des formations en réponse aux besoins et
demandes recensés sur le terrain
● Les aspects structurels difficiles à changer : en vue de les identifier, de les contourner et/ou de
les amoindrir.
2.2.2 Proposer au Ministère de la santé du Planning Familial et de la Protection Sociale des
principes
directeurs et des axes stratégiques d’intervention à l’aide d’un document de base validé,
servant de préalable à l’élaboration d’un plan national de stratégies d’élimination des fistules
obstétricales.
2.4 La Démarche de l’étude,
Le Chargé de Programme SR de l’UNFPA- organisme principal financeur de l’étude - en étroite
collaboration avec les Hauts responsables de la direction de la santé de la mère et de l’enfant du
MINSAN/PF/PS, a finalisé le cahier de charges du Consultant National recruté par l’UNFPA chargé
de réaliser l’étude, et a mis sur pied un comité technique ad hoc multidisciplinaire et multisectoriel
avec mission de validation du protocole d’étude préparé par le Consultant et d’encadrement et
coordination technique de l’étude.
La collecte des données et informations relatives au cahier de charge a été assurée par une
mission conjointe dirigée par le Consultant de l’UNFPA et composée d’un personnel technique
représentant la direction de la santé de la mère et de l’enfant du MINSAN/PF/PS.
2.5 Les matériels et les méthodes :
2.5.1 Nature, durée et lieu de l’étude :
La présente étude est exploratoire et est du type transversale et rétrospective, menée durant 6
semaines, touchant successivement 06 Régions sanitaires (sur les 22 existantes) : Atsimo
Andrefana, Haute Mahatsiatra, Vatovavy Fito vinany, Atsimo Atsinanana, Boeny et
Sofia.
Le choix de ces Régions a été fondé sur des critères éclairés et raisonnés :
- les statistiques sanitaires nationaux qui ont établi la participation des Centres Hospitaliers
de ces Régions au rapportage des données sur les fistules obstétricales ;
- en tant qu’anciens sites de recherche et de travaux de thèse de doctorat en médecine
focalisés sur les FO des étudiants en Médecine (Facultés d’Antananarivo et de Mahajanga)
- la nécessité d’apprécier les spécificités régionales s’agissant de l’ampleur de cette
morbidité dans le dessein de produire un cliché de proximité, et de préparer la pertinence,
l’adéquation et l’acceptabilité des futures stratégies d’intervention ;
- leur relative accessibilité conjuguée aux contraintes temps et matérielle.

2.5.2 Types d’étude :


Différents types d’étude sont envisagés :
1. une étude documentaire portant sur les statistiques sanitaires et les documents de
politique et de programme sectoriels santé relatifs aux fistules urogénitales ;
2. une enquête CAP auprès des Agents de santé des formations sanitaires ainsi que des
Accoucheuses Traditionnelles au sein des communautés, impliqués dans la surveillance
de la grossesse et de l’assistance aux accouchements dans les régions visitées;
3. une enquête transversale qualitative basée :
- sur des Groupes de Discussion Dirigée (GDD) auprès des personnes accompagnant les
malades ou parturientes dans les services de gynécologie obstétrique,
- sur un Entretien Approfondi Individuel auprès des femmes porteuses de FO
- sur un Entretien Semi Structuré auprès des Personnes clés gestionnaires et spécialistes
des soins.
4. une analyse structurelle et organisationnelle portant sur les structures sanitaires de PEC,
2.5.3 Population d’étude, Echantillonnage et techniques de collecte et traitement des données

2.5.3-1 Enquête auprès des Praticiens impliqués dans la surveillance de la grossesse et de


l’assistance aux accouchements :

Sont plus particulièrement ciblés les Médecins, les sages femmes et infirmier(e)s impliqués dans la
prise en charge de la grossesse, des accouchements et de soins curatifs des FO, ainsi que les
accoucheuses traditionnelles indiquées par les membres des communautés des sites d’enquêtes
L’échantillonnage est exhaustif, prenant en compte tous les professionnels de santé présents au
moment et durant l’Enquête, ainsi que les AT recensées dans les zones sanitaires sites d’enquêtes.
2.5.3-2 Groupes de Discussion Dirigée (GDD)
● Sept groupes de 8 à 12 personnes seront formés à partir des personnes accompagnant les
malades ou parturientes dans les services de gynécologie obstétrique et de chirurgie.
● L’identification des participants devrait être effectuée en étroite collaboration avec les
responsables sur place.
2.5.3-3 Entretien Approfondi Individuel (E.A.I):
Cet EAI est systématique pour chaque cas de FO en cours d’hospitalisation dans les Centres
Hospitaliers visités et/ou les anciennes malades retrouvées et acceptant de participer à l’étude,
après mise en confiance.
2.5.3-4 Entretien Semi Structuré (E.S.S) :
Cet ESS a été réalisé auprès des Personnes clés assumant des fonctions de gestion, de
management, de formation et de PEC médicale des cas de FO..
2.5.3-5 Mode et outils de collecte de données
- Les enquêtés dans la population des professionnels de la santé auront à répondre à un
questionnaire anonyme standardisé.
- Les activités du Centre Hospitalier y compris l’organisation et la gestion relatives à la prise en
charge des cas de FO ont fait – sur la base des registres et des documents jugés utiles et à la
faveur des interviews des principaux responsables - l’objet d’un enregistrement à l’aide d’un
formulaire standardisé et d’une évaluation à l’aide d’une matrice analytique pré établie. Une grille
d’observation directe des agents de santé en action et de l’environnement de travail complètera les
données.
● Enfin, pour corréler les données quantitatives à des éléments qualitatifs, les outils ci-après ont
élaborés à l’intention des entités respectives ciblées par cette étude :
- un guide d’entretien approfondi à l’intention des femmes porteuses de FO,
- un guide de l’animateur pour les GDD au sein des sept groupes de personnes accompagnant les
malades ou parturientes dans les services de gynécologie obstétrique et de chirurgie prenant en
charge les fistules obstétricales. Ces discussions seront enregistrées et seront immédiatement
transcrites pour une exploitation rapide ;
- un guide d’entretien structuré destiné pour la rencontre avec les Décideurs et Personnes
Ressources du MINSAN/PF/PS.
NB : Les différents formulaires d’Enquête sont prévus pour des prés tests dans un district de santé aux environs immédiats
de la Capitale en vue d’amélioration selon les feedback reçus. (Annexe I)

2.5.3-6 Saisie et analyse de données:


Après vérification manuelle des questionnaires pour le contrôle d’exhaustivité de l’échantillon
et en un contrôle sommaire de la cohérence des données, les données quantitatives récoltées
seront saisies et analysées sur micro-ordinateur à l’aide du logiciel Epi Info 2002. Les résultats
seront ensuite exportés vers Microsoft Excel pour la tabulation avant d’être collés dans le
document Microsoft Word, format final de restitution des aboutissements de l’évaluation.
2.5.3-7 Considérations éthiques:
La participation des individus à la présente enquête est strictement volontaire. Les respects de la
dignité, de la confidentialité et de la liberté de chaque individu invité à participer sont les maîtres
mots. Pour cela,
- aucune personne autre que la patiente fistuleuse elle-même ne doit être présente au moment de
l’entretien;
- les informations recueillies sur l’individu sont strictement confidentielles et le questionnaire est
anonyme ;
- aucune information sur la personne participant aux enquêtes ne sera communiquée
- aucune appréciation ne doit être faite par l’agent enquêteur vis-à-vis des réponses des enquêtés.
Par ailleurs, l’Enquêteur principal est tenu d’obtenir le consentement volontaire du participant.
2.6 Les limites de l’étude :
Compte du type, du mode d’échantillonnage, et de la couverture de l’étude, des biais semblent
être incontournables, à savoir :
- des biais de sélection, en raison des possibles vices de représentativité des
échantillons ayant fait l’objet d’étude ; cette possibilité peut être apparue concernant
le contingent du personnel de santé ayant fait l’objet d’enquête CAP dont les membres
ont été enrôlés profitant le regroupement des Chefs de postes en cours de réunions
périodiques au bureau de santé de district ( cas de Toliara II et de Fianarantsoa II.)
- des biais d’informations, notamment en ce qui concerne les entretiens avec
déclarations des Accoucheuses Traditionnelles qui pourraient avoir « maquillé »
certaines déclarations
- des biais de mémorisation, liée au caractère rétrospectif de l’étude, qui pourrait être
apparu au cours des révélations des femmes fistuleuses sur certains paramètres
précis, exemple la durée du travail ;
- enfin le nombre limité des régions enquêtées limitant ainsi l’application du principe de
« non généralisabilité» des résultats recueillis dans ces régions visitées.
Ailleurs certaines affirmations peuvent avoir être influencées par le statut de l’enquêteur, les freins
liés au tabou, et le réflexe de défense des enquêtés à certaines questions préjugées «précises».
NEANMOINS, le constat de la cohérence récurrente des réponses entre les différentes catégories
d’enquêtés devaient rassurer quand à la validité relative des techniques d’enquêtes et, d’une
manière générale de l’approche méthodologique.
3. LES PRINCIPAUX RESULTATS
A.1 Cadre général : données géo démographiques, socio économiques, et sanitaires :

Madagascar, la plus grande île de l’Océan Indien, avec ses 587 047 Km2 de superficie, 1580
km d’axe Nord-Sud et 550 km d’axe Est-Ouest, est remarquable par son immensité territoriale, ses
reliefs accidentés, sa diversité physique et climatique, ses richesses naturelles et ses fortes
potentialités humaines. Nombre de ces caractéristiques physiques ont des impacts sur la
couverture et l’accessibilité aux services de santé.

Son peuplement s’est effectué vers le 16-17è siècle par des vagues de migrations
successives essentiellement d’origine indonésienne et africaine. Aujourd’hui cette population
n’échappant pas à cette caractéristique de diversité naturelle, est estimée à plus de 16 545 451
habitants, avec un taux de croissance calculé à 2.8% par an, un Indice Synthétique de Fécondité à
5.2 ; environ 48% de cette population ont moins de 16 ans, 18% ont moins de 5 ans, et les
Femmes en Age de Procréer en représentent au moins 23.4%. Il s’en dégage néanmoins une
unicité linguistique et culturelle bien que caractérisée par des variantes ethniques induites par la
période coloniale française allant de 1896 à 1960.

Au plan social et culturel, la problématique reste dominée par deux grands caractéristiques,
(i) une faible scolarisation avec des fortes disparités urbaine/rurale et garçons/filles et, (ii) une
inégalité liée au genre, la femme étant considérée - tant dans la conscience sociale que dans la
réalité – comme inférieure par rapport à l’homme.

En outre, force est de reconnaître la pesanteur socio économique induite par d’autres difficultés qui
méritent l’attention, notamment la faiblesse des données sur les femmes, le faible accès des
femmes aux ressources (exemple accès à la propriété foncière), l’absence de structure
d’information et d’orientation des femmes - en particulier les femmes rurales - sur leurs droits.

Au plan économique, bien que nantie de ses richesses naturelles et de ses fortes
potentialités sus évoquées, Madagascar occupe le 147è rang sur les 177 pays évalués en 2003
avec un Indice de Développement Humain durable calculé à 0.499, et un PIB par habitant estimé à
330 USD en 2004.

De ce qui précède, il en résulte de cuisants problèmes sociaux, notamment des inégalités


liées au genre, apparaissant sous multiples facettes, dont une paupérisation grandissante des
femmes (surtout rurales et sans instruction), une difficulté d’accès à des services obstétricaux
essentiels reliée à une faible fréquentation des centres de santé, une mise en retrait du cercle de
prise de décision se traduisant par l’implacable réalité d’accepter le fait accompli, une désunion
croissante des foyers grossissant de plus en plus le nombre de filles mères et/ou femmes chefs de
ménages, une dégradation effrénée des conditions de vie… le tout conduisant à une situation de
« vulnérabilité et de victimisation » inexorable de la gente féminine dans le quotidien.

De fait, l’EDS 2003-2004 a montré des taux de mortalité maternelle et infantile demeurant élevés,
respectivement 469 décès maternels sur 100 000 naissances vivantes et 45 décès périnatals sur
1000 naissances vivantes en 2003, et ce malgré des efforts incontestés des autorités sanitaires
pour améliorer la santé du couple mère enfant à travers des programmes dynamiques de Maternité
Sans Risque et de Planification Familiale qui de plus, reçoivent l’engagement au plus haut niveau
de l’Etat et des appuis forts considérables de ses Partenaires techniques et financiers.

A.2 Cadre sanitaire : l’organisation sanitaire, l’offre de services de santé maternelle et


infantile y compris le Planning familial et la promotion de comportements sains et de
protection de la santé :

III.1.1-1 Le système national de santé :

Organisé suivant une pyramide à trois niveaux, le système national de santé malagasy est
composé de différents niveaux distincts et fonctionnels avec de niveaux de compétences
clairement définies :
* le niveau central, sommet de la pyramide, est en charge de l’orientation globale de la
Politique Nationale de Santé, de ses grands axes stratégiques et de sa mise en œuvre ;
* le niveau régional, matérialisé par les 22 Directions Régionales de Santé du Planning
Familial et de la Protection Sociale, ayant pour mandat impératif la coordination et l’appui
technique à la mise en œuvre des politiques sectorielles santé ainsi que des différents
projets/programmes ciblant de groupes cibles de la population ;
* le niveau Service de Santé de District, qui constitue le niveau périphérique et la cheville
ouvrière de l’exécution de la Politique Nationale de Santé; chacun des 116 districts sanitaires
est constitué d’un réseau de centres de santé de base - premier niveau de contact du
système national de santé avec la population – appuyés par un centre d’orientation recours
ou hôpital de référence ;
* le niveau communautaire constituant la base de la pyramide du système sanitaire dont il
est à la fois acteur et bénéficiaire.
III.1.1-2 L’organisation des services de santé maternelle et infantile :

Malgré le constat d’une progression positive lente des indicateurs en matière de mortalité
maternelle et de mortalité néonatale (respectivement de 488 p. 100 000 NV en 1998 à 469 en
2003 et de 40 p. 1000 NV à 32 en 2003), force est pourtant de reconnaître que l’exécution des
activités de santé maternelle et infantile dans le pays depuis près d’une double décennie n’a pas
encore atteint le niveau de performance souhaitable en raison de multiples contraintes dont la
limitation des ressources humaines et financières ainsi qu’une organisation et une coordination peu
rationnelles et équitables.
En effet l’évaluation au plan national des besoins obstétricaux et néonatals d’Urgence
présentée en Avril 2004, a révélé clairement des insuffisances et de faiblesses flagrantes
concernant la disponibilité de l’offre et l’expression de la demande (18). Abondant dans ce
constat, l’analyse de la situation - élément du Plan de Développement du Secteur Santé 2007-2011
– dut reconnaître que la santé maternelle demeure une préoccupation à Madagascar, en soulignant
notamment l’insuffisance de compétences des Agents de santé en Soins Obstétricaux et Néonataux
d’Urgence de Base, la timidité de l’approche communautaire en matière de soins maternels et
néonatals, de fortes disparités en matière de fonctionnalité du Système de Référence et Contre
Référence,ainsi que le paradoxe de la situation en matière de demande et de réponse à des
services de planification familiale.
III.1.1-3 La promotion des comportements sains et de protection de la santé :

Co-existant avec les succès enregistrés dans ce domaine, des facteurs comportementaux
subsistent et constituent des causes majeures des problèmes sanitaires liés soit :
- à l’offre de prestations de services et de soins maternels et infantiles, notamment la
non maîtrise des techniques de communication et de mobilisation sociale - en
particulier - la communication interpersonnelle et/ou la contrainte d’effectif
« obligeant » à un contact furtif et à l’amenuisement de l’espace de dialogue entre le
prestataire de service et le bénéficiaire ;
- à la communauté, telles la méconnaissance des maladies et de leur prévention, et la
persistance des croyances et des pratiques défavorables à la santé fortement
enracinée en milieu rural… à laquelle se conjuguent les effets collatéraux de l’absence
de structure et d’orientation stratégique en matière de promotion de la santé, majorée
par des chevauchements et duplications des activités promotionnelles engendrant un
gaspillage des ressources déjà limitées.

En corollaire, cette étude, entendant dessiner l’image de la réalité concrète des fistules
obstétricales jusqu’à aujourd’hui considérées comme des pathologies rares et occultes, envisage
une série d’études recourant à des protocoles standards d’investigation quantitative et qualitative
et d’état de lieux des besoins et des réponses, suivant une démarche de Méthode d’Analyse et de
Recherche Participative (MARP) incluant des acteurs retenus selon des critères éclairés, et
raisonnés.
3
33...1
1
1 LES DONNEES STATISTIQUES SANITAIRES DISPONIBLES
sur des cas de fistules urogénitales en service de gynéco-obstrétrique et chirurgie

3.1.1 CAS RAPPORTES AU NIVEAU NATIONAL

Année 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Centre Hospitalier…

CHU Antananarivo 04 - 01 00 94 00

CHRR Antsirabé 01 - 00 06 01 00

CHRR Fianarantsoa 04 - 05 26 31 03

21CHU Mahajanga 01 05 03 00 00 21

CHRR Toamasina 22 - 01 04 07 12

CHRR Toliara 04 - 01 03 04 00

Total MADAGASCAR 36 05 11 39 137 36

(Source : Service des Informations Sanitaires et de la Communication du MINSAN/PF/PS)

● Les données disponibles ont été établies à partir des rapports annuels d’activités de gynéco-

obstétrique de 06 Centres Hospitaliers Publics de 1ère et 2ème référence (04 ex-CHR, 02 CHU) sur

les 112 Centres Hospitaliers Publics de 1ère et de 2è référence (73 CHDI, 15 CHDII, 22 CHRR, et 02

CHU) et les 34 privés (12 CHDI, 22 CHDII) ; elles représentent les cas souvent autoréférés.

Ainsi ces données ne peuvent être retenues comme reflétant la réalité nationale, au mieux ils

représentent la tête de l’iceberg.

● il est à constater certaines anomalies présentées par ces données :

- l’inégale distribution des cas annuels, comme illustrées par le cas flagrant montré au CHU

d’Antananarivo, et dans une certaine mesure les cas rapportés des CHRR de Toamasina et du

CHU de Mahajanga ;

- l’irrégularité du taux de participation au rapport ou plutôt de la notification des cas, comme ce fut

en 2001

Au total la fiabilité et la qualité des données donnent un aperçu très partiel voire flou des contours

des fistules urogénitales dans le Pays.


3.1.2 CAS DE FO COMPILES PAR CENTRE HOSPITALIER CIBLE D’ENQUETE

CH ENQUETE CAS REPERTORIES


CHRR Toliara * 15 cas répertoriés entre 2000 – 2006 dont 01 cas récemment sortie jointe au moment de l’enquête (à 25
kms). Source : protocole opératoire : les renseignements se résument à l’identité de la malade et le diagnostic
pré opératoire. Les observations médicales manquent dans les rares dossiers de malades retrouvés.

CHRR Fianarantsoa - 02 cas en cours d’hospitalisation au moment de l’enquête


- Mêmes observations et remarques qu’à Toliara : système d’enregistrement de données quasi inexploitable

CHRR Manakara Année Age Gestité Profession Diagnostic d’entrée Observations


(an) /Parité
2005 18 Ipare ménagère Rupture utérine (RU) Mort in utero (MIU)
Sur 50OC 28 Ipare ménagère Arrêt de progression Vacuum extractor
2006 30 VIIè geste ménagère Syndrome de Pré RU MIU macéré 3600 g
Sur 55OC 18 Ipare cultivatrice Syndrome de Pré RU MIU macéré 3000 g
2007 18 Ipare cultivatrice Syndrome de Pré RU MIU macéré 3150 g
Sur 21OC 39 XIIè geste cultivatrice Syndrome de Pré RU MIU macéré 3800 g
15 IIègeste, 1EV ménagère Syndrome de Pré RU MIU macéré 2600 g
18 IIègeste, 0 EV ménagère Syndrome de Pré RU 2è 0C pour BGR, FVV post 1è
partum femme en travail
depuis 48 H chez elle.
CH Henintsoa Année Cas Age Gestité La cure chirurgicale est effectuée par un Chirurgien
Vohipeno 2005 14 Age moyen à 80% expatrié français suivant « formule humanitaire».
2006 17 29 ans primigestes
2007 03
CH SALFA Vagaindr 02 cas en cours d’hospitalisation au moment de l’enquête
CHUA Mahajanga 01 cas en cours d’hospitalisation au moment de l’enquête
Hopitaly Vaovao Année Cas Age Gestité La cure chirurgicale est effectuée par l’équipe sur place
Mahafaly 2005 06 Age moyen à 40% (02 Chirurgiens américain et malgache) selon une
Mandritsara 2006 09 27 ans primigestes « formule de regroupement » des cas 03 fois dans
2007 05 contre 40% l’année (tous les 04 mois)
polygestes

CHRR Antsohihy 01 cas en cours d’hospitalisation au moment de l’enquête


(Source : services statistiques des hôpitaux enquêtés)
Ce tableau rapportant le nombre de cas répertorié « en instantanée et/ou en rétrospective »
permet de dégager certaines réflexions :
1) la preuve de l’endémicité des cas de fistules obstétricales dans tous les établissements
hospitaliers du territoire national ;

2) le relevé d’un nombre de cas relativement élevé dans les établissements sanitaires privés,

3) la constance de certains paramètres épidémiologiques conférant une certaine

4) homogénéité aux cas répertoriés aux différentes régions du pays : l’âge des patientes
incluse dans la fourchette des âges à risque (moins de 18 ans et plus de 30 ans),
l’indifférence du nombre de gestité quand bien même la primigestité serait supérieure,
l’historique de l’accouchement avec prédominance de syndrome de pré rupture, la notion
de formule de soins dans les hôpitaux privés, etc.

5) les carences du Système d’Information Hospitalière dans les Etablissements hospitaliers


publics.
3
3...2
3 2
2 LES RESULTATS DES ENQUETES CAP AUPRES DES PROFESSIONNELS DE SANTE
IMPLIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE ET DE L’ACCOUCHEMENT

DESCRIPTIONS GENERALES DE L’ECHANTILLON

Les personnels médicaux et paramédicaux des Centres Hospitaliers de référence ainsi que
des centres référents (CSB) ont participé à cette enquête. Ils proviennent des districts suivants :
Fianarantsoa I et II, Manakara, Vohipeno, Farafangana, Vangaindrano, Mahajanga I et II,
Antsohihy, Mandritsara, Port Bergé et Toliary.
A u total, 21 médecins, 58 paramédicaux et 02 servantes ont répondu aux questionnaires.
Tableau 1 : Répartition des enquêtés par localité et selon le corps d’appartenance

FIANARANTSOA MAHAJANGA TOLIARY


Corps Port TOTAL
F/tsoa M/kara F/gana V/peno V/drano M/janga A/hihy M/tsara Toliary
Berge
Médecin 6 1 1 0 2 3 0 0 0 8 21
% 28,6 4,8 4,8 0 9,5 14,3 0 0 0 38,1 100
Paramédical 19 2 2 2 2 10 3 5 1 12 58
% 32,8 3,4 3,4 3,4 3,4 17,2 5,2 8,6 1,7 20,7 100
Servante 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2
% 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 100
TOTAL 25 3 3 2 4 13 3 7 1 20 81
% 30,9 3,7 3,7 2,5 4,9 16 3,7 8,6 1,2 24,7 100

Par ordre décroissant, les enquêtés proviennent de l’ex-province de Fianarantsoa (37/81), de


l’ex- province de Mahajanga (24/81) et enfin de l’ex-province de Toliary (20/81).
Tableau 2 : Répartition par corps d’appartenance des agents de santé enquêtés :

Corps Fréquence Pourcentage IC 95%

Médecin 21 25,9% 16,8% - 36,9%


Paramédical 58 71,6% 60,5% - 81,1%
Servante 2 2,5% 0,3% - 8,6%
Total 81 100%

(Photo Fnuap 012 HVM Mandritsara)

Les deux servantes sont intégrées dans l’enquête car elles pratiquent les activités normalement
dévolues aux paramédicaux.
Tableau 3 : Répartition des enquêtés selon le genre et par groupe d’âge

Masculin Féminin TOTAL


Groupe d’âge
nb % nb % nb %
moins de 30 ans 1 9,1 10 90,9 11 100
30 à 39 ans 3 15,8 16 84,2 19 100
40 à 49 ans 7 31,8 15 68,2 22 100
50 ans et plus 9 31 20 69 29 100
TOTAL 20 24,7 61 75,3 81 100
Sur les 81 agents de santé enquêtés, les trois quarts sont des femmes (75,3%).
Tableau 4 : La variation des âges des enquêtés

Ecart
Caractéristiques Observation Minimum Moyenne Médiane Maximum Mode Variance
type

Masculin 20 29 45,8 49 56 41 60,9 7,8

Féminin 61 25 42,4 45 60 53 111,7 10,5


TOTAL 81 25 43,2 46 60 49 100,4 10,0

L’âge des enquêtés varie de 25 ans à 60 ans avec une moyenne à 43,2 ans, une médiane à
46 ans et un mode à 49 ans.
Tableau 5 : Répartition par corps des enquêtés selon le niveau d’études

Niveau Médecin Paramédical Servante TOTAL


d'études
nb % nb % nb % nb %

Primaire 0 0 1 100 0 0 1 100

Secondaire 0 0 8 80 2 20 10 100
1° cycle

Secondaire 0 0 30 100 0 0 30 100


2° cycle
Universitaire 21 52,5 19 47,5 0 0 40 100
TOTAL 21 25,9 58 71,6 2 2,5 81 100

La majorité des agents de santé a un niveau secondaire du second cycle et universitaire (70/81).
Tableau 6 : Répartition des enquêtés selon les institutions de formation

Médecin Paramédical
Institution de formation
nb % nb %

EEMS Antananarivo 0 0% 3 5,2%

EEMS Provinces 0 0% 52 89,7%

Faculté de Médecine Antananarivo 15 71,4% 1 1,7%

Faculté de Médecine Majunga 5 23,8% 0 0%

Etranger 1 4,8% 2 3,4%


Total 21 100% 58 100%

Tableau 7 : La variation des années de service des agents de santé enquêtés

Ecart
Corps Observation Minimum Moyenne Médiane Mode Maximum Variance
type
Médecin 21 1 11,2 8 8 26 66,8 8,2
Paramédical 58 1 15,6 15 2 35 125,9 11,2
Servante 2 27 30 30 27 33 18 4,2
Total 81 1 14,8 12 2 35 116,3 10,8
Les années de service des AS enquêtés varient de 1 an à 35 ans. L’âge moyen est de 14,8±10,8.
Tableau 8 : La répartition des enquêtés par durée d’exercice

ANNEES DE
Fréquence Pourcentage IC 95%
SERVICE

10 ans et moins 37 45,7% 34,6% - 57,1%

11 à 20 ans 14 17,3% 9,8% - 27,3%

>20 ans 30 37% 26,6% - 48,5%

Total 81 100%

Près de la moitié des enquêtés (45,7%) ont moins de dix ans d’expériences.

Tableau 9 : Répartition par corps des agents de santé selon les postes successivement
occupés

POSTES D'AFFECTATION SUCCESSIFS

majoritairement majoritairement majoritairement TOTAL


Corps
périphériques urbains privés

nb % nb % nb % nb %

Médecin 13 61,9 7 33,3 1 4,8 21 100


Paramédical 33 56,9 20 34,5 5 8,6 58 100
Servante 2 100 0 0 0 0 2 100

TOTAL 48 59,3 27 33,3 6 7,4 81 100

Les 61,9% des médecins ont donc occupé durant leurs carrières des postes majoritairement
périphériques. La proportion diminue à 56,9% chez les paramédicaux.

Tableau 10 : Répartition des enquêtées par corps et selon le nombre de formation(s)


continue(s) reçues

Nombre Formation continue Médecin Paramédical Servante TOTAL


reçue en SR MMR nb % nb % nb % nb %

0 12 30 26 65 2 5 40 100

1 2 10,5 17 89,5 0 0 19 100

2 5 35,7 9 64,3 0 0 14 100

3 1 16,7 5 83,3 0 0 6 100

4 1 50 1 50 0 0 2 100

TOTAL 21 25,9 58 71,6 2 2,5 81 100

Ainsi, près de la moitié des agents de santé enquêtés (40/81) n’a reçu aucune formation en
Santé de la Reproduction ou en Maternité à Moindre Risque.
Pour ceux qui ont pu bénéficier d’une formation, les thèmes ayant été les plus évoqués sont
la maternité sans risque (35,8%) et la planification familiale (25,9%).
Tableau 11 : Répartition des enquêtés selon qu’ils ont déjà été confronté à une fistule
obstétricale

Déjà confronté à une F.O.


TOTAL
Corps Oui Non

nb % nb % nb %
Médecin 16 76,2 5 23,8 21 100
Paramédical 38 65,5 20 34,5 58 100
Servante 2 100 0 0 2 100
TOTAL 56 69,1 25 30,9 81 100
Les 69,1% des agents de santé ont déjà été en contact avec la fistule obstétricale.

LES CONNAISSANCES DES AGENTS DE SANTE EN FISTULES OBSTETRICALES

Les questions portaient sur les circonstances de survenue, les signes d’appel, le mécanisme
physiopathologique et les principales mesures préventives.
Tableau 12 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance
des origines des FO

CONNAISSANCE ORIGINES FO
TOTAL
Corps aucune mauvaise bonne p

nb % nb % nb % nb %

Médecin 2 9,5 6 28,6 13 61,9 21 100

Paramédical 11 19 10 17,2 37 63,8 58 100 0,0292

Servante 2 100 0 0 0 0 2 100


TOTAL 15 18,5 16 19,8 50 61,7 81 100

Les servantes n’ont aucune connaissance des origines des FO. La connaissance des origines des FO
n’est statistiquement liée à aucune autre variable que le corps d’appartenance.

Tableau 13 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance


des signes d’appel des FO

CONNAISSANCE SIGNES D'APPEL FO


TOTAL
Corps aucune mauvaise bonne

nb % nb % nb % nb % p

Médecin 2 9,5 3 14,3 16 76,2 21 100

Paramédical 6 10,3 3 5,2 49 84,5 58 100 0,2811

Servante 1 50 0 0 1 50 2 100

TOTAL 9 11,1 6 7,4 66 81,5 81 100


Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les proportions observées
Mais il est quand même important de noter que presque le quart des médecins n’a pas une bonne
connaissance du signe d’appel d’une FO qui est l’incontinence urinaire.
Tableau 14 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance
des circonstances de survenue des FO

CONNAISSANCES CIRCONSTANCES SURVENUE FO


TOTAL
Corps aucune mauvaise bonne

nb % nb % nb % nb % p

Médecin 6 28,6 12 57,1 3 14,3 21 100


Paramédical 25 43,1 26 44,8 7 12,1 58 100 0,3617

Servante 2 100 0 0 0 0 2 100


TOTAL 33 40,7 38 46,9 10 12,3 81 100

Seuls 14,3% des médecins et 12,1% des paramédicaux ont une bonne connaissance des
circonstances de survenue des FO qui sont représentées par toutes sortes de dystocie et le travail
prolongé. Ce type de connaissance n’est statistiquement lié à aucune variable explicative.
Les principales circonstances de survenue des FO les plus fréquemment citées sont :

• l’accouchement dystocique : 21%,


• l’accouchement par matrones : 8,6%,
• l’accouchement en brousse : 7,4%,
• l’accouchement à domicile : 3,7%,
• la pauvreté : 3,7%.

Tableau 15 : Répartition par corps d’appartenance, par année de service, et par genre
des enquêtés selon la connaissance du mécanisme physiopathologique des FO

CONNAISSANCE DU MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE


TOTAL
Caractéristiques p
aucune mauvaise bonne

nb % nb % nb % nb %

Corps

Médecin 6 28,6 8 38,1 7 33,3 21 100


Paramédical 40 74,1 13 24,1 1 1,9 54 100 0,0002
Servante 2 100 0 0 0 0 2 100
Année de service
≤10 ans 22 61,1 13 36,1 1 2,8 36 100
11 à 20 ans 5 45,5 1 9,1 5 45,5 11 100 0,0009
>20 ans 21 70 7 23,3 2 6,7 30 100
Genre

Masculin 9 47,4 4 21,1 6 31,6 19 100


0,0023
Féminin 39 67,2 17 29,3 2 3,4 58 100
TOTAL 48 62,3 21 27,3 8 10,4 77 100

Les trois quart des paramédicaux et la totalité des servantes ne savent pas qu’une FO est la
conséquence de la compression des voies urinaires et de la vessie entraînant par la suite une
nécrose tissulaire et une néo communication.
La connaissance du mécanisme physiopathologique des FO est assez satisfaisante chez les agents
de santé qui ont entre 11 et 20 ans de service, et meilleur chez les agents de santé de genre
masculin que chez les féminins.
Tableau 16 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance
de la prévention des FO avant l’accouchement

CONNAISSANCE PREVENTION FO
AVANT ACCOUCHEMENT TOTAL
Corps p
aucune mauvaise bonne

nb % nb % nb % nb %

Médecin 2 9,5 2 9,5 17 81 21 100


Paramédical 11 19 6 10,3 41 70,7 58 100 0,7718
Servante 0 0 0 0 2 100 2 100
TOTAL 13 16 8 9,9 60 74,1 81 100

Le suivi rigoureux des consultations prénatales est le moyen le plus sûr de dépister à temps
toutes les situations risquant de devenir critiques au moment de l’accouchement et entraîner une
FO. Ces CPN doivent inclure un examen systématique du bassin, et la mesure de la taille en sus
des renseignements et paramètres gynéco-obstétricaux habituels. Cependant, presque un médecin
sur 10 (9,5%) et 1 paramédical sur 5 ne sont pas en mesure de citer cette mesure comme le
moyen fondamental de prévenir une FO bien avant l’accouchement.
Aucune variable explicative n’est associée à ce type de connaissance.
Tableau 17 : Répartition par corps d’appartenance, par postes d’affectation successifs
des enquêtés selon la connaissance de la prévention des FO pendant l’accouchement

CONNAISSANCE PREVENTION FO PENDANT


ACCOUCHEMENT TOTAL
Caractéristiques p
aucune mauvaise bonne
nb % nb % nb % nb %
Corps
Médecin 1 4,8 7 33,3 13 61,9 21 100
Paramédical 10 17,2 26 44,8 22 37,9 58 100 0,1367
Servante 0 0 2 100 0 0 2 100
Postes d'affectation successifs
majoritairement périphériques 5 10,4 27 56,3 16 33,3 48 100
majoritairement privés 0 0 2 33,3 4 66,7 6 100 0,0367
majoritairement urbains 6 22,2 6 22,2 15 55,6 27 100
TOTAL 11 13,6 35 43,2 35 43,2 81 100

La connaissance des mesures de prévention pendant l’accouchement se résume


essentiellement à savoir qu’il faut bien remplir le partogramme et que la présence permanente d’un
médecin accoucheur est souhaitable. De même, le fait d’accoucher dans une formation sanitaire
avec un environnement de prise en charge satisfaisant combiné à la proximité du plateau
chirurgical équipé constitue l’idéal.
La connaissance de ces mesures est bonne chez les médecins que chez les paramédicaux.
Les agents de santé ayant exercé pendant une période assez longue dans les structures privées et
dans une moindre mesure les agents de santé ayant exercé beaucoup plus en milieu urbain sont
beaucoup plus nombreux à pouvoir citer les mesures de prévention adéquates.
Tableau 18 : Répartition par corps d’appartenance, par année de service des enquêtés
selon la connaissance de la prévention de la récidive des FO

CONNAISSANCE PREVENTION RECIDIVES FO


TOTAL
Caractéristiques aucune mauvaise bonne p

nb % nb % nb % nb %

Corps

Médecin 1 4,8 5 23,8 15 71,4 21 100


Paramédical 8 13,8 25 43,1 25 43,1 58 100 0,076

Servante 1 50 1 50 0 0 2 100
Année de service

≤10 ans 2 5,4 14 37,8 21 56,8 37 100


11 à 20 ans 3 21,4 1 7,1 10 71,4 14 100 0,0158

>20 ans 5 16,7 16 53,3 9 30 30 100


TOTAL 10 12,3 31 38,3 40 49,4 81 100

La principale mesure pour éviter la récidive d’une FO est de proscrire ultérieurement


l’accouchement par voie basse. La génération des agents de santé qui ont entre 11 et 20 ans de
service était la plus apte à évoquer cette mesure.
En combinant en une seule variable la connaissance de toutes ces mesures de prévention
(avant et pendant l’accouchement, prévention des récidives), il ressort que 53,1% des enquêtés
ont une connaissance bonne à excellente des mesures idéales de prévention.
Tableau 19 : Répartition par corps d’appartenance, par année de service des enquêtés
selon la connaissance de toutes les mesures de prévention des FO

CONNAISSANCE DES MESURES DE PREVENTION FO


TOTAL
Caractéristiques aucune mauvaise bonne excellente p
nb % nb % nb % nb % nb %
Corps
Médecin 1 4,8 5 23,8 4 19 11 52,4 21 100
Paramédical 4 6,9 26 44,8 16 27,6 12 20,7 58 100 0,0989
Servante 0 0 2 100 0 0 0 0 2 100
A déjà été confronté à un cas de FO
Oui 2 3,6 22 39,3 14 25 18 32,1 56 100
0,3935
Non 3 12 11 44 6 24 5 20 25 100
TOTAL 5 6,2 33 40,7 20 24,7 23 28,4 81 100

Il n’y a pas de différence significative entre les proportions observées tant au sein des corps
d’appartenance qu’au sein des groupes confrontés ou non à un cas de FO. A première vue, les
médecins ont une connaissance assez satisfaisante des mesures de prévention. Il en est de même
pour les agents de santé ayant déjà eu à prendre en charge un cas de FO par le passé.
LES ATTITUDES DES AGENTS DE SANTE VIS-A-VIS DE LA FISTULE OBSTETRICALE

Les questions posées se réfèrent à la perception des AS de l’ampleur et de l’impact de cette


maladie dans leur secteur sanitaire.
Tableau 20 : L’estimation des agents de santé de l’ampleur actuelle des FO dans leur
secteur sanitaire

Estimation de l'ampleur des FO Fréquence Pourcentage IC 95%

Néant 24 29,6% 20% - 40,8%

Peu fréquente 31 38,3% 27,7% - 49,7%

Fréquence non négligeable 20 24,7% 15,8% - 35,5%

Sans Réponse 6 7,4% 2,8% - 15,4%


Total 81 100%

Tableau 21 : L’estimation des agents de santé de l’évolution de l’ampleur des FO dans


leur secteur sanitaire d’ici 2015

Estimation de l'ampleur des FO d'ici


Fréquence Pourcentage IC 95%
2015

Sans changement 27 33,3% 23,2% - 44,7%

Peu de changement 22 27,2% 17,9% - 38,2%

De plus en plus préoccupante 14 17,3% 9,8% - 27,3%

S'améliore 3 3,7% 0,8% - 10,4%

Sans Réponse 15 18,5% 10,8% - 28,7%

Total 81 100%

Ainsi, malgré la mise en œuvre de la Feuille de route nationale MSR : moins de 35% des enquêtés
restent pessimistes et 28% peu optimistes au Changement quand à l’ampleur des FO ; pire moins
de 20% présagent une recrudescence du fléau.
Tableau 22 : La perception personnelle des agents de santé d L’estimation des agents
de santé de l’évolution de l’ampleur des FO dans leur secteur sanitaire d’ici 2015u
risque d’attraper cette maladie

Perception personnelle du
Fréquence Pourcentage IC 95%
risque

Aucun 26 32,1% 22,2% - 43,4%


Très peu 20 24,7% 15,8% - 35,5%
Moyen 5 6,2% 2% - 13,8%
Beaucoup 21 25,9% 16,8% - 36,9%
Sans Réponse 9 11,1% 5,2% - 20%
Total 81 100%
Les 67,9% des agents de santé trouvent que cette maladie est rare voire inexistante dans leur
secteur. Les 60,5% pensent que la situation actuelle ne changera pas ou ne changera que très peu
d’ici 2015. Interrogés sur l’estimation de leur risque personnel (ou pour un membre de leur famille)
d’attraper la maladie, 56,8% affirment que ce risque est minime voire inexistant.
Tableau 23 : La constatation de la vie des fistuleuses selon l’expérience personnelle
des agents de santé

Constatation personnelle sur la


Fréquence Pourcentage IC 95%
vie des fistuleuses

Discrimination 23 28,4% 18,9% - 39,5%

Rejet par le mari 36 44,4% 33,4% -55,9%

Rejet par sa propre famille 3 3,7% 0,8% - 10,4%

Auto- exclusion 3 3,7% 0,8% - 10,4%

Sans observation 3 3,7% 0,8% - 10,4%

Autres 9 11,1% 5,2% - 20%

Sans Réponse 4 4,9% 1,4% - 12,2%

Total 81 100%

Les agents de santé ont constaté les phénomènes de discrimination et de rejet dont les
fistuleuses sont victimes.
Afin d’accélérer la réduction de la mortalité maternelle et infantile et/ou les infirmités de
cause obstétricale, deux priorités font aujourd’hui l’objet d’intenses campagnes et d’efforts :
• Rendre disponible le personnel de santé qualifié pour assister les femmes pendant la
grossesse, l’accouchement et le post-partum, à tous les niveaux du système des soins de
santé.
• Renforcer les capacités des individus, des familles, et de la communauté pour améliorer la
santé de la mère et du nouveau-né.
Tableau 24 : La priorité réalisable selon les enquêtés

PRIORITES REALISABLES
TOTAL
Corps aucune une des deux les deux à la fois sans réponse

nb % nb % nb % nb % nb %

Médecin 1 4,8 13 61,9 5 23,8 2 9,5 21 100


Paramédical 2 3,4 31 53,4 20 34,5 5 8,6 58 100
Servante 0 0 2 100 0 0 0 0 2 100
TOTAL 3 3,7 46 56,8 25 30,9 7 8,6 81 100

Pour les 56,8% (46/81) des enquêtés, une des deux priorités est réalisable. Il s’agit pour les
60,86% d’entre eux (28/46) de la seconde relative au renforcement des capacités individuelles et
communautaires. Certains avancent que l’IEC est un programme peu onéreux. D’autres fustigent
même les slogans propagandistes sur la reforme du système de santé qui ne demeurent que de
vains mots jusqu’ici.
LES PRATIQUES DES AGENTS DE SANTE EN MATIERE DE FISTULE OBSTETRICALE

Tableau 25 : La variation des années de service en Chirurgie ou en Gynécologie


Obstétrique

Ecart
Corps Observation Minimum Moyenne Médiane Mode Maximum Variance
type

Médecin 21 0 8,05 7 3 20 48,15 6,94


Paramédical 58 0 7,97 5,5 0 30 66,14 8,13
Servante 2 9 10,5 10,5 9 12 4,5 2,12
Total 81 0 8,05 6 0 30 59,37 7,71

La fourchette de la durée de service en chirurgie ou en gynécologie obstétrique est très large car
elle varie de 0 à 30 ans. Le mode est 0 et l’âge médian est estimé à 6.
Quelques questions ont été posées sur l’appréciation des formations reçues en matière de
SR et MSR. Rappelons que 41 personnes sur les 81 ont reçu une ou des formations en SR et MSR.

Tableau 26 : La qualification des formations reçues en matière de SR MSR

Qualification de(s) (la)


formation(s) que vous avez Fréquence Pourcentage IC 95%
reçue(s)?
insuffisante/non adéquate 7 17,1% 7,2% - 32,1%
moyenne 7 17,1% 7,2% - 32,1%
suffisante/adéquate 19 46,3% 30,7% - 62,6%
Sans Réponse 8 19,5% 8,8% - 34,9%
Total 41 100%

La proportion de ceux qui pensent que les formations allouées ont été suffisantes ou adéquates ne
dépasse pas les 50% (46,3%).

Tableau 27 : L’appréciation de l'environnement et des conditions d'application des


compétences des AS en termes d'équipements et matériels

Appréciation des
Fréquence Pourcentage IC 95%
équipements et matériels
insuffisants/non adéquats 16 39% 24,2% - 55,5%
assez satisfaisants 14 34,1% 20,1% - 50,6%
suffisants/adéquats 9 22% 10,6% - 37,6%
Sans Réponse 2 4,9% 0,6% - 16,5%
Total 41 100%

Seuls 22% de ceux qui ont reçu une formation en SR MSR ont estimé que l’environnement
et les conditions d’application des acquis en formation sont suffisants.
Tableau 28 : L’appréciation des activités d’encadrement et de suivi après la formation

Encadrement et de supervision Fréquence Pourcentage IC 95%

insuffisants/non adéquats 15 36,6% 22,1% - 53,1%


assez satisfaisants 8 19,5% 8,8% - 34,9%
suffisants/adéquats 17 41,5% 26,3% - 57,9%
Sans Réponse 1 2,4% 0,1% -12,9%
Total 41 100%

Les activités d’encadrement et de supervision sont insuffisantes pour les 36,6% des formés.
Cette proportion se rapproche de la proportion des satisfaits (41,5%).

Tableau 29 : L'appréciation des activités de suivis après la formation

Suivis Fréquence Pourcentage IC 95%

insuffisants/non adéquats 10 24,4% 12,4% - 40,3%


assez satisfaisants 11 26,8% 14,2% - 42,9%
suffisants/adéquats 19 46,3% 30,7% - 62,6%
Sans Réponse 1 2,4% 0,1% - 12,9%
Total 41 100%

Les activités de suivi sont jugées insuffisantes ou non adéquates par un peu moins du quart
(24,4%) des agents de santé formés.
Les agents de santé ont été tous interrogés sur leur appréciation concernant l’adéquation
des moyens mis à leur disposition pour la prise en charge des FO. Parmi Les 87, 22 n’ont donné
aucune réponse dont les deux servantes. L’analyse va donc porter sur les 59 restants.

Tableau 30 : L’évaluation des enquêtés de l’adéquation des moyens mis à leur


disposition pour la prise en charge des FO

ADÉQUATION DES MOYENS POUR LA PRISE EN CHARGE DES CAS


DE FO
TOTAL
Caractéristiques p
insuffisante moyenne satisfaisante

nb % nb % nb % nb %

Corps
Médecin 14 82,4 3 17,6 0 0 17 100
0,2002
Paramédical 29 69 6 14,3 7 16,7 42 100
A déjà été confronté à un cas de FO

Oui 33 80,5 3 7,3 5 12,2 41 100


0,0363
Non 10 55,6 6 33,3 2 11,1 18 100
TOTAL 43 72,9 9 15,3 7 11,9 59 100

Les moyens mis à disposition des praticiens ne leur satisfont pas. Les 80,5% de ceux qui ont déjà
eu à prendre en charge un cas de FO les trouvent insuffisants.
Les agents de santé ayant déjà été confronté à un cas de FO (56) ont été ensuite interrogés
sur la conduite qu’ils ont adoptée.

Tableau 31 : Conduite tenue devant des complications majeures

Comment avez-vous fait pour résoudre des complications majeures de la


Fréquence Pourcentage
Grossesse et de l'Accouchement ?

Appel au responsable (Médecin-chef, médecin de garde, chirurgien) 8 14,29%

Bilan profond, rapide et discussion thérapeutique (OC) 5 8,93%

Référence 28 50%

Travail en équipe 6 10,71%

Manœuvres obstétricales 1 1,79%

Examen minutieux puis la laisser rentrer chez elle 1 1,79%

Sans Réponse 7 12,5%

Total 56 100 %

Signalons qu’il y a une réponse erronée qui consiste à examiner la parturiente et la laisser ensuite
rentrer chez elle.
Tableau 32 : Les personnes qui apportent leurs aides aux agents de santé

Qui vous apporte (ent) souvent son (ou leurs) aides pour résoudre le(s)
Fréquence Pourcentage
problèmes ?

Acquis et expériences 4 4,94%

Supérieur hiérarchique (Médecin-chef, major) 29 35,8%

Equipe, collègues de travail 23 28,4%

Maire, Chef FKT 3 3,7%

Spécialiste, chirurgien 4 4,94%

Matrone formée 1 1,23%

Personne 9 11,11%

Responsable SR SSD 2 2,47%

Sans Réponse 6 12,3%

Total 81 100%

Il y a des agents de santé qui ne s’appuient que sur leurs expériences personnelles ou n’ont
personne pour les aider.
Les agents de santé ont donné ensuite leurs avis sur les principaux problèmes qui empêchent les
femmes enceintes d’utiliser les services de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement.
Ainsi, par ordre décroissant, voici les réponses collectées. Une personne a pu donner de
nombreuses raisons.
Tableau 33 : Les raisons évoquées par les agents de santé qui empêchent les femmes
d’utiliser un service de santé

Selon vous, qu'est ce qui empêche les femmes d'utiliser les services
Fréquence
de prise en charge de la Grossesse et de l'Accouchement ?
Confiance aux matrones 25
Accessibilité financière et économique 18
Accessibilité géographique, éloignement 13
Pauvreté 11
Craintes des AS, mauvais accueil, mauvaise offre de service 10
Us et coutumes, barrières culturelles, tabous 8
Ignorance 7
Dépenses hospitalières, séjour long 7
Paresse, mentalité, superstition 6
Manque d'IEC 6
Insécurité 3
AS insuffisants 2
Occupation quotidienne 1
Accouchement à domicile par personne qualifiée 1

La présence des matrones, formées ou non, ainsi que la confiance que les gens leur vouent
constituent donc les premières causes qui empêchent les femmes d’utiliser un service de santé.
Viennent ensuite les causes d’ordre financier et géographique.
Les réponses des agents de santé concernant la qualité des services et des soins dans leurs
services sont répertoriées dans le tableau suivant.
Tableau 34 : L’évaluation de la qualité des services et des soins par les enquêtés

Comment jugez-vous la qualité de services et de soins de votre


Fréquence
service ?
Ressources matérielles insuffisantes / inadéquates 18
Bonne, satisfaisante 15
Insuffisante, mauvaise, non satisfaisante 12
Efforts individuels 10
Ressources humaines insuffisantes 10
Normes non respectées 5
Personnel qualifié + travail en équipe 4
Moyenne 4
Assez satisfaisante 3
Infrastructure + personnel satisfaisants 3
Améliorée 1
Suivent les normes 1

Les problèmes d’ordre logistique sont souvent évoqués. Cependant, certains agents de santé se
félicitent du bon travail en équipe et des efforts individuels qu’ils ont investis pour réaliser les
activités et rendre acceptables les conditions de travail
Tableau 35 : Les suggestions des enquêtés pour limiter la survenue des FO

A votre avis, quelles mesures et quelles actions devrait-on mettre en œuvre pour
Fréquence
limiter la survenue de FO ?

IEC, sensibilisation (CPN, accouchement par personnel qualifié) 30

PF 22

Formation ou RAN des AS 12

CPN suivant les normes 9

Infrastructures adéquates, plateau technique dans les normes 6

Fréquenter les FS 5

SRA 5

PEC des IST 4

Collaboration avec les matrones 2

Formation des matrones 2

Lutte contre la pauvreté 1

Collaboration avec les autorités locales 1

Kit accouchement gratuit 1

Mesures répressives contre les matrones + imposition de l'accouchement en établiss. de soins 1

Mesures législatives sur organisation et assistance des accouchements 1

PEC des jeunes filles 1

Proscrire les tambavy 1

Lutte contre la corruption 1

Témoignages + Leaders religieux vs tabous 1

Les suggestions rejoignent les résultats à la question sur le choix entre la faisabilité des deux
priorités proposées (Question N°20). L’IEC et la mobilisation sociale arrivent en tête. Les agents de
santé ne minimisent pas l’importance du renforcement des capacités individuelles et
communautaires. La planification familiale, la remise à niveau ou la formation des agents de santé
et l’exécution dans les normes des consultations prénatales sont des suggestions de renforcement
du système de santé.
3
3...3
3 3
3 RESULTATS DES ENTRETIENS SEMI STRUCTURES AUPRES DES ACCOUCHEUSES
TRADITIONNELLES

3 .3.1 DESCRIPTIONS GENERALES DES ECHANTILLONS

L’enquête auprès des Accoucheuses Traditionnelles (AT) est exhaustive. Au total, il y a eu


17 AT qui ont été interviewées. Statistiquement, il est donc possible de tirer une conclusion sur les
résultats.

Tableau 36 : Répartition des enquêtées par lieu de l’enquête

Lieu Fréquence Pourcentage

Zone urbaine 05 30%

Zone rurale 12 70%

Total 100%

Tableau 37 : La variation des âges des enquêtés

Caractéristiques N Minimum Maximum Moyenne

Accoucheuses
17 42 73 57
Traditionnelles
Total 17

(Photo Fnuap DSCI 0018)

Les âges des enquêtées varient de 42 ans à 76 ans avec une moyenne à 57 ans. Il apparaît ainsi
que les AT sont vieillissantes, avec une durée d’exercice variant de 5 à 40 ans soit une moyenne à
22,5 ans.
Tableau 38 : Répartition des enquêtées par niveau d’instruction

Niveau d'instruction
Caractéristiques Total
secondaire secondaire
primaire universitaire
1er cycle 2nd cycle
AT 12 0 0 0 17

Ainsi, au moins 70% des AT interviewées déclarent savoir lire et écrire, contre 30% illettrées.
Tableau 39 : Répartition des enquêtées selon leur mode d’investiture à la fonction
d’AT

Mode d’investiture
Caractéristiques Total
Habitée par un Programme
Héritage Apprentis-sage
esprit du MINSAN
AT 14 1 2 0 17

L’investiture au poste d’AT procède selon les enquêtées, dans au moins 82% des cas, d’une
transmission par héritage d’un pouvoir nébuleux et des aptitudes et pouvoir de leur grande mère.

Cependant, on aurait noté l’émergence de l’intérêt et d’une nouvelle modalité d’accession à ce


poste à travers l’apprentissage auprès des structures sanitaires et/ou de la participation à des
formations organisées par le Ministère de la santé.

Tableau 40 : Répartition des AT selon le nombre de formation reçue dans le domaine


de la MSR

Nombre de formation reçue Total


Corps de l'enquêtée
0 1 >1 17

AT 08 09 0

09 AT sur 17 ont déclaré avoir reçu une formation dans le domaine de leur activité, il s’agirait
soit :

- d’une formation de 05 jours axée sur la règle des 03 propres (5)

- d’une formation basée sur le Guide à l’intention des AT pour une MSR (5J) 2006 (1)

- d’une information/formation sur le cahier de charges des AT : promotion des CPN,


référence, etc.(1)

- d’un apprentissage de la procédure d’accouchement auprès d’un CSB (2)

Il est noté la corrélation entre l’absence de formation et la provenance en zones éloignés et


pourtant populeux ainsi que l’âge relativement avancé (plus de 60 ans) des non formées.

Le volume d’accouchement déclaré par la moitié des enquêtés est d’au moins 10 par mois.

3.3.2 LES CONNAISSANCES

Cette revue sur les Connaissances des AT devait d’abord débuter par l’état de lieux de leur
compétence et expertise dans le domaine de la santé génésique avant d’aborder le thème principal
de l’étude, à savoir leurs connaissances des fistules obstétricales.
3.3.2.1 REVUE DES CONNAISSANCES SUR LA SANTE GENESIQUE

Tableau 41 : Pré requis des AT concernant la Prise En Charge ou la sécurité de la


Grossesse

Varia- CAT devant une grossesse Eléments à surveiller Facteurs de risques connus Signes de
bles danger connus
Deman Oriente Examin Examin Sant Présen Carne Ag Iparité Facteu ATCD Corre Non corre
-dés r vers er er é -tation t e Xparité rs dystocie cts cts
CPN Orienter mère dystoci
santé e
Nb 10 08 02 09 05 01 00 01 02 01 01 16
Rép
Total 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
% 60 47 11 53 30 06 00 06 11 06 06 94

Ainsi :

. Une majorité relative de 60% affirment orienter toute fille ou femme en période d’activité génitale
avec présomption de grossesse vers les services de Consultation Pré Natale au CSB, contre 47%
qui déclarent assurer la Prise En Charge ; 11% combineraient les deux approches ;
. Plus de la moitié du contingent interviewé se prononcent pour la nécessité de surveiller la santé
de la mère, 30% se concentreraient beaucoup plus sur l’évolution de la grossesse (massages ?) ;
. Seule 01 AT sur 20 a le réflexe et le bon sens de réclamer - à chaque « consultation » par une
femme enceinte - son carnet de santé pour s’informer et prendre note des prescriptions de la sage
femme et/ou du médecin, notamment le Plan d’accouchement ; elle déclare d’ailleurs refuser tout
accouchement sans carnet de santé mis à jour.
. La méconnaissance des facteurs de risque est inquiétante : seules 03 AT sur 20 ont cité respecti-
vement la primiparité, le gros bébé en tant que facteur de dystocie, et l’existence de dystocie dans
les antécédents obstétricaux ;
. Cette méconnaissance ou peut être négligence est franchement alarmante concernant les signes
de danger : seuls un peu moins de 10% des interviewées ont pu donné une réponse correcte ou
au moins acceptable.

Tableau 42 : Pré requis des AT concernant la Prise En Charge ou la sécurité de


l’Accouchement

Variables Eléments positifs Eléments négatifs


demandés Respect Faire Vider Faire Donner TV Autres
03 pousser vessie au pousser tisanes itératifs
Propres tête à la préalable sans balise ocytociques et/ou
vulve VMI
Nb Rép. 16 07 02 03 06 04 10
Total 17 17 17 17 17 17 17
% 94 41 11 12 36 23 60

Cette revue de compétences des AT montre :


. Une forte majorité d’AT désormais assujettie au respect de la propreté de leurs mains, des
matériels utilisés et de l’environnement de l’acte (toile cirée, tissus, antiseptiques, etc.) ;
. Par contre une allure dégressive des compétences concernant :
- le moment de faire pousser : 07 réponses positives sur les 17 attendues
- l’impératif de faire vider la vessie avant l’accouchement : seules 02 AT sur 17 l’ont
mentionné.
. la persistance de la réalité de certaines pratiques jugées comme néfastes, qui pourraient être à
l’origine de certaines morbidités maternelles liées à l’accouchement, tels que :
- le recours aux tisanes réputées ocytociques, par au moins 36% des enquêtées
- les manipulations abdominales et intra pelviennes, plus de 23% des enquêtées
- faire pousser sans balise, c'est-à-dire sans considération des paramètres vitaux
(dilatation complète, etc.), avoué par 03 AT sur 17.
. Le taux de « Sans réponse » compté à environ 60% concernant les éléments présumés négatifs,
exprimerait la persistance de la méfiance voire le refus inconscient de délivrer les secrets de leurs
sciences.

Tableau 43 : Répartition des enquêtées selon confrontation ou non à un cas de Fistule


Obstétricale

Ayant été auparavant


OUI
confronté à un cas de FO NON

Réponses 07 10

Total 17 17

% 40 60

Ainsi,
. Une proportion relativement élevée d’AT déclare ne pas avoir été confronté ou connu dans l’exe-
rcice de leur fonction même un cas de fistule urogénital ; on notera au passage l’intersection entre
ces réponses et les zones statistiquement à forte prévalence.
. 40% des interrogées affirment le contraire, la plupart prenant soin d’ajouter « par la bouche
d’une tiers » ; les répondantes proviennent pour l’essentiel des zones statistiquement à faible
incidence.

3.3.2.2 LES CONNAISSANCES THEORIQUES SUR LES FO

3.3.2-2-1 La reconnaissance des signes signalant l’existence d’une FO chez une


femme
Tableau 44 : Répartition des enquêtés selon signe(s) de reconnaissance de FO exact(s)
connu(s)

Incontinence urinaire, Bonne Sans réponse


mauvaise odeur réponse

AT 06 11

Total 17 17

% 36 64

Les résultats sont sensiblement ceux de la question précédente, 36% de réussite et 64% de
recalés.

3.3.2.2-2 La connaissance des principales circonstances de survenue des FO

Tableau 45 : La (s) circonstance(s) de survenue exacte connue(s) et citée(s)

Catégorie de Problème Vagabondages Pbs PEC et Travail Profil type* Sans


réponses de PEC sexuels Sexuels laborieux réponse

00 06
Nombre de fois 02 07 01
03

Nb AT 17 17 17 17 17 17

% 11 40 06 18 0 36

Profil type* comporte certains paramètres déterminants, notamment : CPN zéro, primiparité, taille, poids, malnutrition,
ruralité, niveau d’instruction, niveau économique, présence signes patents d’ IST, …au cours d’un travail anormalement
prolongé, et surtout chez une référée traînante, etc.

. Moins d’un tiers des enquêtées a pu établir la relation de cause à effet entre la fistule urogénitale
et les vices de Prise En Charge, le travail laborieux ;
. Un peu plus de 40% persistent à en faire le lien avec certains comportements sexuels jugés
incorrects ou traumatisants ;
. Aucune réponse proche du profil type n’a été enregistrée ;
. A 36%, le taux de non réponse est loin d’être négligeable, et pourrait être rapproché aux
connaissances erronées.
3.3.2.3 LA CONNAISSANCE DES MESURES PREVENTIVES CONTRE LES FO

3.3.2.3.1 La connaissance des mesures préventives à déployer avant l’Accouch.

Tableau 46 : Les mesures exactes connues et citées par les enquêtés

Consultation carnet de Décision de référence à


Catégorie de réponses CPN
santé CPN temps

Nombre de fois 04 00 01

Nombre AT 17 17 17

% 23 0 06
. A noter la pauvreté des réponses relatives à des mesures adéquates trouvées par les enquê-
tées : 23% pour la CPN, 06% pour une référence vers un établissement de soins devant toute
anomalie suspecte.

3.3.2.3.2 La connaissance des mesures préventives à prendre pendant l’accouchement

Tableau 47 : Les mesures exactes connues et citées par les enquêtés

Demander heure Référer si plus de 08H de Faire évacuer Faire pousser Proscrire
Catégorie
de début du travail (lever ou coucher du la vessie tête à la vue produits
de réponses
travail soleil) ocytociques
Nombre de 01 00 00
00 07
réponse
17 17 17
Nombre AT 17 17
06 00 00
% 0 40

. Il est réjouissant de noter le réflexe de référence chez un quota substantif, c'est-à-dire un peu
plus de 40% des enquêtés.
. En revanche seule 01 enquêtée sur 17 devait penser à une évacuation préalable de la vessie.

3.3.3 LES ATTITUDES

3.3.3-1- Estimation de l’ampleur des FO

Tableau 48 : Répartition des enquêtés selon leur estimation de la fréquence FO

Perception ampleur FO
Catégorie de réponses Fréquence non Sans réponse
aucune très peu
négligeable
Nombre de réponse 12 05 00 00

Nombre Enquêté 17 17 17 17

% 70 30 00 00

. Un peu moins de 30% des enquêtées reconnaît et estime la fréquence rarissime des fistules uro-
génitales dans leurs zones ; les répondantes provenaient à 60% de la région Atsimo andrefana
(ex-préfecture de Toliara) et à 40% de la région Sofia (ex préfecture d’Antsohihy). Les deux
régions sont différentes, notamment en nombre de population et en prévalence statistique des

cas. L’âge moyen des enquêtées est de 60 ∓1.

. Les 70% des interviewées déclarent leurs zones « safe » en la matière ; les réponses ont été
enregistrées dans la quasi-totalité des 06 régions.
3.3.3-2 Observations des enquêtées vis – à – vis de la sévérité des fistules de causes
obstétricales

Tableau 49 : Répartition des enquêtés selon leurs observations et opinions

Sévérité des fistules obstétricales


Catégorie de réponses Rejet par
aucune Compassion Sans Observation
le mari*
Nombre de réponses 00 17 13 04

Nombre Enquêté 17 17 17 17

% 00 100 77 23

. L’alternative « Rejet par le mari » serait l’attitude des enquêtées à la place du mari.
. Bien que compatissantes à 100% des fistuleuses, 77% des enquêtées affirment spontanément
toutefois comprendre le comportement perfide du mari.

3.3.3-3 Observations et opinions des enquêtées sur la vulnérabilité des fistules de


causes obstétricales

Tableau 50 : Répartition des enquêtés selon leurs observations et opinions

Catégorie des réponses Fréquence Pourcentage

Evitable 09/17 53

Curable 04/17 23

. A noter malgré les quelques confusions supra un jugement positif quand à la vulnérabilité des
fistules chez 53% des enquêtés, et cela, bien que seule une infime proportion (23%) est au
courant de l’existence de traitement curatif adéquat.

3.3.4 LES PRATIQUES

3.3.4-1 EXPERTISES DES ENQUETES DANS LE DOMAINE DE LA GYNECOLOGIE ET DE

L'OBSTETRIQUE
Tableau 51 : Répartition des enquêtés selon leur Conduite A Tenir face à des

accouchements difficiles

Avis et observations déclarés

Décisions Référence Non Mise en

Référence observation Sans réponse

Nb de réponses 10 03 01 03

Nb de répondants 17 17 17 17

% 60 17 06 17

. 60% des enquêtés déclarent recourir à la référence en cas de constat de difficultés sans pour

autant préciser le moment exact de la référence, alors que quelques 06 % confient épuiser d’abord

tout son arsenal avant de s’y résoudre.

. 17% assurent assumer leur responsabilité ; le taux de Non répondants s’y superpose

s’apparentant soit à une position indécise, soit à une réticence non avouée à la référence.

3.1.4-4 Instance de recours

. 05 enquêtées sur 17 disent recourir à l’aide du sage femme en cas de difficultés, une autre

s’appuierait en la personne du Président de leur fokontany.

3.1.4-5 Auto évaluation de la qualité de services offerts

Tableau 52: Les résultats de l’autoévaluation des enquêtés

Autoévaluation Fréquence

Satisfaite 06

Sous équipée 04

Reconnaissance de leurs limites 07

Total 17
3.3.5 AVIS CONCERNANT LES RAISONS DE NON UTILISATION DES SERVICES DE
SANTE PAR LA POPULATION

● Confiance et acceptabilité aux services des Accoucheuses Traditionnelles : 05 AT sur 17 ;


● Éloignement et enclavement en saison pluvieuse : 6 AT sur 17 ;
● Manque de disponibilité financière prégnant et omnipotent surtout en zones rurales : 10 AT/ 17.
3.3.6 LES SUGGESTIONS POUR LIMITER ET/OU ERADIQUER LES ACCIDENTS DE FO

Les suggestions émises par les enquêtées pour parvenir à ces objectifs se résument ainsi :
• Intensifier les sensibilisations : 03 voix sur 17
• Référer à temps : 04 voix sur 17
• Mettre en place un système permettant une collaboration entre les différents
prestataires, en l’occurrence entre les médecins et sage femme d’un côté et les
tradipraticiens de l’autre : 06 voix sur 17
• Consulter les praticiens (traditionnels et modernes) à temps : 02 voix sur 17
• Lutter contre les vagabondages sexuels : 03 voix sur 17.
3.3.7 QUELQUES MOTS SUR LE DEROULEMENT DE L’ENQUETE

Une rubrique spéciale destinée aux enquêteurs est placée à la fin de chaque questionnaire.
Elle est constituée des éléments suivants : impression de l’enquêteur sur le comportement de
l’enquêté, appréciation de l’enquêteur du degré de participation de l’interviewé, les questions
difficiles pour l’interviewé, autres remarques de l’enquêteur.

Tableau 53 : Le comportement des enquêtés selon l’appréciation des enquêteurs

Comportement de l’enquêté Fréquence

Cas valides Indifférente 01

Hostilité contenue 02

Intéressée 14

Total 17

Missing System

Total 17

Presque toutes les AT visitées n'ont décliné la demande d’interview, ce qui peut être assimilé
à un signe d’intérêt, et une attitude proche de la disponibilité à collaborer avec le système
moderne de soins.

Tableau 54 : La coopération des enquêtés selon l’appréciation de l’enquêteur

Coopération de l’enquêté Fréquence

Cas valides assez coopératif 11

très coopératif 06

Total 17

Missing System

Total 17

Les enquêtés ont été coopératifs. Certains ont tenu à faire connaître leur disponibilité pour de
futures entrevues, et leur souhait d’un renforcement institutionnel de leur statut et prestation.
3
3...4
3 4
4 RESULTATS DES ENTRETIENS APPROFONDIS AUPRES DES FEMMES FISTULEUSES

Les sections suivantes s’étalent sur les informations fournies par des femmes fistuleuses
interviewées au cours de cette étude.
3.4.1 DONNEES RELATIVES AU PROFIL SOCIODEMOGRAPHIQUE ET ECONOMIQUE
1-Données relatives aux caractéristiques ● il arriva aussi que l’entretien s’effectuait au
géographiques : domicile de la fistuleuse traitée, généralement
● Les 11 femmes porteuses de fistules indiqué par le personnel des services médicaux : 03
interviewées ont été retrouvées au cours cas sur 11.
des descentes auprès
des Centres hospitaliers de référence
publics et privés implantés dans les 06
Régions visitées sur les 22 existantes ;

(Photo Fnuap Mandritsara 006)

(Photo Fnuap CHRR Fianarantsoa DSCI0006)

● Leur résidence habituelle se trouve dans des fokontany rattachés à leurs communes rurales respectives,
composantes administratives de 11 districts sur les 117 existants à travers l’Ile.
Le tableau ci-dessous montre la situation de la population d’étude par rapport aux structures sanitaires de
desserte :
Distance (km) Nombre % Distance (km) Nombre %
Domicile/CS CS/COR
<1 02 18 < 10 01 09
5 à 10 06 55 11 à 50 02 18
11 à 20 01 09 51 à 100 05 46
21 à 30 01 09 101 à 150 02 18
> 30 01 09 > 150 01 09
Total 11 100 Total 11 100

CSB = Centre de Santé de Base ; COR= Centre d’Orientation Recours

. Près ou plus de la moitié du contingent habitent entre 1 à 2 heures de marche d’une formation sanitaire de
base et entre 50 à 100 kms d’un Centre d’orientation Recours.
2-Données relatives aux caractéristiques s aux caractéristiques économiques :
d’âge : ● 81% des femmes sont des rurales.
● l’âge moyen des premières règles : 13,6 ● 9 femmes sur 10 sont des cultivatrices, la cadette
● l’âge moyen des premiers rapports sexuels :14,1 est encore une élève du Primaire ;
(l’âge minimal retrouvé étant à 8 ans) ● 70% gagnent moins de 01 USD par jour contre
● l’âge modal du mariage : 16 ans 30% qui en gagnent entre 1 et 1.5 par jour.
3-Données relatives à la situation ● Dans l’ensemble le revenu annuel estimatif des
matrimoniale : femmes interviewées n’atteint pas le chiffre du PIB
● Presque 80% des femmes interviewées ont été national qui est de 330 USD en 2004.
marié selon les coutumes : il s’agit d’un mariage
coutumier arrangé entre les grandes personnes et
que la fille ou la femme est tenue d’honorer ;
● les autres cas relevaient soit d’une union libre,
soit de concubinage.
4- Données relatives aux caractéristiques
Sociales
● 64% sont analphabètes.
● les 36% restants n’ont pas franchi le seuil du second cycle
et peuvent être assimilées à des demi illettrées.
(Photo Fnuap Toliary 007)

3.4.2 DONNEES RELATIVES AU PROFIL GENESIQUE :


● 5 fistuleuses sur 11 n’ont porté qu’une seule grossesse, 3 sur 11 en ont porté 4, 1 sur 11 en a porté 2 contre
01 qui en a porté 7.
● 100% ont eu un antécédent de mort né, et un peu moins de 50% n’ont pas d’Enfant vivant.
● Age et Rang de grossesse auxquels la fistule s’est installée :
- 63% des cas survenus entre 15 et 17 ans et au cours de la première grossesse ;
- 36% des cas constitués entre 20 et 27 ans apparus entre IVè-VIè geste
- 1% des cas apparus à moins de 35 ans. Et au-delà de VIè geste
3.4.3 INFORMATIONS CONCERNANT LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT DE LA FISTULEUSE :
3.4.3.1 La fistuleuse et la grossesse fatidique
L’historique de la grossesse mentionne une fréquentation des services de Consultation Pré Natale
(CPN) par au moins 72% des femmes devenues fistuleuses.
D’une manière générale les femmes CPN+ ont déclaré de ne pas avoir reçu des informations particulières sur
leur grossesse de la part des professionnels de santé qui les ont reçu (Plan d’accouchement), ni avoir subi des
examens physiques et complémentaires supplémentaires (Examen du bassin, échographie),Les informations
n’ont pu être recoupées faute de carnet de santé entre temps égarés.
Les 28% à CPN zéro ont avancé l’éloignement et l’insécurité comme motifs de recours au service de proximité
offert par l’Accoucheuse Traditionnelle.
3.4.3.2 La fistuleuse et l’accouchement fatal
L’accomplissement de l’accouchement divise les fistuleuses en 02 camps : les accouchées en
Etablissement de Soins (ES) et les accouchées à domicile (AD)
1) Accouchement en Etablissement de Soins (05 cas) :
● La durée moyenne du travail est de 03 plus ou moins 1jour
● Assistance par personne qualifiée (Agent de santé prédisposé aux services de maternité)
● 100% de ces accouchements ont nécessité la procédure d’accouchement dirigé, en raison d’une
présomption de dystocie dynamique ;
● 50% ont été en plus tentés à l’aide de Version par Manœuvre Interne combinée à une Version par
Manœuvre Externe ;
● Le moment de transfert par rapport au Jour d’admission -vers un Centre d’Orientation Recours (doté
d’une antenne chirurgicale) - est intervenu au 3è Jour plus ou moins 1
● Les modes de transport :40% sur filanjana (dont une ayant duré 2jours et 2 nuits) prolongé par
Voiture d’un Particulier, 40% sur charrette à zébu prolongé par Taxi Brousse, 20% sur filanjana, puis
par engin roulant poussé sur Voie ferrée (toute une nuit) prolongé par l’Ambulance du CHRR entre
temps contacté par BLU ;
● Tous ces accouchements ont connu une issue par Opération Césarienne avec extraction de mort né
et l’apparition de signes de fistule urogénitale (incontinence urinaire) au réveil.
2) Accouchement A Domicile (06 cas):
● Pour la majorité des femmes enquêtées, la décision de cette filière relevait des grandes personnes,
c'est-à-dire des parents, beaux parents,etc.
● Assistance de l’accouchement par une matrone
● La durée moyenne du travail est de 03 et demi (durée modale à 04 j)
● L’accouchement a été à chaque fois ponctué des pratiques connues des matrones, à savoir
« pousser » combiné à des expressions abdominales itératifs, dopage de contractions utérines, etc.Un
cas, dont la durée du travail atteint le record de 6 jours, aggravé par le refus d’assistance médicale
perpétré par le personnel de l’hôpital (dixit le père), dut recourir, suivant la prescription du Sorcier du
village, à un rituel sacrifice de zébu dans un geste de repentance et de réparation envers quelques
esprits, suite au constat illuminé d’un viol incestueux dans un profond passé perpétré par des proches
parents de la parturiente… quand bien même l’abattage de l’animal fut précédé de peu par l’expulsion
spontanée du fœtus très macéré à l’aube du 6èjour.

● Le transfert vers l’hôpital a été en général l’initiative des parents, et est intervenu au 3è∓1
● Les modes de transport :60% sur filanjana (dont un cas pendant 1 jour et 1 nuit) prolongé par
Voiture d’un Particulier, 20% sur charrette à zébus prolongés par Taxi Brousse, 20% sur filanjana,
puis par vedette rapide
● Issue du travail dystocique :
- 50% des cas ont connu une issue par OC avec extraction de mort né et installation incontinence
- L’autre moitié des cas a connu un dénouement naturel avec expulsion spontanée de fœtus mort
in utéro macéré et dégradé, suivie de l’installation de la perte continuelle d’urines.
3.4.4 INFORMATIONS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE ACTUELLE :
3.4.4.1 Attitude et comportement de la fistuleuse :
● Conduite adoptée :
En général celles ayant été référées lors de leur accouchement dystocique ont appris et accepté leur
infirmité par le médecin qui les ont rassuré sur l’existence de traitement chirurgical approprié, alors
que celles restées dans leur village assistées par les matrones ont été prises en charge par le (a)
tradipraticien(ne) avec des plantes médicinales.
● Personne contactée :
Hormis le cas d’une fistuleuse qui vivait avec sa belle-mère et son père biologique, les jeunes mères
malheureuses se sont confiées à leur mère et…père qui, dans plus de 80% des cas, prend en main la
direction de recherche des soins médicaux de leur fille.
● Mesures hygiéniques instituées : les fistuleuses utilisaient toutes des chiffons relavés.
3.4.4.2 La Recherche de soins spécifiques :
● La décision de recherche de guérison ou motifs d’autoréférence émanait à plus de 80% des cas des
parents, les autres cas partagés entre la fistuleuse elle-même et le mari.
● La durée moyenne entre l’installation de l’incontinence urinaire et l’hospitalisation est de 06 mois.
● S’agissant de l’évolution de la maladie sous prise en charge médicale :
- le nombre d’hospitalisation oscille entre 01 et 15 pour une seule patiente, le nombre modal est calculé à
03, toute forme anatomo-pathologique confondue ;
- la guérison a été au rendez vous dans 2 cas sur 11 (3è et 7è cure) ;
- on note une détermination des patientes à parvenir à la guérison, « sécher ou mourir » (…)
3.4.4.3 La Prise En Charge financière de la maladie fistuleuse :
● Trois catégories de dépenses
Catégories de dépenses Coût unitaire (Ar) Observations

(1) L’intervention chirurgicale 80 000 à 125 600 E.S privé Chaque hôpital défend son devis arguant la
(Acte, anesthésie, réanimation) technique utilisée.
70 800 à 200 000 E.S public
(2) Les soins post opératoires -
(10 - 15j) 10 000 à 15 000 jour E.S public
(3) Le séjour moyen (DMS : 1-3 6 000 à 10 000 jour Cette dépense couvre juste les repas et les
mois) frais d’hébergement.

● Payeur :
- En général c’est le père de la patiente qui prend en charge toutes les dépenses inhérentes à
l’hospitalisation de sa Fille : transport, actes, médicaments, hébergement et restauration ; le financement
des dépenses incontournables dut passer par la vente de bétail, de rizières, de récolte, et dans la majo-
rité des cas de figure par le recours aux endettements auprès des tiers ;
- Quelques cas, dans un établissement privé confessionnel, ont pu bénéficier des aides des mécènes
constitués par le personnel de l’établissement ;
● Accompagnants :
- la patiente a été en général accompagnée par ses propres parents, exceptées deux cas respectivement
assistée uniquement par son mari et sa fille de 12 ans.
3
3...5
3 5
5 RESULTATS DES REPRESENTANTS DE LA COMMUNAUTE

3.5.1 SIGNALETIQUE DES PARTICIPANTS AU GROUPE DE DISCUSSION DIRIGE (GDD)

Les participants aux GDD ou Focus Group ont été enrôlés au sein des communautés accompagnant leurs
parents hospitalisés avec le précieux concours des majors de service et/ou autre responsable administratif sur
place.
Sept séances de GDD ont pu être tenus durant les visites aux différents endroits du Pays.

Tableau 55 : Répartition des enquêtés par lieu de l’enquête, âge, niveau d’instruction, profession,
et genre

Lieu Nombre Age (ans) Niveau d’instruction Profession Genre

minimum maximum Lire et Analphabète Secteur Secteur Masculin Féminin


écrire formel informel

CHRR Toliara 18 (2G) 18 54 06 12 03 15 08 10

CHRR Fianar 20 (2G) 21 61 08 12 04 16 0 20

CH Vohipeno 10 28 52 05 05 02 08 03 07

CHUA Mahaj 10 16 56 05 05 03 07 06 04

HVM/Mandtsr 10 24 76 06 04 04 06 06 04

TOTAL 68 30 38 14 52 23 45

Le cadet des cibles est à 18 ans alors que le doyen étrenne ses 76 ans. Environ 60% sont analphabètes, et
presque 80% sont des cultivateurs et vivent en milieu rural. Le rapport entre le nombre des hommes et des
femmes est de 1 sur 2.

3.5.2 LES RESULTATS SAILLANTS :

3.5.2-1 Valeurs personnelles:


Des valeurs personnelles :

● D’entrée, une frange de participants (environ 20%) n’hésite pas à faire acte de témoignage quand à
leur foi en Dieu Tout Puissant, et de conclure que Dieu représente l’unique et le premier des valeurs qui
puisse exister…

● Plus terre à terre, un fort contingent (plus de 60%) s’inscrit d’emblée sur la liste « Santé », la santé
constitue la valeur la plus précieuse dans la vie, attendu qu’elle est déterminante dans tous les aspects
de la vie, en particulier elle rend possible le travail et préserve contre les lourdes dépenses de soins
actuelles.

Echelle de valeurs :

● L’argent est certes la clé de voûte de la vie, pour autant elle pèse moins lourde face à l’inflation
galopante des prix – notamment les prix de produits de première nécessité – et face aux achats
incompressibles et incompréhensibles de services de soins hospitaliers. Aussi la santé doit toujours être
mise au dessus par rapport aux autres merveilles, dixit les ¾ des femmes.

● le reste se partage la voie intermédiaire en soutenant que Santé-Argent fédère en fait toutes les
tendances, mais que, tel le dilemme œuf et poule, il est assez difficile d’établir qui vient en premier…

● et certaines voix de « corser » encore plus l’équation en revendiquant la première place à l’Education,
principale lumière guidant l’argent ainsi que « assurance » protégeant contre les méfaits de la maladie,
notamment à travers le respect de l’hygiène et la faculté de se soigner où qu’il faille aller…

● Bien qu’y étant sensibles (à la santé), les hommes mettent plutôt leur priorité à leur bétail et à leur
récolte, thématiques proches de l’argent.

3.5.2-2 La Santé génésique : grossesse et accouchement :


Opinions et motivation sur la procréation :

● A la question de leur motivation pour « faire des enfants », presque toutes les femmes, d’abord
désemparées par cette question provocante voire puérile, sortent de leur réserve primaire, pour affirmer
que « faire des enfants » est une assurance-vie, une main d’œuvre pour travailler les rizières, un devoir
de perpétuation de sa propre lignée.

● La question du nombre d’enfant à faire divise : si des voix citadines prêchent un nombre inférieur et/ou
égal à 4 à cause de la conjoncture économique actuelle, à l’opposé nombreuses voix masculines et
rurales soutiennent leur objectif d’en faire plus, voire jusqu’à dix…afin d’espérer en voir grandir quelques
uns et d’en tirer gloire et profits en les mettant en concurrence;

(Photo Fnuap Vagaindrano DSCI 0015)


A propos de la Prise En Charge de la grossesse :

● De l’avis unanime, la survenue de la grossesse impose des obligations, en particulier la nécessité de


confirmation et de suivi de la grossesse : la Consultation Pré Natale (misafo na mandeha dokotera) ; à ce
propos, pour la majorité des participantes, la CPN se définit comme « conseils et vaccin » ; ce qui semble
confirmer le fait qu’à cause de la routine et/ou du surcroît de travail des Agents de santé sur terrain, cette
procédure de soins s’est vidée de l’essentiel de son contenu, notamment l’examen physique minutieux, en
particulier l’examen de bassin.

● En tout cas, pour une certaine majorité (60%), la règle semble être établie :

- la confirmation de la grossesse et la mise aux normes de la position du fœtus par des massages, relèvent des
compétences de l’ AT (Renin-zaza, Ampagnavana, Mpità teraky, Mpagnotro, voire rasazy) ;

- tandis que les conseils hygiéno-diététiques, les médications et le vaccin doivent être demandés aux centres de
santé auprès des sages femmes.

● Par ailleurs, les femmes mûres tiennent à rappeler l’impératif de respecter certaines hygiènes de la
grossesse : la cessation des rapports sexuels et les dures labeurs des champs, une « alimentation plus » à base
de viandes, poulets, etc.

● A noter que pour chacune des régions sanitaires cibles


d’enquêtes, les communautés ont une représentation sociale
commune de la grossesse, plus précisément du fœtus
qu’elles se défendent d’appeler « une personne » mais une
« biby ou bête ».

Cette logique populaire est éclatante dans la région du Sud


Est où 99% des parturientes viennent au centre de santé
avec leur seule pagne ceinte autour de leur ventre pour
accueillir le nouveau venu ; ce n’est que plus tard quand la
preuve humaine est établie que d’autres effets personnels

Font l’objet d’acquisition.

Le zoom sur les logiques de la Prise En Charge de l’accouchement :

● L’accouchement est avant tout un « acte divin, normal » et peut être confié à l’AT sur place, surtout si le
cours et le pronostic de la grossesse ont été déclarés normaux par la Sage femme et le médecin au cours des
CPN effectuées aux Centres de Santé de desserte ; cette « sagesse » est beaucoup plus l’apanage des régions
du Moyen ouest et du Nord qui sont plus confrontés à la sous médicalisation et attachés culturellement aux
services des tradipraticiennes. Le recours aux centres de santé est toujours envisagé et concrétisé dans la
panique quand la vie de la parturiente semble ou est ménacée, donc la Sage femme et le docteur constituent
l’orientation recours.

● Cette position serait confortée par la quasi incapacité de beaucoup de familles du Sud de l’île d’affronter les
dépenses financières exigées par l’accouchement dans les services de santé : frais de déplacement, exigence
des fournitures pour accueillir le bébé, achats intempestifs de médicaments, pots de vin incontournables, séjour
prolongé, et dépenses en alimentation démultipliées en ville, etc.

Mais, et surtout, pour les communautés des régions de Fianarantsoa et du Sud Est, une sorte de préservation
de la dignité personnelle contre la honte et les commentaires désobligeants de ses voisins de chambre devant
le spectacle de leur misère : habits et couverture en haillons, nourriture rustique, etc.

● Toutefois, 01 femme sur 05 – identifiée comme étant citadine - est contre cette attitude jugée pleine de
risques, et clame le caractère impératif et systématique d’un accouchement en milieu équipé et où les
compétences sont assurées et garanties, c'est-à-dire l’hôpital ou le centre de santé.

● Poussés par nos sollicitations récurrentes à établir les points forts et les points faibles des deux
choix, voici ce que certaines voix enhardies ont osé délivrer :

(1) Les services de santé sont préférés de frais d’accouchement…et ces voix
aux services des AT pour cause de proviennent des zones (Sud Est et
compétences des sages femmes qui Nord) justement pointés du doigt par
ont suivi des études durant des les personnels de santé comme étant le
années, de la disponibilité des berceau des fistules obstétricales…
matériels et des équipements pouvant
(2) Les services des AT sont très
sauver des vies, quand bien même ils
avantageux en raison de leur proximité
sont aujourd’hui peu accessibles
immédiate, des tarifs bas et des
financièrement pour beaucoup de
possibilités de paiements différés voire
familles rurales ;
échelonnés ; toutefois ils sont très
Pour preuve, dans chaque groupe de limités voire inopérants quand il s’agit
participants, pourtant à distances pôle de faire face à des cas de
nord et sud ou est/ouest, des voix ont complications.
sensiblement rapporté le cas d’Agent
de santé au tréfonds des campagnes
qui réclament jusqu’à 200 000 Ariary

3.5.2-3 Les complications obstétricales majeures, en particulier les fistules obstétricales :


Les différents niveaux de connaissances des fistules de causes obstétricales directes :

● A l’évocation du thème « fistule obstétricale », seuls 20 à 30% des sept groupes régionaux de
participants ont réagi en déclarant avoir connu une femme fistuleuse parmi les membres de la
communauté où ils vivent; cet effectif apparemment modeste est en réalité la traduction du refus
instinctif de la population malagasy de débattre sur cette partie anatomique du corps humain considéré
comme tabou, rien qu’à voir la mine devenue grave et à surprendre le geste involontaire de gêne de
certains participants baissant leur regard… ;

● Quelque soit l’attitude de chacun, tous s’accordent à affirmer que cette maladie est rare.
● Dans toutes les régions où se sont tenues des discussions de groupe, les femmes mûres n’hésitent pas
à dénoncer les vagabondages sexuelles des filles comme étant la principale cause de ces infirmités ; alors
que pour une certaine majorité de participants, s’estimant plus éclairée, elle est corrélée au volume
et/ou à la longueur du pénis ; la minorité qui en établit une relation directe avec l’accouchement ne
parvient pas toutefois à donner des explications correctes quand aux circonstances et/ou facteurs à
l’origine du sinistre…

● La durée anormalement prolongée du travail de la parturiente est certes évoquée par certaines mères
d’âge mûr, mais est aussi remarqué le fait que l’apparition de l’incontinence urinaire survient au décours
des soins obstétricaux d’urgence pratiqués …à l’hôpital.

Les perceptions du risque :

● Finalement, tous les participants sont enclins à reconnaître la réalité de cette effroyable maladie, pour
autant ils sont divisés quand aux risques d’être et/ou d’avoir une parent proche atteinte de cet accident :

Des soins salvateurs sont reconnus aux services de santé qui mettent à l’abri de tel accident, quoique
que leur accès financier est difficile pour bon npmbre de ménages ruraux, bien alors résignés à la
recherche de soins de proximité et culturellement acceptés auprès des matrones..

● A noter la réticence palpable de nos interlocuteurs et interlocutrices de s’engager dans des pistes du
dialogue balisées sur :

- certains facteurs de risque principaux tels l’âge précoce du mariage, le mariage coutumier, le statut des
femmes, le procès des matrones, etc.

- ou bien les croyances populaires susceptibles de constituer des pesanteurs sociales,

Ces attitudes et comportements semblent exprimer un réflexe d’autodisculpabilisation et de protection


des arrières, comprendre le refus de se mettre à dos les matrones, qui ont un rôle socioculturel
incontesté et incontestable dans la société traditionnelle.

● Néanmoins tous les participants aux groupes de discussion devaient témoigner leur compassion envers
ces « personnes victimes du mauvais sort », ont noté la désaffection – très compréhensible - du mari, et
ont soutenu le ralliement des parents des victimes au triste sort de leur fille ou sœur.

Les logiques préventives :

● La consultation chez les médecins et la surveillance de la grossesse constituent les principaux moyens
de prévention de la population où qu’elle soit.

● Beaucoup d’entre les participants affirment pourtant être sélectifs quand au choix du lieu et de
l’assistance de l’accouchement.

Pour certains groupes de jeunes femmes des pressées de livrer leur avis, l’essentiel de la décision
concernant le lieu et l’assistance de leur accouchement est confié aux aînées, les risques relèvent de la
fatalité…
A propos de la cure thérapeutique :

● La connaissance des possibilités de cure thérapeutique des participants est presque nulle à l’image du
flou qui entoure leur connaissance des causes exactes de cette affection particulière.

● Les « citadins » qui reconnaissent de facto les compétences médicales en la matière, semblent être
sceptiques quand aux possibilités des patientes et de leur famille à faire face aux dépenses de soins…et
chacun de rapporter avec passion et expression contenue leur « mésaventure financière » au sein des
établissements hospitaliers où ils sont actuellement au chevet de leur parent…

3.5.2-4 Les différents rapports des représentants de la population aux services de santé :
L’organisation de la référence médicale :

● Pour l’ensemble des accompagnants de malades qui ont constitué les groupes de discussion, leur
transfert s’est effectué par leurs propres moyens, généralement par des moyens financiers d’emprunt
auprès des membres de la famille et/ou personnes de connaissance au village à régulariser plus tard par
les produits de vente de bétail voire de rizières; le moyen de déplacement a été assuré qui par des
membres de la communauté assumant le filanjana, qui à bord de charrette tirée par des zébus prêtée par
un membre de la communauté, qui à bord de taxi brousse avec des temps d’attente allant d’une demi
journée à une journée entière, qui par l’intermédiaire de voiture particulière louée, âprement négociée …
Le moment de transfert est rarement « au temps indiqué » attendu la sagesse populaire villageoise
d’épuiser d’abord toutes les possibilités sur place voire de tenter l’impossible d’abord…

Un état de lieux et le procès des soins à l’hôpital y compris la maternité :

● Les accompagnants de malades déclarent être satisfaits de la prise en main des soignants – en premier
lieu du médecin – mais ils ne se refusent pas à pointer du doigt dénonciateur l’organisation des soins,
notamment les achats excessifs de services et de médicaments, les pots de vin de sécurité, faisant fondre
en moins de trois à cinq jours leur provision financière durement constituée…

- Au CHRR de Fianarantsoa, des témoignages assez vigoureux de deux mères dans deux groupes
distincts ont cité les cas présents de leurs filles mal césarisées et qui ont été obligées d’être
reprises au bloc opératoire pour une seconde intervention après 72 heures, avec les deux factures
y afférentes sur les bras ;

- Ailleurs au CHRR de Manakara, une femme est montée au créneau pour fustiger l’attitude et le
comportement attentistes du personnel qui attendent le prépaiement avant de s’occuper de
nombreux accidentés de circulation lors de l’enterrement de l’Evêque de Farafangana.

Attentes et suggestions :

● Des « interventions d’en haut, une bonne organisation pour un service rapide, efficace, équitable et
respectant la dignité des gens d’où qu’ils viennent et quelque soit leur classe sociale » (sic).

● Ailleurs, opinions divergentes entre « interdiction/sanction des services des matrones » et «


recensement et de formation encadrement, équipement et suivi des matrones, aussi longtemps que la
couverture et l’accessibilité sanitaires se trouvent dans leurs limites actuels ».
3
3...6
3 6
6 RESULTATS DE L’ANALYSE DES CAPACITES DES STRUCTURES DE SANTE PRENANT EN
CHARGE LES CAS DE FISTULES OBSTETRICALES

Les sections suivantes dressent le Bilan quantitatif et qualitatif se rapportant aux structures de santé prenant
en charge les cas de fistules survenant chez les femmes généralement au décours d’un accouchement
dystocique.
3.6.1 LES INFRASTRUCTURES EXISTANTES OBJET D’ENQUETES:
● Types de structures sanitaires effectuant la Cure chirurgicale des cas de fistules

Sites Enquêtés Type de Formation Sanitaire Statut Couverture Mandat vis-à-vis de l’Organisation
sanitaire
Toliara Centre Hospitalier de Public 06 DS* - PEC des cas de référence médicale,
Référence Régionale gynéco-obstétricale et chirurgicale, et
les maladies chroniques.
- Stage pratique des étudiants en
médecine et paramédicaux

Fianarantsoa Centre Hospitalier de Public 06 DS Idem


Référence Régionale
Vohipeno Hôpital Médico Chirurgical Privé ECAR 05 DS - Activités de médecine, maternité et
chirurgie avec hospitalisation

Farafangana Centre Hospitalier de Pubic 06 DS - PEC des cas de référence médicale,


Référence Régionale gynéco-obstétricale et chirurgicale
Vagaindrano Hôpital Médico Chirurgical Privé SALFA 04 DS - Activités de médecine, maternité et
chirurgie avec hospitalisation

Mahajanga Centre Hospitalier Public 06 DS - Unité spécialisée Complexe Mère et


Universitaire Enfant (coopération nippo malgache)
- PEC des cas de référence médicale,
gynéco-obstétricale et chirurgicale, et
les maladies chroniques.
- Stage pratique des étudiants en
médecine et paramédicaux
- Recherche
Mandritsara Hôpital Médico Chirurgical Privé Pentecôtiste 03 DS - Activités de médecine, maternité (en
biblique cours d’ouverture) et chirurgie avec
hospitalisation
Antsohihy Centre Hospitalier de Public 05 DS - PEC des cas de référence médicale,
Référence Régionale gynéco-obstétricale et chirurgicale

DS* = District Sanitaire

● Couverture en soins FO:


. La Grande île compte 02 CHU et 22 CHRR implantés aux 22 chefs lieux de Région ; la Région constitue le
nouveau découpage administratif du pays, elle est démembrée en 3 à 5 districts qui se superposent aux
districts sanitaires, auxquels sont rattachés entre 10 et 20 communes urbaines et/ou rurales, elles-mêmes
éclatées en des dizaines de fokontany, segment distal de l’Administration décentralisée.
. Beaucoup des actuels CHRR sont des ex- Centre Hospitalier de District de niveau II (CHD II), centre
d’orientation recours dotée d’antenne chirurgicale ; toutefois pour des raisons de compétences et de capacités
bon nombre des ces CHD II n’assurent pas la PEC des cas de fistules obligeant ainsi sa population de desserte
naturelle à une immigration sanitaire vers les CHRR limitrophes.
● Appartenance :
CHRR, CHU Etat
Centre Hospitalier Eglise Catholique Romaine
Henintsoa
(ECAR)
Centre Hospitalier SALFA Eglise Luthérienne

Hopital Vaovao Mahafaly Eglise Pantecôstiste


(HVM)
Baptistique
(d’obédience américaine)
(Photo ECAR Vohipeno IMG 0774)

Ainsi :
- les 2/3 des infrastructures appartiennent à l’Etat,
- le 1/3 sont des structures confessionnelles.
● La couverture en Services de Santé de la Reproduction :
Selon le Ministère e la Santé et du Planning Familial, les CSB II, CHD I, CHD II, CHRR, et CHU constituant les
différents niveaux de la pyramide des soins doivent assurer des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence ;
ces soins comprennent alors : les Consultations Pré Natales, le Planning familial, les Consultations Post natales,
les Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base de base et/ou Complet (SONUB/SONUC).
Cependant cette organisation et ces directives centrales sont rarement opérationnelles sur terrain faute des
insuffisances en ressources humaines formées, et/ou des pénuries endémiques en moyens matériels et
équipements techniques. A ces déficiences viennent s’ajouter le problème de redéploiement du personnel de la
santé ainsi que le déficit des voies de communication, réalité dans les zones éloignés et enclavés carences,
perméables seulement 90 jours dans l’année.
L’exemple ci contre du district de Mandritsara, composé de 28 communes rurales avec une population record plafonné à 260 000 âmes, est
éloquent à ce sujet :
● 01 CHD I : 30-40 accouchements par mois, 01 sage femme (en partance pour la retraite dans les prochains 10 j), 03 servantes faisant
fonction de sage femme, 02 médecins.
● 01 CSBU : 40-60 CPN hebdomadaire, 02 sage femmes, 01 infirmière, 02 servantes, 02 médecins,
● 13 CSB II : 11 médecins
● 20 CSB I : 13 Paramédicaux et 09 Aides Sanitaires (rapport genre : 01 féminin pour 06 masculins)
● répartition géographique : CSB le plus proche à 15 kms ou à 03 de marche, le plus éloigné à 150 kms soit à 05 jours de marche du CHD
I et de l’HVM, principaux centre d’orientation recours.
Le district de Mandritsara figure parmi la liste des districts avec un taux d’incidence relativement élevé en fistules

3.6.2 LES MATERIELS ET EQUIPEMENTS


● Disponibilité et quantité :
La PEC médico-chirurgicale des cas de fistules est effectuée à l’aide du plateau technique et boîtes à
instruments servant aux interventions abdomino-pelviennes courantes dans les centres hospitaliers publics ;
cette situation oblige souvent le chirurgien à une démarche d’adaptation et tend à l’ajournement fréquent des
interventions concernant ces pathologies.

● Qualité :
Outre la non disponibilité de certains instruments, il a été fréquent d’enregistrer des doléances de l’équipe
chirurgicale visitée sur l’état vétuste et précaire de moyens disponibles sur place.
● Système d’entretien et maintenance :
De ce qui précède, l’exécution des programmes de bloc opératoire est rythmée par des pannes fréquentes de
certains équipements clés, tels l’aspirateur, le bistouri électrique, etc. Malgré les efforts de certaines équipes de
direction et des services concernés, le système d’entretien et de maintenance reste l’otage de manque de
pièces de rechanges, et de la disponibilité des moyens de bricolage et des compétences locales. Il arrive
également que la situation est aggravée par des problèmes de services (organisation, management interne)

3.6.3 LA QUALIFICATION DU PERSONNEL ASSURANT LA PRISE EN CHARGE


● Bilan de l’existant :
Le relevé des compétences disponibles en matière de PEC des cas de fistules de la sphère génito-
urinaire auprès des sites d’enquête donne les résultats suivants :
Sites Equipe effectuant la cure chirurgicale des FO Observations

CHRR Toliara 01 Médecin généraliste à compétence Apprentissage sur le tas auprès de


chirurgicale l’ancien Gynécologue du centre.

CHRR Fianarantsoa 01 Urologue Certificat d’AFS en urologie en France

CH Vohipeno 01 Urologue* secondé par un médecin *Médecin expatrié en mission


Généraliste titulaire chargé des urgences Humanitaire à périodicité fixe.
gynéco-obstétricales courantes

CHRR Farafangana 01 Médecin diplômé de Chirurgie essentielle Formé à l’INSPC Antananarivo

CH SALFA 01 Médecin généraliste à compétence Attestation de formation courte en


Vagaindrano chirurgicale chirurgie en Afrique, rôdé par de
nombreuses interventions FO

CHUA Mahajanga 01 Urologue* et son assistant Urologue* en voie d’affectation dans un


CHD II
HVM Mandritsara 02 Chirurgiens Tandem malagasy américain rôdés par
de nombreuses interventions FO

CHRR Antsohihy 01 Gynécologue Ancien interne qualifiant.

. Ainsi, il n’existe pas à proprement parler de centres spécialisés dans la chirurgie des fistules, la PEC
des cas est généralement assurée selon les compétences et/ou capacités disponibles sur le terrain ; il est alors
fréquent de noter, notamment dans les cas des établissements sanitaires publics, une « personnalisation » du
médecin qui prend en charge ces patientes attirées par la réputation de ce dernier.
Toutefois, nous avons fait quelques observations particulières relatives à cette personnalisation de la PEC :
- à compétences égales, des médecins évoluant en service de chirurgie et de gynéco-obstétrique
sont prompts à aiguiller vers « ce médecin » ; l’exemple au sein des CHRR ex-provinciaux est
patent à ce sujet.
- certaines particularités chez ces médecins : de l’empathie, de l’engagement, de la persévérance,
une certaine méticulosité.
. Dans l’ensemble, faute de médecin anesthésiste réanimateur, l’équipe chirurgicale est assistée par
un infirmier spécialiste en Anesthésie réanimation ; les soins post opératoire sont assurés par l’équipe soignante
ordinaire, c'est-à-dire qui ne disposent pas de formation spécifique en PEC des cas de FO.
● Formation et remise à niveau :
Aucune des équipes de soins de fistules rencontrées n’a bénéficié de formation continue, ni de remise à niveau
sur des éventuelles avancées techniques thérapeutiques. Il a été toutefois frappant de noter une certaine
profession de foi sur chacune des techniques individuelles.
● Supervision et suivi :
Faute de programme spécifique à ce sujet, le professionnel de santé sur terrain améliore et corrige sa
performance suivant le nombre et le type de cas qu’il rencontre.

3.6.4 L’ORGANISATION ET MANAGEMENT DES SERVICES ET DES SOINS


a) Modalités de la demande de soins :
● Informations et orientation :
La demande de soins dépend essentiellement des informations et orientations par le pair, en général une
ancienne maladie guérie et/ou des familles proches d’anciennes malades. Cette réalité est confirmée par la
fréquence d’immigration sanitaire caractérisée souvent par de long déplacement rencontrée durant les
enquêtes, à l’exemple de Helèn…sise à Soanierana Ivongo, à 03 heures de voiture du CHRR Toamasina mais
qui est motivée pour se soigner à…l’HVM de Mandritsara à presque 01 semaine de marche à pied, quand bien
même les soins ne sont pas gratuits.
● Modes de transport :
Tous nos cas déclarent s’être rendues aux centres hospitaliers par leurs propres moyens, qui à pied, qui par
charrette, qui par taxi-brousse. Le déplacement devait être préparé depuis des mois.
● Admission et hospitalisation :
Globalement, elles s’effectuaient dès le premier contact avec les établissements de soins.
b) Prise En Charge Administrative :
● Dispositions administratives :
Aucune mesure discriminative n’a été signalée, les patientes étaient toutes soumises à la procédure de prise en
charge en vigueur ; il a été toutefois noté une nette flexibilité administrative et financière auprès de certaines
structures de santé confessionnelles qui considèrent souvent les cas d’indigence.
c) Prise En Charge médicale:
● Procédure appliquée au cas :
La Prise En Charge médicale échoit au point focal, il n’existe pas de service d’accompagnement psycho social
des patientes (ni psychologue, ni assistante sociale).Elle ne réclame pas pour autant l’appui de services médico-
techniques lourds tels l’imagerie médicale, ou les examens biologiques…
● Délai d’attente et Durée de séjour:
L’attente semble être constante :
- soit en raison de la formule de soins : calendrier de mission humanitaire (CH Henintsoa), approche par
regroupement (HVM Mandritsara) ;
- soit du fait des dysfonctionnements de l’organisation interne des soins, c’est ainsi que NINA…, 16 ans,
abandonnée par son mari, a dû rester à l’hôpital après sa première intervention sans succès pendant…plus de
quinze mois avec son jeune frère qui l’assista avec l’aide de leur père marié vivant avec sa seconde épouse.
Cependant cet hospitalisme ne peut être expliqué par une seule raison ;
- pour le reste, la durée moyenne de séjour oscille entre 30 à 90 jours ; elle dépend, hors cause iatrogène
et/ou individuelle, du succès ou non de l’intervention subie.
d) Prise En Charge logistique :
● Hébergement des accompagnants :
Cet aspect mérite qu’on s’y penche car en matière de cure de fistule, il n’y a pas qu’une …seule personne
malade mais au moins la fistuleuse et ses accompagnants qui partagent avec elle le processus de soins. Il a été
relevé durant les enquêtes auprès des hôpitaux que l’hébergement des accompagnants est payant, avec un
tarif allant de 300 Ariary jour à 1000 Ariary la semaine.
● Restauration :
Sans doute en raison du séjour particulier des patientes atteintes de fistules, les accompagnants de la patiente
hospitalisée préparent eux-mêmes leur repas au site d’hébergement moyennant la taxe journalière évoquée
supra. Cette dimension culinaire des soins ajoute au caractère très prégnant des charges financières liées à
cette redoutable pathologie.
e) Prise En Charge financière :
● Le public et le privé :
Structure de santé Coût de l’intervention chirurgicale
(acte opératoire, consommable, anesthésie, réanimation)

Public Fourchette de 70 800 à 200 000 Ar


Privé Fourchette de 80 000 à 125 600 Ar

. Ces tarifs ne sont pas apparemment influencés par le degré de gravité de l’affection ; leur
montant relève de la discrétion de chaque Equipe médicale soignante qui monte le protocole de soins, et de la
direction qui comptabilise les coûts selon leurgrille tarifaire.
l est également noté une facture plus lourde du certains services publics par rapport au privé.
Les devis de 70 800 et 125 600 Ar, respectivement dans un hôpital public et privé (Annexes III) standardisés
et institutionnalisés sur la base de kits chirurgicaux établis sur une liste remise auparavant à la malade et à sa
famille, avec charge à eux de se constituer auprès de l’Unité de la pharmacie et de régler la rubrique destinée à
l’acte auprès de la caisse dudit hôpital.
● Agent payeur :
Malgré leur modeste capacité contributive et leur pauvreté relative, les charges financières ont été entièrement
prises en charge par les parents (90% des cas) et/ou par le mari (10% des cas) de la patiente fistuleuse. En
raison de son volume appréciable, la facture est souvent payée de manière échelonnée, traduisant ainsi les
vices des paiements directs des soins.
● Système de protection sociale et financière : société civile, ONGs, subvention de l’Etat (fonds d’équité) :
Très attendu des malades et de leur famille, ce système et ses apparentés n’étaient que très
rarement au rendez vous. En effet ni le Fonds d’équité pourtant en vigueur dans les services de l’Etat, ni les
subventions par les ONGs et autres organismes caritatifs ne sont pas intervenus selon les Entretiens
approfondis auprès des malades et des Focus group.
Des cas isolés d’assistance sociale ont été rapporté au niveau de certains hôpitaux privés
confessionnels, sous la forme soit d’un Fonds social commun, alimentée entre autre par des versements
mensuels déboursés volontairement par le personnel soignant, soit l’œuvre d’une personnalité mécène acquise
au parcours de calvaire de ces patientes.

f) Les résultats du Traitement :


sur un total de 11 cas :
- guérison : 10%
- amélioration : 09%
- statu quo : 73%
- Aggravation : -

(Photo Fnuap Vagaindrano DSCI0024)

La guérison fut obtenue respectivement au décours de la 3è, et 7è reprise de l’intervention chirurgicale.


L’équipe du CHUA Mahajanga dut nous signaler le cas d’une malade délivrée à la 15è reprise mais qui, ne
supportant pas sa transformation en « femme canard », serait revenue pour demander à uriner par la voie
vaginale au lieu de la voie anale actuelle (Technique de COFFEE). Le % élevé du statut quo résume à lui seul
l’épreuve morale devant être endurée par ces patientes, et donc la sévérité de la maladie.
3
3...7
3 7
7 AVIS ET OBSERVATIONS DES PERSONNES RESSOURCES SANTE SUR LES FISTULES POST
OBSTETRICALES

Les investigations menées au cours de cette étude aux différentes sites d’enquêtes à travers le
Pays ont permis de rencontrer des Responsables sanitaires sur terrain, classées comme étant des Personnes
Ressources Santé, et qui ont partagé certains constats et réflexions personnels au sujet du thème central des
différentes enquêtes. La restitution suivante met uniquement l’accent sur des observations et avis de chaque
catégorie d’intervenants dans leur domaine respectif.
Les points forts de ces courts entretiens structurés peuvent être synthétisés de la manière ci-
après :

Catégorie des Problématique Pistes de solutions


Personnes ressources
Professionnels de santé . Qualité CPN : Poids=A=Sérologie=Pelvimétrie = 0, . Actions en profondeur au niveau des
impliquée dans la PEC de la d’où manque d’éléments de décision pour établir le deux pôles :
Grossesse et de Plan d’Accouchement * offre de soins :
l’Accouchement - importance du Plan d’Accouchement
(Gynécologue, sage-femme . Abus et/ou utilisation irrationnelle, surtout par les - enrôlement des matrones pour un
matrones, de produits ocytociques à actions nocives vaste programme d’encadrement et de
sur l’utérus (hypertonie suivie d’hypotonie) suivi
- importance des messages clés : ‘toute
. Existence d’Agents infectieux virulents à la faveur grossesse est à risque’ ‘travail et lever
des mains sales des matrones entraînant parfois une du soleil’
lyse totale des tissus des organes pelviens
* offre de soins :
. L’annonce du cours normal de la grossesse par le - importance de la gestion des réseaux
personnel de santé aux CPN interprétée comme d’influence
argument permissif d’accouchement à domicile avec - réflexion sur le système adéquat de
l’assistance de « personne reconnue comme tel » sécurisation et de protection sociale

Médecin prenant en charge . Réduction de la demande de soins appropriés liée à


la cure chirurgicale des la fréquence de Sortie à la demande motivée par * offre de soins : mise à niveau et mis
fistules post obstétricales des reports des interventions programmées aux normes des compétences et des
conjugués à l’épuisement des provisions des conditions de travail
(Gynécologue, urologue, hospitalisés * mise en place systématique d’une
chirurgien) sonde à demeure post OC
. Le pronostic incertain des interventions

. le manque de programme de mise à niveau des


compétences et des conditions d’intervention.

Directeur de Centre . Les carences politiques et les dysfonctionnements * L’autonomisation et la prise de


Hospitalier de Référence de l’organisation : coup d’arrêt à la réforme responsabilité de la direction.
hospitalière, panne du système de sécurisation des * L’appui du niveau central
soins (fonds d’équité) ;

. Les pénuries et insuffisances endémiques

. La résurgence des pratiques illicites à l’hôpital

Médecin administrateur de . Le poids des us et coutumes : mariage arrangé * mise en œuvre effective des
programme de santé (moletry dans le Nord) ; orientations stratégiques
publique et communautaire
. Les défis de l’extension de la couverture sanitaire
et du redéploiement du Personnel de santé ;

. Le difficile décollage du SRCR et l’absence de


continuité des Actions.

. Le taux élevé d’incidence de la pauvreté


3
3...8
3 8
8 RESULTATS DE L’ANALYSE DES DOCUMENTS DE POLITIQUE SECTORIELLE SANTE DE LA MERE ET DE L’ENFANT EXISTANTS

Variables Document (1) Document (2) Document (3) Document (4) Document (5)
DSRP 2005 MAP Santé Politique Nationale Santé Plan de Développement Feuille de Route Nationale Pour
Secteur Santé 2007-2011 Réduct° Mortalité Mater.Néonat
Année de diffusion 2005 2007 Version 2005 2007 2004
= Gouvernement+ Parten Bi-
= Gouvernement + validation = MINSAN/PF et ses = MINSAN/PF/PS et = MINSAN/PF + PTF (Réunion de
Entités conceptrices Xltilat.+ Processus participatif
sectorielle élargie Partenaires. Partenaires (SWAPs) coordination nationale SR à Foulpointe).

Principaux thèmes . Analyse de la Pauvreté . Clichés des réalités . Analyse situation * Cadre conceptuel Stratég * Interventions :
. Axes stratég. Développt . Vision . Vision,Valeurs, Object sectorielle santé malagasy ● Assistance qualifiée pendant
- Etat de droit, bonne Gouver . 10 Défis : . Axes stratégiques PNS * Résultats finaux, Stratég. Grossesse, Information, et Préventions y
- Croissance économique à - ● 1. Sces santé qualité ● Renforcement SNS Interventions : compris PTME et PU contre C°Obstétr. /
base sociale élargie ● 4. PF ● Survie Mère Enfant = Axes strat PNS Référence
- Syst. de sécurisation humai- ● 6. Réduct° Mort.Mater ● Lutte/Malnutr° + Lutte/Maladies Environt ● Assistance qualifiée pendant
ne et Protect° sociale élargie. ● 9. Appui/Gpes vulné. ● Protection santé et promo *Priorisations Intervent° l’Accouch., Provision des SONU, Appui
● 10. Genre+ autonomisation comport.sains Imméd./C.Terme/M.Terme Référence
des femmes ● Planification naissances/contraception

Chapitres traitant des Non Réalités et Objectifs Défi Analyse situation Survie Mère Situa° Actuelle/ problèmes à Contexte et justification
Complications Obstétricales, N°06 Enfant Santé Mère Survie Enfant
C°.O (Oui/Non)
Chapitres traitant des F.O. en Non Non Non Non Forte allusion à la page 10, 4è paragr.
particulier (O/N)
Données disponibles sur les Non = 08 décès maternel par jour Non Réf à Données EDS 03-04 Réf à Données EDS 03-04
C°.O (O/N/Incomplètes) suites de C°Gyn.O
Données disponibles sur les Non Non Non Non Non
F.O. (O/N/Incomplètes)
Stratégies bien définies pour la Sous Progr Santé : - Format° en Sonu Renforcement : - Gratuité Acc/Kits Mère Enf . Accessibilité/Disponibilité SMN à tous
prévention des complications . OS : promouvoir SME - Dotat° Equip. Et Médicam - Couvert.Sonub Sonuc - Gratuité OC/Contrib CTD les niveaux
obstétricales (Oui/Non) . Stratég : MMR - Normat° FS PEC Sonu - SRCR - Semaine SME . Renforcer les .Capacités d’Auto PEC
- IEC/CCC/SOE Ctaire - Stratég de Com dans CTD Individuelle, familiale et Communautaire
Guide ou plan de mise en Non +/- Non Oui PTA 2005-2015/ Annexes, pages 29-53
œuvre clairement définis :O/N
Indicateurs clairs et pertinents . Indic : taux d’accouchement - - . Nb Unité Laparo César : 66 Pm PTA 2005-2015
pour le suivi de la mise en avec assistance dans CSB . AS affectés zones Enclav
œuvre (O/N) . AS, AC formés : 3000
Mise en œuvre effective : O/N Oui Oui Oui En cours En cours
Observations Economie>Santé Pertinence Objectifs, Stratég. Renforcement Stratégies novatrices, Document fédérateur et très structuré
Cohérence démarche Mécanismes de S/E

. Du survol panoramique des différents documents de politique sectorielle santé, il apparaît que les fistules obstétricales ne sont pas identifiées comme problème de santé publique au Pays; la Feuille de Route
Nationale MSR et le PDSS 2007-2011 recèlent toutefois des stratégies « porteur » dans la réduction des conséquences des complications obstétricales.
4. ANALYSE ET DISCUSSIONS

I. L’AMPLEUR ET SEVERITE DES FISTULES POST OBSTETRICALES

L’ampleur et la sévérité du sujet d’étude s’apprécient à travers le prisme de nombreux éléments


concrets ciblés durant les présentes enquêtes, notamment au cours des enquêtes relatives :
I. 1) Aux données disponibles sur les cas de fistules:
● La disponibilité de ces données reste limitée par le faible taux de couverture nationale de
rapportage : seules l’ex- province d’Antananarivo et celle d’Antsiranana ont des taux performants
et acceptables, les quatre autres provinces littorales peinent à atteindre un taux de participation à
plus de 60%. (Source : Service de l’Information et de la Communication du MINSAN/PF/PS)
D’ailleurs le données disponibles sont caractérisées par une distribution annuelle inégale des cas
(comme l’illustre celles du CHU HJRA de la Capitale : 2000= 04 ; 2001= 00 ; 2002= 01 ; 2003=
00 ; 2004=94 ; 2005= 00) et les cas documentés sont des cas souvent auto référés,
accréditant le phénomène de la TETE D’ICEBERG ;
● L’enquête sur terrain dut révéler les faiblesses chroniques du système usuel d’information, allant
de la pénurie des supports à l’absence voire la complexité de l’enregistrement des cas;
Ces insuffisances révèlent l’ampleur des défis à gagner pour arriver à constituer des
systèmes de base de données crédibles nécessaires à la planification des actions et au suivi et
évaluation des programmes s’inscrivant dans la réduction et/ou l’éradication de ce fléau à
Madagascar.
Cette situation de méconnaissance de la prévalence réelle des fistules obstétricales serait
d’actualité dans beaucoup de pays du Sud de Sahara (16).
I. 2) Aux résultats des enquêtes auprès des différents acteurs touchés par cette
problématique
I. 2-1. Les Professionnels de santé :

A la rubrique des questionnaires relatifs aux connaissances sur les FPO :


Sur les 81 Professionnels de santé dont 21 médecins, 58 paramédicaux et 02 servantes, ayant
dans leurs antécédents :
- des postes de carrières périphériques : 60% des médecins et 57% des paramédicaux
- plus de 10 ans de services : plus de 50%
- et, été en confrontation avec des cas de FPO : près de 70%, on dénombre :
● 31/81 réponses fausses concernant les origines des FPO,
● 16/81 dont 6 médecins ne connaissant pas le signe pathognomonique d’une fistule urogénitale –
qui est l’incontinence urinaire
● Seuls 10/81 réponses exactes concernant les vraies causes et 07/81 réponses positives quand au
mécanisme physiopathologique réel, avec seulement 02 médecins femmes sur les 38 ayant été
interrogées.
Au total, il est fort à constater ainsi que les Connaissances des Professionnels de santé concernant
les FPO sont majoritairement basses.
L’auscultation de leurs attitudes montre :
● Environ 67,9% qui estiment « rares » la fréquence de cette affection, et 56,8% trouvant minime
le risque qu’ils ont avec leurs proches parents de la contracter, quand bien ils reconnaissent à au
moins 80,5% ne pas disposer des moyens suffisants pour y faire face correctement, et plus de
50% déclarant recourir à la référence en cas de complications obstétricales majeures.
Interrogés sur les raisons poussant des bénéficiaires potentiels à déserter les services
de santé, les professionnels de santé avancent pour 25% l’argument de «confiance de la
population aux AT», pour 18% l’explication «problèmes financiers», et pour 10%...la vraie fausse
rumeur « craintes des Agents de santé à cause d’une mauvaise CIP, de racket, etc ».
Finalement livrant leur point de vue pour éradiquer l’apparition des FPO : au moins 30% des
enquêtés préconisent l’IEC, 22% évoquent le Planning Familial, tandis que 12 % se positionnent
pour la Remise A Niveau des connaissances des Agents de santé.
Cette enquête a mis à jour l’ignorance presque palpable des Agents de santé envers
les FPO, leur faible perception du risque, mais aussi leur préoccupation sur le niveau de leur
capacité à faire face à ce genre de complications. Aussi ils appellent au renforcement de
l’information et de la sensibilisation des communautés et à la mise à niveau de leurs compétences.
Cet état de lieu présente des similitudes troublantes avec d’autres analyses de la situation sur les
fistules obstétricales menées ailleurs dans la Région africaine (10).

I. 2-2 Les Accoucheuses Traditionnelles :

Dix sept AT ou prétendues comme telles ont été enrôlées durant les enquêtes sur
terrain. Les résultats ont mis en relief des données et informations suivantes :
● Sur 17 AT interrogées, seuls 40% savent ce qu’est une fistule urogénitale chez la femme, et
36% parmi elles ont pu donner une réponse correcte du principal signe pathognomonique d’une
fistule, moins de 30% de celles-ci ont pu établir la relation de cause à effet entre cette maladie et
la grossesse et l’accouchement, et 40% rapportent la principale cause de cette terrible maladie à
des vagabondages sexuels et/ou traumatisme sexuel à la place et lieu d’un traumatisme
obstétrical.
● Les pourcentages de réponses exactes continuent à chuter concernant les mesures préventives
durant la grossesse (CPN : 23%) et pendant l’accouchement (Vider la vessie : 06%).
● Sur l’estimation de l’ampleur des fistules post obstétricales dans leur région respective 70% ont
répondu NEANT et 30% TRES PEU.
On devrait surtout noter une certaine incohérence entre les réponses négatives et le nombre de
cas recensés dans leurs zones d’insertion. Les hypothèses seraient soit sur la possibilité d’un refus
instinctif de prolonger la discussion sur un terrain connu « miné » d’avance, soit tout simplement
l’expression d’une vraie ignorance.
Ailleurs l’âge moyen des réponses positives est de 60 plus ou moins 1, ce qui semble confirmer le
caractère sporadique de l’apparition des cas.
● Seuls 23% sont au courant de l’existence d’un traitement médical adéquat à cette infirmité.
Ces réponses des concernant les fistules post obstétricales incitent à des réflexions
profondes sur la place et rôle des AT sur l’incidence des cas de fistules dans le Pays, et surtout,
quand on rapproche ces réponses de leur Pré requis dans la Prise En Charge (PEC) de la
grossesse et de l’Accouchement :
● 47% affirment assurer la PEC de la grossesse, c'est-à-dire n’orientent pas vers les services de
CPN. Cette PEC se réduit à des massages abdominaux destinés à «mettre le mobile fœtal dans la
bonne position».
● 03 AT sur environ 20 sont sensibilisées aux facteurs de risque contre 01 sur les signes de
danger ;
● Si plus de 90% appliquent les règles des 03 Propres, il n’en demeure pas moins que : 60%
continuent à «faire pousser» sans tête à la vulve, 36% à recourir aux tisanes ocytociques, et 23%
à assister la descente fœtale à l’aide de manœuvres abdominales et intra pelviennes.

▶ Cette situation est celle d’aujourd’hui où :

- Une AT effectue en moyenne 05 accouchements par mois avec une présence estimée à au moins
une ou deux par fokontany voire des hameaux de 50 personnes en moyenne ;
- Seuls moins de 50% ont été identifiées comme ayant reçu une formation adéquate et connues
comme des auxiliaires formels des Agents de santé en zones rurales, quoique ces nouvelles
connaissances restent souvent l’otage de situations tels : « … le défaut d’encadrement et de
soutien ayant pour effet de réduire l’efficacité des accoucheuses traditionnelles…et/ou le fossé
culturel gigantesque entre les méthodes modernes de soins et les activités des accoucheuses
traditionnelles…. et/ou la tendance des (certaines) accoucheuses traditionnelles à retarder la visite
à l’hôpital voire à dissuader délibérément la femme d’aller consulter ». (3)

▶ Toutefois l’optimisme au Changement est permis devant des signes favorables au Changement:

- plus de 40% ont acquis le réflexe de «référence devant des anomalies constatées», et 23%
demandent un équipement plus adéquat ;
- 30% affirment recourir aux Agents de santé en cas de «coup dur», d’autant qu’au moins 41%
affirment reconnaître la limite de leur pouvoir et de leur compétence ;
- 70% déclarent «savoir lire et écrire» ;
- et surtout, l’attitude et le comportement de coopération manifestées par presque 100% des
interviewées.

I. 2-3 Les Communautés :

Environ 70 personnes, représentants de la population des 06 Régions (sur les 22 Régions à


Madagascar) ont – à travers sept séances de Groupes de Discussion Dirigé – délivré leurs avis et
opinions concernant des sujets relatifs à la santé y compris leur perception des complications de la
grossesse et de l’accouchement, en particulier les fistules post obstétricales.
Les idées forces relatives complications obstétricales majeures et en particulier, aux
fistules post obstétricales peuvent se résumer en :
● 20 à 30% de connaissances positives, émanant surtout des participants d’âge avancé, mais avec
des idées erronées sur les causes exactes de ces fistules, généralement interprétées comme le
tribut de vagabondages sexuels, multipartenariat, traumatisme sexuel et…reprise précoce de
relations sexuelles post partum.

● Toutefois une certaine proportion aurait remarqué l’installation de l’incontinence urinaire au


décours des soins obstétricaux d’urgence reçus à l’hôpital tout en reconnaissant sans trop y croire
à la durée anormalement prolongée du travail de la parturiente.

● La perception du risque de contracter cette infirmité soi-même ou par la famille proche divise les
groupes en clan « mettant leur confiance à la sécurité et à l’efficacité des services médico-
sanitaires dont ceux des Consultations Pré Natales et de l’Accouchement » et en clan « des
résignés eu égard aux barrières rendant la quasi inaccessibilité aux services et soins des services
publics».
● A souligner – bien que compatissants au sort de ces victimes– la réticence palpable des membres
des Communautés cibles à débattre du sujet considéré par la plupart de la population– qu’il soit
du Sud ou du Nord– comme TABOU, culturellement, à l’instar de ce qui se passe sous d’autres
cieux (10).
Entre-temps, on a relevé un certain nombre d’informations concernant les rapports
des Communautés avec les services de soins de santé, et plus particulièrement aux services de
PEC de la Grossesse et de l’Accouchement.
Ainsi :
● Plus de 60% des débatteurs semblent avoir arrêter leur formule d’itinéraires de soins de
grossesse et d’accouchement, en soulignant :
- le choix prépondérant pour les AT pour la «confirmation de la Grossesse et la mise en bonne
position du fœtus» et «pour l’assistance à l’Accouchement déclaré normal lors des CPN», et ce,
d’autant qu’elles offrent de services de proximité et à caractère négociable, sur le plan coût
s’entend !
- le recours aux services de CPN demeure incontournable pour les vaccins, les conseils hygiéno-
diététiques et le traitement des affections susceptibles d’attenter au cours normal
de…l’accouchement ! Pour autant les connaissances théoriques et pratiques de la Sage femme,
ajoutées à la sécurité matérielle des soins, sont reconnues par la majorité, ce qui fait qu’elle
constitue le dernier rempart contre la menace des dangers mortels.
Ces attitudes et comportements s’apparentent à des manœuvres de contournement de
difficultés quotidiennes rencontrées par certains individus membres des Communautés, quand bien
même l’instinct de survie est resté intact laissant ainsi une porte ouverte pour des messages
d’Education sanitaire, ainsi que le démontre certaines études de base préalables à une stratégie
nationale de CCC (17).

● Parlant d’une seule voix, les membres des différents groupes ont fait l’état de lieux et le procès
des services et soins hospitaliers en notant les efforts des Agents de santé travaillant dans des
conditions parfois difficiles, et la disponibilité des soins salvateurs (OC) ; pour autant ont été
pointés du doigt le caractère dissuasif des prix des médicaments et des soins, aggravé par des
comportements des professionnels de santé perçus comme négatifs allant de mauvaise
communication interpersonnelle à des subterfuges de rackettage.
Ces remarques tendent à affirmer que les malades et leurs familles sont devenus des
acteurs actifs et incontournables dont les avis et opinions constituent des aides précieuses dans
l’organisation rationnelle des services de soins.

I. 2-4 Les femmes porteuses de fistules post obstétricales

Onze femmes porteuses de fistules post obstétricale ont été facilement retrouvées dans les

différents Etablissements de soins des différentes Régions touchées par la présente étude. Leurs

interviews ont permis de toucher du doigt des réalités jusque là soupçonnées…et de contribuer à

l’établissement de l’esquisse épidémiologique de cette affection dans le Pays.

I. 2-4 -1 Concernant le Profil démographique, social, et économique des malades :


● Aucune des malades n’habitait en ville, 55% résident
entre 01 à 02 heures de marche d’une formation sanitaire
de base, et 46% sont desservies par un centre
d’orientation recours situé entre 50 et 100 kms de leur
village;

Ci-contre Photo Fnuap Mandritsara (ex Province de Mahajanga) 016


d’une patiente pour une enième cure en provenance de Soanierana
Ivongo ex Province de Toamasina, à Une semaine de marche à pied…

● La précocité des activités sexuelles et du mariage est


soulignée comme étant intervenu respectivement à 14,1
et 16 ans ; la cadette de nos cas avait perdu sa virginité à
08 ans, et a eu sa première grossesse à 14 ans; à
l’exception de l’écolière, les femmes ont toutes été
mariées selon les coutumes, la plupart du temps suivant la
formule «mariage arrangé» qui consiste en troc contre
zébus (moletry) ou celle classique du concubinage ;

● 64% déclarent ne savoir lire ni écrire, les 36% se souviennent d’une scolarisation interrompue
sans avoir atteint la fin du cycle primaire; 90 % vivent du secteur primaire avec un revenu annuel
estimé entre 100 à 300 USD, ce qui est inférieure au PIB national estimé à 330 USD par personne
et par an en 2004 et, du coût global d’une intervention chirurgicale réparatrice.
Au total cette distribution met l’accent sur au moins 5 critères de recrutement au
cercle des femmes fistuleuses : la ruralité, la précocité des activités sexuelles, les us et coutumes
entourant le mariage, l’analphabétisme et la vie en dessous du seuil de la pauvreté.
L’éloignement et la faiblesse de couverture sanitaire, semblent exposer les femmes en
âge de procréer à ne pas avoir accès à temps aux structures de soins obstétricaux d’urgence,
ajouté au manque de moyens financiers ; par ailleurs le manque d’instruction et le bas statut des
femmes - les réduisant à exécuter toute décision prise par les grandes personnes à leur corps
défendant- entretiennent leur méconnaissance des risques encourus pour les accouchements à
domicile assistés par des personnes non qualifiées.
Ces caractéristiques font le lit des fistules obstétricales dans la Région africaine (10)
(15)

I. 2-4 -2 Concernant le Profil génésique des malades :


● L’historique de la Grossesse fatidique fait ressortir de grandes tendances, à l’image
de :
- 63% des fistules qui sont survenus au décours de la première grossesse et entre 14 et 17 ans
contre 36% et 1% respectivement vers le 5è et 7è parité c'est-à-dire entre 20 et 35 ans.
- Plus de 70% des femmes fistuleuses à CPN+, mais aucune – à l’exception d’une mère de 34 ans
avec une présentation transversale persistante vers le 8è mois – n’a reçu des informations ni
prescriptions particulières concernant sa grossesse et encore moins du lieu indiqué pour son
accouchement de la part des Agents de santé qui les ont reçu et examiné.
- 30% des cas à CPN zéro qui ont avancé l’éloignement et l’insécurité comme motifs de recours au
seul service de proximité offert par l’AT du village.
● S’agissant des conditions et des évènements ayant entouré l’Accouchement fatal :
- 40% de travail et des accouchements ont débutés dans des formations sanitaires du premier

échelon avant le transfert, situé en moyenne au 3è jour ∓ 1 vers les centres d’orientation recours,
c'est-à-dire équipés d’antenne chirurgicale, l’issue était à chaque fois l’extraction d’un mort né par
Opération Césarienne et la découverte de l’incontinence urinaire au réveil;
- 60% des cas sont des accouchements à domicile, sur décision des grandes personnes, avec
l’assistance des AT ou matrones, émaillés de pratiques reconnus comme étant à risque (dopage
des contractions utérines par des tisanes ocytociques, manœuvres abdominales voire intra
pelviennes, etc.) ; la durée moyenne du travail étant de 4 jours ∓1, la décision de transfert releva
toujours des grandes personnes mais dut affronter les défis des grandes distances à parcourir et la
loterie des déplacements motorisés ;
- Les moyens de Transferts ont été constitués par la Charrette à zébus (30%), le Filanjana (50%),
la Voiture d’un Particulier (50%), le Taxi Brousse (30%), la Vedette rapide (10%) et engin roulant
poussé sur voie ferrée (10%).
Ce faisceau d’informations recentre le pré requis en matière de survenue des fistules
et montre des indices de leur sévérité :
- - il ressort que ni la primiparité ni l’assistance de
personne qualifiée n’influencent la survenue des
fistules, l’attention doit plutôt être portée sur la
qualité de la surveillance de la grossesse et de
l’accouchement ;

- Ci-contre Photo Fnuap Vagaindrano DSCI0022 d’une primipare de


17 ans CPN-0, accouchement et travail prolongés à domicile
(∓6J) assistés par personne non qualifiée se terminant par le
sacrifice d’un zébu

- il est à constater le poids du retard dans l’accès à une structure offrant des Soins Obstétricaux et
Néonatals d’Urgence Complets, dont l’explication doit passer par la mise à plat du Système
d’Orientation Recours;
- le parcours souvent dramatique et pathétique des patientes : 02 parturientes ont dû être
transportées sur Filanjana respectivement pendant un jour et une nuit (Midongy et Andranomena
vers Vagaindrano) et deux nuits deux jours (district de Befandriana) tandis qu’une autre âgée de
16 ans – ratant de peu le train Fianarantsoa Côte Est- dut négocier le transport sur engin glissant
sur voie ferrée poussé par un employé de la gare durant toute une nuit ; le coût souvent
exhorbitant de déplacement, comme ce fut le cas de la cadette des fistuleuses, âgée seulement de
15 ans, dont l’évacuation sanitaire par Vedette rapide (La coque) entre Analalava et Antsohihy
avait nécessité 400 000 Ariary à la mère qui a dû vendre 04 zébus pour tout.
In fine, cette situation est là pour interpeller sur l’énormité des besoins encore non

satisfaits concernant la Prise En Charge de la santé génésique des filles et femmes en âge de

procréer du Pays.

II. ETAT DE LIEUX SUR LA REPONSE ACTUELLE :

La finalité de l’Etat de lieux se concentre à la mise en exergue des besoins pointus, l’inventaire des
opportunités et l’identification des facteurs structurels souvent plus difficiles à vaincre qu’à
contourner.
II. 1) Des Capacités des Etablissements de soins prenant en charge les fistules urogénitales :
● Tous les Etablissements de soins effectuant la cure des fistules urogénitales répondent aux
critères de Centre Hospitalier de Référence médicochirurgicale ; ils appartiennent pour les 2/3 au
Ministère de la Santé, le reste d’obédience confessionnelle représente les courants religieux forts
du Pays dans le domaine des soins, à savoir le Catholicisme, le Protestantisme, et le Pentecôtisme
baptistique.
● Le dénominateur commun s’arrête à cette vocation de soins, car les niveaux de plateaux
techniques, des compétences et l’organisation et management des services offerts renvoient
chacune de ces structures de santé à son appartenance et à son organisation fonctionnelle et
structurelle se répercutant à la qualité de PEC des malades; ainsi il a été constaté :
- dans les établissements de soins publics : des durées de séjour prolongées des patientes liées à
des problèmes d’organisation, de maintenance des équipements, voire une certaine discrimination
négative des cas en raison du caractère non lucratif et récidiviste de l’intervention et, d’une
certaine personnalisation de la Prise En Charge;
- contre une affluence relative des malades dans les établissements de soins privés en rapport à
des taux élevés de guérison, à une flexibilité des procédures de prise en charge administrative et
certainement, en raison des opportunités des formules humanitaires appliquées à la prise en
charge des interventions chirurgicales.
● La réparation chirurgicale des fistules est assurée par
des médecins de diverses différentes spécialités
(urologue, gynécologue, chirurgien) voire des médecins
généralistes à compétences chirurgicales. Il ressort des
entretiens auprès des prestataires publics qu’aucun
service spécifique pour la PEC des patientes fistuleuses
n’est structuré et qu’aucun programme de mise à niveau
de compétences du personnel chargé de la PEC n’est
développé;
Ci-contre Photo Fnuap CHRR Fianarantsoa DSCI 007 d’une jeune fille au
réveil post op
d’une première cure chirurgicale d(une FO par voie haute. Il s’agit d’une
primipare de 16ans, CPN+, accouchement et travail prolongés en 02 CSB
réferents terminés après un parcours pathétique au CHRR de Manakara
par une OCet installation d’une perte continuelle d’urine.

● La demande de soins est généralement boostée par la réputation de succès de l’équipe


chirurgicale véhiculée par des informations par le pair, en général des anciennes malades ou
familles d’anciennes malades guéries, susceptibles d’être recrutés comme des motivateurs
communautaires; il s’ensuit une fréquente immigration sanitaire provoquée et encouragée par le
marasme de structures de prise en charge.
● Aucune mesure de discrimination positive n’est appliquée dans les procédures de la Prise En
Charge administrative;
● La Prise En Charge médicale se réduit à la simple cure chirurgicale, en l’absence de l’assistance
d’un Psychologue et/ou d’Assistante sociale dans la plupart des établissements de soins actuels.
● Les besoins inhérents à la logistique de l’hospitalisation obligent souvent les malades et leurs
accompagnants à affronter des charges variables difficiles à maîtriser, tant est que des fois des
demandes de sortie de l’hôpital sont enregistrées pour motifs de rupture de provisions financières
et de nourriture.
● La Prise En Charge financière du traitement échoit à presque 100% aux parents de la victime,
rarement au mari, aucun système de sécurisation des soins et de protection financière contre les
coûts récurrents des soins n’est développé, plongeant ainsi la famille de ces malades déjà en
proie à de nombreuses épreuves au cycle infernal de l’endettement et de la pauvreté.
● Concernant les résultats des soins, le taux de guérison est bas et intervient entre le 2è et le 3è
intervention dans les meilleurs cas, le statu quo semble caractériser l’évolution après le traitement.
Au total, l’incursion dans le domaine de la PEC de la maladie fistuleuse a établi, outre
les limites actuelles des conditions de soins, les dures épreuves endurées par les malades et leurs
familles pour obtenir la réparation physique et morale de la maladie fistuleuse.

II. 2) Analyse des politiques et programmes sectoriels santé


La revue des documents de politique et de programme disponibles et en vigueur a montré que les
fistules de causes obstétricales– bien qu’endémiques et évitables– ne sont pas pour le moment
considérées comme étant des problèmes de santé publique de façon formelle et explicite. Cette
pathologie, bien que de fréquence relativement rare, est pourtant remarquée et remarquable de
par :
- les lourds tributs et charges économiques qu’elle inflige à l’individu et à ses proches parents,
- l’intérêt programmatique qu’elle offre à travers le suivi de son taux d’incidence qui s’avère être
un meilleur indicateur de surveillance de la performance des interventions MSR et des programmes
Genre et Développement.

III. LES BARRIERES ET OBSTACLES ENTRETENANT LES CONDITIONS DE


VULNERABILITE DES FEMMES FACE AUX FISTULES POST OBSTETRICALES:

Ils appartiennent pour la plupart à l’Environnement externe du Système de Santé, pour autant ils
doivent être connus et suivis aux fins d’adapter des stratégies de contournement et d’opportunités.
III.1 Les pesanteurs socio -culturelles en opposition au changement dans le domaine d’action
prioritaire:
Elles sont exprimées à travers :
● Le poids du manque d’instruction chez la population rurale aggravé par les faiblesses de
communications médiatiques, situation illustrée par l’itinéraire thérapeutique chez le Sorcier du
père d’une fille en travail dystocique à qui il a été prescrit le sacrifice d’un zébu;
● Les attitudes sociales envers le sexe féminin au sein de la société traditionnelle très présente en
zones rurales qui exercent une influence sur les décisions prises à l’encontre des jeunes filles
femmes rurales ; parmi ces attitudes un système de deux poids deux mesures à l’avantage des
garçons et un comportement de soumettre le sexe féminin à des décisions prises à leur insu;
Ces faits sociaux ont été illustrés par les exemples des parturientes qui ont affronté les risques
d’accoucher en brousse livrées entre les mains de personnes non qualifiées ;
● La permissivité des parents sur le comportement sexuel des adolescentes à partir du constat de
l’apparition de certaines rondeurs à certaines parties du corps;
● Le respect sacro-saint du tabou qui demeure un obstacle virtuel à la communication concernant
les comportements sexuels à risque voire les facteurs de risque de la grossesse surtout entre père
et fille;
III.2 Le rôle et influence des domaines connexes au système sanitaire :
Plus particulièrement :
● Le déficit d’infrastructures routières et éducatives, qui a joué un rôle prédominant dans le
parcours dramatique et pathétique des femmes devenues fistuleuses ;
● L’incidence de la pauvreté surtout en zones rurales obligeant nombreuses familles à hiérarchiser
la satisfaction de leurs besoins au détriment de leur santé (17);
● L’inflation des prix dopant le prix des médicaments et des soins.

Photo Fnuap Vagaindrano DSCI0016 : rituelles Antesaka préalables à une séance de circoncision collective de très jeunes
garçons*largement arrosées et libératrices : les mères dansent pour conjurer le mauvais sort et décompresser leurs
progénitures…
5. PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

A. APPROCHE METHODOLOGIQUE DE RECOMMANDATIONS :


A l’issue de cette analyse et discussion, il paraît pertinent de souligner les principaux
domaines prioritaires aux fins d’en dégager les besoins spécifiques de réponse, et d’inventorier
les obstacles à la mise en œuvre des réponses, et les opportunités pour une riposte plus
efficace. Le diagramme suivant réunit les éléments de cette préoccupation :
Domaines prioritaires contribuant à Principaux Inventaire
l’entretien de la vulnérabilité des déterminants de la survenue des FPO
groupes cibles ou les Besoins spécifiques de réponses
Obstacles Opportunités
1) Les domaines Les Professionnels ● Ignorance palpable des FPO ● déficiten pensée ● Mise en œuvre du
structurels de santé ● Routine dans l’exécution du cahier de stratégique MAP santé, PDSS,
charges ● démotivation FDRN : volet
● Inconscience professionnelle sur le risque formation
potentiel de la maladie liée au manque de ● Efforts individuels
vigilance, elle-même due au manque de annoncés par certains
connaissances ; AS.
● Aggravées par les insuffisances et
pénuries en équipements et matériels PEC ;
Les Accoucheuses ● Méconnaissances des FO ● Analphabétisme ● Programme de
Traditionnelles ● Faible perception du risque FPO Formation AT 5j
● Bas niveau de qualité/sécurité Assistance à ● Opposition socio ● Attitude de collabo-
l’Accouchement. culturelle ration durantEnquêtes
Les structures ● Limites des capacités de PEC : ● Faiblesses en ● Modèles PEC des ES
de santé de PEC inexistence organisation structurelle Leadership/Manage privés
spécifique compétences, plateau technique, -ment ● Programme Unités
délai de séjour, PEC médicale et financière… ● Faible Mise en Laparo Césariennes
● SIG, Formation, Recherche défaillants œuvre Politique ciblant en priorité les
● Faillite du Syst. Référence Contre hospitalière districts enclavés.
Référence ● Contraintes budg
● Carence système d’assistance financière
aux pauvres vis-à-vis des soins.
3) Les politiques et ● Vide politique et programmatique ● PNS Prévention/PEC
programmes santé ● Occasions manquées politique GED/MSR FO
2) Les Groupes Les femmes fistu- ● 05 déterminants principaux à la survenue ● Attitudes sociales ● Associations et
cibles leuses et leurs FPO = causes sous jacentes vis-à-vis du sexe groupements Femmes
proches parents ● Retard accès aux SONU =cause immédiate féminin et Développement
● Mauvaise qualité surveillance grossesse et (pesanteurs
accouchement + pesanteurs sociales = sociales) ● Fonds d’équité
causes profondes ● Inexistence
● Sévérité maladie : système crédible
- Parcours dramatique et pathétique d’information/
- Caractère prohibitif du traitement médical orientation des
- Evolution incertaine du traitement effectué femmes (rurales)
- Non reprise activités professionnelles sur leurs droits
- Rejet et/ou auto exclusion ● Couverture
insuffisante
SONUB/SONUC
Les Communautés ● Connaissances minimes, erronées sur les ● Désintérêt et/ou ● Utilisation et
FPO faiblesses enthou- gestion des réseaux
● Confusion entre SONU et installation FPO siasme communau- d’influence
● Perception risque influencée par Education taire (Sojabé)
● Confiance aux AT ● Recours conjon-
cturel au systèmeD
Socio-culturels ● Pesanteurs sociales et culturelles très ● défis de ● réseaux d’influ-
marquées en zones rurales et éloignées. communication ence(Sojabé)
4) Les
● Plan de Com-
facteurs munication (ex :SIDA)
environne Infrastructures ● Insuffisances infrastructures routières, ● hors portée ● Programme
mentaux écoles, alphabétisation des adultes, etc. Système de santé d’alphabétisation
sanitaire
Economiques ● Faiblesses AGR en milieu rural ● hors portée ● Expériences de
● Poids inflation sur le transport, les prix des Système de santé systèmes de
soins et médicaments financement efficace/
pérenne.
B. APERCU DE RECOMMANDATIONS
Les quelques recommandations libellées ci-après en orientations stratégiques
découlent du précédent diagramme. Elles sont proposées pour être développées aux différents
instances et niveaux de l’organisation sanitaire et communautaire :
AU NIVEAU DU GOUVERNEMENT :

Axe stratégique N°1: Mise en place et/ou Redynamisation à différents niveaux des systèmes de
solidarité et de protection sociale, à travers l’intégration systématique de cette composante
dans les programmes de développement loco-régional en tant que mesure d’accompagnement
incontournable à l’auto promotion et l’auto prise en charge, prenant en compte la place et le rôle
des valeurs et des cultures locales; ces initiatives attendues de chaque département ministériel
devraient participer au renforcement du système d’orientation recours, élément primordial au
centre de l’efficacité et de l’efficience de la délivrance des soins obstétricaux d’urgence;

AU NIVEAU DU MINISTERE DE LA SANTE, DU PLANNING FAMILIAL ET DE LA PROTECTION


SOCIALE, ET DE LA COMMUNAUTE DE SES PARTENAIRES TECHNIQUES ET FINANCIERS :

Axe stratégique N°2: élaboration d’un Plan de communication intégré pour le Changement de
Comportement, avec des objectifs spécifiques dont les populations cibles seront :
a) L’individu, plus particulièrement les jeunes filles et femmes en âge de procréer, à travers la
communication interpersonnelle ou counseling individuel effectué par l’Agent de santé
et/ou le pair éducateur, ciblant les facteurs prédisposant au comportement défavorable à
la santé génésique.
b) les communautés, après analyse approfondie du comportement à changer (cf. principaux
résultats de l’étude de base), par une campagne de mobilisation sociale ou une
communication indirecte, à travers les réseaux traditionnels d’influence, les associations
féminines, la société civile, et les parents … pour le renforcement et le maintien des
comportements favorables acquis par les populations cibles;
c) les Décideurs politiques, à travers une campagne de Plaidoyer bâti autour des l’ampleur
des fistules obstétricales ainsi que sur la présentation des opportunités de changement, le
résultat attendu étant la production des facteurs facilitant le changement, tels
l’engagement politique, la mobilisation des ressources, la formation, le renforcement de la
couverture équitable en Soins Obstétricaux Essentiels et d’Urgence à travers le territoire
national, etc.
Axe stratégique N°3: Instauration d’un environnement institutionnel et programmatique,
établi sur la base des constats de l’étude et, plus favorable à la mise en œuvre des programmes
de Maternité à Moindre Risque guidés par la Feuille de Route Nationale de RMMNN, avec
notamment :
d) l’amélioration de l’organisation institutionnelle qui assure la cohérence et l’efficience des
interventions en faveur de l’amélioration de la Prise En Charge de la santé génésique des jeunes
filles et femmes malagasy ;
e) la continuité des mesures drastiques de réforme sectorielle santé centrées sur les
usagers étendant
la couverture et l’équité des soins, en particulier la poursuite du programme « Unités Laparo
Césariennes »
dans les districts enclavés prenant en considération les leçons tirées des évaluations.
f) l’élaboration suivie de la mise en œuvre effective d’un plan national stratégique de
prévention et de prise en charge des fistules obstétricales basé sur les besoins de réponse
ainsi que les obstacles et opportunités mis en exergue par l’étude exploratoire et, recevant l’appui
technique et financier de la communauté internationale partenaire commensurable du ministère
de la santé, consolidé par une vaste et robuste campagne de plaidoyer de l’UNFPA.

Axe stratégique N°4: Mise en route d’un vaste programme de renforcement de capacités des
différents acteurs notamment,
g) les praticiens traditionnels y compris les Accoucheuses Traditionnelles, prestataires
incontournables constituant à eux seuls un pan de la prévention, à travers l’institutionnalisation de
leur encadrement et du suivi étroit de leurs activités d’assistance à l’accouchement, dans le cadre
d’une politique sociale de proximité qui pourrait être un volet du Plan Communal de
Développement;
h) les Agents de santé, en particulier ceux impliqués dans la Prise En Charge de la grossesse et de
l’accouchement, à travers le programme de formation sur la Maternité à Moindre Risque qui serait
en gestation prolongée…
i) l’équipe d’antenne chirurgicale de district chargée de la Prise En Charge des urgences gynéco-
obstétricales dont les compétences en matière de réparation des fistules post obstétricales
devraient être mises à niveau soit, par un pool de formateurs nationaux dans les sites de Prise En
Charge prédictive soit, dans des institutions régionales africaines avec l’appui financier des
Organisations Internationales d’Aide au Développement l’instar du PNUD et de l’UNFPA, et/ou des
agences de coopération bilatérale;

AU NIVEAU DES INSTITUTIONS DE FORMATION DES RESSOURCES HUMAINES DU SYSTEME DE


SANTE

Axe stratégique N°5: Recentrage et renforcement des programmes de formation et de


développement des ressources humaines autour des réponses aux problèmes de santé
publique et communautaires d’une part, et de la délivrance des services et soins de qualité,
d’autre part. Concrètement, l’effort devrait se concentrer sur :
j) l’intégration de la culture préventive dans le cursus des futurs professionnels de santé, en
insistant au fait que « la prévention constitue la meilleure thérapie qui puisse exister » ;

k) la mobilisation de l’attention et de la vigilance des futurs professionnels de la santé, entendu


que le succès de la cure chirurgicale des fistules post obstétricales étant largement influencé par
l’âge de la fistule (au-delà de six mois, la maladie devient plus sourde et répond mal au
traitement), il est du devoir de tout médecin consultant d’en tenir compte dans l’exercice
quotidienne de leur fonction;

l) la correction des faux a priori sur le rôle véritable des dystocies dans la survenue des fistules:
savoir que la constitution des fistules obstétricales est et reste entièrement l’apanage
des dystocies dynamiques et de la présentation du sommet au cours d’un
accouchement normal;

AU NIVEAU DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS PRENANT EN CHARGE LE TRAITEMENT


CURATIF DES CAS DE FISTULES OBSTETRICALES :

Axe stratégique N°6: Amélioration de la Prise En Charge de la pathologie fistuleuse, portant


notamment sur :
(i) les stratégies et les mécanismes de Prise En Charge financière des soins, à travers
la capitalisation des expériences fondées sur l’opérationnalisation des principes de partage
des coûts, du Tiers Payant (fonds d’équité), de la solidarité entre les usagers (tarifs
croisés), de l’aide de groupes de pairs à la famille nucléaire (fonds social ou aide directe)
ainsi que l’ont prouvé les témoignages de certaines fistuleuses ;
(ii) l’institution de la prise en charge psychosociale de la patiente fistuleuse, glissant vers
les pistes de réinsertion socio-économique per et/ou post cure, en partenariat avec
des noyaux communautaires (femmes lead) et des ONGs ;
(iii) le système de recueil des données qui devrait être revu de fond en comble dans le
cadre de l’institutionnalisation d’un Système d’Information Hospitalier qui s’avère
incontournable voire impératif au regard de la triple mission d’un établissement hospitalier
que sont les soins, la formation et la recherche.

AU NIVEAU DES STRUCTURES DE SANTE DE PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE ET DE


L’ACCOUCHEMENT Y COMPRIS LES SOINS OBSTETRICAUX D’URGENCE (SOU) :

Axe stratégique N°7: Redynamisation des services de Prise En Charge de la grossesse et


de l’accouchement avec des aspects pratiques tels:
m) une campagne d’Information et de sensibilisation des prestataires sur les nouveaux concepts
entourant la Prise En Charge des femmes enceintes et en travail - tels «toute grossesse est à
risque», et «tout accouchement doit être assisté suivant les principes et les procédures
d’accouchement dystocique» - dont les indicateurs de processus pourront être l’établissement
d’un plan d’accouchement pour chaque femme enceinte et, d’une fiche de partogramme remplie
pour chaque parturiente.
n) l’investissement à un travail profond d’information et de formation continues des
personnels de santé, de manière à les rendre aptes à être toujours vigilants sur
l’accouchement présumé normal et sur le profil d’une candidate à une fistule post
obstétricale;
o) la mise aux normes des ressources humaines et des matériels techniques et équipements et
l’engagement à des initiatives locales d’Amélioration Continue de la Qualité des services et de soins
dans les services délivrant des soins obstétricaux essentiels et d’urgence, suivant la démarche
d’auto évaluation basée sur des réunions périodiques (hebdomadaires, mensuelles,
trimestrielles) et, intégrant les procédures d’audit clinique et un système usuel d’information
performant.

Ces interventions sont très pertinentes face aux constats de routine, de la carence du système ou
plan de communication, débouchant sur la faillite de l’esprit d’équipe qui caractérisent la quasi-
totalité des établissements de soins visités durant les enquêtes.
AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE Y COMPRIS LES FEMMES PORTEUSES DE FISTULES POST
OBSTETRICALES

Axe stratégique N° 8 : Développement d’une stratégie de communication de proximité,


- fondée sur le recensement local et l’analyse des facteurs qui soutiennent le comportement à
risque tels les connaissances erronées sur l’environnement de survenue des complications
obstétricales, certains us et coutumes au premier rang desquels est notée la pratique du mariage
arrangé et précoce, etc.
- bâtie avec des messages de prévention enrobés des valeurs socio culturelles,
- empruntant les réseaux traditionnels d’influence y compris les artistes et leurs tubes qui brassent
une large audience auprès des communautés rurales et péri urbaines;

Axe stratégique N° 9 : Multiplication des interventions impliquant les hommes dans la


résolution des problèmes de santé reproductive des femmes.

Axe stratégique N°10 : Mise en œuvre du mainstreaming genre,


A travers :
p) des Projets de développement qui devront intégrer le volet Maternité à Moindre Risque dans
leurs activités (PSDR, SEECALINE, PIC, SAGE, ANGAP…) pour le renforcement de l’autonomie des
femmes

q) une Réponse locale qui pourra être constituée à partir des actions ciblées et coordonnées des
Organismes confessionnels, des Associations (femmes, jeunes…), de la Société civile, sous l’égide
de la structure renforcée de développement de proximité présidée par le Sefopokontany.
Cette réponse devrait se focaliser sur l’information et l’orientation des jeunes filles et les
femmes rurales et péri urbaines sur leurs droits socio économiques, grâce à la mobilisation des
réseaux et canaux de communication tels les groupes d’écoute opérationnels disposant de radio
manivelles, les animateurs de radio de proximité et les Educateurs Pairs formés, les brochures et
dépliants distribués, et si possible, l’utilisation d’une Unité Mobile Vidéo avec un programme varié
traitant des problèmes de santé et de mesures de prévention.

Axe stratégique N°11 : Réinsertion sociale et économique des femmes atteintes et/ou
guéries de fistules obstétricale, visant à renforcer leur statut de femme responsable et
participative grâce, à la promotion de Petites Activités Faisables Génératrices de Revenu retenues à
la faveur des opportunités dégagées par un travail d’équipe de Personnes relais (femmes lead) et
des Organisations Communautaires de Base, en partenariat à des ONGs intervenant dans le
domaine de développement socio économique.
TERMES DE REFERENCE DU CONSULTANT

Chaque année, 500 000 femmes meurent de suites de couches et, parmi celles qui survivent à
l’accouchement, beaucoup voient leur état de santé compromise à des complications. Parmi ces derniers, l’on
peut citer les fistules obstétricales. L’organisation Mondiale de la Santé estime à au moins 50 000 le nombre
de femmes et de jeunes filles qui développent une fistule obstétricale.
Reconnaissant que ce problème a été longtemps ignoré, l’UNFPA a lancé une campagne mondiale en 2003
pour y mettre fin. Cette campagne vise à renforcer les activités de sensibilisation en matière de prévention et
à aborder les causes des fistules, tout en évaluant les besoins et en accroissant la prise en charge adéquate
des cas identifiés.
Afin de disposer des données précises avec les facteurs déterminants/favorisants sur les fistules, l’UNFPA à
Madagascar a recruté un Consultant pour l’Analyse de la Situation concernant l’Ampleur et les Impacts des
Fistules Obstétricales.
Plus spécifiquement, le Consultant doit :

• dresser un état de lieux de la situation nationale, faisant notamment ressortir l’ampleur et


les impacts individuels et sociaux des fistules obstétricales ;
• évaluer les connaissances du personnel de la santé impliqué dans la prise en charge des
grossesses et des accouchements, et sur les fistules obstétricales ;
• analyser les formations dispensées en la matière au niveau des institutions de formation
des médecins et des paramédicaux ;
• analyser l’adéquation des structures de prise en charge de ces affections ;
• évaluer les politiques appliquées à Madagascar pour la prise en charge (sociale et
médicale) en matière de fistules obstétricales ;
• proposer des recommandations à partir des résultats et enseignements tirés de cette
étude, et sur la base de la concertation avec les différents acteurs de l’offre de services de
la Santé de la Reproduction.

I. RESULTATS ATTENDUS :

1) Disposer d’un rapport d’analyse compilant les principales conclusions :


- sur le profil du pays en matière des Fistules Obstétricales ;
- sur l’adéquation et la qualité de la prise en charge actuelle de la grossesse et de
l’accouchement y compris celles hors établissements sanitaires ;
- sur les engagements des autorités sanitaires en terme de politiques et stratégies
ciblant les fistules obstétricales
- et sur la pertinence et l’adéquation des contenus des formations en réponse aux
besoins et demandes recensés sur le terrain
2) Doter le Ministère de la santé du Planning Familial et de la Protection Sociale d’un
document de base et intérimaire, valide, servant de préalable à l’élaboration d’un plan
national de stratégies d’élimination des fistules obstétricales.
BIBLIOGRAPHIE

(1) Déclaration des Objectifs de Développement du Millénaire. Sommet du Millénaire, Washington, Septembre 2000.

(2) Feuille de route pour la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale à Madagascar 2005 – 2015
Ministère de la Santé et du Planning Familial.

(3) « Accompagner 136 millions de naissance chaque année » (Chapitre IV) Rapport sur la santé dans le monde
2005/Organisation Mondiale de la Santé.

(4) Murray CJL, Lopez AD. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexuality transmitted diseases,
HIV maternal conditions, perinatal disorders and congenital anomalies. Harvard School OF Public Health (Global Burden of
disease and injury. Series No iii)

(5) Obstetric fistula needs assessment report: findings from nine African countries. N .Y.UNFPA /Engender Health; 2003.

(6) Vangeenderhuysen C, Prual A, Ould and Joud D: Obstetric fistulae: incidence estimates for sub Saharan Africa.
(International Journal of gynecology and obstetrics, 2001. 73: 65 - 66)

(7) Donney F, Wei IL: Obstetric fistulae: the international response (Lancet, 2004, 363: 6161)

(8) Wall LL, Kharshima J, Kirshner C, Arrowsmith SD: The obstetric vesicovaginal fistula, characteristics of 899 patients from
Jos, Nigeria. American Journal of Obstetrics and Genecology, 2004, 190: 1011 – 1019.

(9) Campaign to end fistula. UNFPA, 2004 (www.unfpa.org/fistula)

(10) OBSTETRIC FISTULA : Analyse de la situation des fistules obstétricales en Mauritanie


Dr Moustapha Ould Cheikh Abdallahi & Me Ba Khady Sy. UNFPA, Juin 2004.

(11) Rapport sur l’estimation de l’ampleur et des besoins des fistules urogénitales en République Démocratique de Congo
Ministère de la Santé/Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR)/UNFPA, Juillet 2006.

(12) Les soins liés à un accouchement normal, Guide WHO/FRH/MSM/9624.

(13) RAHARINORO : Etude sur les Fistules Vésico Vaginales post obstétricales au Centre Hospitalier Régional de
Fianarantsoa, à propos de 68 cas. Thèse de doctorat en Médecine, 1998 (N° :4658).

(14) RASOLONERA L. A : Les aspects épidémiologiques et thérapeutiques des Fistules Vésico Vaginales au Centre
Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, services de Chirurgie et de la Maternité. Thèse de doctorat en Médecine, 1997

(15) Les femmes fistuleuses : enfin de l’espoir. Lettre de l’OMS Niger N° 27. Mai 2004 (Bulletin d’information de la
Représentation de l’OMS Niger)

(16) Morbidités maternelles graves par causes obstétricales directes en Afrique de l’Ouest : incidence et létalité. A. Prual,
M-H, Bouvier- Colle, L. de Bernis, G. Bréart et le groupe MOMA (Bulletin of WHO, 2000 ; 78(5) : 593 – 602)

(17) Stratégie Nationale de CCC en matière de lutte contre le VIH/SIDA au Burundi. Présidence SE/CNLS, Action-Aid/SIPAA,
Oct 2004

(18) Rapport sur l’évaluation des besoins en Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence, Avril 2004
Professeur RANJALAHY and Co..
ANNEXES I

ETUDE DE BASE SUR L’AMPLEUR ET LES IMPACTS DES FISTULES OBSTETRICALES A MADAGASCAR :

I. Prototypes des outils de collecte de données


OUTILS D’ANALYSE DOCUMENTAIRE

Formulaire 1 : Formulaire d’enregistrement des données et informations relatives aux FO prises en charge au

niveau des services de Chirurgie et gynéco obstétricaux des CHRR/CHU

Variables Cas …. Cas …. Cas …. Cas …. Cas ….

Date de diagnostic

Date de prise en charge

Age

Situation matrimoniale

Milieu de résidence (urbain ou rural)

Profession

Domicile

Distance domicile à la FS la plus proche

Distance domicile au centre de référence

Gestité

Parité

Date du dernier accouchement

Antécédent(s) gynéco obstétrique(s)

Nb de CPN suivies

Facteurs de risque dépistés pendant CPN

Notion PF (Oui/Non)

Nature accouchement

Lieu accouchement

Accoucheur

Interventions

Médication

Cure chirurgicale (Oui/Non)

Suites opératoires

Autres observations
Formulaire 2 : Canevas de lecture des documents de politique disponibles

Document Document Document Document Document Document


Variables …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………

Année de diffusion

Entités conceptrices

Principaux thèmes

Chapitres traitant des complications


obstétricales (Oui/Non)
Chapitres traitant des F.O. en
particulier (Oui/Non)
Données disponibles sur les
complications obstétricales
(Oui/Non/Incomplètes)
Données disponibles sur les F.O.
(Oui/Non/Incomplètes)
Stratégies bien définies pour la
prévention des complications
obstétricales (Oui/Non)
Guide ou plan de mise en œuvre
clairement définis (Oui/Non)
Indicateurs clairs et pertinents pour le
suivi de la mise en œuvre (Oui/Non)

Mise en œuvre effective (Oui/Non)

Observations
QUESTIONNAIRES ADMINISTRES AUX AGENTS DE SANTE DES CHRR ET CHU (Services Chirurgie -Gynéco Obstétrique) Y COMPRIS LES
ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES
Salutation et présentation,
Mise en ambiance,
Objectifs de l’interview,
Confidentialité, plein consentement, dispose des droits de répondre ou non à certaines questions.

Date de l’enquête : __/__/__/__/__/__/ Lieu : …………………………………………………………………………….


Code enquêteur : __/__/ N° d’ordre : __/__/__/
Corps de l’Agent de santé interviewé : Médecin Paramédical

N° Questions Réponses
Q1- Age ? /__/__/
Q2- Genre ? /__/
M:1
F:2
Q3- Niveau d’études (Insister) /__/
12è – 7è : 1
6è – 3è : 2
2nde - Terminale : 3
Universitaire : 4
Q4- Institution de formation /__/
EEMS Tanà: 1
EEMS Province: 2
Fac Med Tanà: 3
Fac Med Mahajanga: 4
Etranger: 5
Q5- Nombre d’années de services /__/__/
Q6- Postes d’affectation successifs ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Q7- Formation continue reçue dans le domaine de la Santé de la Reproduction ou de la Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
maternité à moindre risque Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Q8- A déjà été confronté à un cas de FO ? /__/
Oui : 1
Non : 2
N° Questions Réponses
Q9- Parmi les complications majeures obstétricales directes ci contre, laquelle ou Les hémorragies (ante, per, post partum)
lesquelles vous parait proche des origines des FO ? (Enumérer une à une la réponse Le travail prolongé par dystocie
possible ?) Les infections puerpérales
Les complications d’Avortement
La Pré éclampsie
La GEU
La Rupture Utérine
Q-10 Citer les signes d’appel d’une FO ? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune incontinence urinaire
orientation). femme jeune avec ATCD d’AD (W prolongé…)
Hématurie menstruelle
Autres ……………………………………………….………………………………………………………………………………….
Q11- A quoi attribuez vous les principales circonstances de survenue des FO ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q12- Pouvez vous expliquer le principal mécanisme physiopathologique des FO ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q13- Donner quelques mesures préventives pour empêcher et/ou limiter la survenue d’une considérer la catégorie sociale de la parturiente (classe pauvre surtout)
FO avant l’accouchement? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune Education sanitaire axée sur une nourriture suffisante, normoprotidique
orientation). Education sexuelle compte tenu de l’âge et de l’inéxpérience des candidates
CPN rigoureux : petite taille, examen systématique du bassin
Considérer toute grossesse comme à risque (Plan d’accouchement)
Savoir qu’environ 15 % des accouchements nécessitent des SONUC,
Autres…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q14- Donner quelques mesures préventives pour empêcher et/ou limiter la survenue d’une Une mise bas rapide, de courte durée
FO pendant l’accouchement? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune Accouchement dans une maternité avec un environnement de PEC satisfaisant :
orientation). Matériels et médicaments pour Accouchement Dirigé, pour manœuvres intra pelviennes, etc.)
Remplissage d’un partographe pour chaque parturiente
Présence permanente d’un Médecin Accoucheur pour encadrer les décisions d’épisiotomie, de
forceps, d’OC, etc.
Proximité/disponibilité d’un plateau chirurgical avec personnel d’intervention plus équipements et
consommables adéquats
Autres………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q-15 Donner quelques mesures préventives pour empêcher et/ou limiter la survenue d’une Proscrire Accouchements par voie basse lors des grossesses ultérieures
récidive lointaine? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune orientation). Espacer les naissances au moyen de l’utilisation des services de PF
Alimentation calorigène
Eviter facteurs de stress physique
Autres…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Questions Réponses
Q16- Comment estimez-vous l’ampleur de cette ’infirmité dans votre région sanitaire ? /__/
Néant : 0
Peu fréquente : 1
Fréquence non négligeable : 2
Sans réponse : 9
Q17- Et d’ici 2015, date d’échéance de l’atteinte des ODM, comment verrez vous l’incidence de cette morbidité de cause /__/
obstétricale directe ? Sans changement : 0
Peu de changement : 1
De plus en plus préoccupant : 2
Sans réponse : 9
Q18- Et Vous personnellement, comment percevez vous le risque pour vous et/ou votre famille proche d’être exposée à cet /__/
accident ? Aucun : 0
Très peu : 1
Moyen : 2
Beaucoup : 3
Sans réponse : 9
Q19- On dit que cette infirmité est un calvaire pour la femme. Comment en avez-vous constaté dans votre expérience personnelle ? /__/
Discrimination: 1
Rejet par le mari : 2
Rejet par sa propre famille : 3
Auto- exclusion : 4
Sans observation : 5
Autres : 8
Q20- Afin d’Accélérer la réduction de la mortalité maternelle et infantile et/ou les infirmités de cause obstétricale, deux priorités font /__/
aujourd’hui l’objet d’intenses campagnes et d’efforts : Aucune : 0
Une des deux : 1
• Rendre disponible le personnel de santé qualifié pour assister les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et le Les deux à la fois : 2
post-partum, à tous les niveaux du système des soins de santé. Sans réponse : 9
• Renforcer les capacités des individus, des familles, et de la communauté pour améliorer la santé de la mère et du
nouveau-né.

Pour Vous laquelle de ces deux priorités vous parait réalisable et faisable ?
Q21- Donnez votre point de vue. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
N° Questions Réponses
Q22- Nombre d’années de services en chirurgie, et gynéco obstétrique /__/

Q23- Si vous avez déjà bénéficié d’une formation continue dans le domaine de la Santé de la Reproduction ou de la /__/
maternité à moindre risque, comment qualifiez-vous cette (ces) formation(s) ? (Enumérer les choix) Insuffisante / Non adéquate /Non nécessaire : 0
Moyenne : 1
Suffisante / Adéquate / Nécessaire : 2
Sans réponse : 9
Q24- Comment appréciez-vous l’environnement et les conditions d’application de vos nouvelles compétences en terme /__/
d’équipements et matériels ? (Enumérer les choix) Insuffisants / Non adéquats : 0
Assez satisfaisants : 1
Suffisants / Adéquats : 2
Sans réponse : 9
Q25- En terme d’encadrement et de supervision ? /__/
Insuffisants / Non adéquats : 0
Assez satisfaisants : 1
Suffisants / Adéquats : 2
Sans réponse : 9
Q26- En terme de suivi ? /__/
Insuffisants / Non adéquats : 0
Assez satisfaisants : 1
Suffisants / Adéquats : 2
Sans réponse : 9
Q27- Concernant plus précisément la prise en charge des cas pouvant dégénérer en FO et/ou des cas avérés de FO, /__/
comment évaluez vous l’adéquation des moyens mis à votre disposition pour leur prise encharge ? Insuffisante : 0
Moyenne : 1
Satisfaisante : 2
Sans réponse : 9
Q28- Il vous est sûrement arrivé de faire face à l’une ou l’autre des Complications majeures de la Grossesse et de ………………………………………………………………………………………………………
l’Accouchement citées précédemment; comment avez-vous fait pour résoudre ce problème ? ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Q29- Qui vous apporte (ent) souvent son (ou leurs) aides pour résoudre le(s) problèmes ? ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Q30- Selon vous, qu’est ce qui empêche les femmes d’utiliser les services de prise en charge de la Grossesse et de ………………………………………………………………………………………………………
l’Accouchement ? ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Q31- Comment jugez vous la qualité de services et de soins de votre service ? ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Q32- A votre avis, quelles mesures et quelles actions devrait-on mettre en œuvre pour limiter de façon sensible la ………………………………………………………………………………………………………
survenue de FO chez les jeunes filles et femmes malgaches en période d’activité génitale ? ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Merci pour votre participation !


N° Questions Réponses
i- Comment a été perçu l’attitude de la personne interviewée durant l’interwiew? /__/

Mécontent(e): 0
Indifférent(e) : 1
Intéressé(e) quand même: 2

ii- A-t-il ou elle été coopératif (ve) ? /__/


Totalement non coopératif (ve) : 0
Peu coopératif (ve) : 1
Moyennement coopératif (ve) : 2
Très coopératif (ve) : 9
iii- Dans quelle section a-t-on senti quelques difficultés ? ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
iv- Autres remarques ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
GUIDE DE L’ANIMATEUR DU FOCUS GROUP

Auprès des personnes accompagnant les malades ou parturientes dans les services de Gynéco-Obstétrique et de Chirurgie

Salutation
Présentation
Mise en confiance
Objectif de l’enquête
Confidentialité, consentement
Brise glace

THEMES A APPROFONDIR

1. Connaissances en matière des morbidités maternelles de causes obstétricales directes, notamment les infirmités féminines telles les
Fistules obstétricales :
- Principales pathologies connues
- Connaissances des F.O.
- Circonstances de survenue, causes
- ampleur, sévérité,
- représentation sociale de cette infirmité
- prévention (PF, CPN, Accouchement en établissements sanitaires et/ou par personnel qualifié, etc.)
- prise en charge médicale (cure chirurgicale)
2. Principaux facteurs de risques
- précocité des premiers rapports sexuels, mariage coutumier
- disparité accentuée entre la ruralité et l’urbanisme en terme d’infrastructures : santé, éducation, routes, adduction d’eau
potable, etc.
- statut de la femme dans la société autochtone (par opposition à la société urbaine fortement acculturée)
- faible accès à des informations éducatives
3. Croyances, conduites et pratiques des villageois et villageoises rendant difficiles les mesures préventives :
- accouchements à domicile assisté par les Accoucheuses traditionnelles
- médications et autres mesures réputées facilitatrices des accouchements : boire du liquide abondant, massages, etc.
- représentation sociale des accouchements
4. Raisons sous tendant ces conduites et pratiques. Perspectives d’action pour amoindrir leurs effets.
5. Attitudes vis-à-vis des
- services de PF,
- de soins anténataux,
- de services de prise en charge de l’accouchement ;
6. Facteurs limitant l’utilisation de ces services :
- manque d’Information
- barrières géographiques, physiques, financières, culturelles
- organisation des services : accueil, hébergement,
7. Attitudes vis-à-vis des femmes fistuleuses :
- Exclusion, rejet….services de PF,
- Empathie,
- Aide ;
8. Concernant l’Auto promotion et l’Auto prise en charge communautaire :
- Avis
- Organisation : mutualité des risques, entraide sociale, procédures en cas d’urgence
- Attentes vis-à-vis de l’Administration : en terme d’Education sanitaire, de facilitation, de mesures de protection sociale
9. Suggestions d’amélioration des conditions de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, et en particulier des femmes
fistuleuses.
GUIDE D’ENTRETIEN APPROFONDI AUPRES DES FEMMES FISTULEUSES

Salutation / Présentation / Mise en confiance / Objectif de l’enquête / Confidentialité / Consentement

THEMES A APPROFONDIR :
1. Données sociodémographiques :
- Age :
- Situation matrimoniale :
- Niveau d’instruction :
- Grossesse désirée ou non :
- Parité :
- Antécédents obstétricaux, et/ou de mortinaissance :
- Profession
- Revenu annuel estimatif
- Distance du domicile par rapport au :
ƒ Formation sanitaire de base la plus proche
ƒ Centre de référence

2. Utilisation des services de santé :


- CPN (mois de grossesse et nombre) :
ƒ examen physique pratiqué :
ƒ informations reçues concernant la grossesse en cours :
ƒ conseils hygiéno-diététiques ?
ƒ plan d’accouchement ?
- Accouchement :
▶ Dans un établissement sanitaire ? Assistance d’un personnel qualifié ?
• circonstances de l’accouchement : normal ou dystocique,
• sondage vésical préalable ?
• durée :
• accouchement dirigé ?
• manœuvres intra pelviennes ?
• évènements survenus :
• moment de prescriptions de transfert vers un hôpital de référence par rapport l’heure
d’admission à l’hôpital (à quantifier)
• transport ?
• accueil ?
• prise en charge en urgence ?
▶ A domicile ? Assistance par une AT et/ou par un membre de la famille ?
• circonstances de l’accouchement : normal ou dystocique,
• évacuation vésicale préalable, durée, médications, manœuvres intrapelviennes ?
• évènements survenus :
• moment de prise de décision de transfert vers une formation sanitaire par rapport à la
prise en main de l’accoucheuse (à quantifier),
• transport ?
• accueil ?
• prise en charge en urgence ?
- Issue de l’accouchement : enfant vivant ? mort né ? vivant mais avec handicap constaté ? décédé dans les
7 jours après l’accouchement ?

3. Maladie actuelle
- Début des premiers signes anormaux :
- Signes : incontinence urinaire, hématurie menstruelle.
- Quelle a été la CAT :
- personne contactée ?
- mesures hygiéniques instituées ?
- Mesures médicamenteuses ?
- Décision de référence et/ou Motifs d’autoréférence :
- Nombre d’hospitalisation, et date d’admission actuelle au centre hospitalier
- Prise en charge administrative
- Perception de l’adéquation et de la qualité de la prise en charge
- Nombre d’intervention subie
- Accompagnants
- Coûts moyens de soins, coûts moyens de séjour
- Degré de satisfaction vis-à-vis :
ƒ Prise en charge médicale
ƒ Prise en charge psychosociale
ƒ Attitude de l’entourage

4. Attentes vis-à-vis de l’organisation des soins à différents


n i v e a u x : C o m m u n a u t é , premier échelon, centre d’orientation recours…
ANNEXES II

ETUDE DE BASE SUR L’AMPLEUR ET LES IMPACTS DES FISTULES OBSTETRICALES A MADAGASCAR :

II. A- Résultats des interviews réalisés auprès des Accoucheuses Traditionnelles

II. B- Résultats des entretiens approfondis individuels auprès des femmes fistuleuses
RESULTATS DES INTERVIEWS REALISES AUPRES DES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES

Question Variables 1-Mandritsara 2-Mahavatse II /Tol 3-Belalanda /Tol 4-Mahavatse I/ Tol 5-Beravy/Toliar 6-Betanimena/Toliar 7-Nasandratrony/ Fianar

Q1- Age ? /_6//_0/ /_6_//_2_/ /_6_//2_/ /_5_//_2/ /_6_//0_/ /_7_//_1/


/_5_//_0_/

Q2- Genre ? /_2/


M:1 /_2/ /_2/ /_2_/ /_2_/ /_2_/ /_2_/
F:2 M:1 M:1 M:1 M:1 M:1 M:1
F:2 F:2 F:2 F:2 F:2 F:2

Q3- Lire et écrire ? /_1/


Oui : 1 /_1/ /_1/ /_1/ /_2_/ /_1_/ /1_/
Non : 2 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2

Q4- Mode d’investiture à la /_1/ /_1/ /_1_/ /_1/ /_1/ /_1_/ /_1_/
fonction d’AT Héritage: 1 Héritage: 1 Héritage: 1 Héritage: 1 Héritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1
Habitée/esprit : 2 Habitée/ esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2
Apprentissage sur Apprentissage sur le Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur le Apprentissage sur le Apprentissage sur le tas:
le tas: 3 tas: 3 le tas: 3 le tas: 3 tas: 3 tas: 3 3

Q5- Nombre d’années /_14/ /_20/ /_25_/ /_30/ /_20/ /_25_/ /_40/
d’assistance à un
accouchement
Q6- Formation reçue de la part Guide à l’intention
Formation AT 5j Formation AT 5j Initiation AT au
des autorités sanitaires Néant des AT pour une Formation 03 Propres
2007 2007 Néant CSB
MSR (5J) 2006 par Présidente CR

Q7- Nombre d’accouchement /_10/ /_10/ /_10/ /_03/ /_06/ /_04/ /_06/
par mois

Q8- Que faites vous lorsqu’une Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN
femme enceinte vient vous Orienter CPN Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner
consulter? Examiner Massages Massages Massages Massages Massages Massages
Massages Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes
Tisanes Autres Autres Autres Autres: sans Autres Autres
réponse
Q9 Les éléments de la Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère
Santé/mère Santé/mère Santé/mère
surveillance de la Présentation Présentation Présentation
Présentation Présentation Présentation Présentation
grossesse ? Fact de risque Fact de risque Fact de risque
Fact de risque Fact de risque Fact de risque Fact de risque
Vaccination Vaccination Vaccination
Vaccination Vaccination Conseils Hyg Vaccination Conseils Hyg Conseils Hyg Vaccination
Conseils Hyg Consult.carnet Consult.carnet Consult.carnet Conseils Hyg
Conseils Hyg Conseils Hyg
Consult.carnet Autres Autres: Autres
Consult.carnet Consult.carnet Consult.carnet
Q-10 Les facteurs de risque à < 18 et >35 A < 18 et >35 A
< 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A
dépister au cours de la gros bébé,taille gros bébé,taille
gros bébé,taille gros bébé,taille gros bébé,taille grosbébé,taille gros bébé,taille
grossesse primiparité primiparité
primiparité primiparité primiparité primiparité primiparité
polygestité polygestité
polygestité polygestité polygestité polygestité polygestité
ATCD dystocie ATCD dystocie
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
Autres Autres
Autres Autres Autres Autres Autres
Q11 Les signes de dangers au S. Anémie
cours de la grossesse S. Accès Palu S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie
Convulsions S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu
Hémorragies Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions
PER précoce Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies
PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce
Autres
Autres Autres Autres Autres Autres Autres

Q12 Appelée à assister une ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+)
femme en travail, quelle ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+)
03 Propres 03 Propres 03 Propres
est votre CAT ? 03 Propres 03 Propres 03 Propres 03 Propres
Maternage Maternage Maternage
Vider vessie Maternage Maternage Maternage Maternage
Vider vessie Vider vessie et
Vider vessie Vider vessie Vider vessie Vider vessie
Faire pousser Faire pousser Faire pousser rectum
Faire pousser Faire pousser Faire pousser
quand apparition quand apparition quand apparition Faire pousser quand
quand apparition de quand apparition de quand apparition de
de la tête foetale de la tête foetale de la tête fœtale apparition de la tête
la tête foetale la tête foetale la tête foetale
foetale
● Gestes (-): ● Gestes (-): Prière
● Gestes (-): ● Gestes (-): ● Gestes (-):
Tisanes ● Gestes (-): ● Gestes (-):
Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes
VME et VMI Tisanes
VME et VMI VME et VMI VME et VMI VME et VMI Tisanes
Faire pousser VME et VMI
Faire pousser Faire pousser Faire pousser Faire pousser VME et VMI
avant apparition de Faire pousser
avant apparition de avant apparition avant apparition de avant apparition de Faire pousser avant
la tête fœtale avant apparition de
la tête foetale de la tête foetale la tête foetale la tête foetale apparition de la tête
Sans réponse la tête foetale foetale
Sans réponse Sans réponse Sans réponse Sans réponse
Sans réponse

A déjà connu un cas de /_2/ /_1/ /_1/ /_1_/ /_1/ /2_/ /_2_/
Q13 FO ? Oui :1 Oui :1 Oui : 1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non :2 Non :2 Non :2 Non :2 Non :2 Non :2 Non :2
Comment reconnaissez incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire
Q14 vous une femme porteuse mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur
mauv. odeur
de FO ? (Cocher/Ne …) Autres Autres Autres Autres Autres Autres
Autres
A quoi attribuez vous les Retard PEC…
principales circonstances Vagabondages Partenaires sexuels Rapports sexuels Vagabondages
Vagabondages sexuels
Q15 de survenue des FO ? sexuels multiples précoces, trauma sexuels Sans réponse Sans réponse
sexuel (gros pénis)

Mesures préventives pour CPN CPN


empêcher et/ou limiter la CPN CPN CPN CPN CPN
Réference Réference
survenue d’une FO avant Réference Réference Réference Réference Réference
Q16 Autres : Autres : sans
l’accouchement? Autres……… Autres………… Autres : Autres Autres : hygiène
abstinence dès 7è réponse
tisanes/ massages sexuelle
mois
Mesures préventives pour Sign dangers = Sign dangers = Sign dangers = Sign dangers = Sign dangers = Sign dangers =
Sign dangers =
empêcher et/ou limiter la Référence imméd. Référence imméd. Référence imméd. Référence imméd. Référence imméd. Référence imméd.
Référence imméd.
survenue d’une FO Vider vessie Vider vessie Vider vessie Vider vessie Vider vessie Vider vessie
pendant l’accouchement? Zéro VME/VMI Zéro VME/VMI Zéro VME/VMI Zéro VME/VMI Zéro VME/VMI Vider vessie
Zéro VME/VMI
(Cocher la réponse donnée Zéro tisanes Zéro tisanes Zéro tisanes Zéro tisanes Zéro tisanes Zéro VME/VMI
Zéro tisanes
Q17 – Ne donner aucune Femme en W Femme en W Femme en W Femme en W Femme en W Zéro tisanes
Femme en W
orientation). Vs Vs Vs Vs Vs Femme en W Vs
Vs
02 levers ou 02 levers ou 02 levers ou 02 levers ou 02 levers ou 02 levers ou
02 levers ou
02 couchers 02 couchers 02 couchers 02 couchers 02 couchers 02 couchers
02 couchers
de soleil de suite. de soleil de suite. de soleil de suite. de soleil de suite. de soleil de suite. de soleil de suite.
de soleil de suite.
Autres Autres Autres Autres Autres Autres Autres : prière

Q16- Comment estimez-vous la /_0_/ /_1/ /_1/ /_0/ /_1_/ /_9_/ /_0/
fréquence de cette maladie Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0
dans votre région? Peu fréquente : 1 Peu fréquente 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1
Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non
négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2
Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9
Q17- Comment avez-vous trouvé /_2/
la vie d’une femme /_2_/ Discrimination: 1 /2_/ /_2/ /_8_/ /_5_/ /_1/
porteuse de FO? Discrimination: 1 Répudiée/mari : Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1
Répudiée/mari : 2 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2
Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3
Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4
Sans observ. : 5 4 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5
Autres : 8 Sans observ. : 5 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8
Autres : 8
Q18- Pensez vous que cette /_1/
/_1/ /_1/ /_1/ /_2_/ /_2_/ /_1/
maladie est évitable ? Oui :1
Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Pensez vous que cette /_2/
/_1/ /_1/ /_1/ /_2_/ /_2_/ /_2/
maladie est curable ? Oui :1
Q19- Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Il vous est sûrement
arrivé de faire face à un J’ai fait face moi-
Référence vers
accouchement difficile, même à une Sans réponse
Q20- Hôpital…. Référence vers CSB Sans réponse Sans réponse Référence vers CSB
comment avez-vous fait procidence de pied.
pour résoudre ce
problème ?
Qui vous apporte (ent)
souvent son (ou leurs) Personne Personne…. Personne Président Personne Médecin et Sage femme
Q21- aides pour résoudre le(s) Personne
fokontany sur place
problèmes ?
Selon vous, qu’est ce qui Honte de la Indisponibilité
empêche les femmes Leur confiance en Indisponibilité Craintes d’un
qualité rustique financière
Q22- d’utiliser les services de nous financière établissements de Problème financier Problème financier
de sa nourriture Eloignement
CPN et de la maternité ? soins

Comment jugez vous la


Satisfaisante. Sous équipement Sous équipement Sous équipement
Q23- qualité de services et de Sous équipement limitée Je ne sais que dire
soins de votre service ?
A votre avis, quelles
Lutter contre la
mesures et quelles actions Lutter contre les
prostitution…. Repos après la
Q24- à mettre en œuvre pour vagabondages Fidélité Education sanitaire Sans réponse Education sanitaire
Consulter à temps labeur quotidienne
prévenir les complications sexuels
les praticiens
grossesse/accouchement ?

Mécontente ?
indifférente ?intéressée ?coopérative ? Coopérative Peu coopérative Très coopérative Coopérative Peu coopérative Indifférente Coopérative
RESULTATS DES INTERVIEWS REALISES AUPRES AVEC LES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES (suite 1 )

Variables 13-Belobaka Dépôt 14-Andilana


Question 8Vatomasina/Vohip 9Nasandratrony/Fia 10-Maroharona/Fia 11-Antsaharoa/Fia 12Andilambola/Mandri
Colas (Mahajanga) (Mandrits)

Q1- Age ? /_5//_0/ /_6_//_0/ /_6_//_0_/ /_6_//_3_/ /_4_//_5_/ /_4_//_9_/ /_6_//3__/

Q2- Genre ? /_2/ /_2/ /_2_/ /_2_/ /_2_/ /_2_/ /_2_/


M:1 M:1 M:1 M:1 M:1 M:1 M:1
F:2 F:2 F:2 F:2 F:2 F:2 F:2
Q3- Lire et écrire ? /_1/
Oui : 1 /_1/ /_1_/ /_1_/ /_1_/ /_1_/ /_2_/
Non : 2 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2

Q4- Mode d’investiture /_1/ /_1_/ /_2_/ /_1_/ /_3/ /_3_/ /_1_/
à la fonction d’AT Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1
Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2
Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur le Apprentissage sur le Apprentissage sur
le tas: 3 le tas: 3 le tas: 3 le tas: 3 tas: 3 tas: 3 le tas: 3

Q5- Nombre d’années /_5_/ /_3_//_0_/ /_2_//_7_/ /_1_//_9_/ /_1_//_0/ /_3_//_3_/ /_1_//_4_/
d’assistance à un
accouchement
Q6- Formation reçue de Initiation aux 03
Information/formati
la part des Propres (03 H)
Formation aux 03 on sur les mandats
autorités sanitaires par le médecin Apprentissage auprès
Propres par VPdte d’une AT : Néant Néant Néant
responsable SR du CSB
CR (05J) promotion CPN et
district
PF, référence…
Q7- Nombre /_4_/ /_2_/ /_3_/ /_6_/ /_7_/ /_1_//_0_/
accouchement par /_1//_0/
mois

Q8- Que faites vous Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN
lorsqu’une femme Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner
Examiner
enceinte vient vous Massages Massages Massages Massages Massages
Massages Massages
consulter? Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes
Tisanes Tisanes
Autres Autres Autres Autres Autres
Autres
Q9 Les éléments de la Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère
Santé/mère
surveillance de la Présentation Présentation Présentation Présentation Présentation
Présentation Présentation
grossesse ? Fact de risque Fact de risque Fact de risque Fact de risque Fact de risque
Fact de risque Fact de risque
Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination
Vaccination
Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg
Conseils Hyg
Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch
Plan Accouch Autres Autres Autres
Autres Autres Autres
Q-10 Les facteurs de < 18 et >35 < 18 et >35 < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A
< 18 et >35 A
risque à dépister au gros bébé gros bébé gros bébé gros bébé gros bébé
gros bébé gros bébé
cours de la primiparité primiparité primiparité primiparité primiparité
primiparité primiparité
grossesse polygestité polygestité polygestité polygestité polygestité
polygestité polygestité
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
Q11 Les signes de S. Anémie
S. Anémie
dangers au cours S. Accès Palu S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie
S. Accès Palu
de la grossesse Convulsions S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu
Convulsions
Hémorragies Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions
Hémorragies
PER précoce Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies
PER précoce
Autres PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce
Autres

Q12 Appelée à assister ● Gestes (+)


● Gestes (+) ● Gestes (+)
une femme en ● Gestes (+) ● Gestes (+) 03 Propres ● Gestes (+)
● Gestes (+) 03 Propres 03 Propres
travail, quelle est 03 Propres 03 Propres Maternage
03 Propres Maternage Maternage 03 Propres
votre CAT ? Maternage Maternage Vider vessie
Maternage Vider vessie Vider vessie Maternage
Vider vessie Vider vessie Faire pousser Vider vessie
Vider vessie Faire pousser Faire pousser
Faire pousser Faire pousser quand apparition de Faire pousser quand
quand apparition Faire pousser quand apparition quand apparition de
quand apparition la tête foetale apparition de la tête
de la tête foetale quand apparition de la tête foetale la tête foetale
de la tête foetale foetale
de la tête foetale
Autres: TV ● Gestes (-):
● Gestes (-): ● Gestes (-): ● Gestes (-):
Tisanes ● Gestes (-):
● Gestes (-): Tisanes Tisanes
● Gestes (-): Tisanes VME et VMI Tisanes
Tisanes VME et VMI VME et VMI
VME et VMI Faire pousser VME et VMI
Tisanes Faire pousser Faire pousser
Faire pousser VME et VMI avant apparition de la Faire pousser avant
VME et VMI avant apparition de avant apparition de la
avant apparition de Faire pousser tête fœtale apparition de la tête
Faire pousser la tête foetale tête fœtale
la tête foetale avant apparition de Sans réponse fœtale
avant apparition de Sans réponse Sans réponse
la tête foetale Sans réponse
la tête foetale

A déjà connu un /_2_/ /__2/ /_1_/ /_2_/ /_1_/ /_2_/ /_2_/


Q13 cas de FO ? Oui : 1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui : 1 Oui :1 Oui :1
Non : Non :2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Comment
reconnaissez vous
une femme incont.urinaire
incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire
porteuse de FO ? mauv. odeur
Q14 mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur
(Cocher la réponse Autres: sans
Autres Autres Autres Autres Autres Autres: sans réponse
donnée – Ne réponse
donner aucune
orientation).
- Vagabondages
A quoi attribuez Pousser avant - Accouchement
sex
Q15 vous les principales Sans réponse apparition tête Sans réponse difficile, Sans réponse Sans réponse
- Accouchement
circonstances de foetale - Retard de réference
diffic
survenue des FO ?
Mesures CPN
préventives pour CPN Réference CPN CPN CPN
CPN CPN
empêcher et/ou Réference Autres : VMI, Réference Réference Réference
Q16 Réference Réference
limiter la survenue Autres interdiction tisanes Autres : Autres Autres
d’une FO avant Autres Autres
amères massages/VME
l’accouchement?
Mesures Sign dangers =
préventives pour Sign dangers =
Sign dangers = Référence imméd. Sign dangers =
empêcher et/ou Référence imméd.
Référence imméd. Vider vessie Référence imméd. Sign dangers =
limiter la survenue Vider vessie Sign dangers = Sign dangers =
Vider vessie Zéro VME/VMI Vider vessie Référence imméd.
d’une FO pendant Zéro VME/VMI Référence imméd. Référence imméd.
Zéro VME/VMI Zéro tisanes Zéro VME/VMI Vider vessie
l’accouchement? Zéro tisanes Vider vessie Vider vessie
Zéro tisanes Femme en W Zéro tisanes Zéro VME/VMI
(Cocher la réponse Femme en W Zéro VME/VMI Zéro VME/VMI
Q17 Femme en W Vs Femme en W Vs Zéro tisanes
donnée – Ne Vs Zéro tisanes Zéro tisanes
Vs 02 02 Femme en W Vs
donner aucune 02 Femme en W Vs Femme en W Vs
02 levers/ levers/02couchers levers/02couchers 02
orientation). levers/02couchers 02levers/02couchers 0levers/02couchers
02couchers de soleil de suite. de soleil de suite. levers /02couchers
de soleil de suite. de soleil de suite. de soleil de suite.
de soleil de suite. Autres de soleil de suite.
Autres
Autres Autres(VMI,tisan

Q16- Comment estimez- /_0_/


vous la fréquence Néant : 0 /_0_/ /_0/ /_0_/ /_1/ /_0_/ /_0_/
de cette maladie Peu fréquente : Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0
dans votre région? 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1
Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non
négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2
Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9

Q17- Comment avez- /_2_/ /_2_/ /_8_/ /_5_/ /_2/ /_2_/ /_2_/
vous trouvé la vie Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1
d’une femme Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2
porteuse de FO? Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3
Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion :
Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 4
Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Sans observ. : 5
Autres : 8
Q18- Pensez vous que /_2_/
/_1/ /_1_/ /_2_/ /_1_/ /_2_/ /_2_/
cette maladie est Oui :1
Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui : 1 Oui :1
évitable ? Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Pensez vous que /_2_/
/_2_/
cette maladie est /_2/ Oui :1 /_2_/ /_1_/ /_2_/ /_2_/
Oui :1
Q19- curable ? Oui :1 Non : 2 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2

Il vous est . Référence:cas


sûrement arrivé de d’une
faire face à un procidence de
accouchement cordon
Q20- Référence vers CSB Référence vers CSB Référence vers CSB Référence vers CSB Référence vers CSB Référence vers CSB
difficile…, et dilatation
stat/naire mais
refus d’EVASAN..

Qui vous apporte


Personne
Q21- de l’aide en cas de Sage femme Sage femme Personne Personne Personne Personne
problèmes ?
Selon vous, qu’est Problème financier
ce qui empêche les Problème de confiance de leurs
Q22- Problème financier Problème financier Problème financier Eloignement Eloignement
femmes … nourriture parents aux AT

Comment jugez
Q23- vous la qualité Satisfaisante limitée limitée limitée satisfaisante limitée limitée
votre service ?
A votre avis,
quelles mesures et . Référence vers
actions pour Collaboration entre Collaboration entre CSB . Collaboration entre . Référence vers CSB . Référence vers CSB
Orientation vers
Q24- prévenir les Médecins et Médecins et . Collaboration Médecins et
services de CPN
complications de Tradipraticiens Tradipraticiens entre Médecins et Tradipraticiens
grossesse/accouche Tradipraticiens
ment?

Mécontente ?
Très coopérative Coopérative Peu coopérative Coopérative Coopérative Coopérative Coopérative
indifférente ?intéressée ?coop ?
RESULTATS DES INTERVIEWS REALISES AVEC LES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES (suite 2)

Variables 17-Antsirabé Hely/Mandritsara


Question 15-Ampitatsimo (Mandritsara) 16-Ambohimahavelona (Mandritsara)
Q1- Age ? /_7_//_3_/ /_5_//_0_/ /_4_//_2_/

Q2- Genre ? /_2_/ /_2_/ /_2_/


M:1 M:1 M:1
F:2 F:2 F:2
Q3- Lire et écrire ? /_2_/ /_1_/ /_2_/
Oui : 1 Oui : 1 Oui : 1
Non : 2 Non : 2 Non : 2
Q4- Mode d’investiture à la fonction d’AT /_1_/ /_1_/ /_1_/
Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1
Habitée par un esprit : 2 Habitée par un esprit : 2 Habitée par un esprit : 2
Apprentissage sur le tas: 3 Apprentissage sur le tas: 3 Apprentissage sur le tas: 3
Q5- Nombre d’années d’assistance à un /_3_//_0_/ /_1_//_4_/ /_1_//_6_/
accouchement
Q6- Formation reçue de la part des
Néant Néant Néant
autorités sanitaires
Q7- Nombre d’accouchements par mois
/10__/ /_10_/ /_7_/
Q8- Que faites vous lorsqu’une femme Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN
enceinte vient vous consulter? Examiner Examiner
Examiner
Massages Massages
Massages
Tisanes Tisanes
Tisanes Autres Autres
Q9 Les éléments de la surveillance de la Santé/mère Santé/mère
grossesse ? Santé/mère
Présentation Présentation
Présentation
Fact de risque Fact de risque
Fact de risque
Vaccination Vaccination
Vaccination
Conseils Hyg Conseils Hyg
Conseils Hyg
Plan Accouch Plan Accouch
Plan Accouch
Autres Autres
Q-10 Les facteurs de risque à dépister au < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A
cours de la grossesse gros bébé gros bébé gros bébé
primiparité primiparité primiparité
polygestité polygestité polygestité
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
Q11 Les signes de dangers au cours de la S. Anémie S. Anémie S. Anémie
grossesse S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu
Convulsions Convulsions Convulsions
Hémorragies Hémorragies Hémorragies
PER précoce PER précoce PER précoce
Q12 Appelée à assister une femme en ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+)
travail, quelle est votre CAT ? 03 Propres 03 Propres 03 Propres
Maternage Maternage Maternage
Vider vessie Vider vessie Vider vessie
Faire pousser quand apparition de Faire pousser quand apparition
Faire pousser quand apparition de
la tête foetale de la tête foetale
la tête foetale
● Gestes (-): ● Gestes (-):
● Gestes (-):
Tisanes Tisanes
Tisanes
VME et VMI VME et VMI VME et VMI
Faire pousser avant apparition de Faire pousser avant apparition de Faire pousser avant apparition
la tête foetale la tête foetale de la tête foetale

A déjà connu un cas de FO ? /_1_/ /_2_/ /_2_/


Q13 Oui :1 Oui : 1 Oui : 1
Non :2 Non : 2 Non : 2
Comment reconnaissez vous une incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire
femme porteuse de FO ? (Cocher la
Q14 mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur
réponse donnée – Ne donner aucune
Autres Autres Autres
orientation).
A quoi attribuez vous les principales Rapports sexuels sur grossesse
Q15 circonstances de survenue des FO ? Accouchement laborieux Rapports sexuels incontrôlés
avancée
Mesures préventives pour empêcher CPN CPN
CPN
et/ou limiter la survenue d’une FO Réference Réference
Q16 Réference
avant l’accouchement? Autres Autres…………
Autres : abstinence
Mesures préventives pour empêcher Signe de danger = Référence
et/ou limiter la survenue d’une FO Sign dangers = Référence imméd. immédiate
Vider vessie Sign dangers = Référence imméd.
pendant l’accouchement? (Cocher la Vider vessie Vider vessie
réponse donnée – Ne donner aucune Zéro VME/VMI Zéro VME/VMI
Q17 Zéro tisanes Zéro VME/VMI
orientation). Zéro tisanes Zéro tisanes
Femme en W Vs 02 levers ou Femme en W Vs 02 levers
02 couchers de soleil de suite. Femme en W Vs 02 levers ou
02 couchers de soleil de suite. ou 02 couchers de soleil de suite.
Autres : TR
Q16- Comment estimez-vous la fréquence /_1_/
/_0_/ /_0_/
de cette maladie dans votre région? Néant : 0
Néant : 0 Néant : 0
Peu fréquente : 1
Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1
Fréquence non
Fréquence non négligeable : 2 Fréquence non négligeable : 2
négligeable : 2
Sans réponse : 9 Sans réponse : 9
Sans réponse : 9
Q17- Comment avez-vous trouvé la vie
d’une femme porteuse de FO? /_2_/ /_2_/ /_2_/
Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1
Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2
Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3
Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4
Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5
Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8
Q18- Pensez vous que cette maladie est /_1_/ /_2_/ /_2_/
évitable ? Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2 Non : 2 Non : 2
Pensez vous que cette maladie est /_2_/ /2__/ /_2_/
Q19- curable ? Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2 Non : 2 Non : 2
Il vous est sûrement arrivé de faire
face à un accouchement difficile, Référence vers Il m’ arrive souvent de recevoir des
Q20- comment avez-vous fait pour Référence vers Agent de santé (infirmier du CHD1)
Sage femme cas d’AD référés ;
résoudre ce problème ?
Qui vous apporte (ent) souvent son
(ou leurs) aides pour résoudre le(s)
Q21- problèmes ? Sage femme Agent de santé sur place (infirmier du CHD1) Personne

Selon vous, qu’est ce qui empêche


les femmes d’utiliser les Centres de
Eloignement
santé et hôpitaux pour la prise en Eloignement Les gens d’ici me font confiance : il
Q22- Confiance de leurs
charge de la Grossesse et de Confiance de leurs parents aux AT arrive qu’ils refusent l’Evasan.
parents aux AT
l’Accouchement ?

Comment jugez vous la qualité de


services et de soins de votre Beaucoup de
Q23- service ? femmes viennent Satisfaisante Les gens sont satisfaits.
me voir

A votre avis, quelles mesures et


quelles actions devrait-on mettre en
Consulter à temps Collaboration AT/Agent de santé et
Q24- œuvre pour assurer la sécurité des Collaboration AT/Agent de santé
les praticiens conscience de nos limites.
femmes au cours de la grossesse et
de l’accouchement ?

Mécontente ? indifférente ?intéressée ?coop ? Indifférente Coopérative Très coopérative


RESULTATS DES ENTRETIENS APPROFONDIS INDIVIDUELS AUPRES DES FEMMES FISTULEUSES

Thèmes Thématiques RESTITUTION DE CHAQUE ENTRETIEN

d’Entretien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

IDENTIFICA Provenance : District de… Ampanih Manakar Ifanadia Befotaka Midongy Vagaindr Marovay Ambanja Befandr. Soa.Ivon Analalav

TION Lieu d’Enquête Dom.Tol 2 CHRR Fia CHRR Fia CH SALFA CH SALFA Dom Vag2 CHUM HVM-Mdts HVM-Mdts HVM-Mdts CHRR Sofi
Nom : NINA… JUL… RAS… KALO… JEANN… EUPHR… RAZAN… ZAFIT… ELIA… HEL… FARAN…
Age : DPR-DPRS-mariage : 12-13 13-13-15 14-15-16 13-14-15 15-17-21 13-15-19 14-15-16 14-14-15 15-16-16 15-16-16 8-12
selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C
Situation matrimoniale, Un° libre Concubina Mariée Concubina M-02 fois Concubina Mariée 03 fois M Mariée Concubina Elève
Niveau d’instruction Illétrée Illétrée Illétrée Illétrée T7 T4 Illétrée T4 Illétrée Illétrée T5
Profession, Revenu Annuel estimatif Pêch.100$ Cult.300$ Cult.350$ Cult.100$ SI.450$ Cult.150$ Cult.500$ Cult.300$ Cult.100$ Cult.200$ PEC Paren
PROFIL Nb grossesse et de parité Igest/16a Igest/16a Igest/17a Igest/16a Igest/21a Igest/20a Igest/16a Igest/15a Igest/16a Igest/22a Igest/15a

GENESIQUE IIèpare Ipare Ipare Ipare IVèpare Ipare VIIèpare IVèpare IVèpare IIèpare Ipare
Antécedents Gynéco-Obstétricaux 1EV/1Mné 1Mné 1Mné 1Mné 2EV1FC1D 1Mné 4EV/3Mné 3EV/1Mné 3EV/1Mné 1EV/1Mné GND
CIRCONSTAN CPN Age et Rang de grossesse FO 16a-1èG 16a-1èG 17a-1èG 16a-1èG 34a-5èG 20a-1èG 27a-7èG 26a– 4èG 26a– 4èG 16a-1èG 15a-1èG

CES Nb : 0 CPN CPN+ CPN+ 0 CPN CPN+ CPN+ CPN+ CPN+ CPN+ 0 CPN CPN+
Exam pratiqué : ?? ?? Nn mémo ?? ?? ?? ?? ??
DE
Infos reçues concernant Gsse RAS RAS PR°Trans RAS RAS RAS ?? RAS
SURVENUE
Education San : Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
DE LA
Plan d’acc : Néant Néant T3prophyl Néant Néant Néant Néant Néant
FISTULE
ACCou Distance Dom/Etabl de Soins: 1H à pied 1H à pied 500 m 6Hcharret 4H à pied
dans Assist.Pers.(Qualifiée ?) : AS Mascul AS SF AS AS
un ES Sondage vésical préalable : ?? ?? Oui Oui Oui
Mode de Eutocique : - - - - NON
l’ACCOU Ventou/Forcep : - - - - -
Césarienne : - - - - -
Médications : Acc Dirigé Acc Dirigé Acc Dirigé Acc Dirigé Acc Dirigé
Autres : - - VME/VMI - VME/VMI
Durée du travail : 4jours 3jours 2J 2j 3 Jours
Evénements survenus : DFP Arrêt Prog Proci main Dilat.Stat PR°Transv
Transfert . Moment % 3è et 4èj 3èjPEC 2èj mais 0 2èj 2èj
? Heure Admiss° : 02 CSB SFretraité véhicule
. Distance CS % 50 kms 45 kms 80 kms 100 kms -
COR :
. Mode de Chariot VP louée Filanjan+ TXB 2 fois Sur Filanj
Transport : VF+Ambul VP EKAR + TXB
PEC en Urgence : CHRRMan SALF4èj -
Issues : OC/MIU Mné macé OC/MIU OC/MIU Mné macé
ACCou Motivation : Décision Décision Décision Déc. Beau Inacc.géo Déc.Mère
à du Père du Père Mère parents
Domi Assist.Pers.(Qualifiée ?): Matrone Matrone Matrone Matrone Matrone Mère
cile Mode de Evacua vessie : Non Non ?? ?? ?? ??
l’ACCOU 03 Propres : ?? ?? ?? Oui Oui Oui
Pousser : Oui Oui Oui Oui Oui Oui
VME/VMI : Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Tambavy : Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Autres : Sans rép SacriZébu Sans rép - - -
Durée du travail : 3j 5 à 6jours 3j 02Jours 5j 02 jours
Evénements survenus : BGR** DFP** Arrêt pro- Arrêt pro- BGR/Taille Hypotonie
(T=145) gression gression :140 cms utérine

Transfert Moment % Autoréfére Autoréf4èj Réf2èj, 3è Jour Non 3èj et 4èj


? début Travail nce 4èj Non reçue PEC 2èMa référée
Dist.Dom%CS 6Hcharett 2H à pied <2km 1H à pied - vers CHDI
Dist.CS % COR 90 Kms 150 kms <2km 80 kms - Puis CHRR
Mode Transport TXB* (Loterie) Ouvert VP louée* - VR louée*
Issues : OC/MIU Mné macé Mné macé OC/MIU Mné macé OC/MIU
TXB*= Taxi Brousse ; VP* louée = Voiture d’un Particulier louée à 100 000 Ar ; VR* louée = Vedette Rapide louée à 400 000 Ar ;BGR**=Bassin Généralement Rétréci ; DFP**=Disproportion
Foeto-Pelvienne.
(Suite)

Thèmes Thématiques RESTITUTION DE CHAQUE ENTRETIEN

d’Entretien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LA MALADIE Début des signes anormaux Dès réveil Dès réveil Postpartu Postpartu Dès réveil Postpartu Au réveil Au réveil Postpartu Postpartu Postsonde

ACTUELLE Signes : Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur IC/Monter Incont.Ur Incont.Ur
H-urie/M
ET SA
CAT Consultation médicale - Oui Oui - Oui Oui Oui Oui Oui - Oui
PRISE EN
PEC à Domicile Oui Oui - Oui - Oui - - - Oui -
CHARGE
Recours à Médecine Trad. Oui Oui - Oui - Oui - - - Oui -
Personne contactée Mutisme Parents Parents Soeur Mère Mari/Pare Parents Mari/Pare Parents Parents
Mesures hygiéniques instituées Chiffons Chiff.rela- Chiffons Chiffons Sonde à Chiffons Chiffons Chiffons Chiffons Chiffons Chiffons
séchés vés/Père relavés relavés demeure relavés relavés relavés (+/-) relavés relavés
Décision de référence ou motifs Mère bio- Père et Parents et Parents et Sœur et Décision Mari/Elle- Parents et Mari/Elle- Elle-même Parents et
Auto-Réf logique Elle-même Elle-même Elle-même Elle-même du père même Elle-même même Elle-même
Durée entre constitution FO/ Soins 24 mois 6 mois 05 mois 08 mois Patiente biologique 04 mois 05 mois 04 mois 4 ans 03 mois
hosp post op de l’emme
Nombre d’hosp° et date d’admiss° 03 cures+ 1è cure: 1è cure: 1è cure: OC, RV ner à Tol Juin 07 à 07 cures En cours 04 cures 2è cure
actu. 15moisHp enpost op enpost op enpost op cure 4è m pour Cure ce jour 04/07 d’Admiss° 04/07 en cours
Evolution Guérison 3è interv. ?? ?? ?? - Après 7è - -
Amélioration - ?? ?? ?? - - - Oui
Statu quo - ?? ?? ?? Oui - Oui -
Prise En Charge Administrative Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant
PEC Coût intervention Ar200 000 Ar100 000 Ar120 000 Ar80 000 Ar120 000 Ar125 600 Ar125 600 Ar 70 800
Financ Coût medic. et des soins A10 000/J Ar400 000 Ar300 000 Ar600 000 Ar1million ?? ?? A10 000/J
Coût moyen séjour A10 000/J En 30j En 45j En 4 sem j’à ce jour ?? ?? A10 000/J
Payeur Père Père Père Père Vente Riz AS/HVM AutoPEC 04 Zébus
Accompa Mari - - - - Oui - - -
- Père et mère Oui Oui Oui Oui - Oui - Mère
gnants Enfant - - - - - - Sa fille -
Autres membres famille - Oui Oui Oui - - - -
Néant - - - - - - +/- -
Attitudes Conjoint Abandon Abandon Abandon Abandon Assistance Abandon Abandon Abandon
Communauté Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs.
Continua Oui - - - - - Oui Oui -
tion occu Non Invalidité Oui Oui Oui Oui Oui - - Oui
pation Rejet, Stigmatisa° - - - - - - - -
ant. Autres - - - - - - - -
Degré de PEC médicale Sans Rép. Moy Moy Sans Obs. Moyen Sourire Moyen Satisfact°
Satisfact PEC Psychosociale Sans Rép. Père Père Sans Obs. Mari Air grave Sa fille Mère
Vis-à-vis Entourage Sans Rép. Oui Oui Sans Obs. Sans Rép. Cynique Sans Rép. ??
Premier Echelon Gratuité Guérison Statut Guérison Guérison Référence Référence Poursuite Sans Rép.

Centre d’Orientation Recours Ar300 000 indigénat et T3 sub- Subvent° Gratuité scolarité Sans Rép.
Arriérés) ventionné de sa fille
ANNEXES III

ETUDE DE BASE SUR L’AMPLEUR ET LES IMPACTS DES FISTULES OBSTETRICALES A MADAGASCAR :

I. Kits de PEC médicale des fistules post obstétricales


1) HOPITALY (Privé) VAOVAO MAHAFALY BP 12 MANDRITSARA 415

KITS POUR PROGRAMME DE FERMETURE DE FISTULE VESICO VAGINALE

A. Matériels utilisés

Désignation Articles Prix Unitaire (PU) Quantité Total

1- Aiguilles 100 4 400

2- Bande crepe 6 cm 600 0

8 cm 800 0

10 cm 1000 0

Elastic 8 cm 2000 0

3- Bande, coton, 1200 1 1200


alcool, Sparadrap fort

4- Bistouri 400 1 400

5-Collecte urine 1400 1 1400

6-Compresses GM 100 8 800

PM 100 15 1500

7-Drain 1500 0

8- Fils Catgut 2600 0

Catgut+Aiguilles 3000 3 9000

Monofil 2800 0

Simple 500 500

9-Gants (paires) 1000 4 4000

10-Catheter Butterfly 400 0

Cannula 1400 1400

11-Maternity Pads 600 1 600

12-POP + padding 7,5 cm 2400 0

10 cm 3000 0

15 cm 4000 0

20 cm 5000 0

13-Seringue 2 cc 100 1 100

5 cc 200 2 400

10 cc 200 1 200

20 cc 300 0
Bladder 500 0

14- Set perfusion 0 1 0

Set transfusion 1400 0

15-Sonde gastrique 1400 0

16-Sonde rectale 1400 0

17-Sonde vésicale simple 1000 0

Foley 3000 1 3000

18-Spigot 1200 0

19-Tulle gras 200 0

20-Umb cord clamp 600 0

TOTAL 24 900

B. Produits utilisés

Désignation Articles Prix Unitaire (PU) Quantité Total

1- Ampicilline 500mg 1000 0

2- Ampicilline 1g 1500 0

3-Atropine Amp 1000 1 1000

4- Bipivacaine Amp 4000 1 4000

5-Dextran 70 1000 0

6-Diazepan Amp 1000 0

7-Dopamine Amp 3000 0

8-Ergomet Amp 800 0

9-Haemacel 500 ml 38 000 0

10-Ketaminer ml 400 400 0

11-Lignoc dental 1000 1 0

12- Lignoc spinal 4000 0

13-Metronid 500 mg 4000 0

14- Néostig Amp 600 0

15-Oxytocin Amp 500 0

16-Pancuron Amp 4000 0

17-Serum 500 ml 4000 0


18- Serum 1l 6500 1 6500

19-Suxameth 50 mg 800 0

20-Vit K1 Amp 1200 0

21- Water for inj 200 1 200

TOTAL 11 700

C- Anesthésie

Désignation Articles Prix Unitaire (PU) Quantité Total

1-Aiguille rachi 4000 1 4000

2-Circuit (fort) 2000 0

3-Oxygene (fort) 4000 0

TOTAL 4 000

D- Médicaments après Bloc

Désignation Articles Prix Unitaire (PU) Quantité Total

Amoxy 500 mg 3000 (15) 3000

Ibuprofen 1000 1000

Cefuroxime 2000 2000

TOTAL 6 000

E-AUTRES

Désignation Articles Prix Unitaire (PU) Quantité Total

RX/Echo/ECG 0 00

Matériels après Bloc Catheter 1400 00

Soins 1000 1 1000

Hospitalisation 2000 2 4000

Divers 2000 1 2000

Labo Anapath 0 00

TOTAL 7 000
RECAPITULATIF :

Acte 72 000

Matériels au Bloc 24 900

Produits au Bloc 11 700

Anésthésie 4000

Médicaments après Bloc 6000

Soins 1000

Matériels 1000

Labo 0

Rx/Echo/ECG 0

Divers/Hospitalisation 6000

GRAND TOTAL Ar 125 600.00


2) CENTRE HOSPITALIER (Public) REGIONAL DE REFERENCE ANTSOHIHY

KITS Groupe 1 & 2 : Appendice, Hernie, LST, Castration, FVV

DENOMINATION PU Kit 1 et 2 Montant

Agrafe Suture Michel 12 Inox 120 20 2400

Aiguille à Suture Demi cercle Tranchante ou Ronde 30 mm 650 1 650

Aiguille Epicrânienne 21G ou 23G UU 450 1 450

Alcool éthylique 70° Flac 10 ml 100 10 1000

Atropine sulfate 1mg/ml injectable – AMP – 1 ml 240 1 240

Bande Gaze Hydrophile17 fils – 90 cm x 1 m 737 24 17 688

Bobine Fil Rés synth (PGA)° 2/0 (déc 3) s – aig 250 cm (lig) 9 400 1 9400

Coton hydrophile non stérile 30 g 300 1 300

Diazepam 5 mg/ml injectable – AMP – 2 ml 480 1 480

Fentanyl 100µg / 2 ml Amp injectable 2050 1 2050

Flacon vide 200 2 400

Gants Chirurgie latex UU N°71/2 1250 2 2500

Gants Examen latex non stérile taille moyenne (7/8) 160 2 320

Ketamine 50 mg/ml injectable Amp 10 ml 1 900 1 1 900

Lame bistouri chirurgie N°24 UU 240 1 240

Participation 20 000 1 20 000

Perfuseur stérile - UU – (prise air) 1 220 1 1 220

Polyvidone iodée 10% - Flac 100 ml – (Sol Usage externe) Jaune 2 200 1 2 200

SGI 5 % Injectable /Flac 500 ml 1 950 2 3 900

Sachet 200 1 200

Seringue Hyp Luer 10 ml UU – Avec Aiguille 21 G 220 1 220

Seringue Hyp Luer 20 ml UU – Avec Aiguille 21 G 640 1 640

Sparadrap 18 cm x 10 cm - Rouleau 240 10 2 400

TOTAL 70 798

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