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Pays parmi ceux qui ont ratifié les engagements du Sommet du Millénaire pour le Développement en l’an
2000 et, des premiers qui disposent aujourd’hui leur Feuille de Route Nationale en Réduction de la
Mortalité Maternelle et Néo Natale en 2004, Madagascar va de l’avant dans l’opérationnalisation des
axes stratégiques des Objectifs du Millénaire pour le Développement tout en renforçant ses instruments
de pilotage et de suivi de ses actions.
La présente étude portant sur l’estimation de l’ampleur et des impacts des fistules obstétricales est un
pas de plus rapprochant le Gouvernement et tous les acteurs du développement sanitaire du Pays vers
ces objectifs universels et, conforte les priorités accordées par le Ministère de la santé, à affronter les
défis de la réduction certes, des décès maternels mais aussi et également, des infirmités maternelles
liées à la mauvaise qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement dont, font
justement partie les fistules obstétricales.
Le ciblage de cette pathologie singulière et réputée rare, illustre cette volonté du département
ministériel chargé de la protection de la santé publique et ses partenaires stratégiques, de prendre à
bras le corps et, de couper à leurs racines, les problèmes de santé à fort impact sur certains groupes
cibles.
Les résultats de cette étude ont confirmé le spectre voire les impacts très négatifs de catastrophes
humains qu’on pourrait épargner aux jeunes filles et femmes de ce Pays, à la seule condition que les
prestataires et les bénéficiaires soient suffisamment informés et sensibilisés sur ce problème (latent et
patent) et partant, engagés à exécuter des mesures de Prévention et de Prise En Charge intégrées à la
satisfaction quotidienne des besoins et demandes de services de Soins Obstétricaux Essentiels et
d’Orientation Recours. Bien entendu dans le cadre d’un Programme spécifique, structuré et en tant que
nouvelle composante de la Feuille de Route Nationale.
Cette opportunité est saisie par le Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale
pour féliciter l’UNFPA pour sa louable initiative et pour la réalisation matérielle de cette recherche, tous
les Agents de santé, les représentants de la population et, les femmes porteuses des fistules de causes
obstétricales qui ont contribué à la mise à jour de ce précieux instrument de travail.
(i)
ACRONYMES
AT Accoucheuse Traditionnelle
AS Agents de Santé
BM Banque Mondiale
CHD I-II Centre Hospitalier de District de niveau I et/ou II
CHRR Centre Hospitalier de Référence Régionale
CHU Centre Hospitalier Universitaire
EDS Enquête Démographique et Sanitaire
EAI Entretien Approfondi Individuel
ESS Entretien Semi Structuré
ESC Enquête Socio Comportementale
FDR Feuille De Route
FO Fistules Obstétricales
FPO Fistule Post Obstétricale
FS Formation Sanitaire
FKT Fokontany
FUG Fistule Uro-Génitale
FVU Fistule Vésico-Urétrale
FVV Fistule Vésico-Vaginale
FRV Fistule Recto-Vaginale
GDD Groupe De Discussion
IEC/CCC Information Education Communication pour le Changement de Comportement
IST Infection Sexuellement Transmissible
CAP Connaissances Attitudes Pratiques
CPN Consultation Pré Natale
COR Centre d’Orientation Recours
CSB Centre de Santé de Base
MAP Santé Madagascar Action Plan Santé
MINSAN/PF/PS Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale
MSR Maternité Sans Risque
OC Opération Césarienne
ODM Objectifs de Développement du Millénéire
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PEC Prise En Charge
PF Planning Familial
RAN Remise A Niveau
SALFA Sampan’Asa Loterana momba ny Fahasalamana
SR Santé de la Reproduction
SRA Santé Reproductive des Adolescents
UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
(ii)
LISTE DES TABLEAUX
Tableau A : Cas de FO rapportés par les grands centres hospitaliers de référence au niveau national
Tableau C : Répartition des femmes fistuleuses selon la distance entre leur domicile et les établissements de soins
Tableau E : Types et appartenance des Etablissements de soins enquêtés prenant en charge les cas de FO
Tableau G : Avis et observations des Personnes ressources santé sur les FPO
Tableau H : Résultats de l’analyse des documents de politique et de programme sectoriels santé sur la SME existants
Tableau 1 : Répartition des enquêtés par localité et selon leur corps d’appartenance
Tableau 9 : Répartition par corps des agents de santé selon les postes successivement occupés
Tableau 10 : Répartition des enquêtés par corps et selon le nombre de formation(s) continue(s) reçues
Tableau 11 : Répartition des enquêtés selon qu’ils ont déjà été confronté à une fistule obstétricale
Tableau 12 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance des origines des FO
Tableau 13 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance des signes d’appel des FO
Tableau 14 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance des circonstances de survenue FO
Tableau 15 : Répartition par corps d’appartenance, par années de service, et par genre des enquêtés selon la connaissance
Tableau 16 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance de la prévention des FO avant
l’accouchement
Tableau 17 : Répartition par corps d’appartenance, par postes d’affectation successifs des enquêtés selon la connaissance
Tableau 18 : Répartition par corps d’appartenance, par années de service des enquêtés selon la connaissance de la
Tableau 19 : Répartition par corps d’appartenance, par années de service des enquêtés selon la connaissance de toutes les
Tableau 20 : L’estimation des agents de santé de l’ampleur actuelle des FO dans leur secteur sanitaire
Tableau 21 : L’estimation des agents de santé de l’évolution de l’ampleur des FO dans leur secteur sanitaire d’ici 2015
Tableau 22 : La perception personnelle des agents de santé du risque d’attraper cette maladie
Tableau 23 : La constatation de la vie des fistuleuses selon l’expérience personnelle des agents de santé
Tableau 27 : L’appréciation de l’environnement et des conditions d’application des compétences des AS en terme
d’équipements et de matériels
Tableau 30 : L’évaluation des enquêtés de l’adéquation des moyens mis à leur disposition pour la prise en charge des FO
Tableau 32 : Les personnes qui apportent leurs aides aux agents de santé
Tableau 33 : Les raisons évoquées par les agents de santé qui empêchent les femmes d’utiliser un service de santé
Tableau 34 : L’évaluation de la qualité des services et des soins par les enquêtés
Tableau 39 : Répartition des enquêtées selon leur mode d’investiture à la fonction d’AT
Tableau 40 : Répartition des AT selon le nombre de formation reçue dans le domaine de la MSR
Tableau 45 : La(s) circonstance(s) de survenue exacte connue(s) et citée(s) par les enquêtées
Tableau 48 : Répartition des enquêtées selon leur estimation de l’ampleur des FO dans leur village
Tableau 50 : Répartition des enquêtées selon leurs observations et opinions sur la vulnérabilité des FO
Tableau 51 : Répartition des enquêtées selon leur conduite tenue face à des accouchements difficiles
(iv)
MOTS DE REMERCIEMENTS
L’équipe impliquée dans la Recherche :
- Dr XAVIER Jean François, Médecin Expert en Santé Publique et Communautaire Consultant National UNFPA,
Chercheur principal,
- Dr RANDRIANIRINARISON Jean Claude, Diplômé de Santé Publique et Communautaire de l’INSPC, Expert en
Méthodes et matériels de Recherche sur le Système de Santé et en Informatique, Chef de Service de la Mobilisation
Sociale au MINSAN/PF/PS,
- Me RAVELOJAONA Maryse, Sage femme, cadre technique au sein du Service Maternité Sans Risque du
MINSAN/PF/PS, co-enquêteur,
Exprime leur reconnaissance et adresse sincèrement leur remerciement en particulier aux organismes et personnes suivantes :
▪ Au Ministère de la Santé, du Planning Familial et de la Protection Sociale pour avoir accordé et parrainé la
réalisation de cette recherche ;
▪ Au Fonds des Nations Unies pour la Population, UNFPA, initiateur de cette Recherche, qui nous a offert l’occasion de
rendre service à notre Pays et, pour la confiance qu’elle nous a léguée. Qu’elle soit aussi remerciée pour avoir financé cette
Recherche.
▪ Aux membres du comité sectoriel santé ad hoc, qui a encadré, orienté le protocole de la recherche, et validé le rapport
final de l’étude:
- Dr RAZANAMASY Marie Jacqueline, Chargé de Programme Santé, Cabinet du Vice Ministre
- Dr ANDRIAMANANJARA Thierry, Assistant Technique auprès du Secrétariat Général du MINSAN/PF/PS
- Professeur Titulaire RADESA François de Sales de la Faculté de Médecine Antananarivo et Mahajanga
- Mme RANDRIAMANGA Françoise, Directeur de l’Institut de Formation des Paramédicaux
- Dr RAKOTOSEHENO Harinety, Représentant de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire
- Dr RASAMIHAJAMANANA Eugénie, Directeur de la Santé Mère et Enfant- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RAMANANIRINIAINA Lala, Repr. la Direction des Hôpitaux de Référence Régionale- MINSAN/PF/PS
- Dr RATSARAIBE Rahelinirina Faramalala, Chef de Service Maternité Sans Risque- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RABETOKOTANY Bodovoahangy, SMSR- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RAHARINIVO Marie Claire, SMSR- DSME/MINSAN/PF/PS
- Dr RAKOTOMALALA Christiane, SVPF/DSF/ MINSAN/PF/PS
- Dr RAKOTOVAO Jean Pierre, Directeur du CHU/Maternité de Befelatanana Antananarivo
- Dr RAVAOMANANA. Edwige, Chargée de Programme de la Santé de la Reproduction, UNFPA
▪ Aux Directeurs Régionaux de Santé (DRSPFPS) :Atsimo Andrefana, Atsimo Atsinanana, Boeny
▪ Aux Directeurs des Centres Hospitaliers de Référence Régionaux (CHRR): Toliara, Fianarantsoa, Manakara,
Farafangana, Antsohihy.
▪ Aux Médecins Inspecteurs des SDSPFPS : Toliara I-II, Fianarantsoa II, Mahajanga II.
▪ Aux Agents de Santé, Accoucheuses Traditionnelles, et en particulier aux femmes porteuses de fistules
obstétricales sans qui cette étude n’aurait vu le jour.
(v)
SOMMAIRE
PARTIES Pages
2. METHODOLOGIE 3-7
Rappels théoriques sur les fistules urogénitales………………………………………………………………………………………..…3
Les objectifs de l’étude………………………………………………………………………………………………………………………………3-4
Les Résultats Attendus………………………………………………………………………………………………………………………………4
La Démarche de l’étude…………………………………………………………………………………………………………………………… 4-5
Les matériels et méthodes…………………………………………………………………………………………………………………………5-6-7
Les limites de l’étude…………………………………………………………………………………………………………………………………7
(vi)
RESUME EXECUTIF
développement sanitaire (OMD, MAP santé, etc.), et en particulier l’amélioration de la santé de la mère et
beaucoup des programmes de santé en faveur du couple mère enfant. Toutefois, certaines morbidités
maternelles de causes obstétricales directes, à l’instar des fistules post obstétricales demeurent encore
dans l’ombre des projecteurs faute d’être identifiées comme problème de santé par les décideurs et bien
d’autres acteurs oeuvrant dans le domaine de la santé maternelle et infantile dans le Pays.
La présente étude de type exploratoire, se présente comme une analyse de situation de base
dans ce domaine particulier. Elle a couvert six régions sanitaires sur les 22 existantes dans la Grande île,
pendant une période de six semaines, avec des objectifs d’état de lieux (1) faisant ressortir l’ampleur et
les impacts réels de cette affection réputée à tort et à raison comme rare, (2) faisant le point sur les
connaissances des prestataires de soins y compris celles des tradipraticiens et, (3) effectuant l’analyse
des capacités des structures de prise en charge et des documents de politiques et programmes
L’approche méthodologique a intégré au moins cinq types d’étude : (i) des enquêtes à l’aide
des questionnaires administrés sur les CAP en la matière de professionnels de santé impliqués dans la
surveillance de la grossesse et l’assistance à l’accouchement dans les formations sanitaires des sites
d’enquêtes ciblés (ii) des entretiens structurés avec les Accoucheuses Traditionnelles identifiées au sein
des communautés des zones d’enquêtes focalisés sur leur expérience sur le sujet, (iii) des enquêtes
transversales qualitatives basées soit, sur des Groupes de Discussion Dirigée (GDD) auprès des
soit, sur un Entretien Approfondi Individuel auprès des femmes porteuses de FO soit, sur un entretien
structuré auprès des Personnes clés en gestion et fourniture de soins, (iv) une analyse des capacités des
structures de prise en charge actuelle, (v) une étude documentaire rétrospective ayant porté et, sur les
bases de données des Centres Hospitaliers de Référence prenant en charge cette pathologie et, sur des
obstétricales.
(vii)
Au total 81 professionnels de santé ont été enquêtés, 17 Accoucheuses Traditionnelles et 11 femmes
fistuleuses interviewées, 07 Groupes de Discussion Dirigés tenus, une dizaine de Personnes clés
L’étude a été dirigée par une équipe mixte composée d’un médecin expert en Santé Publique et
Communautaire, Consultant recruté par l’UNFPA et d’une Sage femme, personnel cadre de la Direction
Parmi les résultats saillants on relève le bas niveau de connaissances théoriques du personnel de santé,
des connaissances erronées flagrantes aggravées par des pratiques à risque notées auprès
Accoucheuses Traditionnelles en la matière. Ailleurs, des déterminants faisant le lit des fistules post
obstétricales ont été relevés auprès des femmes fistuleuses, notamment la résidence en zone rural
éloigné voire enclavé, des pesanteurs sociales favorisantes, amplifiées par le manque d’instruction et la
forte incidence de la pauvreté. Et, contrairement aux pré requis, la primiparité et l’assistance ou non de
l’accouchement par personne qualifiée importent peu dans la survenue des fistules, qui tirent plutôt
l’accouchement et, qui apparaissent volontiers dans des circonstances de retard de l’accès à des Soins
Obstétricaux et Néonatals d’urgence. En outre, la perception des fistules par les Communautés est
influencée par leur niveau d’éducation et surtout, par la conjoncture de la vie chère, se traduisant par
une hiérarchisation irrationnelle de la satisfaction de leurs besoins au détriment de leur santé. Alors
qu’en amont, c'est-à-dire du côté de la réponse actuelle offerte par les structures de santé, les
sévérité du fardeau enduré par les patientes et leurs proches. La faillite du système de référence et
contre référence d’une part, du système de sécurisation et de protection sociale contre l’incidence
financière des soins d’autre part est expressive au cours de l’étude, qui a également mis en relief le
In fine, après une analyse approfondie de chacun des résultats, les objectifs de l’étude sont
atteints et visualisés sous la forme d’un diagramme synthétisant l’état de lieu des domaines prioritaires,
avec mise en exergue des besoins de réponses spécifiques et mise en évidence des obstacles et des
(viii)
1. RAPPELS DES CONTEXTES ET JUSTIFICATION DE L’ETUDE
Sont plus particulièrement ciblés les Médecins, les sages femmes et infirmier(e)s impliqués dans la
prise en charge de la grossesse, des accouchements et de soins curatifs des FO, ainsi que les
accoucheuses traditionnelles indiquées par les membres des communautés des sites d’enquêtes
L’échantillonnage est exhaustif, prenant en compte tous les professionnels de santé présents au
moment et durant l’Enquête, ainsi que les AT recensées dans les zones sanitaires sites d’enquêtes.
2.5.3-2 Groupes de Discussion Dirigée (GDD)
● Sept groupes de 8 à 12 personnes seront formés à partir des personnes accompagnant les
malades ou parturientes dans les services de gynécologie obstétrique et de chirurgie.
● L’identification des participants devrait être effectuée en étroite collaboration avec les
responsables sur place.
2.5.3-3 Entretien Approfondi Individuel (E.A.I):
Cet EAI est systématique pour chaque cas de FO en cours d’hospitalisation dans les Centres
Hospitaliers visités et/ou les anciennes malades retrouvées et acceptant de participer à l’étude,
après mise en confiance.
2.5.3-4 Entretien Semi Structuré (E.S.S) :
Cet ESS a été réalisé auprès des Personnes clés assumant des fonctions de gestion, de
management, de formation et de PEC médicale des cas de FO..
2.5.3-5 Mode et outils de collecte de données
- Les enquêtés dans la population des professionnels de la santé auront à répondre à un
questionnaire anonyme standardisé.
- Les activités du Centre Hospitalier y compris l’organisation et la gestion relatives à la prise en
charge des cas de FO ont fait – sur la base des registres et des documents jugés utiles et à la
faveur des interviews des principaux responsables - l’objet d’un enregistrement à l’aide d’un
formulaire standardisé et d’une évaluation à l’aide d’une matrice analytique pré établie. Une grille
d’observation directe des agents de santé en action et de l’environnement de travail complètera les
données.
● Enfin, pour corréler les données quantitatives à des éléments qualitatifs, les outils ci-après ont
élaborés à l’intention des entités respectives ciblées par cette étude :
- un guide d’entretien approfondi à l’intention des femmes porteuses de FO,
- un guide de l’animateur pour les GDD au sein des sept groupes de personnes accompagnant les
malades ou parturientes dans les services de gynécologie obstétrique et de chirurgie prenant en
charge les fistules obstétricales. Ces discussions seront enregistrées et seront immédiatement
transcrites pour une exploitation rapide ;
- un guide d’entretien structuré destiné pour la rencontre avec les Décideurs et Personnes
Ressources du MINSAN/PF/PS.
NB : Les différents formulaires d’Enquête sont prévus pour des prés tests dans un district de santé aux environs immédiats
de la Capitale en vue d’amélioration selon les feedback reçus. (Annexe I)
Madagascar, la plus grande île de l’Océan Indien, avec ses 587 047 Km2 de superficie, 1580
km d’axe Nord-Sud et 550 km d’axe Est-Ouest, est remarquable par son immensité territoriale, ses
reliefs accidentés, sa diversité physique et climatique, ses richesses naturelles et ses fortes
potentialités humaines. Nombre de ces caractéristiques physiques ont des impacts sur la
couverture et l’accessibilité aux services de santé.
Son peuplement s’est effectué vers le 16-17è siècle par des vagues de migrations
successives essentiellement d’origine indonésienne et africaine. Aujourd’hui cette population
n’échappant pas à cette caractéristique de diversité naturelle, est estimée à plus de 16 545 451
habitants, avec un taux de croissance calculé à 2.8% par an, un Indice Synthétique de Fécondité à
5.2 ; environ 48% de cette population ont moins de 16 ans, 18% ont moins de 5 ans, et les
Femmes en Age de Procréer en représentent au moins 23.4%. Il s’en dégage néanmoins une
unicité linguistique et culturelle bien que caractérisée par des variantes ethniques induites par la
période coloniale française allant de 1896 à 1960.
Au plan social et culturel, la problématique reste dominée par deux grands caractéristiques,
(i) une faible scolarisation avec des fortes disparités urbaine/rurale et garçons/filles et, (ii) une
inégalité liée au genre, la femme étant considérée - tant dans la conscience sociale que dans la
réalité – comme inférieure par rapport à l’homme.
En outre, force est de reconnaître la pesanteur socio économique induite par d’autres difficultés qui
méritent l’attention, notamment la faiblesse des données sur les femmes, le faible accès des
femmes aux ressources (exemple accès à la propriété foncière), l’absence de structure
d’information et d’orientation des femmes - en particulier les femmes rurales - sur leurs droits.
Au plan économique, bien que nantie de ses richesses naturelles et de ses fortes
potentialités sus évoquées, Madagascar occupe le 147è rang sur les 177 pays évalués en 2003
avec un Indice de Développement Humain durable calculé à 0.499, et un PIB par habitant estimé à
330 USD en 2004.
De fait, l’EDS 2003-2004 a montré des taux de mortalité maternelle et infantile demeurant élevés,
respectivement 469 décès maternels sur 100 000 naissances vivantes et 45 décès périnatals sur
1000 naissances vivantes en 2003, et ce malgré des efforts incontestés des autorités sanitaires
pour améliorer la santé du couple mère enfant à travers des programmes dynamiques de Maternité
Sans Risque et de Planification Familiale qui de plus, reçoivent l’engagement au plus haut niveau
de l’Etat et des appuis forts considérables de ses Partenaires techniques et financiers.
Organisé suivant une pyramide à trois niveaux, le système national de santé malagasy est
composé de différents niveaux distincts et fonctionnels avec de niveaux de compétences
clairement définies :
* le niveau central, sommet de la pyramide, est en charge de l’orientation globale de la
Politique Nationale de Santé, de ses grands axes stratégiques et de sa mise en œuvre ;
* le niveau régional, matérialisé par les 22 Directions Régionales de Santé du Planning
Familial et de la Protection Sociale, ayant pour mandat impératif la coordination et l’appui
technique à la mise en œuvre des politiques sectorielles santé ainsi que des différents
projets/programmes ciblant de groupes cibles de la population ;
* le niveau Service de Santé de District, qui constitue le niveau périphérique et la cheville
ouvrière de l’exécution de la Politique Nationale de Santé; chacun des 116 districts sanitaires
est constitué d’un réseau de centres de santé de base - premier niveau de contact du
système national de santé avec la population – appuyés par un centre d’orientation recours
ou hôpital de référence ;
* le niveau communautaire constituant la base de la pyramide du système sanitaire dont il
est à la fois acteur et bénéficiaire.
III.1.1-2 L’organisation des services de santé maternelle et infantile :
Malgré le constat d’une progression positive lente des indicateurs en matière de mortalité
maternelle et de mortalité néonatale (respectivement de 488 p. 100 000 NV en 1998 à 469 en
2003 et de 40 p. 1000 NV à 32 en 2003), force est pourtant de reconnaître que l’exécution des
activités de santé maternelle et infantile dans le pays depuis près d’une double décennie n’a pas
encore atteint le niveau de performance souhaitable en raison de multiples contraintes dont la
limitation des ressources humaines et financières ainsi qu’une organisation et une coordination peu
rationnelles et équitables.
En effet l’évaluation au plan national des besoins obstétricaux et néonatals d’Urgence
présentée en Avril 2004, a révélé clairement des insuffisances et de faiblesses flagrantes
concernant la disponibilité de l’offre et l’expression de la demande (18). Abondant dans ce
constat, l’analyse de la situation - élément du Plan de Développement du Secteur Santé 2007-2011
– dut reconnaître que la santé maternelle demeure une préoccupation à Madagascar, en soulignant
notamment l’insuffisance de compétences des Agents de santé en Soins Obstétricaux et Néonataux
d’Urgence de Base, la timidité de l’approche communautaire en matière de soins maternels et
néonatals, de fortes disparités en matière de fonctionnalité du Système de Référence et Contre
Référence,ainsi que le paradoxe de la situation en matière de demande et de réponse à des
services de planification familiale.
III.1.1-3 La promotion des comportements sains et de protection de la santé :
Co-existant avec les succès enregistrés dans ce domaine, des facteurs comportementaux
subsistent et constituent des causes majeures des problèmes sanitaires liés soit :
- à l’offre de prestations de services et de soins maternels et infantiles, notamment la
non maîtrise des techniques de communication et de mobilisation sociale - en
particulier - la communication interpersonnelle et/ou la contrainte d’effectif
« obligeant » à un contact furtif et à l’amenuisement de l’espace de dialogue entre le
prestataire de service et le bénéficiaire ;
- à la communauté, telles la méconnaissance des maladies et de leur prévention, et la
persistance des croyances et des pratiques défavorables à la santé fortement
enracinée en milieu rural… à laquelle se conjuguent les effets collatéraux de l’absence
de structure et d’orientation stratégique en matière de promotion de la santé, majorée
par des chevauchements et duplications des activités promotionnelles engendrant un
gaspillage des ressources déjà limitées.
En corollaire, cette étude, entendant dessiner l’image de la réalité concrète des fistules
obstétricales jusqu’à aujourd’hui considérées comme des pathologies rares et occultes, envisage
une série d’études recourant à des protocoles standards d’investigation quantitative et qualitative
et d’état de lieux des besoins et des réponses, suivant une démarche de Méthode d’Analyse et de
Recherche Participative (MARP) incluant des acteurs retenus selon des critères éclairés, et
raisonnés.
3
33...1
1
1 LES DONNEES STATISTIQUES SANITAIRES DISPONIBLES
sur des cas de fistules urogénitales en service de gynéco-obstrétrique et chirurgie
Centre Hospitalier…
CHU Antananarivo 04 - 01 00 94 00
CHRR Antsirabé 01 - 00 06 01 00
CHRR Fianarantsoa 04 - 05 26 31 03
21CHU Mahajanga 01 05 03 00 00 21
CHRR Toamasina 22 - 01 04 07 12
CHRR Toliara 04 - 01 03 04 00
● Les données disponibles ont été établies à partir des rapports annuels d’activités de gynéco-
obstétrique de 06 Centres Hospitaliers Publics de 1ère et 2ème référence (04 ex-CHR, 02 CHU) sur
les 112 Centres Hospitaliers Publics de 1ère et de 2è référence (73 CHDI, 15 CHDII, 22 CHRR, et 02
CHU) et les 34 privés (12 CHDI, 22 CHDII) ; elles représentent les cas souvent autoréférés.
Ainsi ces données ne peuvent être retenues comme reflétant la réalité nationale, au mieux ils
- l’inégale distribution des cas annuels, comme illustrées par le cas flagrant montré au CHU
d’Antananarivo, et dans une certaine mesure les cas rapportés des CHRR de Toamasina et du
CHU de Mahajanga ;
- l’irrégularité du taux de participation au rapport ou plutôt de la notification des cas, comme ce fut
en 2001
Au total la fiabilité et la qualité des données donnent un aperçu très partiel voire flou des contours
2) le relevé d’un nombre de cas relativement élevé dans les établissements sanitaires privés,
4) homogénéité aux cas répertoriés aux différentes régions du pays : l’âge des patientes
incluse dans la fourchette des âges à risque (moins de 18 ans et plus de 30 ans),
l’indifférence du nombre de gestité quand bien même la primigestité serait supérieure,
l’historique de l’accouchement avec prédominance de syndrome de pré rupture, la notion
de formule de soins dans les hôpitaux privés, etc.
Les personnels médicaux et paramédicaux des Centres Hospitaliers de référence ainsi que
des centres référents (CSB) ont participé à cette enquête. Ils proviennent des districts suivants :
Fianarantsoa I et II, Manakara, Vohipeno, Farafangana, Vangaindrano, Mahajanga I et II,
Antsohihy, Mandritsara, Port Bergé et Toliary.
A u total, 21 médecins, 58 paramédicaux et 02 servantes ont répondu aux questionnaires.
Tableau 1 : Répartition des enquêtés par localité et selon le corps d’appartenance
Les deux servantes sont intégrées dans l’enquête car elles pratiquent les activités normalement
dévolues aux paramédicaux.
Tableau 3 : Répartition des enquêtés selon le genre et par groupe d’âge
Ecart
Caractéristiques Observation Minimum Moyenne Médiane Maximum Mode Variance
type
L’âge des enquêtés varie de 25 ans à 60 ans avec une moyenne à 43,2 ans, une médiane à
46 ans et un mode à 49 ans.
Tableau 5 : Répartition par corps des enquêtés selon le niveau d’études
Secondaire 0 0 8 80 2 20 10 100
1° cycle
La majorité des agents de santé a un niveau secondaire du second cycle et universitaire (70/81).
Tableau 6 : Répartition des enquêtés selon les institutions de formation
Médecin Paramédical
Institution de formation
nb % nb %
Ecart
Corps Observation Minimum Moyenne Médiane Mode Maximum Variance
type
Médecin 21 1 11,2 8 8 26 66,8 8,2
Paramédical 58 1 15,6 15 2 35 125,9 11,2
Servante 2 27 30 30 27 33 18 4,2
Total 81 1 14,8 12 2 35 116,3 10,8
Les années de service des AS enquêtés varient de 1 an à 35 ans. L’âge moyen est de 14,8±10,8.
Tableau 8 : La répartition des enquêtés par durée d’exercice
ANNEES DE
Fréquence Pourcentage IC 95%
SERVICE
Total 81 100%
Près de la moitié des enquêtés (45,7%) ont moins de dix ans d’expériences.
Tableau 9 : Répartition par corps des agents de santé selon les postes successivement
occupés
nb % nb % nb % nb %
Les 61,9% des médecins ont donc occupé durant leurs carrières des postes majoritairement
périphériques. La proportion diminue à 56,9% chez les paramédicaux.
0 12 30 26 65 2 5 40 100
4 1 50 1 50 0 0 2 100
Ainsi, près de la moitié des agents de santé enquêtés (40/81) n’a reçu aucune formation en
Santé de la Reproduction ou en Maternité à Moindre Risque.
Pour ceux qui ont pu bénéficier d’une formation, les thèmes ayant été les plus évoqués sont
la maternité sans risque (35,8%) et la planification familiale (25,9%).
Tableau 11 : Répartition des enquêtés selon qu’ils ont déjà été confronté à une fistule
obstétricale
nb % nb % nb %
Médecin 16 76,2 5 23,8 21 100
Paramédical 38 65,5 20 34,5 58 100
Servante 2 100 0 0 2 100
TOTAL 56 69,1 25 30,9 81 100
Les 69,1% des agents de santé ont déjà été en contact avec la fistule obstétricale.
Les questions portaient sur les circonstances de survenue, les signes d’appel, le mécanisme
physiopathologique et les principales mesures préventives.
Tableau 12 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance
des origines des FO
CONNAISSANCE ORIGINES FO
TOTAL
Corps aucune mauvaise bonne p
nb % nb % nb % nb %
Les servantes n’ont aucune connaissance des origines des FO. La connaissance des origines des FO
n’est statistiquement liée à aucune autre variable que le corps d’appartenance.
nb % nb % nb % nb % p
Servante 1 50 0 0 1 50 2 100
nb % nb % nb % nb % p
Seuls 14,3% des médecins et 12,1% des paramédicaux ont une bonne connaissance des
circonstances de survenue des FO qui sont représentées par toutes sortes de dystocie et le travail
prolongé. Ce type de connaissance n’est statistiquement lié à aucune variable explicative.
Les principales circonstances de survenue des FO les plus fréquemment citées sont :
Tableau 15 : Répartition par corps d’appartenance, par année de service, et par genre
des enquêtés selon la connaissance du mécanisme physiopathologique des FO
nb % nb % nb % nb %
Corps
Les trois quart des paramédicaux et la totalité des servantes ne savent pas qu’une FO est la
conséquence de la compression des voies urinaires et de la vessie entraînant par la suite une
nécrose tissulaire et une néo communication.
La connaissance du mécanisme physiopathologique des FO est assez satisfaisante chez les agents
de santé qui ont entre 11 et 20 ans de service, et meilleur chez les agents de santé de genre
masculin que chez les féminins.
Tableau 16 : Répartition par corps d’appartenance des enquêtés selon la connaissance
de la prévention des FO avant l’accouchement
CONNAISSANCE PREVENTION FO
AVANT ACCOUCHEMENT TOTAL
Corps p
aucune mauvaise bonne
nb % nb % nb % nb %
Le suivi rigoureux des consultations prénatales est le moyen le plus sûr de dépister à temps
toutes les situations risquant de devenir critiques au moment de l’accouchement et entraîner une
FO. Ces CPN doivent inclure un examen systématique du bassin, et la mesure de la taille en sus
des renseignements et paramètres gynéco-obstétricaux habituels. Cependant, presque un médecin
sur 10 (9,5%) et 1 paramédical sur 5 ne sont pas en mesure de citer cette mesure comme le
moyen fondamental de prévenir une FO bien avant l’accouchement.
Aucune variable explicative n’est associée à ce type de connaissance.
Tableau 17 : Répartition par corps d’appartenance, par postes d’affectation successifs
des enquêtés selon la connaissance de la prévention des FO pendant l’accouchement
nb % nb % nb % nb %
Corps
Servante 1 50 1 50 0 0 2 100
Année de service
Il n’y a pas de différence significative entre les proportions observées tant au sein des corps
d’appartenance qu’au sein des groupes confrontés ou non à un cas de FO. A première vue, les
médecins ont une connaissance assez satisfaisante des mesures de prévention. Il en est de même
pour les agents de santé ayant déjà eu à prendre en charge un cas de FO par le passé.
LES ATTITUDES DES AGENTS DE SANTE VIS-A-VIS DE LA FISTULE OBSTETRICALE
Total 81 100%
Ainsi, malgré la mise en œuvre de la Feuille de route nationale MSR : moins de 35% des enquêtés
restent pessimistes et 28% peu optimistes au Changement quand à l’ampleur des FO ; pire moins
de 20% présagent une recrudescence du fléau.
Tableau 22 : La perception personnelle des agents de santé d L’estimation des agents
de santé de l’évolution de l’ampleur des FO dans leur secteur sanitaire d’ici 2015u
risque d’attraper cette maladie
Perception personnelle du
Fréquence Pourcentage IC 95%
risque
Total 81 100%
Les agents de santé ont constaté les phénomènes de discrimination et de rejet dont les
fistuleuses sont victimes.
Afin d’accélérer la réduction de la mortalité maternelle et infantile et/ou les infirmités de
cause obstétricale, deux priorités font aujourd’hui l’objet d’intenses campagnes et d’efforts :
• Rendre disponible le personnel de santé qualifié pour assister les femmes pendant la
grossesse, l’accouchement et le post-partum, à tous les niveaux du système des soins de
santé.
• Renforcer les capacités des individus, des familles, et de la communauté pour améliorer la
santé de la mère et du nouveau-né.
Tableau 24 : La priorité réalisable selon les enquêtés
PRIORITES REALISABLES
TOTAL
Corps aucune une des deux les deux à la fois sans réponse
nb % nb % nb % nb % nb %
Pour les 56,8% (46/81) des enquêtés, une des deux priorités est réalisable. Il s’agit pour les
60,86% d’entre eux (28/46) de la seconde relative au renforcement des capacités individuelles et
communautaires. Certains avancent que l’IEC est un programme peu onéreux. D’autres fustigent
même les slogans propagandistes sur la reforme du système de santé qui ne demeurent que de
vains mots jusqu’ici.
LES PRATIQUES DES AGENTS DE SANTE EN MATIERE DE FISTULE OBSTETRICALE
Ecart
Corps Observation Minimum Moyenne Médiane Mode Maximum Variance
type
La fourchette de la durée de service en chirurgie ou en gynécologie obstétrique est très large car
elle varie de 0 à 30 ans. Le mode est 0 et l’âge médian est estimé à 6.
Quelques questions ont été posées sur l’appréciation des formations reçues en matière de
SR et MSR. Rappelons que 41 personnes sur les 81 ont reçu une ou des formations en SR et MSR.
La proportion de ceux qui pensent que les formations allouées ont été suffisantes ou adéquates ne
dépasse pas les 50% (46,3%).
Appréciation des
Fréquence Pourcentage IC 95%
équipements et matériels
insuffisants/non adéquats 16 39% 24,2% - 55,5%
assez satisfaisants 14 34,1% 20,1% - 50,6%
suffisants/adéquats 9 22% 10,6% - 37,6%
Sans Réponse 2 4,9% 0,6% - 16,5%
Total 41 100%
Seuls 22% de ceux qui ont reçu une formation en SR MSR ont estimé que l’environnement
et les conditions d’application des acquis en formation sont suffisants.
Tableau 28 : L’appréciation des activités d’encadrement et de suivi après la formation
Les activités d’encadrement et de supervision sont insuffisantes pour les 36,6% des formés.
Cette proportion se rapproche de la proportion des satisfaits (41,5%).
Les activités de suivi sont jugées insuffisantes ou non adéquates par un peu moins du quart
(24,4%) des agents de santé formés.
Les agents de santé ont été tous interrogés sur leur appréciation concernant l’adéquation
des moyens mis à leur disposition pour la prise en charge des FO. Parmi Les 87, 22 n’ont donné
aucune réponse dont les deux servantes. L’analyse va donc porter sur les 59 restants.
nb % nb % nb % nb %
Corps
Médecin 14 82,4 3 17,6 0 0 17 100
0,2002
Paramédical 29 69 6 14,3 7 16,7 42 100
A déjà été confronté à un cas de FO
Les moyens mis à disposition des praticiens ne leur satisfont pas. Les 80,5% de ceux qui ont déjà
eu à prendre en charge un cas de FO les trouvent insuffisants.
Les agents de santé ayant déjà été confronté à un cas de FO (56) ont été ensuite interrogés
sur la conduite qu’ils ont adoptée.
Référence 28 50%
Total 56 100 %
Signalons qu’il y a une réponse erronée qui consiste à examiner la parturiente et la laisser ensuite
rentrer chez elle.
Tableau 32 : Les personnes qui apportent leurs aides aux agents de santé
Qui vous apporte (ent) souvent son (ou leurs) aides pour résoudre le(s)
Fréquence Pourcentage
problèmes ?
Personne 9 11,11%
Total 81 100%
Il y a des agents de santé qui ne s’appuient que sur leurs expériences personnelles ou n’ont
personne pour les aider.
Les agents de santé ont donné ensuite leurs avis sur les principaux problèmes qui empêchent les
femmes enceintes d’utiliser les services de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement.
Ainsi, par ordre décroissant, voici les réponses collectées. Une personne a pu donner de
nombreuses raisons.
Tableau 33 : Les raisons évoquées par les agents de santé qui empêchent les femmes
d’utiliser un service de santé
Selon vous, qu'est ce qui empêche les femmes d'utiliser les services
Fréquence
de prise en charge de la Grossesse et de l'Accouchement ?
Confiance aux matrones 25
Accessibilité financière et économique 18
Accessibilité géographique, éloignement 13
Pauvreté 11
Craintes des AS, mauvais accueil, mauvaise offre de service 10
Us et coutumes, barrières culturelles, tabous 8
Ignorance 7
Dépenses hospitalières, séjour long 7
Paresse, mentalité, superstition 6
Manque d'IEC 6
Insécurité 3
AS insuffisants 2
Occupation quotidienne 1
Accouchement à domicile par personne qualifiée 1
La présence des matrones, formées ou non, ainsi que la confiance que les gens leur vouent
constituent donc les premières causes qui empêchent les femmes d’utiliser un service de santé.
Viennent ensuite les causes d’ordre financier et géographique.
Les réponses des agents de santé concernant la qualité des services et des soins dans leurs
services sont répertoriées dans le tableau suivant.
Tableau 34 : L’évaluation de la qualité des services et des soins par les enquêtés
Les problèmes d’ordre logistique sont souvent évoqués. Cependant, certains agents de santé se
félicitent du bon travail en équipe et des efforts individuels qu’ils ont investis pour réaliser les
activités et rendre acceptables les conditions de travail
Tableau 35 : Les suggestions des enquêtés pour limiter la survenue des FO
A votre avis, quelles mesures et quelles actions devrait-on mettre en œuvre pour
Fréquence
limiter la survenue de FO ?
PF 22
Fréquenter les FS 5
SRA 5
Les suggestions rejoignent les résultats à la question sur le choix entre la faisabilité des deux
priorités proposées (Question N°20). L’IEC et la mobilisation sociale arrivent en tête. Les agents de
santé ne minimisent pas l’importance du renforcement des capacités individuelles et
communautaires. La planification familiale, la remise à niveau ou la formation des agents de santé
et l’exécution dans les normes des consultations prénatales sont des suggestions de renforcement
du système de santé.
3
3...3
3 3
3 RESULTATS DES ENTRETIENS SEMI STRUCTURES AUPRES DES ACCOUCHEUSES
TRADITIONNELLES
Total 100%
Accoucheuses
17 42 73 57
Traditionnelles
Total 17
Les âges des enquêtées varient de 42 ans à 76 ans avec une moyenne à 57 ans. Il apparaît ainsi
que les AT sont vieillissantes, avec une durée d’exercice variant de 5 à 40 ans soit une moyenne à
22,5 ans.
Tableau 38 : Répartition des enquêtées par niveau d’instruction
Niveau d'instruction
Caractéristiques Total
secondaire secondaire
primaire universitaire
1er cycle 2nd cycle
AT 12 0 0 0 17
Ainsi, au moins 70% des AT interviewées déclarent savoir lire et écrire, contre 30% illettrées.
Tableau 39 : Répartition des enquêtées selon leur mode d’investiture à la fonction
d’AT
Mode d’investiture
Caractéristiques Total
Habitée par un Programme
Héritage Apprentis-sage
esprit du MINSAN
AT 14 1 2 0 17
L’investiture au poste d’AT procède selon les enquêtées, dans au moins 82% des cas, d’une
transmission par héritage d’un pouvoir nébuleux et des aptitudes et pouvoir de leur grande mère.
AT 08 09 0
09 AT sur 17 ont déclaré avoir reçu une formation dans le domaine de leur activité, il s’agirait
soit :
- d’une formation basée sur le Guide à l’intention des AT pour une MSR (5J) 2006 (1)
Le volume d’accouchement déclaré par la moitié des enquêtés est d’au moins 10 par mois.
Cette revue sur les Connaissances des AT devait d’abord débuter par l’état de lieux de leur
compétence et expertise dans le domaine de la santé génésique avant d’aborder le thème principal
de l’étude, à savoir leurs connaissances des fistules obstétricales.
3.3.2.1 REVUE DES CONNAISSANCES SUR LA SANTE GENESIQUE
Varia- CAT devant une grossesse Eléments à surveiller Facteurs de risques connus Signes de
bles danger connus
Deman Oriente Examin Examin Sant Présen Carne Ag Iparité Facteu ATCD Corre Non corre
-dés r vers er er é -tation t e Xparité rs dystocie cts cts
CPN Orienter mère dystoci
santé e
Nb 10 08 02 09 05 01 00 01 02 01 01 16
Rép
Total 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
% 60 47 11 53 30 06 00 06 11 06 06 94
Ainsi :
. Une majorité relative de 60% affirment orienter toute fille ou femme en période d’activité génitale
avec présomption de grossesse vers les services de Consultation Pré Natale au CSB, contre 47%
qui déclarent assurer la Prise En Charge ; 11% combineraient les deux approches ;
. Plus de la moitié du contingent interviewé se prononcent pour la nécessité de surveiller la santé
de la mère, 30% se concentreraient beaucoup plus sur l’évolution de la grossesse (massages ?) ;
. Seule 01 AT sur 20 a le réflexe et le bon sens de réclamer - à chaque « consultation » par une
femme enceinte - son carnet de santé pour s’informer et prendre note des prescriptions de la sage
femme et/ou du médecin, notamment le Plan d’accouchement ; elle déclare d’ailleurs refuser tout
accouchement sans carnet de santé mis à jour.
. La méconnaissance des facteurs de risque est inquiétante : seules 03 AT sur 20 ont cité respecti-
vement la primiparité, le gros bébé en tant que facteur de dystocie, et l’existence de dystocie dans
les antécédents obstétricaux ;
. Cette méconnaissance ou peut être négligence est franchement alarmante concernant les signes
de danger : seuls un peu moins de 10% des interviewées ont pu donné une réponse correcte ou
au moins acceptable.
Réponses 07 10
Total 17 17
% 40 60
Ainsi,
. Une proportion relativement élevée d’AT déclare ne pas avoir été confronté ou connu dans l’exe-
rcice de leur fonction même un cas de fistule urogénital ; on notera au passage l’intersection entre
ces réponses et les zones statistiquement à forte prévalence.
. 40% des interrogées affirment le contraire, la plupart prenant soin d’ajouter « par la bouche
d’une tiers » ; les répondantes proviennent pour l’essentiel des zones statistiquement à faible
incidence.
AT 06 11
Total 17 17
% 36 64
Les résultats sont sensiblement ceux de la question précédente, 36% de réussite et 64% de
recalés.
00 06
Nombre de fois 02 07 01
03
Nb AT 17 17 17 17 17 17
% 11 40 06 18 0 36
Profil type* comporte certains paramètres déterminants, notamment : CPN zéro, primiparité, taille, poids, malnutrition,
ruralité, niveau d’instruction, niveau économique, présence signes patents d’ IST, …au cours d’un travail anormalement
prolongé, et surtout chez une référée traînante, etc.
. Moins d’un tiers des enquêtées a pu établir la relation de cause à effet entre la fistule urogénitale
et les vices de Prise En Charge, le travail laborieux ;
. Un peu plus de 40% persistent à en faire le lien avec certains comportements sexuels jugés
incorrects ou traumatisants ;
. Aucune réponse proche du profil type n’a été enregistrée ;
. A 36%, le taux de non réponse est loin d’être négligeable, et pourrait être rapproché aux
connaissances erronées.
3.3.2.3 LA CONNAISSANCE DES MESURES PREVENTIVES CONTRE LES FO
Nombre de fois 04 00 01
Nombre AT 17 17 17
% 23 0 06
. A noter la pauvreté des réponses relatives à des mesures adéquates trouvées par les enquê-
tées : 23% pour la CPN, 06% pour une référence vers un établissement de soins devant toute
anomalie suspecte.
Demander heure Référer si plus de 08H de Faire évacuer Faire pousser Proscrire
Catégorie
de début du travail (lever ou coucher du la vessie tête à la vue produits
de réponses
travail soleil) ocytociques
Nombre de 01 00 00
00 07
réponse
17 17 17
Nombre AT 17 17
06 00 00
% 0 40
. Il est réjouissant de noter le réflexe de référence chez un quota substantif, c'est-à-dire un peu
plus de 40% des enquêtés.
. En revanche seule 01 enquêtée sur 17 devait penser à une évacuation préalable de la vessie.
Perception ampleur FO
Catégorie de réponses Fréquence non Sans réponse
aucune très peu
négligeable
Nombre de réponse 12 05 00 00
Nombre Enquêté 17 17 17 17
% 70 30 00 00
. Un peu moins de 30% des enquêtées reconnaît et estime la fréquence rarissime des fistules uro-
génitales dans leurs zones ; les répondantes provenaient à 60% de la région Atsimo andrefana
(ex-préfecture de Toliara) et à 40% de la région Sofia (ex préfecture d’Antsohihy). Les deux
régions sont différentes, notamment en nombre de population et en prévalence statistique des
. Les 70% des interviewées déclarent leurs zones « safe » en la matière ; les réponses ont été
enregistrées dans la quasi-totalité des 06 régions.
3.3.3-2 Observations des enquêtées vis – à – vis de la sévérité des fistules de causes
obstétricales
Nombre Enquêté 17 17 17 17
% 00 100 77 23
. L’alternative « Rejet par le mari » serait l’attitude des enquêtées à la place du mari.
. Bien que compatissantes à 100% des fistuleuses, 77% des enquêtées affirment spontanément
toutefois comprendre le comportement perfide du mari.
Evitable 09/17 53
Curable 04/17 23
. A noter malgré les quelques confusions supra un jugement positif quand à la vulnérabilité des
fistules chez 53% des enquêtés, et cela, bien que seule une infime proportion (23%) est au
courant de l’existence de traitement curatif adéquat.
L'OBSTETRIQUE
Tableau 51 : Répartition des enquêtés selon leur Conduite A Tenir face à des
accouchements difficiles
Nb de réponses 10 03 01 03
Nb de répondants 17 17 17 17
% 60 17 06 17
. 60% des enquêtés déclarent recourir à la référence en cas de constat de difficultés sans pour
autant préciser le moment exact de la référence, alors que quelques 06 % confient épuiser d’abord
. 17% assurent assumer leur responsabilité ; le taux de Non répondants s’y superpose
s’apparentant soit à une position indécise, soit à une réticence non avouée à la référence.
. 05 enquêtées sur 17 disent recourir à l’aide du sage femme en cas de difficultés, une autre
Autoévaluation Fréquence
Satisfaite 06
Sous équipée 04
Total 17
3.3.5 AVIS CONCERNANT LES RAISONS DE NON UTILISATION DES SERVICES DE
SANTE PAR LA POPULATION
Les suggestions émises par les enquêtées pour parvenir à ces objectifs se résument ainsi :
• Intensifier les sensibilisations : 03 voix sur 17
• Référer à temps : 04 voix sur 17
• Mettre en place un système permettant une collaboration entre les différents
prestataires, en l’occurrence entre les médecins et sage femme d’un côté et les
tradipraticiens de l’autre : 06 voix sur 17
• Consulter les praticiens (traditionnels et modernes) à temps : 02 voix sur 17
• Lutter contre les vagabondages sexuels : 03 voix sur 17.
3.3.7 QUELQUES MOTS SUR LE DEROULEMENT DE L’ENQUETE
Une rubrique spéciale destinée aux enquêteurs est placée à la fin de chaque questionnaire.
Elle est constituée des éléments suivants : impression de l’enquêteur sur le comportement de
l’enquêté, appréciation de l’enquêteur du degré de participation de l’interviewé, les questions
difficiles pour l’interviewé, autres remarques de l’enquêteur.
Hostilité contenue 02
Intéressée 14
Total 17
Missing System
Total 17
Presque toutes les AT visitées n'ont décliné la demande d’interview, ce qui peut être assimilé
à un signe d’intérêt, et une attitude proche de la disponibilité à collaborer avec le système
moderne de soins.
très coopératif 06
Total 17
Missing System
Total 17
Les enquêtés ont été coopératifs. Certains ont tenu à faire connaître leur disponibilité pour de
futures entrevues, et leur souhait d’un renforcement institutionnel de leur statut et prestation.
3
3...4
3 4
4 RESULTATS DES ENTRETIENS APPROFONDIS AUPRES DES FEMMES FISTULEUSES
Les sections suivantes s’étalent sur les informations fournies par des femmes fistuleuses
interviewées au cours de cette étude.
3.4.1 DONNEES RELATIVES AU PROFIL SOCIODEMOGRAPHIQUE ET ECONOMIQUE
1-Données relatives aux caractéristiques ● il arriva aussi que l’entretien s’effectuait au
géographiques : domicile de la fistuleuse traitée, généralement
● Les 11 femmes porteuses de fistules indiqué par le personnel des services médicaux : 03
interviewées ont été retrouvées au cours cas sur 11.
des descentes auprès
des Centres hospitaliers de référence
publics et privés implantés dans les 06
Régions visitées sur les 22 existantes ;
● Leur résidence habituelle se trouve dans des fokontany rattachés à leurs communes rurales respectives,
composantes administratives de 11 districts sur les 117 existants à travers l’Ile.
Le tableau ci-dessous montre la situation de la population d’étude par rapport aux structures sanitaires de
desserte :
Distance (km) Nombre % Distance (km) Nombre %
Domicile/CS CS/COR
<1 02 18 < 10 01 09
5 à 10 06 55 11 à 50 02 18
11 à 20 01 09 51 à 100 05 46
21 à 30 01 09 101 à 150 02 18
> 30 01 09 > 150 01 09
Total 11 100 Total 11 100
. Près ou plus de la moitié du contingent habitent entre 1 à 2 heures de marche d’une formation sanitaire de
base et entre 50 à 100 kms d’un Centre d’orientation Recours.
2-Données relatives aux caractéristiques s aux caractéristiques économiques :
d’âge : ● 81% des femmes sont des rurales.
● l’âge moyen des premières règles : 13,6 ● 9 femmes sur 10 sont des cultivatrices, la cadette
● l’âge moyen des premiers rapports sexuels :14,1 est encore une élève du Primaire ;
(l’âge minimal retrouvé étant à 8 ans) ● 70% gagnent moins de 01 USD par jour contre
● l’âge modal du mariage : 16 ans 30% qui en gagnent entre 1 et 1.5 par jour.
3-Données relatives à la situation ● Dans l’ensemble le revenu annuel estimatif des
matrimoniale : femmes interviewées n’atteint pas le chiffre du PIB
● Presque 80% des femmes interviewées ont été national qui est de 330 USD en 2004.
marié selon les coutumes : il s’agit d’un mariage
coutumier arrangé entre les grandes personnes et
que la fille ou la femme est tenue d’honorer ;
● les autres cas relevaient soit d’une union libre,
soit de concubinage.
4- Données relatives aux caractéristiques
Sociales
● 64% sont analphabètes.
● les 36% restants n’ont pas franchi le seuil du second cycle
et peuvent être assimilées à des demi illettrées.
(Photo Fnuap Toliary 007)
● Le transfert vers l’hôpital a été en général l’initiative des parents, et est intervenu au 3è∓1
● Les modes de transport :60% sur filanjana (dont un cas pendant 1 jour et 1 nuit) prolongé par
Voiture d’un Particulier, 20% sur charrette à zébus prolongés par Taxi Brousse, 20% sur filanjana,
puis par vedette rapide
● Issue du travail dystocique :
- 50% des cas ont connu une issue par OC avec extraction de mort né et installation incontinence
- L’autre moitié des cas a connu un dénouement naturel avec expulsion spontanée de fœtus mort
in utéro macéré et dégradé, suivie de l’installation de la perte continuelle d’urines.
3.4.4 INFORMATIONS CONCERNANT LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE ACTUELLE :
3.4.4.1 Attitude et comportement de la fistuleuse :
● Conduite adoptée :
En général celles ayant été référées lors de leur accouchement dystocique ont appris et accepté leur
infirmité par le médecin qui les ont rassuré sur l’existence de traitement chirurgical approprié, alors
que celles restées dans leur village assistées par les matrones ont été prises en charge par le (a)
tradipraticien(ne) avec des plantes médicinales.
● Personne contactée :
Hormis le cas d’une fistuleuse qui vivait avec sa belle-mère et son père biologique, les jeunes mères
malheureuses se sont confiées à leur mère et…père qui, dans plus de 80% des cas, prend en main la
direction de recherche des soins médicaux de leur fille.
● Mesures hygiéniques instituées : les fistuleuses utilisaient toutes des chiffons relavés.
3.4.4.2 La Recherche de soins spécifiques :
● La décision de recherche de guérison ou motifs d’autoréférence émanait à plus de 80% des cas des
parents, les autres cas partagés entre la fistuleuse elle-même et le mari.
● La durée moyenne entre l’installation de l’incontinence urinaire et l’hospitalisation est de 06 mois.
● S’agissant de l’évolution de la maladie sous prise en charge médicale :
- le nombre d’hospitalisation oscille entre 01 et 15 pour une seule patiente, le nombre modal est calculé à
03, toute forme anatomo-pathologique confondue ;
- la guérison a été au rendez vous dans 2 cas sur 11 (3è et 7è cure) ;
- on note une détermination des patientes à parvenir à la guérison, « sécher ou mourir » (…)
3.4.4.3 La Prise En Charge financière de la maladie fistuleuse :
● Trois catégories de dépenses
Catégories de dépenses Coût unitaire (Ar) Observations
(1) L’intervention chirurgicale 80 000 à 125 600 E.S privé Chaque hôpital défend son devis arguant la
(Acte, anesthésie, réanimation) technique utilisée.
70 800 à 200 000 E.S public
(2) Les soins post opératoires -
(10 - 15j) 10 000 à 15 000 jour E.S public
(3) Le séjour moyen (DMS : 1-3 6 000 à 10 000 jour Cette dépense couvre juste les repas et les
mois) frais d’hébergement.
● Payeur :
- En général c’est le père de la patiente qui prend en charge toutes les dépenses inhérentes à
l’hospitalisation de sa Fille : transport, actes, médicaments, hébergement et restauration ; le financement
des dépenses incontournables dut passer par la vente de bétail, de rizières, de récolte, et dans la majo-
rité des cas de figure par le recours aux endettements auprès des tiers ;
- Quelques cas, dans un établissement privé confessionnel, ont pu bénéficier des aides des mécènes
constitués par le personnel de l’établissement ;
● Accompagnants :
- la patiente a été en général accompagnée par ses propres parents, exceptées deux cas respectivement
assistée uniquement par son mari et sa fille de 12 ans.
3
3...5
3 5
5 RESULTATS DES REPRESENTANTS DE LA COMMUNAUTE
Les participants aux GDD ou Focus Group ont été enrôlés au sein des communautés accompagnant leurs
parents hospitalisés avec le précieux concours des majors de service et/ou autre responsable administratif sur
place.
Sept séances de GDD ont pu être tenus durant les visites aux différents endroits du Pays.
Tableau 55 : Répartition des enquêtés par lieu de l’enquête, âge, niveau d’instruction, profession,
et genre
CH Vohipeno 10 28 52 05 05 02 08 03 07
CHUA Mahaj 10 16 56 05 05 03 07 06 04
HVM/Mandtsr 10 24 76 06 04 04 06 06 04
TOTAL 68 30 38 14 52 23 45
Le cadet des cibles est à 18 ans alors que le doyen étrenne ses 76 ans. Environ 60% sont analphabètes, et
presque 80% sont des cultivateurs et vivent en milieu rural. Le rapport entre le nombre des hommes et des
femmes est de 1 sur 2.
● D’entrée, une frange de participants (environ 20%) n’hésite pas à faire acte de témoignage quand à
leur foi en Dieu Tout Puissant, et de conclure que Dieu représente l’unique et le premier des valeurs qui
puisse exister…
● Plus terre à terre, un fort contingent (plus de 60%) s’inscrit d’emblée sur la liste « Santé », la santé
constitue la valeur la plus précieuse dans la vie, attendu qu’elle est déterminante dans tous les aspects
de la vie, en particulier elle rend possible le travail et préserve contre les lourdes dépenses de soins
actuelles.
Echelle de valeurs :
● L’argent est certes la clé de voûte de la vie, pour autant elle pèse moins lourde face à l’inflation
galopante des prix – notamment les prix de produits de première nécessité – et face aux achats
incompressibles et incompréhensibles de services de soins hospitaliers. Aussi la santé doit toujours être
mise au dessus par rapport aux autres merveilles, dixit les ¾ des femmes.
● le reste se partage la voie intermédiaire en soutenant que Santé-Argent fédère en fait toutes les
tendances, mais que, tel le dilemme œuf et poule, il est assez difficile d’établir qui vient en premier…
● et certaines voix de « corser » encore plus l’équation en revendiquant la première place à l’Education,
principale lumière guidant l’argent ainsi que « assurance » protégeant contre les méfaits de la maladie,
notamment à travers le respect de l’hygiène et la faculté de se soigner où qu’il faille aller…
● Bien qu’y étant sensibles (à la santé), les hommes mettent plutôt leur priorité à leur bétail et à leur
récolte, thématiques proches de l’argent.
● A la question de leur motivation pour « faire des enfants », presque toutes les femmes, d’abord
désemparées par cette question provocante voire puérile, sortent de leur réserve primaire, pour affirmer
que « faire des enfants » est une assurance-vie, une main d’œuvre pour travailler les rizières, un devoir
de perpétuation de sa propre lignée.
● La question du nombre d’enfant à faire divise : si des voix citadines prêchent un nombre inférieur et/ou
égal à 4 à cause de la conjoncture économique actuelle, à l’opposé nombreuses voix masculines et
rurales soutiennent leur objectif d’en faire plus, voire jusqu’à dix…afin d’espérer en voir grandir quelques
uns et d’en tirer gloire et profits en les mettant en concurrence;
● En tout cas, pour une certaine majorité (60%), la règle semble être établie :
- la confirmation de la grossesse et la mise aux normes de la position du fœtus par des massages, relèvent des
compétences de l’ AT (Renin-zaza, Ampagnavana, Mpità teraky, Mpagnotro, voire rasazy) ;
- tandis que les conseils hygiéno-diététiques, les médications et le vaccin doivent être demandés aux centres de
santé auprès des sages femmes.
● Par ailleurs, les femmes mûres tiennent à rappeler l’impératif de respecter certaines hygiènes de la
grossesse : la cessation des rapports sexuels et les dures labeurs des champs, une « alimentation plus » à base
de viandes, poulets, etc.
● L’accouchement est avant tout un « acte divin, normal » et peut être confié à l’AT sur place, surtout si le
cours et le pronostic de la grossesse ont été déclarés normaux par la Sage femme et le médecin au cours des
CPN effectuées aux Centres de Santé de desserte ; cette « sagesse » est beaucoup plus l’apanage des régions
du Moyen ouest et du Nord qui sont plus confrontés à la sous médicalisation et attachés culturellement aux
services des tradipraticiennes. Le recours aux centres de santé est toujours envisagé et concrétisé dans la
panique quand la vie de la parturiente semble ou est ménacée, donc la Sage femme et le docteur constituent
l’orientation recours.
● Cette position serait confortée par la quasi incapacité de beaucoup de familles du Sud de l’île d’affronter les
dépenses financières exigées par l’accouchement dans les services de santé : frais de déplacement, exigence
des fournitures pour accueillir le bébé, achats intempestifs de médicaments, pots de vin incontournables, séjour
prolongé, et dépenses en alimentation démultipliées en ville, etc.
Mais, et surtout, pour les communautés des régions de Fianarantsoa et du Sud Est, une sorte de préservation
de la dignité personnelle contre la honte et les commentaires désobligeants de ses voisins de chambre devant
le spectacle de leur misère : habits et couverture en haillons, nourriture rustique, etc.
● Toutefois, 01 femme sur 05 – identifiée comme étant citadine - est contre cette attitude jugée pleine de
risques, et clame le caractère impératif et systématique d’un accouchement en milieu équipé et où les
compétences sont assurées et garanties, c'est-à-dire l’hôpital ou le centre de santé.
● Poussés par nos sollicitations récurrentes à établir les points forts et les points faibles des deux
choix, voici ce que certaines voix enhardies ont osé délivrer :
(1) Les services de santé sont préférés de frais d’accouchement…et ces voix
aux services des AT pour cause de proviennent des zones (Sud Est et
compétences des sages femmes qui Nord) justement pointés du doigt par
ont suivi des études durant des les personnels de santé comme étant le
années, de la disponibilité des berceau des fistules obstétricales…
matériels et des équipements pouvant
(2) Les services des AT sont très
sauver des vies, quand bien même ils
avantageux en raison de leur proximité
sont aujourd’hui peu accessibles
immédiate, des tarifs bas et des
financièrement pour beaucoup de
possibilités de paiements différés voire
familles rurales ;
échelonnés ; toutefois ils sont très
Pour preuve, dans chaque groupe de limités voire inopérants quand il s’agit
participants, pourtant à distances pôle de faire face à des cas de
nord et sud ou est/ouest, des voix ont complications.
sensiblement rapporté le cas d’Agent
de santé au tréfonds des campagnes
qui réclament jusqu’à 200 000 Ariary
● A l’évocation du thème « fistule obstétricale », seuls 20 à 30% des sept groupes régionaux de
participants ont réagi en déclarant avoir connu une femme fistuleuse parmi les membres de la
communauté où ils vivent; cet effectif apparemment modeste est en réalité la traduction du refus
instinctif de la population malagasy de débattre sur cette partie anatomique du corps humain considéré
comme tabou, rien qu’à voir la mine devenue grave et à surprendre le geste involontaire de gêne de
certains participants baissant leur regard… ;
● Quelque soit l’attitude de chacun, tous s’accordent à affirmer que cette maladie est rare.
● Dans toutes les régions où se sont tenues des discussions de groupe, les femmes mûres n’hésitent pas
à dénoncer les vagabondages sexuelles des filles comme étant la principale cause de ces infirmités ; alors
que pour une certaine majorité de participants, s’estimant plus éclairée, elle est corrélée au volume
et/ou à la longueur du pénis ; la minorité qui en établit une relation directe avec l’accouchement ne
parvient pas toutefois à donner des explications correctes quand aux circonstances et/ou facteurs à
l’origine du sinistre…
● La durée anormalement prolongée du travail de la parturiente est certes évoquée par certaines mères
d’âge mûr, mais est aussi remarqué le fait que l’apparition de l’incontinence urinaire survient au décours
des soins obstétricaux d’urgence pratiqués …à l’hôpital.
● Finalement, tous les participants sont enclins à reconnaître la réalité de cette effroyable maladie, pour
autant ils sont divisés quand aux risques d’être et/ou d’avoir une parent proche atteinte de cet accident :
Des soins salvateurs sont reconnus aux services de santé qui mettent à l’abri de tel accident, quoique
que leur accès financier est difficile pour bon npmbre de ménages ruraux, bien alors résignés à la
recherche de soins de proximité et culturellement acceptés auprès des matrones..
● A noter la réticence palpable de nos interlocuteurs et interlocutrices de s’engager dans des pistes du
dialogue balisées sur :
- certains facteurs de risque principaux tels l’âge précoce du mariage, le mariage coutumier, le statut des
femmes, le procès des matrones, etc.
● Néanmoins tous les participants aux groupes de discussion devaient témoigner leur compassion envers
ces « personnes victimes du mauvais sort », ont noté la désaffection – très compréhensible - du mari, et
ont soutenu le ralliement des parents des victimes au triste sort de leur fille ou sœur.
● La consultation chez les médecins et la surveillance de la grossesse constituent les principaux moyens
de prévention de la population où qu’elle soit.
● Beaucoup d’entre les participants affirment pourtant être sélectifs quand au choix du lieu et de
l’assistance de l’accouchement.
Pour certains groupes de jeunes femmes des pressées de livrer leur avis, l’essentiel de la décision
concernant le lieu et l’assistance de leur accouchement est confié aux aînées, les risques relèvent de la
fatalité…
A propos de la cure thérapeutique :
● La connaissance des possibilités de cure thérapeutique des participants est presque nulle à l’image du
flou qui entoure leur connaissance des causes exactes de cette affection particulière.
● Les « citadins » qui reconnaissent de facto les compétences médicales en la matière, semblent être
sceptiques quand aux possibilités des patientes et de leur famille à faire face aux dépenses de soins…et
chacun de rapporter avec passion et expression contenue leur « mésaventure financière » au sein des
établissements hospitaliers où ils sont actuellement au chevet de leur parent…
3.5.2-4 Les différents rapports des représentants de la population aux services de santé :
L’organisation de la référence médicale :
● Pour l’ensemble des accompagnants de malades qui ont constitué les groupes de discussion, leur
transfert s’est effectué par leurs propres moyens, généralement par des moyens financiers d’emprunt
auprès des membres de la famille et/ou personnes de connaissance au village à régulariser plus tard par
les produits de vente de bétail voire de rizières; le moyen de déplacement a été assuré qui par des
membres de la communauté assumant le filanjana, qui à bord de charrette tirée par des zébus prêtée par
un membre de la communauté, qui à bord de taxi brousse avec des temps d’attente allant d’une demi
journée à une journée entière, qui par l’intermédiaire de voiture particulière louée, âprement négociée …
Le moment de transfert est rarement « au temps indiqué » attendu la sagesse populaire villageoise
d’épuiser d’abord toutes les possibilités sur place voire de tenter l’impossible d’abord…
● Les accompagnants de malades déclarent être satisfaits de la prise en main des soignants – en premier
lieu du médecin – mais ils ne se refusent pas à pointer du doigt dénonciateur l’organisation des soins,
notamment les achats excessifs de services et de médicaments, les pots de vin de sécurité, faisant fondre
en moins de trois à cinq jours leur provision financière durement constituée…
- Au CHRR de Fianarantsoa, des témoignages assez vigoureux de deux mères dans deux groupes
distincts ont cité les cas présents de leurs filles mal césarisées et qui ont été obligées d’être
reprises au bloc opératoire pour une seconde intervention après 72 heures, avec les deux factures
y afférentes sur les bras ;
- Ailleurs au CHRR de Manakara, une femme est montée au créneau pour fustiger l’attitude et le
comportement attentistes du personnel qui attendent le prépaiement avant de s’occuper de
nombreux accidentés de circulation lors de l’enterrement de l’Evêque de Farafangana.
Attentes et suggestions :
● Des « interventions d’en haut, une bonne organisation pour un service rapide, efficace, équitable et
respectant la dignité des gens d’où qu’ils viennent et quelque soit leur classe sociale » (sic).
Les sections suivantes dressent le Bilan quantitatif et qualitatif se rapportant aux structures de santé prenant
en charge les cas de fistules survenant chez les femmes généralement au décours d’un accouchement
dystocique.
3.6.1 LES INFRASTRUCTURES EXISTANTES OBJET D’ENQUETES:
● Types de structures sanitaires effectuant la Cure chirurgicale des cas de fistules
Sites Enquêtés Type de Formation Sanitaire Statut Couverture Mandat vis-à-vis de l’Organisation
sanitaire
Toliara Centre Hospitalier de Public 06 DS* - PEC des cas de référence médicale,
Référence Régionale gynéco-obstétricale et chirurgicale, et
les maladies chroniques.
- Stage pratique des étudiants en
médecine et paramédicaux
Ainsi :
- les 2/3 des infrastructures appartiennent à l’Etat,
- le 1/3 sont des structures confessionnelles.
● La couverture en Services de Santé de la Reproduction :
Selon le Ministère e la Santé et du Planning Familial, les CSB II, CHD I, CHD II, CHRR, et CHU constituant les
différents niveaux de la pyramide des soins doivent assurer des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence ;
ces soins comprennent alors : les Consultations Pré Natales, le Planning familial, les Consultations Post natales,
les Soins Obstétricaux Néonataux d’Urgence de Base de base et/ou Complet (SONUB/SONUC).
Cependant cette organisation et ces directives centrales sont rarement opérationnelles sur terrain faute des
insuffisances en ressources humaines formées, et/ou des pénuries endémiques en moyens matériels et
équipements techniques. A ces déficiences viennent s’ajouter le problème de redéploiement du personnel de la
santé ainsi que le déficit des voies de communication, réalité dans les zones éloignés et enclavés carences,
perméables seulement 90 jours dans l’année.
L’exemple ci contre du district de Mandritsara, composé de 28 communes rurales avec une population record plafonné à 260 000 âmes, est
éloquent à ce sujet :
● 01 CHD I : 30-40 accouchements par mois, 01 sage femme (en partance pour la retraite dans les prochains 10 j), 03 servantes faisant
fonction de sage femme, 02 médecins.
● 01 CSBU : 40-60 CPN hebdomadaire, 02 sage femmes, 01 infirmière, 02 servantes, 02 médecins,
● 13 CSB II : 11 médecins
● 20 CSB I : 13 Paramédicaux et 09 Aides Sanitaires (rapport genre : 01 féminin pour 06 masculins)
● répartition géographique : CSB le plus proche à 15 kms ou à 03 de marche, le plus éloigné à 150 kms soit à 05 jours de marche du CHD
I et de l’HVM, principaux centre d’orientation recours.
Le district de Mandritsara figure parmi la liste des districts avec un taux d’incidence relativement élevé en fistules
● Qualité :
Outre la non disponibilité de certains instruments, il a été fréquent d’enregistrer des doléances de l’équipe
chirurgicale visitée sur l’état vétuste et précaire de moyens disponibles sur place.
● Système d’entretien et maintenance :
De ce qui précède, l’exécution des programmes de bloc opératoire est rythmée par des pannes fréquentes de
certains équipements clés, tels l’aspirateur, le bistouri électrique, etc. Malgré les efforts de certaines équipes de
direction et des services concernés, le système d’entretien et de maintenance reste l’otage de manque de
pièces de rechanges, et de la disponibilité des moyens de bricolage et des compétences locales. Il arrive
également que la situation est aggravée par des problèmes de services (organisation, management interne)
. Ainsi, il n’existe pas à proprement parler de centres spécialisés dans la chirurgie des fistules, la PEC
des cas est généralement assurée selon les compétences et/ou capacités disponibles sur le terrain ; il est alors
fréquent de noter, notamment dans les cas des établissements sanitaires publics, une « personnalisation » du
médecin qui prend en charge ces patientes attirées par la réputation de ce dernier.
Toutefois, nous avons fait quelques observations particulières relatives à cette personnalisation de la PEC :
- à compétences égales, des médecins évoluant en service de chirurgie et de gynéco-obstétrique
sont prompts à aiguiller vers « ce médecin » ; l’exemple au sein des CHRR ex-provinciaux est
patent à ce sujet.
- certaines particularités chez ces médecins : de l’empathie, de l’engagement, de la persévérance,
une certaine méticulosité.
. Dans l’ensemble, faute de médecin anesthésiste réanimateur, l’équipe chirurgicale est assistée par
un infirmier spécialiste en Anesthésie réanimation ; les soins post opératoire sont assurés par l’équipe soignante
ordinaire, c'est-à-dire qui ne disposent pas de formation spécifique en PEC des cas de FO.
● Formation et remise à niveau :
Aucune des équipes de soins de fistules rencontrées n’a bénéficié de formation continue, ni de remise à niveau
sur des éventuelles avancées techniques thérapeutiques. Il a été toutefois frappant de noter une certaine
profession de foi sur chacune des techniques individuelles.
● Supervision et suivi :
Faute de programme spécifique à ce sujet, le professionnel de santé sur terrain améliore et corrige sa
performance suivant le nombre et le type de cas qu’il rencontre.
. Ces tarifs ne sont pas apparemment influencés par le degré de gravité de l’affection ; leur
montant relève de la discrétion de chaque Equipe médicale soignante qui monte le protocole de soins, et de la
direction qui comptabilise les coûts selon leurgrille tarifaire.
l est également noté une facture plus lourde du certains services publics par rapport au privé.
Les devis de 70 800 et 125 600 Ar, respectivement dans un hôpital public et privé (Annexes III) standardisés
et institutionnalisés sur la base de kits chirurgicaux établis sur une liste remise auparavant à la malade et à sa
famille, avec charge à eux de se constituer auprès de l’Unité de la pharmacie et de régler la rubrique destinée à
l’acte auprès de la caisse dudit hôpital.
● Agent payeur :
Malgré leur modeste capacité contributive et leur pauvreté relative, les charges financières ont été entièrement
prises en charge par les parents (90% des cas) et/ou par le mari (10% des cas) de la patiente fistuleuse. En
raison de son volume appréciable, la facture est souvent payée de manière échelonnée, traduisant ainsi les
vices des paiements directs des soins.
● Système de protection sociale et financière : société civile, ONGs, subvention de l’Etat (fonds d’équité) :
Très attendu des malades et de leur famille, ce système et ses apparentés n’étaient que très
rarement au rendez vous. En effet ni le Fonds d’équité pourtant en vigueur dans les services de l’Etat, ni les
subventions par les ONGs et autres organismes caritatifs ne sont pas intervenus selon les Entretiens
approfondis auprès des malades et des Focus group.
Des cas isolés d’assistance sociale ont été rapporté au niveau de certains hôpitaux privés
confessionnels, sous la forme soit d’un Fonds social commun, alimentée entre autre par des versements
mensuels déboursés volontairement par le personnel soignant, soit l’œuvre d’une personnalité mécène acquise
au parcours de calvaire de ces patientes.
Les investigations menées au cours de cette étude aux différentes sites d’enquêtes à travers le
Pays ont permis de rencontrer des Responsables sanitaires sur terrain, classées comme étant des Personnes
Ressources Santé, et qui ont partagé certains constats et réflexions personnels au sujet du thème central des
différentes enquêtes. La restitution suivante met uniquement l’accent sur des observations et avis de chaque
catégorie d’intervenants dans leur domaine respectif.
Les points forts de ces courts entretiens structurés peuvent être synthétisés de la manière ci-
après :
Médecin administrateur de . Le poids des us et coutumes : mariage arrangé * mise en œuvre effective des
programme de santé (moletry dans le Nord) ; orientations stratégiques
publique et communautaire
. Les défis de l’extension de la couverture sanitaire
et du redéploiement du Personnel de santé ;
Variables Document (1) Document (2) Document (3) Document (4) Document (5)
DSRP 2005 MAP Santé Politique Nationale Santé Plan de Développement Feuille de Route Nationale Pour
Secteur Santé 2007-2011 Réduct° Mortalité Mater.Néonat
Année de diffusion 2005 2007 Version 2005 2007 2004
= Gouvernement+ Parten Bi-
= Gouvernement + validation = MINSAN/PF et ses = MINSAN/PF/PS et = MINSAN/PF + PTF (Réunion de
Entités conceptrices Xltilat.+ Processus participatif
sectorielle élargie Partenaires. Partenaires (SWAPs) coordination nationale SR à Foulpointe).
Principaux thèmes . Analyse de la Pauvreté . Clichés des réalités . Analyse situation * Cadre conceptuel Stratég * Interventions :
. Axes stratég. Développt . Vision . Vision,Valeurs, Object sectorielle santé malagasy ● Assistance qualifiée pendant
- Etat de droit, bonne Gouver . 10 Défis : . Axes stratégiques PNS * Résultats finaux, Stratég. Grossesse, Information, et Préventions y
- Croissance économique à - ● 1. Sces santé qualité ● Renforcement SNS Interventions : compris PTME et PU contre C°Obstétr. /
base sociale élargie ● 4. PF ● Survie Mère Enfant = Axes strat PNS Référence
- Syst. de sécurisation humai- ● 6. Réduct° Mort.Mater ● Lutte/Malnutr° + Lutte/Maladies Environt ● Assistance qualifiée pendant
ne et Protect° sociale élargie. ● 9. Appui/Gpes vulné. ● Protection santé et promo *Priorisations Intervent° l’Accouch., Provision des SONU, Appui
● 10. Genre+ autonomisation comport.sains Imméd./C.Terme/M.Terme Référence
des femmes ● Planification naissances/contraception
Chapitres traitant des Non Réalités et Objectifs Défi Analyse situation Survie Mère Situa° Actuelle/ problèmes à Contexte et justification
Complications Obstétricales, N°06 Enfant Santé Mère Survie Enfant
C°.O (Oui/Non)
Chapitres traitant des F.O. en Non Non Non Non Forte allusion à la page 10, 4è paragr.
particulier (O/N)
Données disponibles sur les Non = 08 décès maternel par jour Non Réf à Données EDS 03-04 Réf à Données EDS 03-04
C°.O (O/N/Incomplètes) suites de C°Gyn.O
Données disponibles sur les Non Non Non Non Non
F.O. (O/N/Incomplètes)
Stratégies bien définies pour la Sous Progr Santé : - Format° en Sonu Renforcement : - Gratuité Acc/Kits Mère Enf . Accessibilité/Disponibilité SMN à tous
prévention des complications . OS : promouvoir SME - Dotat° Equip. Et Médicam - Couvert.Sonub Sonuc - Gratuité OC/Contrib CTD les niveaux
obstétricales (Oui/Non) . Stratég : MMR - Normat° FS PEC Sonu - SRCR - Semaine SME . Renforcer les .Capacités d’Auto PEC
- IEC/CCC/SOE Ctaire - Stratég de Com dans CTD Individuelle, familiale et Communautaire
Guide ou plan de mise en Non +/- Non Oui PTA 2005-2015/ Annexes, pages 29-53
œuvre clairement définis :O/N
Indicateurs clairs et pertinents . Indic : taux d’accouchement - - . Nb Unité Laparo César : 66 Pm PTA 2005-2015
pour le suivi de la mise en avec assistance dans CSB . AS affectés zones Enclav
œuvre (O/N) . AS, AC formés : 3000
Mise en œuvre effective : O/N Oui Oui Oui En cours En cours
Observations Economie>Santé Pertinence Objectifs, Stratég. Renforcement Stratégies novatrices, Document fédérateur et très structuré
Cohérence démarche Mécanismes de S/E
. Du survol panoramique des différents documents de politique sectorielle santé, il apparaît que les fistules obstétricales ne sont pas identifiées comme problème de santé publique au Pays; la Feuille de Route
Nationale MSR et le PDSS 2007-2011 recèlent toutefois des stratégies « porteur » dans la réduction des conséquences des complications obstétricales.
4. ANALYSE ET DISCUSSIONS
Dix sept AT ou prétendues comme telles ont été enrôlées durant les enquêtes sur
terrain. Les résultats ont mis en relief des données et informations suivantes :
● Sur 17 AT interrogées, seuls 40% savent ce qu’est une fistule urogénitale chez la femme, et
36% parmi elles ont pu donner une réponse correcte du principal signe pathognomonique d’une
fistule, moins de 30% de celles-ci ont pu établir la relation de cause à effet entre cette maladie et
la grossesse et l’accouchement, et 40% rapportent la principale cause de cette terrible maladie à
des vagabondages sexuels et/ou traumatisme sexuel à la place et lieu d’un traumatisme
obstétrical.
● Les pourcentages de réponses exactes continuent à chuter concernant les mesures préventives
durant la grossesse (CPN : 23%) et pendant l’accouchement (Vider la vessie : 06%).
● Sur l’estimation de l’ampleur des fistules post obstétricales dans leur région respective 70% ont
répondu NEANT et 30% TRES PEU.
On devrait surtout noter une certaine incohérence entre les réponses négatives et le nombre de
cas recensés dans leurs zones d’insertion. Les hypothèses seraient soit sur la possibilité d’un refus
instinctif de prolonger la discussion sur un terrain connu « miné » d’avance, soit tout simplement
l’expression d’une vraie ignorance.
Ailleurs l’âge moyen des réponses positives est de 60 plus ou moins 1, ce qui semble confirmer le
caractère sporadique de l’apparition des cas.
● Seuls 23% sont au courant de l’existence d’un traitement médical adéquat à cette infirmité.
Ces réponses des concernant les fistules post obstétricales incitent à des réflexions
profondes sur la place et rôle des AT sur l’incidence des cas de fistules dans le Pays, et surtout,
quand on rapproche ces réponses de leur Pré requis dans la Prise En Charge (PEC) de la
grossesse et de l’Accouchement :
● 47% affirment assurer la PEC de la grossesse, c'est-à-dire n’orientent pas vers les services de
CPN. Cette PEC se réduit à des massages abdominaux destinés à «mettre le mobile fœtal dans la
bonne position».
● 03 AT sur environ 20 sont sensibilisées aux facteurs de risque contre 01 sur les signes de
danger ;
● Si plus de 90% appliquent les règles des 03 Propres, il n’en demeure pas moins que : 60%
continuent à «faire pousser» sans tête à la vulve, 36% à recourir aux tisanes ocytociques, et 23%
à assister la descente fœtale à l’aide de manœuvres abdominales et intra pelviennes.
- Une AT effectue en moyenne 05 accouchements par mois avec une présence estimée à au moins
une ou deux par fokontany voire des hameaux de 50 personnes en moyenne ;
- Seuls moins de 50% ont été identifiées comme ayant reçu une formation adéquate et connues
comme des auxiliaires formels des Agents de santé en zones rurales, quoique ces nouvelles
connaissances restent souvent l’otage de situations tels : « … le défaut d’encadrement et de
soutien ayant pour effet de réduire l’efficacité des accoucheuses traditionnelles…et/ou le fossé
culturel gigantesque entre les méthodes modernes de soins et les activités des accoucheuses
traditionnelles…. et/ou la tendance des (certaines) accoucheuses traditionnelles à retarder la visite
à l’hôpital voire à dissuader délibérément la femme d’aller consulter ». (3)
▶ Toutefois l’optimisme au Changement est permis devant des signes favorables au Changement:
- plus de 40% ont acquis le réflexe de «référence devant des anomalies constatées», et 23%
demandent un équipement plus adéquat ;
- 30% affirment recourir aux Agents de santé en cas de «coup dur», d’autant qu’au moins 41%
affirment reconnaître la limite de leur pouvoir et de leur compétence ;
- 70% déclarent «savoir lire et écrire» ;
- et surtout, l’attitude et le comportement de coopération manifestées par presque 100% des
interviewées.
● La perception du risque de contracter cette infirmité soi-même ou par la famille proche divise les
groupes en clan « mettant leur confiance à la sécurité et à l’efficacité des services médico-
sanitaires dont ceux des Consultations Pré Natales et de l’Accouchement » et en clan « des
résignés eu égard aux barrières rendant la quasi inaccessibilité aux services et soins des services
publics».
● A souligner – bien que compatissants au sort de ces victimes– la réticence palpable des membres
des Communautés cibles à débattre du sujet considéré par la plupart de la population– qu’il soit
du Sud ou du Nord– comme TABOU, culturellement, à l’instar de ce qui se passe sous d’autres
cieux (10).
Entre-temps, on a relevé un certain nombre d’informations concernant les rapports
des Communautés avec les services de soins de santé, et plus particulièrement aux services de
PEC de la Grossesse et de l’Accouchement.
Ainsi :
● Plus de 60% des débatteurs semblent avoir arrêter leur formule d’itinéraires de soins de
grossesse et d’accouchement, en soulignant :
- le choix prépondérant pour les AT pour la «confirmation de la Grossesse et la mise en bonne
position du fœtus» et «pour l’assistance à l’Accouchement déclaré normal lors des CPN», et ce,
d’autant qu’elles offrent de services de proximité et à caractère négociable, sur le plan coût
s’entend !
- le recours aux services de CPN demeure incontournable pour les vaccins, les conseils hygiéno-
diététiques et le traitement des affections susceptibles d’attenter au cours normal
de…l’accouchement ! Pour autant les connaissances théoriques et pratiques de la Sage femme,
ajoutées à la sécurité matérielle des soins, sont reconnues par la majorité, ce qui fait qu’elle
constitue le dernier rempart contre la menace des dangers mortels.
Ces attitudes et comportements s’apparentent à des manœuvres de contournement de
difficultés quotidiennes rencontrées par certains individus membres des Communautés, quand bien
même l’instinct de survie est resté intact laissant ainsi une porte ouverte pour des messages
d’Education sanitaire, ainsi que le démontre certaines études de base préalables à une stratégie
nationale de CCC (17).
● Parlant d’une seule voix, les membres des différents groupes ont fait l’état de lieux et le procès
des services et soins hospitaliers en notant les efforts des Agents de santé travaillant dans des
conditions parfois difficiles, et la disponibilité des soins salvateurs (OC) ; pour autant ont été
pointés du doigt le caractère dissuasif des prix des médicaments et des soins, aggravé par des
comportements des professionnels de santé perçus comme négatifs allant de mauvaise
communication interpersonnelle à des subterfuges de rackettage.
Ces remarques tendent à affirmer que les malades et leurs familles sont devenus des
acteurs actifs et incontournables dont les avis et opinions constituent des aides précieuses dans
l’organisation rationnelle des services de soins.
Onze femmes porteuses de fistules post obstétricale ont été facilement retrouvées dans les
différents Etablissements de soins des différentes Régions touchées par la présente étude. Leurs
interviews ont permis de toucher du doigt des réalités jusque là soupçonnées…et de contribuer à
● 64% déclarent ne savoir lire ni écrire, les 36% se souviennent d’une scolarisation interrompue
sans avoir atteint la fin du cycle primaire; 90 % vivent du secteur primaire avec un revenu annuel
estimé entre 100 à 300 USD, ce qui est inférieure au PIB national estimé à 330 USD par personne
et par an en 2004 et, du coût global d’une intervention chirurgicale réparatrice.
Au total cette distribution met l’accent sur au moins 5 critères de recrutement au
cercle des femmes fistuleuses : la ruralité, la précocité des activités sexuelles, les us et coutumes
entourant le mariage, l’analphabétisme et la vie en dessous du seuil de la pauvreté.
L’éloignement et la faiblesse de couverture sanitaire, semblent exposer les femmes en
âge de procréer à ne pas avoir accès à temps aux structures de soins obstétricaux d’urgence,
ajouté au manque de moyens financiers ; par ailleurs le manque d’instruction et le bas statut des
femmes - les réduisant à exécuter toute décision prise par les grandes personnes à leur corps
défendant- entretiennent leur méconnaissance des risques encourus pour les accouchements à
domicile assistés par des personnes non qualifiées.
Ces caractéristiques font le lit des fistules obstétricales dans la Région africaine (10)
(15)
échelon avant le transfert, situé en moyenne au 3è jour ∓ 1 vers les centres d’orientation recours,
c'est-à-dire équipés d’antenne chirurgicale, l’issue était à chaque fois l’extraction d’un mort né par
Opération Césarienne et la découverte de l’incontinence urinaire au réveil;
- 60% des cas sont des accouchements à domicile, sur décision des grandes personnes, avec
l’assistance des AT ou matrones, émaillés de pratiques reconnus comme étant à risque (dopage
des contractions utérines par des tisanes ocytociques, manœuvres abdominales voire intra
pelviennes, etc.) ; la durée moyenne du travail étant de 4 jours ∓1, la décision de transfert releva
toujours des grandes personnes mais dut affronter les défis des grandes distances à parcourir et la
loterie des déplacements motorisés ;
- Les moyens de Transferts ont été constitués par la Charrette à zébus (30%), le Filanjana (50%),
la Voiture d’un Particulier (50%), le Taxi Brousse (30%), la Vedette rapide (10%) et engin roulant
poussé sur voie ferrée (10%).
Ce faisceau d’informations recentre le pré requis en matière de survenue des fistules
et montre des indices de leur sévérité :
- - il ressort que ni la primiparité ni l’assistance de
personne qualifiée n’influencent la survenue des
fistules, l’attention doit plutôt être portée sur la
qualité de la surveillance de la grossesse et de
l’accouchement ;
- il est à constater le poids du retard dans l’accès à une structure offrant des Soins Obstétricaux et
Néonatals d’Urgence Complets, dont l’explication doit passer par la mise à plat du Système
d’Orientation Recours;
- le parcours souvent dramatique et pathétique des patientes : 02 parturientes ont dû être
transportées sur Filanjana respectivement pendant un jour et une nuit (Midongy et Andranomena
vers Vagaindrano) et deux nuits deux jours (district de Befandriana) tandis qu’une autre âgée de
16 ans – ratant de peu le train Fianarantsoa Côte Est- dut négocier le transport sur engin glissant
sur voie ferrée poussé par un employé de la gare durant toute une nuit ; le coût souvent
exhorbitant de déplacement, comme ce fut le cas de la cadette des fistuleuses, âgée seulement de
15 ans, dont l’évacuation sanitaire par Vedette rapide (La coque) entre Analalava et Antsohihy
avait nécessité 400 000 Ariary à la mère qui a dû vendre 04 zébus pour tout.
In fine, cette situation est là pour interpeller sur l’énormité des besoins encore non
satisfaits concernant la Prise En Charge de la santé génésique des filles et femmes en âge de
procréer du Pays.
La finalité de l’Etat de lieux se concentre à la mise en exergue des besoins pointus, l’inventaire des
opportunités et l’identification des facteurs structurels souvent plus difficiles à vaincre qu’à
contourner.
II. 1) Des Capacités des Etablissements de soins prenant en charge les fistules urogénitales :
● Tous les Etablissements de soins effectuant la cure des fistules urogénitales répondent aux
critères de Centre Hospitalier de Référence médicochirurgicale ; ils appartiennent pour les 2/3 au
Ministère de la Santé, le reste d’obédience confessionnelle représente les courants religieux forts
du Pays dans le domaine des soins, à savoir le Catholicisme, le Protestantisme, et le Pentecôtisme
baptistique.
● Le dénominateur commun s’arrête à cette vocation de soins, car les niveaux de plateaux
techniques, des compétences et l’organisation et management des services offerts renvoient
chacune de ces structures de santé à son appartenance et à son organisation fonctionnelle et
structurelle se répercutant à la qualité de PEC des malades; ainsi il a été constaté :
- dans les établissements de soins publics : des durées de séjour prolongées des patientes liées à
des problèmes d’organisation, de maintenance des équipements, voire une certaine discrimination
négative des cas en raison du caractère non lucratif et récidiviste de l’intervention et, d’une
certaine personnalisation de la Prise En Charge;
- contre une affluence relative des malades dans les établissements de soins privés en rapport à
des taux élevés de guérison, à une flexibilité des procédures de prise en charge administrative et
certainement, en raison des opportunités des formules humanitaires appliquées à la prise en
charge des interventions chirurgicales.
● La réparation chirurgicale des fistules est assurée par
des médecins de diverses différentes spécialités
(urologue, gynécologue, chirurgien) voire des médecins
généralistes à compétences chirurgicales. Il ressort des
entretiens auprès des prestataires publics qu’aucun
service spécifique pour la PEC des patientes fistuleuses
n’est structuré et qu’aucun programme de mise à niveau
de compétences du personnel chargé de la PEC n’est
développé;
Ci-contre Photo Fnuap CHRR Fianarantsoa DSCI 007 d’une jeune fille au
réveil post op
d’une première cure chirurgicale d(une FO par voie haute. Il s’agit d’une
primipare de 16ans, CPN+, accouchement et travail prolongés en 02 CSB
réferents terminés après un parcours pathétique au CHRR de Manakara
par une OCet installation d’une perte continuelle d’urine.
Ils appartiennent pour la plupart à l’Environnement externe du Système de Santé, pour autant ils
doivent être connus et suivis aux fins d’adapter des stratégies de contournement et d’opportunités.
III.1 Les pesanteurs socio -culturelles en opposition au changement dans le domaine d’action
prioritaire:
Elles sont exprimées à travers :
● Le poids du manque d’instruction chez la population rurale aggravé par les faiblesses de
communications médiatiques, situation illustrée par l’itinéraire thérapeutique chez le Sorcier du
père d’une fille en travail dystocique à qui il a été prescrit le sacrifice d’un zébu;
● Les attitudes sociales envers le sexe féminin au sein de la société traditionnelle très présente en
zones rurales qui exercent une influence sur les décisions prises à l’encontre des jeunes filles
femmes rurales ; parmi ces attitudes un système de deux poids deux mesures à l’avantage des
garçons et un comportement de soumettre le sexe féminin à des décisions prises à leur insu;
Ces faits sociaux ont été illustrés par les exemples des parturientes qui ont affronté les risques
d’accoucher en brousse livrées entre les mains de personnes non qualifiées ;
● La permissivité des parents sur le comportement sexuel des adolescentes à partir du constat de
l’apparition de certaines rondeurs à certaines parties du corps;
● Le respect sacro-saint du tabou qui demeure un obstacle virtuel à la communication concernant
les comportements sexuels à risque voire les facteurs de risque de la grossesse surtout entre père
et fille;
III.2 Le rôle et influence des domaines connexes au système sanitaire :
Plus particulièrement :
● Le déficit d’infrastructures routières et éducatives, qui a joué un rôle prédominant dans le
parcours dramatique et pathétique des femmes devenues fistuleuses ;
● L’incidence de la pauvreté surtout en zones rurales obligeant nombreuses familles à hiérarchiser
la satisfaction de leurs besoins au détriment de leur santé (17);
● L’inflation des prix dopant le prix des médicaments et des soins.
Photo Fnuap Vagaindrano DSCI0016 : rituelles Antesaka préalables à une séance de circoncision collective de très jeunes
garçons*largement arrosées et libératrices : les mères dansent pour conjurer le mauvais sort et décompresser leurs
progénitures…
5. PRINCIPALES CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
Axe stratégique N°1: Mise en place et/ou Redynamisation à différents niveaux des systèmes de
solidarité et de protection sociale, à travers l’intégration systématique de cette composante
dans les programmes de développement loco-régional en tant que mesure d’accompagnement
incontournable à l’auto promotion et l’auto prise en charge, prenant en compte la place et le rôle
des valeurs et des cultures locales; ces initiatives attendues de chaque département ministériel
devraient participer au renforcement du système d’orientation recours, élément primordial au
centre de l’efficacité et de l’efficience de la délivrance des soins obstétricaux d’urgence;
Axe stratégique N°2: élaboration d’un Plan de communication intégré pour le Changement de
Comportement, avec des objectifs spécifiques dont les populations cibles seront :
a) L’individu, plus particulièrement les jeunes filles et femmes en âge de procréer, à travers la
communication interpersonnelle ou counseling individuel effectué par l’Agent de santé
et/ou le pair éducateur, ciblant les facteurs prédisposant au comportement défavorable à
la santé génésique.
b) les communautés, après analyse approfondie du comportement à changer (cf. principaux
résultats de l’étude de base), par une campagne de mobilisation sociale ou une
communication indirecte, à travers les réseaux traditionnels d’influence, les associations
féminines, la société civile, et les parents … pour le renforcement et le maintien des
comportements favorables acquis par les populations cibles;
c) les Décideurs politiques, à travers une campagne de Plaidoyer bâti autour des l’ampleur
des fistules obstétricales ainsi que sur la présentation des opportunités de changement, le
résultat attendu étant la production des facteurs facilitant le changement, tels
l’engagement politique, la mobilisation des ressources, la formation, le renforcement de la
couverture équitable en Soins Obstétricaux Essentiels et d’Urgence à travers le territoire
national, etc.
Axe stratégique N°3: Instauration d’un environnement institutionnel et programmatique,
établi sur la base des constats de l’étude et, plus favorable à la mise en œuvre des programmes
de Maternité à Moindre Risque guidés par la Feuille de Route Nationale de RMMNN, avec
notamment :
d) l’amélioration de l’organisation institutionnelle qui assure la cohérence et l’efficience des
interventions en faveur de l’amélioration de la Prise En Charge de la santé génésique des jeunes
filles et femmes malagasy ;
e) la continuité des mesures drastiques de réforme sectorielle santé centrées sur les
usagers étendant
la couverture et l’équité des soins, en particulier la poursuite du programme « Unités Laparo
Césariennes »
dans les districts enclavés prenant en considération les leçons tirées des évaluations.
f) l’élaboration suivie de la mise en œuvre effective d’un plan national stratégique de
prévention et de prise en charge des fistules obstétricales basé sur les besoins de réponse
ainsi que les obstacles et opportunités mis en exergue par l’étude exploratoire et, recevant l’appui
technique et financier de la communauté internationale partenaire commensurable du ministère
de la santé, consolidé par une vaste et robuste campagne de plaidoyer de l’UNFPA.
Axe stratégique N°4: Mise en route d’un vaste programme de renforcement de capacités des
différents acteurs notamment,
g) les praticiens traditionnels y compris les Accoucheuses Traditionnelles, prestataires
incontournables constituant à eux seuls un pan de la prévention, à travers l’institutionnalisation de
leur encadrement et du suivi étroit de leurs activités d’assistance à l’accouchement, dans le cadre
d’une politique sociale de proximité qui pourrait être un volet du Plan Communal de
Développement;
h) les Agents de santé, en particulier ceux impliqués dans la Prise En Charge de la grossesse et de
l’accouchement, à travers le programme de formation sur la Maternité à Moindre Risque qui serait
en gestation prolongée…
i) l’équipe d’antenne chirurgicale de district chargée de la Prise En Charge des urgences gynéco-
obstétricales dont les compétences en matière de réparation des fistules post obstétricales
devraient être mises à niveau soit, par un pool de formateurs nationaux dans les sites de Prise En
Charge prédictive soit, dans des institutions régionales africaines avec l’appui financier des
Organisations Internationales d’Aide au Développement l’instar du PNUD et de l’UNFPA, et/ou des
agences de coopération bilatérale;
l) la correction des faux a priori sur le rôle véritable des dystocies dans la survenue des fistules:
savoir que la constitution des fistules obstétricales est et reste entièrement l’apanage
des dystocies dynamiques et de la présentation du sommet au cours d’un
accouchement normal;
Ces interventions sont très pertinentes face aux constats de routine, de la carence du système ou
plan de communication, débouchant sur la faillite de l’esprit d’équipe qui caractérisent la quasi-
totalité des établissements de soins visités durant les enquêtes.
AU NIVEAU COMMUNAUTAIRE Y COMPRIS LES FEMMES PORTEUSES DE FISTULES POST
OBSTETRICALES
q) une Réponse locale qui pourra être constituée à partir des actions ciblées et coordonnées des
Organismes confessionnels, des Associations (femmes, jeunes…), de la Société civile, sous l’égide
de la structure renforcée de développement de proximité présidée par le Sefopokontany.
Cette réponse devrait se focaliser sur l’information et l’orientation des jeunes filles et les
femmes rurales et péri urbaines sur leurs droits socio économiques, grâce à la mobilisation des
réseaux et canaux de communication tels les groupes d’écoute opérationnels disposant de radio
manivelles, les animateurs de radio de proximité et les Educateurs Pairs formés, les brochures et
dépliants distribués, et si possible, l’utilisation d’une Unité Mobile Vidéo avec un programme varié
traitant des problèmes de santé et de mesures de prévention.
Axe stratégique N°11 : Réinsertion sociale et économique des femmes atteintes et/ou
guéries de fistules obstétricale, visant à renforcer leur statut de femme responsable et
participative grâce, à la promotion de Petites Activités Faisables Génératrices de Revenu retenues à
la faveur des opportunités dégagées par un travail d’équipe de Personnes relais (femmes lead) et
des Organisations Communautaires de Base, en partenariat à des ONGs intervenant dans le
domaine de développement socio économique.
TERMES DE REFERENCE DU CONSULTANT
Chaque année, 500 000 femmes meurent de suites de couches et, parmi celles qui survivent à
l’accouchement, beaucoup voient leur état de santé compromise à des complications. Parmi ces derniers, l’on
peut citer les fistules obstétricales. L’organisation Mondiale de la Santé estime à au moins 50 000 le nombre
de femmes et de jeunes filles qui développent une fistule obstétricale.
Reconnaissant que ce problème a été longtemps ignoré, l’UNFPA a lancé une campagne mondiale en 2003
pour y mettre fin. Cette campagne vise à renforcer les activités de sensibilisation en matière de prévention et
à aborder les causes des fistules, tout en évaluant les besoins et en accroissant la prise en charge adéquate
des cas identifiés.
Afin de disposer des données précises avec les facteurs déterminants/favorisants sur les fistules, l’UNFPA à
Madagascar a recruté un Consultant pour l’Analyse de la Situation concernant l’Ampleur et les Impacts des
Fistules Obstétricales.
Plus spécifiquement, le Consultant doit :
I. RESULTATS ATTENDUS :
(1) Déclaration des Objectifs de Développement du Millénaire. Sommet du Millénaire, Washington, Septembre 2000.
(2) Feuille de route pour la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale à Madagascar 2005 – 2015
Ministère de la Santé et du Planning Familial.
(3) « Accompagner 136 millions de naissance chaque année » (Chapitre IV) Rapport sur la santé dans le monde
2005/Organisation Mondiale de la Santé.
(4) Murray CJL, Lopez AD. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexuality transmitted diseases,
HIV maternal conditions, perinatal disorders and congenital anomalies. Harvard School OF Public Health (Global Burden of
disease and injury. Series No iii)
(5) Obstetric fistula needs assessment report: findings from nine African countries. N .Y.UNFPA /Engender Health; 2003.
(6) Vangeenderhuysen C, Prual A, Ould and Joud D: Obstetric fistulae: incidence estimates for sub Saharan Africa.
(International Journal of gynecology and obstetrics, 2001. 73: 65 - 66)
(7) Donney F, Wei IL: Obstetric fistulae: the international response (Lancet, 2004, 363: 6161)
(8) Wall LL, Kharshima J, Kirshner C, Arrowsmith SD: The obstetric vesicovaginal fistula, characteristics of 899 patients from
Jos, Nigeria. American Journal of Obstetrics and Genecology, 2004, 190: 1011 – 1019.
(11) Rapport sur l’estimation de l’ampleur et des besoins des fistules urogénitales en République Démocratique de Congo
Ministère de la Santé/Programme National de Santé de la Reproduction (PNSR)/UNFPA, Juillet 2006.
(13) RAHARINORO : Etude sur les Fistules Vésico Vaginales post obstétricales au Centre Hospitalier Régional de
Fianarantsoa, à propos de 68 cas. Thèse de doctorat en Médecine, 1998 (N° :4658).
(14) RASOLONERA L. A : Les aspects épidémiologiques et thérapeutiques des Fistules Vésico Vaginales au Centre
Hospitalier Universitaire d’Antananarivo, services de Chirurgie et de la Maternité. Thèse de doctorat en Médecine, 1997
(15) Les femmes fistuleuses : enfin de l’espoir. Lettre de l’OMS Niger N° 27. Mai 2004 (Bulletin d’information de la
Représentation de l’OMS Niger)
(16) Morbidités maternelles graves par causes obstétricales directes en Afrique de l’Ouest : incidence et létalité. A. Prual,
M-H, Bouvier- Colle, L. de Bernis, G. Bréart et le groupe MOMA (Bulletin of WHO, 2000 ; 78(5) : 593 – 602)
(17) Stratégie Nationale de CCC en matière de lutte contre le VIH/SIDA au Burundi. Présidence SE/CNLS, Action-Aid/SIPAA,
Oct 2004
(18) Rapport sur l’évaluation des besoins en Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence, Avril 2004
Professeur RANJALAHY and Co..
ANNEXES I
ETUDE DE BASE SUR L’AMPLEUR ET LES IMPACTS DES FISTULES OBSTETRICALES A MADAGASCAR :
Formulaire 1 : Formulaire d’enregistrement des données et informations relatives aux FO prises en charge au
Date de diagnostic
Age
Situation matrimoniale
Profession
Domicile
Gestité
Parité
Nb de CPN suivies
Notion PF (Oui/Non)
Nature accouchement
Lieu accouchement
Accoucheur
Interventions
Médication
Suites opératoires
Autres observations
Formulaire 2 : Canevas de lecture des documents de politique disponibles
Année de diffusion
Entités conceptrices
Principaux thèmes
Observations
QUESTIONNAIRES ADMINISTRES AUX AGENTS DE SANTE DES CHRR ET CHU (Services Chirurgie -Gynéco Obstétrique) Y COMPRIS LES
ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES
Salutation et présentation,
Mise en ambiance,
Objectifs de l’interview,
Confidentialité, plein consentement, dispose des droits de répondre ou non à certaines questions.
N° Questions Réponses
Q1- Age ? /__/__/
Q2- Genre ? /__/
M:1
F:2
Q3- Niveau d’études (Insister) /__/
12è – 7è : 1
6è – 3è : 2
2nde - Terminale : 3
Universitaire : 4
Q4- Institution de formation /__/
EEMS Tanà: 1
EEMS Province: 2
Fac Med Tanà: 3
Fac Med Mahajanga: 4
Etranger: 5
Q5- Nombre d’années de services /__/__/
Q6- Postes d’affectation successifs ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Q7- Formation continue reçue dans le domaine de la Santé de la Reproduction ou de la Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
maternité à moindre risque Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Année : …………….Lieu :………..…….…Thème :………………………..………………..…
Q8- A déjà été confronté à un cas de FO ? /__/
Oui : 1
Non : 2
N° Questions Réponses
Q9- Parmi les complications majeures obstétricales directes ci contre, laquelle ou Les hémorragies (ante, per, post partum)
lesquelles vous parait proche des origines des FO ? (Enumérer une à une la réponse Le travail prolongé par dystocie
possible ?) Les infections puerpérales
Les complications d’Avortement
La Pré éclampsie
La GEU
La Rupture Utérine
Q-10 Citer les signes d’appel d’une FO ? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune incontinence urinaire
orientation). femme jeune avec ATCD d’AD (W prolongé…)
Hématurie menstruelle
Autres ……………………………………………….………………………………………………………………………………….
Q11- A quoi attribuez vous les principales circonstances de survenue des FO ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q12- Pouvez vous expliquer le principal mécanisme physiopathologique des FO ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q13- Donner quelques mesures préventives pour empêcher et/ou limiter la survenue d’une considérer la catégorie sociale de la parturiente (classe pauvre surtout)
FO avant l’accouchement? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune Education sanitaire axée sur une nourriture suffisante, normoprotidique
orientation). Education sexuelle compte tenu de l’âge et de l’inéxpérience des candidates
CPN rigoureux : petite taille, examen systématique du bassin
Considérer toute grossesse comme à risque (Plan d’accouchement)
Savoir qu’environ 15 % des accouchements nécessitent des SONUC,
Autres…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q14- Donner quelques mesures préventives pour empêcher et/ou limiter la survenue d’une Une mise bas rapide, de courte durée
FO pendant l’accouchement? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune Accouchement dans une maternité avec un environnement de PEC satisfaisant :
orientation). Matériels et médicaments pour Accouchement Dirigé, pour manœuvres intra pelviennes, etc.)
Remplissage d’un partographe pour chaque parturiente
Présence permanente d’un Médecin Accoucheur pour encadrer les décisions d’épisiotomie, de
forceps, d’OC, etc.
Proximité/disponibilité d’un plateau chirurgical avec personnel d’intervention plus équipements et
consommables adéquats
Autres………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Q-15 Donner quelques mesures préventives pour empêcher et/ou limiter la survenue d’une Proscrire Accouchements par voie basse lors des grossesses ultérieures
récidive lointaine? (Cocher la réponse donnée – Ne donner aucune orientation). Espacer les naissances au moyen de l’utilisation des services de PF
Alimentation calorigène
Eviter facteurs de stress physique
Autres…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° Questions Réponses
Q16- Comment estimez-vous l’ampleur de cette ’infirmité dans votre région sanitaire ? /__/
Néant : 0
Peu fréquente : 1
Fréquence non négligeable : 2
Sans réponse : 9
Q17- Et d’ici 2015, date d’échéance de l’atteinte des ODM, comment verrez vous l’incidence de cette morbidité de cause /__/
obstétricale directe ? Sans changement : 0
Peu de changement : 1
De plus en plus préoccupant : 2
Sans réponse : 9
Q18- Et Vous personnellement, comment percevez vous le risque pour vous et/ou votre famille proche d’être exposée à cet /__/
accident ? Aucun : 0
Très peu : 1
Moyen : 2
Beaucoup : 3
Sans réponse : 9
Q19- On dit que cette infirmité est un calvaire pour la femme. Comment en avez-vous constaté dans votre expérience personnelle ? /__/
Discrimination: 1
Rejet par le mari : 2
Rejet par sa propre famille : 3
Auto- exclusion : 4
Sans observation : 5
Autres : 8
Q20- Afin d’Accélérer la réduction de la mortalité maternelle et infantile et/ou les infirmités de cause obstétricale, deux priorités font /__/
aujourd’hui l’objet d’intenses campagnes et d’efforts : Aucune : 0
Une des deux : 1
• Rendre disponible le personnel de santé qualifié pour assister les femmes pendant la grossesse, l’accouchement et le Les deux à la fois : 2
post-partum, à tous les niveaux du système des soins de santé. Sans réponse : 9
• Renforcer les capacités des individus, des familles, et de la communauté pour améliorer la santé de la mère et du
nouveau-né.
Pour Vous laquelle de ces deux priorités vous parait réalisable et faisable ?
Q21- Donnez votre point de vue. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
N° Questions Réponses
Q22- Nombre d’années de services en chirurgie, et gynéco obstétrique /__/
Q23- Si vous avez déjà bénéficié d’une formation continue dans le domaine de la Santé de la Reproduction ou de la /__/
maternité à moindre risque, comment qualifiez-vous cette (ces) formation(s) ? (Enumérer les choix) Insuffisante / Non adéquate /Non nécessaire : 0
Moyenne : 1
Suffisante / Adéquate / Nécessaire : 2
Sans réponse : 9
Q24- Comment appréciez-vous l’environnement et les conditions d’application de vos nouvelles compétences en terme /__/
d’équipements et matériels ? (Enumérer les choix) Insuffisants / Non adéquats : 0
Assez satisfaisants : 1
Suffisants / Adéquats : 2
Sans réponse : 9
Q25- En terme d’encadrement et de supervision ? /__/
Insuffisants / Non adéquats : 0
Assez satisfaisants : 1
Suffisants / Adéquats : 2
Sans réponse : 9
Q26- En terme de suivi ? /__/
Insuffisants / Non adéquats : 0
Assez satisfaisants : 1
Suffisants / Adéquats : 2
Sans réponse : 9
Q27- Concernant plus précisément la prise en charge des cas pouvant dégénérer en FO et/ou des cas avérés de FO, /__/
comment évaluez vous l’adéquation des moyens mis à votre disposition pour leur prise encharge ? Insuffisante : 0
Moyenne : 1
Satisfaisante : 2
Sans réponse : 9
Q28- Il vous est sûrement arrivé de faire face à l’une ou l’autre des Complications majeures de la Grossesse et de ………………………………………………………………………………………………………
l’Accouchement citées précédemment; comment avez-vous fait pour résoudre ce problème ? ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Q29- Qui vous apporte (ent) souvent son (ou leurs) aides pour résoudre le(s) problèmes ? ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Q30- Selon vous, qu’est ce qui empêche les femmes d’utiliser les services de prise en charge de la Grossesse et de ………………………………………………………………………………………………………
l’Accouchement ? ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Q31- Comment jugez vous la qualité de services et de soins de votre service ? ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Q32- A votre avis, quelles mesures et quelles actions devrait-on mettre en œuvre pour limiter de façon sensible la ………………………………………………………………………………………………………
survenue de FO chez les jeunes filles et femmes malgaches en période d’activité génitale ? ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Mécontent(e): 0
Indifférent(e) : 1
Intéressé(e) quand même: 2
Auprès des personnes accompagnant les malades ou parturientes dans les services de Gynéco-Obstétrique et de Chirurgie
Salutation
Présentation
Mise en confiance
Objectif de l’enquête
Confidentialité, consentement
Brise glace
THEMES A APPROFONDIR
1. Connaissances en matière des morbidités maternelles de causes obstétricales directes, notamment les infirmités féminines telles les
Fistules obstétricales :
- Principales pathologies connues
- Connaissances des F.O.
- Circonstances de survenue, causes
- ampleur, sévérité,
- représentation sociale de cette infirmité
- prévention (PF, CPN, Accouchement en établissements sanitaires et/ou par personnel qualifié, etc.)
- prise en charge médicale (cure chirurgicale)
2. Principaux facteurs de risques
- précocité des premiers rapports sexuels, mariage coutumier
- disparité accentuée entre la ruralité et l’urbanisme en terme d’infrastructures : santé, éducation, routes, adduction d’eau
potable, etc.
- statut de la femme dans la société autochtone (par opposition à la société urbaine fortement acculturée)
- faible accès à des informations éducatives
3. Croyances, conduites et pratiques des villageois et villageoises rendant difficiles les mesures préventives :
- accouchements à domicile assisté par les Accoucheuses traditionnelles
- médications et autres mesures réputées facilitatrices des accouchements : boire du liquide abondant, massages, etc.
- représentation sociale des accouchements
4. Raisons sous tendant ces conduites et pratiques. Perspectives d’action pour amoindrir leurs effets.
5. Attitudes vis-à-vis des
- services de PF,
- de soins anténataux,
- de services de prise en charge de l’accouchement ;
6. Facteurs limitant l’utilisation de ces services :
- manque d’Information
- barrières géographiques, physiques, financières, culturelles
- organisation des services : accueil, hébergement,
7. Attitudes vis-à-vis des femmes fistuleuses :
- Exclusion, rejet….services de PF,
- Empathie,
- Aide ;
8. Concernant l’Auto promotion et l’Auto prise en charge communautaire :
- Avis
- Organisation : mutualité des risques, entraide sociale, procédures en cas d’urgence
- Attentes vis-à-vis de l’Administration : en terme d’Education sanitaire, de facilitation, de mesures de protection sociale
9. Suggestions d’amélioration des conditions de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, et en particulier des femmes
fistuleuses.
GUIDE D’ENTRETIEN APPROFONDI AUPRES DES FEMMES FISTULEUSES
THEMES A APPROFONDIR :
1. Données sociodémographiques :
- Age :
- Situation matrimoniale :
- Niveau d’instruction :
- Grossesse désirée ou non :
- Parité :
- Antécédents obstétricaux, et/ou de mortinaissance :
- Profession
- Revenu annuel estimatif
- Distance du domicile par rapport au :
Formation sanitaire de base la plus proche
Centre de référence
3. Maladie actuelle
- Début des premiers signes anormaux :
- Signes : incontinence urinaire, hématurie menstruelle.
- Quelle a été la CAT :
- personne contactée ?
- mesures hygiéniques instituées ?
- Mesures médicamenteuses ?
- Décision de référence et/ou Motifs d’autoréférence :
- Nombre d’hospitalisation, et date d’admission actuelle au centre hospitalier
- Prise en charge administrative
- Perception de l’adéquation et de la qualité de la prise en charge
- Nombre d’intervention subie
- Accompagnants
- Coûts moyens de soins, coûts moyens de séjour
- Degré de satisfaction vis-à-vis :
Prise en charge médicale
Prise en charge psychosociale
Attitude de l’entourage
ETUDE DE BASE SUR L’AMPLEUR ET LES IMPACTS DES FISTULES OBSTETRICALES A MADAGASCAR :
II. B- Résultats des entretiens approfondis individuels auprès des femmes fistuleuses
RESULTATS DES INTERVIEWS REALISES AUPRES DES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES
Question Variables 1-Mandritsara 2-Mahavatse II /Tol 3-Belalanda /Tol 4-Mahavatse I/ Tol 5-Beravy/Toliar 6-Betanimena/Toliar 7-Nasandratrony/ Fianar
Q4- Mode d’investiture à la /_1/ /_1/ /_1_/ /_1/ /_1/ /_1_/ /_1_/
fonction d’AT Héritage: 1 Héritage: 1 Héritage: 1 Héritage: 1 Héritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1
Habitée/esprit : 2 Habitée/ esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2
Apprentissage sur Apprentissage sur le Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur le Apprentissage sur le Apprentissage sur le tas:
le tas: 3 tas: 3 le tas: 3 le tas: 3 tas: 3 tas: 3 3
Q5- Nombre d’années /_14/ /_20/ /_25_/ /_30/ /_20/ /_25_/ /_40/
d’assistance à un
accouchement
Q6- Formation reçue de la part Guide à l’intention
Formation AT 5j Formation AT 5j Initiation AT au
des autorités sanitaires Néant des AT pour une Formation 03 Propres
2007 2007 Néant CSB
MSR (5J) 2006 par Présidente CR
Q7- Nombre d’accouchement /_10/ /_10/ /_10/ /_03/ /_06/ /_04/ /_06/
par mois
Q8- Que faites vous lorsqu’une Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN
femme enceinte vient vous Orienter CPN Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner
consulter? Examiner Massages Massages Massages Massages Massages Massages
Massages Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes
Tisanes Autres Autres Autres Autres: sans Autres Autres
réponse
Q9 Les éléments de la Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère
Santé/mère Santé/mère Santé/mère
surveillance de la Présentation Présentation Présentation
Présentation Présentation Présentation Présentation
grossesse ? Fact de risque Fact de risque Fact de risque
Fact de risque Fact de risque Fact de risque Fact de risque
Vaccination Vaccination Vaccination
Vaccination Vaccination Conseils Hyg Vaccination Conseils Hyg Conseils Hyg Vaccination
Conseils Hyg Consult.carnet Consult.carnet Consult.carnet Conseils Hyg
Conseils Hyg Conseils Hyg
Consult.carnet Autres Autres: Autres
Consult.carnet Consult.carnet Consult.carnet
Q-10 Les facteurs de risque à < 18 et >35 A < 18 et >35 A
< 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A
dépister au cours de la gros bébé,taille gros bébé,taille
gros bébé,taille gros bébé,taille gros bébé,taille grosbébé,taille gros bébé,taille
grossesse primiparité primiparité
primiparité primiparité primiparité primiparité primiparité
polygestité polygestité
polygestité polygestité polygestité polygestité polygestité
ATCD dystocie ATCD dystocie
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
Autres Autres
Autres Autres Autres Autres Autres
Q11 Les signes de dangers au S. Anémie
cours de la grossesse S. Accès Palu S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie
Convulsions S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu
Hémorragies Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions
PER précoce Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies
PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce
Autres
Autres Autres Autres Autres Autres Autres
Q12 Appelée à assister une ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+)
femme en travail, quelle ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+) ● Gestes (+)
03 Propres 03 Propres 03 Propres
est votre CAT ? 03 Propres 03 Propres 03 Propres 03 Propres
Maternage Maternage Maternage
Vider vessie Maternage Maternage Maternage Maternage
Vider vessie Vider vessie et
Vider vessie Vider vessie Vider vessie Vider vessie
Faire pousser Faire pousser Faire pousser rectum
Faire pousser Faire pousser Faire pousser
quand apparition quand apparition quand apparition Faire pousser quand
quand apparition de quand apparition de quand apparition de
de la tête foetale de la tête foetale de la tête fœtale apparition de la tête
la tête foetale la tête foetale la tête foetale
foetale
● Gestes (-): ● Gestes (-): Prière
● Gestes (-): ● Gestes (-): ● Gestes (-):
Tisanes ● Gestes (-): ● Gestes (-):
Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes
VME et VMI Tisanes
VME et VMI VME et VMI VME et VMI VME et VMI Tisanes
Faire pousser VME et VMI
Faire pousser Faire pousser Faire pousser Faire pousser VME et VMI
avant apparition de Faire pousser
avant apparition de avant apparition avant apparition de avant apparition de Faire pousser avant
la tête fœtale avant apparition de
la tête foetale de la tête foetale la tête foetale la tête foetale apparition de la tête
Sans réponse la tête foetale foetale
Sans réponse Sans réponse Sans réponse Sans réponse
Sans réponse
A déjà connu un cas de /_2/ /_1/ /_1/ /_1_/ /_1/ /2_/ /_2_/
Q13 FO ? Oui :1 Oui :1 Oui : 1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non :2 Non :2 Non :2 Non :2 Non :2 Non :2 Non :2
Comment reconnaissez incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire incont.urinaire
Q14 vous une femme porteuse mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur mauv. odeur
mauv. odeur
de FO ? (Cocher/Ne …) Autres Autres Autres Autres Autres Autres
Autres
A quoi attribuez vous les Retard PEC…
principales circonstances Vagabondages Partenaires sexuels Rapports sexuels Vagabondages
Vagabondages sexuels
Q15 de survenue des FO ? sexuels multiples précoces, trauma sexuels Sans réponse Sans réponse
sexuel (gros pénis)
Q16- Comment estimez-vous la /_0_/ /_1/ /_1/ /_0/ /_1_/ /_9_/ /_0/
fréquence de cette maladie Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0 Néant : 0
dans votre région? Peu fréquente : 1 Peu fréquente 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1 Peu fréquente : 1
Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non Fréquence non
négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2 négligeable : 2
Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9 Sans réponse : 9
Q17- Comment avez-vous trouvé /_2/
la vie d’une femme /_2_/ Discrimination: 1 /2_/ /_2/ /_8_/ /_5_/ /_1/
porteuse de FO? Discrimination: 1 Répudiée/mari : Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1
Répudiée/mari : 2 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2
Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3
Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4
Sans observ. : 5 4 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5
Autres : 8 Sans observ. : 5 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8
Autres : 8
Q18- Pensez vous que cette /_1/
/_1/ /_1/ /_1/ /_2_/ /_2_/ /_1/
maladie est évitable ? Oui :1
Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Pensez vous que cette /_2/
/_1/ /_1/ /_1/ /_2_/ /_2_/ /_2/
maladie est curable ? Oui :1
Q19- Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Il vous est sûrement
arrivé de faire face à un J’ai fait face moi-
Référence vers
accouchement difficile, même à une Sans réponse
Q20- Hôpital…. Référence vers CSB Sans réponse Sans réponse Référence vers CSB
comment avez-vous fait procidence de pied.
pour résoudre ce
problème ?
Qui vous apporte (ent)
souvent son (ou leurs) Personne Personne…. Personne Président Personne Médecin et Sage femme
Q21- aides pour résoudre le(s) Personne
fokontany sur place
problèmes ?
Selon vous, qu’est ce qui Honte de la Indisponibilité
empêche les femmes Leur confiance en Indisponibilité Craintes d’un
qualité rustique financière
Q22- d’utiliser les services de nous financière établissements de Problème financier Problème financier
de sa nourriture Eloignement
CPN et de la maternité ? soins
Mécontente ?
indifférente ?intéressée ?coopérative ? Coopérative Peu coopérative Très coopérative Coopérative Peu coopérative Indifférente Coopérative
RESULTATS DES INTERVIEWS REALISES AUPRES AVEC LES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES (suite 1 )
Q4- Mode d’investiture /_1/ /_1_/ /_2_/ /_1_/ /_3/ /_3_/ /_1_/
à la fonction d’AT Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1 Heritage: 1
Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2 Habitée/esprit : 2
Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur Apprentissage sur le Apprentissage sur le Apprentissage sur
le tas: 3 le tas: 3 le tas: 3 le tas: 3 tas: 3 tas: 3 le tas: 3
Q5- Nombre d’années /_5_/ /_3_//_0_/ /_2_//_7_/ /_1_//_9_/ /_1_//_0/ /_3_//_3_/ /_1_//_4_/
d’assistance à un
accouchement
Q6- Formation reçue de Initiation aux 03
Information/formati
la part des Propres (03 H)
Formation aux 03 on sur les mandats
autorités sanitaires par le médecin Apprentissage auprès
Propres par VPdte d’une AT : Néant Néant Néant
responsable SR du CSB
CR (05J) promotion CPN et
district
PF, référence…
Q7- Nombre /_4_/ /_2_/ /_3_/ /_6_/ /_7_/ /_1_//_0_/
accouchement par /_1//_0/
mois
Q8- Que faites vous Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN Orienter CPN
lorsqu’une femme Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner Examiner
Examiner
enceinte vient vous Massages Massages Massages Massages Massages
Massages Massages
consulter? Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes Tisanes
Tisanes Tisanes
Autres Autres Autres Autres Autres
Autres
Q9 Les éléments de la Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère Santé/mère
Santé/mère
surveillance de la Présentation Présentation Présentation Présentation Présentation
Présentation Présentation
grossesse ? Fact de risque Fact de risque Fact de risque Fact de risque Fact de risque
Fact de risque Fact de risque
Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination Vaccination
Vaccination
Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg Conseils Hyg
Conseils Hyg
Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch Plan Accouch
Plan Accouch Autres Autres Autres
Autres Autres Autres
Q-10 Les facteurs de < 18 et >35 < 18 et >35 < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A < 18 et >35 A
< 18 et >35 A
risque à dépister au gros bébé gros bébé gros bébé gros bébé gros bébé
gros bébé gros bébé
cours de la primiparité primiparité primiparité primiparité primiparité
primiparité primiparité
grossesse polygestité polygestité polygestité polygestité polygestité
polygestité polygestité
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
ATCD dystocie ATCD dystocie ATCD dystocie
Q11 Les signes de S. Anémie
S. Anémie
dangers au cours S. Accès Palu S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie S. Anémie
S. Accès Palu
de la grossesse Convulsions S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu S. Accès Palu
Convulsions
Hémorragies Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions Convulsions
Hémorragies
PER précoce Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies Hémorragies
PER précoce
Autres PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce PER précoce
Autres
Q17- Comment avez- /_2_/ /_2_/ /_8_/ /_5_/ /_2/ /_2_/ /_2_/
vous trouvé la vie Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1 Discrimination: 1
d’une femme Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2 Répudiée/mari : 2
porteuse de FO? Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3 Rejet/famille : 3
Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion : 4 Auto- exclusion :
Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 Sans observ. : 5 4
Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Autres : 8 Sans observ. : 5
Autres : 8
Q18- Pensez vous que /_2_/
/_1/ /_1_/ /_2_/ /_1_/ /_2_/ /_2_/
cette maladie est Oui :1
Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui : 1 Oui :1
évitable ? Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Pensez vous que /_2_/
/_2_/
cette maladie est /_2/ Oui :1 /_2_/ /_1_/ /_2_/ /_2_/
Oui :1
Q19- curable ? Oui :1 Non : 2 Oui :1 Oui :1 Oui :1 Oui :1
Non : 2
Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2 Non : 2
Comment jugez
Q23- vous la qualité Satisfaisante limitée limitée limitée satisfaisante limitée limitée
votre service ?
A votre avis,
quelles mesures et . Référence vers
actions pour Collaboration entre Collaboration entre CSB . Collaboration entre . Référence vers CSB . Référence vers CSB
Orientation vers
Q24- prévenir les Médecins et Médecins et . Collaboration Médecins et
services de CPN
complications de Tradipraticiens Tradipraticiens entre Médecins et Tradipraticiens
grossesse/accouche Tradipraticiens
ment?
Mécontente ?
Très coopérative Coopérative Peu coopérative Coopérative Coopérative Coopérative Coopérative
indifférente ?intéressée ?coop ?
RESULTATS DES INTERVIEWS REALISES AVEC LES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES (suite 2)
d’Entretien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
IDENTIFICA Provenance : District de… Ampanih Manakar Ifanadia Befotaka Midongy Vagaindr Marovay Ambanja Befandr. Soa.Ivon Analalav
TION Lieu d’Enquête Dom.Tol 2 CHRR Fia CHRR Fia CH SALFA CH SALFA Dom Vag2 CHUM HVM-Mdts HVM-Mdts HVM-Mdts CHRR Sofi
Nom : NINA… JUL… RAS… KALO… JEANN… EUPHR… RAZAN… ZAFIT… ELIA… HEL… FARAN…
Age : DPR-DPRS-mariage : 12-13 13-13-15 14-15-16 13-14-15 15-17-21 13-15-19 14-15-16 14-14-15 15-16-16 15-16-16 8-12
selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C selon U-C
Situation matrimoniale, Un° libre Concubina Mariée Concubina M-02 fois Concubina Mariée 03 fois M Mariée Concubina Elève
Niveau d’instruction Illétrée Illétrée Illétrée Illétrée T7 T4 Illétrée T4 Illétrée Illétrée T5
Profession, Revenu Annuel estimatif Pêch.100$ Cult.300$ Cult.350$ Cult.100$ SI.450$ Cult.150$ Cult.500$ Cult.300$ Cult.100$ Cult.200$ PEC Paren
PROFIL Nb grossesse et de parité Igest/16a Igest/16a Igest/17a Igest/16a Igest/21a Igest/20a Igest/16a Igest/15a Igest/16a Igest/22a Igest/15a
GENESIQUE IIèpare Ipare Ipare Ipare IVèpare Ipare VIIèpare IVèpare IVèpare IIèpare Ipare
Antécedents Gynéco-Obstétricaux 1EV/1Mné 1Mné 1Mné 1Mné 2EV1FC1D 1Mné 4EV/3Mné 3EV/1Mné 3EV/1Mné 1EV/1Mné GND
CIRCONSTAN CPN Age et Rang de grossesse FO 16a-1èG 16a-1èG 17a-1èG 16a-1èG 34a-5èG 20a-1èG 27a-7èG 26a– 4èG 26a– 4èG 16a-1èG 15a-1èG
CES Nb : 0 CPN CPN+ CPN+ 0 CPN CPN+ CPN+ CPN+ CPN+ CPN+ 0 CPN CPN+
Exam pratiqué : ?? ?? Nn mémo ?? ?? ?? ?? ??
DE
Infos reçues concernant Gsse RAS RAS PR°Trans RAS RAS RAS ?? RAS
SURVENUE
Education San : Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui
DE LA
Plan d’acc : Néant Néant T3prophyl Néant Néant Néant Néant Néant
FISTULE
ACCou Distance Dom/Etabl de Soins: 1H à pied 1H à pied 500 m 6Hcharret 4H à pied
dans Assist.Pers.(Qualifiée ?) : AS Mascul AS SF AS AS
un ES Sondage vésical préalable : ?? ?? Oui Oui Oui
Mode de Eutocique : - - - - NON
l’ACCOU Ventou/Forcep : - - - - -
Césarienne : - - - - -
Médications : Acc Dirigé Acc Dirigé Acc Dirigé Acc Dirigé Acc Dirigé
Autres : - - VME/VMI - VME/VMI
Durée du travail : 4jours 3jours 2J 2j 3 Jours
Evénements survenus : DFP Arrêt Prog Proci main Dilat.Stat PR°Transv
Transfert . Moment % 3è et 4èj 3èjPEC 2èj mais 0 2èj 2èj
? Heure Admiss° : 02 CSB SFretraité véhicule
. Distance CS % 50 kms 45 kms 80 kms 100 kms -
COR :
. Mode de Chariot VP louée Filanjan+ TXB 2 fois Sur Filanj
Transport : VF+Ambul VP EKAR + TXB
PEC en Urgence : CHRRMan SALF4èj -
Issues : OC/MIU Mné macé OC/MIU OC/MIU Mné macé
ACCou Motivation : Décision Décision Décision Déc. Beau Inacc.géo Déc.Mère
à du Père du Père Mère parents
Domi Assist.Pers.(Qualifiée ?): Matrone Matrone Matrone Matrone Matrone Mère
cile Mode de Evacua vessie : Non Non ?? ?? ?? ??
l’ACCOU 03 Propres : ?? ?? ?? Oui Oui Oui
Pousser : Oui Oui Oui Oui Oui Oui
VME/VMI : Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Tambavy : Oui Oui Oui Oui Oui Oui
Autres : Sans rép SacriZébu Sans rép - - -
Durée du travail : 3j 5 à 6jours 3j 02Jours 5j 02 jours
Evénements survenus : BGR** DFP** Arrêt pro- Arrêt pro- BGR/Taille Hypotonie
(T=145) gression gression :140 cms utérine
d’Entretien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LA MALADIE Début des signes anormaux Dès réveil Dès réveil Postpartu Postpartu Dès réveil Postpartu Au réveil Au réveil Postpartu Postpartu Postsonde
ACTUELLE Signes : Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur Incont.Ur IC/Monter Incont.Ur Incont.Ur
H-urie/M
ET SA
CAT Consultation médicale - Oui Oui - Oui Oui Oui Oui Oui - Oui
PRISE EN
PEC à Domicile Oui Oui - Oui - Oui - - - Oui -
CHARGE
Recours à Médecine Trad. Oui Oui - Oui - Oui - - - Oui -
Personne contactée Mutisme Parents Parents Soeur Mère Mari/Pare Parents Mari/Pare Parents Parents
Mesures hygiéniques instituées Chiffons Chiff.rela- Chiffons Chiffons Sonde à Chiffons Chiffons Chiffons Chiffons Chiffons Chiffons
séchés vés/Père relavés relavés demeure relavés relavés relavés (+/-) relavés relavés
Décision de référence ou motifs Mère bio- Père et Parents et Parents et Sœur et Décision Mari/Elle- Parents et Mari/Elle- Elle-même Parents et
Auto-Réf logique Elle-même Elle-même Elle-même Elle-même du père même Elle-même même Elle-même
Durée entre constitution FO/ Soins 24 mois 6 mois 05 mois 08 mois Patiente biologique 04 mois 05 mois 04 mois 4 ans 03 mois
hosp post op de l’emme
Nombre d’hosp° et date d’admiss° 03 cures+ 1è cure: 1è cure: 1è cure: OC, RV ner à Tol Juin 07 à 07 cures En cours 04 cures 2è cure
actu. 15moisHp enpost op enpost op enpost op cure 4è m pour Cure ce jour 04/07 d’Admiss° 04/07 en cours
Evolution Guérison 3è interv. ?? ?? ?? - Après 7è - -
Amélioration - ?? ?? ?? - - - Oui
Statu quo - ?? ?? ?? Oui - Oui -
Prise En Charge Administrative Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant
PEC Coût intervention Ar200 000 Ar100 000 Ar120 000 Ar80 000 Ar120 000 Ar125 600 Ar125 600 Ar 70 800
Financ Coût medic. et des soins A10 000/J Ar400 000 Ar300 000 Ar600 000 Ar1million ?? ?? A10 000/J
Coût moyen séjour A10 000/J En 30j En 45j En 4 sem j’à ce jour ?? ?? A10 000/J
Payeur Père Père Père Père Vente Riz AS/HVM AutoPEC 04 Zébus
Accompa Mari - - - - Oui - - -
- Père et mère Oui Oui Oui Oui - Oui - Mère
gnants Enfant - - - - - - Sa fille -
Autres membres famille - Oui Oui Oui - - - -
Néant - - - - - - +/- -
Attitudes Conjoint Abandon Abandon Abandon Abandon Assistance Abandon Abandon Abandon
Communauté Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs. Sans Obs.
Continua Oui - - - - - Oui Oui -
tion occu Non Invalidité Oui Oui Oui Oui Oui - - Oui
pation Rejet, Stigmatisa° - - - - - - - -
ant. Autres - - - - - - - -
Degré de PEC médicale Sans Rép. Moy Moy Sans Obs. Moyen Sourire Moyen Satisfact°
Satisfact PEC Psychosociale Sans Rép. Père Père Sans Obs. Mari Air grave Sa fille Mère
Vis-à-vis Entourage Sans Rép. Oui Oui Sans Obs. Sans Rép. Cynique Sans Rép. ??
Premier Echelon Gratuité Guérison Statut Guérison Guérison Référence Référence Poursuite Sans Rép.
Centre d’Orientation Recours Ar300 000 indigénat et T3 sub- Subvent° Gratuité scolarité Sans Rép.
Arriérés) ventionné de sa fille
ANNEXES III
ETUDE DE BASE SUR L’AMPLEUR ET LES IMPACTS DES FISTULES OBSTETRICALES A MADAGASCAR :
A. Matériels utilisés
8 cm 800 0
10 cm 1000 0
Elastic 8 cm 2000 0
PM 100 15 1500
7-Drain 1500 0
Monofil 2800 0
10 cm 3000 0
15 cm 4000 0
20 cm 5000 0
5 cc 200 2 400
10 cc 200 1 200
20 cc 300 0
Bladder 500 0
18-Spigot 1200 0
TOTAL 24 900
B. Produits utilisés
2- Ampicilline 1g 1500 0
5-Dextran 70 1000 0
19-Suxameth 50 mg 800 0
TOTAL 11 700
C- Anesthésie
TOTAL 4 000
TOTAL 6 000
E-AUTRES
RX/Echo/ECG 0 00
Labo Anapath 0 00
TOTAL 7 000
RECAPITULATIF :
Acte 72 000
Anésthésie 4000
Soins 1000
Matériels 1000
Labo 0
Rx/Echo/ECG 0
Divers/Hospitalisation 6000
Bobine Fil Rés synth (PGA)° 2/0 (déc 3) s – aig 250 cm (lig) 9 400 1 9400
Gants Examen latex non stérile taille moyenne (7/8) 160 2 320
Polyvidone iodée 10% - Flac 100 ml – (Sol Usage externe) Jaune 2 200 1 2 200
TOTAL 70 798