COVID-19 Self-Screening Questionnaire
Questionnaire d'auto-vérification concernant le COVID-19
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An outbreak of COVID-19 requires early and effective detection of suspected cases to limit the risk
of exposure to others. Face a l'expansion du coronavirus, une identification précoce et efficace des
cas suspects d'infection par le COVID-19 Ce document indique les orientations a adopter lors de
lévaluation des réponses des individus répondant au questionnaire d’auto-vérification concernant
le COVID-19 est nécessaire afin de réduire l'exposition et le risque de contamination a d'autres
personnes
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We kindly request you complete the following questionnaire upon your initial arrival to a GB facility
(CPF, BdV, Main Camp, etc.) and before departure and submit the questionnaire to your supervisor.
Nous vous prions de remplir le questionnaire, une fois a votre reprise habituelle du travail au niveau
des installations du GB (CPF, BdV, camp principal, etc.), puis une autre fois avant votre départ des
lieux, et le remettre a votre responsable.
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Note: Close contact in Question 2 is defined as:
Note : On entend par I’expression “contact rapproché" dans la question 2:
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* being within approximately 6 feet (2 meters) of a COVID-19 case for a prolonged period. Close
contact can occur while caring for, living with, visiting, or sharing a healthcare waiting area or
room with a COVID-19 case.
* "le fait de se trouver dans un périmétre de moins de deux métres d'un sujet infecté par COVID-
19 pendant une période prolongée. Un contact étroit peut avoir lieu lorsque la personne
s'occupe du sujet infecté par COVID-19, partage le méme lieu de vie que celui-ci, lui rend visite
‘ou se trouve dans une méme salle d'attente ou une chambre d'un établissement hospitalier.
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or
* having direct contact with infectious secretions of a COVID-19 case (e.g., being coughed on).
Ou
« Le fait d’avoir 618 exposé directement aux sécrétions infectées d'un sujet infeoté par le COVID-
19 (par exemple, sujet a toussé dessus)
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(V2-20MAR2020)