If you answered Yes to any of the following questions, contact your supervisor immediately. En cas d'une réponse affirmative (OUI) a l'une des questions, veuillez contacter immédiatement votre responsable. Questions ‘ Questions cee) A yaay sgl) le De in go. RD LLY Ge gl le pas Cul 1) No Non q Yes 1. Do you currently have symptoms of a flu or cold (fever, coughing, shortness of breath, running nose, aching joints, headache)? Présentez- vous actuellement des symptémes de grippe ou de rhume (fiévre, toux, | essoufflement, écoulement nasal, douleurs articulaires, maux de téte) ? BY De ail op Gotan, Dhease gaa) oy SY 5igl lB Gaal yel ga Ulla ih Ua S(E tanec Luoliall ale No 2, Have you been in close contact with persons who have been exposed to. or have been diagnosed with COVID-19? Avez-vous été en contact étroit avec des personnes qui ont pu étre exposées au COVID-19 ou qui ont été diagnostiquées comme telles ? Vigo pptiie! Gat 9 sh 1B Usa cnsal od A aah ce dal i 2 fie) No 3. Have you visited or transited through a country outside of Algeria within the last 14 days? If yes, note the country or countries below. Avez-vous visité ou passé en transit par un ou des pays en dehors de I'Algérie au cours des 14 derniers jours ? Si oui, noter le pays ou les pays cités ci- dessous eal 1S Whaling (14) 3 ye Lay SN DE sia CS aby aye Shay cad da Sha Jal 3} slg Badd ant 2uY Country / Pays: No 4, Have you had close contact with persons who have visited or transited through a country outside of Algeria during the last 14 days? Ifyes, note the country or countries traveled by that person below. Avez-vous été en contact étroit avec des personnes ayant visité ou passé en transit par un pays‘en dehors de l'Algérie au cours des 14 demiers jours ? Si oui, noter le pays ou les pays traversés par cette personne citée ci-dessous. Aes 9) Ab) DS sila E18 Tah Ly ne ol Lj caliatly qi ce Sail ye Gis Ue 4 Phablall (14) pte ash eal) 8 Mga) Alas pil tal ft Ain spa ga SS Ly) 24! Country / Pays: No 5. Do you have any health conditions which could require urgent medical care during your visit? Avez-vous des problémes de santé qui pourraient nécessiter des soins médicaux urgents lors de votre visite ou séjour ? TAA fl yj oLil Age ipa Glo yp Sad ob Aya USLLa ol cm lt Sa No confirm that my answers are correct to the best of my knowledge. Je reconnais, en toute honnéteté, que les réponses fournies sont exactes Aegan Cle! pt Obie Ihe gle cule! ol oat Date/ Date: 02/04/2020, seul Name/Nom: Mehenni Laid pel Signature/Signature: