Année Universitaire : 20 -20 -Annexe 1-

FICHE SIGNALETIQUE

U.F.R : ……………………………… Département : ………………………………

ETAT CIVIL :

Monsieur (1)  Madame (2) 

Nom : Nom de jeune fille :
Prénoms :
Numéro Sécurité Sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clé __ Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _
(joindre obligatoirement une photocopie de la carte vitale)

Pays Département Ville

de naissance : de naissance : de naissance :

Nationalité :

Situation de famille : Célibataire  Concubin(e)  Divorcé(e)  Marié(e) 

Séparé(e)  Veuf(ve)  Pacsé(e) 

ADRESSE :

N° voie : Type de voie : Nom de la voie :

Complément d’adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone : __ __ __ __ __ Adresse électronique : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

OBLIGATOIRE

N° Fax : __ __ __ __ __

REFERENCES BANCAIRES
(joindre obligatoirement le RIB ou le RIP ORIGINAL demandé dans la constitution du dossier) :

BIC  :………………………………………. IBAN : ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

EMPLOI PRINCIPAL :

Nom et adresse de l’employeur :

Numéro SIRET : ______________ Code APE : ____

Pour les personnels salariés extérieurs à l’Université, joindre obligatoirement une photocopie du dernier bulletin de salaire
Pour les personnes Fonctionnaires, joindre obligatoirement une demande d’autorisation de cumul d'activité

Profession : Date d’entrée dans l’entreprise : __ __ ____


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Régime de rémunération actuel :

Fonctionnaire  Régime général,RSI  Salaire/Revenu brut mensuel < ou = à 3 311 € 

(Plafond de la sécurité sociale année 2018)

Salaire/Revenu brut mensuel > à 3 311 € 

(Plafond de la sécurité sociale année 2018)

Situation professionnelle actuelle :

- BIATSS titulaires et non titulaires de l’université titulaire  non titulaire 

- Employés de l’état : fonctionnaires et non fonctionnaires titulaire  non titulaire 

- Enseignants d’un établissement privé, 1er et 2nd degré,

sous contrat avec le Rectorat titulaire  non titulaire 

- Personnels de la fonction publique hospitalière titulaire  non titulaire 

- Salariés du privé 

- Travailleurs indépendants :

(Professions libérales, artisans, auto entrepreneurs) 

- Intermittents du spectacle et pigistes 

- Etudiants en doctorat 

- Doctorants contractuels 

- Retraités de moins de 67 ans 

VACATIONS EFFECTUEES A L’UNIVERSITÉ Cadre réservé à l’Administration

Composantes et départements dans lesquels vous intervenez cette année  : Date d’agrément

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Je soussigné(e), , certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements indiqués ci-dessus.

Fait à , le

Signature

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