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Questionnaire Covid-19 Corona Virus

Remplissez le formulaire et garantissez l'exactitude des informations données


Date&Heure : Matricule :23757U Nom et prénom :Houari BENCHIBANE
Structure :RHU Date de naissance : Sexe : MX
N° de pièce d’identité : 479979
Adresse et lieu de résidence Hammam bouhadjar w Temouchent
Date de reprise Trajet Oran – HMD -MLE
Au cours des 14 derniers jours
Oui☐
Vivez-vous ou avez-vous séjourné dans une Wilaya où
Wilaya : NonX
sont enregistrés des cas de Corona?
Date :
Avez-vous passé du temps dans un hôpital ou un
établissement de santé (en tant que patient, travailleur ou Oui☐ NonX
visiteur?)
Avez-vous été en contact direct avec un cas suspecté ou
Oui☐ NonX
confirmé de Corona?
Oui☐
Avez-vous traversé ou visité une Wilaya contenant des cas Wilaya :
NonX
Corona? Date de visite :
Date de départ :
OuiX
Avez-vous assisté aux funérailles d'une personne atteinte
En quelle date :25/09 Non☐
de corona?
Dans quelle Wilaya ?46
Informations médicales
Souffrez-vous actuellement des symptômes suivants?
Fièvre☐ Toux☐ Inflammation de la gorge☐ Frissons☐
Difficulté respiratoire☐ Perte de gout☐ Perte d’odora☐ Migraine☐
Douleur musculaire☐ Vomissement☐ Douleur abdominales☐
Diarrhée ☐ Aucun symptôme (RAS) ☐
Maladies concomitantes et chroniques
Néant☐ Diabète☐ Les maladies cardiaques☐
Hypertension☐ Maladie rénale☐ Maladie du foie☐
Maladie immunitaire☐ Maladie pulmonaire☐ Autres précisez :
- Possédez-vous un véhicule personnel ? OUI X NON ☐AUTRE ……….
- Si oui, seriez-vous disposé à l’utiliser comme moyen de transport pour regagner votre poste de travail
dans le cas où l’entreprise vous le demande? OUI X NON ☐
- Seriez-vous disposé à respecter un confinement de 14 jours dans une zone tampon (bases annexes,
.etc.) une fois sur les lieux de travail ? :OUI X NON ☐

Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis.

Signature du concerné :

Houari Benchibane