INFECCIONES DE

TRANSMISIÓN SEXUAL Y EL
ADOLESCENTE EN
AMÉRICA LATINA
Dr. Rafael Mazín
Unidad de VIH e ITS
OPS/OMS
San Salvador, 26 de noviembre de 2007
Hay una gran abundancia de información
sobre el tema y es difícil decidir qué sería lo
más relevante para una audiencia tan
selecta …

Propongo lo siguiente:

1. Análisis de la “sindemia”
2. Prevención de la
transmisión sexual de VIH
3. Las “otras” ITS
4. Respuestas necesarias
 Revisión de la Situación de la Sindemia de
VIH/SIDA en América Latina

“Sindemia”: Neologismo acuñado para describir la

interacción entre dos ó más condiciones
problemáticas que al interactuar sinérgicamente
contribuyen a aumentar la carga de enfermedad en
una población

Concepto adaptado de:

CDC’s Syndemics Prevention Network
 Los Elementos más sobresalientes de la
“Sindemia” de VIH/SIDA en las Américas
son:

• Infección por VIH

• TB y TB-MDR
• ITS
• UDI, Drogas y Alcohol
• Violencia
• Homofobia e Intolerancia
• Estigma y Discriminación
 El análisis de la situación de la epidemia de
infección con VIH requiere mirar tres
poblaciones estrechamente vinculadas

ƒ Las personas que viven con la infección (PVVS)

(Alrededor de 3.3 millones en las Américas, al momento actual. Cerca
del 70% son hombres y 30% mujeres)

ƒ Las personas afectadas por la epidemia (huérfanos,

parejas, parientes, colegas y otros)

ƒ Las personas con vulnerabilidad aumentada para

contraer la infección (HSH; TCS; UDI; parejas sexuales de los
anteriores; migrantes y refugiados; prisioneros, ADOLESCENTES.)
 Estimado de adultos y niños viviendo con
VIH/SIDA en las Américas en 2007
(Fuente: ONUSIDA: Informe sobre la epidemia mundial de sida 2008, julio de 2008)

En Belice, Guyana y Haití

América del Norte las tasas de prevalencia
1 400, 000 entre adultos han
alcanzado entre 2% - 4%
Caribe
230 000
América Latina
1 700, 000
 Porcentajes por Sexo de Adultos con
VIH/SIDA, en las Américas (finales de 2005)
(Fuente: OPS/OMS, agosto de 2006)

Norteamérica
25% Mujeres / 75% Hombres
Epidemia Caribe
propulsionada
por hombres 51% Mujeres / 49% Hombres
América Latina
31% Mujeres / 69% Hombres
 Estimado de adultos y niños en las Américas
que se infectaron con VIH durante 2007
(Fuente: ONUSIDA: Informe mundial sobre la epidemia de sida 2008, julio de 2008 )

América del Norte

43 000
Más de 450
nuevas infecciones
Caribe
cada día 14 000
en LAC
(una cada 3 minutos) América Latina
140 000
 América Latina : Diseminación Lenta y
Constante de la Infección por VIH

ƒ En 2007 el SIDA causó 63,000 defunciones (cerca de

170 muertes por día)

ƒ HSH desproporcionadamente afectados

(prevalencias de entre 2%-28%)

ƒ Jóvenes: 45% de las nuevas infecciones entre los

15-24 años (datos de 64 países indican que solo 40% de
hombres y 38% de mujeres tienen conocimiento sobre cómo
evitar la infección )

ƒ Acceso a ARV desigual (a la fecha 400 000+ personas

podrían necesitarlo, solo 60%-65% lo obtienen)
 América Latina: Tendencias de la Epidemia
de VIH/SIDA en 2007

ƒ Reducción en el número de nuevo casos notificados de SIDA,

debido a introducción de terapia ARV (N.B.: ‘pseudo-reducción’)

ƒ Más nuevas infecciones que nunca (‘incidencia en ascenso’)

ƒ Incremento en el número de mujeres VIH+ (‘feminización’)

ƒ Incremento en vulnerabilidad por determinantes de

marginalidad económico-social (‘pauperización’)

ƒ Crecimiento constante en lugares de origen y retorno de

migrantes (‘ruralización’)
 Prevención de la Transmisión Sexual:
lo que sabemos que funciona

• Programas de cambio de comportamiento (reducción

de parejas, abstinencia, prácticas de “sexo seguro”)
• Diagnóstico y tratamiento de otras ETS
• Consejería y prueba voluntaria
• Uso apropiado y sistemático del condón de látex

Fuente: Grupo de trabajo mundial en prevención de VIH, Informe 2006

 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia

• Circuncisión masculina
• Barreras cervicales (diafragmas)
• Profilaxis pre-exposición con antirretrovíricos (Tenofovir y
tenofovir+ emtricitabina)
• Supresión de herpes
• Microbicidas
• Vacunas contra VIH (aún distantes en el tiempo)

Fuente: Grupo de trabajo mundial en prevención de VIH, Informe 2006

 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia
• Circuncisión masculina
– Firme evidencia en tres estudios (aleatorizados y
controlados) en Kenya, Uganda y Sudáfrica de reducción de
riesgo de transmisión al hombre de entre 50-60% (Bailey, Moses
et al, 2007; Gray, Kigazi, Serwadda et al. 2007; Auvert, Taljaard, et al., 2005)

– Los resultados respaldan otros de estudios observacionales

que muestran asociación entre bajas prevalencias de VIH y
altas tasas de circuncisión

– Aprox. 30% de la población masculina circuncidada

 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia
 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia

• Circuncisión masculina
– Reduce probabilidades de transmisión en ♂ heterosexuales
– No hay evidencia de efecto en transmisión hombre a mujer ni
hombre a hombre
– Resultados incompletos sobre protección para otras ITS
– Mayor impacto en escenarios con epidemias generalizadas y
baja práctica de circuncisión
– Necesario debatir recomendación para la Región
– NO CONFIERE 100 % DE PROTECCIÓN
 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia
• Barreras cervicales (diafragmas)

Toda la evidencia es
empírica por ahora
(Moench et al. 2001),
pero hay
estudios en marcha
(A. van de Starten et al., 2005;
Buck et al., 2005)
Fuente: Grupo de trabajo mundial en prevención de VIH, Informe 2006
 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia

• Profilaxis pre-exposición (PREP) con antirretrovíricos (Tenofovir

y tenofovir + emtricitabina)
– Nivel de eficacia no ha sido determinado aún
– Enfoque apropiado cuando no puede asegurarse cambio de
comportamiento de riesgo
– Posiblemente costo elevado a largo plazo
– Riesgo de desarrollo de resistencias
– Inhibidores de CCR-5 en fase experimental
– Posible efecto de “compensación de riesgo”
Fuente: Grupo de trabajo mundial en prevención de VIH, Informe 2006
 BUENO, ¿ Y LAS OTRAS
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL?

¿NOS HEMOS OLVIDADO DE

ELLAS EN LA REGIÓN?
 ¿NOS
Probablemente HEMOS
OLVIDADO
‘olvidar’ no es el mejor DE QUÉ
COSA?
término …

Quizás es más
adecuado decir que el
tema ha sido relegado,
que ha perdido
visibilidad y relevancia
 ¿CÓMO?, SI EL TEMA SIGUE SIENDO DE
ACTUALIDAD …

• Ya todo mundo habla de ITS en vez de ETS, son parte

del análisis de la “sindemia”

• Los planes nacionales de VIH/SIDA casi siempre

incluyen el control de las ITS

• En varios lugares se han desarrollado normas

nacionales

• Su importancia en cuanto problema de salud pública

no deja de señalarse
 SÍ, ES CIERTO, PERO …

Hay evidencias de cierto descuido por el tema:

• Noción difusa de su magnitud, ubicación, severidad,

tendencias (p. ej. curables, seroprevalencia de HHV,
HPV, clamidia)
• Conocimiento muy pobre de carga de enfermedad
por tratamiento inadecuado o falta de este
• Análisis de situación a nivel regional y subregional
incompleto, insuficiente e inadecuado
 SÍ, ES CIERTO PERO …
Estas también son manifestaciones de cierta
desatención respecto al tema:

• Insuficiencia de recursos asignados para prevención

y control de ITS
• Falta de precisión en la descripción de las
actividades para la prevención y control
• Invisibilidad de las estructuras institucionales a
cargo del tema
• Insuficiencia de servicios para su atención integral
 ADEMÁS …
Hay evidencias innegables de desinterés,
displicencia e incluso indiferencia en varios
niveles:
• Escaso énfasis en contenido curricular de pregrado
(medicina, enfermería, odontología)
• Presencia a menudo tímida del tema en conferencias,
congresos, debates científicos
• Creencia generalizada de que “ya no son problemas
serios como lo eran antes”
• Pobre cobertura de los medios sobre las ITS
 ¿POR QUÉ ES GRAVE LA DESATENCIÓN
GENERALIZADA SOBRE ESTE TEMA?

YO NO CREO…
ME PARECE
UNA
EXAGERACIÓN
 LAS ITS NO SON PROBLEMAS BANALES, NI
MERAS “PIEDRITAS EN EL ZAPATO”

Las ITS son causa de:

• Malestar y sufrimiento
• Cuadros inflamatorios crónicos
• Infertilidad, embarazo ectópico, infecciones pre y
neonatales
• Displasias y neoplasias
• Lesiones sistémicas
• Incapacidad y muerte
LAS ITS CONTRIBUYEN A LA EXPANSIÓN DE
LA EPIDEMIA DE VIH

• Enfermedades ulcerativas del tracto genital

incrementan la eficiencia de transmisión hasta 300
veces
• ITS activas producen concentración de células
inflamatorias y en personas VIH+ incremento en carga
viral
Over y Piot han estimado que curar o
prevenir 100 casos de sífilis en un colectivo
específico, contribuye a evitar 1 200 nuevas
infecciones por VIH en un período de 10
años...
 Prevención de la Transmisión Sexual del VIH:
sabemos que el manejo de las ITS funciona

Fuente: Cohen, Hoffman, Royce, 1997 citados en Cohen, Eron, 2002

 Efecto de Control de Tricomoniasis en
Concentración de VIH en Semen
• Hombres con 7.0

tricomoniasis tenían 6.5

una carga viral en
semen más alta que los 6.0

Log10 (HIV-1 RNA Copies/ml)

controles (mediana 5.5
35,000 vs. 1800
copies/ml; 5.0

p = 0.06) 4.5

4.0
• Dos semanas después
de dar tratamiento 3.5

efectivo, la mediana de 3.0

copias de RNA viral en
semen se redujo 2.5 Initial value

significativamente 2.0 Follow up value

Trichomoniasis (n=5) Controls (n=43)

Arlene Seña, Matt Price, Irving Hoffman, William Miller, Marcia Hobbs, and Myron
Cohen.
The University of North Carolina, Chapel Hill, NC
 Prevención de la Transmisión Sexual:
Métodos en estudio para determinar eficacia

• Supresión de herpes

Schacker, JAMA 1998

 Prevención de la Transmisión Sexual del VIH:
Métodos en estudio para determinar eficacia

• Supresión de herpes
– Riesgo de infección con VIH 3 veces mayor con HSV-2
– HSV-2 acelera replicación y liberación de partículas de VIH
– Aciclovir podría reducir riesgo de transmisión de VIH
– Estrategia posiblemente eficaz, segura y no excesivamente cara

Fuente: Grupo de trabajo mundial en prevención de VIH, Informe 2006

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN LAS
AMÉRICAS, SEGÚN ESTIMAN OMS/OPS

Alrededor de 50 millones de casos nuevos

de ETS ocurrirían cada año en el Hemisferio
Occidental

Más de la mitad de esos casos entre

adolescentes y jóvenes adultos (15-24 años)
 PERO, ¿QUIÉNES SON LOS ADOLESCENTES?

Adolescencia temprana, En la escuela/

media y tardía Rurales/
Fuera de la escuela
Urbanos

Casados/ Hombres/ Sexualmente activos/

Solteros Mujeres Sexualmente inactivos
AUNQUE NO HAY UN CONOCIMIENTO PRECISO DE LA
SITUACIÓN …

Sí existen indicios de que enfrentamos

un problema severo, que afecta en
especial a la población joven….
 Epidemiología del VPH

• La infección previa por el VPH es condición

necesaria para el cáncer de cuello uterino
(ADN viral en 99,7% de los tumores de
cérvix).
• El 38% de las mujeres resultan infectadas
por VPH al cabo de un año del inicio de las
relaciones sexuales.
• La prevalencia de infección por VPH en las
mujeres es máxima entre 20-24 años.
 Factores de riesgo de cáncer de cérvix

• Inicio precoz de la actividad sexual

(< 17 años).
• Número de parejas sexuales (> 5) o “pareja
de riesgo”.
• Tabaquismo.
• Inmunosupresión.
• Alta paridad (>5 embarazos a término).
• Uso de contraceptivos orales (>5 años).
 Número de ITS notificadas en Honduras durante 2003 y diagnósticos
etiológicos

20000
15000
No. de Casos 10000

5000
0
1
Vag. Bact Gonoc LGV HSV genit sífilis chancroide
 Nicaragua:Incidencia de ITS: 2000-2001-2002
Gonorrea Sífilis Chancroide LGV
4000

3500

3000
No. de Casos

2500

2000

1500

1000

500

0
2000 2001 2002
Años
 Venezuela: Incidencia de ITS 1998-2002

Syphilis Gonorrh Ge.Herp Tric.Vag STIUlc

16000
14000
12000
No. de Casos

10000
8000
6000
4000
2000
0
1998 1999 2000 2002
Años
 ITS Notificados por Países Miembros de CAREC-1999-2004
Clamidiasis Gonorrea Sífilis
3500

3000

2500
N o . d e C aso s

2000

1500

1000

500

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004

Años
 Chile: CasosNotificados de ITS en 2003 por Grupos de Edad

25
20
15
Tasas
10
5
0
0-4 y 5-9 y 10-14 y15-19 y20-24 y25-29 y30-34 y35-39 y40-44 y45-49 y50->60
y
Gruposde Edad
14.0

12.0
Prevalencia de sífilis en embarazadas
Incidencia de sífilis congénita
10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0
BOL COL PER CHI* PAR BRA* ELS HON PAN* CUB
 Brasil: Casos Notificados de Sífilis Congénita: 1998-03

5000
4500 4607
4000 4049 3869
N o . d e C aso s

3500 3664
3000 3198
2840
2500
2000
1500
1000
500
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003

Años
 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• El éxito de las terapias con antimicrobianos

seguramente reforzó el paradigma curativo-
reparador del cuidado de la salud y modificó la
percepción acerca de las ETS (“desinhibición”)
 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• Se creyó que con antimicrobianos eficaces el

problema era mínimo y quizás desaparecería …
 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• Desconocimiento de la existencia y severidad del

problema

• Creencia de que se trata de “males necesarios” o

“heridas de batalla”
 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• El efecto “pantalla” o “eclipse” de la epidemia de

VIH/SIDA
 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• Falta de incentivos para trabajar en el área de ITS

 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• Creencia de que el TAR ha resuelto el problema del

SIDA y hace innecesaria la prevención
 ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS CAUSAS DEL
“DESCUIDO” POR LAS ITS?

• Temor generalizado a discutir la sexualidad y la

salud sexual y a reconocer los Derechos de las
personas en grupos vulnerables
EL ROL DE LOS INTEGRANTES DEL SECTOR SALUD ES
DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA

• Conceder importancia al tema con acciones que

trasciendan el discurso o la mera mención en
documentos oficiales
• Asignar recursos suficientes
• Capacitar profesionales
• Sensibilizar a la comunidad
• Propiciar discusiones francas y abiertas sobre
sexualidad y salud sexual
• Mejorar la capacidad de los servicios públicos
 El papel actual de los servicios
públicos en el manejo de ITS

Población sexualmente activa

Población con ITS
Población con síntomas
Búsqueda de tratamiento
Diagnóstico y tratamiento correctos
Tratamiento completo
Curación
Atención de la pareja

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 EL ROL DE LA SOCIEDAD CIVIL ES IGUALMENTE DE
FUNDAMENTAL IMPORTANCIA

• Subrayar la importancia al tema con acciones de

abogacía y sensibilización comunitaria
• Vigilar el respeto de los Derechos de personas en
colectivos y grupos vulnerables
• Interactuar con profesionales y servicios de salud
• Promover búsqueda de servicios de salud
• Propiciar discusiones francas y abiertas sobre
sexualidad y salud sexual
• Vigilar la calidad de los servicios públicos
 EL PROBLEMA YA ES VIEJO, LOS DESAFÍOS NUEVOS:

• Cada nueva terapia genera una percepción defectuosa de que la

condición que trata ya no es un problema serio de salud.
• Se malinterpreta la información técnica, cada vez más amplia
• Para muchos hombres prevenir es cosa de “débiles”
• Muchas intervenciones preventivas ya son obsoletas [o nunca fueron
efectivas].
• Muchas personas jóvenes no han sido personalmente afectadas por el
VIH o alguna ITS, mirándolas como una realidad “distante”
• Los Derechos de miembros de grupos vulnerables se lesionan y ello
interfiere con acciones efectivas

El nuevo desafío es lograr cambios duraderos y no

cambios breves en momentos de crisis
 Programas de ITS/VIH y SSR para
los adolescentes
• Deben ser apropiados para la etapa de desarrollo
• Deben abordar abiertamente la sexualidad,
incluyendo cambios emocionales, físicos y
mentales, presión de pares, papeles sexuales,
orientación e identidad
• Deben centrarse en adopción de conductas
preventivas y cambio de comportamientos de riesgo
• Deben hacer participar a los y las jóvenes en su
diseño e implementación