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RHUMATOLOGIE – SÉANCE 2

Classification: Nosologie

• Quelles sont les maladies rhumatismales?


Quand on parle de rhumatisme inflammatoire chronique : sont des maladies en relation avec
les articulations et les os (comme on a dit, il y a les pathologies articulaires, les pathologies
osseuses et les pathologies abarticulaire).

• Dans les pathologies articulaires on a ce que l'on appelle le rhumatisme (rien à voir avec le
rhume) mais dans le latin : « rhuma » signifie inflammation donc toutes les maladies
inflammatoire sont en relation avec le rhumatisme, et dans la pathologie articulaire on a
un grand chapitre appelé les rhumatismes inflammatoires chroniques (inflammatory chronic
rhumatism).

Ces rhumatismes inflammatoires chroniques ont un point commun qui est la douleur
inflammatoire : raideur matinale et les douleurs qui réveillent les malades la nuit (très
important).

Quand on parle des pathologies articulaires on les classifie en 2 grandes parties :


o le rhumatisme séropositif, HLA B27 négatif o
le rhumatisme séronégatif, HLA B27 positif

Que veut dire ça en rhumatologie?


Quand on parle d'une malade séropositive ça rien à voir avec la séropositivité du SIDA mais en
rhumatologie si le malade est séropositif c-à-d possédant un facteur rhumatoïde (rhumatoïd
factor) >>> tous malade ayant un facteur rhumatoïde positif sera considéré comme un malade
séropositif au point de vue rhumatisme.

Rhumatoïd factor : c’est le 1er auto-anticorps (examen du sang) qui est recherché par 2
méthodes chimiques: le latex et l'immunodiffusion:

-Le latex : examen du sang appelé RA test D'où proportion supérieure à 1/80 est considérée
comme positive

1
-L'immunodiffusion : examen du sang appelé Waaler Rose (nom de 2 auteurs qui ont décrit la
1ère fois ce facteur rhumatoïde). une positivité supérieure à 1/64 est considérée comme
positive.

Donc la séropositivité est très importante.


Donc le facteur rhumatoïde est le 1er auto-anticorps IgM dirigé contre les IgG.
Donc on faisait le diagnostic des maladies rhumatismales par la séropositivité de ce facteur
rhumatoïde (l'école américain et anglo-saxonne préfèrent parler de RA test plus que Waaler
Rose).

NB: Pas tout malade qui a un facteur rhumatoïde a obligatoirement une polyarthrite
rhumatoïde. Ce n’est pas une équation :
Le facteur rhumatoïde n'est pas égal à la polyarthrite rhumatoïde (rhumatoid arthitis) car il
existe 1/3 des malades qui ont une polyarthrite rhumatoïde mais ils n'ont pas le facteur
rhumatoïde.

Ultérieurement on va voir dans la polyarthrite rhumatoïde que récemment depuis 2000, il


existe un auto-anticorps beaucoup plus spécifique que le facteur rhumatoïde qui est le ACPA
(anti-citrullinated peptid antibody).
On peut le détecter dans des stades très précoces c.à.d dans des stades précliniques
(preclinical stage) → c'est pour cela on doit toujours demander cet anticorps anti-citrulline
(peut-être appelé ccp1, ccp2).
Habituellement une personne ne fait pas la citrullination de l'arginine, le fait d'avoir une
citrullination de l'arginine signifie une prédisposition à développer une polyarthrite
rhumatoïde.

o Donc séropositivité, HLA B27- (2ème système d'histocompatibilité localisé au niveau de


locus 6p21 = chromosome 6, bras court) → les rhumatismes inflammatoires chroniques
périphériques ; périphérique car il touche les petites articulations.

o Quand on a une séronégativité (facteur rhumatoïde négatif) avec positivité de HLA B27 on
l'appelle spondylarthrite (spondyloarthritis), rhumatisme inflammatoire chronique axiale
qui touche la colonne vertébrale.

Pourquoi dans le rhumatisme périphérique on a un facteur rhumatoïde?


C'est pas une équation, mais il existe toujours une atteinte périphérique qui touche les petites
articulations.

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Et il existe des localisations topographiques, c'est pour cela il est très important de faire un
bilan articulaire, l'amplitude articulaire totale car tous les rhumatismes chroniques
périphériques peuvent toucher l'articulation métacarpophalangienne, interphalangiennes
proximales comme dans le rhumatisme psoriasique.

➢ Psoriasis est une maladie dermatologique qui peut se compliquer par atteinte articulaire. Et
on peut distinguer le rhumatisme psoriasique de polyarthrite rhumatoïde par une atteinte
topographique qui est au niveau de l'articulation interphalangienne distale qui ne sera
jamais altérée en cas de polyarthrite rhumatoïde.
Ex : Si mon diagnostique est polyarthrite rhumatoïde et le malade a des atteintes
interphalangiennes distales alors ce n'est le cas de polyarthrite rhumatoïde. Mais ce n'est
pas une équation car il peut y avoir une atteinte périphérique + atteinte axiale surtout une
atteinte rhizomélique.

Il peut y avoir une atteinte périphérique, axiale, et surtout rhizomélique dans les
spondylarthropathies, c’est-à-dire dans les articulations localisés au niveau des épaules et plus
au niveau du bassin car les spondylarthropathies ont un point commun qui est l’atteinte de la
sacro-iliaque.

Le rhumatisme inflammatoire chronique commence au niveau sacro-iliaque (entre sacrum et os


iliaque il y a une articulation très importante qui est le point de départ).
Pourquoi on examine bien notre articulation sacro-iliaque ?
→ Car le tableau clinique peut être confondu avec une sciatalgie.

• Sciatalgie = douleur lombaire basse radiant aux membres inferieurs


• Sacroilite = inflammation de la sacro-iliaque qui peut se manifester cliniquement comme
la sciatalgie.
On doit bien différencier avec une discopathie.

Les spondylarthropathies commencent toujours du rachis lombaire et montent en haut.


Elle a un sens de bas → haut :
Rachis lombaire → rachis dorsal, et rarement il y a atteinte du rachis cervical.
• Donc une atteinte axiale est surtout au niveau du rachis lombaire puis dorsal et presque
pas d’altération dans le rachis cervical.

• Totalement au contraire, dans le rhumatisme inflammatoire périphérique : le rachis


cervical peut être altérer dans le rhumatisme inflammatoire chronique séropositif B27
négatif et jamais on a une atteinte du rachis dorsal et du rachis lombaire.

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ALORS, le rhumatisme axial touche les 2 segments inferieurs Le
rhumatisme périphérique peut toucher le rachis cervical.

Il faut noter la différence des atteintes rachidiennes car selon ces atteintes, le pronostic de la maladie
est altéré.
Pronostic = comment la maladie évolue.
Le pronostic, quand j’ai une atteinte rachidienne, peut être mauvais car il peut altérer la moelle
épinière (le contenu dedans) ou l’expansion thoracique.

➢ Au passé, une atteinte rachidienne causait la mort des patients atteints car ils avaient une
spondylarthrite ankylosante non traitée :
qui passe du sacro-iliaque → rachis lombaire → rachis dorsal ;
dans ce cas il existe une inflammation des articulations contro-costales. Ces articulations
seront inflammées et atteintes : c’est-à-dire que l’ampliation thoracique ne se fait plus
(ampliation = inspiration et expiration) et donc cela aboutit à une insuffisance respiratoire.
Cette insuffisance pouvait tuer les patients maltraités.

Dans le rhumatisme inflammatoire chronique périphérique (une polyarthrite rhumatoïde), s’il y


a une complication cervicale, la complication cervicale de l’atteinte de rachis sera une luxation
de C1-C2, ou bien une luxation atloido-axoidienne. C’est pour cela, devant toute polyarthrite
rhumatoïde dans le dossier du malade clinique, il faut que le médecin inscrive « une radio du
rachis cervical bouche ouverte en flexion et en extension pour dégager l’atlas et l’axis ».

Luxation atloido-axoidienne : L’atlas C1 se dévie par rapport à l’axis → il y a un grand risque de


luxation. Il faut toujours faire une radio qui détermine la luxation et une IRM car il y aura une
compression de la moelle au niveau haut C1-C2 et il y aura une tétraplégie. Donc, dans le
dossier, même si le malade ne se plaint d’aucune cervicalgie (douleur du rachis), il faut toujours
demander au malade de faire une radio du rachis cervical bouche ouverte en flexion et en
extension pour dégager bien C1-C2.

Quelles sont les complications déterminant le pronostic vital des malades atteints de
polyarthrite rhumatoïde ou de spondylarthrite ?
➢ Atteinte contro-costale
➢ Insuffisance respiratoire
D’où l’importance énorme en rhumatologie de la rééducation fonctionnelle (réadaptation
fonctionnelle), ce qui est le fait de faire une kinésithérapie

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Différence entre kinésithérapie et physiothérapie :
- Kinésithérapie est une thérapie par les mouvements.
- Physiothérapie est un traitement par agent physique comme
chaleur ou laser.

La réadaptation dans la rhumatologie est importante et elle rentre dans le cadre des
caractéristiques principales du traitement car en absence de mouvement, il y aura une
amyotrophie musculaire et donc une faiblesse musculaire.

Tout traitement médical, le rhumatologue travaille en phase aigue c.à.d il faut traiter la phase
aigue par les traitements symptomatiques.

Il y a une différence entre le médecin physique et le kinésithérapeute :


-Le kinésithérapeute étudie comme infirmier.
- Le médecin physique se spécifie en métier physique.

La médecine physique ne traite pas seulement les complications musculo-squelettiques, mais


aussi les complications cardiaques, neurologiques, pulmonaires .D’où la maintenance
thérapeutique des rhumatismes inflammatoires chroniques est par kinésithérapie ou
physiothérapie. C’est aussi que le rôle du médecin physique est important.
Tout les rhumatismes inflammatoires chroniques que ce soit périphériques ou axiales ont une
prédisposition à faire plus des complications cardio-vasculaires que d’autres.
Tout patient ayant un rhumatisme a un grand risque de morbidité et mortalité :
Sa vie est plus courte que les autres car les rhumatismes inflammatoires chroniques sont des
inflammations et les athéroscléroses ont le même principe de base, inflammation et
hypersécrétion des cytokines pro-inflammatoires. Donc il faut faire un bilan complet des
malades atteints de rhumatismes inflammatoires chroniques pour éliminer les complications
cardiovasculaires.
➢ A noter que ces rhumatismes peuvent, comme les cancers faire des métastases, débuter par
des articulations et se manifester par des atteintes polymorphiques qui sont des atteintes
multi viscérales attaquant le cœur, poumons, reins et système neurologique. Quand j’ai une
atteinte rénale, neurologique, cardiovasculaire, le pronostic vital sera altéré. Il faut faire un
bilan de ces rhumatismes inflammatoires chroniques car ils peuvent passer aux viscères qui
déterminent le pronostic, d’où on les nomme parfois des maladies systémiques c.à.d ils
commencent dans les articulations.

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Un rhumatisme comme polyarthrite rhumatoïde et un rhumatisme comme spondylarthrite : la
phase précoce de ces 2 rhumatismes ne commence pas dans les articulations. En phase
préclinique, la Polyarthrite rhumatoïde commence dans les poumons. L’étiopathologie de la
spondylarthrite commence au niveau intestinal.
Dans le poumons se fait la citrullination. Il faut empêcher les patients ayant un rhumatisme de
fumer car le tabagisme augmente la citrullination. Il peut aussi influencer l’ampliation
thoracique. Alors, le tabagisme ajoute sur l’atteinte du pronostic.

En résumé: Early diagnosis, early treatment.


Dans les stages précliniques, ca ne commence pas dans les articulations. L’étiologie débute
quelque part autre les articulations et on a découvert cela avec le développement des cellules
immunitaires :
• LTH1
• LTH17
• LTH2
• ILC (innate lymphoid cells) : ILC1 – ILC2 – ILC3.
A partir de ces cellules immunitaires, ils peuvent sécréter des cytokines et des chimiokines :
- Les chimiokines sont des médiateurs qui entrainent les chimiotactismes (signaux entre les
cellules).
- Les cytokines sont paracrines, autocrines.

✓ LTH1 : profil de cytokines pro-inflammatoires.


✓ LTH 17 : profil de cytokines pro-inflammatoires et infections.
✓ LTH2 : profil de cytokines anti-inflammatoires.
IL faut faire attention aux ILC3.
Ces rhumatismes inflammatoires chroniques peuvent rester dans les articulations ou peuvent
diffuser déterminant le pronostic. IL faut déterminer toutes ces instances biologiques.

Quels sont les rhumatismes chroniques périphériques ?


Dans la classification :
Le prototype (chef de file ) : polyarthrite rhumatoïde.
Jadis, on la nommait PCE (polyarthrite chronique évolutive).
▪ Séropositive
▪ B27-
Maintenant, on la nomme « maladie rhumatoïde » car elle n’attaque pas seulement les
articulations mais aussi les viscères.

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Dans le tableau clinique, avec la polyarthrite, ca peut être identique et il faut faire un diagnostic
différentiel avec la maladie systémique (connectivite, collagénose).

C’est pour cela il faut faire un diagnostic différentiel avec la polyarthrite rhumatoïde qui est la
maladie systémique = la connectivité = la collagénose.

Ces maladies systémiques sont des maladies qui peuvent être graves, qui peuvent déterminer le
pronostic vital des malades.

Dans les rhumatismes, il est important de savoir :

➢ la topographie des atteintes articulaires


➢ l’âge
➢ le sexe du malade

Parce qu’il peut exister des rhumatismes qui sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes.
Mais ce n'est pas une règle à prendre que si la polyarthrite rhumatoïde est plus fréquente chez
les femmes à l’âge préménopausique qu'elle est présente uniquement chez les femmes à cet
âge, car un pourcentage mineur des maladies rhumatoïdes peuvent atteindre les gens âgées.

Chez la maladie rhumatoïde, le prototype, forme clinique n'est pas homogène: la polyarthrite
rhumatoïde n'est jamais homogène, il existe plusieurs phénotypes de la maladie rhumatoïde.

Elle peut toucher les enfants en bas âges: elle était nommer arthrite chronique juvénile (ACJ),
mais maintenant elle est sous le nom de juvenile idiopathic arthritis=arthrite juvénile
idiopathique.

Deux grands organismes qui s'intéressent à la rhumatologie sont: europian league against
rheumatology, american college of rheumatology. C’est eux qui déterminent les
recommandations et les applications thérapeutiques.

Le rhumatisme n'est pas uniquement chez les âgées, mais aussi chez les enfants, et dans
l'arthrite juvénile idiopathique, il existe 3 types:

-type 1: elle ne présente aucune manifestation articulaire. Il y a uniquement une atteinte


systémique: fièvre, rache cutanée, organomégalie et atteinte de l'état général. Les enfants ne
se plaignent presque rien des atteintes articulaires. Les médecins doivent être éveillés et faire le
bilan pour déterminer le rhumatisme. Ce type 1 s'appelle la maladie de still.

-type 2: type oligoarticulaire, maximum 2 articulations sont atteintes, et qui peut se compliquer
d'une iridocyclite, c'est à dire atteinte de l’iris (chambre antérieure), c'est une atteinte bénigne
par rapport à une atteinte oculaire de très mauvais pronostic: la rétinopathie (rétine: chambre

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postérieur), c'est pour cela que des ophtalmologues peuvent à partir des uvéites, référer des
malades aux rhumatologues. Ce type 2 peut évoluer vers l'ankylose spondylitis.
 L’arthrite juvénile idiopathique, qui est comme la polyarthrite de l'adulte, dans le type 2 elle
évolue vers la spondylarthrite.

-type 3: identique à la polyarthrite de l'adulte.

C’est très important qu'on dépiste et qu'on définit ces arthrites juvéniles.

Chez les âgées, la polyarthrite rhumatoïde peut changer le tableau clinique  c'est une maladie
très hétérogène, elle change selon l’âge. Et chez les vieillards la manifestation clinique la plus
primordiale c'est une atteinte rhizomélique, cad ces vieux malades peuvent débuter leur
polyarthrite rhumatoïdes par atteinte des épaules et du bassin. Et quand j'ai une atteinte du
bassin= coxite, cad une atteinte inflammatoire coxofémorale, il faut se méfier de cette coxite
parce qu’elle peut entrainer une impotence fonctionnelle avec une impossibilité de la marche,
un handicap fonctionnel.

• L’étape thérapeutique très importante en rhumatologie c'est l’étape chirurgicale :

- réadaptation, rééducation  physiothérapeute et médecin physique -

étape chirurgicale  orthopédiste

Il existe des centres de chirurgies rhumatismales très spécialisé où il y a des chirurgiens qui ne
traite que la hanche rhumatoïde, que les pieds ou les mains donc il existe des centres
hyperspécialisés rhumatismales qui traitent des articulations une par une.
Dans le traitement chirurgical, il existe :

• Des traitements préventifs


Càd il existe des siestes chirurgicales que le rhumatologue doit exiger à son malade dans un but
de prévention (‫)وقائية‬. Par exemple : si la tête fémorale est très mal couvert avec la cavité
cotyloïde on l’appelle dysplasie coxo-fémorale dans ce cas il faut envoyer les malades en milieu
chirurgicale pour recentrer la tête du fémur avec la cavité cotyloïde. Ostéotomies dans le cas de
valisassions et de varicassions

• Des traitements curatifs


Càd la chirurgie prothétique càd remplacer les articulations, actuellement cette chirurgie
prothétique : remplacement des articulations est très à la mode et peut entrainer un repos
total à ces malades.

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Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) il faut savoir l’hétérogénéité du tableau clinique surtout
chez l’enfant et chez les vieillards et il faut bien discerner l’atteinte de polyarthrite rhumatoïde
rhizomélique chez les vieillards d’un rhumatisme qui est la pseudopolyarthrite rhizomélique :
c’est un rhumatisme qui touche aussi les ceintures, les pelviens.
NB :

Est-ce que les rhumatismes peuvent être graves ? Est-ce que les rhumatismes peuvent
déterminer le pronostic vital des malades ?
Oui, car les rhumatismes inflammatoires chroniques(RiC) peuvent être très grave.
Il peut y avoir des rhumatismes inflammatoires chroniques paranéoplasies càd des maladies
articulaires qui peuvent annoncer des cancers : le malade a une atteinte articulaire
inflammatoire très importante (douleur nocturne, raideur matinale) des articulations
périphériques et il cache sous ces manifestations cliniques articulaires un cancer profond :
Un cancer thoracique dans un rhumatisme qui est l’ostéoarthropathie hypertrophiante de
pierre marie (OAHPM).
Ostéo : hypertrophie osseuse
Arthropathie : atteinte articulaire
Hypertrophiant : apposition périostée
L’OAHPM est un tableau clinique, comme la PR, sans aucune manifestation pulmonaire :
dyspnée, hémoptysie, toux, rien de tout. Le malade se plaint d’un rhumatisme inflammatoire
périphérique, le malade prend des anti-inflammatoires mais ça ne marche pas alors il faut faire
une simple radio du thorax pour dépister le cancer donc il faut être très méfiant devant les
rhumatismes paranéoplasiques car les responsabilités médicales exigent : il faut jamais passer
devant un cancer profond.
Autre rhumatisme qui peut annoncer un cancer est la pseudopolyarthrite rhizomélique peut
aussi annoncer des cancers. Devant la pseudopolyarthrite rhizomélique il faut faire des scans et
des IRM pour dépister un cancer profond.

Une maladie systémique qui est la dermatopolymyosite peut aussi annoncer un cancer
profond.
Donc un rhumatisme peut être banal comme un rhumatisme dégénératif : l’arthrose
(osteoarthritis) mais ils peuvent entrainer un handicap fonctionnel majeur car il existe une
certaine possibilité à la marche avec une impotence fonctionnelle mais dans les RiC il faut
toujours éliminer les manifestations malignes qui peuvent déterminer le pronostic.

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Le chef de file des maladies systémiques est le lupus érythémateux systémique (LES) systemic
lupus erythematosus. C’est une maladie systémique qui survient chez les femmes jeunes (PR
survient chez les femmes préménoposiques).
Autre maladie systémique est la sclérodermie systémique\systemic sclerosis (SS).
Autre maladie : le syndrome de de Goujerot Sjogren (SGS) ou sicca syndrome\syndrome sec
càd les glandes exocrines sont envahis par une infiltration lymphoplasmocytaire étouffant les
canaux excréteurs.
C’est très important de diagnostiquer la sicca syndrome car elle peut se compliquer dans 1% des
cas par des lymphomes surtout par un lymphome de MALT : mucosis associated lymphocyte T.
Alors il faut être très méfiant devant SGS qui peuvent se compliquer : ces rhumatismes peuvent
être banal mais peuvent aussi être de très mauvais pronostic.
Le LES peut se localiser au niveau de la peau seulement alors on l’appelle lupus discoïde mais il
peut être transférer suivant des atteintes multiviscérales déterminant pronostic :

• Rein : insuffisance rénale car une maladie lupique peut évoluer vers une maladie
glomérulonéphrite. Il existe 4 types de glomérulonéphrite :
1. Extra membraneux
2. Etc…
Donc une complication très grave
Le neurolupus est une complication très grave aussi càd des complications neurologiques et il
existe aussi des complications pulmonaires.

Donc en pneumologie on verra que ces maladies sont des maladies très hétérogènes trouvés
dans plusieurs sociétés médicales, ce sont des maladies systémiques comme la connectivite et
collagénose et aussi les maladies auto-immunes.
C’est quoi les maladies auto-immunes ?
C'est-à-dire que le malade ne reconnait plus ses propres antigènes et ses anticorps seront
dirigés contre son propre organisme.

Quelle est la différence entre maladie auto-immune et maladie auto-inflammatoire ?


• Auto-immune = maladie ayant une spécificité des auto-anticorps bien précise de toutes les
maladies
• Auto-inflammatoire = maladie ayant une grande relation avec l’inflammasome : ce sont des
complexes multi-protéiques qui sont à la base de la production et de la sécrétion de
l’interleukine 1(IL-1) qui est une cytokine pro-inflammatoire à partir de ICE : interleukine 1
converting enzyme.

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Et il faut bien différencier ces 2 grandes entités.

Aussi on parle des maladies métaboliques articulaires ; quelle est la pathologie que peut
entrainer une atteinte articulaire ?
→ L’hyperuricémie (la goutte) qui est une maladie métabolique peut entrainer une atteinte
articulaire à cote de l’atteinte cutanée avec la présence des tophi et une atteinte rénale
entrainant une insuffisance rénale. Pour cela dans les années 60, l’acide urique aboutit à la
mort car il n’y avait pas l’allopurinol qui aboutit à l’arrêt de la sécrétion de la xanthine oxidase.

Donc actuellement la goutte est aussi considérée comme maladie auto-inflammatoire. Donc il
faut savoir qu’il y a une grande différence entre maladie auto-immune et maladie
autoinflammatoire, pourquoi ? Car en connaissant l’etiopathologie, on connait don le
traitement et donc l’application thérapeutique. La thérapeutique découle de la pathogénie.

C'est-à-dire que :
• Dans toutes les maladies auto-inflammatoires comme les maladies périodiques, il faut
traiter les malades par une inhibition de l’IL-1.
• Alors que dans les maladies auto-immunes le traitement diffère car chaque maladie
possède un stigmate, c’est une pathologie tout à fait différente l’une de l’autre, bien que
l’etiopathologie est sous le nom d’un grand chapitre qui est les maladies systémiques, mais
le lupus a un traitement autre que celui de la sclérodermie et de la dermatomyosite car la
cause et les anomalies etiopathogeniques diffèrent d’une maladie a l’autre.

N.B : Il faut connaitre les familles cytokines, famille TNF, famille IL-12,IL-10 et il faut savoir qu’il y a ces
différentes familles car les récepteurs cellulaires de ces différentes cytokines ont des points communs.
Par exemple l’IL-12 est formé de 4 cytokines : 23, 27, 35 appartenant à la même famille comme ayant
une chaine et des sous-chaine IL-12/p40/p30 qui sont en commun.

Dans les rhumatismes inflammatoires chroniques axiales, le prototype est la spondylarthrite


ankylosante, ce terme n’est plus employé, il est récemment nommé pelvispondylite
rhumatismale (c’est l’atteinte de pelvis, bassin ; spondylite atteinte du rachis).

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Quelle est la différence entre spondylodiscite, spondylolisthésis, et spondylarthrose ?

▪ Spondylodiscite (ou discospondylite) : c’est l’atteinte inflammatoire du disque


intervertébrale.
▪ Spondylolisthésis : c’est le glissement de la vertèbre.
▪ Spondylarthrose : => arthrose : c’est la perte du cartilage. Qui peut se terminer par une
discopathie.

Une atteinte inflammatoire rachidienne : c’est la Spondylarthropathie.


Est-ce que la Spondylarthropathie peut être primitive ? Ou secondaire ? Les 2 existent. Càd une
spondylarthrite peut être primitive idiopathique càd qui n’a aucune relation avec une
pathologie sous-jacente. Par contre, secondaire càd qu’on a une atteinte pathologique
sousjacente comme :

- Maladies inflammatoires chroniques intestinales comme rectocolite et maladie de


Crohn, peuvent se compliquer de Spondylarthropathies.
- La complication majeure de ces maladies inflammatoires chroniques intestinales, c’est
la Spondylarthropathie. Elle peut aussi provoquer une atteinte périphérique.
- Psoriasis (maladie dermatologique) peut se compliquer de Spondylarthropathie. A
savoir que le psoriasis peut se débuter au niveau de la peau et peut se manifester par
une atteinte articulaire ; c’est difficile de diagnostiquer car le malade n’a pas une
localisation cutanée patente pour dépister le diagnostic et il faut le surveiller de très
près.
- Le rhumatisme psoriasis càd complication articulaire de la maladie dermatologique
survenant du psoriasis peut avoir 2 formes cliniques :
➢ Psoriatic arthritis périphérique : ressemble à la polyarthrite rhumatoïde, mais la
seule différence entre ces 2 (diagnostic différentiel), que le Psoriatic arthritis
périphérique est l’atteinte interphalagienne distale qui ne peut jamais exister dans
la polyarthrite rhumatoïde.
➢ Psoriatic arthritis axiale : ressemble aux spondylarthrites.
Attention : le rhumatisme psoriasique peut porter les 2 rhumatismes inflammatoires chroniques.

- Syndrome de Reiter / fiessinger-leroy-reiter : càd les arthrites réactionnelles causées


par les microorganismes, chlamydia, campylobacter, klebsiella. C’est un syndrome
oculo-uretro-synovial, càd atteinte de l’œil, atteintes des voies génitales surtout
urétrite, et l’atteinte articulaire synoviale qui est une atteinte axiale.
A savoir : Forme non radiologique de la spondylarthrite ankylosante : qui n’a pas ni sacro iléite
ni atteinte syndesmophytique. Les malades n’ont aucun signe radiologique en faveur.

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Rappel : pour poser et confirmer un diagnostic, il faut avoir un bilan d’argument radiologique,
clinique et biologique. Et le traitement est interdit en absence de diagnostic.

>>>>> Dans les Pathologies articulaires

2- Rhumatismes chroniques dégénératives (RCD)


Les malades se plaignent de douleur mécanique >> c’est l’atteinte du cartilage = arthrose.
Dans RCD, on n’a pas une atteinte viscérale mais on peut avoir une atteinte diffuse càd que
l’atteinte peut se débuter dans une articulation et se disséminer vers une autre. A savoir qu’il
peut exister une altération d’état général, un handicape fonctionnel majeur qui entraine des
fois à des chirurgies.

• Atteinte dégénérative du genou : gonarthrose


• Atteinte dégénérative du rachis lombaire : lombarthrose
• Atteinte dégénérative du rachis dorsal : dorsarthrose • Atteinte dégénérative du rachis
cervical : cervicarthrose.
Il faut toujours dans toutes atteintes dégénératives, il faut demander au malade le périmètre de
sa marche parce que le malade ne peut plus faire ses activités quotidiennes (altération de sa vie
quotidienne).

3- Atteintes articulaires métaboliques


Quelles sont les pathologies métaboliques qui peuvent entrainer une atteinte articulaire ?

➢ Hyper uricémie >> la goutte


➢ Chondrocalcinose articulaire >> pseudo goutte
Recherche des cristaux d’acide urique dans le liquide synovial qui peuvent

- se déposer dans l’articulation entrainant un rhumatisme appelé la goutte - et se


déposer au niveau de la peau entrainant des tophies/ tophus.
et se déposer au niveau du parenchyme rénal entrainant une insuffisance rénale.

Les cristaux d’acide urique :


En examinant un liquide synovial : il faut étudier les microcristaux et rechercher les cristaux
d’acide urique.
Les cristaux d’acide urique peuvent se déposer:

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- au niveau des articulations entrainant un rhumatisme: goutte (gout)
-au niveau de la peau entrainant des tophi ou tophus(en singulier) -
sur le parenchyme rénal causant une insuffisance rénal.

Donc ce sont pour le


1) goutte
2) chondrocalcinose articulaire: dépôt des cristaux de pyrophosphate de calcium =atteinte
articulaire
rq:! A ne pas confondre avec les cristaux d’hydroxyapatite =atteinte tendineuse.

• Il y a aussi une entité très rare qui est l’ochronose = dépôt d’acide homogéntisique au
niveau des articulations et qui peut entrainer aussi une arthropathie métabolique.

QUESTION-REPONSE:
Qu’est-ce qu’une acide homogéntisique ?
C’est une trouble métabolique des protéines, au laboratoire par exemple l’urine se noircit a l’air
libre  pathologie métabolique c’est une pathologie très rare.

• 4ème arthrite dans les arthrites nosologiques:


Les arthrites septiques : il faut différencier avec les arthrites septiques de celles réactives.
Comment on les différencie?
Par les germes: dans l’arthrite septique on a les germes banals streptocoques, staphylocoques,
BK et brucellose.
C’est une diagnostique d’urgence il faut débuter directement l’antibiothérapie en terrain
hospitalier et traiter le malade convenablement pour ne pas entrainer une septicémie qui peut
entrainer le pronostic vital.
Note: important à ajouter au niveau des séropositifs et HLAB27- : les vascularites (ou il y a 3
chapitres –petit vaisseaux –grand vaisseaux moyen vaisseaux).
Le tableau des arthrites est hétérogène, il existe une entité très important e a des atteintes
articulaires des petites vaisseaux (détermination biologique est auto anticorps C-ANCA et
PANCA).

 ANCA: ANTI NEUTROPHILE CYTOPLASMIC ANTIBODY

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C: CENTRAL P: PERIPHERIQUE

LES PATHOLOGIES OSSEUSES :

L’OS n’est plus considéré un tissu rigide, il est considéré un tissu dynamique endocrinien, Car
on a eu des nouvelle hormones:
- PHOSPHATONINE ex:FGF23 HORMONE NOUVELLE phosphatiurant qui détermine le
pronostic phosphocalcique
- Axe de remodelage osseux: avant considéré comme une augmentation d’activité des
ostéoblastes et une diminution d’activité des ostéoclastes (assurer une balance), OR
aujourd’hui on parle de L ‘AXE DE REMODELAGE système de RANKL RANK-OPG.

RANKL : c’est une cytokine secrétée par les ostéoblastes constructeurs.


RANKL se fusionne avec les récepteurs RANK de l’ostéoclaste => il y aura à la suite une
hyperactivité ostéoclastique entrainant une destruction osseuse.
OPG : peut être parfois entre les deux et elle est responsable de la balance des deux.

RANKL = Receptor Activator Nucleofactor Kappa B (NFKb)


RANKL appartient à la famille TNF; comme B LyS = B Lymphocyte Stimulator qui est en relation
intime avec la pathogénie du Lupus érythémateux disséminé qui est sécrété par les
lymphocytes B
=> le traitement actuel du Lupus est l’inhibition des B lymphocytes.

Le traitement actuel de l’ostéoporose n’est plus biphosphonate, ni la calcitonine ou le


Ca ou la vit D ; c’est l’inhibition du RANKL pour ne pas les permettre de se superposer avec les
RANK des ostéoclastes => inhibition de l’hyperactivation ostéoclastique.
TNFα est la base physio-pathogénique des rhumatismes inflammatoires chroniques =>
l’inhibition du TNFα est le traitement des polyarthrites et des spondylarthrites. Et les familles
apparentées, appartenant à la famille TNFα comme le BAFF, RANKL et RANK, travaillent dans
l’ostéoporose.

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Pour cela on ne peut plus dissocier les descriptions cytokiniques, étiopathologiques
correspondants aux traitements des maladies rhumatismales.

La présence de Sclérostine et de ______________ est nouvellement démontrée à la base du


métabolisme ostéo, et de toute explication de la relation de n’importe quelle pathologie
osseuse avec : Chronic Kidney Disease, insuffisance rénale avec ostéomalacie.

L’examen radiologique pour la détermination et la confirmation de l’ostéoporose est :


l’ostéodensitométrie osseuse localisée au niveau de 3 sites : hanche, rachis et poignet ; et un
logiciel informatique détermine deux scores : Zscore et T score et tout score < 2.5 =
ostéoporose.
L’ostéoporose est beaucoup plus fréquente chez les femmes à l’âge ménopausique à la suite du
manque de sécrétion d’œstrogène mais elle peut aussi exister chez les hommes et chez les
femmes jeunes surtout en post accouchement.

Sclérostine
Dans la régulation il y a les voies de signalisation :

1. Wingless (wnt) : pour la construction osseuse


2. Dicckopf (DKK) : est un système qui est à la base de la construction osseuse

Et pour équilibrer un os il faut augmenter le système wnt ou diminuer le système DKK.

Dans la spondylarthrite et dans l’arthrose, il existe une construction osseuse avec l’intervention
du système wnt à l’opposé de la polyarthrite ou il y a une érosion et une destruction osseuse.

Parmi les pathologies métaboliques courantes : l’ostéomalacie.

• Ostéoporose = diminution des travées organique, de la masse osseuse, et de la densité


minérale osseuse DMO.

• Ostéomalacie = diminution des travées minérales.

Alors le traitement diffère.

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➢ Le traitement d’ostéomalacie se fait à la base de Ca, phosphore minéralisé.

➢ Pour l’ostéoporose le traitement est biologique = Ac monoclonaux contre la sclérostine,


contre DKK qui sont en phase terminale de recherche sont à la base du traitement inhibiteur
de la Cathepsine K.

Le traitement à beaucoup changé, on n’utilise plus ______________


Avant : un comprimé le matin et un comprimé le soir : Fluor pour un mois Après
: un comprimé par semaine
 Un comprimé par mois
 Une injection par ans

Le traitement : Denosumab prolia = anti RANKL : injection de 60 mg sous cutanée chaque


6 mois.

Le patient doit avoir dans toutes les maladies chroniques une


adhérence thérapeutique  d’où l’importance de l’éducation du malade.

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