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Conduite à tenir devant ...

Le traitement
ma sso- kinés ith é ra pique
, ,.
pre et post-operatoire
des opérés du thorax
Ann. Kinésilh., 1978,5,467-475

A. BRIANT*

Grâce aux efforts inlassables de confrères très spécialisés, la kinési-


thérapie s'estJait une place de choix dans la préparation aux interventions
de chirurgie thoracique et abdominale, ainsi que dans la rééducation post-
opératoire. Dans ces services, le kinésithérapeute est un membre
important de l'équipe soignante, et non plus l'accessoire peu utile d'une
((troisième phase de la médecine )) à laquelle peu s'intéressent. L'intérêt de
cet article dépasse la communication de spécialiste à spécialiste, puisque
le praticien libéral peut être amené à suivre à long terme des patients de ce
type, et doit savoir ce qui a été Jait au début du traitement. Il s'agit de la
version écrite d'une communication faite lors des Journées Scientifiques
du Il novembre 1977 à Toulouse.

Avant d'exposer les différentes techniques que nous employons dans


les phases pré-opératoire et post-opératoire secondaire en chirurgie tho-
racique, il est indispensable de connaître les principales interventions
pratiquées et leurs conséquences sur:

La respiration
L'orthopédie

1. LES PRINCIPALES INTERVENTIONS (2)

1. La chirurgie de la paroi et des traumatismes thoraciques


c'est-à-dire:

• M.C.M.K" Service d'Expioration Fonctionnelle de l'Appareil Locomoteur (Pr. M. LAUDE) et responsable de la


kinésithérapie dans le Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique (Pr. Agr. PIETRI). Centre Hospitalier
Régional et Universitaire, place Victor-Pauchet, F 80000 Amiens.

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a. Les thoracoplasties qui consistent en la résection de cinq à six
côtes, provoquant le collapsus du poumon sous-jacent. Ces interventions
sont pratiquées de plus en plus rarement.
b. Les interventions réparatrices et correctrices d'affections con-
génitales ou acquises.
c. La fixation de volets costaux traumatiques. /'
d. Les ruptures diaphragmatiques. ,/

2. La chirurgie du contenu qui concerne les plèvres,


le poumon, les bronches ou la trachée.
a. Pour les plèvres, nous trouvons les cures des épanchements
chroniques (séreux, hématiques ou purulents), et les décortications
pulmonaires.
b. En ce qui concerne la chirurgie pulmonaire, il s'agit d'exérèses qui
peuvent être totales: les pneumonectomies, ou partielles: segmentecto-
mie - lobectomie - bilobectomie.
c. La chirurgie trachéo-bronchique intéresse les sténoses tumorales
ou inflammatoires ou encore les ruptures traumatiques.

3. La chirurgie du médiastin

On y retrouve, à côté de la chirurgie cardia-vasculaire, celle de


l'œsophage et des tumeurs médiastinales.

Il. CONSÉQUENCES

La chirurgie thoracique est une chirurgie de larges voies


d'abord. Ce sont: (-
qui ut>ilise
~
- La Sternotomie: transversale f
verticale

- La Thoracotomie: antérieure
axillaire
-postéro~latérale
--- la plus fréquemment employée.
Ces voies peuvent se combiner ou s'élargir à l'abdomen, comme la
classique thoraco-phréno-Iaparotomie utilisée pour l'abord thoracique et
abdominal.
La voie postéro-Iatérale la plus fréquemment utilisée lèse notamment
les muscles: grand dorsal (m. latissimus dorsi), grand dentelé (m. serratus
major), grand pectoral (m. pectoralis major), trapèze (m. trapezius) et
rhomboïde (m. rhomboïdeus); de plus, le chirurgien utilise des écarteurs
très puissants et traumatisants, qui entraînent parfois des fractures de
côtes, des subluxations ou des entorses des articulations costo-
vertébrales, chondro-costales ou chondro-sternales.
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Nous assistons donc à un délabrement de la mécanique ventilatoire
avec _ascension de la coupole diaphragmatique homolatérale~uétraction
de)]1émithoraLopéré,_qui fait que le sujet adopte une-attitude scoliotique
à concavité du côté opéré, tendant à fermer la zone d'intervention pour
éviter tout phénomène algique.
De plus la prémédication, l'anesthésie, les techniques utilisées (sonde
d'intubation, ventilation artificielle) et l'état d'inconscience plus ou moins
profonde favorisent l'obstruction des voies aériennes.
Tous ces phénomènes vont donc entraîner une HYPOVENTILATION,
en plus de celle parfois causée par l'exérèse, et nous risquons de voir
s'installer ce cercle vicieux:

~ HYPOVENTILATION ••••••••
ENCOMBREMENT HYPERCAPNIE

~ HYPERSÉCRÉTION ~

III. PHASE PRÉ-OPÉRATOIRE

Ces quelques rappels fondamentaux font sentir la nécessité d'une


préparation pré-opératoire. Cette préparation commence huit à quinze
jours - selon les cas et les possibilités - avant l'intervention proposée.
Bien entendu, il est pris connaissance des différents bilans effectués,
et il faut noter ici l'importance du « terrain ». En effet, il s'agit le plus
souvent de sujets fatigués par l'âge ou par la maladie, de fumeurs ou de
personnes avec un passé pleura-pulmonaire.
Notre action aura deux buts:
a. Respiratoire de ventilation et d'expectoration; /'
b. Orthopédique et fonctionnel au niveau du rachis et de la ceinture
scapulaire. //
" importe d'expliquer au futur opéré Ç.eque sera l'intervention et ses 1

conséquences sur la respiration et la statique, de lui dire ce que l'on


attendra de lui, en insistant sur le fait que c'est de sa collaboration que
dépendra une guérison plus rapide.

1. Préparation ventilatoire

Par prise de conscience du jeu diaphragmatique, afin d'éviter une


hyperventilation du côté sain et de donner une meilleure ventilation du
côté opéré. On explique au patient que c'est la manière la moins doulou-
reuse et la plus efficace de se ventiler après l'intervention. Ct.- J) ~ ,l
1..0
a. Travail en décubitus dorsal de la portion postérieure du
diaphragme en évitant l'hyperlordose. En progression, on applique une
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résistance manuelle à l'inspiration, il faut exclure l'usage de sacs de.sable
car l'expiration deviendrait alors passive.
b. Travail en décubitus ventral de la portion antérieure du muscle
diaphragme.
c. Le travail électif de la coupole droite (par exemple) se réalise en
décubitus latéral droit, enfin.
d. Travail du couple diaphragme-transverse en position quadru-
pédique.

2. Éducation à l'expectoration

Par des exercices visant à obtenir une t9ux efficace sans qu'elle soit
trop traumatisante.
Position: demi-assise car c'est la position adoptée dans la période
post-opératoire immédiate. Inspiration nasale, expiration à « glotte
ouverte» ou en raclage, lente, prolongée, de manière à favoriser la
remontée des sécrétions dans l'arbre trachéo-bronchique. Maintien du
futur côté opéré quand le sujet sent qu'il va cracher. ?:=-=
L'expectoration se fait également à « glotte ouverte» afin de ne pas
provoquer d'hyperpression thoracique, ce qui serait douloureux et même
dangereux pour les sutures en cas de chirurgie pulmonaire.
Cette éducation, associée (si l'âge et l'état cardio-vasculaire le permet-
tent) à des postures de drainage, nous permettra d'assécher le territoire
pulmonaire afin de permettre le geste chirurgical dans de bonnes
conditions.

3. Orthèses respiratoires

Enfin, si cela est possible, on peut conditionner le patient à un relaxa-


teur de pression (Bennett, Bird, Monaghan), ces appareils permettant une
meilleure expansion thoracique et la ventilation de territoires hypoventilés,
ainsi que l'humidification de l'air inhalé (fig. 1).

4. Préparation orthopédique

Cette éducation respiratoire est complétée par des exercices thora-


ciques et vertébraux sous forme d'assouplissements et de musculation de
la ceinture scapulaire et du rachis.
Éducation au maintien d'une position correcte au lit afin d'obtenir une
expansion optimale du thorax et du poumon. Le patient est demi-assis,
épaules et hanches parallèles, en appui égal sur les deux fesses, tête
gardée dans l'axe médian, pour éviter la scoliose antalgique des
thoracotom isés.
Exercices pour le tronc: le sujet assis sur un tabouret, fait une flexion
en expirant puis une extension en inspirant. Avant de démarrer l'extension,
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1
Fig. 1. Conditionnement au relaxateur de pression, le patient étant familiarisé
avec l'appareil avant intervention chirurgicale.

le sujet réalise l'antépulsion des membres supérieurs. Il peut également


faire des inflexions latérales, couplé~s avec la respiration.
Exercices pour les membres supérieurs, afin d'éviter l'installation
d'une rigidité scapulo-humérale : les doigts placés sur les acromions, le
patient exécute une élévation antérieure des coudes, puis une circum-
duction des épaules. Il réalise des exercices d'antépulsion, d'abord sans
résistance, puis on change chaque main d'une haltère de 1 kg et de la
même manière, des exercices d'abduction. On termine par un travail en
abduction horizontale.
Tous ces exercices sont couplés avec la respiration, l'inspiration se
faisant sur les temps réalisant l'ouverture thoracique, et ont pour but de
permettre au malade de mieux s'opposer à la contracture et à l'atrophie
musculaire.

IV. PHASE POST-OPÉRATOIRE SECONDAIRE

Le malade opéré restera en Service de réanimation durant trois ou


quatre jours, c'est-à-dire jusqu'à l'ablation des drains. Durant ces quelques
jours, il aura bien sûr une kinésithérapie spécifique.
A la sortie de cette unité de soins intensifs, commence la phase post-
opératoire secondaire, nos buts à ce stade, seront: la lutte contre les
séquelles pleurales et les accrochages diaphragmatiques, la réduction
maximale des séquelles fonctionnelles respiratoires, et la correction des
séquelles orthopédiques. En résumé, nous allons lutter contre un
syndrome restrictif.

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Il faut agir d'emblée, en sachant que passé le troisième mois, on ne
peut guère plus espérer de progrès. Il faut aussi savoir: ne pas essoufler et
ne pas fatiguer.

1. Séquelles pleurales et accrochages diaphragmatiques


Il faut éviter le comblement du sinus costo-diaphragmatique et le
blocage de l'hémithorax intéressé par la formation de symphyses qui
empêchent le glissement des feuillets pleuraux.
Nous avons recours à un travail asymétrique pour favoriser le côté
atteint et ne pas hyperdévelopper le côté sain. Sachant que le diaphragme
change de position et de forme suivant les différentes positions du corps
nous adoptons les exercices suivants:
a. Rotation antérieure (1 )
En décubitus semi-ventral, homolatéral, les jambes et les hanches
sont légèrement fléchies, des respirations diaphragmatiques profondes
sont exécutées. Dans cette position, le liquide résiduel se dirige vers
l'avant, empêchant la formation d'adhérences postérieures (fig. 2).

Fig.2. Travail de rotation antérieure en phase post-opératoire secondaire.


1
b. Rotation postérieure (1 )
Cette fois, le sujet est tourné vers l'arrière, le liquide se dirige donc en
arrière, libérant la partie antérieure du sinus costa-diaphragmatique.
c. Expansions costa/es
En décubitus contra-latéral, le jeu du diaphragme est bloqué par le ki-
nésithérapeute et on demande au patient d'effectuer des expansions loca-
lisées. On associe des mouvements du membre supérieur, couplés aux
mouvements respiratoires (fig. 3).
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d. Travail à la sangle
Cet exercice, classiquement décrit, est réalisé assis devant un miroir.

2. Séquelles fonctionnelles respiratoires


Dans la prévention de ces séquelles, on demande:
a. Une intensification et l'automatisation du travail diaphragmatique
(décrit dans la phase pré-opératoire).
b. Un travail du couple diaphragme-transverse
- en position quadrupédique
- en décubitus dorsal, membres inférieurs tendus à 30° par rapport
au sol, on demande une inspiration et une expiration profondes. Ainsi, le
transverse (m. transversus abdominalis) et le diaphragme travaillent contre
la résistance des muscles grands droits (m. recti abdominalis).
c. Une tonification des abdominaux par un travail statique pour une
meilleure harmonisation costa-diaphragmatique.
d. Une adaptation respiratoire aux différentes situations: la marche
(en terrain plat puis en terrain plus accidenté), la montée des escaliers; si
les moyens techniques le permettent, on utilisera le cycloergomètre, ainsi
que les jeux et les sports dirigés (valley-bail, basket, natation).
Les progrès réalisés seront contrôlés en spirométrie et en radioscopie
ou en digraphie afin de mesurer l'indice phréno-cinétique.
3. Séquelles orthopédiques
a. Prise de conscience des défauts (scoliose, cyphose, inclinaison
latérale du cou, ascension de l'épaule contra-latérale, omoplates en
ailerons, rétraction de l'hémithorax opéré) devant une glace quadrillée.
b. Au niveau du rachis, exercices de flexions-extensions, couplés aux
mouvements respiratoires, exécutés sur un banc suédois; exercices d'in-
clinaisons contro-Iatérales en inspirant retour à la position zéro en expirant
(fig. 4); en décubitus ventral, on demandera un travail des muscles
spinaux. Tous ces exercices sont souplés aux mouvements respiratoires.
c. Au niveau de la ceinture scapulaire, exercices de circumduction
(doigts sur le moignon de l'épaule) d'abduction, d'antépulsion, et
d'abduction horizontale exécutés sur)e banc suédois, s'effectueront en
progression: en actif aidé (par le kinésithérapeute) puis en actif libre, enfin
en actif contrarié. Le travail est symétrique pour éviter les compensations.
Si le patient a des difficultés à réaliser l'abduction ou l'antépulsion
membres supérieurs tendus, on demandera dans un premier temps, la
réalisation de ces exercices coudes fléchis pour diminuer le bras de levier.
Travail isométrique contre résistance manuelle des muscles fixateurs de
l'omoplate et de la ceinture scapulaire. Départ « bras en croix », le patient
doit résister à des poussées imprimées par le kinésithérapeute, ces
poussées sont variables dans leur intensité, leur vitesse, leur direction
(fig. 5).
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Fig. 3. Exercice d'expansion costale en Fig.4. Inclinaison contra-latérale en
décubitus contra-latéral; noter inspiration.
l'emplacement du pansement.

Fig. 5. Travail en contraction isométrique des muscles fixateurs de l'omoplate.


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Départ « coude fléchi, bras en antépulsion horizontale, le sujet
résiste à une poussée antéro-postérieure appliquée sur son coude afin de
provoquer le travail du grand dentelé.
Chez un sujet jeune (3), on s'inspirera de la technique de facilitation
neuro-musculaire préconisée par Kabat, en utilisant l'irradiation disto-
proximale, afin d'augmenter la force et d'améliorer la coordination. Les
muscles forts (fléchisseurs et extenseurs des doigts et muscles de l'avant-
bras) s'emploient comme « starters)} pour renforcer les muscles faibles (rhom-
boïde, grand dorsal, grand pectoral, deltoïde postérieur) c'est le prin-
cipe du débordement d'énergie.

CONCLUSION

Voici donc exposées les différentes techniques de rééducation


respiratoire que nous employons dans le Service de Chirurgie Thoracique
du C.H.U. d'Amiens. Elles mettent en évidence le rôle fondamental de la
kinésithérapie dans la phase pré-opératoire. A ce propos, l'idéal serait que
les patients nous soient confiés 15 jours au moins avant l'intervention.
Dans ces conditions, les suites opératoires seront généralement simples.

Bibliographie

1. MACCAGNO A.L. - « Kinésithérapie respiratoire ». Masson Éd~âriS:1976.


2. MERLIER M .. ROJAS MIRANDA A. - « Chirurgie thoracique et kinésithérapie ». Kinésithérapie
Scientifique, nO 140, pp. 25-30. /
3. VIEL E. - « La méthode de Kabat. Facilitation neuro-musculaire par la proprioception ». Masson,
Édit.. Paris. 1972.

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