O r t h o d Fr 2 0 0 5 ; 7 6 : 2 1 7 - 2 2 7 217

Étude critique des plans d'orientation

et d e référence en céphalométrie

E. EL-HAYECK, S. B O U ASSI, J. BOU-SERHAL

R É S U M É - U n e étude critique des plans d'orientation et d e référence en céphalométrie est réalisée. Les
données reposent sur les mesures céphalométriques d'une recherche qui a été m e n é e sur un échantillon d e
90 jeunes adultes libanais, répartis en 43 filles et 47 garçons, et dont les téléradiographies ont été prises sui-
vant la position d'équilibre naturel.
Cette étude a permis d e faire une mise au point sur l'importance du Plan Horizontal en tant que plan d'orien-
tation et plan de référence, grâce à la reproductibilité fiable d e la position d'équilibre naturel et la grande
variabilité des plans d e référence intracraniens par rapport au Plan Vertical, suite à la faible corrélation trou-
vée entre des mesures se basant sur la vraie horizontale c o m m e plan d e référence (AB - horizontale) et des
mesures se basant sur des plans ou des points intracraniens (ANB) c o m m e référence. Cette étude a égale-
m e n t permis de déterminer les variations d e certaines mesures angulaires sagittales (SNA, S N B , S N P o g )
prises suivant deux orientations différentes : le plan de Francfort et la position d'équilibre naturel.

ABSTRACT - A critical study of orientation and référence planes used in cephalometrics is undergone. T
data consists of céphalométrie measurements evaluated in a sample of 90 young lebanese adults, divided
into 43 girls and 47 boys, whose latéral cephalograms were registered according to the natural head po
tion.
This study shows the importance of the true horizontal as orientation and référence planes, due to the h
reproducibility of the natural head position, and the high variability of the intra-cranial référence
compared to the true vertical, as well as the low corrélation among measurements based on the true hori
zontal as a référence plane (AB-horizontal), and the measurements based on the intra-cranial planes a
points (ANB) as référence. This study also evaluated the variations of some angular and sagittal meas
ments (SNA, SNB, SNPog) registered according to two orientations: Frankfort plane and the natural he
position.

M O T S - C L É S - Plan d'orientation / Plan de référence / Position d'équilibre naturel.

KEYWORDS - Orientation plane / Référence plane / Natural head position.

1. Introduction gorie groupe les analyses > - ' > 1,

2 5 27
se basant 3 2 3 3

sur la position d'équilibre naturel pour l'orientation

En céphalométrie, quel plan d'orientation choi-
sir pour nos téléradiographies et quel plan de réfé-
rence utiliser dans nos mesures ? U n e revue de la
littérature révèle que les analyses céphalomé-
triques se divisent en deux catégories : une pre-
mière catégorie groupe les analyses convention-
4 9 n 12 14 20 25 29 3 1
nelles ' - ' > > > > > , se basant sur le plan
de Francfort pour l'orientation et sur les lignes intra-
craniennes pour la référence. Une deuxième caté-
et sur la vraie horizontale c o m m e référence.
Eobjectif de notre étude est de mettre en évi-
dence la différence entre les plans intracraniens,
plus particulièrement le plan de Francfort, et la vraie
horizontale et de déterminer les variations de cer-
taines mesures angulaires sagittales prises suivant
deux orientations différentes : le plan de Francfort
et la position d'équilibre naturel.

Article disponible sur le site http://www.orthodfr.org ou http://dx.doi.org/10.1051/orthodfr/200576217

21 8 O r t h o d Fr 2 0 0 5 ; 7 6 : 2 1 7 - 2 2 7
2. Matériels et méthodes
La présente étude repose sur les données cépha-
lométriques d'une étude de recherche qui a été
conduite au campus des sciences médicales de
l'Université Saint-Joseph à Beyrouth, intitulée
«les normes céphalométriques d'une population de
jeunes adultes libanais». Cette étude comporte
23 670 mesures céphalométriques réalisées suivant
deux plans d'orientation, le plan de Francfort et la
position d'équilibre naturel. Les objectifs de cette
étude se divisaient en trois :
- établir des mesures céphalométriques, squelet-
tiques, dento-alvéolaires et cutanées spécifiques
d'un échantillon de jeunes adultes libanais ;
- mettre en évidence les variations de la mor-
phologie cranio-faciale entre les deux sexes ;
- trouver la différence entre la perpendiculaire à la
vraie verticale et le plan de Francfort, et évaluer les
variations de certaines mesures angulaires sagittales
prises suivant deux plans d'orientation horizontale
différents : le plan de Francfort et la vraie horizontale.
C'est à partir de ce dernier objectif, que nous
avons pu dégager une étude critique des plans
d'orientation et de référence en céphalométrie.
L e s r a d i o g r a p h i e s s o n t p r i s e s s u i v a n t la p o s i t i o n d ' é q u i l i b r e n a t u r e l :
a. u n fil m é t a l l i q u e est collé c o n t r e la c a s s e t t e et il est o r i e n t é à l'aide d ' u n fil d e p l o m b ;
b . le sujet r e g a r d e s e s p r o p r e s y e u x d a n s u n miroir.
2.1. Sujets de l'étude
10
Létude de recherche a été menée sur un échan-
10 tillon de 90 jeunes adultes libanais, étudiants au
campus des sciences médicales de l'Université Saint-
Joseph à Beyrouth. Ils sont répartis en 43 filles,
ayant une moyenne d'âge de 20 ans 8 mois, et en
47 garçons ayant une moyenne d'âge de 22 ans.
2.2. Modalités de l'étude
Une téléradiographie de profil a été réalisée pour
chaque sujet dans le département de radiologie de
la Faculté de Médecine Dentaire de l'Université
Saint-Joseph, selon les critères suivants :
- les dents en position d'intercuspidation maxi-
male ;
- les lèvres au repos ;
- la tête orientée suivant sa position d'équilibre
naturel, technique établie en 1958 par Moorrees . 21
U n fil métallique, orienté à l'aide d'un fil de
plomb, est placé devant et contre la cassette pour
établir la vraie verticale (FIG. 1 a et 2). Pour obtenir
la position d'équilibre naturel de la tête, le sujet est
prié de regarder ses propres yeux, dans un miroir,
placé à une distance de 90 cm, au niveau de la ligne
bipupillaire (FIG. 1 b).
F i g u r e s 1 a et b
 E l - H a y e c k E., B o u Assi S., B o u - S e r h a l J. É t u d e critique d e s p l a n s d'orientation et d e référence e n c é p h a l o m é t r i e 219

d ' u n fil m é t a l l i q u e collé c o n t r e la c a s s e t t e . Figure 3

L e s p o i n t s d e r e p è r e , localisés s u i v a n t la vraie verticale.
L e s p o i n t s d e r e p è r e , localisés s u r le m ê m e t r a c é , e n o r i e n t a n t
le p l a n d e F r a n c f o r t à l'horizontale.

Les téléradiographies de profil ont été prises par
le m ê m e opérateur et ont été réalisées au moyen
d'un appareil : «Laser-1000 Service Manual Dental
Céphalométrie Attachment for the Panoramic
Corporation PC-1000», avec une tension de 70-90
kvp ± 12 % et une intensité de 10 m A ± 10 %. La
distance foyer-objet est de 1,5 m , et le film est placé
contre la joue (agrandissement réduit, mais variable
selon le volume de la tête).
Les tracés céphalométriques ont été réalisés par
un seul opérateur (E.H.), avec un porte-mine
(mines : 3/10, H ) , sur du papier orthotrace. Sur le
tracé réalisé, des points de repères squelettiques et
cutanés sont localisés. Le tracé a été dessiné une
seule fois, mais les points de repère ont été choisis
une première fois en orientant le tracé suivant la
vraie verticale ; et ceci a été réalisé en coulissant
une équerre, placée parallèlement à la vraie verti-
cale, sur une réglette, pour pouvoir localiser les
points les plus antérieurs et les plus postérieurs au
niveau des courbures faciales ; les points de repère
ont été choisis une deuxième fois en orientant le
m ê m e tracé suivant le plan de Francfort à l'hori-
zontale, et l'équerre est placée, cette fois-ci, perpen-
diculairement au plan de Francfort (FIG. 3).
Afin de tester la reproductibilité de positionne-
ment de la tête suivant la position d'équilibre natu-
rel, l'angle que forme S N avec la vraie verticale a été
remesuré sur des téléradiographies reprises à un
intervalle d'une semaine, pour des raisons de mau-
vaise qualité radiologique, de désocclusion lors de
la prise de la radiographie, ou de profil cutané invi-
sible. Pour éviter l'erreur due à la localisation des
points Sella et Nasion, nous avons superposé les
deux tracés d'un m ê m e sujet au niveau de la selle
turcique et de la suture fronto-nasale, et nous avons
utilisé la pointe d'une aiguille pour la reproduction
de la m ê m e localisation d'un point. Cette technique
21
a été décrite par Moorrees en 1958 et utilisée par
5 6
Cooke et Wei > en 1988. Pour calculer la repro-
ductibilité, un coefficient de corrélation intraclass a
été utilisé, ainsi que la formule de Dahlberg.
20 téléradiographies (10 sujets féminins,
10 sujets masculins) choisies au hasard ont été
retracées et remesurées, un mois plus tard, par le
m ê m e opérateur (E.H.), afin de calculer l'erreur
intra-opérateur dans la localisation des points de
repère céphalométriques et dans les mesures réali-
sées. Les m ê m e s téléradiographies ont été égale-
ment retracées par un autre opérateur (S.A.), pour
estimer l'erreur inter-opérateur. Le calcul de l'erreur
intra-opérateur et de l'erreur inter-opérateur a été
réalisé en appliquant la formule de Dahlberg :
2
Es = VId /2n, (d est la différence entre la première
et la deuxième mesure et n est le nombre de radio-
graphies mesurées pour la deuxième fois).
Afin d'évaluer la différence entre les plans intra-
craniens et la vraie verticale, les angles que forment
les plans intracraniens avec la vraie verticale ont été
calculés. Nous avons également calculé l'angle
entre le Francfort céphalométrique et le Francfort
anatomique.
220 O r t h o d Fr 2 0 0 5 ; 7 6 : 2 1 7 - 2 2 7

Francfort anatomique et en choisissant de nouveau

les points A, B et Pog suivant une perpendiculaire à
ce plan, sans toutefois reprendre la localisation des
points S et N qui restent invariables quelle que soit
l'orientation du crâne, et ceci pour ne pas intro-
duire une erreur dans le choix de ces deux points.
La comparaison entre les premières et les deuxièmes
valeurs a été calculée en utilisant le test t de Student.
Les analyses et tests statistiques ont été réalisés
sur un logiciel informatique SPSS.

3. Résultats
Le calcul de la reproductibilité de la position
d'équilibre naturel montre que l'erreur de position-
nement de la tête, mesurée au niveau de l'angle
SN/VER. est de 0,88° (en appliquant la formule de
Dahlberg), et le coefficient de corrélation intra-class
est de 0,9544 (95 % CI : 0,8562-0,9865) ; il s'agit du
coefficient de corrélation intra-class avec l'intervalle
Figure 4 de confiance associé. Les mesures et variables sont
L e s a n g l e s A N B et A B - h o r i z o n t a l e . présentées dans les tableaux de I à VII ci-dessous :
- Francfort anatomique / Francfort céphalomé-
Une corrélation a été étudiée entre des mesures trique (TAB. I) ;
se fondant sur la vraie horizontale c o m m e plan de - Francfort anatomique / vraie horizontale (TAB. II) ;
référence (AB-horizontale) et des mesures se basant - plans de référence intracraniens / vraie verti-
sur des plans ou des points intracraniens (ANB) cale (TAB. III) ;
c o m m e référence (FIG. 4). Pour le calcul de la cor- - corrélation entre A N B et A B - horizontale
rélation entre les angles A N B et AB-horizontale, le (TAB. IV). Les deux angles A N B et AB-(H) présen-
coefficient de corrélation de Pearson a été utilisé. tent une corrélation positive mais faible ;
Dans notre étude, nous avons voulu tester la dif- - comparaison des mesures, prises suivant deux
férence au niveau de trois angles sagittaux, en plans d'orientation (TAB. V ) .
orientant les téléradiographies suivant deux plans Les résultats montrent que la différence est non-
d'orientation. Nous avons repris les m ê m e s angles significative entre les m ê m e s valeurs de SNA, SNB
SNA, S N B et SNPog, en les mesurant une première et SNPog, mesurées à deux reprises suivant deux
fois, en orientant la tête suivant la position d'équi- plans d'orientation : la vraie verticale et le plan de
libre naturel et en choisissant donc les points de Francfort.
repère suivant la vraie verticale ; et une deuxième Les erreurs intra-opérateur et inter-opérateur
fois, en orientant le m ê m e tracé suivant le plan de sont rapportées dans les tableaux VI et VII.

Valeur Valeur Écart- H o m m e s (n = 47) F e m m e s (n = 43)

Variable (degrés) Moyenne
minimale maximale type
Mesures (degrés) M o y e n n e Écart-type M o y e n n e Écart-type P
Frand. an./
-14 -1,50 -7,02 2,93 SN/VER. 84,81 4,21 82,67 6,21 0,064
Frand. céph.
Frand. / V E R . 93,23 4,03 92,56 4,87 0,474
Tableau I
Francfort a n a t o m i q u e / Francfort c é p h a l o m é t r i q u e . Pl. M x . / V E R . 93,81 4,53 93,91 4,86 0,921

Pl. M n d . / V E R . 115,69 5,28 115,27 5,28 0,704

Variable (degrés) n Minimum Maximum Moyenne Écart-type
Pl. o c c . / V E R . 98,72 4,27 97,95 4,69 0,415
Francf./Hor. 90 -8 + 16,5 + 3 4,4
T a b l e a u III
T a b l e a u II P l a n s d e r é f é r e n c e i n t r a c r a n i e n s / v r a i e verticale.
L ' a n g l e f o r m é p a r le p l a n d e F r a n c f o r t e t la v r a i e h o r i z o n -
tale, e t les v a l e u r s d e s c r i p t i v e s d e c e t t e v a r i a b l e .
 E l - H a y e c k E., B o u Assi S., B o u - S e r h a l J. É t u d e critique d e s plans d'orientation et d e référence e n c é p h a l o m é t r i e 221

Variables Erreur Intervalle d e confiance

n Minimum Maximum M o y e n n e Écart-type r Variables
(degrés) intra-opérateur à 9 5 % d e l'erreur

ANB 90 -3 6,5 2,50 1,93 0,64** S N A (degrés) 0,40 0,096 - 0,599

SAr ( m m ) 0,38 0,090 - 0,565
AB-(H) 90 86 112 97,84 5,52
Inc. sup. / pl. occ. m a
** la corrélation est significative à 0,01. 0,58 0,137 -0,858
x. (degrés)
T a b l e a u IV
A n g l e naso-labial
L e coefficient d e corrélation r d e P e a r s o n e n t r e A N B et 0,59 0,140-0,872
(degrés)
A B - ( H ) , e t les v a l e u r s d e s c r i p t i v e s d e c e s v a r i a b l e s .
T a b l e a u VI
Erreur intra-opérateur.

Erreur Intervalle d e confiance

Variables
Vraie verticale (n = 90) Francfort (n = 90) inter-opérateur à 9 5 % d e l'erreur

Mesures (degrés) M o y e n n e Écart-type M o y e n n e Écart-type S N A (degrés) 0,77 0 , 2 0 9 - 1,148

P
SAr ( m m ) 0,47 0,116-0,697
SNA 82,08 3,30 82,09 3,31 0,987
Inc. sup. / pl. occ. m a
SNB 79,59 3,17 79,58 3,20 0,985 0,88 0 , 2 0 9 - 1,306
x. (degrés)
SNPog 80,91 3,39 80,97 3,39 0,909 A n g l e naso-labial
1,00 0 , 2 4 0 - 1,502
(degrés)
Tableau V
Comparaison des mesures, prises suivant d e u x plans T a b l e a u VII
d'orientation. Erreur inter-opérateur.

4. Discussion indique que le porion céphalométrique est situé

plus bas que le porion anatomique, d'où l'intérêt de
4.1. Plans d'orientation préciser lequel des deux porions a été choisi pour
et plans de référence tracer le plan de Francfort.
Le plan de Francfort, que ce soit anatomique ou
Dans notre étude, le plan de Francfort, utilisé
céphalométrique, a été pour longtemps utilisé
c o m m e plan d'orientation ou c o m m e plan de réfé-
rence, est un plan défini par le porion anatomique
et le point orbitale.
4 8
Certains auteurs c o m m e Coben , D o w n s et
20
Merrifield choisissent, pour tracer le plan de
Francfort, le porion cutané, en utilisant le bord
supérieur de l'olive radio-opaque du céphalostat.
Nombreux sont les orthodontistes qui remplacent
le porion osseux par le porion cutané pour une plus
grande facilité de localisation.
34 12
Selon Vion , Epker et Fish , le porion osseux
ou anatomique, point le plus supérieur du conduit
auditif externe osseux, est hautement reproductible
et serait un meilleur repère céphalométrique. Epker
12
et Fish estiment, en effet, que le porion céphalo-
métrique est hautement variable.
Le porion anatomique semble être situé anato-
miquement plus haut que le porion cutané (FIG. 5).
En effet, ceci s'affirme au niveau de notre étude par
la mesure de l'angle que forme le plan de Francfort
Figure 5
anatomique avec le plan de Francfort céphalomé- 2 2
C o u p e verticale d e l'appareil auditif ( d ' a p r è s M o o r e ) .
trique (FIG. 6). Les résultats (TAB. I) montrent que N o u s r e m a r q u o n s la d é n i v e l l a t i o n verticale e n t r e la p a r o i
la moyenne de cet angle est de - 7,02° et la dévia- s u p é r i e u r e d e la partie c u t a n é e , et la p a r o i s u p é r i e u r e d e
tion standard est de 2,93° ; la valeur négative la partie o s s e u s e d u c o n d u i t auditif e x t e r n e .
222 O r t h o d Fr 2 0 0 5 ; 7 6 : 2 1 7 - 2 2 7

Figure 6 Figure 7
7
D i f f é r e n c e e n t r e les d e u x p l a n s d e F r a n c f o r t a n a t o m i q u e et P l a n d e F r a n c f o r t , c o m m e il a é t é décrit i n i t i a l e m e n t -
céphalométrique.

c o m m e le plan d'orientation en céphalométrie. Or + 3° ± 4,4°, une valeur minimale de - 8° et une

l'élément essentiel dans le choix d'un plan d'orien- valeur maximale qui peut aller jusqu'à + 16,5°
tation est la recherche d'un plan représentant une (TAB. II).
position physiologique ou d'équilibre naturel de la 9 3
D o w n s , Bjôrk , Krogman et Sassouni , ont 17

tête, et c'est vers ce but qu'ont tendu, depuis de également critiqué les plans intracraniens. D o w n s 9

longues années, de nombreux travaux scienti- a été le premier à mettre en doute l'horizontalité du
fiques. Dans les années 1860, les craniologistes ont plan de Francfort. Ayant remarqué que dans cer-
réalisé que les crânes doivent être orientés d'une tains cas les conclusions céphalométriques contre-
façon qui soit très proche de la position d'équilibre disaient son impression clinique, il a voulu vérifier
naturel des vivants. Pour pouvoir aboutir à des l'horizontalité du plan de Francfort en photogra-
études comparatives, significatives et valables des phiant 100 enfants qui regardaient leurs propres
crânes appartenant à des races et des populations yeux dans un miroir. Cette étude montre que la
différentes, il a fallu définir un plan pour orienter le position habituelle de la tête de certains sujets peut
crâne. M ê m e depuis, il a été reconnu que la ligne faire varier l'orientation du plan de Francfort
horizontale «vraie» ne peut pas passer par deux cutané d'une amplitude allant jusqu'à 10°, et que
points anatomiques qui soient les m ê m e s chez tous ceci peut expliquer le manque de cohérence appa-
21
les individus . C'est pourquoi, le plan de Francfort, rent entre l'examen clinique et les données cépha-
fut choisi c o m m e un plan qui assure l'uniformité 9
lométriques. D o w n s introduit une correction cor-
7 2 4
dans les recherches craniométriques - (FIG. 7). respondante du plan de Francfort céphalométrique
Néanmoins, les orthodontistes qui travaillent par rapport à l'horizontale (FIG. 8).
3
davantage avec des sujets vivants qu'avec des crânes, Bjôrk , dans ses études sur le prognathisme
ont hérité des anthropologues le plan de Francfort facial, illustre également l'inhabilité des lignes de
et l'ont adopté dans leurs analyses céphalomé- référence intracraniennes en céphalométrie. Selon
21
triques. Selon Moorrees , le plan de Francfort Bjôrk, quand SN est fortement inclinée vers le haut
horizontal fut ainsi un compromis utile pour étu- ou vers le bas, elle va affecter les valeurs des angles
dier les crânes, mais ne l'est pas pour orienter les S N A et SNPog qui seront diminués ou augmentés ;
vivants dans une position d'équilibre naturel parce ainsi, un prognathe, par exemple, pourra être classé
que le plan de Francfort, chez les vivants, varie nor- avec les orthognathes ou vice-versa (FIG. 9 et 10).
malement autour d'une vraie horizontale extra-cra- C o m m e les points de repère intracraniens ne sont
nienne. En effet, au niveau de notre étude, nous pas des points stables (entre les individus), la rela-
avons mesuré sur les 90 téléradiographies l'angle tion verticale entre ces points est donc sujette à des
16 21
que forme le plan de Francfort avec la vraie hori- variations biologiques ' (relation : Sella et
zontale ; nous avons trouvé une moyenne de Nasion, Porion et Orbitale) (FIG. 11).
 E l - H a y e c k E., B o u Assi S., B o u - S e r h a l J. É t u d e critique d e s plans d'orientation et d e référence e n c é p h a l o m é t r i e 223

Figure 8
9
V a r i a t i o n s d a n s l'inclinaison d u p l a n d e F r a n c f o r t ( d ' a p r è s D o w n s ) .
À g a u c h e , le p l a n d e F r a n c f o r t p h o t o g r a p h i q u e b a s c u l é v e r s le h a u t d e 9 ° . L'angle facial c é p h a l o m é t r i q u e est d e 8 1 ° , v a l e u r
q u i d e toute é v i d e n c e n e c o r r e s p o n d p a s a u t y p e facial d u sujet. L'angle facial réel est d e 8 1 ° + 9 ° = 9 0 ° . A u c e n t r e , le p l a n d e
F r a n c f o r t p h o t o g r a p h i q u e c o r r e s p o n d a u p l a n d e F r a n c f o r t c é p h a l o m é t r i q u e ; la v a l e u r d e l'angle facial, 8 1 ° , est utilisée s a n s
c h a n g e m e n t e t c o r r e s p o n d b i e n a u t y p e r é t r o g n a t h i q u e d u sujet. À droite, le p l a n d e F r a n c f o r t p h o t o g r a p h i q u e est b a s c u l é
v e r s le b a s d e 7 ° . L'angle facial c é p h a l o m é t r i q u e est d e 9 0 ° , v a l e u r i m p o r t a n t e faisant p e n s e r à u n m e n t o n très b i e n d é v e l o p p é
v e r s l'avant. L ' a n g l e facial réel est d e 9 0 ° - 7 ° = 8 3 ° ; c e t t e v a l e u r c o r r e s p o n d à la vraie p o s i t i o n d u m e n t o n d a n s le profil.

Figure 1 0
M ê m e s t r a c é s q u e d a n s la f i g u r e 9, m a i s o r i e n t é s s u i v a n t la
p o s i t i o n d ' é q u i l i b r e n a t u r e l : ils m o n t r e n t d e s profils p r e s -
q u e s e m b l a b l e s d e d e u x sujets B a n t u s et d e s inclinaisons
d i f f é r e n t e s d e la l i g n e S N , p l u t ô t q u ' u n e d i f f é r e n c e d u p r o -
3
g n a t h i s m e facial ( d ' a p r è s B j ô r k ) .

Figure 9
D e u x t r a c é s o r i e n t é s s u i v a n t la l i g n e S - N c o m m e h o r i z o n -
tale m o n t r e n t u n m a x i m u m e t u n m i n i m u m d e p r o g n a -
3
t h i s m e c h e z les B a n t u s ( d ' a p r è s B j ô r k ) .

F i g u r e 11
T r a c é s d e d e u x filles q u i s e r e s s e m b l e n t
b e a u c o u p a u n i v e a u d e leurs profils, m a i s
qui p r é s e n t e n t d e g r a n d e s différences a u
n i v e a u d e l'inclinaison d e s p l a n s intracra-
1 6 21
n i e n s : F r a n c f o r t et S N * .
224 O r t h o d Fr 2 0 0 5 ; 7 6 : 2 1 7 - 2 2 7
Selon Krogman et Sassouni , quand des
méthodes différentes d'analyses céphalométriques
sont appliquées à l'étude d'une m ê m e téléradio-
graphie, les interprétations peuvent être très diffé-
rentes en raison de la ligne de référence choisie, le
plan de Francfort ou la ligne SN.
18
Legan et Burstone utilisent un plan horizon-
tal construit c o m m e plan de référence. C'est une
ligne passant par le point Nasion et faisant un
angle de 7° avec SN. Cette valeur est très proche
de la moyenne de l'angle SN/HOR. au niveau de
notre étude (TAB. 111 : SN/VER.). Selon Legan et
18
Burstone , ce plan horizontal construit tend à
être parallèle à la vraie Horizontale. Cependant,
dans les cas où le plan S N est excessivement
angulé, le plan horizontal construit de Legan et
Burstone sera très éloigné du Plan Horizontal réel.
La valeur des plans de référence intracraniens a
donc été mise en question. Moorrees leur sub-
stitue une ligne verticale extracranienne, détermi-
née par un fil métallique placé directement devant
la cassette. «Eemploi de la verticale vraie, ou d'une
ligne horizontale qui lui est perpendiculaire, est pré-
férable aux lignes de référence intracraniennes, la
m a r g e de variation biologique d'orientation des
lignes intracraniennes étudiées étant plus grande que
la m a r g e de variation rencontrée dans l'enregistre-
ment de la position de la tête». En effet, dans notre
étude, nous avons trouvé que cette position est
remarquablement stable. Pour les 12 téléradiogra-
phies reprises à un intervalle d'une semaine, la
déviation standard (ou l'erreur de positionnement
de la tête), mesurée au niveau de l'angle SN/VER.,
n'est que de 0,88°. Nous avons également mesuré
les angles que forment les plans intracraniens avec
la vraie verticale, nous avons trouvé une déviation
standard de ces angles variant entre 4,03° et 6,21°
(TAB. III), supérieure à 0,88°, l'erreur de position-
nement de la tête. Ceci confirme que l'emploi de
la verticale vraie introduirait donc une marge de
variation moindre que l'emploi des techniques uti-
lisant des lignes de référence intracraniennes.
Cette conclusion est semblable à celle tirée par
19 2 1 21
d'autres auteurs ' . Moorrees a trouvé que les
angles entre les plans intracraniens et la vraie ver-
ticale présentent une déviation standard variant
entre 3,55° et 6,99°, alors que l'erreur de position-
nement trouvée est de 1,54°. Lundstrom et
19
Lundstrom ont trouvé une déviation standard
entre 4,5° et 5,6° et une erreur dans l'enregistre-
ment de la position de la tête de 2°.
Ces résultats affirment que l'utilisation de la
vraie verticale c o m m e ligne de référence est plus
17
fiable que l'utilisation du plan de Francfort hori-
zontal ou de la ligne S N et la position d'équilibre
naturel doit être utilisée c o m m e position de réfé-
rence dans les analyses céphalométriques.
Pour mettre en valeur l'importance de la vraie
horizontale en tant que plan de référence, nous
avons étudié la corrélation entre des mesures se
basant sur la vraie horizontale c o m m e plan de
référence (AB-horizontale) et des mesures se
basant sur des plans ou des points intracraniens
(ANB) c o m m e référence. S'il existe une forte cor-
rélation entre les deux mesures, ceci impliquera
que l'une pourra remplacer l'autre, autrement dit
un plan de référence extracranien pourra rempla-
cer un plan ou un point de référence intracranien.
Les résultats de notre étude (TAB. IV) montrent
que la corrélation entre les angles A N B et AB-hori-
zontale est faible avec un coefficient de corrélation
5
21
de 0,64. C o o k e a trouvé un coefficient également
faible compris entre 0,5 et 0,7. En effet, l'utilisa-
tion des angles SNA, S N B et A N B a été largement
critiquée pour leur insuffisance dans la représen-
tation de la position des mâchoires parce que ces
mesures reposent sur des points de repère ou des
plans de référence intracraniens présentant des
variations biologiques - ' . Le remplacement 5 15 2 3
de l'angle A N B par l'angle AB/horizontale permet
d'éviter l'utilisation du point Nasion (un point qui
peut varier aussi bien verticalement que dans le
sens sagittal et affecter par conséquent la valeur de
l'angle A N B ) et des plans intracraniens. Ceci
confirme donc l'intérêt de l'utilisation de la vraie
verticale c o m m e plan de référence fondamental
dans l'interprétation de la morphologie faciale.
4.2. La reproductibilité
de la position d'équilibre naturel
Plusieurs méthodologies ont été décrites dans
6 13 21 26 2 8
la littérature ' ' > > pour étudier la repro-
ductibïlité de la position d'équilibre naturel. Les
téléradiographies sont prises en position debout
ou assise, avec ou sans les olives du céphalostat.
Pour obtenir la position d'équilibre naturel, le
sujet regarde ses yeux dans un miroir ou un point
situé au niveau de la ligne bipupillaire, ou bien la
position est estimée par le sujet lui-même.
26
Solow et Tallgren ont étudié la position
d'équilibre naturel suivant deux positions diffé-
rentes, la première est estimée par le sujet lui-
m ê m e (self balance position), et la seconde consiste
à regarder droit dans le miroir. Les résultats ont
montré que la reproductibilité est meilleure en
6
utilisant un miroir. Cooke et Wei , ont également
montré que la reproductibilité de la position
 E l - H a y e c k E., B o u Assi S., B o u - S e r h a l J. É t u d e critique d e s plans d'orientation et d e référence e n c é p h a l o m é t r i e
d'équilibre naturel était meilleure avec un miroir
(avec un miroir, erreur = 1,9° ; sans miroir, erreur
= 2,7°). Aucune différence de reproductibilité de
la position d'équilibre naturel n'a été déterminée,
avec ou sans les olives. Cependant, sans les olives,
les radiographies étaient de qualité moindre.
En se basant sur les travaux de Cooke , Solow
26
et Tallgren , nous avons utilisé dans notre étude
le miroir c o m m e référence externe pour les yeux,
et nous avons gardé les olives au niveau du cépha-
lostat. Les 12 téléradiographies, qui ont été
reprises à un intervalle d'une semaine pour des
raisons de mauvaise qualité de désocclusion den-
taire lors de la prise de la radiographie, ou par
suite d'un profil cutané non visible, ont été utili-
sées pour le calcul de la reproductibilité en repre-
nant la mesure de l'angle SN/VER. Les résultats
ont montré que le positionnement de la tête sui-
vant la position d'équilibre naturel est hautement
reproductible avec une erreur de 0,88° et un coef-
ficient de corrélation intra-class = 0,9544 ; 95 %
CI : 0,8562-0,9865.
4.3. Comparaison des mesures
prises suivant deux plans d'orientation
À chaque fois que nous réalisons un tracé,
nous comparons les valeurs des mesures ainsi
trouvées à des normes pré-établies pour une
population donnée, suivant un protocole supposé
être bien précis. La comparaison entre les valeurs
trouvées et les valeurs des m ê m e s mesures prises
dans d'autres études est très difficile. E n effet,
pour comparer deux groupes, selon Tang, Chan,
30
Cooke et aî. , il faut les soumettre simultanément
au m ê m e protocole d'étude, les m ê m e s critères de
sélection et les m ê m e s conditions dans lesquelles
sont prises les téléradiographies de profil. Les fac-
teurs qui pourront introduire une erreur sont
nombreux : l'âge, le sexe, le plan d'orientation, le
plan de référence, l'agrandissement, etc.
Nous avons tendance à penser que les valeurs
angulaires ne devront pas changer, quelle que soit
l'orientation de notre tracé. Mais ces angles dépen-
dent de la localisation des points de repère qui,
elle-même, dépend de l'orientation de la tête
puisque la définition de certains points de repère
céphalométriques comprend des termes c o m m e :
le point le plus antérieur, le plus postérieur et le
plus inférieur d'une courbure, lesquels dépendent
pour leur interprétation exacte, de l'orientation de
la tête lors de la prise de la téléradiographie.
Les orientations les plus communément utili-
sées sont : le plan de Francfort parallèle au sol et
225
la position d'équilibre naturel. Peut-on comparer
les valeurs des angles obtenus selon des orienta-
tions différentes ?
30
Tang, Chan et C o o k e ont réalisé une étude
sur 30 crânes chinois. Ils ont incliné ces crânes de
façon que le plan de Francfort forme des angles de
6 + 10°, + 20°, + 30°, - 10°, - 20°, - 30° par rapport à
l'horizontale. Ils ont trouvé que la rotation du
crâne vers le haut ou vers le bas produit des diffé-
rences significatives pour les angles SNA, S N B et
SNPog. Avec une variation de 10° pour SNA, les
différences moyennes sont comprises entre - 0,1°
et - 0,9° ; pour S N B entre - 0,2° et - 1,7° et pour
SNPog entre -0,2° et - 1,8°.
Dans notre étude, nous avons voulu tester cette
différence sur des sujets vivants. Nous avons
repris les m ê m e s angles SNA, S N B et SNPog en les
mesurant, une première fois, en orientant la tête
suivant la position d'équilibre naturel et en choi-
sissant donc les points de repère suivant la vraie
verticale ; et une deuxième fois, en orientant le
m ê m e tracé suivant le plan de Francfort (anato-
mique), puis en choisissant de nouveau les points
A, B, et Pog suivant une perpendiculaire à ce plan,
sans toutefois reprendre la localisation des points
S et N qui restent invariables quelle que soit
l'orientation du crâne, ceci pour ne pas introduire
une erreur dans le choix de ces deux derniers
points. Les résultats montrent que la différence est
non significative, pour ces angles, entre les deux
plans d'orientation (TAB. V).
Nos résultats sont différents de ceux de Tang,
Chan et Cooke. Plusieurs facteurs sont à considé-
rer :
• Tang, Chan et Cooke ont fait varier le plan de
Francfort d'un angle minimal de ± 10° par rapport
à l'Horizontale ; or, d'après notre étude, la valeur
moyenne de l'angle que forme le plan de Francfort
avec l'horizontale est de ~ 3 ± 4,4° (TAB. I).
• Les variations des points de repère se font
davantage dans la dimension verticale que dans le
plan horizontal : c'est ce que nous avons remarqué
lors de la prise des mesures. Pour avoir une diffé-
rence au niveau des angles sagittaux (SNA, S N B et
SNPog), il faut une variation des points de repère
qui soit plus importante dans le plan horizontal.
Ainsi, la différence pourrait être plus significative
au niveau des angles verticaux plutôt qu'au niveau
des angles sagittaux.
• Il faut considérer les différences ethniques
entre les deux échantillons et, donc, les diffé-
rences au niveau des courbures faciales (les
convexités et les concavités) sur lesquelles varient
les points de repère.
226 O r t h o d Fr 2 0 0 5 ; 7 6 : 2 1 7 - 2 2 7
5. Conclusions
Cette étude nous a permis de faire une mise au
point sur :
- la nécessité de préciser quel plan de
Francfort, de l'anatomique ou du céphalomé-
trique, a été utilisé dans les études céphalomé-
triques que nous réalisons ;
- l'importance de la vraie verticale (ou de la
vraie horizontale) en tant que plan d'orientation et
plan de référence, grâce à la reproductibilité fiable
de la position d'équilibre naturel et la grande
variabilité des plans de référence intracraniens par
rapport à la vraie verticale ;
- l'existence d'une faible corrélation entre une
mesure se basant sur l'horizontalité c o m m e plan
de référence (AB-horizontale) et des mesures se
basant sur des plans ou des points intracraniens
(ANB) ;
- le changement dans l'orientation de la tête
entre les deux plans d'orientation, le plan de
Francfort et la vraie verticale, n'affecte pas les
mesures angulaires sagittales, SNA, S N B et SNPog.
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e
Cet article a obtenu le 2 prix des meilleurs jeunes conférenciers aux
fournées de l'Orthodontie organisées par la F.F.O. en novembre 2003

P o u r la c o r r e s p o n d a n c e , s ' a d r e s s e r à : J. B o u - S e r h a l , D é p a r t e m e n t d ' O r t h o d o n t i e , F a c u l t é d e M é d e c i n e D e n t a i r e ,
U n i v e r s i t é S a i n t - J o s e p h , B.P. 1 1 - 5 0 7 6 , R i a d E l - S o l h , B e y r o u t h 1 1 0 7 2 1 8 0 L i b a n .
jbserhal@dm.net.lb