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DEMANDE DE MATURITE

NOM (s) : ________________________________________________________________________


Adresse ___________________ Tél __________________ E-mail __________________________
Je soussigné, contractant de la police n° __________________, nature du contrat _______________,
émise sur la vie de _________________________________________________________________
Par PRUDENTIAL BENEFICIAL LIFE INSURANCE sollicite le paiement de mon : (cochez la case correspondante)
Anniversaire (à préciser) 1er 2ème 3ème
Capital (Maturité totale)

MODE DE REGLEMENT CHOISI (cochez la case correspondante)

Chèque à retirer au siège


Mobile money
Virement (joindre le Relevé d’Identité Bancaire)
Chèque à retirer à l’agence de __________________
Je joins à cette demande
Une demande de paiement signée
La photocopie de ma carte nationale d’identité signée trois fois
La police d’assurance
Un ordre de virement
Un certificat de vie
Autres (à précise) _____________________________________________________

Fait à _____________ le _________________ 20___ ____________________________


Signature du Client

Cadre réservé au service clientèle Cadre réservé à la comptabilité

CLAIM NUMBER ____________________ Banque


Montant _____________________ ______________________
Intérêts à payer _____________________ Chèque n°
Bonus _____________________ ______________________
Mois impayé(s) Account
_____________________ ______________________
Prêt en cours Date
_____________________ ______________________
Net à payer
_____________________
Trop perçu SIGNATURE COMPTABILITE
_____________________

SIGNATURE POS

Entreprise régie par le code des Assurances de la CIMA


Société Anonyme avec conseil d’Administration - Capital social : 6 380 000 000 FCFA
R.C: N° 014.253 Douala – Statistique 1006101 M - N° Cont. M119400001270 C