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Abord du rachis lombaire


et de la charnière lombosacrée
I. Obeid, J.-M. Vital, O. Gille

Parmi les différentes voies d’abord du rachis lombaire, les voies postérieures et postérolatérales restent les
voies plus fréquemment utilisées. L’absence de moelle épinière au niveau lombaire permet un accès facile
au corps vertébral et ainsi, beaucoup de gestes corporéaux peuvent être facilement réalisés par voie
postérieure. Au niveau de la charnière lombosacrée, les voies d’abord antérieures rétropéritonéales se
sont nettement développées depuis quinze ans au détriment des voies transpéritonéales. Le choix parmi
les différentes voies d’abord dépend principalement de l’indication.
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Mots clés : Rachis lombaire ; Charnière lombosacrée ; Voie d’abord ; Abord rétropéritonéal ; Lombotomie

Plan

¶ Introduction 1
¶ Abords du rachis lombaire 1
Abords postérieurs 1
Abords antérieurs 3
¶ Abord antérieur de la charnière lombosacrée 6
Anatomie chirurgicale 6
Techniques chirurgicales 7
¶ Conclusion 9 Figure 1. Installation en légère flexion de la hanche permettant de
maintenir une bonne lordose lombaire.

■ Introduction
Nous décrivons d’abord les voies d’abord postérieures,
antérolatérales et antérieures de la colonne vertébrale lombaire.
Un rappel anatomique précède le développement des voies
d’abord antérieures de la charnière lombosacrée.

■ Abords du rachis lombaire


Abords postérieurs [1-4]
Ces voies d’abord sont beaucoup plus anciennes que les voies
antérieures. C’est vers la seconde moitié du XIXe siècle que Mac
Even a utilisé la voie postérieure isolée pour le traitement des Figure 2. Installation genoux et hanches fléchis permettant une ouver-
abcès pottiques, mais le succès de la chirurgie était limité par ture des espaces interlamaires.
son effet déstabilisant du rachis dans cette indication. Au rachis
lombaire, la voie postérieure est beaucoup plus utilisée que les
voies antérieures. L’absence de moelle épinière à partir de gardant les hanches à 20°/30° de flexion, soit sur les genoux du
L1 rend facilement accessible le disque intervertébral et le corps patient avec une flexion de ses hanches et des genoux de l’ordre
des vertèbres lombaires. On distingue la voie postérieure de 90°. La position genu pectorale est à proscrire car elle
médiane ou classique puis la voie postérieure transmusculaire augmente la pression abdominale. Vital [5] a bien montré l’effet
de Wiltse. des différents types d’installation en décubitus ventral sur la
lordose lombaire. La position en genu pectorale est la plus
Installation (Fig. 1, 2) cyphosante avec une lordose moyenne (L1-L5) de 5°. La posi-
tion sur quatre coussins ou sur cadre de Hall permet d’avoir une
Le patient est installé en décubitus ventral sur un billot lordose lombaire d’une trentaine de degrés, chiffre intermédiaire
thoracique, l’appui distal se fait soit sur les crêtes iliaques en entre la position assise (18°) et debout (35°).

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Figure 3. Coupe horizontale du rachis. 1. Aorte abdominale ; 2. artère Figure 4. Tracé de l’incision du fascia thoracolombaire dans le cas d’une
lombaire segmentaire ; 3. branche latérale à destinée pariétale ; 4. gan- voie de Wiltse. Le passage entre le multifidus et le longissimus est plus
glion spinal ; 5. branche postérieure destinée aux muscles paraverté- simple à la partie proximale de l’incision (2) ou un interstitium graisseux
braux ; 6. rameaux postérieurs du nerf spinal ; 7. muscles paravertébraux. (3) est retrouvé entre ces deux muscles. 1. Muscle grand dorsal ; 4. muscle
grand fessier.

En cas d’abord intracanalaire, la position hanches fléchies est


préférable pour élargir l’espace interlamaire et, en cas d’arthro-
dèse, la position hanches peu fléchies est conseillée afin de
préserver la lordose lombaire.

Abord postérieur médian


Incision
L’incision est médiane, l’abord et le dégagement des muscles
paravertébraux ressemblent à l’abord du rachis thoracique. La
longueur de l’incision dépend du nombre de niveaux à exposer.

Exposition du rachis (Fig. 3)


Après l’incision médiane, le fascia thoracolombaire est incisé Figure 5. Le passage entre le muscle multifidus (1) et longissimus (2)
parallèlement à la ligne des épineuses, les muscles paraverté- donne un accès direct au massif articulaire.
braux sont dégagés à l’aide d’une rugine de Cobb et de bistouri
électrique. Le dégagement peut se limiter aux massifs articulaires
et aux isthmes en cas de libération canalaire simple. Le dégage-
ment doit dépasser jusqu’aux transverses en cas d’arthrodèse Fermeture
postérolatérale. L’hémostase doit être faite après chaque étape. La fermeture se fait après vérification de l’hémostase et
La pose de compresses roulées permet de parfaire l’hémostase. résection des muscles abîmés par l’écartement. Un Redon est
Les artères accompagnant le rameau postérieur des nerfs posé en aspiration dans le plan sous-aponévrotique.
segmentaires sont souvent responsables de saignements au bord
latéral de l’isthme. Leur hémostase au bistouri électrique Abord de Wiltse (Fig. 4, 5)
bipolaire est souvent nécessaire. En cas de chirurgie localisée
(hernie discale, recalibrage lombaire, etc.), le repérage se fait à Incision
l’aide d’un amplificateur de brillance en pré- et peropératoire. L’abord postérolatéral de Wiltse a été décrit pour traiter les
En cas de chirurgie étendue sur plusieurs étages, le repérage spondylolisthésis chez les enfants, deux incisions se faisant de
anatomique sur le sacrum ou la douzième côte est possible. Le part et d’autre de la ligne médiane. Actuellement, on préfère
compte préalable de vertèbres sur la radiographie préopératoire plutôt une incision cutanée médiane suivie d’une incision
est nécessaire afin d’éliminer la présence d’une anomalie de aponévrotique de chaque côté à 2 cm de la ligne médiane.
charnière. La présence d’un spina bifida occulta est facilement
détectable sur ces mêmes radios. Dans ce cas, des précautions Exposition du rachis
particulières sont à prendre pour éviter une brèche durale. Le fascia thoracolombaire est ouvert longitudinalement à
L’abord postérieur peut être élargi en réséquant l’arc posté- 2 cm de la ligne médiane. L’espace de clivage entre les muscles
rieur avec les pédicules et les apophyses transverses qui peuvent multifidus et longissimus est plus facilement repéré à la partie
donner accès à la face latérale du corps vertébral. Cet élargisse- proximale de l’incision. Une fois cet interstice identifié, la
ment de l’abord est indiqué en cas d’ostéotomie vertébrale dissection aux ciseaux mousse et rugine de Cobb va nous
corporéal ou de vertébrectomie. conduire au massif articulaire. La section des insertions de ces

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muscles sur les massifs articulaires va dégager leur face latérale


et donner accès aux transverses lombaires, et à l’aileron sacré au
niveau du sacrum.
L’hémostase des vaisseaux segmentaires doit être soigneuse.
Cet abord donne accès aux massifs articulaires, aux isthmes et
aux transverses. Il est indiqué en cas de hernie extraforaminale
et de greffe in situ d’un spondylolisthésis. L’avantage d’une
telle voie d’abord est la préservation de la musculature
paravertébrale.
Cet abord peut être utilisé dans le cas de vissage pédiculaire
selon des techniques mini-invasives. Dans ce cas, la discision
musculaire se fait à l’aide de bougie sans passer nécessairement
dans l’interstice longissimus multifidus. L’incision cutanée est
de 2 cm et elle est située à 2 cm de la ligne médiane.

Fermeture
La fermeture de l’aponévrose se fait de chaque côté, deux
drains sont nécessaires en sous-aponévrotique. Les suites
opératoires sont considérées comme plus simples généralement Figure 7. Le plan musculaire superficiel est sectionné, grand dorsal en
que la voie classique car il n’y a pas de section musculaire. arrière et oblique externe en avant. 1. Incision du plan du serratus et
oblique interne ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle oblique externe ;
4. muscle serratus postérieur et inférieur ; 5. muscle grand dorsal.
Abords antérieurs
L’abord antérieur du corps vertébral peut se faire par voie
antérolatérale, antérieure directe ou latéral directe transpsoas
(Fig. 6).

Voies antérolatérales
Lombotomie classique [1, 6, 7]
C’est une voie rétropéritonéale qui donne accès à la face
latérale et antérieure du corps vertébral de L2 à L5. Si le côté de
l’abord n’est pas déterminé par la pathologie initiale (scoliose,
tumeur, etc.), une voie gauche est conseillée. On décrit la
technique classique donnant accès à toute la colonne lombaire.
Les mini-lombotomies donnant accès limité à un ou deux
disques intervertébraux sont discutées ultérieurement.
Installation. En décubitus latéral droit, le patient est bien
maintenu par quatre appuis, un billot posé sous l’aisselle libère
le creux axillaire, un billot posé sous la région lombaire peut
faciliter l’exposition en élargissant l’espace entre la crête iliaque
et le gril costal gauche. Enfin, le membre inférieur droit est en
flexion de la hanche et du genou afin d’avoir une position
stable. Le membre inférieur gauche est en extension, protégé
par des géloses.
Figure 8. L’ouverture du rétropéritoine doit être faite d’une manière
atraumatique après discision du muscle transverse. Le passage en proxi-
mal se fait en transcostal ou en sous-costal selon les pointillés. 1. Carré des
lombes ; 2. grand dorsal ; 3. iliocostal ; 4. serratus postérieur et inférieur ;
5. oblique externe ; 6. oblique interne ; 7. transverse de l’abdomen ;
8. douzième côte.

Incision. Classiquement, l’incision est longue, commençant


à 2 cm de la ligne médiane en regard de l’épineuse de T11, puis
elle suit le relief de la douzième côte et joint le milieu de la
ligne qui relie l’épine iliaque antérosupérieure à l’ombilic. En
cas d’abord allant jusqu’en L5, une prolongation distale est
nécessaire. Après section de la peau et du tissu sous-cutané, le
premier plan musculaire est coupé au bistouri électrique : en
avant le muscle oblique externe et en arrière le grand dorsal. Les
muscles oblique interne et serratus sont sectionnés par la suite.
Classiquement, pour un abord jusqu’en L2, la moitié distale de
la douzième côte doit être réséquée sinon un passage en sous-
costal est possible. Le pédicule intercostal doit être protégé
Figure 6. Les différentes voies d’abord antérieures de la colonne lom- au-dessous de la douzième côte (Fig. 7, 8).
baire. 1. Abord latéral transpsoas ; 2. abord antérolatéral classique par Abord rétropéritonéal (Fig. 9). La discision au ciseau à bout
lombotomie ; 3. abord pararectal classique, le passage se fait devant le
mousse du muscle transverse va donner accès au rétropéritoine.
muscle grand droit ; 4. abord pararectal préservant la vascularisation et
La séparation entre le muscle petit oblique et transverse de
l’innervation du muscle grand droit en passant derrière sa masse charnue ;
l’abdomen est identifiée à l’aide du tissu celluleux avasculaire
5. abord transpéritonéal.
relativement constant qui les sépare. L’écartement des côtes de

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sympathique. Cependant, les collatéraux sont souvent sacrifiés


pendant l’exposition des corps vertébraux. Une hyperémie du
membre inférieur gauche postopératoire est assez fréquente. Elle
régresse souvent spontanément.
En cas de geste d’instrumentation, le billot posé sous la
colonne lombaire doit être retiré avant la fixation définitive des
implants.
Fermeture. La fermeture se fait d’une manière classique, un
drain est mis dans l’espace rétropéritonéal. La fermeture se fait
en trois plans :
• le plan profond qui regroupe le muscle transverse de l’abdo-
men et le muscle oblique profond en avant et le muscle
serratus antérieur en arrière ;
• le plan intermédiaire qui comprend le muscle oblique en
avant et le grand dorsal en arrière ;
• puis le plan cutané et sous-cutané.

Lombotomie à abord limité


Dans le cadre d’un abord limité à un ou deux disques
vertébraux, une partie de l’abord décrit ci-dessus est nécessaire.
Le repérage à l’ampli peut préciser la localisation de l’incision
cutanée.
Figure 9. Aspect du rétropéritoine après refoulement en dedans du
En cas d’abord de L1 ou du disque T12-L1, la section du pilier
sac péritonéal et de l’appareil urinaire. 1. Pilier gauche du diaphragme ;
gauche du diaphragme est nécessaire. Elle est associée parfois à
2. vaisseaux testiculaires ; 3. vaisseau segmentaire lombaire ; 4. psoas ;
une désinsertion prévertébrale du diaphragme.
5. nerf fémorocutané ; 6. muscle carré des lombes ; 7. uretère ; 8. rein
gauche ; 9. ganglion sympathique mésentérique inférieur ; 10. aorte
Voie d’abord latérale directe transpsoas [8]
abdominale ; 11. tronc du sympathique ; 12. arcade du psoas ; 13. arcade
du carré des lombes ; 14. muscle iliocostal. C’est une voie mini-invasive de la colonne lombaire, surtout
utilisée pour les arthrodèses intersomatiques. Elle permet
d’exposer les disques L1-L2 à L4-L5.
Installation. L’installation est identique à la lombotomie
classique, la table opératoire doit permettre un contrôle radios-
copique peropératoire. La voie gauche est préférée, mais un
abord droit peut être indiqué dans certaines situations.
Incision. Un repérage radioscopique de profil strict est
indispensable. L’incision de 3 cm en moyenne est oblique
d’arrière en avant et de proximal en distal de par et d’autre du
disque à aborder.
Abord du rétropéritoine. Apres incision de la peau et de la
graisse sous-cutanée, les muscles de la paroi abdominale sont
discisés aux ciseaux à bout mousse. L’hémostase doit être
soigneuse afin d’éviter un hématome pariétal. La discision se
fait dans la direction des fibres de chaque muscle et un écarteur
autostatique va suivre progressivement l’avancée de la dissec-
tion. La discision du muscle transverse va faire apparaître la
graisse rétropéritonéale. Le risque de brèche péritonéale est
faible avec cette technique. Le repli péritonéal est généralement
plus en avant. Le muscle psoas est ainsi visualisé.
Abord du disque intervertébral. La traversée du psoas peut
se faire de deux manières, soit par une discision simple dans la
direction de ses fibres, l’écartement musculaire étant maintenu
par des écarteurs de type Homann glissés en avant du disque et
Figure 10. Exposition de la colonne vertébrale lombaire. Après hémos- des broches de Steinmann enfoncées dans le tiers postérieur des
tase des vaisseaux segmentaires et section du pilier gauche du corps vertébraux adjacents, soit à l’aide de bougies guidées par
diaphragme. 1. Disque intervertébral ; 2. vaisseaux lombaires segmentai- une broche introduite à travers le psoas sous contrôle scopique.
res sectionnés ; 3. muscle psoas ; 4. carré des lombes ; 5. uretère gauche Fermeture. La fermeture se fait d’une manière classique sur
récliné avec le sac péritonéal ; 6. pilier droit ; 7. pilier gauche sectionné un drain rétropéritonéal.
pour un abord de L2 ou proximal à L2.
Voies antérieures directes
Les voies antérieures directes ont été décrites en premier pour
la crête iliaque se fait à l’aide d’un écarteur de Finochietto. La aborder la charnière lombosacrée de L4 à S1. Cela pouvait se
dissection de rétropéritoine est faite à l’aide d’un tampon faire d’une manière rétro- ou transpéritonéale et la voie trans-
monté. Le rein, la rate, et le sac péritonéal sont écartés en avant péritonéale a été décrite aussi pour L3. Ces voies d’abord sont
et à droite. de plus en plus utilisées actuellement pour aborder toute la
Exposition des disques et corps vertébraux (Fig. 10). Les colonne lombaire de L1 à S1. La voie rétropéritonéale est de
disques intervertébraux sont reconnus facilement grâce à leur loin la plus utilisée actuellement.
couleur et leur relief. Après le dégagement de la face latérale des
disques, les vaisseaux segmentaires sont ligaturés au niveau de Voie rétropéritonéale pararectale de L1 à L5 [7-11]
chaque corps vertébral le plus loin possible du foramen. Le Cette voie d’abord a l’avantage d’être relativement simple, de
muscle psoas est récliné progressivement vers l’arrière et ses nécessiter une incision courte et de donner un accès direct à la
attaches sur la colonne sont coupées au bistouri électrique. Il est face antérieure de la colonne vertébrale. C’est la principale voie
conseillé d’éviter de couper le tronc principal du plexus permettant l’implantation des prothèses discales lombaires.

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Figure 13. Disposition anatomique de l’aponévrose commune des


muscles de la paroi abdominale par rapport aux muscles grands droits. 1.
Ligne blanche ; 2. muscle grand droit ; 3. aponévrose postérieure du
grand droit doublée par le feuillet postérieur de l’aponévrose commune
Figure 11. Abord antérieur pararectal rétropéritonéal et transpéritonéal des muscles de la paroi abdominale ; 4. aponévrose postérieure du grand
du rachis lombaire. 1, 2, 3, 4. Localisations approximatives de l’incision droit au-dessous de la ligne arquée, l’aponévrose commune des muscles
cutanée pour un abord rétropéritonéal pararectal de L1 à L4 ; 5. incision de la paroi abdominale passe en avant du muscle grand droit et ne
médiane pour un abord transpéritonéal du rachis lombaire bas. renforce pas son aponévrose postérieure ; 5, 6. fusion des aponévroses des
muscles oblique externe (7), oblique interne (8) et transverse de l’abdo-
men (9).
A. Proximal à la ligne arquée.
B. Distal à la ligne arquée.

transverse de l’abdomen). Le feuillet postérieur de cette aponé-


vrose va doubler l’aponévrose postérieure du grand droit. La
ligne arquée est située à mi-chemin entre l’ombilic et la
symphyse pubienne. Au-dessous de cette ligne, les aponévroses
des muscles latéraux passent en avant du muscle grand droit et
son aponévrose postérieure est donc en contact direct avec le
péritoine, la dissection y est plus difficile. Au niveau de cette
ligne arquée se trouve l’arcade de Douglas qui constitue le bord
distal des aponévroses passant en arrière des muscles grands
Figure 12. Incision de l’aponévrose superficielle du muscle grand droit. droits (Fig. 13).
Le muscle est alors récliné en dedans ou mieux en dehors pour exposer Après incision du tissu cutané ou sous-cutané, l’aponévrose
son aponévrose profonde. 1. Muscle grand droit ; 2. masse musculaire antérieure du muscle grand droit est incisée d’une manière
charnue du grand droit ; 3. tracé de l’incision de l’aponévrose verticale. Le muscle est alors écarté soit en dedans, soit plutôt
superficielle. en latéral donnant accès à son aponévrose profonde. Cette
aponévrose doit être coupée le plus loin de la ligne médiane
afin d’éviter les brèches péritonéales car le péritoine est plus
adhérent sur la ligne médiane. L’ouverture de cette aponévrose
Installation. Le patient est installé en décubitus dorsal. va donner accès à l’espace rétropéritonéal. La dissection de cet
Certaines équipes préconisent la pose d’un billot sous la région espace doit se faire d’une manière soigneuse à l’aide de ciseaux
lombaire pour ouvrir l’espace discal et augmenter la lordose à bout mousse et d’un tampon monté. L’hémostase soigneuse
lombaire. La position des jambes peut être classique, jambes doit se faire après chaque étape. Le passage en latéral par
juxtaposées ou jambes écartées (position Da Vinci). Le chirur- rapport au muscle grand droit doit être évité en cas d’abord
gien se met du côté gauche pour un droitier ou entre les deux étendu vu les risques importants de dévascularisation et de
jambes en cas d’une position Da Vinci. dénervation musculaire qui pourraient être responsables d’une
L’abord peut se faire à droite ou à gauche. En cas d’arthro- hernie pariétale (Fig. 14, 15).
plastie, un abord gauche est nécessaire. En l’absence de L’abord du rachis lombaire moyen et proximal est relative-
contraintes pour la voie d’abord, le côté gauche est choisi, cela ment simple. Parfois, le muscle transverse de l’abdomen est
permet une mobilisation plus facile des gros vaisseaux. adhérent au fascia transversalis, et une dissection soigneuse est
Incision (Fig. 11, 12). L’incision cutanée est centrée sur la nécessaire pour pouvoir accéder à l’espace rétropéritonéal.
zone à opérer après contrôle scopique. La taille de l’incision va Au niveau L4-L5, le péritoine est plus fragile, l’arcade de
dépendre du nombre de niveaux vertébraux à exposer. L’inci- Douglas doit être sectionnée et une dissection au doigt peut être
sion est paramédiane gauche à 2 cm de la ligne médiane. Elle nécessaire. Il est souvent conseillé d’entrer dans l’espace
peut être verticale ou oblique. La curarisation du patient est péritonéal dans la fosse iliaque interne après palpation de la
tout à fait indispensable afin de diminuer la pression intra- crête sur le côté, cela évite une brèche péritonéale.
abdominale. Cela diminue le risque de brèche péritonéale et Après passage en rétropéritonéal, le sac péritonéal est écarté
facilite l’exposition de la colonne vertébrale. avec son contenu du côté opposé à la voie d’abord. La loge
Abord du rétropéritoine. La clé de l’abord du rétropéritoine rénale et les uretères accompagnent généralement le sac périto-
est l’aponévrose postérieure du grand droit. Au-dessus de la néal. Une hémostase par étapes est nécessaire. L’écartement du
ligne arquée, cette aponévrose est séparée de l’espace rétropéri- sac péritonéal doit se faire à l’aide de valves mousses longues et
tonéal par le feuillet postérieur de l’aponévrose commune des étroites. Les muscles carrés des lombes et iliopsoas constituent
muscles latéraux de la paroi abdominale (muscle oblique et des repères facilement identifiables.

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Figure 14. Le muscle grand droit est récliné en dehors exposant son
Figure 17. Exposition antérieure gauche du rachis lombaire en écartant
aponévrose profonde. L’ouverture de cette aponévrose se fait dans sa
les gros vaisseaux vers la droite (abord gauche). L’abord des vertèbres
partie toute latérale à sa jonction avec l’aponévrose superficielle en
lombaires est plus facile à gauche, la mobilisation de l’aorte abdominale et
passant derrière la masse charnue du muscle grand droit. Cela évite de
de l’artère iliaque primitive est moins risquée que la mobilisation de la
couper les pédicules neurovasculaires de ce muscle. 1. Aponévrose pro-
veine cave inférieure et de la veine iliaque droite. Sauf côté indiqué par la
fonde du muscle grand droit ; 2. dissection au tampon monté du rétro-
pathologie initiale, le côté gauche est préféré. En cas d’abord extensif dans
péritoine en dehors du grand droit ; 3. aponévrose superficielle ; 4. face
le cadre d’une vertébrectomie, la mobilisation aorticocave est plus acces-
profonde du muscle grand droit.
sible par un abord droit. 1. Psoas ; 2. nerf fémorocutané ; 3. veine
iliolombaire ; 4. vaisseau segmentaire lombaire de L4 ; 5. uretère ;
6. aorte ; 7. plexus hypogastrique supérieur ; 8. vaisseau lombaire seg-
mentaire de L5 ; 9. chaîne sympathique lombaire ; 10. artère iliaque
gauche.

Cet abord donne accès à la face antérieure des vertèbres de L2


à L5 à condition d’écarter les gros vaisseaux vers la droite. Cela
est moins risqué en cas d’abord gauche vu que l’aorte est moins
fragile à la mobilisation.
Fermeture. La fermeture se fait d’une manière classique. Les
aponévroses profondes et superficielles du muscle grand droit
doivent être fermées. Un drain aspiratif est mis dans l’espace
rétropéritonéal. En cas d’abord du disque L1-L2 ou de la
première vertèbre lombaire, une dissection de la face inférieure
du diaphragme est nécessaire ainsi que la section du ou des
Figure 15. Aspect du rétropéritoine après écartement du sac péritonéal piliers antérieurs du diaphragme.
à gauche (abord droit). L’uretère droit doit être écarté en même temps
que le sac péritonéal. Cela doit être vérifié avant de commencer l’exposi-
tion du promontoire. 1. Artère iliaque droite ; 2. veine iliaque droite ; ■ Abord antérieur de la charnière
3. uretère droit ; 4. nerf fémorocutané ; 5. muscle psoas ; 6. plexus
hypogastrique supérieur ; 7. promontoire.
lombosacrée
L’abord peut se faire par voie rétropéritonéale ou par voie
transpéritonéale. La présence d’un chirurgien vasculaire sur le
site est recommandée, car il pourrait être appelé en cas de plaie
vasculaire.

Anatomie chirurgicale [12-16] (Fig. 18)

La jonction lombosacrée est une zone anatomique relative-


ment complexe à travers laquelle sont transmises les forces et
contraintes interagissant sur le tronc. Les limites en hauteur de
cette zone sont variables selon les auteurs. Dans cet article, on
va la définir par la zone étendue entre le disque L4-L5 et le
deuxième trou sacré antérieur. C’est une zone qui relie un
segment mobile : la colonne vertébrale à une structure intermé-
diaire, le bassin, qui est à son tour relié aux membres inférieurs
par les deux hanches. De ce point de vue, le bassin peut être
Figure 16. Exposition de l’espace rétropéritonéal prévertébral (abord considéré comme une dernière vertèbre nommée par Dubousset
droit). 1. Uretère droit ; 2. veine iliaque droite ; 3. nerf fémorocutané ; la vertèbre pelvienne.
4. veine lombaire ascendante ; 5. plexus hypogastrique supérieur ; Par rapport à un segment mobile rachidien lombaire, la
6. promontoire ; 7. artère iliaque droite ; 8. pédicule lombaire segmen- jonction lombosacrée est caractérisée par la présence d’un
taire de L5 ; 9. muscle psoas. robuste système ligamentaire formé par les ligaments sacrover-
tébraux étendus entre les transverses de L5 et l’aileron sacré et
les ligaments iliolombaires étendus entre les dernières transver-
ses lombaires et l’os iliaque.
Exposition des corps vertébraux (Fig. 16, 17). Le passage en La jonction lombosacrée présente des rapports anatomiques
dedans du muscle psoas va donner accès à la colonne verté- importants avec l’axe vasculaire aorticocave et la fourche
brale, les vaisseaux segmentaires sont liés. En cas d’abord du bi-iliaque, avec la chaîne sympathique lombaire et le plexus
disque L4-L5, la veine lombaire ascendante doit être ligaturée. hypogastrique supérieur et le tiers distal de l’uretère.

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Abord du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée ¶ 44-138

Figure 19. 1. Incision médiane pour un abord transpéritonéal de la


charnière lombosacrée ; 2, 3. incisions pour abord pararectal rétropérito-
néal lombaire ; 4. incision transversale pour aborder la charnière lombo-
sacrée en trans- ou rétropéritonéal.

branches anastomotiques. Le risque de lésion des nerfs érecteurs


est beaucoup plus faible vu leur émergence plus distale.
Figure 18. Rappel anatomique des rapports de la charnière lombosa-
L’uretère croise les vaisseaux iliaques près de la bifurcation de
crée. 1. Veine iliaque droite ; 2. artère iliaque droite ; 3. jonction du tronc
chaque côté. En cas d’abord rétropéritonéal, l’uretère du côté de
lombosacré et de nerf S1 après sa sortie du premier trou sacré antérieur ;
l’abord doit être récliné avec le sac péritonéal du côté controla-
4. branches des nerfs sacrés S2 à S4 formant le nerf érecteur qui se
téral avant de commencer la dissection vasculonerveuse au
joignent au plexus hypogastrique inférieur ; 5. chaîne sympathique lom-
baire ; 6. aorte abdominale ; 7. veine cave inférieure ; 8. muscle psoas ;
niveau du promontoire. En cas d’abord transpéritonéal, l’abord
9. artère mésentérique inférieure ; 10. uretère gauche ; 11. plexus hypo- se fait entre les deux uretères. Des précautions particulières sont
gastrique supérieur ; 12. artère iliaque gauche ; 13. disque lombosacré ; à prendre en cas de variation anatomique relativement fré-
14. bifurcation du plexus hypogastrique supérieur en deux branches qui quente à cet endroit. Ces variations peuvent atteindre les trois
vont recevoir des afférences venant du nerf érecteur et de la chaîne types de structure que l’on vient de décrire. Pour plus de détails,
sympathique sacrée pour former le plexus hypogastrique inférieur ; nous vous renvoyons aux articles références [12-16].
15. veine iliaque gauche ; 16. chaîne sympathique sacrée donnant des
branches anastomotiques au plexus hypogastrique inférieur ; 17. plexus Techniques chirurgicales [1, 7, 17]
hypogastrique inférieur.
Abord antérieur rétropéritonéal (Fig. 19)
La voie rétropéritonéale est la plus utilisée actuellement.
La terminaison de l’aorte et l’origine de la veine cave infé- L’abord du côté droit est préféré pour une exposition limitée
rieure forment deux carrefours en Y. Le carrefour artériel se situe L5-S1. En cas d’abord plus étendu, une voie gauche est préférée.
à gauche et en avant du carrefour veineux. La situation de cette
bifurcation est variable en hauteur selon les sujets. Elle se situe Installation, incision et abord du rétropéritoine
dans la majorité des cas en regard de L4, permettant un accès
facile au disque L5-S1 en passant dans la fourche. Trois autres L’installation est identique à l’abord lombaire pararectal.
structures vasculaires sont à reconnaître : L’incision est verticale, ou oblique, ou complètement horizontale
• l’artère mésentérique inférieure, surtout visible lors d’un de type Pfannenstiel. La dissection est identique à la voie
abord transpéritonéal ; elle naît de la face antérieure de l’aorte classique. Une fois arrivé dans l’espace rétropéritonéal, la
au niveau de L3 pour passer dans le mésocôlon gauche ; dissection des vaisseaux iliaques est nécessaire en écartant le sac
• les vaisseaux segmentaires de L4 et L5 ; péritonéal du côté opposé à la voie d’abord.
• les vaisseaux sacrés moyens.
Exposition des corps vertébraux (Fig. 20, 21)
Le tronc sympathique lombaire est situé dans l’angle dièdre
formé par l’insertion du muscle psoas en latéral et les corps Chez les hommes, la dissection au niveau de la fourche aorto-
vertébraux et les disques en médial. Ce tronc se continue en bi-iliaque doit être prudente afin d’éviter toute lésion des nerfs
distal avec le tronc sympathique sacré. présacrés. La lésion de ces nerfs pourrait être responsable d’une
Le plexus hypogastrique supérieur est formé d’un amas de éjaculation rétrograde. Le patient doit en être averti en préopé-
fibres autonomes s’étendant sur plusieurs niveaux de l’origine ratoire. Le risque d’éjaculation rétrograde est connu pour être
de l’artère mésentérique inférieure en proximal jusqu’à un moins fréquent en cas d’abord rétropéritonéal que transpérito-
niveau variable en distal entre L5 et S2. Ce plexus, appelé aussi néal. Les nerfs présacrés doivent être refoulés progressivement à
nerf présacré, est situé en avant du complexe vasculaire aorti- l’aide d’un tampon monté après exposition de la fourche aorto-
cocave et bi-iliaque. À ce niveau, le plexus hypogastrique bi-illiaque. L’artère sacrée moyenne est alors ligaturée. Cela
supérieur se divise en deux. Chaque bifurcation va recevoir des donne accès aux disques L5-S1 à la première vertèbre sacrée et
afférences des nerfs splanchniques sacrés (venant des deuxième à la face antérieure de la vertèbre L5.
et troisième ganglions sacrés) et des nerfs érecteurs (venant des En cas d’abord étendu au-delà de la fourche aortique, un
deuxième, troisième et quatrième nerfs sacrés) pour former le passage en latéral par rapport aux vaisseaux iliaques gauches est
plexus hypogastrique inférieur. Le risque de lésion du plexus nécessaire. La veine iliolombaire doit être liée et l’aorte écartée
hypogastrique supérieur est réel lors des voies d’abord antérieu- vers la droite. Une mobilisation aorticoncave et iliaque sur lacs
res de la charnière lombosacrée, en particulier les voies transpé- est parfois nécessaire en cas de résection tumorale.
ritonéales. Cela se traduit chez l’homme par une éjaculation L’étude anatomique de la position de la fourche aortique par
rétrograde et chez la femme par une sécheresse vaginale. Ces rapport au disque L5-S1 est conseillée en préopératoire. L’ima-
complications sont généralement réversibles vu la richesse des gerie devient indispensable en cas d’anomalie de charnière.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7


44-138 ¶ Abord du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée

Figure 22. Après section de la


peau et du tissu sous-cutané, la
ligne blanche est incisée aux ci-
seaux. 1. Ombilic ; 2. muscle
grand droit.

Figure 20. Aspect peropératoire après écartement de la fourche iliaque.


1. Veine iliaque gauche ; 2. artère iliaque gauche ; 3. plexus hypogastri-
que supérieur ; 4. chaîne sympathique lombaire ; 5. artère iliaque droite ;
6. veine iliaque droite ; 7. disque lombosacré.

Figure 23. Ouverture du péri-


toine pariétal. 1. Ligne blan-
che ; 2. péritoine ; 3. grand
épiploon.

Figure 21. Exposition du disque L5-S1 et de la première vertèbre


sacrée. Le plexus hypogastrique doit être refoulé avec une compresse
montée d’une manière atraumatique. La coagulation monopolaire est à
éviter. Le promontoire et le disque L5-S1 sont exposés après section des
vaisseaux sacrés moyens en passant entre les vaisseaux iliaques droits et
gauches. 1. Vaisseaux sacrés moyens ; 2. disque lombosacré ; 3. plexus
hypogastrique supérieur.

Fermeture
Passage en transpéritonéal (Fig. 23)
La fermeture se fait d’une manière classique.
L’ouverture du péritoine se fait sur la ligne médiane après
Abord antérieur transpéritonéal (Fig. 22) section de l’aponévrose sur la ligne blanche. L’incision du
péritoine est toujours verticale quelle que soit l’incision cutanée
L’installation et l’incision cutanée sont identiques à la voie choisie. Après incision du péritoine, le grand épiploon est
sous-péritonéale. refoulé vers le haut, les anses du grêle à droite et le sigmoïde à

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Abord du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée ¶ 44-138

Figure 24. Aspect du péritoine pariétal postérieur après écartement Figure 26. Dissection et libération aorticocave dans le cadre d’un abord
des intestins et de l’épiploon. 1. Relief des gros vaisseaux ; 2. uretère étendu de L5. 1. Aorte abdominale ; 2. disque L4-L5 ; 3. veine iliaque
gauche ; 3. uretère droit ; 4. ligne d’incision du péritoine postérieur ; gauche ; 4. veine cave inférieure ; 5. péritoine pariétal postérieur ;
5. promontoire. 6. artère iliaque gauche ; 7. promontoire et disque L5-S1 ; 8. artère iliaque
droite ; 9. veine iliaque droite.

nécessaire. L’aide d’un chirurgien vasculaire dans ce cas est bien


appréciée. La mobilisation sur lacs des gros vaisseaux donne un
accès à la totalité de la cinquième vertèbre lombaire et aux
disques adjacents permettant une corporectomie en bloc.
La fermeture se fait sur drain rétropéritonéal, le péritoine
postérieur est fermé par la suite puis classiquement la paroi
abdominale.

■ Conclusion
Le rachis lombaire et lombosacré est accessible aux différentes
voies d’abord que nous venons d’exposer. Le choix d’une voie
d’abord dépend en premier lieu de l’indication et secondaire-
ment de l’habitude du chirurgien. Les voies postérieures sont
largement utilisées et permettent une bonne exposition de l’arc
Figure 25. Aspect du promontoire après écartement des deux berges postérieur et de la partie postérieure du disque intervertébral,
de section du péritoine prévertébral. 1. Péritoine pariétal postérieur ; ainsi que des structures neurologiques. Les voies antérieures
2. artère mésentérique inférieure et ses branches ; 3. aorte abdominale ; permettent un accès aisé aux corps vertébraux et aux disques.
4. plexus hypogastrique supérieur ; 5. artère iliaque primitive droite ; Elles nécessitent une bonne connaissance de l’anatomie chirur-
6. veine iliaque droite ; 7. artère iliaque droite ; 8. artère sacrée moyenne ; gicale. Un chirurgien vasculaire doit être joignable en cas de
9. promontoire ; 10. uretère droit. nécessité en raison du risque potentiel de plaie vasculaire.

gauche. Une inclinaison de la table en position de Trende-


.

lenburg peut faciliter l’écartement des viscères. Le péritoine


postérieur est alors bien exposé. On identifie facilement le
promontoire, l’aorte et la veine cave ainsi que les vaisseaux
■ Références
iliaques primitifs (Fig. 24). [1] Lassale B, Guigui P, Delecourt C. Voies d’abord du rachis. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-
Exposition du corps vertébral (Fig. 25, 26) Traumatologie, 44-150, 1995 : 22.
[2] Wiltse LL. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the
Le péritoine postérieur est alors incisé verticalement sur la
lumbar spine. Clin Orthop Relat Res 1973;91:48-57.
ligne médiane puis écarté sur les côtés, exposant ainsi les
[3] Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal
vaisseaux iliaques et le disque L5S1. Les vaisseaux sacrés moyens approach to the lumbar spine. Spine 1988;13:696-706.
sont liés, le plexus présacré est écarté soigneusement d’une [4] Eck JC, Hodges S, Humphreys SC. Minimally invasive lumbar spinal
manière atraumatique vers la gauche. Une attention particulaire fusion. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:321-9.
doit être prêtée à la veine iliaque primitive gauche qui doit être [5] Vital JM, Pointillart V, Sénégas J. Stabilisation rachidienne chirurgi-
manipulée avec prudence. Les plaies de cette veine sont classi- cale dans la pathologie dégénérative lombaire. EMC (Elsevier Masson
ques. En cas d’abord du disque L5-S1, le passage dans la fourche SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie,
est généralement suffisant. En cas d’abord du disque L4-L5, ou 44-182, 1998 : 7p.
en cas d’anomalie de charnière, un passage en latéro-iliaque [6] Watkins RG. Surgical approach to the spine. In: The lumbar spine.
latéroaortique peut être nécessaire. En cas d’abord étendu dans Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1263-71.
le cadre d’une résection tumorale large (vertébrectomie), une [7] Dwyer AP. Surgical approaches to the lumbar spine. In: The lumbar
mobilisation aorticocave et des iliaques primitives peut être spine. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2004.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9


44-138 ¶ Abord du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée

[8] Ozgur B, Aryan H, Pimenta L, Taylor W. Extreme Lateral Interbody [13] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique descriptive et fonc-
Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody tionnelle (tome 4). Paris: Simep; 1991.
fusion. Spine J 2006;6:435-43. [14] Louis R. Anatomy, physiology and biomechanics of the lombopelvic
[9] Allain J, Van Driessche S, Goutallier D. Arthrodèses lombaires junction. In: Margulies JY, editor. Lumbosacral and spinopelvic fixa-
intersomatiques (de L2 à L5) par voie antérieure mini-invasive. EMC tion. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 1-1.
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie- [15] Nazarian S, Solari C. Surgical anatomy of the spine. In:
Traumatologie, 44-153, 2003. AO spine manual principles and techniques. Stuttgart: Thieme; 2007.
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Berlin: Springer Verlag; 1993. exposure. Spine 2003;28:1023-6.

I. Obeid, Praticien hospitalier.


J.-M. Vital, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
O. Gille, Professeur des Universités, praticien hospitalier (olivier.gille@chu-bordeaux.fr).
Service d’orthopédie du professeur Vital, Groupe hospitalier Pellegrin – CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Obeid I., Vital J.-M., Gille O. Abord du rachis lombaire et de la charnière lombosacrée. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-138, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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