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Réseau d’HEMAtologie Pédiatrique

FEDERATION DE RHEOP

PURPURA THROMBOCYTOPENIQUE
AIGU IDIOPATHIQUE DE L'ENFANT

Référentiel RHEMAP
1
Mars 2004

2
SOMMAIRE

PREMIERE PARTIE :
JUSTIFICATIONS DES RECOMMANDATIONS

I - INTRODUCTION – GENERALITES p. 4
A - Définitions p. 4
B - Physiopathologie p. 5
C - Génétique p. 5
D - Examen clinique p. 6
E - Hémogramme p. 6

II - EVOLUTION DES PTI DE L'ENFANT p. 6


A - Risque de passage à la chronicité p. 7
B - Durée de la thrombocytopénie dans les formes aiguës
p. 8
C - Incidence et caractéristiques des hémorragies
intra-cérébrales p. 8
D - Incidence des syndromes hémorragiques
en dehors des hémorragies cérébrales p. 8

III - POURQUOI TRAITER LES PTI ? p. 8


A - Pour réduire le passage à la chronicité p. 8
B - Pour diminuer la morbidité et la mortalité p. 9
C - Pour améliorer la qualité de vie p. 9

IV - COMMENT TRAITER ? p. 9

V - BILAN ETIOLOGIQUE MINIMUM p. 11

VI - BIBLIOGRAPHIE p. 14

DEUXIEME PARTIE :
RECOMMANDATIONS DU RESEAU RHEMAP

I - BILAN INITIAL MINIMAL p. 15

II - TRAITEMENT PROPOSE p. 15

III - TRAITEMENT EN URGENCE p. 16


3
IV - SCHEMA GENERAL DU TRAITEMENT p. 17

4
Ont participé à l'élaboration de ce protocole :
Monsieur le Docteur Olivier BERNARD
Service de Pédiatrie
HOPITAL D’AUBAGNE (13400)

Monsieur le Docteur Hervé CHAMBOST


Service d’Hématologie Pédiatrique
HOPITAL TIMONE ENFANTS DE MARSEILLE (13005)

Monsieur le Docteur Jean-Marc CHAMOUILLI


Service de Pédiatrie
CENTRE HOSPITALIER DE LA SEYNE-SUR-MER (83507)

Madame le Docteur Catherine CURTILLET


Service d’Hématologie Pédiatrique
HOPITAL TIMONE ENFANTS DE MARSEILLE (13005)

Monsieur le Docteur Eric DORE


Service d’Hématologie Pédiatrique
HOPITAL TIMONE ENFANTS DE MARSEILLE (13005)

Monsieur le Docteur Bernard FAVERGE


Service de Pédiatrie
CENTRE HOSPITALIER DE MARTIGUES (13500)

Monsieur le Docteur Jean-Baptiste FIESCHI


Service de Pédiatrie
HOPITAL D’AJACCIO (20000)

Monsieur le Docteur Gérard FORTIER


Service de Pédiatrie
HOPITAL HENRI DUFFAUT D’AVIGNON (84902)

Madame le Docteur Catherine MATHEY


Service de Pédiatrie
CENTRE HOSPITALIER D’AIX-EN-PROVENCE (13100)

Monsieur le Professeur Gérard MICHEL


Service d’Hématologie Pédiatrique
HOPITAL TIMONE ENFANTS DE MARSEILLE (13005)

Monsieur le Docteur Joël N’GUYEN


Service de Pédiatrie
HOPITAL DE BASTIA-FURIANI (20604)

Madame le Docteur Karine RETORNAZ


Service de Pédiatrie
HOPITAL NORD DE MARSEILLE (13015)

Madame le Docteur Angélique ROME


Service d’Hématologie Pédiatrique
HOPITAL TIMONE ENFANTS DE MARSEILLE (13005)

Monsieur le Docteur Francis SICARDI


Médecin Biologiste Libéral
MARSEILLE (13006)

Monsieur le Docteur Dominique THEVENIAU


Service de Pédiatrie
CENTRE HOSPITALIER D’AIX-EN-PROVENCE (13100)

5
Madame le Docteur Isabelle THURET
Service d’Hématologie Pédiatrique
HOPITAL TIMONE ENFANTS DE MARSEILLE (13005)

6
PREMIERE PARTIE
JUSTIFICATIONS DES RECOMMANDATIONS

I - INTRODUCTION – GENERALITES :

Le Purpura Thrombocytopénique Idiopathique (PTI) (ou purpura


thrombocyto-pénique auto-immun primitif) est caractérisé par la destruction
auto-immune des plaquettes sanguines. Sa prise en charge diagnostique et
thérapeutique est discutée, ce qui explique un certain degré d'hétérogénéité
de prise en charge entre différents centres, voire même parfois à l'intérieur
d’un même centre. Le but de ce texte est d'établir des recommandations
consensuelles pour une prise en charge homogène de cette maladie dans
les régions PACA et Corse. La rédaction de ces recommandations fait suite à
une réunion de consensus organisée le 26 mars 2004 sous l'égide du Réseau
d'HEMAtologie Pédiatrique.
Le PTI affecte généralement les jeunes enfants avec un pic de fréquence
autour de 5 ans. L'incidence de cette maladie est d'environ 50 cas par million
d'enfants de moins de 15 ans et par an (1). Les garçons et les filles sont
également touchés (sex ratio =1). Dans plus de 70% des cas, cette maladie
guérit dans les 6 mois, quelle que soit la thérapeutique reçue. On parle alors
d’un PTI aigu. La persistance de la thrombocytopénie au-delà de 6 mois
définit un PTI chronique.

A - DEFINITIONS :
Le PTI est défini comme une thrombocytopénie auto-immune primitive.
Sont ainsi exclues de ce cadre nosologique les thrombocytopénies
« dysimmunitaires » secondaires telles qu'on les observe dans les infections par
VIH-1, le lupus érythémateux aigu disséminé, les syndromes lymphoprolifératifs,
les thrombocytopénies post-médicamenteuses, les déficits immunitaires
primitifs (notamment les a- et hypo-gammaglobulinénies), les thrombocyto-

7
pénies alloimmunes. Les enfants âgés de moins de 3 mois, dont la
thrombocytopénie est due à une incompatibilité plaquettaire materno-
fœtale, ou ceux dont la thrombocytopénie est due au passage
transplacentaire d’auto-anticorps de leur mère sont également exclus de
cette définition.

B - PHYSIOPATHOLOGIE :
La constatation de thrompocytopénies transitoires chez des nouveau-
nés de mère affectée par un PTI avait fait de longue date suspecter la nature
auto-immune de la maladie et le rôle potentiel d’auto-anticorps anti-
plaquettes susceptibles de passer au travers du placenta de la mère à
l’enfant. Cette origine « humorale » du PTI a finalement été démontrée en
1951 par Harrington et al. en induisant une thrombocytopénie sévère mais
transitoire chez des volontaires sains par transfusion de plasma de patients
atteints de PTI chronique (2). Evans avait d’ailleurs dès 1949 suspecté l’origine
auto-immune de certaines thrombocytopénies en décrivant le syndrome qui
porte son nom et associe un tableau de PTI avec une anémie hémolytique
auto-immune à test de COOMBS positif.
Depuis lors la nature auto-immune du PTI a été largement confirmée et les
antigènes cibles ont été décrits (3) :
- complexe glycoprotéique IIb/IIIa ;
- complexe glycoprotéique Ib/X (le récepteur du facteur Willebrand) ;
- complexe glycoprotéique Ia/IIa (récepteur du collagène), Ia/IV et Ia/V.
Ainsi, le mécanisme étiopathogénique du PTI est-il de toute évidence de
nature auto-immune. Cependant, il n'est toujours pas établi si cette anomalie
de reconnaissance du "soi" est le résultat d'une réponse immunologique
normale à un profil antigénique plaquettaire altéré, d'une réponse anormale
à un profil antigénique intact ou de l'association de ces deux mécanismes.
Les plaquettes ont à leur surface des anticorps de type IgG (PAIgG) qui se
fixent sur les récepteurs Fcγ des cellules du système des phagocytes
mononucléés. La rate est souvent le site électif de phagocytose et de
destruction des plaquettes ainsi recouvertes d’auto-anticorps. Il existe une

8
augmentation compensatrice de la production médullaire des plaquettes
chez la plupart des patients.

C - GENETIQUE :
Le PTI a été diagnostiqué chez des jumeaux homozygotes de plusieurs
familles. Une augmentation de la prévalence des allèles HLA-DRw2 (ayant
une réponse non favorable au traitement par corticothérapie), DRB1*0410
(favorable à la réponse aux corticoïdes), et HLA-DRB1*1501 (réponse
favorable à la splénectomie) a été notée dans certaines populations
ethniques.

D - EXAMEN CLINIQUE :
Le diagnostic de PTI est un diagnostic d'élimination. Le caractère
parfaitement isolé du purpura et du syndrome hémorragique est un
argument clinique majeur. La présence d'une splénomégalie, d'une
hépatomégalie, d'adénopathies ou d’un syndrome dysmorphique doit faire
exclure de principe le diagnostic de PTI, de même que la notion
d’antécédents familiaux de thrombocytopénie. Il n’y a généralement pas de
fièvre mais l'interrogatoire met en évidence dans 50 à 60% des cas une
infection virale des voies aériennes supérieures dans les jours précédents
l'apparition des hémorragies.
Des céphalées associées (et plus généralement toute symptomatologie
neurologique) doivent faire rechercher une hémorragie intracrânienne,
présente dans 0,2 à 1% des cas surtout lorsque le taux de plaquettes est
inférieur à 20 000/mm3.

E - HEMOGRAMME :
En dehors de la présence d'une thrombocytopénie, l’hémogramme est
normal. La présence d'une anémie est parfois expliquée par une hémorragie
abondante (épistaxis notamment). Il faut alors vérifier l’absence de
schizocytes et la négativité du test de Coombs. Le taux de globules blancs

9
est normal ou discrètement augmenté, avec souvent une
hyperlymphocytose et une discrète éosinophilie. L'analyse cytologique
attentive d'un échantillon de sang périphérique est indispensable. De
grandes plaquettes immatures (mégathrombocytes) sont souvent observées,
témoignant du renouvellement plaquettaire rapide. Il ne s’agit pas de
plaquettes géantes telles qu’on peut les observer dans le syndrome de
Bernard-Soulier. Les plaquettes ne sont jamais microcytaires comme c’est le
cas dans le syndrome de Wiskott-Aldrich.

II - EVOLUTION NATURELLE DES PTI DE L'ENFANT :

Au contraire du PTI de l’adulte, le PTI chez l'enfant a généralement une


évolution bénigne : la guérison survient spontanément dans environ 50-60%
des cas en un mois et dans 70-80% des cas dans les 6 mois suivant le
diagnostic (4). A l'inverse de ce qui est observé chez l'adulte, il existe chez
l'enfant des guérisons très retardées, jusqu'à 30 ans après le diagnostic.

A - RISQUE DE PASSAGE A LA CHRONICITE :


Douze séries historiques publiées dans la littérature comportent un
pourcentage d’enfants non traités. Quatre cent soixante sept enfants non
traités peuvent ainsi être analysés et seulement 17% d’entre eux ne sont pas
en rémission complète à 6 mois du diagnostic (4). Pour tenter d’éviter les biais
liés au caractère aléatoire des éléments ayant conduit à l’abstention
thérapeutique, la même analyse peut être faite en ne prenant en
considération que les séries publiées comportant au moins 75% d’enfants non
traités. Deux publications permettent alors d’analyser 221 enfants avec un
risque de passage à la chronicité à 14% (5,6).
Deux études prospectives de grande envergure ont été publiées en 2003
dans Journal of Pediatrics (7,8). Bien qu’elles concernent des enfants dont la
majorité est traitée, ces études récentes semblent montrer que le taux de
passage à la chronicité précédemment évalué aux environs de 15% était un
10
peu sous-estimé. Ainsi, dans l'expérience du groupe de travail NOPHO (Nordic
Society for Pediatric Hematology and Oncology), sur une cohorte de 409
enfants âgés de 0 à 14 ans suivis au moins 6 mois après le diagnostic, on note
que seulement 75% des enfants sont en rémission complète à 6 mois.
Kühne et al. ont par ailleurs démontré que le risque de passage à la
chronicité dépendait de l'âge. Ainsi, sur une cohorte de 2440 enfants âgés de
3 mois à 16 ans (73,2% d'enfants âgés de 1 à 10 ans, 8% d'enfants âgés de
moins de 1 an et 18,8% d'enfants âgés de 10 à 16 ans), le passage à la
chronicité est moins fréquent chez les patients les plus jeunes. On note 28,1%
de passage à la chronicité pour les enfants âgés de 1 à 10 ans, 23,1% pour les
enfants de moins de 1 an et de 47,3% pour les enfants âgés de 10 à 16 ans.

Facteurs prédictifs de l'évolution :


De nombreux facteurs ont été analysés de façon rétrospective : l'âge, le
sexe, la durée des signes hémorragiques, la saison, un antécédent d'épisode
viral récent au diagnostic, la rapidité de la réponse au traitement.
La notion d'un syndrome infectieux de type viral précédant la
thrombocytopénie semble être prédictif d'une guérison rapide, alors que la
présence de symptômes cliniques précédant de plus de 15 jours le diagnostic
et la présence de la thrombocytopénie au-delà de 28 jours seraient en faveur
d'une évolution vers la chronicité.
Aucun argument n'est cependant formel et il faut bien admettre qu’aucun
argument solide ne permet, devant un nouveau cas de PTI, de prédire le
passage à la chronicité.

B - DUREE DE LA THROMBOCYTOPENIE DANS LES


FORMES AIGUËS :
L’étude du groupe NOPHO, décrite dans le chapitre précédant, fournit
des données précises sur ce sujet. Trois cent huit sur quatre cent neuf enfants
de cette série avaient un PTI aigu (c’est-à-dire qu’ils étaient en rémission de
leur maladie à 6 mois). Parmi ces 308 enfants, 67% ont été en rémission
complète en moins de 1 mois, 23% entre 1 et 3 mois, et 10% entre 3 et 6 mois
(7).
11
C - INCIDENCE ET CARACTERISTIQUES DES HEMORRAGIES
INTRA-CEREBRALES :
Dans les 2 séries historiques que nous avons décrites ci-dessus et qui
comportaient 221 enfants volontairement non traités, le risque d’hémorragie
cérébrale était à 0,9% (5,6). Dans l’étude de Khüne et al. au cours de laquelle
la majorité des enfants reçoivent un traitement par immunoglobulines ou
corticothérapie, le risque d’hémorragie cérébrale est de 0,17% (8). Dans le
cadre d'une méta-analyse, une revue de 30 cas d'hémorragie cérébrale a
été étudiée (9) : douze cas d'hémorragie cérébrale sont survenus au cours
des 12 premiers jours suivant le diagnostic, les autres dans un délai de 1 mois
à 5 ans.

D - INCIDENCE DES SYNDROMES HEMORRAGIQUES EN


DEHORS DES HEMORRAGIES CEREBRALES :
Dans une série comportant 501 enfants évalués au moment du
diagnostic de PTI, 58,9% avaient des symptômes hémorragiques
exclusivement cutanés, 38% avaient des hémorragies muqueuses, et 3% une
hémorragie sévère nécessitant une transfusion plaquettaire (7).

III - POURQUOI TRAITER LES PTI ?

A - POUR REDUIRE LE PASSAGE A LA CHRONICITE :


Réduire le risque de passage à la chronicité n’est sûrement pas une
justification valable. Que les enfants soient traités ou non pour un PTI aigu et
quelle que soit la thérapeutique reçue en première intention, le risque de
passage à la chronicité reste le même. On a noté que ce risque dépendait
de l'âge de l'enfant au diagnostic. Environ 47% des enfants atteints de PTI
aigu âgés de 10 à 16 ans évolueront vers la chronicité (8).

B - POUR DIMINUER LA MORBIDITE ET LA MORTALITE :

12
La meilleure justification d’un traitement actif des PTI aigus de l’enfant
est de diminuer le risque d’hémorragie cérébrale. On sait que ce risque est un
peu inférieur à 1% dans l’histoire naturelle, ce qui n’est sûrement pas
négligeable compte tenu de la nature bénigne de la maladie. Cependant, à
ce taux d’incidence, il est totalement exclu qu’une étude rétrospective ou
prospective puisse un jour démontrer scientifiquement le bénéfice lié au
traitement. On sait par contre que ces hémorragies cérébrales surviennent
très généralement lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 20.000/mm3.
On peut donc raisonnablement penser que le fait de réduire la durée de
thrombocytopénie sévère puisse diminuer le risque d’hémorragie cérébrale.

C - POUR AMELIORER LA QUALITE DE VIE :


L'hospitalisation est un traumatisme pour l'enfant et sa famille. Plus
courte sera sa durée, moins fréquents seront les actes invasifs, mieux elle sera
tolérée. D’autre part, bien que ceci n’ait jamais été réellement prouvé, la
qualité de vie des enfants et des familles est susceptible d’être altérée par les
limitations qu’impose dans leur vie quotidienne la persistance prolongée
d’une thrombocytopénie sévère.
Le traitement choisi tiendra compte de cette notion.

IV - COMMENT TRAITER ?
Les deux traitements de référence pour les PTI aigus sont les
immunoglobulines polyvalentes à forte dose et la corticothérapie. Dans les
deux cas, le mécanisme d’action principal est l’inhibition de la fonction Fcγ
des macrophages (1).
Différents schémas thérapeutiques ont été testés.
Corticothérapie :
- Prednisone per os pendant 21 jours à la dose de 1 à 2 mg/kg (maxi
60 mg/m2) (10).
- Prednisone per os à la dose de 4 mg/kg pendant 7 jours, avec une
décroissance sur 14 jours (11).
- Prednisone per os à la dose de 4 mg/kg pendant 4 jours avec arrêt
brutal (12).
13
- Méthylprednisolone à la dose de 10 à 30 mg/kg (13).

Immunoglobulines polyvalentes :
Les modalités les plus fréquemment utilisées ont été 0,4 g/kg/jour
pendant 5 jours, 0,8 g/kg/jour pendant 1 jour et 1g/kg/jour pendant 2
jours (10,11,14).
Ces deux traitements de référence permettent de raccourcir la durée de
thrombocytopénie sévère. Une étude de Blanchette et al. (11) décrivait une
cohorte de 53 patients, atteints d'un PTI aigu. La randomisation comportait
trois bras :
- Immunoglobulines à la dose de 1g/kg pendant 2 jours ;
- Prednisone à la posologie de 4 mg/kg/j ;
- Abstention thérapeutique.
Cette étude montrait que la durée de thrombocytopénie sévère était plus
courte dans les deux bras traités par rapport au bras non traité, avec une
efficacité supérieure des immunoglobulines par rapport aux corticoïdes.
Quelques autres études randomisées concluent à un léger avantage des
immunoglobulines en terme d'efficacité immédiate :
- Etude de Imbach et al (10) :
Cette étude portait sur 108 patients atteints d'un PTI aigu, randomisés par
immunoglobulines polyvalentes (400 mg/kg pendant 5 jours) versus
Prednisone (60 mg/m2). Le délai médian de réponse était de 2 jours avec
l'utilisation des immunoglobulines versus 4 jours. Un taux de plaquettes
supérieur à 20 000/mm3 était obtenu dans 93% des cas avec un traitement
par immunoglobulines versus 79%.
- Etude de Blanchette et al (14) :
Cette étude portait sur 146 patients. Les différents traitements randomisés
dans cette étude étaient : un traitement par Prednisone à 4 mg/kg pendant
7 jours puis une décroissance sur 14 jours, des immunoglobulines polyvalentes
à la dose de 1 g/kg pendant 2 jours, des immunoglobulines polyvalentes à la
dose de 0,8 g/kg pendant 1 jour, et des immunoglobulines anti-D à la
posologie de 25 µg/kg pendant 2 jours. Le pourcentage de patients ayant un

14
taux de plaquettes inférieur à 20 000/mm3 à H72 était de 21% pour les
patients traités par Prednisone, de 6% pour les patients traités par des
immunoglobulines polyvalentes à 2 g, de 3% pour les patients traités par des
immunoglobulines polyvalentes à 0,8 g et de 18% pour les patients traités par
immunoglobulines anti-D.
Les immunoglobulines polyvalentes offrent l'avantage d'un traitement de
courte durée (quelques heures) et d'être plus rapidement efficace. Leur
tolérance est généralement bonne, les principaux effets secondaires étant :
céphalées, nausées, fièvre, méningite aseptique. Il s’agit cependant de
médicaments issus de plasma humain et leur coût est élevé.
La corticothérapie offre l'avantage de son coût peu élevé et sa facilité
d'emploi, mais présente les inconvénients suivants :
- Durée totale de traitement prolongée (3 à 6 semaines), pouvant
s'accompagner d'effets secondaires ;
- Nécessité absolue de réaliser un myélogramme avant de l'instituer ;
- Doses mal définies correspondant à des modes d'action différents,
allant de 0,2 mg/kg/j (dose protectrice vasculaire) à 30
mg/kg/jour (dose immunosup-pressive).

V - BILAN ETIOLOGIQUE MINIMUM :

— HEMOGRAMME :
Il est bien sûr totalement indispensable au diagnostic (cf. Chapitre I.E)

— TESTS DE L'HEMOSTASE :
Ils ont peu d'intérêt pour le diagnostic de PTI aigu, hormis pour éliminer
une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

— SEROLOGIES VIRALES :
Une sérologie VIH (virus de l’immunodéficience humaine) est
nécessaire car la thrombopénie peut être un mode de révélation de la
maladie, même si cette situation de thrombocytopénie révélatrice est
devenue exceptionnelle chez l’enfant dans notre pays.
15
Un purpura thrombopénique post-éruptif après une infection par une rubéole
est rare (1/3000 cas). Il touche plus souvent l'enfant que l'adulte, 10 à 15 jours
après la fin de l'éruption. Il est très rarement grave malgré un nombre de
plaquettes parfois très bas. Il peut être isolé et résumer la symptomatologie de
la rubéole.
Lors d'une infection à EBV (Epstein-Barr-Virus), peuvent exister des atteintes
hématologiques. Ces atteintes, de bon pronostic, sont à type de purpura
thrombopénique, d'anémie hémolytique à Coombs positif, de
cryoglobulinémie.
On observe également des thrombocytopénies au cours des infections par
CMV.

— MYELOGRAMME :
Le tableau clinique comprenant un purpura "isolé", en l'absence de
signe infectieux sévère, d'adénopathie et d'hépatosplénomégalie, associé à
une thrombocytopénie sans atteinte des autres lignées, fait évoquer en
premier lieu un PTI aigu.
Dans cette situation, la réalisation d'un myélogramme n'est pas indispensable
car :
- Il est exceptionnel qu'une hémopathie maligne débute par une
thrombopénie très profonde, avec respect des autres lignées. Il arrive
cependant plus fréquemment qu'une thrombocytopénie profonde révèle
une aplasie médullaire.
- Le traitement par immunoglobulines polyvalentes est efficace dans
plus de 70% des cas en 48h, témoignant de l'origine périphérique de la
thrombopénie et ne risque pas de masquer une leucémie, ni une aplasie
médullaire.
Le myélogramme est obligatoire lorsque les éléments cliniques et biologiques
ne sont pas rigoureusement en faveur d'un PTI, ou que le praticien décide de
traiter, en première intention, par une corticothérapie.

16
Lorsqu'il est réalisé, il révèle une moelle de richesse normale, un nombre
normal ou augmenté de mégacaryocytes dont le cytoplasme a un aspect
immature et parfois vacuolé qui reflète leur renouvellement rapide. Très
rarement, leur nombre est transitoirement diminué, probablement en rapport
avec des auto-anticorps anti-plaquettaires reconnaissant des antigènes
présents sur une faible proportion de mégacaryocytes, très matures. Il existe
parfois une hyper-éosinophilie. En aucun cas, il n'existe d'envahissement par
des cellules anormales.

— DOSAGE PONDERAL DES IMMUNOGLOBULINES (DPIG) :


Les déficits immunitaires constitutionnels sont un groupe de maladies
constitutionnelles caractérisées par une susceptibilité particulière aux
infections, elle-même sous tendue par une anomalie primitive du système
immunitaire humoral ou cellulaire. Outre des infections à répétitions, elles
peuvent également se manifester par des maladies auto-immunes et
notamment par une thrombocytopénie. Le syndrome de Wiskott-Aldrich
associe un déficit immunitaire, un eczéma et une thrombocytopénie avec
thrombopathie par atteinte centrale.
Le DPIG doit être réalisé avant la mise en route d'un traitement par
immunoglobulines polyvalentes. S'il existe un déficit en IgA, la poursuite du
traitement par immunoglobulines polyvalentes est classiquement contre-
indiquée du fait de la possibilité d'apparition d'anticorps anti-IgA.

— TESTS IMMUNOLOGIQUES PLAQUETTAIRES :


Les immunoglobulines G sont les constituants normaux des granules α de
sécrétion plaquettaire, incorporés durant la production des mégacaryocytes.
Elles sont présentes dans les plaquettes jeunes, et leur taux diminue avec la
circulation plaquettaire systémique. Toute thrombocytopénie par destruction,
que le mécanisme soit immun ou non, conduit à une stimulation de la
thrombopoïèse, donnant naissance à des plaquettes de grandes tailles, dont
le cytoplasme contient beaucoup de granules α et donc
d'immunoglobulines.

17
La difficulté à mettre en évidence les auto-anticorps fixés sur les plaquettes,
en raison de la thrombopénie, a conduit à élaborer de nombreuses
techniques. La méthode ELISA est sensible mais sa spécificité est mauvaise.
De nouvelles techniques sont actuellement utilisées pour identifier dans le
plasma et au niveau des plaquettes, les auto-anticorps spécifiquement anti-
plaquettaires notamment à l'aide d'une technique de capture des
glycoprotéines de membrane par des anticorps monoclonaux (MAIPA :
monoclonal antibody immobilization of plaquet antigens). Les plaquettes sont
incubées avec le sérum à tester et l'anticorps monoclonal (souris) spécifique
de la glycoprotéine (30 min à 37°C). On a une solubilisation de la membrane
plaquettaire. Les glycoprotéines "libres" sont récupérées et fixées au fond du
puits d'une microplaque par une antiglobuline anti-IgG de souris. Après
lavage, on a une révélation de l'allo–anticorps humain fixé sur l'anti-IgG
humaine couplée à la péroxydase après réaction enzymatique. Ces tests sont
parallèlement réalisés avec les anti- IIb/IIIa, anti- Ia/IIa, anti- Ib/X.
L'avantage est une grande sensibilité de cette technique et la détermination
de la glycoprotéine en cause dans le conflit immunologique.
Ces différentes techniques ont peu d'intérêt en cas de PTI aigu en dehors du
cadre d'études prospectives.

18
VI - BIBLIOGRAPHIE :

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2002;346:995-1006.
2. Harrington WJ, Ninnich V, Hollingsworth JW et al. Demonstration of
thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic
purpura. J Lab Clin Med 1951;38:1
3. He R, Reid D, Jones C et al. Spectrum of Ig classes, specificities, and titers of
serum antiglycoproteins in chronic idiopathic thombocytopenic purpura.
Blood 1994;83:1024-32.
4. George J, Woolf S, Raskob G et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura : a
practice guideline developed by explicit methods for the American Society of
Hematology. Blood 1996;88:3-40.
5. Lusher JM, Zuelzer WW. Idiopathic thrombocytopenic purpura in chilhood. J
Pedatr 1966;68:971.
6. Lammi AT, Lovric VA. Idiopathic thombocytopenic purpura : An epidemiologic
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diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura in children : a prospective
nordic study of an unselected cohort. J Pediatr 2003;143: 302-307.
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from the intercontinental childhood ITP study group. J Pediatr 2003;143:605-
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9. Woerner S, Abildgaard C, French B. Intracranial hemorrhage in children with
idiopathic thombocytopenic purpura. Pediatrics 1981; 67:453.
10. Imbach P, Wagner HP, Berchtold W. Intravenous immnunoglobulin versus oral
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19
12. Blanchette V and Carcao M. Approach to the investigation and
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13. Khalifa AS, Tolba KA, El-Alfy MS et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in
Egyptian children. Acta Haematol 1993;90;125-129.
14. Blanchette V, Imbach P, Andrew M et al. Randomised trial of intravenous
immunoglobulin G, intravenous anti-D, and oral prednisone in childhood
acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet 1994;344:703-707.

20
DEUXIEME PARTIE
RECOMMANDATIONS DU RESEAU RHEMAP

I - BILAN INITIAL MINIMAL RETENU :

— HEMOGRAMME ;
— SEROLOGIES VIRALES : HIV, EBV, CMV, rubéole ;
— VITESSE DE SEDIMENTATION, avec dosage des ANTICORPS ANTI-
NUCLEAIRES si cette VS est élevée (supérieure à 50 à la 1ère heure) et chez tous
les patients âgés de plus de 10 ans. Le dosage des anticorps anti-nucléaires a
été décidé chez les enfants âgés de plus de 10 ans du fait d'un passage à la
chronicité plus fréquent dans cette tranche d'âge, afin d'éliminer une maladie
auto-immune sous-jacente.
— DPIG ;
— FOND D’ŒIL, si possible.

II - TRAITEMENT PROPOSE :

La décision unanime lors de la réunion du 26 mars 2004 a été de traiter


tous les enfants atteints d'un PTI aigu dont le taux de plaquettes est inférieur à
20 x 109/l, quelle que soit leur symptomatologie clinique, de traiter les enfants
ayant un taux de plaquettes > 20 x 109/l, s'il existe des manifestations
hémorragiques sévères ou en cas de situation à risque hémorragique
(dentiste, intervention chirurgicale…). Ainsi,

- Si le taux de plaquettes > 20 000/mm3 et si le patient est


asymptomatique ou présente un purpura mineur : il n'y a PAS
D'INDICATION DE TRAITEMENT.

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- Pour un taux de plaquettes < 20 000/mm3, quelle que soit la
symptomatologie clinique ou taux de plaquettes > 20 000 avec un
saignement sévère, le traitement proposé est le suivant :
IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES (Tégéline®) :
0,8 g/kg en IV lente d'au moins 6 heures.

Contrôle NFS à H36-H48 :


- Si taux de plaquettes > 20 000/mm3 sans saignement : ARRET DU
TRAITEMENT.
- Si taux de plaquettes < 20 000/mm3 : refaire 0,8 g/kg
d'immunoglobulines polyvalentes et CONTROLE NFS A H96.

Contrôle NFS à H96 :


- Si le taux de plaquettes est toujours < 20 000/mm3, la décision est de
faire un
MYELOGRAMME, puis de débuter une corticothérapie : PREDNISONE
ou PREDNISOLONE (Cortancyl® ou Solupred®) à 4 mg/kg/j pendant
4 jours, sans dépasser 140 mg/jour avec une décroissance sur 10
jours.

- S'il n'y a toujours pas de réponse biologique après les 4 jours de


corticothérapie à forte dose : APPEL OU HOSPITALISATION DANS LE
CENTRE DE REFERENCE.

III - TRAITEMENT EN URGENCE :

Devant une hémorragie cérébrale, une hémorragie interne sévère ou une


intervention chirurgicale urgente, le traitement préconisé est :

- Méthylprednisolone : 4 mg/kg/j, en même temps que


- Immunoglobulines : 0,8 g /kg/j
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- Transfusion plaquettaire : 1 U/5 kg (maxi 10 U/jour) en 3 fois/j.

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IV - SCHEMA GENERAL DU TRAITEMENT :

PROPOSITION

INDICATION DE TRAITEMENT SELON LES RECOMMANDATIONS

IgIV 800 mg / Kg sans myélogramme

NON Efficacité H48 OUI

Stop

IgIV 800 mg/kg

Efficacité H96 NON MYELOGRAMME


PREDNISONE 4 mg/kg 4 jours,
puis décroissance sur 10 jours

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ASSOCIATION HEMAP PACA-CORSE
Réseau d’HEMAtologie Pédiatrique

HOPITAL D’ENFANTS DE LA TIMONE


Service d’Hématologie Pédiatrique du Professeur Gérard MICHEL
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Président : Docteur Francis SICARDI
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