INTRODUÇÃO

A dor é uma experiência fundamental da vida humana, que o homem vai

descobrindo em cada época e talvez a cada dia. Só a dor consegue fazer
compreender o ideal do "eu" e colocar o homem perante a sua própria
realidade (1).

O diagnóstico e tratamento da dor orofacial são complicados devido à

densidade de estruturas anatómicas da zona, aos mecanismos da dor referida
e ao importante significado psicológico atribuído à face e à cavidade oral. A
complexidade da anatomia da cabeça, do pescoço e os mecanismos
psicogénicos implicados na dor requerem uma aproximação multidisciplinar.
Sobre os médicos dentistas e estomatologistas recai uma grande
responsabilidade no tratamento das dores localizadas na boca e na face.
Devem por isso ser capazes de distinguir entre as dores de causa dentária, oral
ou mastigatória e diferenciá-las das que têm outra origem.

As algias faciais são importantes tanto pela sua frequência como pela sua
transcendência. Isto explica-se devido:

1) À complexidade dos nervos orofaciais, uma vez que os nervos

encarregados de recolher a sensibilidade orofacial têm uma organização
complexa. Os nociceptores somáticos gerais da face enviam sinais ao tronco
cerebral através das fibras somáticas gerais dos nervos cranianos V, VII, IX e X
(2). O V nervo craniano é o mais volumoso dos pares cranianos. É um nervo
misto que tem origem em duas raízes: uma sensitiva e outra motora, e termina
em três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. Através das suas fibras
sensitivas assegura a inervação da totalidade da face e da metade anterior da
cabeça, das mucosas ocular, nasal, sinusal e bucal, dos dentes e de uma
grande superfície da dura-máter craniana. Através das suas fibras motoras
inerva os músculos mastigatórios. Tem, ainda, um papel neurovegetativo
secretor, vasomotor e trófico (3,4). Os outros pares cranianos também
participam na condução da nocicepção da cavidade oral; isto explica que
doentes que sofreram uma tractotomia trigeminal (V par), continuem a sentir
dor dentária, uma vez que a integração aferente dolorosa seria transportada
através de fibras do V, VII, IX, X e raízes cervicais superiores (5).

2) A representação cortical cerebral que a boca e a face têm é muito

grande. Devido à grande densidade de inervação por unidade de superfície,
que existe nas estruturas orofaciais, estas terão uma grande representação
cortical (6), na área cortical primária da percepção sensitiva, também chamada
córtex somatosensitivo e "homúnculo sensitivo" do lóbulo parietal (Figura 1-1)
(4).

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 Figura 1.1
Homúnculo sensorial(ver)

3) O significado emocional da face. O homem não está apenas dotado de

uma poderosa inteligência, mas também de uma fina e profunda sensibilidade
em relação à dor (7). Do mesmo modo, a face tem um significado especial para
os humanos, é sentida como algo muito mais próximo que outras partes do
nosso corpo (8).

A dor de cabeça, da face e da boca, tem especial significado emocional para o

doente, tanto a nível biológico como psicológico. Ao contrário da dor crónica
funcional de outras partes do organismo, a dor crónica funcional craniofacial
tem muitos matizes e é mais prolífica. As dores funcionais craniofaciais
representam quase um terço de todas as dores funcionais do organismo e,
juntamente com a patologia lombar funcional, são as mais frequentes do
organismo (9).

4) A prevalência de alterações orais. Existe uma alta prevalência de doenças

orais, dentárias e periodontais, entre a população em geral, o que justifica a
elevada frequência com a qual se efectuam tratamentos médico-cirúrgicos
sobre as estruturas orofaciais. Tanto as doenças bucais, como os tratamentos
cirúrgicos (endodontias, exodontias, apicectomias e restantes intervenções de
cirurgia oral) provocam alterações nos nervos periféricos, chegando a induzir
anomalias na normal recepção e transmissão das aferências sensoriais.

Para além da alteração das aferências sensitivas em consequência da secção

das fibras nervosas periféricas, foram descritos outros mecanismos capazes de
alterar a normal transmissão do impulso nervoso. É o caso da produção dos

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neuromas de amputação, comuns em crescimentos anómalos na extremidade
proximal do nervo seccionado, nos quais existe um feixe de fibras sensitivas no
tecido cicatricial, capazes de produzir impulsos aferentes anormais dolorosos
(10,11). Também foi sugerido que infecções crónicas maxilares seriam capazes
de libertar neurotoxinas que produziriam quadros de dor neurogénica (12).

Em função da origem, distinguem-se três tipos de dor orofacial, com diferentes

características clínicas. O tratamento farmacológico variará de acordo com o
tipo de dor (Tabela 1-1).

Tabela 1-1
Classificação da dor orofacial em função da origem

1) Dor somática orofacial

- Algias de origem local:
Mucosa
Dentária
Periodontal
Glandular
Sinusite maxilar
- Algias orofaciais vasculares:
Cefaleia em salvas
Enxaqueca da metade inferior
Arterite temporal
Doença coronária
Odontalgia atípica
- Dor mastigatória:
Artropatias craniomandibulares
Síndromes de disfunção dolorosa
Transtornos dolorosos não disfuncionais
2) Dor neurogénica orofacial
- do trigémio
- do facial
- do glossofaríngeo

1. DOR SOMÁTICA

É o resultado da estimulação dos receptores nervosos que recolhem uma

informação nociceptiva de uma área determinada, em consequência de uma
alteração física ou química das suas estruturas tecidulares. Estes impulsos são
recebidos e transmitidos por elementos normais do sistema nervoso. Têm as
características clínicas a estimulação de estruturas neurais normais. Pode ser
dividido em duas subcategorias (8):

a) Devido a acontecimentos externos (exceptuado os sentidos especiais).

Tem as seguintes características:

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- A pele está sempre envolvida.

- É de curta duração, excepto quando se produz um dano tecidular como

resultado do acontecimento externo.

- A localização e a identificação da causa pode ser feita pelo sujeito.

- A remoção é possível.

- O sistema nervoso está intacto, não houve interferência na condução e os

factores moduladores funcionam com normalidade. Nesta secção incluem-se a
maioria dos modelos experimentais da dor.

b) Devido a acontecimentos internos. Os receptores são activados por um

estímulo, qualquer que seja a sua natureza ou o seu mecanismo de acção. Um
impulso aferente será percebido como dor. As suas características são:

- A pele não pode estar afectada, excepto quando existe um dano directo
tecidular ou uma dor referida.

- A dor é de longa duração. Persiste até que a causa é identificada e evitada ou

tratada com êxito.

- A localização e identificação da causa pelo doente são muitas vezes

impossíveis.

- As manobras de remoção não são possíveis, ou apenas o são parcialmente

(como por exemplo: a não mastigação na dor periodontal).

- O sistema nervoso está intacto: o foco do processo patológico é periférico aos

receptores. A condução e os factores moduladores operativos são normais.

Este grupo pode ser dividido de acordo com o tecido afectado: na dor
superficial se o estímulo procede da ectoderme e na dor profunda se a
aferência nociceptiva parte da mesoderme ou da endoderme.

b.1. Superficial, onde são afectados tecidos derivados da ectoderme.

Procede da estimulação nociceptiva de tecidos cutâneos e mucosos. Tem uma
localização precisa e relaciona-se fielmente com a frequência, localização e
intensidade do estímulo. Por exemplo, é a produzida por uma ulceração na
mucosa oral.

b.2. Profunda, se são afectados tecidos derivados da mesoderme ou a

endoderme. Devem-se à estimulação de estruturas somáticas e viscerais mais
profundas, e lembram as sensações proprioceptivas. Têm uma localização
mais difusa, respondem menos fielmente à estimulação e com frequência
provocam efeitos secundários como: dores referidas e espasmos musculares.
O diagnóstico costuma apresentar dificuldades (4,6). Podemos distinguir dois
tipos fundamentais de dores somáticas profundas orofaciais:

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- As que provêm de tecidos derivados da mesoderme, como músculos, ossos,
articulações, tendões, ligamentos e tecidos conjuntivos moles, que mantêm
uma estreita relação com a função biomecânica. Mostram uma resposta
gradual à intensidade do estímulo. A dor mastigatória, muscular ou articular,
por inflamação da articulação têmporomandibular (ATM), a óssea de uma
osteomielite maxilar e a periodontal, incluem-se nesta secção (7,12,13).

- As estruturas viscerais, derivadas da endoderme, estão inervadas por

receptores com um alto nível de estimulação, de tal forma que a dor não é
sentida até que este nível seja ultrapassado. Quando o estímulo ultrapassa o
nível, a dor é sentida com grande intensidade e é acompanhada de sintomas
vegetativos. Não têm uma resposta gradual à intensidade do estímulo
nociceptivo e não são influenciadas pela função biomecânica. No âmbito
orofacial está representada pela dor provocada por alterações das glândulas
salivares. Aqui incluiremos as pulpites agudas e as algias vasculares orofaciais,
e a dor procedente da inflamação ou distensão dos condutos das glândulas
salivares, porque nas suas características clínicas lembram a dor visceral
(9,14).

A dor somática procede da estimulação nociceptiva de uma determinada área;

estes impulsos serão recebidos e transmitidos por elementos normais do
sistema nervoso sensitivo (7). Nas estruturas orofaciais distinguiremos entre
algias de origem local, algias vasculares e dor mastigatória.

O primeiro bloqueio é formado pelas algias de origem local, constituídas pela

dor dentária e a periodontal, que serão a causa mais frequente de consulta ao
médico dentista e ao estomatologista. Os dentes ocupam uma posição
estrutural e funcional única; são estruturas viscerais que funcionam como parte
do sistema músculo-esquelético mastigatório. Isto ajudar-nos-á a explicar
alguns comportamentos estranhos da dor de uma pulpite aguda, de tipo
visceral; e o de uma periodontite periapical, de tipo somático profundo. Outra
fonte de dor de origem local será a procedente das alterações dos seios
maxilares, como numa sinusite maxilar.

Em segundo lugar consideraremos as algias orofaciais vasculares. Seguindo

um critério descritivo ao falar de dor vascular orofacial, começaremos pela
mialgia ou cefaleia histamínica. É uma dor facial unilateral, intensa, que se
apresenta em crises que duram de 10 a 120 minutos, associadas a lacrimejo,
bloqueio do orifício nasal, ptose, miose e enoftalmia ipsilaterais. Os acessos
costumam acontecer uma ou mais vezes por dia durante períodos de semanas
ou meses e apresenta-se mais frequentemente em jovens do sexo masculino.
Costuma começar na área dos premolares superiores e será preciso fazer o
diagnóstico diferencial com a dor dentária. Em não poucas ocasiões estes
doentes foram submetidos a endodontias e/ou extracções dos premolares para
tentar resolver o problema doloroso.

Também analisaremos as manifestações clínicas e o tratamento da enxaqueca

facial ou cefaleia da metade inferior da face. Entre as dores vasculares
inflamatórias é importante a arterite temporal, com o sinal patognomónico de
dor dos músculos mandibulares durante a mastigação; é um sintoma que se

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deve à claudicação intermitente dos músculos masseter durante a mastigação
por estreitamento e insuficiência das artérias extracranianas. O diagnóstico
precoce da patologia será muito importante, uma vez que 20% dos doentes
não tratados perdem a visão num ou em ambos os olhos. Outros quadros
inflamatórios como a síndrome de Tolosa-Hunt, a periarterite nodosa e a
doença mista do tecido conjuntivo também serão comentados (10,11).

Dentro das dores vasculares da face, analisaremos a carotídea e a sua relação

com a síndrome de Eagle, a dissecção carotídea e outras entidades. Do
mesmo modo, analisaremos a dor orofacial como sintoma único ou associado
de doença cardiovascular, em doentes com isquemia cardíaca coronária. Outro
quadro que nos apresentará problemas de diagnóstico diferencial com a dor de
origem pulpar será a questionada odontalgia atípica.

O terceiro bloco, muito importante pela sua frequência, será o da dor

mastigatória, entendida como a dor orofacial que se origina ou se recebe nas
estruturas músculo-esqueléticas mastigatórias, em consequência das
alterações da articulação crânio-mandibular ou da musculatura mastigatória. A
síndrome da dor e disfunção da articulação crânio-mandibular afecta até cerca
de 15% da população em geral (12,15).

1. DOR NEUROGÉNICA

É a associada às lesões do sistema nervoso, especialmente com o sistema

aferente, provocada pela alteração dos feixes nervosos que inervam uma
determinada zona afectada, sem que existam anomalias nos elementos
tecidulares dessa área que produzam a estimulação nociceptiva do receptor.

Também pode ser secundária a anomalias na modulação nervosa da zona

afectada. Os transtornos que produzem dor neurogénica são conhecidos como
nevralgias.

A dor neurogénica tem as seguintes características:

- A pele está frequentemente implicada, a dor localiza-se no território de

inervação cutâneo e mucoso do ramo nervoso afectado.

- A localização da causa pode estar errada ou ser impossível.

- A dor é prolongada, pode durar anos ou toda a vida.

- A remoção é impossível.

- O sistema nervoso não está intacto. A condução é defeituosa e os

mecanismos de modulação podem estar alterados.

A alteração é proximal ao receptor, podem estar afectados os nervos

periféricos, a medula espinal ou os níveis mais altos do sistema nervoso
central. Do mesmo modo, a alteração pode estar localizada em mais que um

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local ou ser uma afectação sistémica. A dor neurogénica apresenta umas
características clínicas que a relacionam com o tipo e a localização da
alteração neurológica, mais do que com o estímulo nocivo. Representa um
problema muito importante e estariam incluídas nesta categoria: as nevralgias
essenciais típicas e atípicas do trigémio, as sintomáticas do trigémio, as do
intermediário do facial e as do glossofaríngeo (16,17).

Estas categorias referidas representam diferentes problemas mas têm em

comum que o resultado pode ser descrito por uma única palavra: "dor". Por
causa desta há uma tendência para pensar que cada uma destas categorias
estão relacionadas com um mesmo mecanismo produtor e não é assim.
Contudo, estas formas clínicas podem estar estreitamente relacionadas e em
alguns casos manifestam-se como quadros transitórios. Um entendimento dos
mecanismos subjacentes aos diferentes tipos de dor facial pode ser de grande
ajuda no diagnóstico e tratamento destes doentes (18,19).

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