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¶ 22-050-N-10

Aphtes banals, aphtose buccale


récidivante et maladie de Behçet
J.-P. Coulon, E. Piette

Dans ce chapitre, seront successivement envisagés les aphtes simples, isolés, l’aphtose buccale
récidivante (ABR), les aphtoses complexes, les aphtoses bipolaires (ou multipolaires) et le syndrome de
Behçet, véritable maladie générale. Ces affections sont proches du point de vue étiopathogénique, avec
l’aphte comme manifestation clinique de base. L’aphte banal est une ulcération douloureuse de la
muqueuse buccale évoluant spontanément vers la guérison sans séquelles cicatricielles. L’aphtose
buccale est classiquement une affection récidivante de la muqueuse buccale qui évolue par poussées. Elle
ne laisse généralement pas de séquelles. Cette ABR est qualifiée de simple dans les cas habituels, et de
complexe lorsque les récidives surviennent avant même la guérison de la poussée précédente, ou lors
d’association à une affection systémique. Associée à une aphtose génitale, elle prend le nom d’aphtose
bipolaire, isolée (aphtose bipolaire de Neumann) ou dans le contexte d’un syndrome de Behçet. L’aphtose
bipolaire de Neumann est considérée par certains auteurs comme une forme fruste de syndrome de
Behçet. Le syndrome de Behçet (à distinguer de la maladie de Behçet) est une affection récidivante parfois
familiale, évoluant par poussées pendant des années, qui affecte simultanément ou par recrutement la
cavité buccale, les organes génitaux et les yeux ; vascularite et périvascularite sont présentes et d’autres
manifestations cliniques également possibles (cutanées, articulaires, digestives, nerveuses, etc.). Enfin, les
traitements locaux qui peuvent être recommandés dans les aphtoses buccales sont aussi valables pour le
traitement symptomatique de la maladie de Behçet. Mais, dans certains cas de syndrome de Behçet, des
traitements systémiques sont évidemment aussi d’application.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Aphtes ; Aphtoses ; Aphtose buccale récidivante ; Variantes d’aphtose ; Syndrome de Behçet ;
Maladie de Behçet

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 L’aphte reste le symptôme clé, retrouvé aussi bien dans
l’aphtose buccale chronique récidivante (ABR) banale, affection
¶ Aphtes buccaux banals, aphtose buccale récidivante,
simplement dérangeante, que dans la maladie de Behçet,
aphtose complexe 2
affection grave et invalidante. L’aphtose buccale banale n’est
Épidémiologie 2
bien évidemment pas identique à la maladie de Behçet, malgré
Manifestations cliniques générales 2
la concordance de nombreux facteurs sur le plan de la patho-
Aspects histologiques 4
génie. De nos jours, la pathogénie du déclenchement de
Pathogénie 4
l’ulcération aphteuse reste toujours discutée et semble
Étiologie des aphtoses buccales récidivantes 5
multifactorielle.
Diagnostic 6
Classiquement, les aphtes de l’ABR sont le plus souvent
Principes de traitement 8
superficiels, isolés (aphte d’aspect vulgaire) ou multiples, voire
¶ Maladie de Behçet 10 en « bouquet » (aphtes miliaires appelés aussi ulcérations
Historique de l’affection 11 herpétiformes de Cooke, plus fréquents chez la femme), ou sont
Épidémiologie 11 parfois profonds (aphte nécrosant, jadis appelé « périadénite »
Manifestations cliniques 11 de Sutton [1] ou periadenitis mucosa necrotica recurrens).
Étiopathogénie 16 La maladie de Behçet [2] est une affection plurisystémique
Diagnostic 17 caractérisée classiquement principalement par la triade « ulcéra-
Diagnostic différentiel 18 tions buccales - ulcérations génitales - uvéite », mais d’autres
Pronostic 18 complications peuvent appartenir au tableau (thromboses
Traitement 18 veineuses, manifestations intestinales et neurologiques, etc.).
Cette maladie a été considérée jusque récemment comme une
pathologie étroitement liée à l’aphtose chronique récidivante,
voire peut-être comme une extension du processus pathologique
qui mène aussi à cette aphtose récidivante [3].

Stomatologie 1
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■ Aphtes buccaux banals, aphtose


buccale récidivante, aphtose
complexe
La survenue d’aphtes buccaux banals constitue la forme dite
mineure d’ABR, la plus fréquente, avec des récidives éventuelles
espacées dans le temps de plus de 1 an. Ces aphtes banals
peuvent cependant se présenter sous les différentes formes
décrites pour l’ABR. La répétition de ces éruptions dans l’année
fait poser le diagnostic d’ABR de manière rétrospective. La
distinction entre aphte buccal banal et ABR a peu d’intérêt, et
ne témoigne que de l’activité de l’affection. L’ABR, qui seule
autorise des études cliniques et paracliniques du fait des Figure 2. Aphte banal ventrolingual.
récidives, est donc reprise comme modèle de description ici.
Une revue récente de la question est disponible (cf. Pour en
savoir plus).

Épidémiologie
L’ABR affecte à des degrés divers 5 à 66 % de la population,
selon les groupes étudiés. Ainsi, l’affection semble rare chez les
Arabes bédouins, et particulièrement commune en Amérique du
Nord. Une certaine prédominance semble exister pour la femme
et pour les filles, avec des poussées plus fréquentes pendant
l’ovulation ou avant la période menstruelle, et des rémissions
fréquentes pendant la grossesse. L’ABR commence pendant
l’enfance ou l’adolescence, avec un pic de fréquence entre 10 et
19 ans. Près de 1 % des enfants présente une ABR dans les pays
développés. Ce pourcentage peut atteindre 40 % dans certains Figure 3. Aphtes labial et lingual dans une aphtose buccale récidivante
groupes sélectionnés d’enfants, avec une aphtose buccale (collection docteur Billet, Nantes).
commençant avant 5 ans et une fréquence de patients atteints
croissant avec l’âge [4]. La fréquence et la sévérité des poussées
diminuent avec l’âge. Les aphtes géants peuvent commencer
après la puberté. L’aphtose herpétiforme tend à affecter des
personnes plus âgées.
L’ABR n’a pas de distribution géographique bien définie,
comme la maladie de Behçet. Elle ne présente pas la morbidité,
la mortalité et les associations fréquentes de cette dernière avec
certains groupes human leucocyte antigen (HLA), mais en partage
certaines anomalies immunologiques [5].

Manifestations cliniques générales


L’ABR commence généralement dans l’enfance, avec une
tendance à diminuer en fréquence et sévérité avec les années ;
80 % des ABR commencent avant 30 ans. Un début chez le Figure 4. Aphte géant de la pointe de la langue.
sujet plus âgé doit suggérer la possibilité d’autres affections ou
une cause médicamenteuse [6]. Les aphtes surviennent dans les
zones de la bouche où la muqueuse n’est pas kératinisée et non
adhérente aux plans sous-jacents, en particulier au niveau de la
muqueuse jugale, la muqueuse labiale (Fig. 1), le plancher
buccal, la langue (face ventrale, pointe, bords, frein) (Fig. 2-4),
le voile du palais plus rarement sur les gencives, les piliers
amygdaliens et même le pharynx (Fig. 5). Le larynx et la
muqueuse nasale sont plus rarement atteints. Les muqueuses
masticatoires du palais dur et des rebords alvéolaires maxillaires
et mandibulaires sont le plus souvent épargnées.

Figure 5. Aphte pharyngien dans une aphtose buccale récidivante.

La forme mineure d’aphtose buccale, la plus fréquente, sert


de modèle de description générale. Le cours d’un aphte buccal
mineur peut être schématiquement divisé en quatre phases,
d’après Stanley :
• la phase prodromique (phase 1) est douloureuse : sensations
de picotements ou de brûlures de moins de 24 heures ; elle
est souvent absente dans la maladie de Behçet, mais habi-
tuelle dans les aphtes banals ;
Figure 1. Aphte labial mordillé et macéré dans un cas d’aphtose buc- • suit une courte phase préulcérative (phase 2) de 18 à 72 heu-
cale récidivante (collection docteur Billet, Nantes). res pendant laquelle se développent une ou des lésions

2 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

Tableau 1.
Classification des aphtoses buccales récidivantes (ABR).
ABR mineure ABR majeure ABR herpétiforme
Sex-ratio M=F M=F F > M (?)
Fréquence ± 80 % ± 10 % ± 10 %
Âge de début 5-19 ans 10-19 ans 20-29 ans
Nombre d’ulcérations 1-5 aphtes 1-10 aphtes 10-100 aphtes
Localisations Antérieures Antérieures > postérieures Antérieures et postérieures
Taille des ulcérations < 10 mm > 10 mm 1-2 mm (plus large en cas de
confluence)
Durée 4-14 jours > 30 jours < 30 jours
Taux de récurrence 1-14 mois < 1 mois < 1 mois
Localisations Lèvres, joues, langue, plancher buccal Lèvres, joues, langue, palais, pharynx Lèvres, joues, langue, pharynx, palais,
gencive, plancher buccal

érythémateuses, maculaires ou papuleuses, voire peut-être Quelle que soit la forme clinique, le reste de la bouche doit
vésiculeuses (vésicules éphémères le plus souvent inaperçues), apparaître normal, tout comme la peau, les yeux, les articula-
avec une douleur croissante ; tions. Une microadénopathie sous-mandibulaire est fréquente.
• ensuite, l’aphte s’ulcère (phase 3), de manière punctiforme ou Les ABR s’améliorent avec l’âge, mais peuvent laisser des
lenticulaire, mais ne saigne jamais, pendant quelques jours à cicatrices sévères dans les ABR majeures. Les enfants atteints
quelques semaines, avec une douleur qui diminue progressi- d’aphtes ou d’ABR, quelles que soient leurs formes cliniques,
vement ; peuvent se déshydrater suite à leur réduction d’apports hydri-
• enfin la période de réépithélialisation (phase 4), indolore, de ques du fait des douleurs ressenties, avec alors des signes
quelques jours à quelques semaines. généraux possibles comme une perte de poids, une tachycardie,
Ces ulcérations (phase 3) sont douloureuses localement, une hypotension, les extrémités froides, un pouls capillaire
inconfortables. Elles ont classiquement de 2 à 10 mm de retardé, une fontanelle déprimée, une sécheresse des muqueu-
diamètre, avec un fond nécrotique jaunâtre, « beurre frais », puis ses, un pli cutané, une sécheresse axillaire.
grisâtre. Leur bord est net, taillé à l’emporte-pièce, avec un liséré
périphérique inflammatoire rouge vif. La base, très légèrement Forme mineure d’aphtose buccale récidivante
œdémateuse, reste souple et non indurée, sauf dans les variétés
nécrosantes. Les aphtes gênent la parole et l’alimentation. Les La forme mineure d’ABR est la variété la plus fréquente,
aphtes apparaissent isolés ou en « grappe ». Les aphtes du sillon affectant 80 % des patients atteints. Elle atteint préférentielle-
pelvimandibulaire et des vestibules ont un aspect fissuraire. Les ment le sujet entre 10 et 40 ans. Les symptômes sont générale-
douleurs persistent 3 à 4 jours, jusqu’à la formation d’une ment mineurs. Elle est caractérisée par la présence d’aphtes
couche fibrineuse épaisse ou réépithélialisation précoce. Trois buccaux classiques, à savoir des ulcérations superficielles rondes
présentations sont classiquement décrites : mineure, majeure ou ou ovales, habituellement de 2 à 4 mm de diamètre (mais
herpétiforme (cf. infra). Des ulcérations aphtoïdes, sans liséré parfois jusqu’à 1 cm), avec une pseudomembrane jaunâtre
inflammatoire, parfois non douloureuses, peuvent coïncider entourée d’un halo étroit érythémateux. Le fond jaunâtre
avec les aphtes. devient grisâtre avant la guérison. Au niveau du fond des
Les aphtes banals persistent 1 à 2 semaines, classiquement vestibules, site fréquent, leur forme est plus linéaire. Ces aphtes
sans adénopathie satellite, et disparaissent progressivement (la sont isolés (aphte banal, d’aspect vulgaire) ou multiples (deux à
douleur s’atténue, l’élément s’aplatit et se réépithélialise) sans six). Ces lésions mineures surviennent surtout sur la muqueuse
laisser de cicatrice (phase 4) sauf dans les variétés nécrosantes, labiale et buccale, ainsi qu’au niveau du plancher buccal. Elles
qui guérissent en 10 à 30 jours, voire plus. La surinfection sont inhabituelles au niveau de la gencive, du palais ou du dos
bactérienne des aphtes est inhabituelle. de la langue. Elles guérissent en 7 à 14 jours sans laisser de
Dans l’ABR, les lésions aphteuses sont similaires aux aphtes cicatrice. Elles récidivent après un intervalle de 1 à 4 mois. Cette
isolés. Leur taille peut varier, allant de petites ulcérations forme mineure d’ABR est la forme la plus fréquemment rencon-
éparpillées à de grandes ulcérations très algiques, qui ne laissent trée chez l’enfant [4].
cependant généralement pas de séquelles particulières. C’est la
répétition des poussées dans l’année qui fait poser le diagnostic Forme majeure d’ABR
d’aphtose récidivante, ces récidives pouvant se succéder ou
même se chevaucher dans le temps, avec alors des aphtes à La forme majeure d’ABR est sévère mais plus rare (10 à 15 %
différents stades d’évolution [7]. Selon leur présentation, trois des ABR), plus douloureuse que la forme mineure. L’aphte est
formes principales d’ABR sont décrites (Tableau 1), une forme décrit également sous le terme d’« aphte nécrosant », jadis
mineure, une forme majeure et une forme herpétiforme. Ces appelé « périadénite » de Sutton [1] ou periadenitis mucosa
trois formes, décrites initialement par Cooke et reprises ci-après, necrotica recurrens. Ces lésions débutent habituellement après la
ont des implications pronostiques différentes tout en restant puberté, avec une évolution chronique qui peut persister 20 ans
bénignes. On parle également d’aphtose simple lorsque les voire plus. Ces lésions sont habituellement plus profondes,
patients, la majorité de ceux-ci, ne présentent qu’un à trois ovales, uniques ou multiples (deux à six) et peuvent dépasser
aphtes, guérissant en 1 ou 2 semaines, avec parfois des récidives 1 cm de diamètre jusqu’à atteindre 3 cm. Elles sont entourées
qui restent espacées, deux à quatre fois l’an. On parle en d’œdème. Ces aphtes nécrosants ont une prédilection pour les
revanche d’aphtose complexe en présence de patients avec plus lèvres, le voile (palais « mou ») et les piliers amygdaliens, mais
de trois aphtes buccaux pratiquement constamment, des peuvent affecter n’importe quel site, y compris la face dorsale
nouvelles lésions apparaissant pendant la guérison des précé- kératinisée de la langue. Ces ulcérations sévères persistent
dentes, ou en cas d’association à une aphtose génitale ou des jusqu’à 6 semaines, et laissent souvent une cicatrice [5]. Des
lésions périanales, en l’absence de maladie de Behçet, ou en signes généraux peuvent accompagner ces lésions (état subfé-
association avec une affection systémique. Le texte qui suit brile, dysphagie, malaise) avec élévation de la vitesse de
reprend ces deux aspects simples ou complexes sous le seul sédimentation. Cette forme peut survenir lors de la prise de
terme d’ABR. nicorandil (antiangoreux), avec des aphtes sévères.

Stomatologie 3
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Forme herpétiforme d’aphtose buccale avec les larges cellules mononucléées ayant phagocyté des
récidivante neutrophiles. Ce mécanisme pourrait avoir un rôle étiologique
important. À noter que dans les cas d’aphtose chronique
La troisième forme est l’ABR herpétiforme, décrite aussi par récidivante, les « cellules réticuloïdes » (et non les macrophages
les termes d’aphtes miliaires ou d’ulcérations herpétiformes de comme dans la maladie de Behçet) transmettraient à des
Cooke. Cette forme herpétiforme peut avoir une prédilection lymphocytes l’information immunologique des cellules malpi-
pour la femme, et débute plus tardivement que les autres ghiennes dégénérées (immunoglobulines G [IgG], IgA, IgM et
formes, 67 à 85 % des patients commençant avant l’âge de complément C3 cytoplasmiques). Ces lymphocytes subiraient
30 ans. Elle est caractérisée par la survenue récidivante et en une transformation blastique : d’une part des lymphoblastes
« bouquet » de multiples petites ulcérations extrêmement (cellules B) synthétiseraient des immunoglobulines (anticorps
douloureuses, disséminées, et qui peuvent se distribuer dans la humoraux), qui joueraient un rôle dans l’infiltration cellulaire
totalité de la cavité buccale. Une dizaine à une centaine et la vascularite, d’autre part des lymphocytes (cellules T)
d’ulcérations peuvent être présentes à un moment donné, produiraient un facteur cytotoxique amenant la destruction des
chacune mesurant 1 à 3 mm. Ces ulcérations sont regroupées et cellules épithéliales et l’ulcération clinique [11].
tendent à fusionner, pour produire de larges ulcérations super-
ficielles et irrégulières qui ressemblent alors aux aphtes majeurs
« nécrosants ». Du fait de leur taille, elles guérissent en 7 à
Pathogénie
30 jours. Elles peuvent récidiver si fréquemment que les La physiopathogénie des lésions aphteuses n’est pas complè-
ulcérations peuvent être virtuellement continues. La fréquence tement élucidée, d’où leur qualification d’idiopathique dans la
et la sévérité des épisodes peuvent augmenter pendant la plupart des cas. Certaines constatations non spécifiques autori-
troisième et la quatrième décennie, puis décroître par la suite sent des hypothèses immunitaires dans l’ABR. Il semblerait que
avec l’âge. L’ABR herpétiforme n’est cependant pas liée à une l’ulcération aphteuse soit due à une action cytotoxique des
infection à herpes simplex, et ne présente ni se développe au lymphocytes T CD4+ et CD8+ et des monocytes-macrophages,
sein de lésions vésiculaires. mais le facteur déclenchant de ces réactions n’est pas élucidé.
Plusieurs anomalies concourent à cette hypothèse. Elles sont
Aspects histologiques énumérées (cf. infra). Des hypothèses bactériennes et/ou virales
ont également été avancées, sur base de certaines constatations
Histologiquement, la phase prémonitoire très précoce pré- (cf. infra).
sente un épithélium peu altéré : certaines cellules suprabasales
subissent une dégénérescence vacuolisante et sont enzymati- Anomalies inflammatoires et cellulaires au niveau
quement négatives par contraste avec les cellules voisines à des aphtes
activité enzymatique oxydative encore normale [8]. Le chorion
sous-jacent s’œdématie rapidement, présentant un infiltrat Au niveau de la muqueuse buccale de ces patients, les
principalement lymphomonocytaire, avec quelques plasmocy- anomalies lymphocytaires suivantes sont constatées :
tes. L’infiltrat est plutôt périvasculaire, les vaisseaux étant déjà • en phase préulcéreuse, infiltrat mononucléé constitué de
dilatés avec des parois épaisses. Plus tard, la vascularite leucocy- lymphocytes large granular lymphocytes (LGL) et de lympho-
toclasique oblitérante [7] s’affirme par turgescence de l’endothé- cytes T4 helper (CD4+) ;
lium proliférant. La lumière vasculaire rétrécie contient souvent • en phase ulcéreuse, apparition des lymphocytes T suppres-
des amas de polynucléaires. La média peut se dissocier et seurs cytotoxiques CD4+ ; diminution des cellules mononu-
s’homogénéiser, avec éventuellement envahissement par les cléées, y compris les lymphocytes T CD4+ et CD8+, aussi bien
cellules inflammatoires. Les cellules malpighiennes nécrosées au niveau des lésions qu’en dehors. Des lymphocytes poly-
s’éliminent et laissent une ulcération assez superficielle dont le morphonucléaires apparaissent également dans les lésions,
fond est recouvert d’un fin dépôt fibrinoleucocytaire. Si sans hyperréactivité de leur chimiotactisme et sans déficit de
l’œdème est très marqué, il peut y avoir ébauche de décolle- leur fonction phagocytaire (contrairement à ce qui est
ment muqueux sous-épithélial. Au stade d’ulcération, l’infiltrat observé dans la maladie de Behçet) ; certaines lésions présen-
inflammatoire polymorphe est très dense et très étendu en tent une activation des cellules mastocytaires avec dégranu-
profondeur et latéralement. Il est surtout constitué de polynu- lation ;
cléaires neutrophiles. Les artérioles et veinules sont obstruées et • en phase de guérison, remplacement des lymphocytes T
envahies par des microthrombi fibrineux ; elles peuvent aussi suppresseurs cytotoxiques CD4+ par des lymphocytes T CD4+.
subir une dégénérescence fibrinoïde pariétale. En périphérie de Des signes de vascularite leucocytoclasique et de vascularite
l’ulcération, l’infiltrat, surtout lymphocytaire, est moins dense par complexes immuns (avec dépôt vasculaire d’IgM, IgG et C3,
mais garde sa disposition périvasculaire ; l’épithélium malpi- et dépôt de C3 granuleux sur les membranes basales) sont
ghien n’y présente qu’une légère spongiose. Çà et là existent des retrouvés au niveau des lésions. Ces dépôts semblent avoir un
petits foyers de nécrose du chorion papillaire [9]. rôle secondaire dans l’étiopathogénie des lésions, alors que
Dans les cas d’aphtes géants, ces lésions inflammatoires non l’infiltrat leucocytoclasique tient sans doute un rôle
spécifiques sont globalement les mêmes, altérant en profondeur prépondérant.
des vaisseaux de plus gros calibre. Quand l’infiltrat inflamma- Les lésions ont des taux élevés d’interféron gamma, de tumor
toire dissocie des petites glandes salivaires accessoires sous- necrosis factor alpha (TNFa), d’interleukine (IL) 2, IL4 et IL5, et
muqueuses, entourant éventuellement les canaux excréteurs de un déficit fonctionnel d’IL10.
ces glandes, on parle de « périadénite ». Dans les aphtoses Les lésions aphteuses présentent une augmentation de
récidivantes de type herpétiforme, certains auteurs ont constaté, molécules d’adhésion cellulaire, la vascular cell adhesion molecule
dans les noyaux des cellules épithéliales, de larges corps (VCAM) 1, l’E-sélectine et l’intercellular adhesion molecule (ICAM)
d’inclusion granuleux ou filamenteux, dont l’origine virale ne 1 au niveau des kératinocytes. Les connexines, marqueurs des
peut cependant être établie [10]. Ces constatations n’ont de plus gap junctions, sont présentes autant au niveau des lésions qu’au
pas été confirmées par d’autres auteurs. niveau des muqueuses saines voisines.
En microscopie électronique, il y a souvent, au stade ulcé-
reux, phagocytose des neutrophiles par de larges cellules
Anomalies inflammatoires au niveau du sang
mononucléées (appelées « cellules réticuloïdes » à cause de leur circulant
aspect ultrastructural). Le neutrophile serait reconnu comme un Les anomalies suivantes peuvent être constatées au niveau du
corps étranger, probablement à cause d’une modification de sang périphérique, en association ou isolément :
structure non spécifique et/ou d’une antigénicité spécifique • augmentation des lymphocytes T CD8+ circulants ;
acquise par la « cellule réticuloïde » contre le polynucléaire • diminution des lymphocytes T CD4+ ; in vitro, ces cellules T
neutrophile. Au stade préulcéreux sans infiltrat neutrophile, les circulantes peuvent provoquer une lyse des cellules épithélia-
cellules épithéliales malpighiennes seraient phagocytées par des les orales ;
macrophages qui, plus tard, pourraient être en relation étroite • réduction des cellules T « vierges » CD4+ (CD5+ 2H4T) ;

4 Stomatologie
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• augmentation des cellules T « mémoire » CD4+ (CD29+ 4B4+) ; Étiologie des aphtoses buccales récidivantes
• augmentation des cellules T gamma-delta (rôle probable dans
la pathogénie des lésions) lors des poussées, ce qui révèle une Bases génétiques
cytotoxicité à médiation cellulaire anticorps-dépendante ;
• élévation sérique des IL6, IL2R (soluble intercellular adhesion Plus de 40 % des patients affectés d’une ABR pourraient
molecules), sans corrélation avec l’activité de l’affection ; rapporter une vague notion d’aphtose buccale familiale. Ces
• niveau normal ou élévation des cellules natural killer, sans patients peuvent présenter des aphtes à un âge plus précoce,
altération de leurs sous-types (CD16+, CD56+ et CD14+) et avec des signes plus sévères que dans les cas non familiaux. La
corrélation de l’affection est élevée parmi les jumeaux.
sans altération de leur fonction cellulaire basale, ou parfois
Néanmoins, la susceptibilité semble très variable, avec une
réduction de celle-ci lors des exacerbations des formes
hérédité polygénique et une pénétrance soumise à d’autres
majeures d’aphtose ou des phases ulcéreuses tardives des
facteurs [15]. Diverses associations ou non-associations de l’ABR
formes mineures d’aphtose buccale.
Les taux sériques d’Ig sont généralement normaux, avec des ont été décrites avec certains haplotypes HLA et certaines
variations à la hausse ou à la baisse parfois rapportées dans populations. Dans les associations, on cite les haplotypes HLA-
certains groupes de patients, mais sans déficit des sous-classes B51 (également fréquent dans le syndrome de Behçet), Cn7, A2,
d’IgG. Les taux sériques de complément C9 sont parfois aug- A11, B12, Dr2 et Dr5. Dans les non-associations, on cite les
mentés, ainsi que ceux d’a2-microglobuline, sans doute révéla- HLA-Dr4, -B5, -MT2, -MT3. Aucune n’est significative et elles
teurs non spécifiques de la phase inflammatoire aiguë. Les semblent plus liées aux variétés ethniques étudiées et/ou à la
marqueurs auto-immunitaires (anticorps antinucléaires, facteurs faible importance de certaines séries qu’à l’aphtose elle-même.
rhumatoïdes de type IgM, anti- acide désoxyribonucléique Aucun polymorphisme génétique pour les IL10 et IL12 n’est
[ADN], anti-ribonucléoprotéine [RNP], anti-Sm et SSB) sont également retrouvé dans l’ABR [16]. Une base immunogénétique
absents. Par ailleurs, on peut noter la présence d’anticorps paraît donc exclue à l’heure actuelle, du moins avec les moyens
circulants de type IgM dirigés contre la muqueuse buccale actuels d’investigation.
(également contre d’autres épithéliums épidermoïdes non
Facteurs locaux prédisposants
kératinisés et contre la muqueuse du côlon) dans 70 à 80 % des
aphtoses récidivantes banales, surtout lors des poussées et dans L’implication de facteurs traumatiques locaux (brossages
les formes chroniques. La spécificité et le rôle pathogénique de dentaires, prothèses dentaires, tractions sur les muqueuses,
ces autoanticorps ne sont pas probants. piqûres endobuccales, fils de suture) semble favoriser le déve-
loppement d’aphtes chez quelques patients susceptibles [17]. Les
Aspects microbiens aphtes buccaux sont rares là où la muqueuse buccale est
L’ABR ne se présente pas comme une affection infectieuse, kératinisée. Le tabagisme semble avoir un effet protecteur des
contagieuse ou transmise sexuellement. Bien que des agents muqueuses, peut-être par les effets vasoconstricteurs périphéri-
infectieux aient été retrouvés sous l’une ou l’autre forme dans ques de la nicotine ou, plus vraisemblablement, par la couche
certaines lésions aphteuses, les auteurs s’accordent pour consi- de kératine et de parakératine formée secondairement [18, 19].
dérer que les aphtes ne représentent pas une infection aiguë. Une corrélation significative existe entre la sévérité des aphtes,
L’implication des virus dans l’ABR est inconstante, et donc peu leur nombre, leurs récidives et une faible hygiène buccodentaire.
vraisemblable [12] :
• l’implication des virus de l’herpès 1-6 n’est pas prouvée : les
Facteurs systémiques prédisposants
virus, les antigènes et les virions des virus de l’herpès ne sont La plupart des patients présentant une ABR sont pour le reste
pas démontrables au niveau des lésions, et seulement un tiers en excellent état général.
des patients avec aphtose récidivante sont herpes simplex Le rôle étiologique de réactions d’hypersensibilité à des
virus (HSV)-positifs ; les taux sériques d’interféron ne sont pas antigènes exogènes autres que le gluten n’est pas significatif. La
augmentés. Seul de l’acide ribonucléique (ARN) complémen- présence d’un état atopique, fréquent par ailleurs dans la
taire des HSV a été retrouvé dans les cellules mononucléées population générale, est possible, mais son implication dans
circulantes de certains patients, et de l’HSV-1 dans les l’ABR n’est pas démontrée cliniquement, biologiquement et
complexes immuns circulants chez d’autres ; statistiquement. Certains patients rapportent une concordance
• les anticorps IgM et IgG contre le virus varicelle-zona sont d’apparition des aphtes avec la prise de certains aliments,
parfois augmentés, et l’ADN de ces virus a pu être isolé additifs alimentaires ou arômes : huiles essentielles, acide
directement des lésions aphteuses ; benzoïque, cannelle, lait de vache, café, chocolat, pommes de
• les anticorps contre le cytomégalovirus sont parfois augmen- terre, miel, fromages et en particulier de gruyère ou de cheddar,
tés chez certains patients, et l’ADN de ce virus a pu quelque- crustacés, poivre, paprika, moutarde, fruits secs comme les noix,
fois être isolé des lésions chez des patients virus de les noisettes ou les amandes, dattes, citrus, fruits astringents et
l’immunodéficience humaine (VIH)-négatifs ; l’ADN du virus certains alcools. Ces cas étant sporadiques, des études contrôlées
de l’herpès 6 ou 8 humain est retrouvé dans les ulcérations n’ont pas réussi à mettre ce fait en évidence. Une confusion de
des patients VIH-positifs. la part des patients entre par exemple une papillite linguale de
Les streptocoques (forme L) buccaux ont été suspectés depuis contact, douloureuse, et une véritable aphtose n’est pas rare. De
près de 30 ans dans la pathogénie de l’ABR. Ainsi, une réaction plus, le suivi de mesures diététiques améliore rarement le cours
croisée a été démontrée entre une protéine streptococcique, de l’ABR.
l’heat shock protein (hsp de 60-65 kDa) et la muqueuse buccale, Le laurylsulfate de sodium, détergent des pâtes dentifrices,
avec une élévation significative des anticorps sériques anti-hsp semble pouvoir provoquer des aphtes chez certains patients [20].
chez les patients atteints d’aphtose. Les lymphocytes de ces Une minorité de femmes présente une aphtose buccale
patients ont aussi une réactivité lymphoproliférative au contact cyclique en relation avec la phase lutéale du cycle menstruel,
du peptide mycobactérien (Mycobacterium tuberculosis) lors des modulée peut-être par une modification du niveau de substan-
phases cliniques de poussée aphteuse, mais pas lors des rémis- ces progestogènes et par une diminution consécutive du turnover
sions. Il existe une réactivité croisée à l’égard de l’hsp mycobac- de l’épithélium de la muqueuse buccale. Une revue détaillée [21]
térienne 65 kDa et de l’hsp mitochondriale humaine 60 kDa. n’a cependant pas retrouvé d’association entre l’ABR et une
Comme les anticorps monoclonaux dirigés contre une portion atteinte des corticostéroïdes sexuels chez la femme. La grossesse
des hsp mycobactériennes 65 kDa réagissent contre Streptococcus peut aussi entraîner une rémission des poussées, par un méca-
sanguis, l’hypothèse d’une réponse immunitaire cellulaire aux nisme mal expliqué (état de tolérance immunitaire peut-être),
antigènes de Streptococcus sanguis, médiée par les cellules T, a été d’autant que la progestérone est parfois défavorablement
avancée dans l’ABR, avec des lésions survenant par réaction incriminée.
croisée avec les hsp mitochondriales humaines [13, 14]. L’exposition à des niveaux importants de nitrates dans l’eau
La présence d’Helicobacter pylori a été signalée dans les aphtes, potable a été incriminée, par induction de l’activité cytochrome
mais sans augmentation des anticorps IgG sériques à leur égard. b5-réductase.

Stomatologie 5
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

Tableau 2. présentation de la maladie, ou son seul signe évident pendant


Étiologie des aphtoses buccales récidivantes. de nombreuses années. Ces affections avec malabsorption sont
Aphtose buccale récidivante primaire
retrouvées dans 3 % des ABR. Cette hypothèse doit être gardée
en mémoire en présence d’ABR au long cours.
• Idiopathique, parfois familiale
Les patients infectés par le VIH peuvent présenter des lésions
• Facteurs déclenchants éventuels aphteuses sous l’une ou l’autre des trois formes cliniques d’ABR.
Allergie alimentaire Soixante-six pour cent des patients infectés présentent une
Dentifrice à base de laurylsulfate de sodium forme herpétiforme ou majeure. Lorsque le nombre de lympho-
Traumatisme local cytes CD T4 est inférieur à 100/ml, des aphtes majeurs sont
Cycle menstruel observés [32, 33]. Ces ulcérations doivent être distinguées de
Anxiété, stress
celles causées par les médications antivirales ou les infections
fongiques, virales ou bactériennes.
Aphtose buccale récidivante médicamenteuse Des lésions aphteuses buccales sont également rencontrées
• Médicaments : dans les affections suivantes (Tableau 2) : le syndrome de Sweet,
AINS, nicorandil, alendronate, hexachlorophène, etc. la neutropénie cyclique, la neutropénie bénigne familiale, la
Aphtose buccale récidivante secondaire
maladie de Behçet, le syndrome mouth and genital ulcers with
inflamed cartilage (MAGIC ; qui correspond à l’association d’un
• Déficit hématinique (fer, acide folique, vitamine B12)
syndrome de Behçet avec une polychondrite récidivante), le
• Maladie cœliaque syndrome fever, aphthosis, pharyngitis, and adenitis (FAPA)
• Maladie de Crohn périodique (PFAPA) avec fièvre et pharyngite, certains déficits
• Aphtoses bipolaires immunitaires primaires ou secondaires. Ainsi, chez les malades
Aphtose bipolaire de Neumann du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida), lorsque le
Syndrome de Behçet nombre de lymphocytes CD T4 est inférieur à 100/ml, des
Syndrome MAGIC aphtes majeurs sont observés [32, 33].
Rarement, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Neutropénie cyclique
(AINS) peut provoquer des aphtes buccaux et même des ulcéra-
• Neutropénie bénigne familiale tions génitales. D’autres médicaments peuvent provoquer des
• Déficits immunitaires lésions cliniquement semblables aux aphtes [34], en particulier
Infection par VIH l’alendronate (antiostéoclastique), l’hexachlorophène en bains
Autres déficits immunitaires de bouche et surtout le nicorandil (antiangoreux provoquant
• Syndrome FAPA ou PFAPA chez l’enfant des aphtes géants sévères réversibles à la réduction ou à l’arrêt
• Syndrome de Sweet du médicament, sans réponse aux corticostéroïdes locaux).
D’autres médicaments ont rarement provoqué des aphtes,
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; MAGIC : mouth and genital ulcers with comme le captopril (inhibiteur de l’enzyme de conversion),
inflamed cartilage ; FAPA : fever, aphthosis, pharyngitis, and adenitis, périodique
(PFAPA) ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine. l’hydroxycarbamide (cytostatique), le losartan (antagoniste de
l’angiotensine II) ou la tiopronine (mucolytique) [35].

Le stress semble jouer un certain rôle, les poussées d’ABR Diagnostic


étant plus fréquentes en période scolaire ou d’examen à Il est fait essentiellement sur base de l’histoire de l’affection
l’université. Un état anxieux sérotonine-dépendant a été rapportée par le patient, et sur les constatations cliniques.
documenté dans les cas d’ABR [22] . Quelques publications Typiquement, les patients rapportent une histoire d’ulcérations
suggèrent que certains patients atteints d’ABR puissent bénéfi- douloureuses récidivantes au niveau des muqueuses buccales,
cier d’un traitement antidépresseur. Cependant, la corrélation généralement non kératinisées et mobiles. Chaque épisode
des cas avec une névrose est apparemment exclue [23]. guérit en quelques semaines, avec éventuellement l’apparition
de nouveaux aphtes. Les patients sont typiquement en bon état
Affections systémiques associées général malgré leurs ulcérations buccales. Les formes sévères
Dans certaines études, un déficit hématinique (déficit en fer, sont suivies de 2 en 2 jours ou de 3 en 3 jours. En l’absence de
acide folique, vitamine B12) apparaît deux fois plus fréquent. guérison dans les 2 à 3 semaines, des examens complémentaires
Inversement, 20 % des patients présentant une ABR peuvent doivent être réalisés. Des guidelines sont proposés pour cette
présenter une de ces carences [24]. Ces résultats n’ont pas été démarche diagnostique [36].
trouvés par d’autres auteurs [25] , ou que pour le fer ou la Les antécédents du patient peuvent orienter vers une maladie
vitamine B12 [26]. Des déficits en vitamine B1, B2 et B6 ont été de Behçet, une infection à VIH, un carcinome, une maladie de
décrits dans une étude en Écosse [27]. Un seul cas d’aphtose a été Crohn, un déficit immunitaire, une neutropénie cyclique, un
décrit chez un patient présentant une carence en zinc et un syndrome MAGIC, un lupus érythémateux. L’anamnèse peut
déficit immunitaire, avec amélioration après apport de zinc [28] orienter le diagnostic vers une affection inflammatoire, digestive
(Tableau 2). ou autre. L’anamnèse familiale recherche, outre les aphtes, les
Près de 5 % des patients ambulants affectés d’une ABR affections inflammatoires digestives, l’entéropathie au gluten
présentent ou présenteront une entéropathie au gluten (maladie (maladie cœliaque), la maladie de Behçet, le lupus érythémateux
cœliaque des enfants, sprue nostras ou non tropicale des disséminé. Certaines constatations doivent orienter le diagnostic
adultes). Ces patients peuvent ne pas présenter les signes vers une autre affection, comme la fièvre, l’altération de l’état
digestifs classiques de l’affection, mais présentent souvent un général, les myalgies, les arthralgies, les céphalées, la toux, les
déficit en acide folique et parfois des anticorps réticuline, nausées ou vomissements, les douleurs abdominales, la diarrhée,
particulièrement des IgA, et/ou des anticorps gliadine [29] . la gorge douloureuse, les adénopathies, une éruption, des
L’haplotype HLA-DRw10 et DQw1 peut prédisposer les cas lésions génitales ou conjonctivales.
d’entéropathie au gluten à l’ABR [30]. Occasionnellement, des Aucune analyse de laboratoire n’apporte de diagnostic
patients présentant une ABR, sans évidence clinique et histolo- définitif d’ABR. Les explorations biologiques ne sont réalisées
gique de maladie cœliaque, peuvent améliorer leur affection que dans les aphtoses majeures ou invalidantes, ou associées à
aphteuse par un régime sans gluten [31]. L’établissement d’un tel d’autres signes. Elles peuvent révéler un déficit hématinique, en
régime est cependant particulièrement difficile. La présence particulier une réduction de la ferritine, mais rarement d’autres
d’anticorps antiendomysiaux est très inhabituelle en cas d’ABR, anomalies significatives si ce n’est celles, spécifiques ou aspéci-
contrairement aux cas de maladie cœliaque. fiques, retrouvées dans les affections reprises (cf. infra) dans le
Les affections inflammatoires digestives (maladie de Crohn, diagnostic différentiel. Chez le petit enfant, elles pourront
colite ulcéreuse, maladie cœliaque) peuvent entraîner des aphtes révéler l’importance de la déshydratation et de la dénutrition
buccaux typiques, qui peuvent constituer le premier signe de (hypoglycémie, acidose métabolique). L’anticorps sérique

6 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

Tableau 3. pemphigus vulgaire, un lupus érythémateux disséminé et


Diagnostic différentiel des ulcérations buccales aiguës. certaines vascularites parfois accompagnées d’ulcérations ou de
Aphtose buccale récidivante
lésions endobuccales aphtoïdes ne prêtent généralement pas à
confusion, tout comme le lichen érosif. Le syndrome de
primaire
Stevens-Johnson peut aussi provoquer des ulcérations buccales
secondaire douloureuses.
Affections virales Le carcinome épidermoïde ulcéré ne devrait pas porter à
• à herpes simplex confusion (induration, saignement au contact, fond leucoplasi-
- primo-infection : gingivostomatite herpétitique que ou lichénoïde, mauvaise hygiène fréquente, alcoolotaba-
- herpès récidivant à localisation (rare) intraorale gisme fréquent). Des stomatites érosives surviennent au cours
• à herpes zoster
d’hémopathies, de lymphomes, à la suite d’agranulocytose
(stomatite pseudomembraneuse), de chimiothérapies (adriamy-
- primo-infection : varicelle
cine, méthotrexate).
- réactivation : zona L’orientation étiologique se fait selon l’anamnèse, l’aspect des
• herpangine lésions, leur caractère récidivant ou non, leur topographie, leur
• mononucléose infectieuse aiguë évolution aiguë ou chronique, l’absence d’autres lésions cuta-
• syndrome mains-pieds-bouche néomuqueuses, l’état général conservé, l’absence d’adénopathies
Gingivostomatite aiguë ulcéronécrosante significatives, l’absence d’anomalie des explorations biologiques.
Maladies bulleuses La chronicité est toujours suspecte de carcinome et impose en
règle générale une biopsie. La localisation de lésions aphteuses
Syphilis
herpétiformes (Tableau 4), tant au niveau de la muqueuse
attachée que non attachée en bouche, sans épisode antérieur,
correspond à une primo-infection herpétique, affection conta-
antiendomysium peut être positif dans la maladie cœliaque. Des gieuse à début brutal, le plus souvent discrète mais parfois
investigations virologiques sériques ou lésionnelles sont en sévère, qui peut s’accompagner d’adénopathies cervicales et de
général inutiles à moins de vouloir exclure une infection signes généraux comme de la fièvre. La localisation récidivante
herpétique atypique, en particulier en cas d’infection par VIH. des lésions au niveau de la muqueuse « masticatoire » attachée
Les cultures peuvent être nécessaires pour rechercher une à l’os sous-jacent comme la gencive ou au palais, correspond à
infection bactérienne secondaire chez le patient VIH positif. une infection herpétique récidivante, également contagieuse,
L’examen histologique, y compris par immunofluorescence beaucoup plus souvent labiale à la jonction du vermillon et de
directe, est peu utile en l’absence de chronicité, car les lésions la peau, rarement intraorale et peu fréquente dans ces cas au
sont aspécifiques. Elles sont surtout utilisées pour exclure un niveau des muqueuses buccales non attachées ; ces lésions
carcinome, un pemphigus, une pemphigoïde, un syndrome de passent par un bref stade vésiculeux, puis se rompent, fusion-
Behçet. nent le plus souvent et laissent une ulcération douloureuse
Les explorations radiologiques sont inutiles. superficielle irrégulière à pourtour érythémateux. Il est rarement
nécessaire de réaliser une culture virale, un frottis cytologique
Diagnostic différentiel ou une biopsie. La présence d’halitose et/ou de gingivite oriente
Celui des aphtes buccaux [37] doit exclure les ABR typiques le diagnostic vers une gingivite ulcéronécrosante (qui atteint les
secondaires décrites plus haut. D’autres ulcérations doivent être papilles interdentaires, au contraire de la primo-infection
différenciées (Tableau 3) : une lésion extrinsèque simplement herpétique), un syndrome PFAPA (angine érythémateuse avec
provoquée (traumatique ou caustique, pathomimie) en particu- fièvre périodique, pharyngite aphteuse, adénopathies), une
lier l’ulcère traumatique éosinophilique ou maladie de Riga- infection à coxsackie (avec lésions palatines vésiculo-ulcéreuses).
Fede chez le petit enfant, certaines infections virales (herpès, En cas d’apparition dans un contexte traumatique local chroni-
varicelle, zona, herpangine, syndrome mains-pieds-bouche, que, quel que soit l’âge, avec absence de douleurs, bords
VIH), un érythème polymorphe postherpétique ou non (avec érythémateux indurés et surélevés, fond fibrineux, un ulcère
extension croûteuse prédominante sur le rebord cutané rouge éosinophilique (maladie de Riga-Fede chez le petit enfant) est
des lèvres), les lésions herpétiques atypiques du sujet immuno- suspecté, l’âge moyen étant de 46 ans [38]. En cas d’apparition
déprimé, certaines formes de candidose (le Candida pouvant d’ABR chez le sujet âgé, une affection générale est suspectée,
n’être qu’un simple opportuniste d’une ulcération d’une autre comme un carcinome occulte, par exemple un carcinome du
nature), certaines infections bactériennes (syphilis, chancre côlon avec hémorragie chronique ; une cause médicamenteuse
mou, gingivostomatite à anaérobies), et certaines lésions est également suspectée. En cas de fièvre, on suspecte une
aphtoïdes douloureuses (carence en vitamine B12 et/ou en acide infection bactérienne, un syndrome PFAPA, une infection virale,
folique, et peut-être en fer) ou non (syndrome de Reiter). Un certaines affections rhumatologiques. Une perte de poids et/ou

Tableau 4.
Diagnostic différentiel entre herpès intraoral récidivant et aphtose buccale récidivante (ABR).
Herpès buccal récidivant Aphtose buccale récidivante
Aspect de la lésion primaire Vésicule, ulcération secondaire Ulcère
Aspect de la lésion mature Ulcère superficiel, halo érythémateux, aspect ponctué ou Ulcère superficiel, halo érythémateux, fond fibrinoïde
irrégulier à pourtour irrégulier suite à la confluence de jaunâtre, aspect variable selon la forme clinique, le plus
lésions ponctuées souvent régulier et ovale
Localisations communes Le plus souvent vermillon de la lèvre, plus rarement Muqueuse non attachée (joues, plancher buccal, vestibule,
intraoral, à ce moment sur une muqueuse attachée langue, oropharynx)
(gencive, palais)
Nombre Quelques-uns à plusieurs (« bouquets »). Confluence Un à quelques-uns dans la forme mineure la plus
éventuelle des lésions commune. Variétés herpétiformes, cependant, avec
confluence des lésions
Signes généraux Absents Absents, sauf cas sévères ou associés à une pathologie
causale
Étiologie Virale (HSV-1 le plus souvent, rarement HSV-2) Indéterminée, facteurs associés
HSV : herpes simplex virus.

Stomatologie 7
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

un retard de croissance évoquent un déficit alimentaire ou un traumatismes, micro-organismes par exemple). Ils diminuent
syndrome de malabsorption. Une éruption cutanée évoque un ainsi la durée des aphtes ainsi que les douleurs, ils ne prévien-
syndrome de Behçet, un érythème polymorphe, un syndrome nent cependant pas les récidives. Plusieurs corticostéroïdes sont
mains-pieds-bouche, une infection par herpes simplex, un utilisables, avec une application 2 à 4 fois/j : hémisuccinate
lichen plan, un syndrome MAGIC, un pemphigus, une pemphi- d’hydrocortisone (pastilles), acétonide de triamcinolone (pâte
goïde, un syndrome de Sweet, une syphilis, un lupus systémi- gingivale), fluocinonide (crème, gel, spray), valérate de bétamé-
que, une varicelle, un zona. Une arthropathie suggère un thasone ou bétaméthasone-17-benzoate (bains de bouche) [42],
syndrome de Reiter, un lupus systémique, un syndrome MAGIC. pivolate de fluméthasone ou dipropionate de béclométhasone
Des lésions conjonctivales peuvent orienter vers un syndrome (spray) [40]. Ainsi, les pastilles d’hémisuccinate sodique d’hydro-
de Behçet ou un syndrome pemphigoïde cicatriciel ; une uvéite cortisone à 2,5 ou 2,625 mg sont à laisser fondre sur l’aphte
ou une iritis peuvent révéler un syndrome de Reiter ou un 3 ou 4 fois/j, à concurrence de 10 mg/j ; la pâte gingivale
syndrome de Behçet. Des adénopathies sensibles suggèrent un d’acétonide de triamcinolone 1 mg/g est proposée si les aphtes
syndrome PFAPA, une gingivostomatite ulcéronécrotique. Une sont plus étendus ou gingivaux ; les bains de bouche cortisonés
neutropénie suggère une neutropénie cyclique (cycle régulier de et les sprays conviennent si les lésions sont diffuses ou d’accès
3 semaines) ou familiale, une leucocytose un syndrome de
difficile (par exemple voile du palais, oropharynx). Les injec-
Sweet ou un syndrome PFAPA [39].
tions sous-lésionnelles sous-muqueuses de corticoïdes, efficaces,
sont rarement recommandées au niveau muqueux, sauf dans les
Principes de traitement formes sévères ou chez le patient VIH positif. Certains [43]
Il n’existe pas de traitement spécifique efficace de l’ABR. La associent avec succès les corticoïdes locaux à la prednisone per
diversité des thérapeutiques proposées rend bien compte de os. Les patients avec infection VIH peuvent avoir des aphtes
l’inconstance des résultats. Les formes bénignes d’aphtose résistants aux topiques corticoïdes. Bien que non étudié dans les
buccale justifient l’emploi de thérapeutiques peu agressives et aphtoses, l’impact des topiques corticostéroïdes sur l’axe
symptomatiques. Les symptômes peuvent être réduits, mais il hypothalamohypophysaire ne doit pas être négligé en cas de
est difficile de prévenir les récidives. Quelques principes peuvent traitement prolongé avec un corticostéroïde très puissant et à
cependant être dégagés [36, 39, 40]. longue durée d’action. Localement, les corticostéroïdes peuvent
Avant de prescrire un traitement pour l’ABR, il est important favoriser le développement d’une candidose. Des réactions
de rechercher les causes qui peuvent contribuer à cette maladie. allergiques sont décrites, en particulier avec la triamcinolone. Le
Les patients qui présentent une affection systémique potentiel- fluocinonide peut provoquer une atrophie muqueuse.
lement causale doivent être adressés aux spécialistes appropriés. Les bains de bouche antiseptiques à 0,2 ou 0,1 % ou les gels
La recherche d’allergènes alimentaires est utile (patchs cutanés antiseptiques à 1 % à base de solution aqueuse de gluconate de
avec les additifs alimentaires, les arômes, les huiles essentielles), chlorhexidine, par un usage continu et prolongé, réduisent dans
et des mesures diététiques sont proposées, lorsque certains certaines études la durée des aphtes, allongent les périodes de
aliments semblent en corrélation avec les poussées aphteu- rémission et espacent les aphtes en bouche, sans prévenir les
ses [41]. Des tests hématologiques sont réalisés en cas d’ABR de récidives [44]. Cette utilisation plus de 2 semaines a cependant
plus de 6 mois, à la recherche d’une carence hématinique (fer, des inconvénients, comme la coloration des dents et de la
acide folique, vitamine B12) ; l’étiologie de ces carences langue. Plusieurs études n’ont cependant pas montré d’avanta-
hématiniques doit être élucidée avant d’administrer une ges par rapport à un traitement placebo [40] , et le pouvoir
thérapie substitutive. Un régime sans gluten, difficile à mettre inhibiteur du gluconate de chlorhexidine sur la croissance de
en œuvre, peut réduire les épisodes d’ABR, que l’on soit en l’épithélium buccal a été signalé.
présence ou non de maladie cœliaque. L’utilisation de dentifri- En pratique clinique, ces différents produits peuvent être
ces sans laurylsulfate de sodium a pu diminuer les épisodes
associés ainsi en prescription magistrale :
d’ABR. L’administration de sulfate de zinc est inefficace.
• bicarbonate de sodium molaire (8,4 %) : 60 ml ;
L’étiologie de l’ABR étant le plus souvent non définissable, et
• gluconate de chlorhexidine : 60 à 120 ml ;
son évolution étant imprévisible, il est important d’expliquer au
patient les deux finalités du traitement, la première au niveau • chlorhydrate de lidocaïne : 120 à 420 mg ;
des douleurs et de la durée des aphtes, la deuxième au niveau • dexaméthasone : 4 à 20 mg ;
des récidives et des rémissions. • H2O stérile : ad 300 ml.
Cette préparation magistrale est également utile dans les
Traitements topiques stomatites diffuses et sévères, altérant les possibilités d’hygiène
buccodentaire, telles celles lors de chimiothérapie et/ou radio-
Ces traitements concernent la première finalité du traitement
thérapie ; on y ajoute alors habituellement les ingrédients
global, les douleurs et la durée des poussées, mais sont sans effet
suivants : nystatine poudre pour suspension orale 2 400 000 UI,
sur la prévention des récidives.
Kamillosan® 10 ml, Plastenan® ampoules buvables, 10 ampou-
L’application topique d’anesthésiques locaux soulage de
les, avant de l’amener à 300 ml par adjonction d’eau stérile.
manière transitoire. Ces produits, à base de chlorhydrate de
lidocaïne, existent sous forme de gel ou de solution. Ainsi, les Des bains de bouche de solution aqueuse de tétracycline
applications locales (en cas d’aphtes isolés) de lidocaïne en gel (mixture composée d’un comprimé à 250 mg de tétracycline
à 2 % et les bains de bouche (en cas d’aphtes multiples ou dilué dans 5 ml d’eau, gardée 2 minutes en bouche) ont été
miliaires) à la lidocaïne visqueuse à 2 % à dilution minimale proposés. L’application topique de tétracycline, seule ou associée
efficace (1 cuillère à café du produit dans 1 à 2 cuillères à café à l’amphotéricine, peut réduire la sévérité de l’ulcération, sans
d’eau, voire dans 1 cuillère à soupe d’eau) aident à soulager la en modifier le taux de récidive [40] . Les effets secondaires
douleur avant les repas et permettent une alimentation dans de peuvent apparaître au-delà de 5 jours d’utilisation, et compren-
meilleures conditions. D’autres agents anesthésiants ou antalgi- nent la dysgueusie, des réactions cutanées, le muguet, la chéilite
ques sont proposés, comme le chlorhydrate de benzydamine, angulaire, les sensations de brûlure et de douleurs au niveau de
l’hydrate de chloral à 1 %, ou encore 250 à 500 mg d’acide la gorge. Les tétracyclines, même en bains de bouche, sont
acétylsalicylique (1/2 à 1 comprimé effervescent d’aspirine) contre-indiquées chez la femme enceinte et chez l’enfant de
dissout dans l’équivalent d’un demi-verre d’eau et gardé en moins de 12 ans.
bouche, en particulier 10 à 15 minutes avant un repas [7]. La nature autolimitée des lésions aphteuses, combinée à
L’utilisation de corticostéroïdes en applications locales constitue, l’effet protecteur des topiques locaux sous forme de pâte, peut
avec les anesthésiques locaux, l’un des volets essentiels du procurer une guérison plus rapide et une réduction des douleurs
traitement des aphtoses récidivantes. Ces corticostéroïdes indépendamment des produits plus ou moins actifs dans ces
atténuent la composante inflammatoire des aphtes par action pâtes. Il en est ainsi sans doute des pâtes à base d’amlexanox,
directe sur les lymphocytes T ou indirectement par action sur agent inhibiteur de la formation et de la libération de média-
les cellules inflammatoires stimulées par les cofacteurs (allergies, teurs inflammatoires au niveau des mastocytes, des neutrophiles

8 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

et des cellules mononucléées. Amlexanox ne semble pas jouer Tableau 5.


de rôle propre dans l’efficacité du produit, sauf peut-être lors Principaux effets secondaires de certains traitements systémiques dans
d’application très précoce [40, 45]. l’aphtose buccale récidivante (ABR).
La résection chirurgicale des lésions transforme celles-ci en Corticostéroïdes
une lésion traumatique moins douloureuse ; elle est rarement
• En cas d’administration systémique, les effets indésirables sont
proposée. Le débridement mécanique de ces lésions est inap- fréquents et parfois très graves, surtout quand les doses physiologiques
proprié. L’ablation par laser Nd : YAG (neodymium : yttrium- (20 à 30 mg/j d’hydrocortisone ou l’équivalent) sont dépassées et lors de
aluminium-garnet) peut soulager à court terme la sympto- traitement de longue durée
matologie et favoriser la cicatrisation [46], mais cette technique • Rétention de sodium, parfois responsable d’œdème et d’hypertension ;
coûteuse est d’un bénéfice pratique très limité [47]. Le laser CO2 la gravité de ces effets dépend de l’activité minéralocorticoïde de la
a été proposé plus récemment avec succès dans les aphtoses substance utilisée
rebelles [48]. Pour obtenir une neutralisation immédiate et en • Symptomatologie clinique du syndrome de Cushing avec faciès
général définitive des douleurs, au détriment cependant d’une lunaire, acné, atrophie cutanée et vergetures, et hématomes sous-
brève douleur vive lors de l’application, une cautérisation de la cutanés
lésion peut être pratiquée, par exemple avec de l’acide trichlo- • Faiblesse musculaire et troubles du rythme cardiaque consécutifs à une
racétique à 30 % appliqué avec un Coton-tige® jusqu’à blanchi- perte exagérée en potassium
ment de la lésion, ou avec de l’acide chromique ou du nitrate • Myopathies graves, surtout chez l’enfant
d’argent. L’application de nitrate d’argent, unique, est proposée • Hyperglycémie, surtout chez les sujets prédisposés
pour les aphtoses mineures et peu fréquentes. Elle diminue • Ostéoporose entraînant des fractures ou des douleurs osseuses
rapidement la douleur locale jusqu’à guérison sans modifier le intenses, surtout lors de traitement prolongé avec des doses journalières
temps de guérison de l’aphte [49] . Ces techniques ne sont équivalentes à au moins 7,5 mg de prednisolone ; la perte osseuse est
cependant pas recommandées en pratique courante. la plus importante pendant les six premiers mois du traitement
• Nécrose osseuse aseptique, notamment au niveau du col fémoral
Traitements systémiques • Résistance amoindrie aux agents infectieux et plus spécialement à
Plusieurs traitements immunomodulateurs systémiques ont Mycobacterium tuberculosis, à Candida albicans et aux virus, de même
été proposés, à l’image de leur essai ou de leur utilisation dans qu’une atténuation des symptômes cliniques de l’infection
la maladie de Behçet. Parmi ceux-ci, l’efficacité du lévamisole, • Arrêt de la croissance staturale
des corticostéroïdes oraux, de la colchicine, et du thalidomide • Euphorie, agitation, insomnie et réactions psychotiques
(dans les cas sélectionnés) est à retenir. Les formes rebelles • Cataracte et augmentation de la pression intraoculaire
d’ABR peuvent même profiter de l’association de colchicine et • Suspicions d’un risque de fente palatine
de thalidomide. • Retard de croissance intra-utérin en cas d’utilisation prolongée
Des publications anciennes ont rapporté un effet bénéfique • Insuffisance surrénale chez le nouveau-né dont la mère a reçu pendant
du lévamisole (150 mg/j pendant 2 à 3 mois, ou de manière la grossesse des doses élevées de corticostéroïdes
discontinue, 150 mg/j pendant 3 jours sur 7), qui peut procurer • Les corticostéroïdes augmentent le risque d’ulcérations gastro-
une amélioration subjective, en particulier dans certains intestinales dues aux AINS
groupes. Plusieurs études contrôlées en dénient cependant • Renforcement de l’effet des anticoagulants coumariniques lors de
l’intérêt, et ses effets secondaires (nausée, hyperosmie, dysgueu- l’utilisation de doses élevées de méthylprednisolone ou de
sie, agranulocytose chez les patients HLA-B27) en découragent dexaméthasone
l’utilisation [40]. • Augmentation des concentrations plasmatiques de certains
Les corticostéroïdes par voie systémique sont proposés dans corticostéroïdes (probablement surtout la méthylprednisolone, la
des cures très brèves (pulse therapy à la prednisone 40 à 60 mg/ dexaméthasone et le budésonide) lors de l’utilisation concomitante
j). Pouvant favoriser les infections opportunistes, ils sont à d’inhibiteurs du CYP3A4
éviter chez le patient immunodéprimé ou infecté VIH, ou • Diminution des concentrations plasmatiques de certains
doivent être associés à un traitement antifongique. En cas de corticostéroïdes lors de l’utilisation concomitante d’inducteurs du
durée de traitement dépassant 5 jours, une réduction progres- CYP3A4
sive de la posologie par paliers est recommandée. Le schéma (source : Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique.
suivant peut être proposé : prednisolone 40 mg pour 4 jours, http://www.cbip.be)
ensuite réduire la posologie de 5 mg tous les 2 jours jusqu’à Colchicine
5 mg/j, puis réduire de 1 mg/j jusqu’à l’arrêt de ces prises. Les • Nausées, vomissements et diarrhée sont fréquents
injections intralésionnelles sous-muqueuses de doses élevées de • Dépression médullaire et névrite périphérique, en cas d’administration
corticostéroïdes, efficaces, évitent les effets secondaires systémi- prolongée
ques à long terme (Tableau 5) ; évitées en pratique courante, • Infertilité masculine réversible
elles sont surtout envisagées dans les formes sévères ou chez le (source : Centre belge d’information pharmacothérapeutique.
patient VIH-positif. http://www.cbip.be)
La colchicine à la dose de 1,5 mg/j chez l’adulte en trois Dapsone
prises par 24 heures pendant 2 mois peut produire une réduc-
• Methémoglobinémie
tion significative des douleurs et de la fréquence des aphtes [50].
Il n’existe pas de posologie recommandée pour le petit enfant ; Lévamisole
on peut s’inspirer de celle (25 µg/kg/24 h chez l’enfant) • Neutropénie, agranulocytose chez le patient HLA-B27
proposée pour le traitement de la maladie périodique (fièvre • Nausées, dysgueusie, hyperosmie
méditerranéenne familiale) chez le petit enfant. Tous les Pentoxifylline
patients ne répondent cependant pas à la colchicine, et la • Nausées
survenue de plaintes gastro-intestinales (douleurs, diarrhée) chez
Thalidomide
20 % des patients en limite l’utilisation. Dans ces cas de
diarrhée, il est conseillé de diminuer la posologie jusqu’à la dose • Tératogénicité
seuil tolérée, et de réaugmenter ensuite la dose pour atteindre • Polyneuropathie
très progressivement la dose efficace. Les posologies proposées • Modification de l’humeur
ne nécessitent pas de surveillance biologique particulière, sauf AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; HLA : human leukocyte antigen.
dans les traitements dépassant 6 mois, pour lesquels une
biologie de contrôle est conseillée deux fois par an. La colchi-
cine peut parfois entraîner une stérilité masculine réversible sanguines circulantes, la réduction de la dose de colchicine
(azoospermie, spermogramme anormal), sans doute surestimée, normalise ces taux. La survenue d’une grossesse ne doit pas faire
ainsi qu’une dépression médullaire et une névrite périphérique, interrompre le traitement (risque de flambée), mais une amnio-
avec faiblesse musculaire. En cas de réduction des cellules centèse doit s’assurer de la normalité du caryotype. Si la

Stomatologie 9
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

colchicine est un médicament peu onéreux, et donc intéressant Au stade d’aphte classique ulcéré, les anesthésiques locaux
dans le traitement des ABR invalidantes, sa létalité par déséqui- suffisent, surtout si les plaintes surviennent essentiellement lors
libre hydroélectrique, choc septique ou aplasie médullaire à dose des repas. Les patients auront déjà souvent essayé des prépara-
élevée chez l’adulte (un conditionnement de 40 comprimés à tions en vente libre contenant de la benzocaïne. Si celle-ci est
1 mg) doit inciter à la plus grande prudence, en particulier à peu efficace, l’application locale de lidocaïne à 2 % sous forme
l’égard des enfants vivant sous le même toit que le patient. de gel, au besoin, avec un Coton-tige®, apporte un réel soula-
Le thalidomide, introduit sur le marché en 1957, a été retiré gement. L’application répétée de lidocaïne peut être toxique
en 1961 suite à sa tératogénicité (phocomélie). Son succès en chez le petit enfant. La diphénhydramine, un antihistaminique
1980 dans le traitement de l’érythème noueux de la lèpre a H1, peut également être utilisée à la place de la lidocaïne, en
renouvelé l’intérêt porté pour ce médicament dans diverses bain de bouche recraché ou en application au Coton-tige®.
affections dermatologiques, suite à ses propriétés anti- L’utilisation d’anesthésiques locaux en injection est parfois
inflammatoires et immunomodulatrices. L’usage du thalido- requise, avec réel soulagement, mais temporaire.
mide, en prise vespérale (somnolence) à la dose d’attaque de Les corticostéroïdes topiques appliqués localement 2 à 4 fois
100 à 300 mg/j et d’entretien de 50 à 100 mg/j, est à envisager par jour (dont une fois au coucher) sont très utilisés comme
dans les aphtes très nécrosants, chez les patients VIH-positifs à option de traitement, leur usage local réduisant les effets
un stade avancé, ou dans les syndromes de Behçet. Dans les systémiques. Leur application est répétée jusqu’à diminution des
aphtoses sévères récidivantes, le thalidomide entraîne 48 % de lésions. Les corticoïdes puissants, sous forme de gel, crème,
résolution complète, dans les aphtoses chez le patient VIH- pommade, avec ou sans base adhésive, sont efficaces sur la
positif 55 % de résolution, et dans les aphtoses du syndrome de guérison et le raccourcissement de la poussée d’ABR, surtout s’ils
Behçet 22 % de résolution complète, outre son efficacité sur sont appliqués dès les prodromes. Les gels adhèrent mieux à la
d’autres aspects de ce syndrome (cf. infra). Le thalidomide est muqueuse buccale que les crèmes ou les pommades ; des
efficace en 3,5 à 6 semaines ; une fois interrompu, la rémission tablettes mucoadhésives sont à l’étude [55]. Ces préparations
dure 20 jours. Outre la constipation, très fréquente, une sont moins efficaces lorsque les lésions sont multiples ou
hypersensibilité au thalidomide peut survenir chez ces patients d’accès difficile au Coton-tige® ; dans ce cas, l’utilisation d’un
VIH-positifs ou atteints de syndrome de Behçet, et la survenue spray (par exemple de béclométhasone) constitue une bonne
possible d’une polyneuropathie périphérique irréversible ne doit alternative. Dans les cas sévères, les corticoïdes locaux sont
pas être ignorée, tout comme son historique tératogénicité, qui administrés en bains de bouche gardés 2 minutes puis crachés,
en fait interdire l’utilisation chez la femme en âge de pro- 3 à 4 fois par jour. Les corticostéroïdes augmentent le risque de
créer [40, 51]. mycose et d’autres infections secondaires.
Suivent ci-dessous un nombre important de substances, pour Les corticostéroïdes par voie systémique sont utilisés en cures
lesquelles des essais répétés en double aveugle manquent le plus brèves (« pulsed » prednisone), voire plus prolongée en l’absence
souvent. L’Isoprinosine® limite l’importance de l’ABR simple, en de réponse, jusqu’à diminution des lésions. Les patients à ce
atténuant et en espaçant les poussées. D’autres agents immuno- stade décisionnel de traitement doivent faire l’objet d’un
modulateurs peuvent présenter un intérêt dans le traitement de réexamen approfondi pour exclure une affection associée (cf.
l’ABR : l’azathioprine, l’interféron a2 humain en crème, la diagnostic).
ciclosporine topique, le liquorice déglycyrrhiziné, l’acide La colchicine est utilisée dans les aphtoses qui restent
5-aminosalicylique topique, l’amlexanox, la prostaglandine invalidantes par leur extension ou leurs récidives « subintran-
E2 en gel, le facteur de transfert, les gammaglobulines, la tes » malgré un traitement local optimal ; son usage est décrit
dapsone, le cromoglycate de sodium, la carbénoxolone, le plus haut. L’utilisation du thalidomide répond à un protocole
sucralfate ou encore les inhibiteurs de la monoamine- précis décrit plus haut.
oxydase [52]. Ces rapports n’ont pas été confirmés par d’autres Peu de patients ne répondent pas aux traitements locaux ou
études. Les approches thérapeutiques utilisant une modification systémiques décrits. Pour ceux-ci, divers traitements sont
du système peroxydasique salivaire sont sans effet. La pentoxi- proposés, comme le traitement par laser (soulagement immé-
fylline semble prometteuse, à la dose de 400 mg 3 fois/j diat, guérison accélérée, récidives réduites), l’application locale
pendant 1 mois, du fait qu’elle réduit notablement le nombre de nitrate d’argent, la résection chirurgicale.
des récidives aphteuses pendant les 9 mois suivant l’arrêt du En cas d’infection associée au VIH, un traitement antifongi-
traitement [53]. L’aciclovir, également proposé dans la préven- que peut être requis en conjonction avec les corticostéroïdes
tion des aphtes sévères, requiert des études complémentaires [54]. locaux. Une biopsie peut être nécessaire à la recherche d’une
La prise de Longo Vital®, des tablettes vitaminées à base de infection traitable (par exemple herpes simplex, cytomégalovi-
plantes, a pu être efficace dans la prévention des poussées après rus). L’aggravation de l’état de déficit immunitaire favorise les
2 mois de prise quotidienne, chez des patients sans carence nouvelles infections. Les corticostéroïdes systémiques sont évités
hématinique. autant que possible, ou administrés en cures brèves (cf. supra).
La prise de placebo peut même améliorer notablement les Leur injection intralésionnelle sous-muqueuse sera envisagée.
symptômes des formes mineures de l’aphtose récidivante chez
certains patients. ■ Maladie de Behçet
Choix et stratégie de traitement C’est une affection multisystémique inflammatoire récidi-
vante [2], d’évolution chronique et de cause inconnue. Son
La plupart des patients avec une aphtose mineure ou herpé- expression clinique est dominée par des manifestations muco-
tiforme doivent être traités empiriquement avant toute mise au cutanées, génitales, oculaires et articulaires. Les artères, tout
point coûteuse. Le traitement a pour but essentiel le soulage- comme les veines de toute taille, le système nerveux central et
ment des douleurs, le maintien d’une hydratation et d’une le tube digestif, peuvent aussi être atteints, avec de sérieuses
alimentation, et, autant que possible, une guérison rapide et conséquences. Toutes les spécialités médicales peuvent donc être
une prévention des récidives. concernées par cette affection. La maladie de Behçet évolue par
Les recommandations générales au patient comprennent le exacerbations et par rémissions, et sa sévérité diminue généra-
maintien d’une bonne hygiène dentaire, l’utilisation de bains de lement avec le temps. Ubiquitaire, la maladie présente des
bouche non irritants, l’administration accrue de liquides chez variations géographiques marquées, tant sur le plan de sa
l’enfant, les boissons non irritantes et froides, la nourriture non fréquence que du type ou de la gravité de ses manifestations
épicée et non salée. Les patients susceptibles peuvent bénéficier cliniques ou encore de son association ou non à une hypersen-
de l’usage d’une pâte dentifrice sans laurylsulfate de sodium. sibilité cutanée aux effractions ou à l’antigène HLA-B51. Sur la
Au stade des prodromes (sensation de picotement muqueux), base de ces différences, certains auteurs distinguent un syn-
l’application de pâte à l’amlexanox à 2 % semble utile, en drome de Behçet, sporadique et/ou associé à des affections auto-
particulier chez les patients bien au fait de leur ABR, avec une immunes ou des vascularites, et une maladie de Behçet,
réduction des poussées. confinée aux patients habitant ou provenant d’une zone

10 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

géographique bien déterminée, la « route de la soie ». Ainsi, les fréquence aux extrémités, à l’ouest (Tunisie, Turquie, Grèce,
publications issues du Behçet’s Syndrome Research Center, à Égypte, Liban, Iran, Irak) et à l’est (Corée, Chine, nord du
Istanbul (Turquie), sous l’autorité de Hasan Yazici [56-58], font Japon) de cet axe. La survenue de l’affection paraît exception-
référence en la matière, et ne parlent que de « syndrome », pour nelle parmi les sujets de race noire. Il faut souligner que la
tous les cas. Les publications japonaises, tout aussi pertinentes, maladie de Behçet est fréquente dans des régions où les affec-
distinguent en revanche la « maladie » du syndrome. L’usage du tions auto-immunes sont elles-mêmes fréquentes [56].
terme de syndrome de Behçet concerne alors les manifestations La prévalence a augmenté ces 40 dernières années, principa-
de l’affection chez les patients en dehors des groupes ethniques lement au Japon, où jusqu’à dix cas pour 100 000 habitants
à risque, ou dans le contexte d’une autre affection inflamma- sont recensés, ce qui en a fait dans ce pays un problème de
toire comme l’entérite régionale de Crohn, la colite ulcéreuse, santé publique, du fait de la cécité qu’elle entraîne. On note
les spondylarthropathies séronégatives, le lupus érythémateux également au Japon un gradient d’incidence de l’affection, avec
disséminé, la polychondrite atrophiante [59]. Généralement, le une fréquence maximale au nord du Japon ; les Hawaiiens et les
diagnostic de maladie de Behçet ne devrait pas être fait quand Brésiliens d’origine japonaise sont épargnés par l’affection, pour
d’autres possibilités cliniques sont envisageables [60]. Dans ce une raison mal comprise. En Arabie Saoudite, 20 cas pour
chapitre, on parle de maladie de Behçet. Une revue récente de 100 000 habitants sont rapportés, en Turquie cinq cas pour
cette affection est disponible [61]. 100 000, et en Iran 16 à 100 cas pour 100 000. En Europe de
l’Ouest, la prévalence est de 0,3 cas pour 100 000 habitants, et
Historique de l’affection en Allemagne de deux cas pour 100 000. L’augmentation dans
certaines régions est probablement liée à une meilleure détec-
La première description des symptômes de la maladie de tion de la maladie, ou aux migrations. Au Japon, 10 % de la
Behçet a été retrouvée par Feigenbaum en 1956 dans le troi- population présentent l’antigène HLA-B51, et 0,1 % de ces
sième livre d’épidémiologie d’Hippocrate, à propos du septième sujets développent une maladie de Behçet.
cas, au Ve siècle avant Jésus-Christ [62]. Depuis cette époque, Certaines manifestations de la maladie de Behçet montrent
diverses manifestations sont décrites séparément, et les premiè- une variation géographique. Ainsi, le pathergy-test (cf. infra) et
res descriptions de la triade classique remontent à la fin du l’antigène d’histocompatibilité HLA-B51 sont positifs chez 70 %
e e
XIX siècle et au début du XX siècle [63, 64]. C’est le dermatolo-
des patients dans l’est du Bassin méditerranéen et au Japon,
gue turc Hulusi Behçet [2] qui a laissé son nom à l’affection en mais pas chez les patients vivant en Angleterre ou aux États-
1937, après l’observation d’un cas en 1924, d’un autre en Unis. L’atteinte gastro-intestinale, caractérisée par des ulcéra-
1930 et d’un troisième en 1936, bien qu’Adamantiades [65] l’ait tions surtout au niveau de l’iléum et du cæcum, est fréquente
subodorée dès 1931 et que Touraine [66] l’ait reprise en France au Japon, mais rare chez les Turcs.
en 1941 dans le cadre de la « grande aphtose ». Alors que les L’âge de début des premiers symptômes s’étend de la petite
premières descriptions remontent loin, le nom de maladie de enfance à plus de 78 ans. L’âge auquel la triade classique est
Behçet est celui retenu actuellement par la plupart des auteurs. reconnue est le plus fréquemment situé après la puberté, entre
En fonction de l’association variable des divers symptômes, 20 et 35 ans, et assez rarement dans l’enfance ou chez le sujet
certains auteurs ont distingué plusieurs formes dans le passé. âgé. La fréquence de cette affection semble cependant augmen-
Touraine [66] eut le mérite d’intégrer les aphtoses dans un ter chez l’enfant.
spectre continu de manifestations qui s’étend des aphtoses Le sex-ratio varie selon les régions, avec une prédominance
banales buccales ou parfois génitales à la maladie de Behçet masculine nette au Liban (11 pour 1), en Égypte (5,3 pour 1),
floride. Cette conception ancienne est confirmée par certaines en Israël (3,8 pour 1), en Turquie (3,4 pour 1), en Grèce
associations familiales entre les pôles extrêmes de ce spectre, les (1,9 pour 1), une prédominance mâle relative en Iran (1,2 pour
études immunologiques récentes évoquées plus haut et l’étude 1), une prédominance féminine relative en Allemagne (1 pour
des haplotypes. Touraine [66] distinguait trois formes : l’aphtose 0,9), au Japon (1 pour 0,8), au Brésil (1 pour 0,7), et une
muqueuse unipolaire ou bipolaire, l’aphtose cutanéomuqueuse prédominance féminine nette aux États-Unis (1 pour 0,2). Dans
et la grande aphtose multipolaire. Plus tard, Lehner et Bar- ce dernier pays, la prédominance nette des femmes pourrait ne
nes [67], plus restrictifs, s’en tinrent à la maladie de Behçet, où pas être le reflet de la réalité en raison du mode d’enquête
ils distinguèrent quatre formes, selon l’absence ou la présence utilisé, à savoir une enquête par courrier postal, avec
de complications systémiques : la forme cutanéomuqueuse pure, 245 réponses sur 616 patients enregistrés spontanément, sans
la forme arthritique, la forme oculaire et la forme neurologique. donnée sur le sex-ratio et les critères de diagnostic de ce
La première forme est le plus souvent observée, avec parfois groupe [56]. Les atteintes chez la femme sont globalement plus
quelques signes articulaires qui définissent la deuxième forme. rares et comportent beaucoup moins souvent des complications.
Ces deux premières formes sont les plus modérées et les plus Le pathergy-test cutané est de même plus nettement positif chez
fréquentes, et sont de bon pronostic, contrairement à la l’homme que chez la femme. Même les thrombophlébites, une
troisième et surtout à la dernière, heureusement plus rares. Les complication œstrogénodépendante généralement plus com-
classifications de Touraine et de Lehner peuvent être combinées mune chez la femme, sont plus fréquentes chez le sujet de sexe
avantageusement, et on pourra distinguer à l’instar de Touraine masculin en cas de maladie de Behçet.
les aphtoses récurrentes banales unipolaires le plus souvent La maladie de Behçet se différencie donc de beaucoup
buccales ou parfois génitales, et la maladie de Behçet, qui peut d’affections auto-immunes par sa prédominance masculine.
compliquer l’évolution d’une aphtose banale ou qui commence Elle affecte dans environ 3 à 8 % des cas plusieurs membres
le plus souvent par une aphtose bipolaire, avec les quatre d’une même famille, parmi les groupes ethniques à risque.
formes de gravité de Lehner. D’autres formes que celles décrites L’atteinte successive de deux générations est également décrite,
par Lehner, également graves, seront signalées (cf infra) [7]. avec dans ces cas un phénomène d’anticipation génétique dans
Actuellement, l’aphtose bipolaire sans les manifestations 84 % des cas, sous la forme d’un début plus précoce dans
systémiques du syndrome de Behçet, appelée aussi aphtose l’enfance, mais sans aggravation de l’affection. Cette anticipa-
bipolaire de Neumann, est considérée comme une forme fruste tion génétique pourrait provenir de mutations génétiques
de syndrome de Behçet [68-70]. dynamiques [71].

Épidémiologie Manifestations cliniques


La maladie de Behçet a une distribution mondiale, et la On peut, sur la base de leur fréquence, distinguer des lésions
plupart des cas sont observés dans les populations descendant « majeures » et des lésions « mineures », sans préjuger de leur
des peuples altaïques, c’est-à-dire au Japon, au Moyen-Orient, et gravité. Les lésions majeures comprennent des ulcérations
dans l’est du Bassin méditerranéen. Cette maladie survient en buccales aphteuses (98 %), des lésions cutanées (87 %), des
fait dans les régions situées le long de la « route de la soie », qui signes oculaires (69 %), des ulcères génitaux (73 %). Les lésions
s’étend à travers plaines, montagnes et déserts depuis le bassin mineures comprennent une arthrite (57 %), des lésions gastro-
méditerranéen jusqu’en Extrême-Orient, avec des pôles de intestinales (16 %), des signes neurologiques centraux (11 %),

Stomatologie 11
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

Figure 7. Aphtes scrotaux dans une maladie de Behçet.

La dapsone (100 mg/j) et surtout le thalidomide (100 mg/kg/


j) [77, 78] sont proposés dans les formes sévères et rebelles
d’aphtose buccale ou génitale. L’efficacité de la dapsone est
Figure 6. Cicatrices d’aphtes linguaux dans une maladie de Behçet.
inconstante [79, 80]. Le thalidomide agit de manière très efficace
et rapide. Sa disponibilité et sa toxicité ont été évoquées (cf.
des lésions vasculaires (9 %), une épididymite (6 %). La positi- supra). Le thalidomide nécessite une surveillance particu-
vité de l’antigène HLA-B51 dans ces différentes atteintes varie lière [81]. La rebamipide (300 mg/j), un antiulcéreux, a pu être
entre 44 et 56 %, et monte à 68 % pour l’épididymite [59]. efficace dans les aphtes buccaux de la maladie de Behçet.

Mode de présentation Lésions aphteuses génitales


Il varie selon l’âge [72].
La première manifestation de l’affec- L’aphtose génitale [67] survient dans environ 80 % des cas de
tion chez les enfants survient en moyenne entre 4 et 13 ans, maladie de Behçet, plus fréquemment chez la femme. Elle
plus tôt chez le garçon, et dans la grande majorité des cas, une accompagne parfois l’aphtose buccale, réalisant l’aphtose
ABR est constatée. Plus rarement, on trouve comme mode bipolaire de Touraine [66]. Les ulcérations muqueuses génitales
d’entrée dans l’affection une ulcération génitale ou un érythème ressemblent aux aphtes buccaux quant à leur aspect et leur
noueux, ou encore des arthralgies. Chez l’adulte, l’affection évolution. Elles peuvent être plus florides que les aphtoses
débute souvent tôt, entre 20 et 38 ans, et moins d’un tiers des génitales isolées, avec une évolution plus lente. Les ulcérations
patients commencent par une ABR, et la proportion d’ulcéra- vaginales et parfois du col utérin sont généralement indolores,
tions génitales, d’arthralgies ou d’érythèmes noueux comme et sont détectées à l’occasion d’examens gynécologiques
premiers symptômes est non négligeable. Exceptionnellement, systématiques. Des localisations génitales externes douloureuses
l’affection commence chez l’adulte par une thrombose veineuse sont possibles, au niveau du scrotum (Fig. 7) et plus rarement
profonde. Le début souvent extramucocutané de l’affection chez au niveau de la verge, du gland (balanite pustulo-ulcéreuse ou
l’adulte complique par conséquent le diagnostic de l’affection à diffuse) et de l’urètre (pseudo-urétrite) chez l’homme, et au
ses débuts. La survenue de l’affection à un âge plus avancé est niveau des grandes et petites lèvres ou de la vulve chez la
associée à un spectre plus large d’atteintes systémiques au femme, qui peut aussi présenter une forme particulière, l’aphte
moment du diagnostic. La gravité de l’affection est déterminée aigu isolé et volumineux de la vulve (jadis appelé ulcère aigu de
par l’atteinte d’organes spécifiques, comme le système nerveux, Lipschütz). Des lésions du périnée peuvent être observées dans
une occlusion artérielle ou une uvéite. L’implication d’un les deux sexes. La survenue d’une épididymite est peu fré-
nombre important d’organes n’implique donc pas nécessaire- quente, celle d’une orchite est rare, et toutes deux guérissent
ment que l’affection soit plus sévère. sans laisser de séquelles. Les aphtes génitaux laissent volontiers
une cicatrice varicelliforme ou varioliforme, en particulier sur le
Signes généraux scrotum, ce qui permet un diagnostic rétrospectif. La valeur de
Les symptômes généraux qui accompagnent les poussées de marqueur diagnostique de ces lésions est d’ailleurs reconnue.
maladie de Behçet sont généralement discrets. On peut consta- Le diagnostic différentiel doit envisager la plupart des
ter un état fébrile modéré ou parfois important (39 à 40 °C) [73] affections déjà évoquées avec les aphtes buccaux qui peuvent
en cas de manifestations neurologiques, pulmonaires ou occasionnellement produire des lésions aphtoïdes génitales. Leur
digestives, mais les adénopathies périphériques sont rares, et traitement systémique est le même que celui des aphtes
non localisées nécessairement dans les territoires satellites des buccaux.
aphtes muqueux ou cutanés. Cette lymphadénopathie, dans les
quelques rares cas qui la présentent, est souvent généralisée, Lésions cutanées
accompagnée de fièvre, et peut parfois passer pour une affection Les manifestations cutanées [67], très variées, se voient dans
lymphoproliférative [74]. 70 % des cas. Elles comprennent, par ordre décroissant de
fréquence, l’hypersensibilité cutanée aux effractions cutanées
Lésions aphteuses buccales (80 à 100 %), les lésions pustuleuses spontanées (60 %) (Fig. 8),
Dans la maladie de Behçet, les aphtes buccaux constituent un les lésions d’érythème noueux (30 à 40 %). D’autres lésions sont
des critères majeurs de diagnostic, et l’aphtose buccale peut également décrites, comme une éruption maculaire et papu-
précéder de plusieurs années les autres signes cliniques, particu- leuse, ou un dermographisme. Sur biopsie, ces lésions ont en
lièrement chez l’enfant. Néanmoins, chez l’adulte, les premières commun les caractéristiques d’une vascularite leucocytoclasique/
lésions sont généralement non mucocutanées. Ces aphtes sont lymphocytaire ou neutrophilaire dans le derme ou les tissus
identiques à ceux qui sont observés dans l’aphtose buccale sous-cutanés avec un infiltrat périvasculaire dermique [82].
chronique récidivante, avec souvent des cicatrices (Fig. 6). L’hypersensibilité cutanée aux effractions cutanées est
Le traitement local des aphtes a déjà été évoqué (cf. supra). souvent un signe diagnostique de la maladie de Behçet, très
Leur traitement systémique fait appel à la colchicine (1,5 mg/ courant et spécifique chez les patients sur la « route de la soie » :
j) [75], les corticoïdes par voie générale, l’interféron, voire, dans apparition dans les quelques heures à 24 heures d’un aphte
les formes sévères, à certains immunosuppresseurs comme cutané (pustule à contenu stérile entourée d’un érythème) plus
l’azathioprine (2,5 mg/kg/j) [58, 76]. La réponse à ces différents ou moins important au niveau de tout point de ponction
agents est variable, et ne donne pas toujours entière satisfaction. veineuse ou de toute effraction cutanée (égratignure, piqûre

12 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

de diagnostic de l’affection. On y retrouve des lésions sponta-


nées papulopustuleuses, folliculaires, périfolliculaires, pseudo-
folliculaires ou acnéiformes. Les lésions évoluent par poussées,
en passant à chaque poussée par plusieurs stades : papule,
papulovésicule, papulopustule (à contenu stérile), croûte et
ulcération acnéiforme avec liseré périphérique érythémateux.
Ces lésions siègent souvent sur le visage, où elles sont habituel-
lement confondues - cliniquement et même histologiquement -
avec l’acné vulgaire, ainsi qu’au niveau des membres supérieurs,
des faces antérieure et interne des cuisses, parfois au niveau du
thorax. Elles sont plus fréquentes chez le patient jeune de sexe
masculin, comme d’ailleurs les lésions typiques d’acné vulgaire.
Elles disparaissent en 2 semaines et peuvent récidiver. Sur le
plan histologique, la distinction des lésions avec celles de l’acné
vulgaire n’est pas possible, que cela soit sur le critère de
centrage ou non sur un follicule pileux ou de la présence ou
non d’infiltrat périvasculaire ou de signe ou non de vascularite
Figure 8. Aphtes cutanés pustuleux dans une maladie de Behçet (col- leucocytoclasique [86]. Le manque de spécificité de ces lésions
lection docteur Billet, Nantes). acnéiformes soulève la question de leur inclusion dans les
critères de diagnostic de l’affection [87]. Le diagnostic différentiel
doit exclure les pustuloses cutanées infectieuses (méningococcé-
mie, Haemophilus influenzae, gonococcie). Une variante ulcéro-
nécrotique de ces lésions est parfois rencontrée.
Les lésions nodulaires, en nombre variable, sont douloureuses
et ressemblent à l’érythème noueux, avec une localisation aux
membres inférieurs ou parfois plus diffuse. Elles sont plus
fréquentes chez la femme. Elles sont secondaires à une phlébite
nodulaire. Parfois disposées linéairement le long d’une veine,
elles se présentent sous la forme de nodules dermoépidermiques
ronds ou ovales, rouge sombre, d’une taille comprise entre celle
d’une noisette et celle d’une noix. Les lésions disparaissent au
bout de 2 semaines environ, sans passer par un stade pseudoec-
chymotique, contrairement à l’érythème noueux. L’association
de ces lésions semblables à de l’érythème noueux avec une
uvéite peut prêter à confusion avec une sarcoïdose.
D’autres lésions cutanées sont parfois rencontrées, comme un
dermographisme et plus rarement une éruption érythémateuse
maculaire ou papuleuse superficielle, un purpura, une bullose,
Figure 9. Test cutané (pathergy-test) : aiguilles mousses appliquées sur une vascularite nécrosante digitale. La présence de papules du
l’avant-bras droit et aiguilles tranchantes sur l’avant-bras gauche ; la type de celles rencontrées dans le syndrome de Sweet (affection
réaction est nettement plus marquée avec les aiguilles mousses (collection vésiculopustuleuse avec neutrophilie, qui peut s’associer à des
professeur Gül, Istanbul). lésions aphtoïdes) est une des manifestations souvent non
reconnues de la maladie de Behçet.
Le diagnostic différentiel des lésions cutanées est celui des
d’épingle, test par injection sous-cutanée de sérum physiologi- érythèmes noueux et des affections vésiculopustuleuses comme
que) [83]. Cette lésion peut laisser une cicatrice. Si le trauma- le syndrome de Sweet, le syndrome de Reiter, un erythema
tisme provoqué par une biopsie cutanée entraîne une elevatum diutinum, un pyoderma gangrenosum, les lésions pustu-
hyperréactivité inflammatoire, ce phénomène n’altère cepen- leuses amicrobiennes qui peuvent accompagner certaines
dant pas la cicatrisation de la plaie [84]. affections digestives (syndrome de court-circuit intestinal,
Cette lésion est recherchée à titre diagnostique lors du syndrome d’anse borgne, gastrojéjunostomie).
pathergy-test (Fig. 9). Ce test est une réaction cutanée non Les manifestations cutanées, spécialement l’érythème noueux,
spécifique d’hyperréactivité induite par une piqûre d’aiguille répondent bien à la prise de colchicine (1 à 1,5 mg/j), de
intradermique. La réaction est une réaction d’hypersensibilité de dapsone (100 mg/j) ou de corticostéroïdes (prednisolone
type retardé [85]. Il est réalisé par deux piqûres sous-cutanées 20 mg/j).
avec une aiguille mousse stérile de calibre 20 G au niveau d’un
bras, et deux autres par une aiguille tranchante au niveau de Lésions oculaires
l’autre bras. Les résultats sont lus après 48 heures et sont L’atteinte oculaire constitue l’un des critères majeurs de la
considérés positifs en présence d’une papule érythémateuse maladie de Behçet [7]. Elle se présente comme une inflammation
stérile de plus de 2 mm. Histologiquement, des cellules mono- récidivante de l’œil, suraiguë, décrite sous le terme d’uvéite. Ce
nucléées (lymphocytes CD4+ exprimant CD45R0, monocytes/ terme ancien désigne une maladie inflammatoire de l’œil
macrophages) et des kératinocytes sont constatés autour des centrée sur l’uvée, une des couches internes de l’œil. Actuelle-
vaisseaux congestionnés du derme profond [83, 85]. Du fait de sa ment, ce terme n’indique ni la partie de l’œil la plus atteinte ni
sensibilité et de sa spécificité élevées, le pathergy-test constitue la nature infectieuse ou auto-immune de sa pathogénie. Clini-
un des critères internationaux de diagnostic de la maladie de quement, l’uvéite a trois présentations majeures, selon la région
Behçet. Cependant, la positivité de ce test est influencée par anatomique de l’œil. Si l’inflammation est antérieure, on parle
d’autres facteurs, comme l’activité de la maladie au moment du d’uvéite antérieure (Fig. 10). Si elle se situe dans la partie
test, la population étudiée, le sexe, la taille des aiguilles, etc. centrale de l’œil, le vitré, l’uvéite est dite intermédiaire. Si elle
Cette positivité est plus fréquente dans les groupes de patients prédomine à l’arrière de l’œil, c’est une uvéite postérieure.
liés aux contrées de la « route de la soie » et chez le patient de L’uvéite suit généralement les signes cutanéomuqueux, mais
sexe mâle. De plus, d’autres affections peuvent positiver ce test, peut les précéder dans 15 à 20 % des cas. La maladie de Behçet
comme une spondylarthropathie ou une leucémie chronique est responsable des 20 % des cas d’uvéite dans le département
myéloïde traitée par interféron alpha. d’ophtalmologie de l’université de Tokyo. Souvent présente dès
Les lésions spontanées pustuleuses, souvent regroupées sous le début de la maladie de façon uni- ou bilatérale, elle peut aussi
le terme de pseudofolliculite, constituent aussi l’un des critères apparaître au cours des premières années ; elle est constatée

Stomatologie 13
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

brutale et indolore de l’acuité visuelle, souvent bilatérale.


L’examen de la rétine montre une périphlébite rétinienne dans
73 à 85 % des cas, avec dans 90 % de ces cas une cécité uni-
ou bilatérale. Elle débute généralement à la périphérie de la
rétine et atteint ensuite un ou plusieurs troncs veineux du pôle
postérieur. Elle prend au début l’aspect d’un manchon périvei-
neux pâle irrégulier et floconneux (avec diffusion de la fluores-
céine en cas d’angiographie, puis d’un double contour blanc de
la paroi veineuse à bords nets, sans diffusion de la fluorescéine).
Des signes obstructifs veineux sont aussi présents avec, au
début, une stase veineuse locale avec un œdème rétinien, des
hémorragies et des exsudats, et plus tard une ischémie réti-
nienne, parfois une véritable occlusion veineuse et une périar-
Figure 10. Atteinte oculaire (iritis) dans une maladie de Behçet (collec- térite oblitérante (œdème rétinien localisé ou diffus) localisées
tion docteur Billet, Nantes). occasionnellement aux troncs principaux. Entre chaque attaque,
l’acuité visuelle récupère plus ou moins complètement, avec une
globalement chez 70 à 90 % des patients, et les formes initiales perte cumulative par paliers d’une attaque à l’autre. Les attaques
unilatérales se bilatéralisent au cours de l’évolution dans 95 % peuvent se répéter à quelques semaines d’intervalle, ce qui
des cas. Les poussées, qui s’espacent progressivement au cours assombrit considérablement le pronostic. La répétition des
de l’évolution, peuvent s’étaler sur quelques semaines à plu- attaques vaso-occlusives entraîne une cécité, généralement 3 ans
sieurs mois, et sont entrecoupées de rémissions. Ces rémissions après le début des poussées, en l’absence de traitement. On note
sont spontanées et, entre les poussées, il n’existe que peu alors une néovascularisation papillaire et/ou rétinienne (avec
d’évidence d’atteinte inflammatoire de l’œil. En l’absence de hémorragies récidivantes du vitré) qui aboutit au stade ultime à
traitement, la cécité survient 4 ou 5 ans après le début des une rétinopathie proliférative (avec rétractions rétiniennes,
symptômes. La maladie de Behçet est responsable de 12 % des décollement de rétine, cataracte choroïdienne, glaucome
cas de cécité chez l’adulte au Japon. Elle réalise une uvéite néovasculaire, atrophie optique, phtisie du globe) et une cécité.
antérieure (ou iritis), intermédiaire périphérique (pars planite ou L’angiographie à la fluorescéine constitue l’un des examens de
uvéorétinite basale) ou postérieure (choroïdite, choriorétinite), choix pour surveiller l’évolution des lésions rétiniennes.
une atteinte vasculaire rétinienne (périphlébites surtout, L’association d’attaques vaso-occlusives rétiniennes, de lésions
occlusions fréquentes surtout veineuses, altérations artérielles cutanées et d’arthrites est statistiquement corrélée à une perte
occasionnelles) et une névrite optique. L’uvéite antérieure est de irréversible de la vision, tandis que l’association d’une uvéite
nature non granulomateuse dans la maladie de Behçet. Cette antérieure, dans le sexe féminin, et d’une fréquence augmentée
atteinte antérieure isolée est rare : elle accompagne souvent les entre les attaques présente un meilleur pronostic sur le plan
manifestations postérieures plus fréquentes. Cette iritis évolue visuel.
de manière insidieuse avec des récidives, le plus souvent sans
La névrite optique peut être inflammatoire, ischémique ou
hypopion. L’uvéite à hypopion (dépôt mobile, principalement
secondaire à une hypertension intracrânienne.
neutrophilaire au début de la poussée inflammatoire puis
D’autres manifestations oculaires plus bénignes (conjonctivi-
lymphocytaire, de 1 ou 2 mm de haut, à niveau horizontal ou
tes, hémorragies sous-conjonctivales récidivantes, kératites
en « lunule », disposé dans le bas-fond de la chambre antérieure
superficielles ou profondes, sclérites ou épisclérites), générale-
de l’œil), qui est considérée comme un signe majeur de la
maladie de Behçet, est en fait une manifestation à début brutal, ment précoces et peu évocatrices, sont rarement décrites, et
qui disparaît après 1 ou 2 semaines, même sans traitement. Les certaines de celles-ci pourraient être des associations fortuites.
séquelles sont minimes au début, mais les poussées récidivantes Les paralysies oculomotrices sont exceptionnelles [88].
finissent par entraîner des modifications structurales dans la Le but du traitement médical est de traiter les poussées
portion antérieure de l’œil. Elles peuvent alors se compliquer de suraiguës et surtout de réduire leurs récidives, principalement au
séclusion pupillaire (accolement iris-cristallin par synéchies niveau du pôle postérieur de l’œil. Les angiogrammes répétés à
postérieures et antérieures périphériques) avec hypertonie et la fluorescéine sont essentiels à la surveillance itérative. Les
glaucome, et d’une cataracte choroïdienne. Cette dernière rend médications utilisées comprennent les corticostéroïdes par voie
impossible la surveillance des lésions postérieures. Le traitement systémique, la colchicine, des agents cytotoxiques, la ciclospo-
est généralement requis, même si les rémissions sont de règle, rine et le FK506. Chacune de ces médications nécessite une
du fait des complications possibles et surtout des lésions surveillance particulière, vu leurs contre-indications, leurs effets
postérieures généralement associées. L’uvéite antérieure est secondaires et l’immunodépression induite [89]. Leur arrêt brutal
traitée par topiques stéroïdes ou injections périoculaires de entraîne une flambée de l’affection, et des paliers dégressifs sont
stéroïdes. Une chirurgie de la cataracte n’est proposée qu’en dès lors indispensables. Généralement, les patients vus pour la
période de rémission d’au moins 4 à 6 mois. Le glaucome est première fois reçoivent une corticothérapie systémique arrêtée à
traité médicalement, puis chirurgicalement au besoin. La doses dégressives, d’autant que le diagnostic de maladie de
présence concomitante de lésions postérieures ne facilite pas la Behçet n’est pas toujours certain au premier abord. Si des signes
surveillance clinique et les décisions thérapeutiques. de continuité de l’affection se représentent, on propose la prise
L’hyalite est la manifestation oculaire la plus fréquente, de ciclosporine (4 à 6 mg/kg/j sous monitorage plasmatique
parfois très discrète. Elle est secondaire à une inflammation du avec ajustement sans dépasser 8 mg/kg/j) en association avec de
vitré périphérique (pars planite, ou uvéorétinite basale) ou faibles doses de prednisolone (0,2 à 0,4 mg/kg/j). Si les attaques
postérieur (choroïdite ou choriorétinite), qui devient trouble à oculaires se répètent malgré ce traitement, l’addition d’azathio-
des degrés divers (simple Tyndall inflammatoire, voire véritable prine (2,5 mg/kg/j) est proposée. Le FK506 (0,05, 0,10, 0,15 ou
« hypopion » postérieur), blanc jaunâtre, qui gêne la vision et 0,20 mg/kg/j) ou tacrolimus, est 10 à 100 fois plus efficace que
l’examen des lésions rétiniennes. Ce vitré redevient clair entre la ciclosporine dans son action inhibitrice des lymphocytes T ;
les poussées, à moins d’une hémorragie ou d’une néovasculari- très prometteur, il peut être actif dans les cas réfractaires à la
sation de la rétine. Une localisation rétinienne de ce processus ciclosporine. La colchicine (0,5 à 1 mg/j) semble surtout efficace
inflammatoire est possible, et fréquente au Japon. Elle constitue au Japon, et a peu de place dans ces schémas thérapeutiques, si
l’atteinte oculaire la plus préoccupante. Cette atteinte n’est ce n’est peut-être dans les rares cas d’atteinte oculaire unilaté-
également pas chronique, mais évolue par poussées, résolutives rale. D’autres agents cytotoxiques, différents de l’azathioprine,
en 3 à 4 semaines, et entrecoupées de rémissions. Elle se ont été proposés, comme le cyclophosphamide, le chlorambucil,
manifeste par des exsudats rétiniens dans les couches profondes ou le méthotrexate ; leurs effets secondaires et/ou l’inconstance
de la rétine (« hypopion » rétinien). Le signe majeur de de leur efficacité les écartent cependant des médications
l’atteinte rétinienne est l’attaque vaso-occlusive, avec chute utilisées en première ligne. Au traitement médical s’associent

14 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

diverses techniques comme la photocoagulation des lésions de stase et d’ulcères. Malgré cette tendance aux thromboses
néovascularisation par laser, la vitrectomie, la chirurgie des veineuses, une embolie survient rarement, du fait d’une adhé-
cataractes, des décollements de rétine [89]. rence marquée du thrombus à la paroi du vaisseau atteint. Tout
comme chez 20 à 40 % des patients non atteints de maladie de
Lésions articulaires Behçet et développant une thrombose veineuse profonde, une
Parfois inaugurales ou très tardives, elles s’observent dans mutation du gène du facteur V de la coagulation a été retrouvée
50 % des cas [67, 90]. Elles affectent les genoux et les chevilles, chez 37,5 % des patients atteints de maladie de Behçet et
parfois d’autres articulations majeures (poignets, coudes, développant une thrombose veineuse [93] . Cette mutation
épaules), et rarement les petites articulations (doigts, pieds). Des semble donc jouer un rôle majeur, en association avec l’altéra-
myalgies peuvent parfois les accompagner, ou dominer le tion endothéliale liée à la vascularite [94]. D’autres mutations à
tableau ou être inaugurales, en réalisant exceptionnellement un effet procoagulant peuvent expliquer les autres cas de throm-
tableau de polymyosite. La présence de lombalgies est inhabi- bose en l’absence de cette mutation, et certaines ont été
tuelle, tout comme une atteinte des articulations sacro-iliaques. documentées [93]. Les thromboses à localisation supérieure sont
Les poussées articulaires guérissent sans séquelles, habituelle- plus rares, principalement axillaires ou sous-clavières, et sont
ment en quelques jours à quelques semaines, mais récidivent le rarement compliquées d’un syndrome cave supérieur ou d’une
plus souvent. Les marqueurs biologiques rhumatismaux sont de thrombose de la veine azygos (avec parfois rupture d’une veine
règle négatifs lors des poussées, et les examens usuels montrent bronchique souvent fatale). Les thromboses des veines hépati-
un syndrome inflammatoire non spécifique. Les perturbations ques entraînent un syndrome de Budd-Chiari. Les symptômes
immunologiques non spécifiques ont été évoquées avec la des thromboses des veines caves peuvent être très progressifs du
pathogénie de l’affection [90]. fait du développement de collatérales. Les localisations cérébra-
Les manifestations articulaires sont traitées par des AINS ou les au niveau des sinus duraux ont provoqué quelques cas
de la prednisolone (jusqu’à 15 mg/j). En cas de monoarthrite d’hypertension intracrânienne progressive. La maladie de Behçet
persistante, l’injection intra-articulaire de triamcinolone ou de est la première cause de thrombose veineuse cérébrale [95].
prednisolone constitue le traitement de choix. La sulfasalazine Les thrombophlébites et les anévrismes artériels coexistent
(2 à 3 g/j) peut être bénéfique chez les patients qui ne répon- fréquemment. Pratiquement, toutes les artères peuvent être
dent pas aux AINS. En cas d’arthrite sévère persistante, l’inter- atteintes par la formation d’anévrismes ou d’occlusions [67].
féron a-2b (5 millions d’unités trois fois/semaine pendant L’atteinte artérielle survient tardivement, en moyenne 3 à 8 ans
6 semaines) peut être efficace. L’injection de benzathine- après le diagnostic de maladie de Behçet. Elle provient d’une
pénicilline (1,2 million d’unités toutes les 3 semaines) en vascularite des vasa vasorum. Des anévrismes et des pseudoané-
association avec la prise de colchicine (1,5 mg/j) a pu réduire les vrismes peuvent se former, qui affectent plus sévèrement le
épisodes arthritiques et prolonger les rémissions, mieux que la pronostic que les lésions occlusives. Les ponctions artérielles lors
colchicine seule. Dans les cas sévères, l’administration de d’explorations diagnostiques risquent même d’entraîner un
lévamisole (150 mg, deux fois/semaine) ou d’azathioprine anévrisme. La survenue d’anévrismes pulmonaires distingue la
(2,5 mg/kg/j) peut constituer une alternative. maladie de Behçet des autres vascularites. Ces anévrismes se
manifestent d’habitude par des hémoptysies, et se présentent
Lésions vasculaires radiologiquement comme des opacités pulmonaires bilatérales.
Les vascularites, sans doute impliquées dans la physiopatho- Ils sont associés dans 88 % des cas à des thrombophlébites.
logie des lésions histologiques observées dans l’ensemble des Cette association et même l’aspect d’une scintigraphie pulmo-
tissus atteints, ont également une traduction clinique propre qui naire ventilation/perfusion peuvent - en l’absence d’examen
peut parfois conditionner le pronostic vital de la maladie de tomodensitométrique et d’angiographie - égarer le diagnostic
Behçet. Cette atteinte vasculaire affecte plus les hommes que les vers une embolie pulmonaire, et inciter à administrer des
femmes. Tout comme le lupus érythémateux disséminé et la anticoagulants, thérapie qui peut précipiter une issue fatale. Les
maladie de Buerger, la maladie de Behçet est une des rares anévrismes thrombosés sont le mieux visualisés par imagerie en
vascularites à entreprendre le réseau veineux du système résonance magnétique nucléaire. Les thromboses des troncs
circulatoire en plus du réseau artériel. La veine cave elle-même artériels ou artériolaires surviennent rarement, avec quelques
peut être intéressée. Les lésions se caractérisent par une atteinte localisations supérieures décrites au niveau de l’artère carotide
possible des vaisseaux de toute taille et de tout type, avec une primitive, une hypertension rénovasculaire, une nécrose osseuse
accentuation du côté veineux, en épargnant généralement les aseptique (avec parfois autoamputation digitale), un syndrome
reins et les vasa nervorum du système nerveux périphérique [91]. d’arc aortique, un syndrome de Takayasu, des attaques synco-
Contrairement à d’autres vascularites, on ne note pas d’anti- pales, etc.
corps anticytoplasmiques neutrophiles, ni de dépôt de comple- L’atteinte cardiaque est rare, et divers cas ont été rapportés
xes immuns. sporadiquement : péricardite, myocardite, endocardite, vascula-
Les lésions consistent en des phlébites (30 à 40 % des cas) rite des artères coronaires, infarctus myocardique, anévrisme
récidivantes et migratrices, rares chez la femme méditerra- ventriculaire, thrombus intracardiaque, fibrose endomyocardi-
néenne, souvent superficielles et occasionnellement profondes, que. La présence d’une ischémie myocardique silencieuse a été
et rarement en des lésions artérielles (thromboses, anévrismes retrouvée chez 25 % des patients, malgré une coronarographie
aortiques, des membres ou pulmonaires, exceptionnelles normale dans tous les cas, sans doute suite à une microangio-
sténoses). pathie myocardique [96].
Les phlébites sont le plus souvent superficielles, fugaces, avec Le traitement des vascularites est à base d’immunosuppres-
un tableau de nodule hypodermique, et doivent être recher- seurs. Le traitement des thromboses veineuses profondes par
chées lors de l’interrogatoire. Elles peuvent apparaître aux héparine ou dérivés coumariniques est en effet risqué. Les
points de ponction veineuse. Parfois observées sur la face, elles atteintes artérielles sont traitées par le cyclophosphamide (2 à
ont un siège de prédilection qui est le territoire des veines 2,5 mg/kg/j per os ou en bolus de 1 g injecté tous les mois). Ces
saphènes, moins souvent le ventre et les membres supérieurs. « bolus » de cyclophosphamide sont associés à des stéroïdes
Leur symptomatologie disparaît en quelques jours pour réappa- dans les vascularites cutanées sévères, les anévrismes et les
raître après quelques semaines au même niveau ou dans un thromboses veineuses des grosses veines.
autre territoire. Elles peuvent être confondues avec un érythème
noueux, une des lésions cutanées fréquentes de l’affection. Elles Lésions du système nerveux central
constituent un facteur de risque pour la survenue d’une Les manifestations neurologiques concernent environ 5 % des
thrombose veineuse profonde et une thrombose de la veine patients, avec de grandes variations de fréquence selon les
cave inférieure [92] . Les thromboses profondes intéressent groupes étudiés. Les tableaux neurologiques les plus fréquents
principalement les veines iliaques et/ou fémorales, et ce chez sont les syndromes du tronc cérébral et les syndromes pyrami-
19 % des patients turcs, et s’étendent rarement à la veine cave daux, l’hypertension intracrânienne, la méningite aseptique, un
inférieure. Elles conduisent au développement d’une dermite de syndrome médullaire, voire parfois un tableau mimant une

Stomatologie 15
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

sclérose en plaques [67]. La survenue isolée de céphalées sans maladie de Behçet. Ces traits génétiques particuliers rendent
autre signe est peu significative. L’investigation de ces lésions partiellement compte des associations familiales parfois rencon-
par résonance magnétique nucléaire est requise. Le pronostic, trées entre les aphtoses récidivantes banales et la maladie de
classiquement sombre en cas d’atteinte du système nerveux Behçet, ainsi que des différences d’incidences constatées selon
central, est actuellement meilleur suite au traitement. Le les régions du globe. Une hyperréactivité neutrophilaire a été
traitement fait appel à l’association de bolus de prednisolone corrélée à l’haplotype HLA-B51 chez un modèle de souris
(1 g/j pendant 3 jours) suivi de la prise per os de prednisolone transgénique. Ces souris ne développent cependant pas les
et de cyclophosphamide (2,5 mg/kg/j), spécialement dans les signes retrouvés dans la maladie de Behçet. L’abondance de
vascularites sévères [97]. Des résultats favorables ont également monocytes et de cytokines dérivés de lymphocytes T dans le
été obtenus avec le chlorambucil (0,1 mg/kg/j pendant plusieurs sérum des patients pourrait expliquer l’hyperréactivité des
mois). neutrophiles [102]. L’allèle MICA6 présente une forte association
avec l’HLA-B51 ; on explique ainsi son association significative
Lésions digestives mais sans doute fortuite avec la maladie de Behçet [103].
La muqueuse digestive [67] est intéressée par l’affection dans
Mécanismes immunitaires
15 à 40 % des cas, plus souvent au Japon. L’atteinte la plus
habituelle est colique et réalise des ulcérations séparées par des Les patients présentent une réponse inflammatoire exagérée,
zones saines, parfois indiscernables d’une colite ulcéreuse (ou bien illustrée par le pathergy-test. Les facteurs qui initient ou
rectocolite ulcérohémorragique) menaçant alors le pronostic maintiennent cette réaction ne sont pas connus. Sur le plan
vital. La distinction nosologique de la maladie de Behçet et de histologique, l’infiltrat périvasculaire de cellules mononucléées
la colite ulcéreuse ou parfois de la maladie de Crohn est parfois et de kératinocytes est celui d’une réaction d’hypersensibilité
difficile, vu que ces trois affections peuvent produire des aphtes, retardée. La cause de cette réaction semble indépendante d’un
une uvéite, un tableau d’érythème noueux et des arthralgies ou antigène, et paraît essentiellement liée au traumatisme direct de
des arthrites non déformantes [98]. Il faut noter que dans la l’épiderme [86], bien que modifiée par une désinfection préalable
colite ulcéreuse, les aphtes buccaux ne sont habituellement pas de l’épiderme [104]. Des publications toutes récentes relèvent des
graves, que les ulcérations génitales y sont exceptionnelles, et anomalies immunologiques chez les patients atteints de maladie
que l’on n’y voit pas d’atteinte de la chambre postérieure de de Behçet, certaines en corrélation avec l’activité de la maladie.
l’œil. Dans les lésions digestives sévères, en particulier les Les recherches intracellulaires d’interféron et d’IL mettent
anévrismes et les ulcérations promptes à perforer, le thalidomide également en évidence des anomalies propres à la maladie de
(300 mg/j) peut donner de bonnes réponses. Les complications Behçet. Citons ici des taux accrus de Th1-cytokine interféron, de
de vascularite sont traitées par corticostéroïdes (30 à 40 mg/j) ou Th2 cytokine IL6, les cytokines TNFa pro-inflammatoires, le
par l’association de prednisolone et de sulfasalazine (1 à 3 g/j). TNF récepteur 1, l’IL1, l’IL8, le facteur de croissance endothélial
vasculaire (cytokine pro-inflammatoire [105-107], la néopté-
Manifestations peu fréquentes rine [108], etc.
D’autres manifestations sont infracliniques ou plus rares
Facteurs endothéliaux et vasculaires
(lésions pulmonaires surtout vasculaires parfois fatales, cardia-
ques, rénales avec syndrome néphrotique occasionnel, sténose Des dysfonctionnements endothéliaux et vasculaires sont
pharyngée) [67] . Diverses atteintes urologiques autres que également à l’étude dans la maladie de Behçet, avec mise en
génitales sont également rapportées, d’origine vasculaire et/ou évidence d’autoantigènes probables (Sip C-ter) [109], d’antoanti-
neurologique [99]. L’association à une polychondrite récidivante corps anticellules endothéliales, d’infiltrats périvasculaires de
réalise le syndrome MAGIC déjà évoqué. Si certaines manifesta- cellules T (surtout CD4) et B ainsi que de neutrophiles, une
tions de la maladie de Behçet sont également communes dans baisse de synthèse de prostanoïdes par les cellules endothéliales,
les affections auto-immunes, comme les arthrites, les ulcérations une augmentation de synthèse de facteur von Willebrand, de
aphteuses et l’atteinte du système nerveux central, d’autres thromboxane, de thrombomoduline, d’endothéline-1 et -2, une
lésions fréquentes dans les affections auto-immunes ne se altération de la vasodilatation liée aux cellules endothéliales,
rencontrent qu’exceptionnellement dans la maladie de Behçet, etc.
comme les sérosites pleurales ou péricardiques, les glomérulo-
néphrites, les phénomènes de Raynaud, une neuropathie Agents infectieux
périphérique, une anémie hémolytique auto-immune ou une Les caractéristiques épidémiologiques et l’incidence familiale
thrombocytopénie. plaident en faveur d’une étiologie infectieuse. Chez quelques
patients, des fragments d’ADN de virus herpes simplex ont pu
Étiopathogénie être mis en évidence dans divers tissus, mais ces résultats n’ont
pas été confirmés sur les grandes séries de patients. Des hypo-
La pathogénie de la maladie de Behçet est toujours discutée.
thèses ont été avancées en ce qui concerne le virus de l’hépatite
Comme dans beaucoup d’affections inflammatoires avec une
C, sans confirmation également. L’association à un parvovirus
composante de vascularite, divers facteurs ont été tour à tour
19, retrouvée dans les vascularites, n’a pas été corrélée aux
incriminés indépendamment ou en interaction : infectieux,
manifestations articulaires et vasculaires de la maladie de
immunitaires, génétiques, hormonaux et liés à l’environnement.
Behçet.
L’hypothèse la plus proposée est un déficit de régulation
Des anticorps antistreptococciques ont été retrouvés chez les
immunitaire, déclenché par un agent infectieux.
patients atteints, contre certains sérotypes de Streptococcus
sanguis. Les patients atteints présentent d’ailleurs une flore
Facteurs génétiques
buccale plus riche en Streptococcus sanguis. Certains sérotypes de
Des facteurs génétiques semblent également intervenir : des Streptococcus sanguis réagissent de façon croisée avec la hsp-
rapports ont fait état d’une incidence familiale, surtout au 65 de Mycobacterium tuberculosis. Des IgA spécifiques de cette
Moyen-Orient (10 à 15 % des cas) [100] et, chez les malades du hsp-65 ont été retrouvées dans les cas de maladie de Behçet.
Moyen-Orient et du Japon, l’affection paraît liée aux haplotypes Une réponse proliférative lymphocytaire T et une réponse des
HLA-B5 (surtout le composant -Bw51, et plus particulièrement lymphocytes B sont significativement constatées au contact des
son allèle B101) et -DR7. Les aphtes récidivants banals, tout peptides mycobactériens 65 kDa hsp et des peptides humains
comme la maladie de Behçet, sont aussi en corrélation avec des mitochondriaux homologues 60 kDa hsp ; cette réponse pour-
haplotypes, HLA-B12 et/ou -DR7. Les HLA-B12 et/ou -DR7 sont rait servir de critère diagnostique dans la maladie de Behçet [13].
associés aux formes les moins sévères de maladie de Behçet, Ces peptides hsp provoquent une uvéite chez le rat Lewis, ce
tandis que les HLA-Bw51 et/ou -DR7 accompagnent souvent les qui conforte leur rôle probable dans la pathogénie de certaines
formes sévères [101]. À l’inverse, la présence des haplotypes HLA- lésions de la maladie de Behçet [110]. Quatre peptides dérivant
DR1 et -DOw1 « protégerait » contre le développement d’une de la séquence de l’hsp-65 stimulent spécifiquement les T-cell

16 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

Tableau 6. Tableau 7.
Critères cliniques du Behçet Syndrome Research Committee of Japan Critères cliniques de l’International Study Group for Behçet’s Disease
(révision 1987). (1990) [113].
Critères majeurs Critère majeur
• Ulcération aphteuse récidivante de la muqueuse buccale • Ulcérations buccales récidivantes - aphtose mineure, majeure ou
• Lésions cutanées : érythème noueux, thrombophlébite sous-cutanée, herpétiforme, observée par le médecin ou rapportée de manière fiable
folliculite (lésions acné-like), hypersensibilité cutanée par le patient, avec une récurrence d’au moins trois fois en 12 mois
• Lésions oculaires : iridocyclite, choriorétinite, rétino-uvéite, Critères mineurs
antécédent de choriorétinite ou de rétino-uvéite • Ulcération génitale récidivante ou cicatrice de celle-ci, spécialement
• Ulcérations génitales chez l’homme, observée par le médecin ou rapportée de manière fiable
par le patient
Critères mineurs
• Lésions oculaires :
• Arthrite non déformante sans ankylose
- uvéite antérieure ou postérieure, et cellules dans le vitré à l’examen par
• Lésions gastro-intestinales caractérisées par des ulcérations iléocæcales
lampe à fente, ou
• Épididymite
- vascularite rétinienne observée par l’ophtalmologiste
• Lésions vasculaires
• Lésions cutanées :
• Symptômes neurologiques centraux
- érythème noueux observé par le médecin ou le patient,
Diagnostic pseudofollicule, ou lésions papulopustuleuses, ou
• Complet : 4 critères majeurs - nodules acnéiformes observés par le médecin chez des patients
• Incomplet : postadolescents sans traitement par corticostéroïde
- 3 critères majeurs, ou • Pathergy-test positif :
- 2 critères majeurs et 2 mineurs, ou - papule érythémateuse plus large que 2 mm 48 heures après à l’endroit
- 1 critère majeur ou 2 mineurs, et un symptôme oculaire typique de ponction par une aiguille stérile 20G à 22G, qui pénètre la peau en
zone avasculaire à une profondeur de 5 mm
- lu par le médecin 48 heures après

receptor (TCR+ ) lymphocytaires chez les patients atteints de maladie de Diagnostic


Behçet. Des anticorps anti-hsp-65 sont retrouvés dans le liquide • Le critère majeur et deux des quatre critères mineurs
céphalorachidien des patients qui présentent les manifestations neuro-
logiques de la maladie de Behçet.
Ces découvertes ouvrent peut-être une nouvelle voie théra- critères, la comparaison des différents critères proposés sur le
peutique pour la maladie de Behçet, par l’administration orale plan de leur performance discriminatoire (pourcentage de
ou nasale de peptides hsp [111]. sensibilité et de spécificité) fait adopter actuellement les critères
de l’International Study Group for Behçet’s Disease (ISGBD),
Autres facteurs avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 96 % [61].
D’autres critères procurent une meilleure sensibilité de détec-
Des facteurs hormonaux sont suggérés par l’âge d’apparition,
tion, au détriment d’une moins bonne spécificité. Ces critères
le sexe masculin, et parfois des poussées cataméniales (aphtes
de l’ISGBD ne sont applicables qu’en l’absence d’autre explica-
dits de Mikulicz) chez la femme, et ce aussi bien dans l’ABR que
tion clinique des différentes lésions envisagées (Tableau 7) [113].
dans la maladie de Behçet. Des facteurs liés à l’environnement
Le choix du critère d’aphtes buccaux comme condition sine
semblent aussi importants, ce dont semble témoigner l’absence
qua non de diagnostic fait abstraction des véritables maladies de
de maladie de Behçet dans l’importante colonie japonaise des
Behçet vues précocement, à début non mucocutané, telles celles
États-Unis, et la plus grande fréquence de l’affection au nord du
régulièrement rencontrées chez l’adulte. Dans ce contexte, les
Japon. Si certains facteurs ont été incriminés (peut-être le cuivre
critères présentés ici ont surtout une valeur rétrospective.
inorganique, le chlore, le phosphore ou d’autres oligoéléments,
Rappelons ici la valeur diagnostique des cicatrices génitales.
ou encore une intoxication à la dioxine), aucun n’a fait la
La présence d’un hypopion témoigne de la sévérité de l’atteinte
preuve de son implication dans la pathogénie de la maladie.
oculaire. Le diagnostic de maladie de Behçet doit être envisagé
chez un jeune patient avec une thrombose veineuse profonde.
Hypothèse pathogénique La survenue de céphalées chez un patient atteint doit évoquer
Les divers facteurs énoncés permettent l’élaboration d’une la possibilité d’une thrombose d’un sinus dural. La présence
hypothèse générale. L’exposition récidivante aux hsp bactérien- d’une hémoptysie associée à une thrombose veineuse profonde
nes pourrait altérer la tolérance aux hsp endogènes humaines, dans un cas de maladie de Behçet doit d’abord faire exclure la
et provoquer une réponse immunitaire cellulaire des lymphocy- présence d’un anévrisme artériel pulmonaire, qui rendrait fatale
tes T à l’encontre de ces hsp microbiennes et humaines. Ces l’administration d’anticoagulants ; les scintigraphies pulmonai-
cellules pourraient produire des cytokines pro-inflammatoires res ventilation-perfusion sont dans ce cas sans intérêt, et seuls
Th1-like et produiraient les lésions tissulaires par un mécanisme un examen tomodensitométrique et une angiographie apportent
d’hypersensibilité retardée, par activation macrophagique ou par le diagnostic.
recrutement des neutrophiles. Il s’agirait donc d’un mécanisme Il n’existe pas de paramètre biologique permettant d’évaluer
de mimétisme moléculaire par étapes successives, avec l’induc- l’activité de la maladie de Behçet. Cette évaluation est essentiel-
tion ou l’exacerbation de la maladie de Behçet par des antigènes lement clinique. Différents systèmes d’évaluation sont proposés
bactériens qui activent les cellules T tant bêta qu’alpha, cellules en fonction des symptômes présents dans les 4 semaines
éduquées préalablement par les peptides d’hsp [112]. Malgré la précédant l’évaluation. Seuls les signes cliniques attribuables à
présence d’autoanticorps dirigés contre les tissus buccaux, la la maladie de Behçet sont retenus, en tenant compte des
peau ou les petits vaisseaux sanguins, il n’existe pas d’argument nouveaux symptômes au niveau des systèmes nerveux et
net en faveur d’une pathogénie auto-immune, si ce n’est peut- vasculaire. L’index d’activité de l’affection comprend également
être dans les publications les plus récentes. certains paramètres biologiques témoins de la phase active. Ces
paramètres comprennent la vitesse de sédimentation, la
Diagnostic C-reactive protein (CRP) et d’autres paramètres. Les alpha2-
globulines et une leucocytose modérée sont fréquentes. Une
Le diagnostic de maladie de Behçet n’est pas facile dans les anémie est possible. Les IgA surtout et les IgM peuvent être
cas peu symptomatiques ou à début non mucocutanés. Aussi, élevées, par hyperfonctionnement des cellules B. Des complexes
des critères ont été proposés dès 1969 (Tableau 6). Bien immuns sont retrouvés, et leur dépôt au niveau de certains
qu’aujourd’hui encore certains auteurs utilisent leurs propres tissus peut expliquer certaines lésions rencontrées à ce moment.

Stomatologie 17
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

Ces dépôts sont indépendants des niveaux de fibronectine. Les Les manifestations sérieuses de la maladie de Behçet, à savoir
niveaux moyens de complexes immuns circulants ne diffèrent les complications neurologiques (qui commencent aux cépha-
cependant pas de ceux retrouvés dans les groupes-contrôles. Les lées) et oculaires (dès l’uvéite) sont des urgences thérapeutiques.
niveaux moyens de vitesse de sédimentation, de CRP, de La plasmaphérèse en urgence, qui améliore les déficits visuels et
complément C3 et C4 sont significativement plus élevés lors des la vascularite, n’est utile que dans l’attente d’un traitement plus
phases actives de l’affection. Le facteur rhumatoïde et le facteur agressif. La corticothérapie générale doit alors être utilisée à des
antinucléaire sont absents. D’autres paramètres ont été discutés doses élevées (prednisone 1 mg/kg/j, éventuellement en bolus
plus haut avec les différents systèmes atteints par l’affection. La de 1 000 mg par voie intraveineuse [IV] en 45 minutes, espacés
recherche de mutations à effet procoagulant, par le dosage du hebdomadairement). En cas de menace de cécité, de récidives
facteur V, à distance des épisodes thromboemboliques et viscérales sévères et rapprochées ou de corticorésistance, les
pendant une fenêtre thérapeutique sans anticoagulants, a un glucocorticoïdes en bolus sont associés à des immunosuppres-
intérêt clinique et pronostique. Un taux de lipoprotéines seurs (chlorambucil 1 mg/kg/j ; cyclophosphamide en une
plasmatiques élevé peut prédisposer les patients à développer administration matinale de 500 à 700 mg/m 2 /3 mois sous
des complications thrombotiques. diurèse alcaline ; azathioprine 1 à 2 mg/kg/j). Le chlorambucil
est réputé le plus efficace. Le cyclophosphamide est une
alternative grevée de risques oncogènes moindres. L’arrêt des
Diagnostic différentiel glucocorticoïdes employés seuls entraîne des flambées des
Celui de chacune des localisations principales a été évoqué lésions oculaires. L’arrêt du traitement immunosuppresseur
ci-dessus. Si certaines manifestations de la maladie de Behçet entraîne des rechutes, de survenue plus retardée qu’avec les
sont également communes dans les affections auto-immunes, corticostéroïdes seuls. L’utilisation de la ciclosporine A
comme les arthrites, les ulcérations aphteuses et l’atteinte du (10 mg/kg/j d’attaque puis 6 à 8 mg/kg/j d’entretien) est
système nerveux central, d’autres lésions fréquentes dans les bénéfique au cours des uvéites mais implique une collaboration
affections auto-immunes ne se rencontrent qu’exceptionnelle- positive du patient, nécessite un monitorage de ses taux
ment dans la maladie de Behçet. C’est le cas des sérosites plasmatiques (au minimum 150 à 200 ng/ml) ou sanguins
pleurales ou péricardiques, des glomérulonéphrites, des phéno- totaux (au minimum 600 à 800 ng/ml) et une surveillance de
mènes de Raynaud, d’une neuropathie périphérique, d’une ses effets secondaires possibles (hypertrichose, gynécomastie,
anémie hémolytique auto-immune ou d’une thrombocytopénie. hypertrophie gingivale, dysesthésie, hypertension artérielle,
D’autre part, certaines manifestations sont propres à la maladie sclérose et microangiopathie rénale thrombotique, hépatotoxi-
de Behçet, comme le potentiel de cécité des atteintes rétinien- cité discrète). Des interactions médicamenteuses doivent être
nes, les ulcérations génitales, les anévrismes artériels pulmonai- prises en considération. L’arrêt de la ciclosporine entraîne
res et, avant toute chose, le pathergy-test. Enfin, l’association immanquablement une poussée de l’uvéite et une reprise de son
d’une maladie de Behçet avec une affection auto-immune n’est évolution.
que très occasionnelle chez un même patient ou dans une La colchicine (1,2 à 1,8 mg/j) peut être utilisée en relais de la
même famille [56]. corticothérapie générale après guérison ou stabilisation des
Les affections plurisystémiques qui affectent les mêmes tissus poussées oculaires et/ou neurologiques, ainsi que dans le
que la maladie de Behçet sont la colite ulcéreuse, le syndrome traitement des lésions cutanéomuqueuses invalidantes et des
de Reiter (lésions orogénitales généralement indolores, atteinte atteintes articulaires [75] . La colchicine doit être continuée
oculaire de type conjonctivite et uvéite rare, thrombophlébite indéfiniment, et semble limiter la fréquence, l’importance et la
occasionnelle, neuropathie centrale inhabituelle, spondylite diffusion des rechutes. Une poussée ou parfois même une
évocatrice), le syndrome de Stevens-Johnson (érythème poly- flambée non contrôlable peut survenir dans les jours suivant
morphe surtout périorificiel avec atteinte des muqueuses l’arrêt intempestif ou une réduction de la posologie. Son usage
génitales et atteinte pulmonaire) et parfois le lupus érythéma- a déjà été évoqué pour l’aphtose récidivante, à laquelle nous
teux disséminé (aphtes buccaux, arthralgies, phénomène de renvoyons le lecteur.
Raynaud, méningite aseptique, mais sérologie lupique). L’hypo- Le thalidomide (également déjà évoqué), en prise vespérale
pion peut se rencontrer dans les affections inflammatoires liées (somnolence) à la dose d’attaque de 100 mg/j et d’entretien de
au HLA-B27 et la sarcoïdose peut mimer les lésions rétiniennes 50 à 100 mg/j, est remarquablement efficace sur les lésions
postérieures. Le diagnostic de maladie de Behçet doit rechercher cutanéomuqueuses même sévères. Elle semble agir sur les
le nombre le plus important de signes de l’affection. formes articulaires et neurologiques et peut aboutir au sevrage
d’une corticothérapie prolongée. L’interruption du traitement
Pronostic suspend son efficacité, mais n’entraîne pas de rebond. Le risque
de fœtopathie inhérent à sa prise pendant la grossesse interdit
La maladie de Behçet évolue par rémissions et exacerbations. son emploi chez la femme en âge de procréer, même sous
L’affection est plus sévère chez l’homme jeune que chez la couverture contraceptive [77, 78, 81].
femme, et les poussées deviennent moins fréquentes et moins D’autres immunomodulateurs ont été essayés, avec des succès
sévères avec l’âge. Le pronostic reste bon tant que des organes dans l’ABR banale, mais avec des résultats plus inconstants dans
vitaux ne sont pas affectés. À part les cas présentant des la maladie de Behçet. L’Isoprinosine® est moins convaincante
complications neurologiques ou vasculaires sévères, le pronostic dans la maladie de Behçet que dans l’ABR. Le lévamisole
est surtout grave sur le plan fonctionnel (cécité), et l’espérance (150 mg/j pendant 2 à 3 mois ou de manière discontinue
de vie est souvent normale. Les complications vasculaires et [150 mg/j, 3 jours sur 7]) est efficace sur les atteintes cutanéo-
neurologiques ont un mauvais pronostic. En cas d’atteinte muqueuses, parfois efficaces sur les atteintes oculaires, et sans
neurologique, une mortalité de 20 % est rapportée dans les effet sur les signes articulaires, mais présente un risque d’agra-
7 ans. En cas d’atteinte artérielle pulmonaire, 50 % des patients nulocytose (en corrélation avec l’haplotype HLA-B27), ce qui
décèdent après le début des hémoptysies dans les 12 mois qui impose une surveillance hématologique régulière. La présence
suivent. Les autres causes d’issue fatale sont les syndromes caves d’effets secondaires hématologiques (méthémoglobinémie,
supérieur ou inférieur, avec un décès respectivement par anémie hémolytique, et parfois thrombopénie, leucopénie ou
hémorragie gastro-intestinale ou par hémoptysie [57]. leucocytose) et parfois d’autres atteintes (rénale, hépatique,
cutanée) limite l’emploi de la dapsone, qui diminue et espace
les manifestations cutanéomuqueuses à une dose amenée
Traitement progressivement à 100 mg/j. L’efficacité de la superoxydismu-
La diversité des thérapeutiques proposées rend bien compte tase (6 000 UI/6 h) sur les aphtes et les atteintes articulaires
de l’inconstance des résultats. Les différentes modalités théra- reste à démontrer.
peutiques ont été évoquées avec chacune des lésions majeures L’interféron alpha (9 à 12 000 000 UI/j) a une action transi-
ou mineures de la maladie de Behçet. Quelques grandes lignes toire sur les lésions cutanéomuqueuses, les atteintes articulaires
directives sont reprises ici [7]. et les réactions inflammatoires périvasculaires. Le repos et les

18 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

analgésiques ou les AINS sont efficaces dans le traitement des [16] Bazrafshani MR, Hajeer AH, Ollier WE, Thornhill MH.
atteintes articulaires. Les thrombophlébites récidivantes superfi- Polymorphisms in the IL-10 and IL-12 gene cluster and risk of
cielles sont traitées et ensuite prévenues avec un traitement developing recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2003;9:287-91.
continu par un antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique [17] Wray D, Graykowski EA, Notkins AL. Role of mucosal injury in
500 mg/j et dipyridamole 225 mg/j). Les thromboses veineuses initiating recurrent aphthous stomatitis. BMJ 1981;283:1569-70.
profondes ou cérébrales requièrent un traitement anticoagulant [18] Bittoun R. Recurrent aphthous ulcers and nicotine. Med J Aust 1991;
efficace (héparine, relais par coumarines) pendant au moins 154:471-2.
6 mois. Ce traitement anticoagulant n’est autorisé qu’en [19] Grady D, Ernster VL, Stillman L, Greenspan J. Smokeless tobacco use
prevents aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;
l’absence d’anévrisme pulmonaire : l’association de ceux-ci à des
74:463-5.
hémoptysies et une thrombophlébite profonde, extrêmement
[20] Herlofson BB, Barkvoll P. The effect of two toothpaste detergents on
fréquente, a pu passer pour un tableau d’embolie pulmonaire, the frequency of recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Scand 1996;
et faire administrer des anticoagulants, précipitant une issue 54:150-3.
fatale. [21] McCartan BE, Sullivan A. The association of menstrual cycle,
Le traitement chirurgical concerne les anévrismes artériels. pregnancy, and menopause with recurrent oral aphthous stomatitis: A
Leur récidive est cependant fréquente après résection. Les review and critique. Obstet Gynecol 1992;80:455-8.
complications gastro-intestinales sévères sont également opérées [22] Victoria JM, Correia-Silva Jde F, Pimenta FJ, Kalapothakis E,
(un anévrisme, une rupture, une perforation intestinale, une Gomez RS. Serotonin transporter gene polymorphism (5-HTTLPR) in
péritonite, une ischémie mésentérique, un infarctus ou de larges patients with recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med 2005;
ulcères) [114]. Les complications cardiothoraciques (large ané- 34:494-7.
vrisme pulmonaire unique, régurgitation mitrale ou aortique, [23] Pedersen A. Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration.
ischémie ou infarctus myocardique, anévrisme artériel coronaire J Oral Pathol Med 1989;18:119-20.
ou ventriculaire, fibrose endomyocardique) peuvent bénéficier [24] Porter SR, Scully C, Flint SR. Haematological status in recurrent
d’un traitement chirurgical, tout comme certaines complications aphthous stomatitis compared with other oral diseases. Oral Surg Oral
vasculaires cérébrales, certaines complications oculaires ou Med Oral Pathol 1988;66:41-4.
[25] Olsen A, Feinberg I, Silverman S, Abrams D, Greenspan IS. Serum
certaines monoarthrites [114].
vitamin B12, folate and iron levels in recurrent oral ulceration. Oral
Les notions relatives au « pseudo-Behçet » [115] ne sont pas
Surg Oral Med Oral Pathol 1982;54:517-20.
reprises dans cet article. [26] Piskin S, Sayan C, Durukan N, Senol M. Serum iron, ferritin, folic acid,
.

and vitamin B12 levels in recurrent aphthous stomatitis. J Eur Acad


Dermatol Venereol 2002;16:66-7.
■ Références [27] Nolan A, McIntosh WB, Allam BF, Lamey PI. Recurrent aphthous
ulceration: vitamin B1, B2 and B6 status and response to replacement
[1] Sutton Jr. RL. Recurrent scarring painful aphthae. Amelioration with
therapy. J Oral Pathol Med 1991;20:388-91.
sulfathiazole in two cases. JAMA 1941;117:175-6. [28] Endre L. Recurrent aphthous ulceration with zinc deficiency and
[2] Behçet H. Über rezivierende Aphthöse, durch eine Virus verursachte cellular immune deficiency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:
Geschwüre am Mund, am Auge, und an den Genitalien. Dermat 559-61.
Wochenschr 1937;105:1152-7. [29] Ferguson MM, Wray D, Carmichael HA, Russel RI, Lee FD. Coeliac
[3] Sun A, Chang JG, Chu CT, Liu BY, Yuan JH, Chiang CP. Preliminary disease associated with recurrent aphthae. Gut 1980;21:223-6.
evidence for an association of Epstein-Barr virus with pre-ulcerative [30] Meini A, Pillan MN, Plebani A, Ugazio AG, Majorana A, Sapelli PL.
oral lesions in patients with recurrent aphthous ulcers or Behçet’s High prevalence of DRW10 and DQW1 antigens in celiac disease
disease. J Oral Pathol Med 1998;27:168-75. associated with recurrent aphthous stomatitis. Am J Gastroenterol
[4] Field EA, Brookes V, Tyldesley WR. Recurrent aphthous ulceration in 1993;88:972.
children: a review. Int J Paediatr Dent 1992;2:1-0. [31] Wray D. Gluten-sensitive recurrent aphthous stomatitis. Dig Dis Sci
[5] Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin 1981;26:737-40.
North Am 2005;49:31-47. [32] Muzyka BC, Glick M. Major aphthous ulcers in patients with HIV
[6] Rogers 3rd RS. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;77:116-20.
and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997;16: [33] Pjelan JA, Eisig S, Freedman PD, Newsome N, Klein RS. Major
278-83. aphthous-like ulcers in patients with AIDS. Oral Surg Oral Med Oral
[7] Coulon JP. Pathologies nutritionnelle et métabolique; pathologie du Pathol 1991;71:68-72.
tissu conjonctif. In: Piette E, Reychler H, editors. Traité de pathologies [34] Healy CM, Smyth Y, Flint SR. Persistent nicorandil induced oral
buccale et maxillofaciale. Bruxelles: De Boeck-Université; 1991. ulceration. Heart 2004;90:e38.
p. 627-775. [35] Banque de données automatisée sur les médicaments : http:
[8] Stenman G, Heyden G. Premonitory stages of recurrent aphthous //www.biam2.org/accueil.html.
stomatitis. I. Histological and enzyme histochemical investigations. [36] The National Guideline Clearinghouse™. Recommendations for the
J Oral Pathol Med 1980;9:155-62. diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis. 2004; http:
[9] Mills MP, Mackler BF, Nelms DC, Peavy DL. Quantitative distribution //www.guideline.gov.
of inflammatory cells in recurrent aphthous stomatitis. J Dent Res 1980; [37] Rogers RS. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and
59:562-6. associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997;16:278-83.
[10] Sapp JP, Brooke RI. Intranuclear inclusion bodies in recurrent aphthous [38] el-Mofty SK, Swanson PE, Wick MR, Miller AS. Eosinophilic ulcer of
ulcers with a herpetiform pattern. Oral Surg Oral Med Oral Pathol the oral mucosa. Report of 38 new cases with immunohistochemical
1977;43:416-21. observations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:716-22.
[11] Honma T. Electron microscopic study on the pathogenesis of recurrent [39] Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of
aphthous ulcerations as compared to Behçet’s syndrome. Acta Derm recurrent aphthous stomatitis - a consensus approach. J Am Dent Assoc
Venereol 1980;60:521-4. 2003;134:200-7.
[12] Lin SS, Chou MY, Ho CC, Kao CT, Tsai CH, Wang L, et al. Study of the [40] Barrons RW. Treatment strategies for recurrent oral aphthous ulcers.
viral infections and cytokines associated with recurrent aphthous Am J Health Syst Pharm 2001;58:41-50 (quiz 51-3).
ulceration. Microbes Infect 2005;7:635-44. [41] Hay D, Reade PC. The use of an elimination diet in the treatment of
[13] Hasan A, Childerstone A, Pervin K, Shinnick T, Mizushima Y, Van der recurrent aphthous ulceration of the oral cavity. Oral Surg Oral Med
Zee R, et al. Recognition of a unique peptide epitope of the Oral Pathol 1984;57:504-7.
mycobacterial and human heat shock protein 65-60 antigen by T cells [42] Merchant HW, Gangarosa LP, Glassman AB, Sobel RE.
of patients with recurrent oral ulcers. Clin Exp Immunol 1995;99:392-7. Betamethasone-17-benzoate in the treatment of recurrent aphthous
[14] Lehner T, Lavery E, Smith R, Van Der Zee R, Mizushima Y, Shinnick T. ulcers. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;45:870-5.
Association between the 65-kilo-dalton heat shock protein, [43] Vincent SD, Lilly GE. Clinical, historic, and therapeutic features of
Streptococcus sanguis, and the corresponding antibodies in Behçet’s aphthous stomatitis. Literature review and open clinical trial employing
syndrome. Infect Immunol 1991;59:1434-41. steroids. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;74:79-86.
[15] Ship II. Epidemiological aspects of recurrent aphthous ulcerations. [44] Hunter L, Addy M. Chlorhexidine gluconate mouthwash in the mana-
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33:400-6. gement of minor aphthous stomatitis. Br Dent J 1987;162:106-10.

Stomatologie 19
22-050-N-10 ¶ Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet

[45] Murray B, McGuinness N, Biagioni P, Hyland P, Lamey PJ. A compa- [77] Gardner-Medwin JM, Smith NJ, Powell RJ. Clinical experience with
rative study of the efficacy of Aphtheal in the management of recurrent thalidomide in the management of severe oral and genital ulceration in
minor aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 2005;34:413-9. conditions such as Behçet’s disease: use of neurophysiological studies
[46] Convissar RA, Massoumi-Sourey M. Recurrent aphthous ulcers: to detect thalidomide neuropathy. Ann Rheum Dis 1994;53:828-32.
etiology and laser ablation. Gen Dent 1992;44:512-5. [78] Hamuryudan V, Mat C, Saip S, Ozyazgan Y, Siva A, Yurdakul S, et al.
[47] Howell RM, Cohen DM, Powell GL, Green JG. The use of low energy Thalidomide in the treatment of the mucocutaneous lesions of the
laser therapy to treat aphthous ulcers. Ann Dent 1988;47:16-8. Behçet’s syndrome. A randomized, double-blind, placebo-controlled
[48] Sharon-Buller A, Sela M. CO2-laser treatment of ulcerative lesions. trial. Ann Intern Med 1998;128:443-50.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:332-4. [79] Convit J, Goihman-Yahr M, Rondon-Lugo AJ. Effectiveness of
[49] Bornstein MM, Suter VG, Stauffer E, Buser D. The CO2 laser in dapsone in Behçet’s disease. Br J Dermatol 1984;111:629-30.
stomatology: part 2 in French, German. Schweiz Monatsschr Zahnmed [80] Sharquie KE. Suppression of Behçet’s disease with dapsone. Br
2003;113:766-85. J Dermatol 1982;110:493-4.
[50] Katz J, Langevitz P, Shema J, Barak S, Livneh A. Prevention of [81] Powell RJ, Gardner-Medwin JM. Guideline for the clinical use and
recurrent aphthous stomatitis with colchicine: an open trial. J Am Acad dispensing of thalidomide. Postgrad Med J 1994;70:901-4.
Dermatol 1994;31:459-61. [82] Chen K, Kawahara Y, Miyakawa S, Nishikawa T. Cutaneous vasculitis
[51] Wu JJ, Huang DB, Pang KR, Hsu S, Tyring SK. Thalidomide: in Behçet’s disease: a clinical and histopathologic study of 20 patients.
dermatological indications, mechanisms of action and side-effects. Br J Am Acad Dermatol 1997;36:689-96.
J Dermatol 2005;153:254-73. [83] Dilsen N, Koniçe M, Aral O, Öcal L, Inanç M, Gül A. Comparative
[52] Lejonc JL, Fourestie V. Phenelzine in the treatment of aphthous ulcers study of the skin pathergy-test with blunt and sharp needles in Behçet’s
of the mouth letter. N Engl J Med 1985;312:859-60. disease: confirmed specificity but decreased sensitivity with sharp
[53] Pizarro A, Herranz P, Navarro A, Casado M. Recurrent aphthous needles. Ann Rheum Dis 1993;52:823-5.
stomatitis: treatment with pentoxifylline. Acta Derm Venereol 1996;76: [84] Mat MC, Nazarbaghi M, Tuzun Y, Hamuryudan V, Hizli N, Yurdakul S,
79-80. et al. Wound healing in Behçet’s syndrome. Int J Dermatol 1998;37:
[54] PedersenA.Acyclovir in the prevention of severe aphthous ulcers. Arch 120-3.
Dermatol 1992;128:119-20. [85] Gül A, Esin S, Dilsen N, Koniçe M, Wigzell H, Biberfeld P.
[55] Mizrahi B, Golenser J, Wolnerman JS, Domb AJ. Adhesive tablet effec- Immunohistology of skin pathergy reaction in Behçet’s disease. Br
tive for treating canker sores in humans. J Pharm Sci 2004;93:2927-35. J Dermatol 1995;132:901-7.
[56] Yazici H. The place of Behçet’s syndrome among the autoimmune [86] Ergun T, Gurbuz O, Dogusoy G, Mat C, Yazici H. Histopathologic
diseases. Int Rev Immunol 1997;14:1-0. features of the spontaneous pustular lesions of Behçet’s syndrome. Int
[57] Yazici H, Basaran G, Hamuryudan V, Hizli N, Yurdakul S, Mat C, et al. J Dermatol 1998;37:194-6.
The ten-year mortality in Behçet’s syndrome. Br J Rheumatol 1996; [87] Jorizzo JL, Abernethy JL, White WL, Mangelsdorf HC, Zouboulis CC,
35:139-41. Sarica R, et al. Mucocutaneous criteria for the diagnosis of Behçet’s
[58] Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V. Behçet’s syndrome. How should disease: an analysis of clinicopathologic data from multiple internatio-
we treat it? Clin Immunother 1995;3:102-7. nal centers. J Am Acad Dermatol 1995;32:968-76.
[59] Sakane T. Behçet’s disease and Behçet’s syndrome. Int Rev Immunol [88] Nussenblatt RB. Uveitis in Behçet’s disease. Int Rev Immunol 1997;
1977;14:89-96. 14:67-79.
[60] Wechsler B, Piette JC. Behçet’s disease retains most of its mysteries. [89] Mochizuki M. Immunotherapy for Behçet’s disease. Int Rev Immunol
BMJ 1992;304:1199-200. 1997;14:49-66.
[61] Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behçet’s disease.
[90] Benamour S, Zeroual B, Alaoui FZ. Joint manifestations in Behçet’s
Semin Arthritis Rheum 1998;27:197-217.
disease: a review of 340 cases. Rev Rhum 1998;65:299-307 [Engl Ed].
[62] Feigenbaum A. Description of Behçet’s syndrome in the Hippocratic
[91] Lie JT. Vascular involvement in Behçet’s disease: arterial and venous
third book of endemic disease. Br J Ophthalmol 1956;40:355-7.
and vessels of all sizes. J Rheumatol 1992;19:341-3.
[63] Blüthe L. Zur Kenntnis der rezidivierenden hypopion. [thesis],
[92] Koç Y, Güllü I, Akpek G, Akpolat T, Kansu E, Kiraz S, et al. Vascular
Heidelberg, 1908.
[64] Dilsen N. History and development of Behçet’s disease. VIIth Interna- involvement in Behçet’s disease. J Rheumatol 1992;19:402-10.
tional Conference on Behçet’s Disease. Rev Rhum 1996;63:512-9 [Engl [93] Gül A, Özbek U, Öztürk C, Inanç M, Koniçe M, Özçelik T. Coagulation
Ed]. factor V gene mutation increases the risk of venous thrombosis in
[65] Adamantiades B. Sur un cas d’iritis à hypopion récidivant. Ann Ocul Behçet’s disease. Br J Rheumatol 1996;35:1178-80.
(Paris) 1931;168:271. [94] Kansu E, Sivri B, Sahin G. Endothelial cell dysfunction in Behçet’s
[66] Touraine A. L’aphtose. Bull Soc Fr Derm Syph 1941;48:61-101. disease. In: O’Duffy LD, Kökmen E, editors. Behçet’s disease. Basic
[67] Lehner T, Barnes CG. Recent advances in Behçet’s disease. London: and clinical aspects. New York: Marcel Dekker; 1991. p. 523-30.
Royal Society of Medicine; 1979. [95] Daif A, Awada A, al-Rajeh S, Abduljabbar M, al Tahan AR, Obeid T,
[68] Ghate JV, Jorizzo JL. Behçet’s disease and complex aphthosis. J Am et al. Cerebral venous thrombosis in adults. A study of 40 cases from
Acad Dermatol 1999;40:1-20. Saudi Arabia. Stroke 1995;26:1193-5.
[69] Boyvat A, Ekmekci P, Gurgey E. Bipolar aphthosis. A forme fruste of [96] Güllü IH, Benekli M, Muderrisoglu H, Oto A, Kansu E, Kabakçi G,
Behcet’s disease. Long-term follow-up of 26 cases. Adv Exp Med Biol et al. Silent myocardial ischemia in Behçet’s disease. J Rheumatol
2003;528:321-2. 1996;23:323-7.
[70] Verpilleux MP, Bastugi-Garin S, Revuz J. Comparative analysis of [97] Hamuryudan V, Ozdogan H, Yazici H. Other forms of vasculitis and
severe aphthosis and Behçet’s disease: 104 cases. Dermatology 1999; pseudovasculitis. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:335-55.
198:247-51. [98] Bayraktar Y, Ozaslan E, Van Thiel DH. Gastrointestinal manifestations
[71] Fresko I, Soy M, Hamuryudan V, Yurdakul S, Yavuz S, Tumer Z, et al. of Behçet’s disease. J Clin Gastroenterol 2000;30:144-54.
Genetic anticipation in Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis 1998;57: [99] Cappele O, Nicolas J, Bottet P, Bensadoun H. Manifestations uro-
45-8. génitales de la maladie de Behçet. Prog Urol 2003;13:329-31.
[72] Krause I, Uziel Y, Guedj D, Mukamel M, Molad Y, Amit M, et al. Mode [100] Dundar SV, Gencap U, Simsek H. Familial cases of Behçet’s disease.
of presentation and multisystem involvement in Behçet’s disease: the Br J Dermatol 1985;113:319-21.
influence of sex and age on disease onset. J Rheumatol 1998;25:1566-9. [101] Chang HK, Kim JU, Cheon KS, Chung HR, Lee KW, Lee IH. HLA-
[73] Thi Huong Du L, Wechsler B, Cordoliani F, Bletry O, Piette JC, B51 and its allelic types in association with Behçet’s disease and
Balafrej M, et al. Fièvre prolongée inexpliquée et révélatrice d’une recurrent aphthous stomatitis in Korea. Clin Exp Rheumatol 2001;
maladie de Behçet. Sem Hop Paris 1990;66:578-80. 19(suppl24):S31-S35.
[74] Uluhan A, Paydas S, Tokcan A, Erken E, Seyrek E. Lymphadenopathy [102] Mege JL, Dilsen N, Sanguedolce V, Gül A, Bongrand P, Roux H, et al.
associated with Behçet’s disease. In: Godeau P, Wechsler B, editors. Overproduction of monocyte derived tumor necrosis factor alpha,
Behçet’s disease. New York: Elsevier; 1993. p. 317-20. interleukin (IL) 6, IL-8 and increased neutrophil superoxide generation
[75] Aktulga E,Altac M, MuftuogluA, Ozyazgan Y.Adouble-blind study of in Behçet’s disease. A comparative study with familial Mediterranean
colchicine in Behçet’s disease. Haematologica 1980;65:399-402. fever and healthy subjects. J Rheumatol 1993;20:1544-9.
[76] Hamuryudan V, Ozyazgan Y, Hizli N, Mat C, Yurdakul S, Tuzun Y, et al. [103] Nishiyama M, Takahashi M, Manaka K, Suzuki S, Saito M, Nakae K.
Azathioprine in Behçet’s syndrome: effects on long-term prognosis. Microsatellite polymorphisms of the MICA gene among Japanese
Arthritis Rheum 1997;40:769-74. patients with Behçet’s disease. Can J Ophthalmol 2006;41:210-5.

20 Stomatologie
Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet ¶ 22-050-N-10

[104] Fresko I, Yazici H, Bayramicli M, Yurdakul S, Mat C. Effect of surgical Pour en savoir plus
cleaning of the skin on the pathergy phenomenon in Behçet’s syn-
drome. Ann Rheum Dis 1993;52:619-20. Alpagut U, Ugurlucan M, Dayioglu E. Major arterial involvement and review
[105] Aridogan BC, Yildirim M, Baysal V, Inaloz HS, Baz K, Kaya S. Serum of Behçet’s disease. Ann Vasc Surg 2007;21:232-9.
Levels of IL-4, IL-10, IL-12, IL-13 and IFN-gamma in Behçet’s Amoura Z, Guillaume M, Caillat-Zucman S, Wechsler B, Piette JC.
disease. J Dermatol 2003;30:602-7. Physiopathologie de la maladie de Behçet. Rev Med Interne 2006;27:
[106] Düzgün N, Ayaslioglu E, Tutkak H, Aydintug OT. Cytokine inhibitors: 843-53.
soluble tumor necrosis factor receptor 1 and interleukin-1 receptor
Jacobson JM, Greenspan JS, Spritzler J, Ketter N, Fahey JL, Jackson JB, et al.
antagonist in Behçet’s disease. Rheumatol Int 2005;25:1-5.
Thalidomide for the treatment of oral aphthous ulcers in patients with
[107] Cekmen M, Evereklioglu C, Er H, Inaloz HS, Doganay S, Turkoz Y,
human immunodeficiency virus infection. National Institute of Allergy
et al. Vascular endothelial growth factor levels are increased and
and Infectious Diseases AIDS Clinical Trials Group. N Engl J Med
associated with disease activity in patients with Behçet’s syndrome. Int
1997;336:1487-93.
J Dermatol 2003;42:870-5.
[108] Kose O, Arca E, Akgul O, Erbil K. The levels of serum neopterin in Letsinger JA, McCarty MA, Jorizzo JL. Complex aphthosis: a large case
Behçet’s disease - objective marker of disease activity. J Dermatol Sci series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to
2006;42:128-30. thalidomide. J Am Acad Dermatol 2005;52:500-8.
[109] Delunardo F, Conti F, Margutti P, Alessandri C, Priori R, Siracusano A, Lin P, Liang G. Behçet disease: recommendation for clinical management of
et al. Identification and characterization of the carboxy-terminal region mucocutaneous lesions. J Clin Rheumatol 2006;12:282-6.
of Sip-1, a novel autoantigen in Behçet’s disease. Arthritis Res Ther Okada AA. Behçet’s disease: general concepts and recent advances. Curr
2006;8:R71. Opin Ophthalmol 2006;17:551-6.
[110] Stanford MR, Kasp E, Whiston R, Hasan A, Todryk S, Shinnick T, et al. Porter SR, Scully C. Aphthous ulcers (recurrent). Clin Evid 2005;13:
Heat shock protein peptides reactive in patients with Behçet’s disease 1687-94.
are uveitogenic in Lewis rats. Clin Exp Immunol 1994;97:226-31. Porter SR, Scully C, Pedersen A. Recurrent aphthous stomatitis. Crit Rev
[111] Lehner T. The role of heat shock protein, microbial and autoimmune Oral Biol Med 1998;9:306-21.
agents in the aetiology of Behçet’s disease. Int Rev Immunol 1997;14: Rogers 3rd RS. Complex aphthosis. Adv Exp Med Biol 2003;528:311-6.
21-32.
Seyahi E, Fresko I, Melikoglu M, Yazici H. The management of Behçet’s
[112] Yamashita N. Hyperreactivity of neutrophils and abnormal T cell
syndrome. Acta Reumatol Port 2006;31:125-31.
homeostasis: a new insight for pathogenesis of Behçet’s disease. Int
Rev Immunol 1997;14:11-9. Scully C. Clinical practice. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006;355:
[113] International Study Group for Behçet’s Disease. Criteria for diagnosis 165-72.
of Behçet’s disease. Lancet 1990;335:1078-80. Yates PA, Michelson JB. Behçet disease. Int Ophthalmol Clin 2006;46:
[114] Bradbury AW, Milne AA, Murie JA. Surgical aspects of Behçet’s 209-33.
disease. Br J Surg 1994;81:1712-21. Yazici H, Fresko I, Yurdakul S. Behçet’s syndrome: disease manifestations,
[115] Rogers 3rd RS. Pseudo-Behçet’s disease. Dermatol Clin 2003;21: management, and advances in treatment. Nat Clin Pract Rheumatol
49-61. 2007;3:148-55.

J.-P. Coulon, Ancien assistant.


Universités de Louvain (Belgique) et Fribourg-en-Brisgau (Allemagne), Service de chirurgie maxillofaciale, Union médico-hospitalière du Tournaisis, 9,
avenue Delmée, 7500 Tournai, Belgique.
E. Piette, Agrégé, ancien professeur (etpiette@skynet.be).
Service de chirurgie orale et maxillofaciale, Université de Hong Kong, Service de chirurgie maxillofaciale, Clinique Sainte-Élisabeth, 15, place L.-Godin, 5000
Namur, Belgique.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Coulon J.-P., Piette E. Aphtes banals, aphtose buccale récidivante et maladie de Behçet. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-050-N-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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