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.

Commissïo:n des dispositifs médicaux de l'Association Dentaire Française

Guide de
prise en charge
par le chirurgien-dentiste
Hypertension artérielle
Maladie coronarienne
Arythmies
Insuffisance cardiaque
Risque d'endocardite infectieuse
Asthme
Diabète
Épilepsie
Maladie d'Alzheimer
Cirrhose
Insuffisance réna le
VI H/ SIDA
Hémophilie
Dépression
Agents antiplaquettaires
Anticoagu lants
Bisphosphonates
Radiothérapie cervico-facia le
Chimiothérapie
Corticothérapie
Grossesse/ Allaitement. ..
.
GUIDE
DE PRISE EN CHARGE
PAR
LE CHIRURGIEN-DENTISTE

ASSOCIATION DEI\T,\!RE i'RANÇl\l SE















© 2013 AD F, Paris
7, ru e Mariotte

75017 Pa ris
Té l. 01 58 22 17 10


Fax 01 58 2217 40
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et non desti nées à une utilisation •
col lective a·une part et. d'autre ;,art.
que les analyses et les courtes citations


dans un but d'i,xemple et d'iliustration.

Achevé é'imprimer en octobre 2013


par : imprimerie Scgegraph
(Nanterre)
Coordination du dossier
• Flori an LAURENT (Chirurgien-dentiste. Pa ri s)

Groupe de travail scientifique


• Florian LAU RENT (Chirurgien-denti st e. Pa ri s)
Alp ALANTAR (Chirurgien -dent ist e. Nante rre)
Marc BARAN ES (Chi rurgien-de nti st e. Sa int Mandé)
• Flori an BOUA ZIZ (Chi rurgien-dent iste . Pari s)
• Nicolas DA\/I DO (Chirurgien-dentist e. Pa ri s)
• Phil ippe DO UCET (Chiru rgien-denti ste. Paris)

Groupe de lecture
• Scarlette i\GBO -GODEAU (Stom atologue. Pari s)
Cha rl es ALB ISETTI (Intern e en chirurgie oraie . Pa ri s)
Pascal AU GUSTIN (An esthésist e-réanimateur, Pari s)
Jea n-Marie BERTHELOT (Rhum atologue. Nante s)
Sylvie BOISR AM E-GASTR IN (Chirurgien-dentiste. Brest)
• Armand BOUAZIZ (M édec in générali ste. Pari s)
Gaë lle BUZAGLO (H épat o-gastro-entérolog ue. Pari s)
Guil laume CA LLER Y (Psychiatre, Caen)
Hélène CO IGNARD-B IEHLER ( lnfectio!ogue, Paris)
Franck DECUP (Chi rurgien-denti st e, Par is)
• Be rnard DEGAI T (M édeci n générali st e. Pari s)
Marin e DELAVEST (Psychiatre, Pa ris)
Julien DUMU RG IER (N eurologue. Pa ri s)
• Damie DURAN (Chirurgien-dent iste . Toulouse)
• Claudine DUVIVI ER (Jn fect iol ogue . Pa ri s)
• Ann e-La ure EJEIL (Chiru rgien-denti st e. Paris)
Annabelle FAU RE-VAN ROSSUM (Gynécologue-Ob stét ricie nne, Genève)
Eric FER/l.lLLE (N ép hrologue. Genève)
Mari a Pia GAN DOLF !NI (Card iologue, Nanterre)
Phili ppe GI RAUD (Onco logue rad iothérapeute. Pa ri s)
• Mari e LALOI-MIC HEUN ( Endocrin olog ue. Pa ri s)
• Ra ph aèl LEPEULE (M édecin internist e. Pa ri s)
• Auréli e LESAGE-LAPOSTOLL E (Gériat re. Paris)
• Géraldine LESCAILL E (Chi rurgien-dentist e. Paris)
• Phili ppe LESCLOUS (Chirurgien-d enti st e, Nant es)
• Loui s MAM AN (Chirurgien-dentiste. Pa ri s)
Jea n-Pierre MARGA IN AUD (Chirurgien-d ent iste. Villejuif)
• Olivi er MlDDLETO N (M édecin générali ste. Trem blay- en- Fr ance)
• Sophie MON ESTEL-VEYRET (Pharmaci en. Bayonne)
Michèle POULAIN ( Pha rm ac ien. Ram bouillet )
• Adn ane RIHAO UI (Biologiste. Pari s)
• Nicolas SEG AL (M édec in urgent ist e. Pari s)
Jérôm e SIEFERT (St omato log ue. Caen)
Marc SOREL (Médeci n intern ist e, Nemou r s et Crét eil)
• tatalie Sïl ELTJ ES ( Hém at ologue. Pa ri s)
Yacine TA NDJAOUl (Pneum ologue. Paris)
Jacques-Henri TORR ES (St om ato logue Mont p ellier)

Nous tenons ar ern ercier. pour leu re lec ture 2ttent1ve et !et:!·s ren1aroues pertinentes .
ies Ors Dorothée LA ."?CHER. E:sa AMAR. Ssn.:ane BAI-/EUX. Mar;e-Pasca!e HEF?SANT.
?1erre REGEASSE et Sebasrien ï90ADEC.

s 0 M M A R E •


Abréviations ..... ..... ... .. ... .. .. .. ........ ... .......... ............ ..... .......... ............ ...... .. ....... ... .................. .. ... ...... 6


Introduction ... ........ .... ..... .... ...... .. .......... ....... .... ....... .................... ........... .. ........... .... ... .. ... ............... .7

Présentation des fiches .. ... ......... ...... ........................ .. ...... .... .... .... ... ............. .... ..... ... ...... ... ..... ..... 8

Chapitre 1 •
,,,. ,;.;:cëdo • ~ ait fi t ,m el- p-1 1 .ipt:S de . ns.e _ 1 c .=ir -e

.12:, r i.:.4t:es ·, f: i .~ll.x au r:-abm!?t dEnt;:;l ·e .. .......................... ........ ........ ........................... 11

Chapitre Il
• 1

s es sa une maladie ............ ........... ....................................... ...... ................ ................ 25


Maladies cardio -vasculaires
Hypertension artérielle .......... ..... ... ...... .. ... ........... ... .. ...... ... .. .... ............ .. ....... ......... ......... .... .... .. .. 26
Maladie coronar1enne. angor et infarctus du myocarde ..... ... ........ .... .. ...... ........ ............ .. .... .... 30
Arythmies cardiaques. pacemaker et défibrillateur implantable ... ...... .................... .. ...... .... .. . 34
·1
•I 1

Insuffisa nce cardiaque .......... ... ....... ...... .. ... ... .. .. ..... .... ........... ........................... ... ... ..... .... ............. 37 •1 !

Patient à ri sque d'endocardite infectieuse .... .. .. .. .. .............. ........ ..... .......... ... .. .... .. .................... 40
•I
Maladie respiratoire
Asthme .. .. ...... .............. ..... ... .. .......... ... .............. .. .. .... .. .... ... ... .. .. .. ..... .. ......... ... ....... ...... .. .. ... .. .... ..... . 43
.1 1
G i 1
Maladies endocriniennes
Diabèt e ..... .. ..... ................ .. .. ..... ....... .. .. ... ..... ........... .... ....... . ... ...... .... ..... ..... .. ..... .. .. ........ .... ....... .... .. 46 . 1
Désordres thyroïdiens .... ...... ... ................. ..... .. ... ..... ............. ........... ... ...... .. ........ ... .... .. ......... ... ..... 51


Maladies hépatiques et gastro-intestinales 1
Hépatites vira les ... ..... ... ..... .... ... ........ .... ..... .. ...... ... .. ....... ........ ........... ...... .... ......... .................. ....... 54
Cirrhose et insuffi sa nce hépatique ...... ....... ....... ..... ... ............... .............................. ...... ... ... ... ..... 57
Maladies inflammatoires chroniques intestinales .. ... .... .... .. ... ... ..... ... ...... . .. ......... .... ... ....... .. ... 60

Maladie rénale
Insuffisance rénale chronique et dialyse .. ... .. ... ......... .. .. .... .. ... ... ................. . ....... ... ... ..... ........... . 63
Maladies neurolog iques
Épilepsie ....... ...... ........ ....... ......... ... .... ....... ..... ...... .......... ...... ............. .... .. .. ...... .. .... ... ....... ...... ...... ... 67 ·1
Maladie d'Alzheimer .. .. ....... .. .............. .......... ..... .. ..... ..... .. ..... .. ... .. ... ....... ... .... .. ... ..... ........ .... ... ..... 70

·I .,
1
Troubles de l'hémost ase
Thrombopénie ......... ................. .... ..... ............ ........... ...... .... .. .. ......... .. ............ ................... ..... ... ... 73
Hémophi iie. maladie de Willebrand et autres déficits en facteurs de coagu lation .. ... ...... .... 76
Troubles de l'immunité
VI H et SIDA .... .. ... ..... ........ ......... ............... .. ...... ..... ... ............ .... ..................................... ... .. .. .. ... ... 79
Autres
Dépression .. ... ..... .................... ...... ........ ... ..... ...... .. ...... ... ......... .......................... .. .... .. ... ......... .. .. ... 83
Toxi comanie .... ....... .. ....... .... ....... .... ........ ...... ... .... .................. ....... ......... ..... ... .... .. ... ...... .... ... .......... 86

Chapitre Ill
iologique particulier ... .. ... ... ......... .......... ... ............ .. ............ 89
Grossesse et allaitement ... .. ........ ......... ............. ... .. ............ ....... .... ... .... ...... ..... ....... ... ....... ....... .... 90
Patient âgé ............... ... .... ... .. .. .. ........ ....... ...... ............ .. .. ... .. .......... ..... ........... .......... .. .. .......... ...... ... 93

Chapitre IV
Risques dus à un traitement ...... ...... .... ...... ...... ...... ............. ............ ........ .... .......... ......... .... ..... 97
Agents antiplaquettaire s ... .. .... .. ... ........... ...... .... .... ... ...... ....................... ... ........ .. ... ... .. .. .... ...... ..... 98
Anticoagu lants ant i-vitamines K .... ............ ... ... ........ .... ............... .. .............. .................... ... ...... . 102
Anticoagu lants non anti -vitam ines K . ...... ...... .. .... .... ........... ... ..... ......... ..... ....... ...... ... ... ... .. . 105
Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux ............... ... ...... ........ ......... ....... ... ............. 108
Radiothérapie cervico-faciale ..... ....... .. ..... ... ... .... .... .. .. ..... ... ..... ....... ............... .... ........ ................. 113
Chimiothérapie et autres thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses ... ... ..... ................ 117
Corticothérap ie au long cours .... ........... ........ ...... .... ..... ......... ................ .. ..... .. ........ ...... ..... ........ 121
Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes .. ... ................. ....... ........ ................. ..... .... ... 125

Chapitre V
~ ··c: '·~co ~ -'.~ {J,2 .....,.,~~~-€· st: c1-13rge: ····· ···· ···· ····· ·· ··· ··· ···· ··· ...... ....... ......... ... ... .. ...... ..... ... ...... ...... ... 129
Protocoles de prise en charge d'un pat ient à ri sque infectieux ...... .......... ... ....... .. .. ... .......... . 130
Protocole de prise en charge d'un patient à ri sque hémorragique ... ....... ... ............. ..... ....... . 132

.A.nnexe s .·........... .. ... .. ........... .. .. ....... ..... .. ....... ............. ......... .... ..... ... ...... ...................... ............. ...... .... 133
1. Liste des molécules couram·ment pres crites en odontologie .............. .... .. ..... .... .. ..... .... .. .. 134
2. Examen s de laboratoire : valeurs courante s .. ........ .... ...... ..... ....... .. .................... .. ... ........... 135





Abréviations •
AAP ............ . Agent antiplaquettaire •
AAS ... .... ..... . A.cide acétylsal icylique
AC-FA .... .. ... Arythmie complète par fibrillation auriculaire
AD .. ... .......... Antidépresseur

AES .... .. .... .. ..4.ccident d'exposition au sang
AIN S .......... . Anti-inflammatoire non stéroidien

AN SM ..... .... Agence nationale de sécurité du médicament
ATCD .. .... .... Antécédent

ATM .......... .. Articulation temporo-mand1bu!aire
AVC ....... ...... .ll.ccident vasculaire cérébra l
AVK ... .......... Anti -vitamine K

BP ... .. .. ........ Bisphosphonates
CBCT ... .... .. . Cone beam computed tomography


CMV ............ Cytomégalovirus
DDP4 ......... Dipetidylpeptidase-4


EBV ...... ...... Epstein Barr virus
ECG ........ ..... Electrocard iogramme
EHO ....... ..... Enseignem ent à l'hygiène craie
HbAlc ......... Hérnog!o' ine glyqu ée
HTA ..... ... ..... Hypertension artérielle
IEC .... .......... Inhibiteur de l'enzyme de conversion

IL2 ............... Interleuk ine 2
IMAO ..... ..... Inhibiteur de la monoamine oxydase
INR .... .......... !ndex norrnaiized ratio

IRSNA. ........ Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradré aiine
ISRS ............ Inhi biteur sélectif de la recapture de la sérotonine


IV ... .... ........ .. intraveineuse
LT C04 ... .... Lymphocyte T CD4
MICI .. ........ .. Maladie infl ammatoire chron ique intestinal e
MEOPA .. .. ... Mélange équ imolaire oxygène protoxyde d'azote
MM SE ..... .... Mini mental state exam ination
NFS ... .. ....... . Numération formul e sanguine

NMDA ......... N-méthyl-d-aspartate
ODF ... ...... ... . Orthopédie dento-faciaie •
ONM ........ ... Ostéonécrose des mâchoires
ORN .... ...... . Ostéoradionécrose
PAS ...... ....... Pression artérielle systo lique

PAO ............ . Pression artériel le diastolique
RCH .. .. ...... .. Rectocolite hémorragique


TCA ....... ...... Temps de céphalîne activée
TOM ... .. ..... Tomodensitométrie
TP ..... ...... ..... Taux de prothrombine
VHB ........ .... Vir us de !"hépatite B

VHC ............ Viru s de !'hépatite C
VIH ....... ....... Virus de l'immunodéficience humaine •

5 •

Introduction

Afin de prendre en c harge efficacement et en toute sécurité ses patients, le chirurg ien-
dentiste doit co nnaître leur état de santé. En effet. une maladie o u un traitement peut
avoir des réperc ussions buccales directes o u indirect es qu'il f aut connaître et anticiper
(hyperplas ie ging ivale, hyposlalie, mycose, altération du goût, risque d'hémorragie ...).
À l'inverse, un act e bucco-dentaire réalisé sans précautions peut avoir des conséquences
parfois gr avissimes dans certa ins contextes m édicaux (chez les patients à haut risque
d 'endocardite infectieuse par exemple).

L'allongem e nt de la durée de la vie et l'augm e ntatio n de la prévalen ce d es maladies


chroniques t endent à modifier le profil des patients con sultant au cabinet dentaire. Dans
son activité quotidienne le c hirurg ien -dentist e est de plus en plus souvent co nfronté à d es
patients présentant un contexte pathologique: antécédent médico-chirurgical, maladie ou
traitement en cours, allergies médicame nteuses, facteurs de risque etc.

Ce document est un g uide clinique qui a pour but de présenter de façon clâire et synthétique
les principaux cont extes médicaux à risque pour la prise en charge odontologique. Il n'est pas
exhaustif, il ne traite pas de toutes les situations que le chirurgien -dentiste peut rencontrer
dans son ca binet. Les auteurs se sont attachés à regrouper les contextes médicaux les plus
fréqu ents et ceux pour lesquels les complicatio ns peuvent être les plus sévères.

l'un des principaux obj ectifs de ce document est de fournir au chirurgien-dentiste les
éléments qui dét erminent si le patient peut être traité au cabinet d entaire ou s'il relève
d'une prise en charge spécialisée. Lorsque le contexte m édica l permet une prise en charge
au cabinet d entaire. le praticien trouvera ici les précautions à prendre pour soig ner son
patient en t oute sécurité : les act es contre-indiqués, les précautions vis-à-vis de l'anesthésie,
d es prescriptions m édica m enteuses etc.

Les protocoles présentés sont po ur la plupart issus d e recommandation s de sociétés


savantes françaises ou intern ati onales, de consensus professionnels ou de r evue de la
littér ature d entaire et m édicale. Dans les cas o ù aucune recommandation n'exist e, les
procédures présentées dans ce document sont issues d e la synthèse des expériences
cliniques d es m embres du groupe de travail et du groupe de lecture.

7
Pr ése ntat io n des fi c hes •

Généralités •
Présentation succincte de
la maladie. du tra itement. .. •

t
Principales définitions
et/ou classifications
necessa ires pour la suite - ·- ·· : - _ • •r:- •.• H ....... ,
-
· · - ~ : -... 1'U
-
, de la fiche . . ,... - -·~-:::.
·---- ~ - -------- ~ . \
'--~----------~--~--~
1- · .. - _.._ ... ---
:::::_:; ; f-:;.·--=~.:.-;;-_-;;;;;.;;;.. ;-_:_.:_.~~::_:· Prise en charge médicale
·· ··-~ ,···· ·- :·-:.:.. ·~,.::.:::."' de la m aladie i_

..
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les ficb~;; maladie)
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:-:-.:;::;:;--:-;: .. ~.::;-::::::.:·;;-.:.:::_:;:-;;;;;.:;;.-::;;;:-:;:.::;.,=A·~ Présentation des :raitements
"<;:..:.~-·~- •.,_..•. --.--·· "~ ······ méd icamenteux et non
médicamenteux uti lises oour •
... .--· - .: :--- "'::---=:z- ·:
:~i~~i~;~~ :~~~ ,~_: .
:,.. ·-- . ....
.
~ aiter la malad ie. .

~ -·~ •
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... ___ . ..··--·-·"·--~·


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- - - - - - - ~ - - - - - - - - _ . . . _ ..., ..., - - :r.-....... - ·· - ~ - __ ..,

( ; : ~au de synthèse
1 des risques
l •
Répercussions buccales 1 Permet de visualiser 1 •

Présentation des immédiatement si le
répercu ss ions sur la cavité patient oeut présenter un
ri sque infectieux. un risque !
buccale de la maladie
en elle -même ou de ses
traitements.
·• ~
.--,-~-
--· ,._ .....-......
....·-. _..,.- ~-jO-· "' ~- -"'· .. ..,#
hémorragique. un ri sque
iié à l'anesthe sie. un risque 1
1

,_. _ - c,JI -
lié aux prescriptions ou un
autre type de nsque. )
i



(
i
Prise en charge au cabinet
dent aire
( Points clés •
·,.


· Se décline en 3 points : J
• Points clé s
Présente les pr inc ipales J,
-~i.o.--,,.-- ... "'4'0;-.-·- .... - ... .tl,,1$......._
informations nécessaires pou, 1
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comprendre les différentes i
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... - - ..,.-·- ....... ·-· ··-
situations ciiniques . les principE:s !
~~ ~ --__.. .... de la prise en charge et les
précautions à prendre.


,- l •
Précautions généra les
Prés ente les précautions que le ch irurgien -
dentiste doit prendre systématiquement 1

1 dans ce type de situat•on. ,
{ Peut renvoye_r vers o ·aut_es fiches pour t
\.ces 1n-•orr;-:a:1ors com;:;lsr'e r0 rn;::_ j
--- -
~
~
ituations cliniques a
1 Prése::te la prisE en charge 1
i du oadem en foncuon de 0

1
, la situation clin ique qu i lu i f
! correspond . ,
1 La prise en charge peut Î
1:renvoye r ers !"un des I'
. protoc"les de prise en

l charge des patients à risque


hémorrag iqu e ou infectieux

\., ___ - -
1 ( page s i30 à 132).
..)
;
f
Ji
--,
Précautions vi s-à-vi s de l'anesthé sie j
Présente. lorsquï l en ex iste. les

\ !
J
t
précautions à prendre vis-à-vi s des
vasoconstricteurs. de !a techn ique ou
de la molécule anesthésique employée . j
/
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. -. , , . .-,, ~ -,..• ..... rL, •,;pc..- ,...-,, a- ·! ,-


~-*'l,f ;,u,y,."' ">'~ ·- ~.z_....- _ _ .~-

r- -·\
f Précautions vis-à-vi s des
prescripti ons courantes

~.,- ....---...
.--~- ~ .t~:'.\.., '. .-... ;- -... ... .:.:;;:,-:- .~,, .. ,...... ..,_.," :. .
Présente les interactions
médicamenteuses poss ibles
.........------~-•...... .,.,,._ ....... ... . ,,__
~•. ,~ . :

.....
c,,· .--. ' ..... "' ....
--·--
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. ···"' ,.

. ..,-.... ....,,...•.. -...... .. . ,,.... . . .. , ....


..... ,_,- """"
·~4- ............
avec les médicame nts
'.""~ .,."..,-;!'' ..-~ - •.. ·- . ... 1. --· ?, ~~ .:~~-- -.- . fréquem ment prescrits
par !e ch iru rgien-dentiste
(l iste de reférence en
annexe 1) î
_ _m _ __ )
\...

. / ~
ctes contre-indiqués f
, au cabinet dentaire i
1 Expose, s· ,1en existe. , { . - -~
1 les actes ne devant pas Î Références ]
! être réal isés en cabinet '1 Î
\..
bibliographiques )
! denta ire da ns cett e ,
!1situation. i
.,.,___ --~-._.,,}

9










CHAPITRE 1

Ce chapitre a pour objectif de présent er de manière


globale les risques m édicaux que peuvent présenter
les patients consultant au cabinet dentaire.
Sa lecture est nécessaire pour comprendre
au mi eux les fi ches qui suivent.

11
!DEN I IFICATION. É ALUATION ET PR! CIPES DE PR!SE EN CHARGE DES RISQUES MÉD !C!lUX


1. na nnèise et

Afin de prendre en charge efficacement et en toute sécurité son patient. !e chirurgi en -dentiste doit
connaître son état de santé. L'anamnèse, littéral ement« le récit des antécédents>). doit être réa lisé e •
lors de la première consultation en utilisant de préférence un questionnaire médical écrit. daté et signé
par le patient. il est conseillé de reprendre le contenu de ce questionnaire oralement avec le patient. •
Le praticien doit notamment recueillir les informations suivantes :
• Coordonnées du médecin traitant ou du spécialiste référent (cardiologue. oncologue .. )
• Antécédents médicaux et chirurgicaux •
• Maladies et traitements en cours


• Allergies
• Habitudes de vie et addictions: tabac. alcool. ..

Si le patient prend un traitement. il est conseillé de conserver une copie de ses ordonnances. Le dossier


et le questionna ire médical doivent être actua lisés réguii èrement.

Cette anamnèse permet au chirurgien-dentiste de mettre en évidence !"existence de risques m édicaux


réels ou potenti els chez son patient :
• Risque infectieux
• Risque hémorragique
••I
• Risque anesthésique
• Ri sque médicamenteux
el
• Autres risques : au cours de la grossesse. de l'allaitement. des allergies à certains
produits .. .
.1 1

Si au cours de cette phase d"évaluation initiale, le praticien identifie un ou plusieurs ri sques médicaux
. 1
potentiels. il doit les évaluer en s'appuyant sur :
• La prescription et l'interprétation d·examens biologiques
.1
• a prise de contact avec le médecin traitant
• o·autres éléments particuli er s : état buccal. hygiène, autonomie, complian ce du patient ...
.1
A lïssue. ie pratici en aura tous îes éléments nécessa ires pour déterminer quel s sont les ri sques 1
médicaux avérés de son patient et si celu i-ci peut être traité dans son cabinet ou s'il nécessite une pri se . 1
en charge dans une structure spécialisée.


., . tes risqu - m ' d eaux r ~ncon- rés e o "on ~ofogi

a. Risque infectieux

1) Jdentifier un risque infectieux

La cav i'"é buccale est. avec la peau et îes voi es urinaires, la principale source de bactériémies non-

iatrogènes [l]. En fonction de ses m aladies ou de ses traitements. !e patient peut présenter un ri sque
infectieux local ou à distance.

li faut con sidérer trois catégorie s de patients à ri sq ue infectieux : les patient s imm nodéprimés. les
patients à haut ri sque d'endocardite infectieuse et les patients ayant un ri sque d'ostéonécrose.

i. Immunodépression

Un patient immunodéprimé présente un ri sque de surinfection systémique du site opératoire mais •
également un risque de surinfection générale due à une potentielle bactériémie durant tes soins den... aires.

Cette immunodépression peut être prim itive ou secondaire à un traitement. à une maladie ou à une
altérati n transitoire de l'immunité •


IDENT!CfCA TfON . Él/.!>.LUATION ET FRINC!PES DE PRI SE rn HARGE DES RISQUES MÉDICAU X

Les principaux traitements entrainant une immunodépression sont :


- es corticoides au long cours et à forte dose
· es m édicam ents immunosuppresseurs autres que !es cort ico·1ctes
· La chimiothérapie

On retrouve une immunodépression chez les patients présentant notamment :


· U e infection par le VIH à certa ins stades
· Un diabète non équilibré
· U e insuffi sance rénale chron ique
· Une neutropénie
· Une dénutrition
· Certaines maladies auto-immune s
· Une hémopat hie maligne (leucémie, lymphome. myélome ... )
· Une cirrhose hépatique

ii. Risqu e d 'endocardite infectieuse_

Trois catégories de cardiopath ies sont à haut risque d'endocardite infectieuse [l]:
• Prothèse valvulaire card iaque (mécanique ou bioprothèse) ou anneau prothétique
• Antécédent d 'endocardite infectieuse
• Cardiopathies congénitales cyanogènes :
· Non opérée ou dérivâtion chirurgicale pulmonaire-systémique
· Opérée. mais présentant un shunt résiduel
· Opérée avec mise en place de matériel prothétique

Les patients à haut risque d'endocard ite infectieuse nécessitent une prise en charge particu lière :
certa ins actes sont contre -indiqués et tous les actes invasifs néce ssitent la mise en place d 'une
antibioprophylaxie (cf. fiche« Patient à risqu e d'endocardite infectieuse »).

iii. Risque d'os téonécrose

Il s·agit d'un risque infectieux particulier. Cette ostéonécrose se traduit par une ulcération avec exposition
os seuse qui ne cicatri se pas spontanément.
Deux catégo r ies d'ostéonécroses induites par des traitements peuvent être rencontrées par le
chirurgien-dentiste:
· Les ostéochimionécroses : concernent les patients traités par bisphosphonate s ou par
d'autres antirésorbeurs osseux (cf. fiche« Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux»)
· Les ostéoradionécroses : concern ent les patients ayant reçu une irradiation englobant les
maxillaires lors d'une radiothérapie cervico·faciale (cf. fiche« Radiothérapie cervico-faciale »).

/v. Cas particulier des patients por teurs d'une proth èse articulaire

Les prothèses articulaires (prothèses totales de hanches ou de genoux) peuvent être le siège dïnfections.
L'origine buccal e de ces infections a été évoquée depu is de nombreu ses années sans qu'il existe de
preuves scientifiques en faveur de l'antibioprophy!axie avant les actes bucco-dentaires.
Dans ies consen sus actuels. aucune indication d'antibioprophylaxie n'est retenue avant les actes bucco·
dentaires pou r les patients porteurs de prothèses articu laires [l].

2) Evaluation du risque infectieux

Evaluer l'importance du risque infectieux ne se résume pas à interpréter des résultats d'examens biologiques.
En effet. les valeurs absolues de ces résultats ne sont pas systématiquement corrélées au risque d'infection
du site opératoire. et ne peuvent donc pas traduire à elles seules une majoration du risque infectieux. Pour
évaluer ce risque. le chirurgien-dentiste doit donc prendre en compte plusieurs paramètres :

13

- -- - -- - - - - - - - - - -- - - - - · ... ·- - - ··-·-·- -· ·-------··-·----·--


IDENT!FICAïï ON. ÉVALUATION ET PRiNC,PES DE PRISE EN CHARGE DES 'l!SQLJES MEDICAUX.



• Nature de l'acte à réaliser

Il faut distinguer les actes non-invasifs. qui sont des actes sans ri sque infectieux spécifiques. des actes

invasifs [l].


Actes non-invasifs Actes invasifs

Actes de prévention non sanglants
Soins conserva"'eurs
Tous les actes impliquant une manipulation de
!a gencive, de la pulpe ou de la région périapicale •
Soins prothétiques non sanglants
Dépose de points de sutures
Pose de prothèses amovibles
de la dent ou en cas d'effraction de la muqueuse
orale (en dehors de l'anesthésie locale
ou locorégionale)

Pose ou ajustement d'appareil orthodontique ; Attention : la mise en place de la digue
_ Prise de r~d iographies denta ires intr abuccales j
1
est un acte invasif

Tableau 1 Class· ii cation des actes 1m as,fs et non-1nl'as1fs en odontologie

• Durée de l'acte à réaliser



Lorsqu'il s·agit d'un acte chirurgica l ou endodontique , plus l'acte est long. plus les tissus sont exposés à
•·
une contamination bactérienne. ce qui majore ie ri sque infect ieux.

• ttat buccal et hygiène bucco-dentaire du patient



L'hygiène orale revêt un caractère fondamenta l dans la prévention des infections bucco-dentaires . Les •
patients doivent y être sensibilisés et recevoir une information et une éducation adaptées en ce sens [1].
La présence de plaque dentaire ou de tartre doit faire l'objet d'une préparation initiale (EHO, détartrage .. .) •
avant de réaliser des actes invasifs comme une extraction par exemple. Si l'état buccal et l'hygiène du
patient ne sont pas satisfaisants ou ne peuvent pas être améliorés avant les soins. ce facteur doit être •
considéré comme majorant le risque infectieux.





Patient ayant une hygiène bucc ale très mèd,ocre Même patient après préparation initiale


• Tabagisme

Le t abac altère les systèmes de défen ses immunitaires : les polynucléaires neutrophi les ont un
,::r irn 1o·act isrn e d im inué et la méd iation humorale et cellula ire est altérée par diminution des •
'"î!i"'•<.!'"',ogiobuiin es et du taux de lymphocytes T4. Le tabac a également des effets néfastes sur la
- :--:-:··c~isticr ce c; i altère le processus de cicatrisation [3][4]. •
--=- : s.:.~§' s...,._s 2 ... g"'en~<2 , c îe ri~que de complications infectieuses post-chirurgicales [3]. Larrêt du
- ~=-:: :- :: _ 3 =-- -3 3-=~2 '"' = 3 ;:·; s '"", B'i: a:Jre:: une inte rvention chirurgicale diminue ce risque. •

lDENTIF!C.!ITION. ÉVALUATION Eï PRINCIPES DE PRISE E"i CHARGE DES RI SQ ES MÉDICAUX

On parle d'éthylisme à partir d'une consommation journalière et régulière de 60 g d'alcool (équivaut


à une bouteille de vin de 75 cl à 10%). En ch irurgie générale. l'éthylisme chronique est associé à une
augmentation des complications infectieuses post-opératoires. Par ailleurs . cette situation est souvent
associée à un état de dénutrition qui majore le risque infectieux général.
Le ch irurgien-dentiste doit donc considérer que le risque infectieux chi rurgica l est majoré chez ces
patients.

• Âge du patient

Avec l'âge, on observe un vieillissement du système immunitaire. Les différents systèmes de défense
(cellulaires et humoraux) ont tendance à être moins efficaces. Même si d'un point de vue immunitaire i!
n'existe pas d'âge« limite>>. on estime que le risque lié à l'âge augmente à partir de 75 ans. Ce phénomène
rend les patients âgés plus sujets aux infections. Par ailleurs. la présence d'une dénutrition (fréquente
chez le sujet âgé) est un autre facteur augmentant la susceptibilité aux infections.

• Examens biologiques

Deux marqueurs biologiques peuvent refléter !'immunodépression du patient :


- le taux de lymphocytes totaux
- le taux de polynucléaires neutrophiles

Le taux normal de lymphocytes est de 1 500 à 4 OOO/mm 3 . On parle de lymphopénie lorsque ce tau x
est inférieur à l 500/mm 3.
Chez les patients infectés par le VIH . on chiffre spécifiquement le taux de lymphocytes CD4 dont les
valeurs normales sont de 500 à 1500/mm3 . les patients avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à
200/mm 3 sont considérés comme très immunodéprimés (cf. fiche« VIH et SIDA })).

Le taux normal de polynucl éai re s neutrophiles est de 1 500 à 7 500/mm 3 . On parle de neutropénie
lorsque ce taux est inférieur à 1500/mm3 et d'agranulocytose lorsque quïl est inférieur à 500/mm 3 . Il
y a un risqu e infectieux majeur chez les patients présentant une agranulocytose.
La numération formu le sanguine (N FS) est un examen de laboratoire dans lequel on retrouve les taux
de polynucléa ires neutrophiles et de lymphocytes. Le chirurgien -dentiste peut donc facilement avoir
accès à ces valeurs au travers de cet examen biologique.

Dans le cas particulier du patient diabétique. le risque infectieux peut être majoré si le diabète n'est pas
t ra ité ou mal équilibré (ce qui ent raine une hyperglycémie chronique). le taux d'hémoglobine glyquée
(HbAlc) reflète la glycémie moyenne des trois derniers mois et donc l'équi libre du diabète. Ce taux est
normalement compris entre 4 et 6 %. Généralement. au-dessus de 7 % le diabète est considéré comme
déséquilibré (cf. fiche Diabète). ce qui majore le risque infectieux.

• Synthèse concernant le risque infectieux

l'évaluation du risque infectieux du patient ne repose pas uniquement sur la valeur absolue des examens
biologiques (taux de LT CD4. nombre de polynucléaires neutrophiles, taux de HbAlc ... ), mais sur
l'analyse de nombreux paramètres.
Si le praticien identifie un risque infectieux chez son patient , il devra mettre en œuvre un protocole pour
réduire le ri sque de surinfection du site opératoire et/ou de surinfection générale (cf. fiche« Protocole
de prise en charge d'un patient à ri sque infectieux au cab inet dentaire »).
Dans la plupart des cas. l'évaluation du niveau d'immunodépression est faite en partenariat avec le
médecin traitant du patient.

15
!DEl\iTIFI P. : 101' . ë:VA~C,l T!ON ET PRi1 CiPES DE PRISE EN CH.,l, RGE Dë:S RISQUES M ::DICA.UX



Origine du r îsgue : cardiopathie à haut risque d'endocardite .
immunodépression ou ri sque d 'ostéonécrose •
Nature de l'acte à réaliser: acte invasif ou non-invasif
Durée de l'acte à réaliser •
Etat buccal et hygiène du patient
Tabagisme •
Ethyiisme


Âge du patient
Résultats bi_ologiques : taux de lymphocytes totaux taux de LT CD4.


"aux de PNN . taux de HbAlc
Tableau 2: Pâramèt .. es a ;Jrendre e.:. compte dans l'évaiuattc du risqt.:e infectieux du patier:t


b. Risque hémorragique

1) Identifier un risque hémorragique


Un patient peut présenter un ri sque hémorragique par perturbation de ïhémostase prin,aire et/ou de
la coagu lation.

Les principales causes de perturbations de l'hémostase primaire sont :

- Les traitem ents antip!aquetta ires
- Les "-hrombopénies

- Les thrombopathies
- La maladie de Willebrand •
Les principales cause s de perturbations de la coagu iation sont :
- Les traitements anticoagulants (AVK, héparines. nouveaux anticoagulants .. .)

- Une insuffisance hépatique (par altération des facteurs de coagulation)
- Les leucémies (par consommation des facteurs de coagulation)
- Les hémophilies
- Les autres déficits congénitaux en facteurs de coagulation

• Dépistage des troubles de l'hémostase

L'interrogatoire est essentiel pour identifier les traitement s. recherch er une histoire hémorragique (en
particu lier !ors d'avulsions dentaires ou d'autres interventions chiru rgica les) personnelle ou familia le.
ou fa ire préciser un d iagnostic de maladie hémorragique connue.


Certains signes physiques sont également évocateurs de trouble s de l'hémostase et doivent alerter le
chirurgien-dentiste : des pétéch ies. des hématomes. des ecchymoses au niveau cutané ou muqueux.
un purpura , des ging ivorragies spontanées ...







Pétè:::hies palatines Purpura au niveau de la face interne de ta ièvre inférieure

'"'e r:i èm e :a prése . e d'un ictère con jonctif. d'angiomes stel laires cutanés ou ct·une érythrose palmaire
cc•: f,we pe -,ser à ur.e possible affection hépatique pouv2nt cau ser une altération de la coagu 1âtion •

.
:: z~---~: Gl.Ë

-

iDE~iT!FICAï !ON. ÉV~.LUJ'. ïiON E- PR iNCiPF.:S Di: PR ISE EN Ci-F,RGE DES RISQU ES MÉDICAUX

2) Evaluation du risque hémorragique

Pour évaluer !ïm portance du risque hémorrngique le chirurgien-dentiste doit prendre en compte
plusieurs pa ramètres :

• Nature de J'acte à réaliser

En odontolog ie. on distingue ies actes sans r isque hémorragique . les actes à risque hémorragique
m odéré et les actes à haut risque hémorragique [8] :

Actes san s risque Actes à risque Acte s à haut ri sque


hémorragique hémorragique m odéré hémorragique

Soins conservateur s Avulsion en secteur · Avul sions de plus de 3 dents


Soins prothétiques supra- i localisé 1 Avulsions dans différents quadrants

gingivaux Pose d'implant unitaire Chirurgie parodontal e. mucogingivale


Anesthésie para -apicale. Détartrage sous-gingival Désinclusion avec traction chirurgico-
intraligamentaire ou Surfaçage ortrwdontique
intraseptale Avul sion de dents temporai res
Détartrage supragingival Avulsion de dents au parodonte amoindri (
.L'\vuision de dents incluses !
Pose dï mplants multiples
Enucléations kystiques et chirurgie
apicale
Biopsie
ïableau 3 c ;assi f,caton des acres b ucco-dent eires en ·onct,o cie leur niveau ci;; r :-que hémorragique

• Origine du risqu~

Lor-sque le ri sque hémorragique est dû à un déficit congénita l de certa ins facteu rs de !'hémostase
(hém op hilie, maladie de Wiil ebi-and ... ). la réa lisation ct·acte à ri sque hémorragique. même modéré.
nécessite systématiquement un avis spécialisé.

Lorsque le ri sque est dû à la prise d'un t r aitement. il faut déterminer sa nature (antiplaquettaire,
anti-vitamines K, anticoag ulant non anti-vi tamines K ...) et sous quelle forme celui -ci est administré
(monothérapie ou bithérapie). Certa ines bithérapies nécessitent une prise en charge particulière pour
des actes à risque hémorragique. C'est le cas par exemple des patients traités conjointement par agents
antiplaquettaires et anticoagulants.

• Examens biolog iques

1- Eva luation de 1"hémosta se prima 1re

Lévaluation de !"hémostase primaire repose principalement sur le dosage des plaquettes au travers de
!a Numération Formule Sangu ine (NFS) Le taux de plaquettes normal est compris entre 150 000 et
400 Oû0/mm 3 . Une thrombopénie inférieure à 100 OOO/ mm 3 majore le risque hémorragique (et. fi che
(< Thrombopénie »).

Le temps d e saignement (TS). souvent évoqué pour évaluer l'hémostase primaire en ch irurg ie orale.
n·est plus uti!isé. Il s'avère que le ïS n'est pas ou peu reproductible, avec une sensibilité et une spécificité
mauvaises, ainsi qu un manque de prédictivité. C"est éga lement un geste invasif pouvant laisser des
cicatrices. c·est pourquoi le TS n·est pas considéré comme approprié pour l'exploration de l'hémostase
primaire [ 2].

17
0
IDENTlf lCATIO J. ÉVAL. J/,TIO N ET RINC IPES DE PR IS:: EN CHARGE DES RISQUES M EDICA UX



2- Evaluation de ia coagulation plasmatique

Cette évaluati on repose sur des tests globaux de la coagulat ion. Toute anomalie inexpliquée de ces tests
doit cond uire à des explorations complémentaires en consultation spécialisée. •
Le taux de prothrombine (TP) évalue la voi e extrin sèque de la coagulation. Il est normalement compri s •
entre 70% et ï00%. Une baisse du TP en dessous de 50% constitue un ri sque hémorragique m ajoré .
Le TP correspond à la conve rsion . en pourcentage, du temps de Quick (qui est exprimé en secondes). •
Pour les patients traités par anti-vitamin es K (AVK). l'évaluation de l'anticoagu !ation est fa ite par •
conversion du TP en IN R (Index Norm afi zed Ratio). En fonction de 1·attection pour laquell e le patient
est traité. lïN R cible se situe dans une fourchette entre 2 et 4 ,5. Un INR supérieur à 3 majore le ri sque
hémorragique .

Le t emps de cé phaline activée (TCA) évalue la voi e intrin sèque de la coagulation . Il est exprimé pa r
rapport à un témo in. Le TCA se situe normalement autou r de 32 secondes . Le TCA est sensibie à la
présence d'héparine non fractionnée et à la présence d 'anticoagulant circulant. Un allongement du TCA

en dehors de la prise d'un traitement anticoagulant peut évoquer un déficit en facteu r de coagulat ion
co mme la maladie de Willebrand . une hémophili e ou un autre déficit en facteur de coagulation.

/.. ce jour, aucun t est de coagulation de routine n'est adapté à l'évaluation du risque hémorragique ch ez

les patients traités par les nouveaux anticoagulants (antithrombines directes et inhibiteurs du facteur
Xactivé). En particulier. la mesure de l' IN R n'est pas adaptée pour apprécier l'activ ité anticoagulante de

ces nouvelles molécules.

• Inflammation gingivale •
L'i nflammation gingivale sur le site opératoire peut majorer fortement les saigneme nts per et post-
opératoire. La réduction de l'infl ammation loca le (m esures d'hygiène. bain de bouche. détartrage ... )

doit permettre de limiter ce ri sque.






Inflammation gingivale maiorant Je sa ignement !ocal
en cas d'acte chirurgical


• Observance. compliance et autonomie du patient

La capac ité du patient à suivre rigoureusement les conseils post-opé ratoires doit être prise en compte
da s 1·evaluation du risque hémorragique. Si !e chirurgien-dentiste pense que son patient ne pourra ou •
ne voudra pas respecter ces conseils, il doit considérer que le risque ct· hemorragie post-opératoire peut
êtemajoré. •
,_e chirurgien-de , iste pourra être confronté à cette situation tace à un patient grabat aire ou souffrant
c ·..:. . e '"'12 1aaie 'îe· , '"\dégénérative comm e la maladie d'Alzheimer ou !a maladie de Parkinson. seul et sans •
a :s ë s:i- _'J, ,::: := il p '::i.r:. s·agir également d 'un patient avec un handicap physique ou mental. ou tout
s- - -=---=-- : =-~ ::~ - _ ~ -; -c2 ~::; ~ :::~ : '.'"e \e pr 2t icier et le patient est difficile (langue différente ...). •

-5

:
:DENï lFICA.TiO • ', É'·/ALUATiON ::T PR 'NCIPES Dë: PRISE EN CHA~GE CES KiSQUSS MÉDICAUX

• Synthèse concernant le risque hémorragique

Lévaluâtion du risque hémorragique du patient ne repose pas uniquement sur les résultats des examens
biologiques (taux de plaquettes. TP. lNR ... ) mais s r l'analyse de nombreux paramètres dont 1·un des
plus importants es~ !a nature de l'acte à réaiiser.
Si le praticien identifie un risque hémorragique chez son patient. il devra dans certains cas l'orienter vers
une consuitation spéciailsée. Lorsque le patient peut étre traité au cabinet dentaire. le chirurgien -dentiste
devra mettre en œuvre un protocole 2fin de réduire les risques de saignement per et post-opératoire (cf.
fiche« Protocole àe prise en charge d'un patient à risque hémorragique au cabinet dentaire»).

i
Origine du r isque : traitement ou maiadie l

Nature de l'acte à réa liser: acte sans risque hémorragique. à risque 1


·

hémorragique modéré ou à haut ri sque hémorragique


Inflammation gingivale __Il
Observance. comp liance et autonomie du patient r
Résu ltats i;Jiologiques: Taux de plaquettes . TP. TCA . IN R
Tableau L: Paramètres à prendre en compte da ns ï éva!uztion du ris.que hE'riorragic;ue dl! pat!ent

c. Risque médicamenteux

1) ldentitîer un risque médicamenteux

Les prescription s fa ites par le chirurgien-dentiste peuvent représenter des risques d interactions
médicamenteuses. d'interactions avec une maladie généra!e ou de toxicité par un défaut de métabolisme
ou d'élimination du médican1ent. En annexe 1 sont présentés les molécules les plus fréquemment
prescrites en odontologie.

• lnter_ç1ctions médicamenteuses

Les prescript ions faite s par !e ch iru rgien-dentiste peuvent interagir avec un trai tement pris pa r le
patient. il existe de nombreuses interaction s à prendre en compte pour les prescriptions courantes
(antibiotiques. antalgiques . anti· infiâmmatoires. antifongiques etc ... ).
Les associations médicamenteuses sont classées ainsi : contre-indiquées. déconseil!ées. nécessita.nt
des précautions d'emploi ou à prendre en compte.
Dans les associations médicame nteuses contre- indiquées. on peut cite r pour exernp!e lïnteraction
entre les dérivés azolés comme le miconazo le (un antifongique) avec les anticoagulant s oraux ou les
sulfam ides hypoglycémiants.

• In teraction avec une m aladif;._génér ale

Certains méd icaments peuvent interagir avec une malad ie générale du patient et potentiel lemen t la
faire décompenser. C'est le cas par exemple des anti-inflammatoires non stéro·1diens (.AINS) qui sont
contre- indiqués chez les patients ayant un ulcère gastroduodénal en évoiution (ri sque d'hémorragie
digestive par perforation de !'uicère). c ·est égaieme nt le cas des patients asthmatiques chez qu î la
codéine est contre-indiquée.

• Toxicité Pat:. défaut de m étabolism e ou d 'élimination

Les médicaments étant métabolisés puis élim inés par le foie et/ou les reins. une aitération de la fonction
d'un de ces organes peut engendrer une toxicité du médicame nt. Ainsi , le chirurgien -dentiste devra
prendre certa ines précautions face à un patient insuffisant rénal ou insuffisant hépatique.

Les allergies médicamenteuses les plus fréquentes concernent les pénicillines et les AlNS.

19
ICENT ,FiC~ TiO~, . E, .C,c C.:"- ï ' Oi\i ET PR INC!?ES DE PRI SE EN CHARGE DES RISQUES MÉDICAU:-;



2) Evaluation du risque médicamenteux

Les maladies. les allergies et les risques d'interactions médicamenteuses sont détectés directement lors
du questionnaire médical initial. Le risque de toxicité s'appréhende en évaluant la qualité des fonctions

rénales et hépatiques du patient.

La clairance de la créatinine traduit la qualité de la fonction rénale. La clairance normale de la créatinine
est de 120 +/- 20 ml/min. Une clairance inférieure à 60 ml/min signe une insuffisance rénale chronique
et doit être prise en compte lors des prescriptions (cf. fiche« Insuffisance rénale chronique et dia lyse»).

Concernant le foie. il n'existe pas de paramètre biologique permettant d'évaluer la clairance hépatique
et donc !a qualité du métabolisme hépatique vis-à-vis des médicaments. C'est pourquoi face à tout •
patient insuffisant hépatique . i! faudra systématiquement prendre certaine s précautions concernant
les pre scriptions médicamenteuses (cf. fiche « Cirrhose et in suffisance hépatique »). Lïnsuffisance
hépatique sévère se traduit biologiquement par une baisse importante du TP (inférieur à 50%).
•el
.1
d. Risque anesthésique

L'anesthésie buccale peut présenter u n risque en rapport avec la molécule utilisée. l'utilisation de
va soconstricteurs ou !a technique anest ésique employée •
• Molécule anesthésique

li existe deux grandes famil les d'anesthésiques iocaux : les amino-esters (pro caïne. benzocaïne.
tétracaine) et les amino-amides (lidoca1ne. mépivacaïne. prilocaïne. artica'ine) En France. en chirurgie-

dentaire nous utilisons quasiment exclusivement des amino-amides .
Le choix de la molécuie utilisée doit être adapté au patient. Par exemple. chez la femme enceinte. il faut
privilégier !'utilisation d'articaïne pour laquelle le passage placentaire est faible.

• .Vasoconstrict eurs

L'a ssociation d'un vasoconstricteur à la solution anesthésique locale est indiquée ca r il diminue
le passage intravasculaire du mélange injecté et assure ainsi une augmentation de la durée et de la •
profondeur de !'anesthésie toute en réduisant ses effets systémiques [7].

Il existe peu de contre-indications absolues à !"utilisation des va soconstricteurs en odontologie. ri s'agit


principalement de précautions à prendre chez certains patients (limiter la dose totale employée par
exemple) [7].

Contre-indications
Utilisation déconseillée ou précautions
d'emploi recommandées

• Phéochromocytome • Os irradié à plus àe 30 Grays


• Arythmie non contrôlée • Asthme sévère ou atopique
• Consommation de cocaïne depuis moins • Affections cardiovasculaires (hypertension
de 24h artérielle . coronaropathie ... )
• Certains traitements (!MAO non sélectifs.
antidépresseurs tricycliques)




lDENTiFICATION. ÉVA!..UA îlON ET PRINCIPES-EPRISE EN CHARGE DES RISQUES MEDICAUX

• Technique employé€

L'utilisat ion de plusieurs techn iques d'anesthé sie loca le ou locorégiona le est contre -indiquée ou
déconseiliée chez ce rtains pati ents.

Terrain Contre-indications / Précautions

lPatient à haut risque d'endocardite infectieuse lntraligamenta ire con·re- indiquée

! Rad iothérapie cervico-facial e de plus l1ntraligamentaire et intraseptale


1
de 30 Grays contre-indiquées en secteurs irradiés
i Déficit en facteur de coagu!atio, (hémophilie. !
\ Anesthésies locorégiona fes cont re-indiquées
maladie de Wi!lebrand ...)
1 Traitement par agents antiplaquettaires
! ou par anticoagulants
l
l
Anesthé sies iocorégionales déconseillées
!
i
1 Patient avec un TP inférieur à 50% 1 Anesthésies locorégionales déconseillées
1
lntra-osseuse avec vasoconstri cteurs
1 Ary thm ie non contrôlée
déconseillée
Tablea u 6 : C0ntre-ind1cations et précai.;tions concernant les techniques d'anesthésies buccales

Les allergies aux molécu les anesthésiques de !a famille des amino-amides sont extrèmement rares voire
except ionnelles . Par contre. les patients peuvent être al lergiques à un autre con stituant de la solution
anesthésique. En effet. lorsqu·un vasoconstricte ur est ajouté dans la solu"ion. il faut lui adjoindre un
con servateur comme un sulfite par exemple. A ce jour. tous les an esthésique s loc aux à usage denta ire
avec va soconstricteu rs commercialisés en France contiennent des sulfites .
Chez un patient al!ergique aux sulfites. il faut utiliser une solut ion sans sulfites et donc. à ce jour, une
anesthésie locale sans vasoconstricteurs.

• Toxicité

La toxicité générale des anesthésiques locaux est dose-dépendante. Au -delà d'une certaine quantité
administrée des signes neurologiques apparaissent (tremblem ents. fri ssons. contractures muscu laires)
pouvant aller jusqu 'aux convu lsions [ 5]. La dose maximaie d'anesthésique utilisable dépend du poids
du patient:

Quantité maximale
Dose Quantité maximale (en cartouches
d'anesthésique de 1,8 ml)
Dénomination
I cartouche
j
del ,8ml 1 Enfant
i Adulte Adulte de 70 kg
1' 1 (+ de 4 ans)
ï
1 Lidocaine 2%.
36 mg 1 "-
2.2 mg/kg 8.3*
i i:80.000 adrér aline 1
1
Mépivacaïne 2%. 1 7mgl
36 mg 1 0.5 mg/kg 8 .3*
1:100 000 adrénaline i ko*·
b 1
1
Articaïne 4%,
72 mg 17mg /kg 1 5 mg/kg 6 .8
1
1
J..
1:100.000 adrénaline
.Articaïne 4%.
1
1
1
1
l1
72 mg 1 7 l11P'/kP' 1 5 m g /kg 6 .8 1
1 1:200.000 adrénaline 0 0
__,1
~ \Je pas dépasser 300 mg par séance
ïableau 7 · Quantité maximale d'anesthé sique ut1i1sabie en odon,ologie [9}

21

- - - - · --·-·------·--- -··· - ..·----·


lDE:'>iTl • IC..;T;ON ': VA:...UATIO's ET ?RI NOPES DE PRISE EN CHARGE DES i';ISQUES MÉDICAU X



e. Autres risques

i. Risques physiologiques

Les trois principaux risques physiologiques auxquels le chirurgien-dentiste peut être confronté sont la
grossesse. l'allaitem ent et la personne âgée. Ces états physiologiques nécessitent des précautions dans •
la pratique quotidienne (cf. fiches« Grossesse et allaitement »et« Patient âgé»).

ii. Risque de décompensation aiguë d'une affection chronique

Un patient atteint d'une pathologie chronique peut, sous l'effet du stress ou de la douleur. déclencher un
accident aigu. Ce type d'accident survient principalement quand !a maladie n'est pas équilibrée. Il s·agit
par exemple des patients asthmatiques. hypertendus. coronariens. etc .

iii. Allergies

En dehors des allergies médicamenteuses. le patient peut être allergique à des produits utilisés par le

cl1irurgien -dentiste: latex. métaux. monomères de résines etc ...
Concernant l'allergie au latex. le praticien doit être particulièrement vigilant aux allergies alimentaires

déclarées par le patient. en effet il existe une allergie croisée entre le latex et certains aliments d'origine
végétale comme la banane. l'avocat. le kiwi. la châtaigne. le sarrasin et le poivron (présence d'antigènes

communs entre ces aliments et le latex).

eci tra"tant

Dans la majorité des cas. un patient qui présente un risque m éd ica l est suivi régulièrement par un
médecin , générnltste ou spécialiste.

Le dialogue avec le médecin traitant a deux objectifs principaux : obtenir la li ste exhaustive des
antécédents et traitements du patient, mais éga lement connaît re la stabilité ou l'instabil ité d'une •
maladie. En effet. le patient peut être traité depuis longtemps pour une affection courante (hypertension
artérielle. arythmie. diabète ...) mais être dans une période dïnstabiiité ou de déséquilibre important
pouvant justifier le report d'actes invasifs.

Ce contact s'avère souvent utile. voire nécessaire. lorsque le chirurgien -dentiste est confronté à un
patient polymédiqué ou tout simplement à une personne âgée dont l'anamnèse est difficile à réaliser.
il est préférable de prendre contact par écrit et de conserver une photocopie du courrier du médecin


dans le dossier du patient .
Dans le cas où le contact écrit est compliqué (soins urgents par exemple), l'appel téléphonique direct du


médecin traitant permet d'obtenir rapidement les informations souhaitées. Dans ce cas. il est impératif
d'avoir une trace écri ... e de cet appel téléphonique (date et contenu de l'échange) dans le dossier du
patient.


En France. l'offre de soins odontologiques est principalement assurée par les cabinets dentaires libérnux.

Cependant. le plateau technique usuel d'un cabinet dentaire d'omnipratique n·est pas toujours suffisant
pour prendre en charge les patients présentant des risques médicaux accrus. •
l__ ider::i ication et l'évaluation des risques médicaux permettent au chirurgien-dentiste de déterminer •
.s ·=::,ê:1E -i: pe·J t è"re traité au cabinet dentaire ou sïl nécessite une prise en charge dans une structure

;==-: ::i 5: ..., ~_,,, , ="'= '- "' : ; pes dE s ,ructu res spécialisées auxquel!es le chirurgien-dentiste peut avoir

••1
l
IDENTIFICATION. EVALUATION ET PR!NCIP C:S DE PRISE EN CH ARGE DES RiSQU ES M ÉD ICAUX

Les cabinets de chirurgie orale et les cabinets de stomatologie. Leur plateau technique permet la
réal isation d'actes spécialisés chez des patients à risque mais ne permet pas de fa ire face à des niveaux
de r isque très important ou à une potentielle co mplication générnle du patient. Dans les protocoles
présentés, lor sque le recours à ce type d e structure est nécessaire . nous l'avons identifié ainsi : « Prise
en charge chirurgicale spécialisée .».

Les ervices d'odontologie, de stomatologie, de chi rurgie maxillo-faciale ou d'ORL, intégrés


au sein d'une structure hospitalière. Il peut éga leme nt s·agir d 'une stru ctu re privée (clinique par
exemple) disposant d 'un plateau technique suffi sant (servi ce d'anesthésie-réanimation. possibi lités
d'hospitalisation et c.). Dans les protocoles présentés. lorsque le recours à ce type de str ucture est
nécessaire. nous !'avons identifié ainsi : « Prise en charge hospitalière».

En fon ction du nivea u de r isque. le prati cien orientera son patient vers la structure adaptée.
Si le patient peut être soigné au cabinet dentaire, le prat icien devra m ettre en œuvre un prot ocole de
pri se en charge adapté à sa situation m édica le.
Ce protocole prendra n ota mment en compte : des précautions gé nérale s (antibioprop hylaxi e,
pr ém éd ication , heure de l'i nter vent ion .. .) et loca les (nombre de d ent s à extra ire, p rot ocole
d"hémostase ... ). !es éventuels actes contre -ind iqués, les possibles interactions médicamenteuses et
les précautions à prendre lors de l'anesthésie.
Il faut toutefois garder à l'esprit que le contexte médi ca l général ne doit jamais constituer un prétexte
pour retarder la prise en charge de l'urgence infectieuse (en part icu lier. un abcès doit être drainé).

Evaluation initia!e
Anamnèse
Questionnaire médical

!dentification d'un ou de plusieurs risques médicaux

Evaluation secondaire
Contact du médecin traitant
Examens complémentaires

Prise en charge spécialisée Prise en charge en cabinet dentaire

Protocole
Avec environnement Sans environnement · Précaut ions générales
médical médical - Actes contre-indiqués
(Prise en charge (Prise en charge - Précaut ions pour l'anesthésie
hospitalière) chirurgicale spécialisée) - Précautions pour les prescriptions

Références
l · AFSSAPS . Prescription ae s armbiotîqu e.s en pratiqu e bucco· dentê1r t= ( Reccf"l1mandations de bonne pratique). Jt:iH~t 2 012
2- HAS Srolùgie des an omalie s de rhi?rn osta se. Tom e l : Temps oe saignement (épreuve de Duke et Test d 'lvyj. JuiHet 2011
3· ïabag1sme péri- opératoire. Con:erence d' =" xperts. Le-s Journées de la Soc1eté Française C"Anesthésie Réanirr:atton . 2005
4· Tabagisme et ma ladi e parodcntale. Com:r usston de prévention et santé publîque Bull. Acad. Nat!= Ch tr. Dent .. 2004.4Î
5 · Moore PA and Her5h EV. Lo cal anesthetics: ph armacology and to.x1crty. Den t Clin N .~m 54 (20:iO) 587- 599
6· Scciét e Frençaise de Chirurgte Orale. P·n se en ch.a rge des foyer s infectieux bucco-dentaffe s ( Recornrnandatio11 s) . 2012
7- Soci é té Franccph c :,e c e ~,i·édecme Bucc a le et de Chirurgie BuccZile i:: mploi d.;,; vasoc c 'ïs.trict-e.u:-s en odor.to-.stomztologie. Rec0mmandat1ons . Med
Buccale Chir Bucc ale 2003:9 (2):65-9 4
8 · Soc !€té Francophone de Méd ecine Bucca!e et de Ci11rurgle Bucca le- - Recommandations pou:- ia pris€' ~n cha ..ge des patie nts sous ant1-,11tamines K e:n
chirurgie bucco-de ntaire. M éd1?cme Bucca le Chirurgie Suce.aie 2006: i2{~):18i-21
9· V,da! 20i3 . 89' édit,cn.

23


































CHAPITRE Il

Maladies cardio-vascu laires ...................... ... ... ............ .. ..... 26


Maladie respiratoire ...................................... ............. ........ 43
Maladies endocriniennes .. .. ...... .... ............ ........................ 46
Maladies hépatiques et gastro-intest inales .................... 54
Maladie rénale ...... .......................................... ........... ..... .. .. 63
Maladies neurologiques ..................... ... ........ ... ...... ............ 67
Troubles de l'hémostase .... .. .......... ................ .................... 73
Trouble de l'immunité ......... .... ............................... ............. 79
Dépression ....... .......................................... ................... ...... 83
Toxicomanie .......... .......................................... .................... 86

25
M.; ADIES C~~DIC-V.~SC 'LAIRES


HYPERTENSION ARTÉRIELLE •
Généralit # s [3-sJ
Définition
L'Hypertension Artérielle (HTA) se définit par une Pression Artérie!le Systolique ( PAS) 2:. 140 mm Hg et/ou une
Pression Artérielle Diastolique (PAO) 2 90 mmHg.

L:.J
L.:HTA est un des principaux f acteurs de risque cardio-vasculaire.



...J
...J
w Class ification
ir
UJ L'objectif des traitements de l"HTA est d'obtenir une pression artérielle en dessous de 140/ 90 mm Hg.
a::
<
z
0
1 PAS PAD

i •
vi
z
w
5c
i orma1e

Normale· ,aute
1
120-129
130-139
et/ou
et/ou
80-84
85-89 1 •
L:.l
c..
~
· TA grade 1 l.!l.0-159 et/ou 90-99 1
: •

HTAgradell 160-179 et/ou 100-109
HTA 2rade Ill ~180 et/ou ~110


On distingue les patiênts
• Hvpertendus équi libres . patie ts sous t aitement ayant une PAS < 140 mmHg et une PAO < 90 rnrnHg.

• Hvpertendus non -équilibrés: patients avec ou sans ·raitemem ayant une PAS 2:.140 rnmHg et/ou une PAO 2
90mmHg.


Prise en ch rge m ~ ical de I mal d- [3-5]

Non-m édicam enteuse Méd icam enteuse

• Arrêt du tabac
• Modération de la consommation
Mcnothéraoie ou association de 2 ou 3 antihypertenseur!\:

o·alcool
• Restriction scdée
• Diurétiques : furosémide (Lasilix ). bumétanide (Burinex ). indapamtde
(Fludex ). hydrochlorothiazide (Es,drex ) ... • 1
• Réduction pondérale
• Exercice physique
• Inhib iteurs d e !' Enzyme de Conversion (IEC) : éna!april (Renitec ).
captopril (Lopri!'). périndopril (Coversyl ). quinapril (Acuite l ) ... •1
• Inhibiteurs calc iques : diltiazem (Tildiern ). ntfédipine (Adalate ),
amlodipine (Amlor ), nicard1p1ne (Loxen ) ...
•I 1
• Antagonist es de !'angiot ensine Il: losartan (C ozaar). valsartan (ïa reg ).

:.11
candésartan cilexeti l (Atacand ). irbésartan (Aprovel ) ...
• Bêt abloquants : acébutolol (Sectral ). aténolol (Ténorrn,ne ). propranolo!
(Avlocardyl"). sotalo! (Sota!ex ) ...

Dues à la mal adie


Répercussio s buccales [2.6J

Dues aux traitements


.,
.1 1
_ , ;:er;:e~sion ër:ér:elle n·a pas de
•é;::er::-uss·o:-: rnrec e sur la cav'te
• Hyposialie - Xérostomie (toute s les classes ct·antihypertenseurs)
• Réactions l!chénoïdes (I EC. diurétiques notamment le furosérnide) •l
:: _:;:-a e • Hyperplasie gingi•1ale (Inhibiteurs calc,ques notamment la nifédipine)
• .ô.1tèrat ior. d:..i goût (certains IEC) •
• •c, 1-:is·c;-,,es ulcéreuses (certains an~agonistes de !'angiotensine ;!)



MALADiES CARD!O -VASCûLA iRES

w
..J
..J
Hype:--p!asie gmgiva!e ch ez un patie nt tra ité par u..
êi:
inhibiteur calc,que w
f-
c,::
<
z
Synthèse des risques potentiels n odontologie 0
in
z
u..!
Type de risque OU I \ NON i f-
c,::
w
Infectieux
1 1/ 1 ,_
a..

Hemorragique Risque d hémorragie peropératoire


.A.nesthésique 1 Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs
Médicamenteux Risque d'interaction s médicamenteuses
Autres Risque de cnse hypertensive ou d'hypotension orthostatique

Prise en charg uc ine-t dentaire ·2.4.9J

Points clés

Pour les patients hypertendus non équilibrés


• Le stress et la douleur peuvent provoquer une poussée hyperte.nsive
• Les tra itements antihypertenseurs peuvent provoquer une hypotension orthostatique

Pour les patients hypertendus équilibrés


Un patient hypertendu équilibré peut être traité comme un patient non-hypertendu mais en prenant en compte
deux ri sques :
- l e risque d'interactions médicament euses
- Le risque d'hypotension ortr,ostatique

Précautions générales

Pour les patients hypertendus non équilibrés


• Mesurer la pression artérielle du patient avant les soins
• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEO P.A. (si le patient est stressé)
- S'assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Limiter la dose totale de vasoconstricteurs
• En cas d'acte chirurgical: prévoir du matériei d'hémostase pour traiter un éventuel saignement peropératoire
• Si durant les soins le patient ne sent pas bîen (céphalées , vertiges. troubles de la vue ou acouphènes), il faut
suspecter une crise hypertensive
• Eviter une hypotension orthostatique en tin de soins (relever le patient lentement)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicam enteuses

27
MAU , DIES CARD!O-V ASCULA1F<ES


Situations cliniques

Patient présentant une HTA de grade 1(140 s PAS s 159 et/ou 90 s PAO s 99)

• Tous les soins peuvent être pratiqués en respectant les précautions générales

• Référer le patient à son médecin traitant pour une réévaluation de la malad ie




Patient présentant une HTA grade Il (160 s PAS s 179 et/ou 100 :!: PAO :!: 109)

z
0 S;gnes de soufüance ? C> l •
<ÎÏ
zWJ
l-
e::
WJ
o..
>-
I

?:z,lI. .t----~-NON
Patient à risque
médical accru
I OUI
--~!i...,.- ~ - i•.i~---~1--------a•~~pel 1
au SAMU (15) •

1

,- -
1
--,
NON
~ , . - - OU-1-

1
!~ - - --
- -
Uniquement prescription
médicamenteuse
pour soulager une douleur
ou traiter une infection

j l •


Appel au médecin traitant pour avis 1
Uniquement actes sans risque
et consultation rapide. i
Si le médecin traitant n'est pas
hémorragique ou soins d'urgence.
En respectant les précautions
disponible :
Appel SAMU (15) pour avis et •

générales et en mesurant à nouveau
consultation aux urgences
la pression artérielle au cours


de la séance.

I •
Référer le patient à son
médecin traitant pour
consultation

(l ) Signes de souffrance: cépha lées. acouphènes. t roubles de la vue.

douleu r thoracique. essouffl ement. confusion. vertiges


<2 ï Patient à ri sq ue m éd ical accru : di abéti que. insuffi sant ré nal.

patient coronarien (angor ou ant écédent d'inf arctus du myocarde)






MALADlES CARDIO-VASCU L;.!RES

Patient présentant une HTA de grade Ill (PAS:!! 180 et/ou PAO l!! 110)

Signes de souffrance? :,

~ ~-o_u_"_
1 ~~~i _ N_o_N_
1
~~
,I
Appel au SAMU ( 15) t Uniquement prescriptio n médicamenteuse
pour soul2ger une douleur ou traiter une infection

l
.Ll.ppel au médecin t raitant pour avi s
n, Signes de souffrance : céphalées. et consu ltation ra pide.
acouphènes. troubles de la vue.
Si le médecin traita nt n'es t pas d isponible:
douleur thoracique. essoufflement.
Appel SA MU ( i5) pour avi s et consulta t ion aux urgences
confusion. vertiges

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie [2 .4 .7J


Chez le patient hypertendu non équilibré
• Umiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénaii nées à 1/ 200 000. Au-delà, utiliser des cartouches
d'anesthésie sans vasoconst ricteurs

Précautions ls~à-vis des prescriptions o rantes en odontologie [8J


Antibiotiques
• Pas de précaution s particuli ères (mais prendre en compte les autre s maladies et/ou traitements du patient)
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseiilés chez les patients traité s par diurétiques lorsquïis sont âgés et/ou déshyoratés (risque
d'i nsuffisance rén ale aiguë)
• Lors de ia prescriptic-n d'AtN S ou de corticoïdes chez les patients traités pour une hypertension artérielle . il faut
leurs recommander une surveiilance accrue de la pression artérielle (diminution possible de l'effet antihypertenseur
de certain s traitements)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou trai~e .ient s du patient

Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)

Actes contre-indiqués au cabinet dentaire


• Aucun acte bucco -dentaire contre-ind iqué. mais il faut se référer au x précautions généra les et aux sit uat ions
cliniques pour adapter la pri se en charge

Références
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5. ~ecomma:1ctat1on~ µou :- i.a pr,::.e cri charge de d1ype rte ns1on a, tèr 1eHe. S0::1'éta Européenne ::n;yperttr1s1or SocH~!i? Lnopeenne de Cardiologie. Jou rnal
c' ,,yper:~nst0r 200 7 : 25 iêOS -87
5. Scu!!y C . BaganJV ll.d·~1erse drug re a ctic:is in the vrof .::c 12I regicn. Cn t Rev Orc.! E,01 Med. 20 G:1 jul i:~5(4-):221·39.
7. S0c 1é:è Fr2ncopr'•o:;e d~ Medecme Bt:c.cale et de 'Sh1:u ~g1e Buccale Ernolo, des vasoconsi.ncteurs. en odonto· stomat0:iog1-e . Reccmrnandation5. Med
Bu:: Cl1ir Buc. 2003 9 (2) 83-85
8. V:da: 2013. 89e éd tt:on.
9 ":'iage la JA Ma0agerrientof tne hypertensive cte1ta i pa't112n:. j C:;M De-ït .\ssoc. 2007 Jar,:35( 1):51-9

29
MALADI ES C;'.,RDIO-Vi'SCULt;JRES •


MALADIE CORONARIENNE
ANGOR ET INFARCTUS DU MYOCARDE •

Définition
Généralités (2j

La maladie coronarienne est le plus souvent la conséquence de la formation de plaques d'athérome dans la paroi
des artères coronaires. Au sei n de cette maladie. on distingue plusieurs groupes d'affections : •
- L'angor stable (aussi appelée angine de poitrine)
- l'angor instable et lïnfarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST de l'ECG


w
0
c:: - t..:infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST de I" ECG
<
u

•1el
0
>- Classification
2
::, Les patients coronariens auxquels le chirurgien-d entiste peut être confronté pour une pr ise en charge
0
i;; odontologique en cabinet dentaire sont majoritairement:
::,
l- - Les patients ayant un antécédent d'infarctus du myocarde 1
u !


c:: - Les patients ayant un angor stable '
<
u...
z
L'angor est classé en fonction du degré de gêne fonctionnelle (cla ss ification de la Société Canadienne de


1-
WJ
c:: Cardiologie) :
0
ü


z
< Les activités q...1otidiennes ne sont pas !1mitees. L'angor survient !ors d'efforts
'. !
; Classe 1
w
z l !soutenus. abrupts ou prolongés
z
w
ë2
<
z , --- Clas~e Il
1 Limitation discrète lors des activités quotidiennes (l'angor survient à la marche rapide

0
cr
C
u
! par exemple)
1 Lrmitat1on ,mportar,te de l'activité (l'angor survient en montant les escaliers sur un •

Classe Ill
0 1 étage par exemple)
<
...J
!

<
2 lmposs1b,lité de mener la moindre activi .é physique sans douleu;
_
j __ c,asse IV

Prise en charge médicale de la maladie [2.4.8 .91 •


Non -médicamenteuse M édicamenteuse •
• Sevrage tabagique •

Les patients présentant un angor et ceux ayant fait un infarctus du
• Traitement a·un diabète ou d'une myocarde ont les mêmes traitements:
hypertension


· Bêtabloquants : a;;ébutolol (Sectral ~). aténolol ( Ténormine' ). cropranolol
• Régime hypolipémiant (Avlocard'{I" ). sota!ol (Sotalex ') ...
• Exercice physique


• Inhibiteurs calciques : dHtiazem (îildiem' ). nifèdipine (Adaiate , ).
• S1 surpoids: perte de poids arnlodipine (Amlor -). Verapamil (!soptme 1} ..


• Agents antiplaquettaires : aspirine (Aspégic '. Kardégic " ....) et/ou
clopidogrei (Plavix·· )
· Statines (hypoc holestérolémiant ): rosuvastat1ne (Crestor"').
pravastatine (El1sor '·) . s1m11astatine (Lodales~·. Zocor '). atorvastatine


(Ta or ' ), fluvastatine (Fractal ~) .. .

Associés ou non à:
· Inhibiteurs de !'Enzyme de Conversion (IEC): énalapril (Renitec ·'').
captopril (Lopril" ). périndopril (Coversyl-''). quinapril (Acu itel<') ...

· Dérivé nitré à libération prolongé (timbre transdermique ou comprimé)
· Défibrillateur implantable

· Trinitrine sublinguale (Natispray'--. lso:::ard ' ): en cas de crise d'angor
· Activateurs des canaux potassiques : nicorandil (Adanco(!!. lkoref'.~).

peu utilisés



T;aitement de revascularisatio .
• Angiop!astie coronaire: pose d'un stent


• Pontage corona ire_


MALl>.DiES CARDIO -VASCULA IRES

Répercussions buccales fïlJ



Dues à la maladie Dues aux trait e ments
1

L angor et f a,;técedent àïnfarctus du • Hypos1a ile - Xercstom,e (iEC. bê,abloquants. inhibiteurs calciques)
myoc arde n·ont pas de répercussions • Réactions lichénoides (I EC)
directes sur ia cav!té buccale • Hyperpl:asie gingiv;ale (inhibiteurs ca!ciquE's} 11
• Altération du goù~ (certa ins !EC) l
• Lésions hémorrag1ques des mu-:ueuses : pét échies, purpura. bulles
hémorrag iques ( ".F.P) 1
1 w
1 0
• Ulcération buccale au N1corandif?. (anti-ang!neux peu utilisé)
! [t'.
<
u
0
>-
:;;ë
:)

,,,,
D

=>
1-
Synthèse des risques potentiels n odontologie ü
~
'z
Type de risque OUI NON

•nfectieux v et::
0
0
Hémorragique v Traitement antiplaquettaire z
<
Anesthésique 1/ Précautions vi s-à-vis des va soconstricteurs '
L:..;
z
Méd!cament eux ·.J Risque d'interactions médicamenteuses z
w
!- ë2
i Autre 1/ Risque de syndrome coronarien aigu ou d'hypotension orthostatique <
L_ ~~~~~~--'~~~-'-~~~'--~- z
0
0::
0
u
uJ
0
<
<
:;;;

Prise en charge au cabinet de [1.5-7.10]

Points clés

• Chez un patient coronarien. la stabilité de la maladie est un facteur essentiel à considérer


• Le risque de récidive après un infarctus du myocarde est le plus important dans les 30 premiers jours suivant
l'infarctus
• Les actes de chirurgie orale sont considérés à risque card iaque péri-opératoire faible

Précautions générales

• Contacter le cardiologue traitant si le patient n'est pas stable au plan coronaire


• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S'assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Privilégier des séances courtes
• Limiter la dose totale de vasoconstricteurs
• Eviter un.e hypotension orthostatique en tin de soins (relever le patient lentement)
• Si le patient a de la Trinitrine prescrite comme traitement de crise , il doit ravoir avec lui durant les soins
• En cas de malaise ou de douieur thoracique durant les soins : arrêter les soins et appeler le SAMU (15)
• Précautions vis-à-vis des interactions méd icamenteuses
• Précaut ions particulières pour tes patients traités par antiplaquettaires (se référer à la fiche« Antiplaquettaires »)

31


s·tuations cliniques

Patient ayant un angor stable •
~ •

Angor de Classe 1 Angor de Classe !I Angor de Classe Ill Angor de Classe IV 1

1
i
'
Tous les soins sont possibles en
t
Décision à prendre avec Prise en charge

respectant les précautions générales ! le cardiologue traitant en
fon ct ion des actes à réaliser
hospitalière


Prise en charge au cabinet
dentaire en respectant les
précautions générales

ou
prise en charge hospitalière



cr
0
(êl
z
<
--..
w
z Patient ayant un antécédent d'infarctus du myocarde


zW.:
ê2
<


z
C, Délai depuis l'infarctus
cr
0
(.)
du myocard e ?


WJ
ë
_,
<!:
<


1
:? !
i
! ~
30 jours De 30 jours à 6 mois 6 moi s •

:S 2:

1 •
Prise en charge hospitalière
si geste urgent. sinon
différer l'intervention l Tous les soins
sont possibles
en respectant
les précautions
l



Prés ence d'un des critères suivant? générales
• Angor in stable
l ~ - - --------'

î • Angor de classe Ill ou IV


• Insuffi sance cardiaque
1
!

L !- ---~ • Arythmie cardiaque 1


I OU !
_ _ __J • Pathologie valvulaire cardi aque
, Diabète
' NON


• insuffi sance rénale
• Antécédent d'AVC
• Anémie
1'
1, 11

.
~
!
, --'-i--------,
Après accord du

'--- - - -- - - - - - - -- ~ cardiologue.
t ous les soin s sont
possibles en respectant •
!es précautions générales
Si possible. attendre •
le délai de 6 mois



MALADIES C,:'.;,RDIO-VASCULAIRES

Patient porteur d'un stent

Le ris que chez ces patients est lié à leur traitem ent associant en général de l'aspirine et/ou du clopidogrel
(Plavix "' ) durant la première année qui suit la pose du stent
, Se reporter ci-dessus à la prise en charge du patient après un infarctus du myocarde et à la fiche« Antiplaquettaires »

w
0
cc
Prée utions vis-~-vis de l'anesthésie [3.5.6.103 <
u
0
>-
• Lim iter !a dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/ 200 000. Au-delà . utiliser des cartouches :2'
::::,
a·anesthésie sans v2soconstricteur. C

~
0c::
<(
u...
~
Précautions vis-à-vis des rescriptions courantes en odontologi r121 !-
Le.
et:
0
Antibiotiques (.;,
z
• Les macrolides sont déconseilié s chez !es patients traités par statines <
• Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient 'z
w
z
"-'
Antalgiques et anti-inflammatoires ~
<(
• La prescription d'AINS ou de corticoYdes peut induire une ba isse de ,·activité de certains rneaicaments z
cardiovasculaires (bétabloquant. IEC. inhibiteur câlcique. antagonistes de rangiotensine !!), mais ce risque est g
0
f aible avec un traïtement court. Si le patient est traité pour une HTA. lui demander une su rveillance accrue de sa ù
w
pression artér ielle 0
et;
• Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient

Antifongiques
• La plupart des antifongiques azotés sont contre-ind iqués chez les patients traités par statines. Cependant le
miconazole en gel buccal (Daktarin ) peut être utilisé
• Prendre en compte les autres maladies et traitements du patient)

ctes contre-indi ués u cab1n den -·re


• Aucun acte bucco-dentaire contre-;n diqué. mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations
cliniques pour adapter la prise en charge

Références
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Oral Ci:- 2 uc.a!. 2003 May : :1 3(5)'.~296·302.
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Publica,ior- 2012
7_ Prise en charge :Ju coronarien qw doit f?:::--e- opéré ~n chirurgie non car:!:aque Recc.mmar.dt:t: cns. formaHsees d 'experts Sor.ietê Française d'Anesthés1e
Re.animation I S.oc iete França15e de- C.a:-diolog1e. 2011
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200ï. 191. n·s
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rraladies du cœ t.. .. ~Ides va,sseêu;,;. tome 94. n·'?. 1uili'=t 200!
10. Rose LF Mea!ny 6 . Mmsk L Sohe 1 rJW. Oral c.a'"e fo;-- pa:1e-rts w:th cardiovzscu!ar c,~ease and stroke. J Am Dent Assoc. 2002 Jur: :1.33 S:1ppl:3ïS· 44S.
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12. V1dal 2013. 89" ed!t;c0.

33
MALADIES CARD!Q- 1/.5,SCULAiRES


ARYTHMIES CARD,IAQUES
PACEMAKER ET DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE •
Avec la partic:pation du Dr Antoine LEPILLI ER (Card1ologue Rythmologue . Saint-Denis)



Définition
Les arythmie cardiaques (AC) sont des anomalies du rythme cardiaque. Elles sont fréquentes dans la population
générale.
La fibrillation auriculaire (AC-FA) est 1·arythmie la plus fréquente: elle touche environ 1% de la population française .

Classification
Les principales arythmies sont les suivantes : •
Fibrillation [ijimation Auricu!a.ire (AC -FA)
i' Fibrillation Ventriculaire
~ E_x_t_r_a-sy_s_t_o_le- - -- - - --+-, SupraventricL-,l-2-ir-e- - -- -- - - - - - - -- - - -----;

i Ventriculaire
i •
Troubles du
rythme Tachycardie supraventricuiaire
Tachycardie atriale
! 'Nolff- Parkinson White


l-
i Flutter auriculaire
Tac ycardie 1


~hycardie ventriculaire
Tachycardie d'origine ~sade de pointe
ventricwaire

Bradycardie Bradycardie s1nusale


1 Flutter ventriculaire


Troubles
Bloc s;no-auricuiaire
BAV 1er degré •
dela
con duction
Bloc auriculo -ventriculaire (BAV)
f,---~~~~~~~-~
BAV 2ème degré 1

BAV 3ème degré


Priseene icaie de [5.8)


Non -médicam enteuse M édicamenteuse

• Ab lation En.fonction du tyQiU:ïarvthmie :

• D1spos1fü cardiovasculaire
· Anti-arythmique: amioda one (Cordarone'!'. ). sotalol (Sotalex · ). flecaînide
(Fleca·ine ' ). propafenone (Rythme!·') .. .

implantable:
Pacemaker (st imulateur
•Bêtabloquants : acebutoloi (Sectral · ). atenolol (Ténormine ' ), metoprolol
(Lopressor "-) propranolol {Avlocardyl '·) ...

cardiaque)
- Défibriilateur imp!antable
• Inhibiteurs calciques : di!t iazem (Tildiem ' ). nifedipine (Ada! ate} amlodip:ne
(Amlor" ). rncardip ine (Loxen") .. .

• Digitaliques : d:goxine (D!goxine· ). digitoxine (Digitaline"")

Prévention des accidents thrombotiques •


·Anticoagulants : anti-vitamines Kou héparines
• Nouveaux anticoagulants : dabigatran éte x!late (Pradaxa'?). rivaroxaban •
(Xareito"')
• Agents antiplaquettaires : aspirine. c!opidogre(Plavix~). prasugrel (EfienP ). •
ticagré lor (Brilique")

Dues à la maladie
éoercussions buccal [9]

Dues aux traitements



es arythmies cardiaques n'ont pas • Hyposialie - Xérosto mie (bêtabloquant. iEC et inhibiteurs calciques)
de répercussions directes sur la cavité • Réactions lichéno·1ctes (I EC)
bucca le • Hyperplasie gingivaie (inhibitlwrs calciques notamment la 111féd1pine)
• Altération du goût (certains IEC) •
-: -.
• Lésions hémorragiques des muqueuses: pétéchies. purpura . bulles
hémorragiques (anticoagulants ou ant1plaquettaires) •

M.A.L.t..DIES CARDl0 -1/ASCULAIRES

Syn èse des risq es potentiels en odontologie


NON__i______ _
Type de risque OUI
Infect ieux
Hém orragique Si tra it ement ant,coagu!ant ou ant1pfaquettaire_ _ __ _,
Anes t hésique 1 Précaut ions vis-à-vis des vasoconst ricteurs et de la tech ique employée !
~ - - - - -- - - -- -+----+------;', ---- -- ------- ~
Médicamenteu x ,J Risque d'1nten,ct ions médicamenteuses
·J Risque de dysfoncti onnement des appareils cardiovasculaires
.A.utre
im plantables

Prise en char e au cabinet dentai e [1-3.6 .8 .ioJ

Points clés

• Le stress et/ou la douleur peuvent provoquer une décompensation de l'arythmie cardiaque


• Il peut exister des interférences é!ectromagnét1ques entre les dispositifs cardiovasculaires implantables et
certains matériefs utilisé s au cabinet dentaire
• Les dispositifs cardiovasculaires impiantables de nouvelle génération sont moins sensibles aux interférences
électromagnétiques
• Il n'y a pas de nécessité de préventio n de l'endoca rdite infectîeuse chez les patients porteurs de disposit ifs
cardiovasculaires implantables lors des soins dentaires

Précautions générales

• Contacter !e card iologue traitant


• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédat ive et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S'a ssurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Limiter la dcse totale de vasoconstricteurs
• Précautions vi s-à-vi s de la technique anesthésïque employée
• Précautions vi s-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précaution s particu lières pour les patients traités pa r anticoagu lants (se référer aux fiches « Anticoagulant s
AVK » et « Anticoagulants non /WK »)
• Précautions particulières pour les patients traités par antiplaquettai res (se référer à la fi che « Antiplaquettaires »)

Situ tions cliniques

Patient avec une arythmie non contrôlée ou non traitée-

• Prise en charge hospitalière

Patient pt"ésentant une arythmie contrôlée et traitée

• Tous fes soins sont possibles en respecta nt les précautions générales

Patient porteur d'un pacemaker ou d'un défibrillateur implantable

• Respecter les précautions générales


• Evi ter l'utili sat ion de bistouri électrique unipolaire pour les actes chirurgicaux

35

·--- - -- - - - ·--- --·---- -··-·-·- -·-·--·---·-···- ------- - - - - - --·--·------- - ·- - --·---···-·-


MALADIES CARDIO-V,~SCULAIR ES


Précau ion vis-à-vis de l'anesthés.re [6.s.101

• Eviter ies inj ect ion s intra-osseuses d'anesthésique avec va socon st rict eu rs chez les patients arythmi ques
(provoque une élévation plus importante du rythme card iaque et de la pression art érielle)


• Lim iter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/200 000. Au -delà. utiliser des cartouches
d'anesthésie sa ns vasoconstricteurs


Prêcautions vis-a-vis des prescriptions courantes en odontolog· [12J


uJ
....J
ro Antibiotiques
<
1-
z • Les macrolides sont à éviter chez les patients traité s pa r dig itali ques (augm entat ion de la digoxinémie) et à
<
....J surveiller en ca s d'association avec !e Sota lex t
Cl.
~ • Prendre en compte les autres malad ies et/ou traitements du patien t
5w
1-
<
Antalgiques et anti-inflammatoires
• La prescription d 'AINS ou de co rticoïdes peut induire une bai sse de l'act iv ité de certai ns médicaments •
cardiovascu laires (bétabloquant, IEC. inhibiteu r calcique. antagonist es de !'angiotensine Il). mais ce risque est
faible avec un traitement court. Si le patient est traité pou r une HTA. lui dema nder un e surveillance acc ru e de sa •
pr ess ion artérîeHe
• Le tramado! et l'ibuprofène sont à éviter chez les patients traités pa r digoxine (augmentation de la digoxinémie)

• Prendre en compte les autres maladies et/ou trnitements du patient


Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre e compte les autres ma lad ies et/ou traitements du patient) •

Actes contr -indi ués au cabinet dentaire •
• Aucun act e bucco-dentaire n'est contre-indiqué, ma is il faut se référer aux précautions généra les et aux situations

clini ques pour adapter la pri se en charge






Références


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2,::1.ïï:b:13
:z ,-~a 2C~3 33· éd·:;on.



M.i•.LAD!ES CARDlO- V.C.SCULAIRES

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Cénéralités r21
Définition
L' insuffisance cardiaque est un état dans lequ el !e cœur n'est plus à même d'assurer efficac ement la perfusion des
organes périphériques au repos ou à l'effort. Cette maladie est fréquente : la Société Européenne de Cardiologie
estime que 2 à 3% de la popu!ation européenne en souffre.

Etiologies
L'insuffisance cardiaque a de nombreuses causes :
• Les card iopathies ischémiques. valvulaires. rythm iques, congénitales. hypertensives
• La cardiotoxicité (consommation excessive d'alcool. antécédent de chimiothérapie. de radiothérapie thoracique.
atteinte infectieuse)
• Certaines maladies générales (phéochrornocytome . maladies de système ... )

Classification
La Nevv York Heart As sociation a établi une classification de ia sévérité de l'insuffisance cardiaque :

1 NYHAI NYHA Il NYHA Ill NYHAIV


Pas de symptêrne ni de Limitat ton légère de Réduction marquée de Limitation sévère ;

r limitation de !'activité
ordinaire
l'activité:
à l'aise au repos . mais
l'activité physique:
à l'aise au repos mais une
symptômes présents même
au repos
!'activité ordinaire entra ine activité physique moindre
une fatigue. des palpitat ions entraine une fatigue. des
ou une dyspnée palpitations ou une dyspnée

Pr·se er. charge médicale de la matadi [1.2J

Non-médica menteuse M édicamenteuse

• Rest r ict ion sodée modérée Traitement initial :


• Suppression de l'alcool ·Diurétiques : furosém 1de (Lasilix "'). bumétarnde (Bu rmex:····). indapam 1de
• Réduct ion des facteurs de risque ( Fludex '). hydmch lorothiazide (Esidrex '') .. .
ca ràio-vascuia,res (diabète. tabac ..) · Inhibiteurs de !'Enzyme de Conversion {IEC) : énalapril (Ren itec-c ) .
• Lutte contre !a sédentari te captoprii (LopriP). péri, dopr;l (Coversyl ' ). qu 1napri! rAcu itel '· ) ...
• Activi té physique adaptée • Certains bêtabloquant s : b:soprolol (Cardensie! ' ). carl!édilol ( Kredex • ) ...

Pario,s associé à :
· Antagonistes de !'angiotensine Il : losartan (Cozaar ' ). vatsartan
(Tareg ' ). candésanan cilexetil (Atacand ~) . irbésartan (Aprovel ).. .
• Anti·Aldostérone: spironolactone (Spiroctan ''. Aldactone " ).
Aldactazine . Soludactone 0 .. .
• Dispositif cardio 1 ascu!aire impiantable: défibrillateur rmplantable
• Tra,tement de la fibri!!ation auricu laire (anticoagulant. antipiaquettaire ... )

Répercussions buccales [SJ


Du es à la m aladie Dues aux traitements

L'insuffisance card iaque n'a pas de • Hyposiahe - Xércstomie (diurétiques. IEC. bêtabloquants)
répercussions directes sur ia cavité • Réactions lichénoï des (I EC. d iurétiques notamment le furosém1de)
bucc ale • Altération du goût (certains lEC)
• Toxidermies ulcé reuses (certa i;is antë?gonistes de !'angiotensine 11 )

37
MALADIES C.O.RDiO ·VASCULAIR ES



Synthèse des ris es potentiels en odontologie

~ ~ ~ -T_y_p_e _d_e_r_is_q_u_e~ ~ ~+--o_u_1--+l~N
Infect ieux v
_ON-t---~ ~ ~ ~~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~ ~ ~ ~ -- ~ ~ ~---'
1

Hémorragique
.6. ,esthésique
Si traitement anticoagu!ant ou antiplaquettaice
Précautions vis-à-vis des vasoconstricteurs •
Médicamenteux -J
,--~~~~~~~~~~-+--~~--.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-1
Risque d'interactions médicamenteuses 1


Autre -J qisque de décompensat,c et d 'hypotension orthostatique



ris en charge u cabinet dentai e [ 3.4.&J

Points clés •
• Le stress et la douleur peuvent entraîne r une décompensation de l'insuffisance cardiaque •
• La décompensation aiguë de l'insuffi sance cardiaque est l'œdème aigu du poumon
• Les traitements antihype rtenseurs peuvent provoquer des hypotensions ort host at iques


Précautions générales

• Cont act er le médecin traitant : stade et st abilité de la maladie?



• Limiter le stress du patient :
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)


- S'assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Limiter la dose totale de vasoconstrict eurs


• Eviter une hypot ension orth ost atique en fin de soins en relevant le patient lentement
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions pa rticulières pour les patients présentant une arythmie et/ou porteur d'un dispositif cardiovasculaire
implant able (se référer à ta fi che « Arythmie. pacemaker et défibrillateur implantable »)



Situations cliniqu s

Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA I ou Il

• Tous les soins sont possibles en respect ant les précautions générales

Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA Ill

• Avis du cardiologue pou r déter miner. en fonction des soins à réaliser. si la prise en charge doit avoir lieu en m ilieu
hospital ier ou en cabinet dent aire •

Patient présentant une insuffisance cardiaque NYHA IV •
• Pri se en charge hospitalière



MALADIES CARDIO-\'ASCULt;IRES

Prée utions vis-à-vis e l'anesthésie [3.4.6J


• Limiter la dose de vasoconstricteurs à 4 cartouches adrénalinées à 1/ 200 000. Au -delà. utiliser des cartouc 1es
d'anesthésie sans vasoconstricteurs

Pré-autions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontoloooie [ïJ

Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou tra îtements du patient)

Antalgiques et anti-inflammatoires
• La prescript ion d 'AINS ou de corticoïdes peut induire une ba isse de l'activ ité de ert ains médicaments
card iova sculaires (bétabloquant, IEC . inhibiteur ca lciq ue, antagoni stes de !'angiotensine Il). mai s ce ri sque est
faible avec un traitement court. Si le patient est traité pour une HTA. lui demander une surveillance accrue de sa
pression artérielle
• Prendre en compte les autres maladies et/ou trn itements du patient

Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)

Actes contre-îndiqués au cabinet dentaire


• Aucun acte bucco-dentaire n'est contre-indiqué. mais il faut se référer aux précautions générales et aux situations
cliniques pour adapte r la prise en charge

Références
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ï. Vidël 2013. 89~édit;on

39
MALADŒS CARDiO·V $1.,i.JLA ;RES



PATIENT À RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Généralités [l-4.8J

Définition
Lendoca rdite infectieuse est la conséquence d·u ne greffe microbienne su r une valve card iaqu e. Elle a des
répercuss ions locales (lésions valvula ire s) et générales (risque d'insuffisance card iaque. de complications
infectieuses, vasculaires ou rénales).

lendocardite infectieuse est une maladie rare (environ 1500 cas par an en France) dont l'incidence se mble stabie
au cours de ces dernières décennies.


<..)
-'-' Le pronostic de cette ma ladie est ré servé ca r c'est une forme très grave de septicém ie (m ortal ité hosp ital ière
"-
z d'environ 20%).

Classification

1
l
j
Cardiopathies à haut risque
d'endocardite infectieuse

j • Antécéd ent d'endocardite infectieuse


Cardiopathies n'étant pas à haut risque
d'endocardite infectieuse • l:
1

l•
. Aut1·es valvulo pati1ies (insuff:sence aortique . insuffisance


Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou anneau 1 mitrale. rétrécissement aortique)
prothétique • Prolapsus de la valve mitrale
1
1 · Cardiopa hies congénitales cyanogènes :
- non opérées ou dérivatio n chirurgica le pulmonaire
i • B1cusp1d1e aortique
i
; • Au tres ca rdiopa thie s congénita les non cyanogenes


systémique 1 • Arythmies
• opérées avec shunt résiduei ! · Maladie coronarienne
1


- opérées avec matériel prothétique 1 • Patient porteur d'tm dispositif cardiovasculaire
1 implantab îe (pacemaker ou déf,bn!iateu r)
!


Prise n charge médicale de la maladie [7.lOJ

Non-médicamenteuse M édicamenteuse

• Hémocultures bactériennes (pour le diagnostic)
• Chirurgie valvulaire
• Ant ibiothérapie intraveineuse ciblée



Type de risque
Infectieux
Synthese es risques potentiels en odontologie
OU I j NON
Risque d'endocardite infectieuse
-------- --~
--, ••
Hémorragique
Anesthésique
Si traitement anticoagulant ou antiplaquetta,re
- - -·------- ---.........,
Précautions vis-à-vis de la technique e, p:oyée

Médicamenteux

Autre
J__...,___v-----'-------- - -- - - -- - - -- !





MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

Prise en charge au cabinet dentaire (Ls.111

Points clés

• L'hygiène bucco-dentaire revêt un caractère fondamenta l dans la prévention des infections buccales et de
!"endocardite infectieuse
• Depuis les dernières recommandations de f"ANSM en 2011. seuls les patients à haut risque d'endocardite
infectieuse sont concernés par les protocoles de .prévention infectieuse
• La pose de la digue est un acte invasif
• Chez les patients à haut risque ct·endocardite infectieuse les soins endodontiques doivent être exceptionnels
• les patients porteurs d'une prothèse valvulaire cardiaque mécaniqu e sont tra ités par anticoagu lant (anti ·
vitamines K) parfois en association avec un agent antiplaquettaire
• Tout foyer infectieux doit être traité par une antibiothérapie curative

Précautions générales

• En cas de doute sur la nature de la cardiopathie du patient, le chirurgien-dentiste doit prendre contact avec le
cardiologue t raitant
• Chez le patient à haut risque d'endocardite infectieuse :
· Certains actes invasifs sont contre-indiqués
- Tout acte invasif autorisé nécessite une antibioprophylaxie
- Les traitements endodontiques ne peuvent être réalisés qu'après vérification de la vitalité pulpaire
- Les t raitements endodontiques sont réservés aux dents vivantes monoradiculées et, à la rigueur, à
la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles (en une seule séance)
• Précautions particulières pour les patients traités par anticoagul ant anti-vitamine K (se référer à la fiche
correspondante)
• Précautions particulières pour le s patients traités par un agent antip laquetta ire (se réfé rer à la fiche
correspondante)

Situations cliniques

Patient à haut risque d'endocardite infectieuse

r
i Actes non-invasifs l Actes invasifs
I (sauf act es contre-indiqués)
1
Actes de prévention
Soins con servateurs
1 Soins prothétiques non sanglants 1 Tous les actes ;mpliquant une
Dépose de points de sutures ! manipulation de la gencive, de la
1 Pose de prothèses amovi bles
Pose ou ajustement d'appareil
orthodontique
Pri se de radiographies dentaires
intrabuccales
1
l
;r~~:~;:~~:;r:~~=~~:!~~
des l'anesthésies loca les ou loco·
régionales)
1
1

l Respecter les précautions général es 1


Respecter les précautions générales
Protocole ant i- infectieu x niveau A* ,
Pas d'antibioprophylaxie
(Cf. page 130)

;(-Prendre en compte les cof acteurs de ri sque infectieux: tabagisme. éthylisme, âge;:,: 75 ans. mauvais état buccal
(tartre. plaque. mauvaise hygiène ...), neutropénie ...

41
MALADIE- CARDiO· ~.SCULAI RES


Précautions vi -à-vis d l' nesthési
• Les anesthésies intraligamentaires sont contre-indiquées chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse
(lJ


Pré aut,ons vls-' -vis des pr scriptions courantes en odontologie

• Pas de précautions particulières en rapport avec le risque d'endocardite infectieuse (mais prend re en compte les
autres maladies et/ou traitements du patie t)



Actes cont indiqués [iJ


Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse :
• .Anesthésie intraligamentaire
• Traitement endodontique sur dent à pulpe non vivante et retraitement endodontique
"-'
::> • Traitement endodontique sur dents à pulpe vivante en plu ieurs séances ou sans digue
0
(/) • Amputation rndiculaire
(:t:

<
'-
z...J
• Transp lantation
• Réimplant ation •
;:::
<
W..
• Ch irurgie périapicale
• Ch irurgie parcdontale

• Chirurgie imp!antaire et des péri-irnplantites
• Mise en place de matériaux de comb lement


• Ch irurgie pré-orthodontique des dents incluses ou enclavées








Réfê rences •
l· AFSSAPS. Prescnpt1cn des antibiotiques er pratique bucco-oe ta:re. Recommandations. 2011
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ccr~tO!!ed tr-:a: Br J Clin ?hç,. 13:;ci 20!1 :71(2):232 ·6. BEr 2 2vri! 20i3



M.~.LADIE P.ESP!RI\ TOIRE

ASTHME
Généralités [2.41
Définition
L'âsthme est une m aladie inflammatoi re chronique se caractérisant par une inflâmmation, une constriction. une
modification architecturn!e et une hyper- sécrètion bronchique.
Environ 5 à 7 % de la population frança ise est asthmatique. Cette maladie est re sponsable d'environ l 000 décès
par an en France.

Classification

1 Sévérité Asthme Asthme l Asthme Asthme i


1
Asthme Ji'
1 inte rmittent persistant léger j persistant persistant in stable
i I m odéré sévère j 1
1 Stade clinique J Crise 1· < 3 fois/ mois i : à 6 fois I semaine 11 u 2 fois i jour : En perrnaner.ce !..O..ggravati
n j
!
1 o u gêne
! 1 1 progressive de la
i
\

1
1
1
jl

~
respiratoire

i, -s -y_
m_p_t_ô_m_e_s-+
J-<_2_f_o_is-/~m-.o-1~s ~ ~:~2
~ à-4_f_o_is- ,-, m
!
1
\
i I
fréq_u~~ce et de la
sevente
~ o-is~ ~~j -2-à- ~-, -fo-1~- -/ ~~~-+i\-P-re_s_o_.u_e_t_c_u_te-s~ ~ i- ,-n-s·-,a-b-ie-s-~-_t~~
J
i

1
1 nocturnes 1 , semaine les r,wt s ! a\'ec rendance à 1
L___ 1 _ 1 I
i I augmenter le matin :
1· Stade 1
Traitement
médicamenteux ; de fond
Pas de traiteme'lt
I de fond
i Corticoïde inhalé
i et /ou , et
I
1
Corticoïde inhalé
! Co rticoïd e ,nhalé
et
I Augmentation
orogressive de la l
1
1 ! i_ : bronchodilata teL:r j
:Jronchod1latateur bronchod!latateur consommation de 1

1 l à actio pro longée ; è action prciongée. à action I b cnchodiiatateurs à j


l l ! , 1pr_ olongée J action immédiate .
! i 1. e
!
1
l 1
1
1 ! CorticOîde oral I
1
l
1

'
1 1 Traitement
1
1 de cri se
8ronchod1!atateur
à action
liBronchod:!a ' ateur
à zction
! 8ronchod1latateur
i à action
Iimmédiate. à la
Ià Bronchodiiatateur ,
act:on !!
i

L
1
immédiate. a ia I immédiate. à !a immédiate. à la j
j demande i demande i demande demande i ____ !

• Pour déterminer le niveau de sévérité de l'asthme. le stade clinique prime sur le stade médicamenteux
• Les patients ayant un asthm e atop ique présentent des allergies multiples associées à une prédisposition
génétique
• Le syndrome de Widal associe asthme. polypose naso-sinu sien ne et intolérance à l'a spirine

Prise en charge méd"cale d m la 1e li.4-6J


N o n -méd icamenteuse Médlcameoteuse 1

• A,-rèt du tabagisme actif et pass,f Anti-tnflammatoires


• Régime pour les patients obèses • Corticoïdes oraux : predniscne (Cortancyl'). pred nisolcne (Solupred '') ... 1
• Eviter le contact avec les allergènes • Corticoïdes inhalés : béc lométasone ( Bécotide ' ). budéscn 1de
ménagers (poussière. poils de chat ...) (Pulmicort '). f!uticasone (Flixotide ;) ... 1
1
• Kinésithérapie respiratoire • Anti-leucotriènes : montélukast (Singuiair · ) ... j
• Education thérapeutique , Ecole de
l'asthme Bronchodilatateurs :
• Vacc inations ant; grippale et • B 2 agonistes à action immédiate : sa ibutamol (Venrolin e'" ). terbutaline 1
pneumococcique (Bricanyi' ) ..
• B 2 agonistes à action prolongée: sa lmétérol (Serevent' ), formotéroi
(Forad ,1"· ). formotérol + budéson ide (Symbicort 0) . salmétérol + flut1casone
1
(Serétide ' ) .
1
·Théophylline : Euphylhne' . Théostat · '
• Antic holinergiques : 1pratropium bromure (Atrovent - ) 1
~ -- -- - ~ -- -- -- -- -___]

43
MALADI E Rië: -PiRATOIRE


Dues à la maladie
[3]

Dues aux traitements



L'asthme n·a pas de répercussions • Mycose buccal€ (corticoïdes par voie inhalée notamment s1!e patient ne
directes sur la cavite buccale se rince pas la bouche après leur utilisation)
• Xèrostom1e (anticholinergiques. anti-leucotriènes) •
• Irritations buccales (f:\ agonistes à action immédiate et prolongée)

Synthèse des risques ot ntiels en odontoto2i

Type de ri sque OUI NON
Possible en cas de corticothérapie par vo ie générale •

Infectieu x
..--~~~~~~~~~~~-,-~~-;-~~~1--~~~~

Hémorragique

l - ~ ~~A_n_e_s_th_es
j
_·_;q_L_ie~~~ ~ ~ -V~-+-~~~;---P_r_é_
Médicam enteu x ,1
ca_u_t_
!o_n_s_v_is_-a_·-_v_
is_d_
·e_s_v_
a_so_c_o_n_s_tr_ic_t_eu
_r_s_(_ag_e_n_t_s_c_
on_s_e_r_
Médicament s contre- ind iqués et nsque d'interactio ns
va_t_e_u_~s_)---;


1
Au t re V
médicament euses
Risque de crise d'asthme •


Prise en charge u cabin t dentai e [3J •
Points clés •
• Le stress et la douleur peuvent provoquer un bronchospasme chez un patient asthmatique •
• Chez ies asthmatiques avec terrain très atopique (souvent sous corticothérapie par voie générale), éviter tous les
allergènes potentiels: sulfites (conservateurs présents dans les anesthésiques avec vasoconstricteurs). poussières

d'émail ou de résine. gants e-n latex .. .



Précautions générales


• Contacter !e médecin traitant en cas de doute sur la sévérité de la maladie
• Limiter le stress du patient :


- Prémédication sédative et/ou M EOPA (si le patient est stressé)
- S'assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Si ie patient a un traitement de crise (Ventoline 1', Bricanyl -), il doit l'avoir sur lui durant les soins
• Préconiser un rinçage buccal à l'eau après chaque utilisation de corticoïdes inhalés (prévention des mycoses
buccales) •
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamen teuses et des médicaments contre-indiqués
• Précautions vis-à-vi s des vasoconstricteurs (agents conservateurs) •
• Précautions particulières pour les patients sous corticoïdes par voie générale (se référer à la fiche« Corticothérapie
au long cours }})








MALADiE RESPIRATOI RE

Situations cliniques

Asthme intermittent / Asthme persistant léger I Asthme persistant modéré

, Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales

Asthme persistant sévère I Asthme instable

, Prise en charge hospitalière car ces patients peuvent déclencher une crise d 'asthme au contact de poussière
d'émail. de résine ou des gouttelettes d 'un instrument rotatif

Précautions vis-à-vis d l'anesthésie (SJ


• lutiiisation d'un anesthé siqu e sans agents conservateurs (sulfites), donc à ce jour sans vasoconsfricteurs . est
indiquée chez !es patients ayant un asthme persistant sévère ou un asthm e instable

Précaution vis·à-vis des prescrîptio s [8}


Antibiotiques
• Pas de précaut ions pa rticulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)

Antalgiques et anti-infla mmatoires


• La codéïne est co ntre-indiquée che z les patients asthmatiques
• Les AIN S sont contre- indiqués en cas d 'antécédent de crise d 'asthme provoquée pa r les A!NS ou l'aspirine
• Les .A.INS sont contre -indiqués en cas de syndrome de Widal
• Les AINS sont déconseillés chez les patients tr aités par corticothérapie par voie générale (augmentation du ri sque
ulcérogène et d'hémorragie digestive). En cas de réelle nécessité. la prescription devra être la plus courte possible
et être accom pagnée d'un protecteur gastrique de la cla sse des inhibit eurs de la pompe à protons (oméprazo le,
lansoprazole... )
• Prendre en compte les autres ma ladies et/ou trait ement s du patient

Ant ifongiques
• Le tluconazole est à utiliser avec précaution chez les pat ients trait és par théophylline
• Prendre en compt e les autres maladies et/ ou trait ements du patient

Actes contre-indiqués au cabine entaire


• lasthme ne contre -indique, en lui-même. aucun acte bucco-dentaire. ma is il faut tenir compte des précautions
générales et des sit uations cliniques pou r adapter la pri se en charge

Références
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1

ans manageme:i"z o~ as~hrna !\HH Pu!Jl~cat,::in 2007


S Vidël 20i3 . 89"' ea1Fo:1

45
Mfa LC,DIES ë:'l:DOC R!Nl ë:l\!\I ES



DIABÈTE

Généralités [2.3.5.6J •
Définition
Le diabète est une altération métabolique dont le diagnostic est basé sur !"augmentation de la glycémie à jeun.
Cette maladie résulte d'une carence en sécrétion d'i nsuline et/ou d'une résistance des ce llules cibles à l'action de
cette hormone.
Sa prévalence. en augmentation constante, était de 4.4% en France en 2009.

Un patient est considéré comme diabétique sïl présente une glycémie à jeun supérieure à 1.26 g/L sur deux prises
de sang consécutives.
L'hémoglobine glyquée (HbAlc) reflète l'équi libre glycémique sur les 3 derniers mois et donc !'équilibre du diabète. •
Classification de l'OMS


• Diabète de tvpe 1: débute en général avant 30 ans. li est dû à une absence de sécrétion d'insuline par destruction
des cellules B des îlots de Langerh ans du pancréas
• Diabète de type 2 ; débute en général après 40 ans chez un sujet en surpoids. Il est princ ipalement dû à une
insulino-ré sistance des cellules cibles
• Diabète secondai re à certaines pathologies: pancréatiques. hépatiques, endocrimennes (thyroïde. surrénales). •
à certaines maladies génétiques ou à certains traitements hyperglycëmiants comme les corticoides
• P iabète 0 estationnel


HbAlccible
La stratégie médicamenteuse mise en place pour t raiter le diabète est adaptée en fonction du terrain du patient. Le

taux d"HbAlc servant de repère est appelé HbAlc cible. Ainsi . ce taux d'HbAlc cible varie en fonction des pat ients:

HbAlc cible Patients conce rnés

Popu iation générale des patients diabétiques à l'exception des catégories ci-dessous

s;8% Patients diabétiques de type 2. àgés fragiles (population vulnérab le. avec des limitat,on s
fonct ionnelles motrices et cognitives)
Patients diabétiques de type 2, présentant une insuffisance rénale sévère ou terminale
Patient diabétiques de type 2. avec une maladie card iovasculaire évoluée (!DM avec
insuffisance cardiaque. AVC récent...)

s9% Patients diabétiques de type 2 âgés dépendants avec une poiypathologie chronique
évoluée génératrice de handicaps et d'un isolement social



Equilibre du diabète et risque infectieux
• Le diabète est considéré comme équ ilibré lorsque le patient à une HbAlc ~ 7%
• Le patient diabétique non équilibré (HbAlc > 7%) est considéré comme ayant un risque infectieux potentiellement
accru
• Pour les patients ayant une HbAlc cib le à 8% ou 9 % (cf. ci-dessus) et présentant un taux d'HbAic >7%. il est
nécessaire de se mettre en relation avec le médecin ou !'endocri nologue tra itant







MALA.DIES ENDOCRI 'IENNES

Pr se en ch rge médic le d m ladie l3·6J


Non-médicamenteuse Médicamenteuse

l
1 • Rsg,me al.rT,entaire En fonction du type de diabète. seul ou en association·

1
'i
: ~1~:: 1:~ :i;s foyers :nfectieux
• Insuline : d 'action rapide ou ret ardée
• Sulfamides hypoglycémiants · glibenclamide (Daonil·' ).
gliclazide (Diamicron• ). gliméptnde (Amarel-") ...
lI
• Biguanides : metforrnine (G!ucophage ". Si:agid ") ...
1 • Inhibiteurs des alpha-glucosidases : ascarbose (Glucor ·) ...
• Glinides : répaglinide (Novonorm ·)
1 · Inhibiteur de la D0P4 : sitagliptine (Januvia '). saxagliptine
1 (Ong!yza ' ). sitag lipt1ne (Xe!ev1aE)
i · Analogue du GLPl : exénatide (Byetta ' ). liraglutide (Victoza ' )
L____·~~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Rép eussions g 'nérales à prendre en compte rs1


Dues à la maladie Dues aux traitements
• Microangiopathies pouvant aboutir à une insuffisance rénale • Ri sque d'hypoglycémie (surtout chez les
chrornque ou à des rétinopathies patie ts traités par insuline. sulfamides
• fv1acroang,opath ies par for at ion de p laqu es d'athérome entra!nant hypoglycémiant ou glinides}
une forte augmentation du risque cardiova sculaire (infarctus du
myocarde. AVC .. .)
• Neuropathies périphériques : pares!hé.s1es. hypoesthésies ...
• Complications infectieuses fréquentes et parfois difficiles â tra iter

Répercussio s bucc les [BJ


Dues à la maladie Dues aux t raitement s
• Augmentation de 1·1ncidence et de !a sévérité des • Alté ration du goût (Glucophage ")
ma!adies parodontales
• Xêrostornie
• Augmentation du r isque carieux (;:érostomie et
modification de !a fl ore buccale)
• Augr.i entat1on du risque d 'infections bactérienne s.
virale s et fongiques (immunodépression par
perturbation des fonct ions leucocytaires). en particulier
risque de mycose buccale

Candidose a igue (m uguet)

47
MALADl!:S E •DOCRINI ENN!: S



Type de ri sque
Infectieux
s
OU I
1/
NON
es potentiels en odontolo ·e

En cas de diabète non équili bré


1 •
Hémorragique v
Anesthésique v
Médicamenteux
, - - - - -- ---;--
1/ Risque dïnteract1ons médicamenteuses
- - - -- - -- - · - -
_j'
! •

Autres 1/ Risque cle malaise hypoglycém ique

Prise en charge au cabinet den ir [1.8-11J



Points clés •
• Une infection peut entrainer un déséquilibre du diabète

• Le risque d'extension d'un foyer infectieux augmente lorsque la glycémie augment e
• Chez le diabétique, le stress peut entraîner une décompensation aiguë

• La prise en charge odontologique se base sur l'équilibre du diabète donc sur le tau x d'HbAlc
• Chez le diabétique non équilibré :


- I! est impératif d'éiiminer les foyers infectieux bucco-dentaires
- La cellulite maxillo-faciale est une urgence médico-chirurgicale nécessitant une prise en charge en
milieu hospitalier
- Tout acte sanglant. même mineur (détartrage), doit être précédé ct·une antibioprophy!axi e
- Tout acte chirurgical non urgent doit être réalisé après détermination du rapport bé néfi ce/ri sque •
Précautions générales

• Connaître ie dernier taux d" HbAlc du patient

• Contact systématique du médecin ou de !'endocrinologue traitant pour les patients diabétiques ayant une HbAlc
cible de 8% ou 9% et présentant un taux d'HbAlc >7% (cf. partie généralités)


• Un examen dentaire complet annuel ou bi -annuel est recommandé chez le patient diabétique (.§quHibré et non
équilibré)
• Limiter le stress du patient:
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S'assurer d 'avoir une analgésie efficace avant de débuter !es soins •
• Chez le diabétique insulinodépendant, planifier les soins de préférence après un repas
• Une source de glucose doit pouvoir être utilisée en cas d'hypoglycémie

• Attention aux modifications alimentaires recommandées après ies interventions chirurgicales
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses






M.A. LAD;ES ENDOCRI IENNES

Situations cliniques

HbAlc ::: 7%

• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales

HbAlc> 7%

Actes non-invasifs Act es invasifs

Actes de prévention Tous les actes impl iquant uné


Soins conse rvateurs manipulat ion d e la gencive, de la pulpe
Soins prothétiques non sangiants ou de la région péri ap icale de la dent.
Dépose de points de sutures ou en cas d'effraction de la muqueuse
Pose de prot hèses amovibles orale (en de ors de l'anesthésie locale
Pose ou ajust ement d'appareil ou locorégionale)
orthodontiqu e
Pri se de rn diogra phies dentaires
intrabuccales
1

i
i
Acte im pliquant une cicatrisation
! Re specter les précautions générales · muqueuse et/ou osseuse
L_~~~~~~~
1

.,i
r ON !
~
,.
Respecter ies précaut ions Res pecte r les précautions
générales générales
Prot ocole anti·infect ieux Protocole anti-infect1eux
niveau A* nivea u B*
(et. page 130) (cf. page 131)

~Prendre en compte les cofacteurs de ri sque infectieux: tabagisme, éthylisme , âge;:;: 75 ans. mauvais état buccal
(tartre. plaque. mauvaise hygiène .. .), neutropénle ...

récautions vis-à-vis de l'a esthésie [lZJ


• Les vasocon stricteurs ne sont pas contre-indiqués chez les pati ents diabétiques éq uilibrés de t ype let 2

49

Précautions vis-à-v des prescs-i. tions courantes n odontologi [14]


Antibiotiques
• Pas de précaut ion s particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)

Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez t ous ies patients diabétiques (risq ue élevé d'hypergiycémie).
En cas de prescription. la cure doit être courte et 11 faut renforcer ia surveillance de la glycémie

• Prendre en compte !es autres maladies et/ou traitements du patient

Antifongiques •
• Le mi conazo le (Daktann·") pa r voi e généra le ou ge l buccal est contre -indiqué chez les patients traités par
sulfam ides hypoglycémiants •
• Le tlucona zole (Trif!uc an'' ) est déconseilié che z les patients traités par sulfam ides hypoglycémiants (fort risque
d'hypog lycémie) . En cas de prescript ion . il faut renforcer la survei llance de la glycém;e et. si besoin. adapter ta

posologie du traitement par sulfamides hypoglycém iants (voir avec le médecin traitant)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Actes contre-indiqués
• Le diabète en lui-même ne contre-indique aucun acte bucco-dentaire. Cependant. chez le diabétique non équil ibré
certains actes nécessitent d'évaluer le rapport bénéfice/risque (chi rurgie pré-implantaire et implantaire. chirurgi e
parodontale. chirurgie péri-apicale).










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:: ::=• :s:-.= ~-::.. :.- :';""$ ::'"':·:-:."'- --~f--::~- ..... --::-s : :.:--~:e::,:~gi-'=.P.e:;,c.mma0d:3tioPs.Med 8ucChîrBw: . 2C03 9(2)S3·85
:; ~~-- : ~- =--= -"';: ::---f ::.=-·,:· - -- ::-~-, --~- ·-=.:·-~-- :-· :::·~ -:=-:~ ... ~rd3betesme!I'. tus JArr:Dent Asso:.20030ct·l34Soe:·::~~ .:; .2~s-2;s


MALADIES ENDOCRJNIC:NNES

DÉSORDRES THYROIDIENS
Généralités [1 . 2J
Définition
Dans les désordres thyroïdiens. on retrouve l'hypothyroïd ie et l'hyperthyroïdie.

• Hypothyroïdie
il s'agit d'un déficit en hormones thyroïdiennes par atteinte primitive de la glande thyrolde (hypothyroïdie
primaire: 2% de :a popu!ation) ou par atteinte hypothalamo -hypophysaire (hypothyroldie centrale: 0 .005%
de la populai:ion).
Les orincipa les étiolQgies des hypothvroïdies sont :
- Les thyroïdites auto-immunes (thyroïdites d'Hashimoto. atrophique, du post-partum ... )
- Les thyroïdites non auto-immunes (thyroïdite subaiguë de De Quervain .. .)
- Les causes iatrogènes (surcharge iodée, radiothérâpie cervicale . .)
- Les autres causes (carence iod ée sévère . hypothyroïdie congénitale)

• Hyperthyroïdie
Il s'agit ct ·un excès en hormones thyroïdieni es se tradu isant au niveau des tissus cibles par un syndrome
de th yrotoxicose.
Les orincioales étiologie s de s hvoerthyroïdies sont :
- La maladie de Basedow
- Le goitre multinodula1re toxique
· ladénome toxiqu e

Prise en charge médicale de la mala ie (1. 21


Hypothyroïdie Hyperthyroïdie

• Hor mones thyroïdiennes: LT4 ( Lé vothyrox •) • Ant ithyroidtens de synthèse : carb1rnazo le


ou LT4+Lï3 (Euthyra l ·) (Néo-mercazole 0 :,
• Propy:th1ouracile ( Propylex '·)
• Benzylthiouracile ( Sasdene ' )
• Tra itement chirurgica l : lobectomie ou thyroïdec tomie
totale ou quasi-tota le bilatérale
• Traitement par raôioiode (;13)

Répercussions générales à prendre en compte [l. 21

Hypothyroïdie Hyperthyroïdi e

• Asthenie • Troubles card iovasculaires (t achyca rdie. élévation de la


• Hypother m ie wess1on artérielie systolique ... )
• Prise de poids • Troub les neuropsychiques (n ervosité excessive.
• Constipat ion tremblements. fatigue générale . insom nie . .)
• Bradycard ie • Thermophobie (hypersudation. m ains chaudes et m oites)
• Amaigrissement
• Polyd ipsie

Répercussi s buccales [3-6J


Hypothyroïdie Hyperthyroïdie

• Levres charnues • Exfoliation précoce des dents tem poraires


• Voix rauque • Eruption précoce des dents permanentes
· Respiration bu cca ie • Tremor (mcuvemenis involo ntai•es. lents. irréguliers) des
• Macroglossie lèvres et de ia langue
• Micrognzt h1e • Alvéo lyse préco ce (susceptibilité aux rnaiadies
• Retard généralisé de cro issance chez l'e niant parodontales et ostéoporose)
(retard d'éru pt ion dent aire ... ) . • Développem ent de connectiv ites (com m e ie syndrome de
• Anoma!1es dentai res {hypopias 1es d e l'émail. dents Gougerot -Sjëgren ou ie lupus érythémateux sy st émique} i
1
1
surnumé raires ... )
• Altérati on d u goût
J
51



Type d e ri sque
Synthèse des risques poten iefs n odontol
OUI NON
g1

Infect ieux
Hémorragiq 1e
Anesthés:que
Médicam enteux Précautions vis-à-vi s des produits iodés -----i

Autres Eviter l'utilisation prolo ngée ou ré pétée des produits i~


(f)
z
w
ëi
0
a::
~
Prise en charg au cabinet dentai ... [4-7)


(f)
w
C'.
C Points clés
a::


0
If)
,w • La très grande majorité des patients consu ltant en cabinet dentaire avec un désordre thyroïdien sont des patients
0
traités et stables
• Un désordre thyroidien est considéré comme stable quand le bilan thyroïdien et en particulier le dosage des
hormones thyroïdiennes périphériques (T3L et T4L) est normal
• Un stress aigu peut provoquer une décompensation des ma lad ies t hyroïdiennes , principalement lorsque celles-ci
ne sont pas contrôlées ou t raitées

• En cas d e décompensat ion chez les patient s por t eu s d'une m alad ie de Basedow non ou m a! t raitée. la
compl icat ion rare . mais grave, est la c ri se aiguë t, yrotoxiq e (fièvre. confusion, délire. diarrhée. vomissement.


tachyarythmie ...)
• En cas de décompensation chez les patierr':s hypothyroïdien no , t raités. la com plicatîon r are. mais grave. est le
risque de coma myxœdémateux (hypothermie. bradypnée, bradycardie)
• Chez les patients ayant un dysfonctionnement thy roid;en : l'utilisation répét ée ou prolongée de povido .e iodée
(Bétadine.s) est susceptible de ret entir sur le fonctionnement de la thyroïde


Précautions générales •
• Contacter le médecin traitant si la maladie n'est pas traitée ou semble non stabilisée •
• Limiter le stress du patient:
- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)

- S'assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Eviter l'utilisation répété e ou prolongée des produits iodés



Situations cliniques

Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie traitée et contrôlée



• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions généra les


Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie non traitée ou non contrôlée

• Prise en charge hospitalière pour les actes inva sifs urgents ne pouvant pas attendre la stabilisation du désordre


t hyroïdien



52

MALADIES ENDOCRINIENNES

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie


• Pas de précautions particulières chez les patients présentant une hypothyroidie ou un e hyperthyroïdie st abilisée

Préca ions vis-à·v·s des prescriptions courantes en odontologi [8]

Antibiotiques
• Pas de précaut ions particuiières (mais prend re en compte les autres ma lad ies et/ou t raitements du patient)
<Il
z
w
Antalgiques et anti-inflammatoires 0
• Pas de précautions particu lières (ma is prendre en compte les aut res maladies et/ou traitements du pati ent ) c0::
,..
::,..
~
Antifongiques
• Pas de précautions par ticulières (ma is prendre en compte les aut res maladies et/ou traitem ents d patient)
"'w
C:
0
C:
0
C')
·w
Autres 0
• Eviter !"utilisation répét ée ou prolongée de produi ts iodés ( Bétadi ne - ) ch ez !es pati ents ayant un désordre
thyroldien
• Prendre en compte les autres m aladies et/ou t raitement s du patient

Ac s contre-in i ués
• L hypothyrcïdie et l'hyperthyroïdie ne contre-indiquent pas à elles seu les des actes bucco-dentaires. mais i! faut
prendre en com pte la stabilité et le contrôle de la malad ie pour adapt er la pri se en c harge

Rêférences
1. Collèg,a de~ ~:"!sr~•gnants cfEndocrinotogie. Diabète et :OJa lad les Mérabc t1q ues. :-i:,:pothyro1d.1e. Umversité f"1€dîc 2 te Virtuelle Fr.anc.o;,h or.e . 20i0~201L
2.Cvilège de5. En~€:gnants d'Endocnno!ogie, D1abe-te et ~!ia}ad,es. Métaboliques. Hyp~rthyïoïdil:!. Université Médical~ V1rtueUe f;ancopilone 2010 2011.
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6.L!ttle. j_V•/ .. ï hyro1d ê1sorder~ . Part 1: iï~/pe:-thyro1dlsm. Or3! Sürg Or2! Med 0=-aJ ~at.hol Orat :{adiot Endod. 2005.101(3): p. 276-54.
ï. P1chard di? Mal!erayC. Urge :ices thyro·1d1.ern1es. EMCmedecine ct·urger:ce. 2 007. Else\qe( Mas:;cn
8 Vida! 20i3 39" édition.

53
M~LA.D IES ~~PATTÇLiES ET G.~~TRO-i ~TESTlN ~LES


HÉPATITES VIRALES
Gén · alit,., c1J
Définition
les hépatites virales sont des ma lad ies du fo ie caractérisées par une inflammation du tissu hépatique secondaire

à une infection virale. Les virus respon sables sont le: VHA. VH B . VHC . VHD (cc-infection ou su r-infection du VHB)
et VHE. Ils peuvent tous être responsables d'une hépatite aiguë (souvent asymptomatique. mais dans de rares cas.

le pronostic vital peut ètre engagé). Seuls les virus de l'hépatite B et C peuvent passer à la chro, ic:té.


Classification

Virus

. -- - - - - - - - - - ----- - -- - - -- ·
Prévalence des hépatites chroniques
en France
Mode de contamination •
J •
VHA
....-- - - -- -
L
- - - - - - - ; - - - - - -- -- -- - - -- - -i_ _ _ _ _ _o_ro-fécaie
VHB 200 000 à 300 000 cas
j
i Parenté rale. sexuelle et materno-fœtale 1

1 VHC

VHD
Environ 600 000 cas : Parente:·ale. materno -fœta !e. ·oins
1 de,;taires, piercing. exceptionnellement j
1 sexuelle
Parentérale et sexuelle
,
j

!

VHE Oro-fécale


Il existe une prévalence élevée de lïnfection Vl: chez ies patients présentant une hépatite viraie 8 ou C (facteurs
de risque communs). Il faut donc toujours interroger ces patients sur leur statut sé olog1que vi s-à-vis du VIH .

Prise en char médi le de I mal die •


Vi rus Traitements

• Pa s de traitement spécifique
VHA aiguë • Arrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxiques
• Surveillance

VH B aiguë
• Arrêt de J'alcoo! et des médicaments hépatotoxiques


• Su rveillance clinique. du biian hépatique e, du ïP
(90% cas de guérison)
• Adapter la posologie des médicaments à métaboli sme hépatique

VH B chronique
• Analogues nucléosidiques et nucléotidiques : Lam,duvine (Epivir ·~} entécavir
(Ba raclude' ). ténofovir disoproxil (Viread''')
• Interférons (par ex. Pegasys ' )
• Arrêt de !'alcool et des médicaments hépatotoxiques

VH C aiguë
(10 à 40% de guérison)
• Arrêt de r a!coo! et des méd icaments hépatotox1ques
• Surveillance •
• Interférons (par ex. Pegasys ') associé à la ribavirine (Copegus · ou Rebetol t)

VHC chronique

VHD
• Nouveau x traitements: boceprevir (Victrelis <). telap,evir (l ncivo' )
• Arrêt de l'alcool et des médicaments hépatotoxi ques

• Si passage à la chronicité. même pnse en charge que ie VHB



VH E
• Pas de traitement spéci fique
• Arrêt de ï alcool et des médi - aments hépatotoxic;ues •
• Surveillance

R · p rcussions gén · r les à prendre en compte •
• Risque de t ,rornbopénie induite par les interférons
• Risq e d·a ém is. r eut ropénie et thrombopé ,ie induite pa, ' 2: · ':2.· ' -~
· ; s::.~~ ::· .... S'....:.;.:iSâ<"":C': r1é:3at .Je •

MALADl:':S HÉPATIQUES ET GASTRO-!NESTINALES

Répercussions uccalêS [ 1-sJ


Dues à la maladie Dues aux t raite ment s

• Ictère • Réactions lichénoïdes ( !nterférons)


• Gingivorragies • Xérostomie (Interférons)
• Purpura. pétéchies, hématomes bu ccau x. • Pemphigus vu lgai re ( Interférons)
• Staladén 1tes • Muc;tes/ stom atites (neutrop énie engendrée par ia
• Lymphomes non hodgkiniens ribavir ine)
1 · Lichen plan buccal , Altération du goût (Inter féron s)

L
! i. _ -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ~ ou
.......... ·- G
_i_n_
g1
les _
·interférons)
v_o-r r_a_g-ie_s_(_t_
h_ro_m
_b_o_p_e_
·n-ie
~ in_d_u_it_e_p_·a_r_la_r_·ib_a_v_
-:r-in- e~ ~

<
o..
.,..
•l.!J

Synthèse des risques potentiels en odontologie


Type de risque OU I NON
Infectieux v En cas de neutropénie
Hémorragique V En cas de thrombopén ie ou d 'insuffisance hépat ique associée
Anesthésique V
Médicamenteux V Médica m ents contre-ind iqués
Autres V Risque d'accident d'exposit ion au sang (AES)

Prise en charge u cabinet dentaire [~. 7-9J

Points clés

• Une hépatîte virale peut provoquer une cirrhose et donc une insuffisance hépat ique
• Chez un patient non t raité par ant icoagulants. l'insuffisance hépatique se caract éri se not amment par une baisse
du TP
• Un patient avec un ïP norma l n'a pas dïnsuffisance hépatique
• Il existe un ri sque hém orragique si le patient a un e t hrombopénie ou une insuffisance hépatique associée à son
hépatite
• Il y a un risque de t ransmission vi rale patient-soignant en cas d'accident d'exp osit ion au sang

Précautions générales

• Chez un patient ayant une hépatite (aiguë ou chronique) et/ou sous traitem ent pour une hépatite : connaître les
valeurs d u TP et de la NFS
• Précautions habit uell es durant les soins pour éviter un accident d'exposition au sa ng (gants, masque et lunettes
de protect ion)
• Précautions part iculières pour les patients présentant une thrombopénie (se référer à la fiche« Thrombopénie »)
• Vaccination VH B recom mandée pour tous les professionnels de santé (obligat oire pour les sa larié s)
• Précautions vi s-à-vi s des m édicam ents contre -indiqués

55

S1tuat1ons clinlqu s

Patient présentant ou ay ant présenté une hépatite virale, avec un TP normal

• Tous les soins sont possibles en re spectant les précautions générales

Patient présentant o u ayant présenté une hépatite virale, avec un TP < 50 %



• Se référer à la fi che « Cirrhose et insuffisance hépat ique>>


Précautions vis-· -vis de l'anesthésie


• Lorsque le patient ne présente pas d'insuffisance hépat iqu e ( TP nor ma l) il n·y a pas de préc autions part iculières
vis-à-vis de l'anesth ésie


Précautions vis·â·vis des prescriptions courantes en o . ontol gie

Antibiotiques
• Pas de préca ut ions pa r t icu lières si le TP est nor ma l (ma is prend re sn compte les autres maladi es et/ou •
traitements du patient)

Antalg iques et anti-inflammat oires
• Le paracétamo l (même à dose thé rapeutiq ue). les AINS et ie trarnadol sont centre-indiq ués en ca s d'h épahte

aiguë
• Eviter le paracétamo l chez les patients alcooliques (toxicité augment ée)

• Prendre en compte les autres maladies et/ou t raitements du patient

Antifong iques
• Pas de précautions particu lières si le TP est no r ma l (mais prendre en compte les autres malad ies et/ou

traitements du patient)

Autres
• Pas de précau tion s pa rti culi ères s i le TP est no rm al (mais prendre en co mp t e les autres maladi es et/ou
traitement s du patient)


Actes contre-indi ués •
• Les hépatites vira les ne cont re-indiquent pas en elles- mêmes la réa lisation d'act es bucco -dentaires.



Rëféren ces

l. P.Hy E ~ce,Hège css universha,res dE t-..1aladlies lnfec~ieuses et copicaies). Ma!ad!es mfecheuses et trc-picaies. 23erne editîc,n . Editions CMIT V1vactis 2012
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3 Ca'!"rozzo. t-..t . Or?.! d•seas~s as5cc1ah::d 'Nl t: hepatïtis C virus !nfectior.. Par--;: l. sialade:iitis anC saliva!"y glands lymphoma. Oral Cis. 2008.111<2:r p.123·30


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1

i '.;e, ·;. r<. . _ 3. :.~s.te.r- a;,c R J Caba} . Ln,e- d:se2se· ::urrent oerspecfr,1eson :redKa! and den~al management. Oral Surg Ora: f\,~ed Oral Pa~hol Gral Rad!OI
:::-.~-=-= 2:: . : . ~-s 5r ~ s:5-21
:.. : ~- ~: 6 ...... !';...! - r- :'-e c;...~:;3:tfê'"t i::;;,?"oacr" t•:. ijver fu'ïc: .:.- t>;:s~s Scu: r; r\.,-::,j J. 20L . lC ~{ 7): p. 52:v5


;. Ss- ;,:::;· •


MALADIES HEPATIQUES ET GASTR0-1 •TESTINAL.ES

CIRRHOSE ET INSUFFISANCE HÉPATIQUE

Généralités (1. 2J
Définition

• Cirrhose
la cirrhose est une affection irréversible et diffuse du foie. caractérisée par une désorganisation de l'architecture
lobulaire hépatique. So n apparition est la conséquence d'une hépatopathie chronique. En France. la prévalence de
la cirrhose est estim ée entre 2 000 et 3 300 cas par miliion d'habitants.
• Les principales étiologies sont:
· La consommation excessive ct·a tcooi (50 à 75%)
- L'in fection par le virus de l'hépatite C (15 à 25%)
- Linfection par le virus de l'hépatite B (5%)
- Plus rarement. une maladie stéatosique non alcoolique. une hépatite auto-immune ...
• La cirrhose a pour conséquence :
- Une insuffisance hépatique
- Une hyperte nsion portale
• La cirrhose peut se compliquer par: w
t'l
- Une encéphalopathie hépatique Q
- Un syndrome hépato -réna!
- Une hémorragie digestive
- Un syn drome hépato-pulmonaire
- A long term e par un carcinome hépatocellulaire

• Insuffisance hépatique
L'insuffisance hépatique se définit essentieliement par !'atteinte des fonctions de synthèse du foie.
Ell e se présente sous deux formes :
- Aig_uë : cause s multiples. intoxi cat ion au paracétamol. virus de l'h épa t ite A. Bou C. hépati e
médicamenteuse . Elle est souvent associée à une défaillance multiviscérale. Ces patients ne sont
donc pas renc ontrés au cabinet dentaire.
- Chron iQiJ& : fait suite en généra! à l'évolution de la cirrhose

Classification

· Cirrhose
On différencie:
- La cirrhose compensée (stade A de la classification de Child-Pugh)
- La cirrhose non compensée (stade B et C de la classification de Child-Pugh)
La détermination du stade de la cirrhose s·appuie sur :
- Des éléments cliniques : présence ou abse nce d'ascite ou d'encéphalopathie
- Des éléments biologiques : taux de prothrombine. de facteur V. d'albumine et de bilirubine

• Insuffisance hépatique
L:insuffisance hépatique aiguë est qualifiée de sévère quand le taux de prothrombine (TP) est inféri eur à 50%.

Prise en charge médicale e la mal die [3J


Cirrhose compensée Cirrhose non compensée

• Traitement étiologique ; • Prfse en charge des complications :


- sevrage alcoolique · Poussée d'ascite
- tra!tement antiviral (si VHS ou VHC) - Hémorragie digestive
• Arrêt des méoicarnents hépatotoxiques - Encéph2lopath1e hépatique
• Dépistage des complications a:cooio-tabagiques
• \iitaminoti1 érap;e 81-B6 chez le patient alcoolique • Transplantation hépatique lorsque celle-c; est possible
• Surveillance tous les 6 mois

57


Répe.rcussion g · nér les · prendre en compte ci.3J •
• La cirrhose provoque une immunodépression
• Thrombopéni e due à un hypersplén isme
• Perturbation de fa coagulation par altération des facte urs de coagulation

Rép rc sions buccales r1. 3J


• Angiomes st ellaires
• Ictère
• Gingivorragies
• Purpura, pétéchies , hématomes buccaux
• A!tération du goût
• Hypertrophie des glandes pa rotides

Synt èse de ris ues potentiel en odontolog e r1-4J



----
Type de risque
Infectieux
OUI
v
NON
Ris que infectieux accru chez le patient c1rr·hot1que

f----~-
Hémorragique
- - - - -- -+---C..~·---+-
Anesthésique v
v ï rou bles de la coagulation pla smat ique I thrombopen ie
Préca utions vis-à-vi s de la molécule anesthés;que •

!

i Méd:camenteux v Metabo,isme hépattqu e non préd1ct1ble des médicaments presc rits

C

Autres 1/ Risque d'accident d'excosition au sang en fonction de l'étiologie


Prise en charge u cabinet dentaire [ï.2]

Points clés

• Les infections bactériennes sont plus fréquentes et plus graves chez le patient cirrhotique

• Toute suspicion d'infection bactérienne modérée ou sévère chez le patient cirrhotique doit co nduire à une
hospitalisation rapide
• Chez environ 25% des patients cirrhotiques. ia cause de la maladie est une hépatite
• Ces patients présentent un risque de cancers buccaux (terrain éthy[o-tabagique)


• Le métaboHsme de certains médicaments est altéré lors d'une insuffisance hépatique


Précautions générales

• Contacter l'hépatologue traitant : stade de la cirrhose? insuffisance hépatique associée ?


• Bilan biologique : connai1re les valeurs du TP et de la NFS
• Rechercher une lésion muqueuse suspecte de la cavité buccale
• Précautions habituelles durant ies soins pour éviter un accident d'exposition au sang (gants, masque et lunettes
de rotection) •
• P écautions vis-à-vis de !a molécule anesthésique utilisée
• Précautions vi s-à-vis des presc riptions médicament euses •



\/:Al.A.DIES HÉP.~ TIQUES ET GASTRO-INTESTI NALES

Situations cliniques

Cirrhose avec un TP > 50 °/o

Actes sans ri sque !,,· Actes à ri sque J 1 Actes à haut risque


hémorragique i hémorragique modéré 1 1 hémorragique

Soins conservateurs !! .twulsion en secteur localisé ! 1 Avul sion de plu s de 3 dents


Soins prothétiques Pose d'implant unitaire l Chirurgie parodontale.
Anesthésie para -apicale. l Détartrage sous-gingi val 1 1 mucogingivale i
intraligamentaire ou
intraseptaie
L ·--- - -- - - - --'1
Surfaçage !Enucléation kystique et chirurgie \
1 apicale i
5
0

Détartrage supragingival , Désinclusion avec traction 1


chirurgico-orthodontique 1
1 Avulsion de dents temporaires
! Avulsion de dents au parodonte 1
amoindri 1
Avulsion de dents incluses
Respecter les précautions Pose d'implants mult iples 1
générales Biopsie I
Soins après contact de 1
rn épatologue traitant: i l
1
antibioprophylaxie? T T
Discussion avec l'hépatologue traitant
Prise en charge au cabinet dentaire ou en mili eu spécialisé
en fonction : du stade de la cirrho se. du TP. de la numération
plaquettaire et du type d·acte à réa li ser

Choix de la thérapeutique antibiotique avec l'hépatologue

Cirrhose associée à TP < 500/o

• Prise en charge hospitalière

Pr' cautions vis-à vis de l'anesthésie


4
[5J

• E•,iter ta lidocaïne comme molécuie anesthésique 'augmentation de la demi-vie d'élimination en cas d'insuffisance
hépatique)

Précautions vis·à-vis des prescrip ·ions courantes en odontologie


• Les patients cirrhotiques et les patients insuffisants hépatiques nécessitent des précautions pour toutes les
prescriptions envisagées. L'état et ta stabilité de leur maladie peut modifier fortement le type de molécuie à utiliser.
l'intervalle entre deux prises ou !a dose à respect er
• li est donc impératif de co ntacter l'hépatologue traitant avant toute prescription
• Dans le cas où une presc ription d'urgence doit être faite {pour un e ce llulite par exemple). il est préférable
d'adresser ces patients imm édiatement en secteur hospitalier

Actes conhe·indiqués au e .. binet dentaire


• Tout acte bucco-dentaire sans contact préalable de l'hépatologue traitant

Références
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59



MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES
INTESTINALES •

Généra If [l.3.4] •
Définition
Les Maladies Inflammatoires Chroniques Intestina les (MICI ) sont caractérisées par ïi nfl ammation chronique d'une
partie de la muqueuse inte stinale à l'origine d'ulcérations.

Les cause_ exactes de ces maladies sont in connues bien que cert ain s fac,eurs environnementaux. génétiques et
immunologiques aient été identifiés.

les MICI sont cara ctérisées par des phases d'activité entrecoupées de phases cle rémission .
En pha se aiguë (phase d'activité). ces maladies se tradu isent par des douleurs abdominales. des se lles aqueuses


ou giairo-sanglantes , un amaigrissement et une fièvre modérée.


Classification
Les MICI regroupent:
- La ma lad ie de Croh n
- la rectocolite hémorragique (RCH )

11 exi ste un risque d'évolution des Ml Cl vers un cancer colorectaL

PriSE- en char e mèdical de la maladie [l.3.4]

Non-médicamenteuse Médicamente use


• Arrêt du tabac pour ia ma!ad1e de Cronn
• Régime faible en ,esidus pendant les pha ses
· Dérivés aminosalicyiés : mésalazine (Pentasa ·. Fivasa
Rov,asa · ). p·am inosalicyiate de sodium (Quadrasa ' ) ...


a1gués · Corticoïdes : pred11isolone (Soli..1pred · ). prednisone
(Cortancyt ' ) ...
Dans certains cas: · Immunosuppresseurs : mercaptopu nne (Purinéthcl · ),
• Traitement chirurgical (ré section intestinale) az.athioprine (!mure! · ). méthotrexa,e (Novaffex :} ciclosporine
(Néora ,;. ) ...


· Anti-TNF: inflixirnab (Re Tiicacie ). acia!imumab (Hum ira ;) ...
•Antibiotiques : métronidazole (Flagyi'), ciprof!oxacine (Ciflox ')


Répercussions générales à pr nd e en comp . [l.5J

Dues à la maladie Dues aux traitements



• Ulcération buccal e • ' cir les fiches
• Autres lésions de la muqueuse buccale : 11yperplas1es polypo!ces. ,< Corticothérapie au long cour s >l et
ché,hte s 1 <, lmmunosuppresseurs au tre que les
• Augment at;on du risque carieux (due aux modif1cattons al1menta1re s) 1
• Retard d'éruption des dents temporaires er hypoptasies arné!a1res l
co~t1coide s l>



• Augm entation du risque parodontal (controversé) 1







~.-:::-~-- - :;::e '"'t ·:!" _.nE rna:ad:e de Crohn présent3nt une


MALADIES HE?ATIQUES ET GASTR O-iNTESTI ALES

Synthès des risques pote tiels en o ontologie


Type de r1sque OUI NON
:nfe-ctieux 1/ Du aux traitements (corticoïdes. immunosuppresseurs. anti -TNF... )
·-·-
1
----- - --- - - ,j
! Hémorra gique
Anesthésique v
! Méd,camenteux v Médicaments contre-indiqués
A.utres 1/
--
<.:l
w
_.J
<(
z
f=:
<Il
Prise en charge au cabinet dental e [1. 21 w

Points clés

• Le risque carieux peut être augmenté du fait de prises alimentaires fragmentées et fréqu entes
• Les traitements corticoïdes. immunosuppresseurs et anti-T NF majorent Je risqu e infectieux
• Durant les périodes d'activités des MICI. les patients ont un état général alt éré (douleurs abdominales. fièvre.
fatigue. amaigrissement. tra itements médicamenteux plus importants .. .)

Précautions générales

• Faire de s cont rôles bucco-dentaires régu liers


• Eviter les soins non urgents ou non nécessaires durant les phases d'activités des M ICi
• Pour les patients tra ités par corticoïdes, se référer à la fiche« Corticothérapie au long cours »
• Pour les patients traités par immunosuppresseurs ou anti-TNF, se référer à la fiche <c Immunosuppresseurs autres
que corticoïdes >}
• Précautions vis-à-vis des médicament s contre-indiqués et des interactions médicamenteuses

Situations cfinlques

Périodes de symptômes aigus

• Tous les soins sont possib les en respectant les précautions générales
• Adapter le choix des soins entrepris durant cette période à l'ét at général du patient

Phases de rémission

• Tous les soins sont possibles en re spectant !es précautions générales

61


Précautions vi ·à-vis de I' nesthésie


• Pas de précautions particulières

Précautions vis-à-vis des prescriptions cour .ntes n odontolog [6ï



Antibiotiques
• Les pénicillines sont déconseil!ées chez les patients traités par méthotrexate •
• Les rnacrol ides sont à utiliser avec précaut:ons chez tes patients traités par ciclosporine
• Prendre en compte les autres maladies etiou trait ements du patient •
;;;; Antalgiques et anti-inflammatoires •
w
~
<,1
w
:::,
Q'
• Les AINS sont contre-indiques chez tous les patients presentant une MiCI
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Antifongiques

ô • Le fluconazole est à utiliser avec précautions chez les patients traités par ciclosporine
~
u
• Prendre en compte les autres maladie s et/ou traitements du patient

Actes co re-andiqués u c binet dentaire




• Les MICI en elles-mêmes ne contre-indiquent aucun act e bucco-denta ire. mais il faut prend re en compte !es
précautions généra les et les situations cliniques pour adapter la prise en charge














Références •
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62
MALAD IES RÉ. ALES

INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET DIALYSE

Généralités [1.31
Définition
L'i nsuffi sa nce rénale c hroniq ue est ie résultat d'une altération progressive. prolongée et irréve rsible des
fonctions excrétrices et endocrines du rein . Efl e se manifeste par une diminution progressive du débit de filtration
glomérulaire. !I y a alors une élévation du taL1x de certaines substances dans le sang. dont la créatinine et l'urée.
En France, environ 60 000 personnes bénéficient d'un traitement pa dialyse (50%) ou par greffe rénale (40%). u.J
V)
>-
...J
Classification <
ô
r-· Stade Débit de filtration glomérulaire (ml/min/l,73m2)
"l
1
Maladie rénale chronique 60-120
-~~~~--;~~~-

Insuffisance réna le modérée 30-59


Ir. suffisance rénale sévèr e 15 - 29

~ ~ ~ -l_ns_u_ft_i_sa_n_c_e_r_e_n_al_e_t_er_m
~in_a_le~~~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~<_l_S~~~~~~~~~~~____J

Principales étiologies
• Anomalie m orphologique. néphropathie. maladie athéromat euse
• Infection urinaire haute récidivante. uropathies s
V)

• Diabète. hypertension artérielle. protéinune z


• Intoxication médicamenteuse néphrotoxique. intoxication professionnelle néphrotoxiquE; (plomb, cadmium)

Prise en charge médicale de la maladie [2 .5J

Insuffisance rénale modérée et sévère

Objectifs
- Pression artérieiie < 130/80 mmHg
- Protéinurie< 0.5 g/j

Traitement

Non-médicamenteux M édicamenteux

· Encadrement diététique spécialisé Tr aitement de:


• Restnct,on des apports sodés · Anémie : époètine ::;ëta (N éorecormon ")
· Apport prot idique limité · Anomalies phosphocalciques : ca!c1um (Cacit' ). sévélamer
( Renagei Z)
• Hyperuricémie: ailopun nol (Zyloric ') +/- co lchicine (Coi chirna x t)
· Hypertension artérielle (cf. fi che HTA)

Insuffisance rénale terminale

Dialyse
Méthode d'épuration du sang par la création d'un circuit de circulation extracorporelle et son passage
dan s un dialyseur nécessitant un accès vasculaire par un cathéter ou une fistule artérioveineuse.
- Hémodialvse
4 heures. 3 fo is par semaine en mi lieu spécial isé par abord vasculaire (nécessité d"héparinothérap1e)
· .Dîa!y~éritonéale
Traitement quotidien par cathéter abdominal

Transplantation rénale
- nécessité de compatibilité
· mise en place d"une médication irnmunosuppressive (corticoïdes. ciclosporine. tacrolimus)

63
AL.A.DIES RE '.ALE S



Répercussions gimér I s · arend e en compa [UJ


• Etat d ï mmun odépression pa; perturba tion de lïmmun ité cell ulaire et humorale (nombreux mécani smes
perturbés notamment à cause de l'urémi e)


• Hypertens ion artéri elle (cause ou con séquence de l'insuffisance rénale)
• Perturbation de r hémostase primaire pa r altérati on des fo nctions p!aquetta ires
• Thrombopénie possible due aux dialyses

Ré rcussions buccal (5}




w
tJ)
>-
..J Dues à la maladie Dues aux t rait ement s
5


0
f-
uJ
• Retard d'ér •pt ion des dents permanentes che2 !'enfar.t • Hyper plasie gingivale (ciclosporine , inhibite urs
• Haiitose. altérati on du goût (synd rome urémique) ca lciqu es)
• Gingivostomatites ulcéreuses
• ?âleur des muqueuses bucca les (anémie)
• Aug mentation du voiume des glandes salivaires
• Maladies parodon tales
• Xérostom1e (h émodialyse)
• Maladie de Kaposi. leucoplasie orale chevelue. •
• Maladies parodonta les. ca lcifications pulpaires (tro ubles
phosphocalciq ues)
cand idose. t1er pès ( imm unosuppression)

w
u •
sri ues pot nti ls en odontologa ~

z [3-6J
<!
t0
.:;:


t...
:::, Type de risque OUI NON i
(./";
;;;_
~ ~ ~~ -l_n_fe_c_t _
ie_u_x~ ~ ~ ~-;-- -v~ -+~~~ . -~ ~ ~~ ~ ~~ ~ Li_é_à_l_ïm
_,_m_~_·n_o_d_é_p_re_s_s_io_n~ ~~ ~ ~ ~~ -~ ~
Hémorragique
Anesthésique
:J Troub le de l'hémosta se primaire
Précautions vis-à-vis de ia tec hnique employée
1


Médicam enteux V Médica ments contre-indiqués

Autres



PrÎ!;e en charge a c binet den [4.5j


Points clés

• l'insuffisance rénale provoque une immunodépres sion qui peut être sévère
• La prise de certain s médicam ents peut entraîner un e décompensation de l'insuffisance rénale

• La fon ction rénal e baisse avec l'âge
• Les patients transplantés rénaux sont sous traitement immunosuppresseur

• Chez les patients hérnod ialvsés:
- Il existe un risque hémorragique les jours de dialyse à cause de l'héparinothérapie


- I! y a une forte prévalence de l'hépatite

Précautions générales •
• C .tacter le méd ecin traitant •
• ,._, b:enir 'es derniers ré sultats biologiques du patient: NFS et débit de filt ration g lomérulaire
• ==::,..:, ·es ;:at1erits dialysés: connaitre les jours de séance de dialyse •
• w~,a -:e· t,..., s. vis-à·vis des médic aments contre-indi qués et des interactions médicamenteuses
• =· :: ::a...:: r s oar~icurières pour les patients présentant une hyperte nsion artéri elle associée (se référer à la fiche

- ~ :--= -:~-s : - -?r:-é:l'" ieHe »)
•~= :-;:_- :- s : ?': :..:· .,s-es cc ur les pat ient s pré.sentant une thrombopéni e (se référer à la fi che « Thrornbop énie »)


=· =::_: : - s :.;s · : :::_ ' è·e s cour les pè':ients tra ités par immu no suppresse urs (se réf ére r au x fiche s
- -_ "'- :·· : =-
~ ~ e-, -s v. ~ 'T:ur10supp resseu rs aut res que les corticoïdes»)




MALADiES RÉNALES

Situations cliniques

Tous les patients présentant une insuffisance rénale chronique

Acte s non-invasifs 1 Actes inva sifs


1
Actes de prévent ion l, Tous les actes fmpliquant une
Soins con servateurs manipulation de la gencive , de !a pulpe
Soins prothétiques non sanglants ou de la r égion périapicale de la dent.
Dépose de points de sut ures , ou e cas d'effraction de ia muqueuse
i
Pose de prothèses amovibles 1 orale (en dehors de !'anesthésie locale
Pose ou ajustement d'appareil li ou locorégionale)
orthodontique
Prise de radiographies dentaires 1

~~~ ~~-'-·n_t _ra_b_u~c_c_a! es ~~~~' 1


...

l
Décision avec le médecin traitant
pour la m ise en place d'une
a tibioprophylaxie en fonction
d es so ins à réaliser et de !'état
! Respecter les précautions générale s du patient-<-
Pour ies actes chirurgicaux : prévoir
un protocole ct·hémostase local

* Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagi sme, éthylisme. âge 2: 75 an s. mauvais état buccal
(tartre, plaque, mauvaise hygiène ...), neutropénie. lymphopénie ...

Particularité du patient hémodialysé

• Pour les actes à risque hémorragique: intervenir en dehors des jours de dialyse pour éviter !'effet anticoagulant
de l'héparine

Patient candidat à une transplantation

• Eliminer !'ensemble des foyers infectieux réels et potentiels avant !a chirurgie

Patient transplanté

• Ces patients sont traité s par immunosuppresseurs (se référer à la fich e « Immunosuppresseurs autres que les
corticoïdes »)

Précautions vis-à-vis de 1· ·nesthési


• Ev iter les anesthésies intra ligamentair es (risq ue infectieux accru)

65



Précautions vis- ' ·vis des prescriptions courantes en odontolo [6J


Médications

Antibiotiques
Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée
I nsuffisance rénale sévère
ou terminale


Macrolides: , Aucune contre -indication 1 Aucune contre ·indication I Aucune contre-indication
Métron,dazo!e Aucunecor:_,t_r_e_-i_n_d_ic_a_t_.,_
o_n~~~-+I_A_u_c_u__n_e~c_o_n_t_re_--_in
_u_
~_ic_a_t_io~ ~~~-.-I_A_.u_c_u_·n_e~c_o_n_tr_e_-_in__d_i_c_a_t_io_~=,==~~~!
! Réduire la posologie"
I Pas de contre-indication aux

1
l Pen1ciilmes ·~· i Pas de contre-ind ication aux !
1 ' doses usuelles (2 à 3 g/jour) !doses usuelles (2 à 3 g/jour) i 1


--~~~~~~~~~~~~ -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-;-~~~~~~~~~~~---------'

1 Doxycychne I Aucune co ntre-indication i Aucune contre-in dication j Aucune contre-indication


j (1) LE'> macro!1des ;ont co tre·indiquès chez les patients traités par colchicine
( 2) R:sque accru de réacë1ons cutanees avec I association pénicillines I al!opurir-Ji

Antalgiques ! •

1 1
1 Paracétamol ! -Aucune contre-indication j Aucune c~ntre·1ndicatton I Aucune contre-in dication
~
UJ

<
_J
;---ra-m_a_c_'o-l-----;j,---Rédu1re la posologie-_'- - - - - + -R_,e_-d_,u
1 Codéine Aucune centre-ind ication
_ 1•_e_la
__p_o_s_o_10_~
_ · - - - --+'_R_e_
2_ie_·_
, Aucune contre· ind,caticn
· d_u_i_r_
e_l2_._p_o_s_o_lc_·g_i_e_·_ _ _
Comre-indiqué


z
-uJ
Q:'. 1 Anti inflammat oires

! Aucune contre-indication
W.,
u 1 Corticoïdes !' Aucune contre-indication I Aucune contre- indication


z . -~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~~-~-~~~~~~-~--;
<
"'Li:,_ 1 Ant1fo giques !Aucune contre·indi~ation
1 -~~~~~~~~~~~~
IAucune contre -indication
! ~~~~~~~~-~-~~~~-;---~-~~~~~-~~~-~,
l A1.,cune contre-indication
~,
::J
~ S l Déconseillé i Contre-1nd1ouè j Contre-indiqué
z


~Réduct ion des posologies en accord avec le médecin spécialiste


Adaptation de la posologie des pénicillines



Débit de filtration glomérula1re > 30ml/mm 30âl0m!/mm <lOml/mm
Posologie de l'amoxicilline lg le matin 500mg/12h 500mg/24h


(pour un tra itement de 2g/J) lg 'e soir





RêfE?rences


: !.~~~:.s 'J,a~,·1ost1c. ce :'ir:suff,s.ance rfr•alt= chron;cue chez f"ajulte. Recomn1andatio 5.. Sept 2002.
2 ! · .. .:.fs V:j:i:r;~ thé .. ape~:uques :Jci...r rafent:r !;i prègress,on t:1e-rtnsuff1sar.ce rérale chronique chez !"adulte. Recornmandaï10:1s p-:,ur la prabaue clinique.
S.::.:~ 2-::.c..:.
; - :..s \=.::'I,,, ~:.::a!- 2-s :l'->rvr ·q-ues b. . a,. es. =-evner 2012.
- ., :.-: ~-?- _ ,. .... 2:~: -3 - ~ ce~:a ~,;a;t,ï stan.~ ot d1aivsi!: o?.~-ents. Can Dent As soc. 2002: 68tl)·34 ·8.
- :: ~- - - ..: :-;;- .., .. -: - ,:..-. -- .:is;;-?·: · -:: : ·:-~:-or,:- ~-;:na~ ï=aiî'u:;?_ Jent Res. 2005:8L(3}:19;-2oa.
~- - ·- -- :: = ~ - -· •

MAU\DiES NEU~OLOGIQUES

ÉPILEPSIE

Gènéralit · [3}

Définition
L'épilepsie correspond à un ensemble de symptômes caractérisés pa r des crises répétitives qui sont !"expression
clinique d'une décharge électrique anormale. souda ine. excessive et transitoire dans le système nerveux central.
Elle ;:,eut être symptomatique d'ut e !ésio , acquise . aiguë ou chronique. ou d'une pertu rb ation id iopathique avec
ou sans préoisposit1cn famili ale .

!! existe autant d'expressions clin iques ue de fonctions cérébrales. ma is les plus fréquentes sont la perte de
co nnaissance et !a convulsion. Les crises peuvent être d'emblée généralisées (petit mal. grand mal) ou partielles
(élémentaires. complexes) avec ou sa ns géné alisation secondaire .

Pri e n charge médicale de la mal di [5.6J

Non-médicamenteuse Médicamenteuse

• Çh1rurg1~<m ca;;_çl_g : l,.itili sés se0I ou en assoc1atio;i :


- Lésion evoiut1ve • Acide valproïque: Dépakine ' Dépakine injectable '
- PharrnacQ-resistance · Hydantoïnes : phény tofne ( Di-Hydan : . Dilantin ' ). fosphény oïne
(ProDilantin · )
• Eviter les facteurs déclenchants (stress. ·Barbituriques : phénobarbita l (Gardénal'), phénobarbital et
photosensibilitè ... ) caféîne (.A. lepsal·'')
· Benzodiazépines : c!obazam (U rbanyl ' ) d•azépam (Valiurn ).
• Stimulation chron ique du nerf vague par un clor;azépam (Ri votril ' )
générë.>teur imotanté dans la paroi thoracique • Carbamazépine : ïégretol
• Ethosuximide : Zarontin"
· N ouvelle génération ; gabapentme (Neuront1n : ). iamotrig1ne
(Larnicta!" ). oxcarbazépine (ïrileptal ' ) , lévét1racétarn (Keppra"'), , 1
felbarnate (Taloxa ). top1ramate (Epitomax _; ), prégabaline ( Lyric a, , !

r percussions bucc le [4]

Dues à la maladie Due s aux traitements

Risque de ,no rsu res linguale!:. labiales el • Hyperplasies gingivales (20% dslS patients sous hydantoînes)
jugales. de fractures dentaires ou de b!essur,;s • Xérostomie (barbituriques . benzodiazépine. carbamazèpine)
péribuccales lors d es épisodes de crise.

Hype rplasi e gingivale chez un patient tra ité par hydanto1nes

67
M ",LADIES r EU ROLOGIQU ES



Synthè- s is ues potentiels en o ontologie
~~~-T_y_p_e_d_e_r_is_q_u_e ~ ~ ~ ~--o_u_,--+-j _N_O_N~~~~~ ~~~~~~~~­

~~~~-!n_f_e_ct_ie_u_x~~~~+-~~~1~.-v~-~-~ -- •
Hémorragique
Anesthésique •
tv.édicamenteux
Autres
Ri sq ue d'interactions médicam enteuses
Ri sque de crise c onvuistve •
Pris e charge u cabinet dent.ai r1.2.4.s1 •
Points clés


• Le stress et la douleur peuvent déclencher une crise convuls ive chez le patient épileptique
• Facteurs favorisants la survenue d 'une crise convulsive chez l'épileptique:


- Non-observance du traitement antiépiiept ique
- Manque de sommeil
- Prise d'alcool
- Stimulation lumineuse
• Un goût méta llique dans la bouche peut ètre un prodrome annonciateur d'une crise •
•Sile patient convulse pendant plus de 5 m inutes ou s'il présente une succession de crises convulsives . il faut
suspecter un état de mal épileptique et pré 1enir le 15 (SAMU)


Précautions générales

• Contacter le médecin traitant : est-ce que l'épilepsie est contrôlée?


• Limiter le stress du patient :
· Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- s·assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Eviter les soins en présence de facteurs favorisant la survenue d'une crise convulsive (cf. points clés)
• Pour les soins invasifs e· longs. prévoir des séances aux heures où l'antiépileptique est le pius efficace (rechercher
le pic plasmatique du médicament antiépileptique)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses


Situations cfiniques •

Epilepsie traitée et contrôlée

• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions généra!es



Epilepsie non contrôlé ou non traitée



• Prise en charge hospitalière pour les soin s urgents ne pouvant pas attendre l'équilibration de l'épi!espie


Prée utions vis-a-vis de ra sthesie
• Il n·y a pa s de précautions particuli ères à prendre chez le patient épileptiq ue traité et contrôlé
•• I
1

e l
j
!
V,ALADI ES NEUROLOGIQUES

Prée utio s is-à-vi-s des prescriptions courantes en odontologie [7J


Antibiotiques
• Les macrolides sont déconseillés chez !es patients tra ités par carbamazépine
• La doxycycline est à utiliser avec précaut ion chez le s patients tra ités par barbitur iques. carbamazépine ou
hydantoï es
• Prendre en compte les autres malad ies et/ou traitements du patient

Antalgiques et anti-inflammatoires
• Le tramadol est déconseillé chez les patients t raités par carbama zépine
• Les AINS sont à utiliser avec précautions chez les patients traités par oxcarbazépine
• Les corticoïd es sont à utiliser avec précaut ion ch ez les patients tra ités barbituriques. hydantoines ou
carbamazépine
• Prend re en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Antifongiques
• Le fluconazole et le m iconazole sont à utiliser avec précaution chez les patients traités par hydantoïn es
• Prendre en compte les autres malad ies et/ou tra it ements du patient

Autres
• L:Hydroxyz ine est à prendre er. compte chez les patients traités par benzodiazépi nes ou barbitunques. En cas de
prescription. prendre contact avec le médecin traitant.

Rêfërences
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7. v:dai 20i3. 89" édition

69
MALADI ES I\EUROLOGIQGES



MALADIE D'ALZHEIMER

Gé éralité [1-6)

Définition
La maladie d'Alzheimer est une maladie euro-dégénérative progress ive et irreversible faisant partie des


démences. Son diagnostic probable repose sur plusieurs critères :
1) Troubles de la mémoire
2) Trouble d"au moins une des fonctions cognitives swvantes : langage. praxie . gnosie. fonctions exécutives
3) Retentissement significatif de ces troubles sur les activités sociales . famii iales. professionnelles
4) Début progressif et déclin cognitif continu et persistant •
5) Absence de trouble de conscie nce

C'est la maladie neurodégénérative la plus fréquente dans le monde avec 25 millions de personnes touchées.
En Fran ce. elle concerne 860 000 personnes avec une in cidence de 225 000 nouveaux cas par an.

• 1

Symptômes
•1
Troubles cognitifs Troubl es psycho -c omport ementaux

• Troubles de la mémoire
• Troubles du langage
• Troubles du comportement (agitat!on. syndrome
délirant. agressiv1te .. .)

• Troubles praxiques (troubl e de la réalisa tion gestuelle)
• Troubles gnos1ques (trouble de la reconna !ssan::e)
• Perturbation des fonctions exécutives
• Syndrome anx10-dépressif
• Troubies du comportement alimentai··e
• Troubles eu sommeil avec inversion du rythme
nyctheméral (jour/nuit)
•' 1
1
!
Tous ces symptômes ne sont pas systématiquement présents. Da ns la majorité des cas. c'est la présence des
troubles cognitifs qui entraîne ies troubles psycho-comportementaux.
.!
el
1

Classification
Le score obtenu au MMSE (Mini Mental State Examination) permet de donner !e niveau de séverité de la maiadie: .1
Stade 1 : léger
(MMSE >20)

- atteinte légère de la mémoire. du


Stade 2 : modéré
(MMSE entre 10 et 20)

- perturbation de la personnalité et
Stade 3 : sévère
(MM SE < 10)

- aucune compré hension, aucun J


J

1
••1
langage et de la coi préhension du comportement iangage
- coopération active possible - diiiculté à comprendre les - mouvements oarasites de la

:I•
instructions bouche
- cc-opération irrégulière - pas de coopération. opposition

Prise en ch rge médicale de la maladie [.1..sJ


Non -m éd icam enteu se

Obiec if: préserver ies capacités du pati ent


Médic amenteuse

Q_Qls:_djf: dim inuer les symptô m es ••I j

• Pn se en charge psychologique • Inhibiteur de la cholinest érase : donepezil (Aricept' ).


• Orthophonie
• Kinésithérapie . psychomotricité
galantamine ( Reminyl·';). rivastigmine (Exelon ')
• Antagoni ste des r écepteurs NMDA: méme t ine (Ebixa ' )
!'
.. Ergothérapie
• Prise en charge env;ronnementale (adaptation
du domici!e)
• Antid épresseurs princ ipalement ISRS (Inhib iteur Sélectif de
la Recapture de la Sér ton ine) : paroxétine (DeroxaF ). tluoxétine
(Prozac ' ). citaloprar., (Serop!ex ") ...
l
1
• Neuroleptiques : rispérfdone (Risperdar,)
• An xiolytiques • li
• Antico nvulsivants
e:


MALADIES NEU'WLOGIQUES

Rép rcussions uccales r2.6J


Dues à la maladie Dues aux traitements

• Diminution , voi re absence d·riygiène • Hyposia!ie (antidépresseurs. anxiolytiques) et ses


• Cari es liées au x t roubles alimentaires conséquences :
• Troubles de la déglutition (par apraxi e bucco-faciale. - Dysesthésies . altération du goût
perte du réflexe de déglutit ion ...) - Maladies parodontales
- Mycoses
• Ulcérations bu ccales

e Lques ntiels en odontologie


Type de risque OUI NON
Infectieux 1/
Hernorragique 1/
A esthés1que 1/
Médicamenteux v Risque d'imeracti ons m édicamenteuses l
Autres 1/ Probl èmes d"observance ·--j
~ - - ~ - ~~ - - -- ---__J
Prise~ charg au cabinet dentaire [l.3.4.6.7J

Points clés

• La prise en chargeodontologîque dépend du stade de la maladie


• Importance de VEHO du patient coopérant ou des soignants (hygiène bucco-dentaire et prothétique)
• Importance de la préve ntion
• Dans la majorité des cas. cette malad ie touche les patients âgés
• Rôle important du chirurgi en-dentiste dans la préservation ct·un bon état nutritionnel : enjeu majeur chez ces
patients

Précautions générales

• Contacter le médecin traitant: quel est le stade de la maladie?


• Prendre en charge le risque carieux (gel fluoré. substitut salivaire ...)
• Impliquer l'entournge : fam ille. personne de confiance. auxiliaire de vie ...
• Accord nécessaire du tuteur ou curateur pour réali ser des soins (si le patient est sous protection juridique)
• Prendre en compte les éventuelles pathologies associées
• Précautions particulières pour les patients âgés (se référer à la fiche« Patient âgé»)
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses

Situations cliniq es

Stadel
Objectifs
• Plan de traitement simplifié
• Anticiper la perte d'autonomie
• Maintenir l'hygiène personnelle

1/ Hygiène : motiver le patient et son entourage à l'hygiène bucco-dentaire


2/ Prévention :
• Bilan bucco-dentaire tous les 6 mois
• Anticiper les pathoiogïes bucco-dentaires
3/ Soins : Réa liser les réhabilitations prothétiques le plus tôt possible

71
i'.1A '....ADlES ;-.EJ 2 0 LOGJQ' ·t.s
•I


Obiectifs
• Répondre à la symptomatologie, souvent différente par rapport à un patient sain
Stade2et 3

• Instaurer !"hygiène assistée
• Privilégier le confort et ia qualité de vie du patient, en prenant en compte te rapport bénéfices/risques pour les
cho ix thérapeutiques •
• Anticiper ia perte totale d'autonomie

1/ Hygiène:
• Prise en charge par l'entourage de l'hygiène. bucco-dentaire •
et du nettoyage des prothèses amovibles
• Fluoration

2/ Prévention :

• Bi lan bucco-dentaire tous les 3 à 6 mois
• Anticiper ies pathologies bucco-dentaires
31 Soins :
• Rebaser les prothèses plutôt que les refaire

• Sédation
4/Urgence:
• Soulager la douleur
• Réparer les prothèses si elles sent portées
• Traiter lïnfection


• Pas de précaution s particulières
Précautions vis-à-vis de 1-anesthésie •

Antibiotiques
Précautio .s vi -à-vis d s pr scriptions courantes en odon olo · rsi •
• Pas de précautions particuliè res (mais prendre en compte les autres maladies etiou traitements du patient)

Antalgiques et anti-inflammatoires
• L'utilisation des AINS est à prendre en compte chez les patients traités pa r inhibiteur de ta cholinestérase
• Prendre en compte les autres maladies et/o · traitements du patient •

Antifongiques
• Les ant,fongiques azolés sont à utiliser avec précaution chez les patients traités pa r donepezil


• Prend re en compte les autres malad ies et/ou traitement s du patient



Réiérences
: . :. o - -Jau-,et C. t: t c,:,H. P.. lzheimE:r's d1sease !n gertaLnc dentistry Rev Odont Storna:.20C4:33·243-272.
;. Ea ,:~:=r RL. Der,'::3! manage men~ cf patien ts '.Vlth AtzhEHi1E-r' dis2ase and ot1er dementias.Ameri ca n Jou rnal of Aizheuner· dtS(~·ase and ctb er cement,as.
2: cc _:ï ZL9-2s2

.;. =-, .2-':: ·; r a €- .. ! .....i is:t cdl Aizhe'r1E=r·s d1se-ase P sychopath oi0gy. med1ca 1m anagem1?nt and dentai in- 0!1cat1 cn-s . J AQA 2 ... 06:i3ït9):~240 51
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_-::-::- - .; ::--
- "' ·~ =~ ~ - ::: :. :: . :. r-:~ _..'=' .. s -::seas'E- a"'"'d d~ro: ai ma '1.âgément
:: _:.:·.=~s --=- =- . . ...
Oral Surg Or a! Med o ~a ! Pathol Oral Ra dio! Endo::I . 2002.93 .521·4.

TROUBLES DE l ·Hc:MOSTASE

THROMBOPÉNIE

G · néralités [7J

Définition
Une thrornbopénie est une diminution du nombre de plaquettes en desso us du seu il de i50 000/mm 3 .
Le ri sque pr incipal de cette affection est !"hémorragie cérébro-méningée dans !e cas des thrombopénies sévères
(inférieure à 20 000 plaquettes/mm 3 ).
w
z
Classification ·W
c..
On distingue les thrombopénies d'origine centrale et celles d'origine périphérique . Certaines thrombopénies sont 0
c::,
héréditaires. 2
0
Cl:
I

Principales étiologies

Thro mbopénîes d ·orig ine centrale Thr ombopén ies d'origine périphérique

• M édicam ent euse (AIN S. ornéprazole. sulfamides.


héparine. pén icil!ine ...)
• Insuffisance de production médul laire (aplasie. • Infectieuse : VIH. VH B. VHC, EBV, CMV
envahissement...) • Auto -immune (lupus érythémateux disséminé. purpura
thrombopénique idiopatllique ... )
• Hyper splénisme (excès de séquestration)

Pr se en charge m · ·cal e la maladie n fonction de l'étiol gie


• Traitement étiologique: arrêt du médicament incriminé, tra itement anti-infectieux ...
• Transfusion plaquettaire
• Corticothérapie. immunoglobulines intraveineuses pour les form es auto -immunes
• Chimiothérapie
• Splénectomie

Ré rcussions buccales [4.5J

• Au-dessus de 80 000 plaquettes/mm 0 : pas de signe hémorragique


• Entre 80 000 et 50 000 plaqu ettes/mm 3 : purpura et gingivorragies occasionnels
• Entre 50 000 et 30 000 plaquettes/mm 3 : purpura . pétéchies. hématomes buccaux. gingivorragie
• En dessous de 30 000 plaquettes/mm:; : hémorragies profuses et incontrôlables localement

Gingivorragies dues à une thrombopèn ie

73


Synthèse des risque potentiels n odontologie
Type de risque OUI NON
\ Infectieux
:
1/


1 Hémorragique v Trouble de l'hémostase pr: maire
j Anesth ésique
--4---
i1 ,, +-
1 Médicame nteux
Autr es
! ,j

v
Precautions p·Jur certains m édicamer.ts



Prise en charge au cabinet _ ntai [1-7J

Points clés •
• La découverte d'une thrombopénie par le ch irurgien -dentiste doit conduire à une consu ltation médicale r ap ide •
pour en déterminer la cause (peut être le premier signe d'une affection grave)
• En fonction de l'or igine de la thrombopén ie, !es choix thérapeutiques pour la prise en charge odontologique

peuvent être différents (à discuter avec le médecin t raitant ou l'hématologue traitant)
• Il n'y a pas de risque hémorragique chirurgical lié à la seule t hrombopén ie pour un taux de plaquettes supérieur
à 100 000 plaquettes/mm'
• Le risque hémorragique chirurgical est faible pour un taux de plaquettes entre 100 000 plaquettes / mm 3 et


50 000 plaquettes / mm 3
• En de ssous de 50 000 plaquettes/ mm 3 . le risque hémorragique est fortement majoré et t out acte chirurgical ou
à risque hémorragique nécessite une prise en charge hospitalière


Précautions générales •
• Contacter le médecin traitant ou l'hématologue traitant : cause de !a t hrombopénie? est-t-e!le stabilisée?

• Connaître les valeurs récentes de !a numération formule sanguine (NFS)
• S'il n'y a pas de contre-indication. utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local

• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses




Situations cliniques

Thrombopénie de 150 000 plaquettes/mm 3 à 100 000 plaquettes/mm 3

• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales
••1
1

:1



TROUSLES DE L' HÉMOSTASE

Thrombopénie de 100 000 plaquettes/mm 3 à 50 000 plaquettes/mm 3

ç-- A . .
Act es sans ri sq ue i ctes a ri sque Act es à haut ri sque
hémorragique i hémorr agique modér é hémorragique

Soin s con servateurs Avuision en secteur loca lisé Avul sion de plus de 3 dents
Soin s prothétiques Pose d'implant unitaire Chirurgie pa rod ontale.
Anesthésie para-apicale. Détratrage sous-gingival 1 mucogingivale
intraligamentaire ou Surfaçage 1 Enuciéation kystique et
intraseptale 1 chirurgie apicale u..
Détartrage supragi ngival j Désinclu sion avec traction z
·t..
c..
1 chirurgico-orthodontique 0
CO
1 Avulsion de dents temporaires
1 Avul sion de dents au parodonte 1
tc:::
:r:
! amoindri Î !-
1
Avulsion de dents inclu ses ·1
Respecter les précautions Pose dïmplant s mu ltiples
Respecter !e s précautions généra les 1
Biopsie ,
générales Protocole d'hémostase
locale~ (cf. page 132}

Pr ise en charge chirurgicale


* Prendre en compte les cofacteur s de ri sque hém orragique:
infl ammation gingivale. affection hépatique, observance. spécialisée
cornp!iance et autonomie du patient...

Thrombopénie en dessous de 50 000 plaquettes/m m 3

• Pour tout acte à risque hémorragique ou détartrage : prise en charge hospitalière

Précautions i -à-vis de l'anesth · sle


• Pas de précautions particulières chez !es patients présentant un taux de plaquettes supérieur à 50 000 p!aquettes/mm 3

Prée utions vis-à-vis d _s prescriptions cou ntes en odontologie


Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte ies autres maladies et/ou traitements du patient)

Antalg iques et anti-inflammat oires


• La prescription d'AINS doit être discutée avec le médecin trai•ant
• Prendre en compte les autres malad ies et/ou traitements du patient

Antifong iques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou t raiteme nts du patient)

Actes contre-i diqu ' au cabinet den ire


• ïout acte à risque hémorragique ou détartrage chez un patient ayant une thrombopénie inférieure à 50 000/ mm"

Références
l. .c.FSSAPS. T-ar,stus;on C:€ plaquettes. produ,t5. ,ndicat,ons. Recommanda ,ons. Juin 2003.
2 Givo: . \i et 2i.. -hrorr.bocr1op.e'1i:? .-:?nd :iieeding ir: ver.tat procecuresoi p~hen:s w!tri Gauc!·,er disease. Haemopf'.il1a. 20:-2..18(1)· p.117-21.
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4 Henderson. J.,\~ .. et 2l.. t1.:12nagement of the- orz! ënd maxdiofacia! surgery pati~nt :.:ith tt1rombo,:ytoperiia. J Ora l ~J.a:,dlcfac St;rg. 20C.1 59{4): p. 421-7.
5.Jsra~:s S . et al .. Sleedmg d ~sorders: rharactenz.:::t!Orl. derrtal cor.sider2t 10ns anc maragemt:"nt. J Can Oe~t Assac. 2006. 72(9): p. 327.
6.Mad1redci1. S.. ïnrom.bocytopE:11ia and avo1dmg bleed:ng comollcation::. Dent Toôa:y·. 2009. 28r')2): p. 56 :.8. 60~2: quiz 63.
7. So:-iété Fra.r,ça~E': .:ïH2matciogie Orientation C1agnos.ticue.dcvar.:t une thrombop~nie Uni\.-?rs.,te Mèd!c~lt' v',r-uelle F~:mcc,phone. 05/05/2006.

75


HÉMOPHILIE, MALADIE DE WILLEBRAND
ET AUTRES DÉFICITS EN FACTEURS DE COAGULATION •
Gén · ralités (L4J ••
Définition

L'hémophi lie et la maladie de Willebr and résultent d'un déficit congérntal en facteur de l'hémostase;
- Facteur Wilfebrand et/ou Facteur Vlil pour la rna!adie de Willebrand


- Facteur VIII pour l'hémophilie A
- Facteur IX pour l'hémophilie 8


Les gènes codant pour les facteurs VIII et IX sont situés sur Je chromosome X. ce qui explique que l'hém oph ilie
touche principalement les hommes.
En France, il exist e environ 6000 patients hémopl1iies.

Des déficits en autres facteurs de la coagu lation peuvent être observés (facteur XI . VII. V. fibrin ogène ... ). !! s sont •
rarement sévères (transmission autosoma le récessive).

Classification

Maladie de Willebrand Hémophilie A ou B
Déficit en facteur
de la coagulation autre que


facteur VIII et facteur IX

< • Mine ure : Facteur Vli! ou IX

C;
z
• Type 1 : deficit quar.t1tat1f partiel
(80% des patients)
= 5%-35%
•Modérée : Facteur 'fi! ou !X
• Formes séveres tres rares •
=1~~-s·~-0

< · Type 2 : dénc:t qualitatif
~ · Type 3 : de ïci;: sévère • Sévère : Facteur \/Ili ou IX
"-
..J i
<l;b


..1
1
~
w '--~~~~~~~~~~~--'~~~~~~~~~~~~-!_
0


u
::::;
Répercussions buccales

• En fonction du type et de ta sévérité du déficit en facteurs de la coagulation, !es répercussions peuvent aller de
l'absence de saignement spontané à des hémorragies spontanées importantes .



~~~T_y_p_e_d_e~ri_
Synthèse des risques pot

s q_u_e~ ~~ ---,..._o_u~1-+-_N~
Infectieux
tiel- en odontologie

O_N__,~~ ~ ~~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
v'

1 Hémorragique Hernorïagie spontanée, hémorragie per et post-opérntoire
L Précau:ions vis-à-vis de la technique employée


Anesthésique
l Medicamenteux Contre-mdi atio:i de certain médicaments
Autres







TROU BLES ;)E L'HEMOSTASE

Prise en charge au cabinet dentai e [1.3.4.? J

Points clés

• Pour beaucoup de ces patients, les soins bucco -dentaires peuvent être réalisés en cabinet dentaire après
discussion avec l'hématologue t raitant
• Une maladie parodontale peut être la cause de g ing ivorragies spontanées
• L'hygi ène bucca le est primord iale chez ces patients pour prévenir toute infl ammation gingivale
• Entre 11 et 14 ans , tous ces patients doivent bénéficier d'une évaluation orth odontique (prévention d'une
dysharmonie dente-maxillaire pouvant favoriser une future maladie parodonta le)
• Les soins endodontiques n'exposent pas ces patients à un risque hémorragique accru
• Chez ces patients, tout acte chirurgica l nécessite un avis spécialisé pour juger de la nécessité ou non de corriger
le déficit en facteu r :
- par desmo pressine pour l'hémophilie A mineure et la maladie de Willebrand
- par perfusion de facteurs de coagulation
• Chez ces patients. l'acide tranexamique (Exacyl~) par voie orale est fréquemment utilisé, en l'absence de contre -
indication. pour couvrir fa période post-opératoire (protocole à mettre en place avec l'hématologue)

zw
Précautions générales ~
ü
• Contact préalable systématique de l'hématologue traitant (centre des hémophiles le plus souvent) pour préciser -~
0
!es moda lités de réalisation du geste (ambulatoire ou hospitalier. traitement général ou non. conduite à tenir en :J}
w
'.l:'.
ca s de problème hémorragique secondaire ...) ::,
• Prendre les radiographies intraorales sans traumatiser la muqueuse (notamment au niveau du plancher buccal) <
• Prévenir la survenue d'un traumatisme muqueux durant les soins (utilisation d'une digue avec un crampon supra-
C
gingival. de rouleaux. salivaires ... ) z
<
• S'i l n'y a pas de contre-indication. utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter 1-e risque de "'
(!}
w
sa ignement local :::j
• En cas de saignement muqueux , assurer une compression à l'aide de compresses imprégnées d'acide ~
w
tranexamique ( ExacyJ'!ê), mettre en place une gouttière de compression .. . a
w
• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses i:5
<
_J
<
2

Situations cliniques

Patient avec un déficit en facteur de l'hémostase


(Hémophilie, maladie de Willebrand ou autres déficits)

1
Acte non invasif Acte invasif
Soins conservateurs
Soins prothétiques non sanglants
Tous !es actes impliquant une manipulation
de la gencive ou de la région périapicale
!
Pose de prothèses amovibles de la dent. ou toute effraction
Prise de radiographies dentaires de fa muqueuse orale (en dehors
intrabuccales de !"anes thésie locale)

1
i
i
'f Certa ins soins invasifs peuvent être réalisés
1 au cabinet dentaire
! i La discussion entre l'hématologue traitant
l Soins oossibles en cabinet dentaire 1
et le chi rurgien-dentiste permet de déterminer
:1· en resp e~tant les précautions générales
et avec contact préalable de l'hématologue l ie protocole à mettre en place en fonction :
· des actes à réaliser
~~~~~~~~~~~~~~~~~~J - de la sévérité de la maladie
Cette discussion peut éga lement aboutir
à la décision d·une prise en charge
chi rurgicale spécialisée

77
TROU8U:S )EL i-1 E:C,OST.t.SE


Prëcautions vis-· -vis de l'anesthé
• Les anesthésies locorégionales sont contre-indiquées en raison du risque d'hématome expans if
[3]


Précautions vis-à-v s d pr scr·ptions cou ntes en odon ologie

Antibiotiques
• Pas de précautions particuli ères (mais prendre en compte les autres malad ies et/ou traitements du patient) •
Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AIN S sont à éviter (sauf accord de l'hématologue)
• Prendre en compte les autres maladies etiou traitements du patient •
Antifongiques
• Pas de pr·ècautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)

A. s contr -indiqués a cabin t dentaire •
• Au cun acte ne doit être réalisé chez ces patients avant une prise de contact avec l'hématologue traitant

• Le- actes réa lisables au cabinet dentaire dépendent du type et de ia sévérité de la maladie hémorragique ainsi
que des possibilités de correction du déficit et de la capacité du praticien à réal ise r des so in s hémostatiques locaux

.1
(fonction du plâteau technique disponible)


Références
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:=. 5 ::,:;;··:: ;-,-311:c-=;-;o~~ de Medecine Buc.cale et de Chirurgie Bucca-!e Avu :sicns dentaires et kystect:lrnie chez :':"s pat.erts p~":"s<:.:-::: ·-: ...;.-. :--: · .::
:-: . . :: ~ .. : :--- =~7"' ~~:-:t: ... '"5 C:€ n,ernostase: cor,d:...i i!~ ~tenir.Médecine Buccale Chirvrg:te auc<.ai-2, 2005. ll (3). 121~~~~-
~ :1 ... :~ = :.t::· :T·:: ;, ~ 6a-:c · C.. Ze:·01r.a:i P Girolam1A; Propnsaiot standarci approachtodental a·1!USIOf· !n haer:,jo!"-<.:a r.,:a':i:;--:::. ;,:3·.:,-=-: .. --- .: ;" ... ::.
5· ·: -~$.;.-'":. -~=~,:::'"' : 2:·c:·.:. · 5 ~32·'5.
- =-? . . :.:- - \' .:: ; . :- -:- . . ::;:' :.:-r--: :e:: .......€5 .~ a-c.J 1 ;.:at!!:1f'Ü5 -..vi:h hert:od !tor y bleedrng d:sorders· !.C' J ~3""S -:• .J'="" t:-i:= -. "-·f;; :2- ::_..- -.:::·- - -.... :: : :. ··~ :

- ; .....- .· ,:, _\, .. -= :: ·::·:..:: ~ -~
T;:?OLJBLES DE l IMMUNITÉ

VIH ET SIDA

Généralités [6J
Définition
L'infection par !e Virus de lîmmunodéfi cience Humain e (VIH) constitue la plus grande pandémie humaine
contem poraine d'une infec ion toujours mortelle en l'absence de traitement.
Depuis 30 ans. l'épidémie n·a cessé d'augmenter. En 2010. en France. on estima it à 150 000 le nombre de personnes
vivant avec une infect ion par le VIH. Il y a environ 7 000 nouveaux cas par an en France. <
9
(/)

Classification t;;
I
>
Catégories cliniques
Nombre d e
Lymphocytes T CD4 A B C
Asymptomatique Symptomatique 1 SIDA
- ,- !
>500/mm' Al 81 Cl _J
200-499/mm' A2 B2 C2 1

r <200/rnm:, A3 B3 C3 --1
Le Syndrome dïmmuno Déficience Ac qu ise ( SIDA) est le stade le p lus avancé de l'infection par le VIH. Le
SIDA regroupe un e, semble de manifestations opportunist es infectieuses ou t umorales. conséquences de
lïmmunodépre ssion cellul aire. avec habituellement des iymphocytes T CD4 < 200 /mm 3 .

Le VIH se trnnsmet par voie sexuell e (sperme. sécrétions vaginales), sangui ne et par trans mission materno-tœta ie.

·rise en char . e médicale de la ma di [ 3.SJ

N on-médicamenteux
l Médicamenteux

• Mod 1f1cat1on du mode de vie: Ob1ectifs th érapeutiques:


- Arrêt des conduites addictives (tabac. 1 • Charge virale indétectable(< 50 copies/ml)
cannabis. alcool. autres drogues ... ) !
l • Tau x de !ymphoc:{tes C04 > 500/mm 3
- Exerc ice physique régulier !
- Réduction pondérale l Le traitement associe plusieurs anti,étroviraux:
- Prévention des nsques de transmission par 1 • Ana logues nucléosidiques de la transcriptase inverse :
voi e sanguine Comb1v1r ". Kivexa -. Truvacta·~. Retrovir <-. Emtriva '. Zerit ' ...
• Promot ion de la santé sexuelle et de la 1 • Inhibiteurs de protéase: Kaletra ' et Reyai:az ~. Prezista '' booste
prévention J par du Norvir··
· Inhibiteurs non nuc!éosidiques de la transcriptase inverse
l (iNN ïl ) : Sustivë -. 'irëmune;. !nteier.ce - . Edurant': ...
• Association ; Atripla '
· Inhibiteur de fusion . - uzeon 1
1 · Inhibiteur d'entrée : Celsentri:,.,
! · Inhibiteur d'intégrase (11) : lsentress·
• Assoc iation de Truvada + INNTI : Atr ipla '. Eviplera -
• Association de Truvada + Il: Stribild "
1

Répercuss:ons gén : raies à prendre n comp [6J

• Thrornbopénie
• Anémie
• Leucopénie

Nombre de LT CD4/mm 3 Manifestations po ssibles


De50Cà200 Candidose buccale. tuberculose. maladie de Kapo5i. lymphome
<200 Pncumocystose, c,mdidose œsophagienne. toxoplasmose céré brale
Cryptosporidiose/Microspondiose. Cry ptococco5e. Mycobacteries atypiques.
<100
infect;on à CMV. toutes les infections sus-citées

79
ïROUBLSS Dé: LïM'/iUN!TÉ


Répetcuss o s C

Dues à la maladie
~ e [l.2- 4]


Lésions buccales Lésions buccal e ~ - - - - -,,--·


lésions buccales
fortement associées au VIH souvent associées au VIH 1 pouvant être associées au VIH
·-t--------------------;
7 lésions principales • Infections bactériennes fi • Infections bactériennes ( E. coh...)
• Candidose Mycooacterium • Infections fongiques autres que la
• Leucoplasie orale cheve!ue • Infections virales (herpès. var icelle , candidose
• Maladie de Kaposi Pap;/Jomavirus) • Infection s vira les


• Lymphome non hodgkinien • Stomatite ulcéronécrotique (cytom égalov1rus ... )
• Erythème gi gival linéaire • Atteinte saliva,re (hyposialie . • Troubles neurologiques (paralysie


• Gingivite ulcéronécrot ique h)1pertrophie des giandes salivaires faciale. nevraig1e trigéminale ...)
I
> • Parodontite ulcéronécrotique principales)
• Lésions hémorragiques dues à la
thrombopénie (purpura. pétéchies ...)




' •



Gingivite ulcéro·nécrot1que

Dues aux traitements





Xérostom1e (inh,biteur s de proteases et didanos:ne)
A!tération du goüt (tnh1biteurs de protéases) •


Ulcérations buccales
Pigmentations brunes


S nthèse des ri ues po ·entiels en odonto ogie

,--
Type de risque OUI 11 NON

"

! Infectieux 1 En cas de leucopénie et/ou neutropênie
r-- Hémorragique \/ En cas de thrombopénie
1

Anesthésique
Mêd1carnenteux ..;
!
1
" Risque dïnteract10 medicamenteuse


1

Autres v 1 Risque d'accident d'exposition au sang


1






ïROUBLë:S E U MW<UNlïÈ

Pris e.n charge au cabinet dentaire [4.5J[7J

Points clés

• Il est nécessaire de ta ire des bilans bucco-dentaires semestriels chez les patients infectés par le VI H
• Parm i les patients infectés par le VIH. 25% sont cc-infectés par îe VHC et 7% par le VHB
• Les manifestations b uccales sont les indicateurs les pius précoces de lïnfection à VIH
• Chez un patient VIH t raité . l'appa rition de nouvelles lésions buccales peut être le signe d'une aggravation de la
maladie ou d'une rupt ure de traitement
• La séroposivité au VI H ne justifie pas une antibioprophylaxie systématique pour les soins dent aires
• Il y a un risque de transmission virale patient-soignant en cas d'accident d'exposition au sang <
0
cr,
• En Fran ce , avec les t raitement s actuels. il est rare d'être co nfro nté à un patient VIH pos tti f ayant un taux de
LT CD4 inférieur à 200/mm=-. il s·agit en général de patients en rupture de t raitement ou dont la séropositi vité vient I
d'être découverte >

Précautions générales

• Contact systématique du médecin spécia1iste référent: quel est le stade de la maiadie ?


• Obt enir le dernier taux de LTCD4+, la charge virale et !a NFS
• Importance de l'hygiène bucco-dentaire
• Précaut ions particulières en cas de thrombopénre (se réf érer à la fi che « Thrombopénie)
• Précautions habituelles durant les soins pour éviter un accident d'exposition au sang (gants. masque et lunettes)
• Pré cautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses

Situations clinique;:»

Taux de LT CD4 > 200/mm3.


sans agranulocytose (PNN > 500/mm 3 ) ni thrombopénie inférieure à 100 000/mm3,
sans autres maladies associées

• Tous les soins sont possib les en respect ant les précaut ions générales

Taux de LT CD4 > 200/mm 3


avec une agranulocytose (PNN <500/mm 3 )
et/ou une thrombopénie inférieure à 100 OOO/mrn3 associée

Act.es non invasifs


l
Actes invasifs
Actes de prévention 1
Soins conservateurs Tous les actes impliquant une man ipulation
Soins prothétiques non sanglants 1 de la gencive. de la pulpe ou de la région
1
Dépose de points de sutures j périapica!e de la dent. ou en cas d'effraction
Pose de prothèses amovibles . de la muqueuse orale (en dehors de l'anesthésie
Pose ou ajustement d'appareil 1 locale ou !ocorégionale)
orthodontique l
Pnse de rad iographies dentaires
1
intrabucca!es
! 1
t

1
1 Le protocole de prise en charge doi• être décidé 1'

1 Tous !es
1
soins sont possibles en re specta nt 1
les précautions généra les ! i
!!
en collaboration avec ie médecin spécialiste
référent en fonct ion de l'état du patient.
de ses traitements en cours et des actes
l
1 bucco-dentaires à réaliser"
* Prend re en compt e les cofact eurs de risque
infectieux : tabagisme, éthylisme, âge~ 75 ans,
mauvais état buccal (tart re. plaque. m auvaise
hygiène .. .) ...

81
TROU BLES DE IMMUNIE



Stade SIDA ou Taux de LT CD4 < 200/mm 3

• Ces patients so nt très exposés au x infections opportun istes et bénéficient d 'un tra itement anti biotique

prophylactique pour éviter leur survenue (Bactrim'®)
• la plupart de ces pat ients peuvent être t raités au cabinet dentaire. le choix du lieu de prise en charge (cabinet
dentaire ou secteur hospitalier) doit être discuté avec le médecin spécialiste traitant en fonction de rét at de santé •
général du patient (derniers résultats biologiques. infections opportunistes déclarées, traitements en cours ... )
• Si le patient est t raité au cab inet dentaire. le protocoie de prise en charge sera choisi en collaboration avec le •
médecin spécialiste traitant




-
> Précautions vis-à-vis de ranesthésie
• Pas de précaution s particul ières


Précautions vis-· vis des prescriptions courantes en odontolo ie [B i

Antibiotiques
• Macrolid es (clarythromycine. éryt hromyc ine) à ut iliser avec précautions chez les patients traités par Viramune•·

• Prendre en compte les autres malad ies ethu t raitements du patient



Antalgiques et anti-inflammatoires
• Ibuprofène à ut iliser avec précaution chez les pat ients trait és par Retrovir 2


• Prendre en compte les autres maladies et/ou trait ements du patient

Antifongiques
• Prendre en compte les aut res malad ies et/ou trait ements du pat ient








Réf érence s

1. Cocgan MM. Gresnspan J and Chaliacom be SJ . Ora l ÏËSions in infec ti on with hu rna r: i'1îmunodefi-: iency ·i rus. Bulletin of the Wo:id rJealtr Orga niza: icn.
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- s- - :. : - . -· " -: : .. ,
~ ·.t::;..-a,: ~ Scr:-r,d!·W25 ~t12 u'!le·1 A Croser D and ~e1char: P. Ora! and dental care and treatrnent prctocols for the m anagement of


AUTR::S

DÉPRESSION

Généralités
Définition
La dépression est un «état psychique pathologiqu e associant une modification pénible de !"humeur et un
ralentissement de 1·activité intellectuelle et motrice».
L~ Q!_çlg[10_$Ji.G.rn.QQS§...âb![: z
- La présence de 5 critères (dont 2 spécifique s) sur 9 du Diagnostic and Statisticai Manual of Mentai C
in
Disorders (OSM·i\/) [/)

· La durée de !"épisode : supérieure à 2 semaines

Critères spécifiques Critères non spécifiques

• ,-,umeur dépressive • Troubles du sommeil (insomnie ou i,ypersomn1e)


• 0 erte d"intérët ou de plais,r pour les acti :tés • Agit ation ou ra lentissement psychomoteur
• Sentiment de dévalor•sation ou de cu!pa'Jihte excessive • Troubles de l'appétit (augmenté ou ci1minué)
ou 1nappropnee • Dtfiiculte de concen:ration
• :der2s su1c1da1r&s récurrentes • Fatigue ou perte cfénergie

Prise en charge médical_ de la maladie


Non médicamenteuse Médicamenteuse

Psychcthérapje · Antidépresseurs inhibit eurs sélectifs de reca pture de


• Thérapie cognit1vo -co'Tlportementale la sérotonine (ISRS) : p-aroxéttne (Deroxat ; ). fluoxét;ne
• Psychotherap;e de soutien (Prozac). escitaloprarr: (Seroplex · ). citalopram
• Thérapie dïnspiration analytique (Seropram ' )..
• Thérapie interpersonnelle · Ant idépresseurs inhibiteurs de recapture de la
• Psychothérapié dynamique séroton ine et de la noradréna line (lRSNa) : ver.!afax ine
(Effexor · ). duloxétine (Cymbatta " ) .. .
Autre • Antidépresseur s t ricycliques : am1tnptyline (Laroxyl · ).
• Sismothérapie clornipramine (Anafranii · ) . imipram1ne (Tofranil '' ) ...
• Stimulation magnétique transcran,enne • Antidépresseurs tét racycliques : mir tazapin e
(NorseF). m1ansérine (Athymil '' ) ...
· Antidépresseurs inhibiteurs de la monoamine
oxydase (!MAO) non sélectifs · !proniazide ( Marsilid··)
• Parfo,s associé à: Benzodiazépines. antipsychotique.
thymorégulateur (Lith:um)

Répercussions buccales [lj


Dues à la maladie Dues aux traitem ents ant idépresseurs

• Dou !Ecurs oro-fac1alês ci1roniques • Hyposialie et xérostom1e: tous !es antidépresseurs (AD)
• Stomatodynies • Mycose, dépap,IJation linguale et g,ng1vite du;c;s à
• Mauvaise 1,ygiène bucco-dentaire l"hyposia!ie
• Risques carieux et parodcntal augmentes (hygiène de • Aitérat10n du goût: tou s les AD sauf les iMAO
v,e. habitudes alime ta ,res) · Sialadéni tes: fluoxétine. paroxétine ..~.D tricycl iques et
• Abrasions dentaires et ercs1ons muqueuses (tic de tétra-::ydiques
'ilord iliement)
• Dysfonctions des ,t,..TM Dues à la sismot hérapie

• Fracture dentaire etiou prothétique

83
AUTR ES



h u s potentiels en odontologi


Type de risque OUI NON
Infectieux ,j

Hémorragique
.A.nesthésique
v
v
Pour les pati ent s ':raités par !SRS
Pcécaution vis-à-vis de la dose d'anesthé sique et des vasocon stricteurs •

>--~~~~~~~~....-~~~~~-;...~~~~~~~~~

Médicam ente X v Risque d'interactions médic am enteuses


v


Autres

z
0
U)
(/)
w Prise en charge au c binet d nt ire •

cc
c..
·w
0
Points clés

• Les traitements par ISRS peuvent augm enter le risque hémorragique (manifestation rare)
• La prescription d 'IMAO est rare. le chirurgien-dentist e rencontrera peu de patient avec ce trait ement
• Les antidépresseurs tricyc!iquessont progressivement remplacés par !es !SRS



Précautions générales

• Contacter le médecin traitant ou le psychiatre traitant si la dépression n'est pas traitée ou si le patient est en
rupture de traitement
• Motiver le patient à l'hygiène bucco-dentaire •
• Prendre en charge i'hyposialie (prévention fluorée. sialagogues mais d'efficacité relative... )
• Limiter le stress du patient

- Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
- S'assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins

• Précautions vi s-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions vis-à-vis de t'anesthésie


Situation clini ues

Dépression traitée

• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions générales



Dépression non-traitée

• Prendre un avi s spécialisé avant les soins


Précautions vis-à-vi de I' nesthés r1.2J

• Chez les patients sous ant idépresseurs t ricycliques. il ne faut pas utiliser de la noradréna li ne et il fa ut limiter la
dose tot ale de vasoconstri cteurs. En pratique. la dose totale ne devrait pas excéder le t iers de la dose utilisée chez

un patient non t raité (cf. page 21)
• Chez les patients t ra ités pa r !MAO non sé lecti fs . la dose tota le d'adrénaline doit êt re lim itée à 0 ,1 m g soit


5 cartouches dosées à 1/ 100 000.





AUTRES

Préca tions vis-à-vL des prescriptions courantes en odontologie [3J

Antibiotiques
• Macroli des (éryt hromycine) : diminuer les posologies chez les patients sous !SRS
• Prendre en compt e les autres malad ies etiou tra itements du patient

Antalgiques et anti-inflammatoires
• AI NS déconseillés chez les patients traités par Lithium
• Le tra mado i est déconseillé chez les patients traités par IR SNA
• Le tramadol doit être ut ilisé avec précaut ion chez ies patients t raités par ISRS
• Prendre en compte les aut res maladies et/ou t raite ments du patient z
C
;:;;
(f)
Antifongiques u
C'.
!l.
• Pas de précauti ons pa rticulières (mais prendre en com pte les autres malad ies et/ou t raitements du patient) ,w
a

Autres
• Pas de précautions particulière s (mais prendre en co mpte les autres maladies et/ou traitements du pat ient)

Actes contre-indiqués au cab'ne dentaire


• Il ·y a pas de contre-indication à réaliser des act es bucco-dentaires chez ies patients déprimés trait és et contrôlés

R ëfér e n c e;c:s_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ _ _ _ - -- - -

1 Ver ma . A S Yadav a ..10 A S3c!-:dev .3 , Dentarc.:i r.st::qu ence~ iâ!r.d r,..,\.::,.nagernent 111 Pe:ien~s w1t.!i M dj r De pres::: ive D1srnder Journ:::I of lnro'J·ative Dennstry
202.1. 1(3): p 1-6 .
2.?'riE-dlar,der A.H zn.d D.C. r-,orrnar,, Late--- !ife depressioo: psychopattrology. med1ca! interventions. and dental 1mpli ations. Orai Surg Cra! Med Ora! Pathoi
Ora l ~\sdiol Endod. 2002 . 94 (4)· p. 404 -12.
3. Vida: 2013. 89° éd1l!on.

85

- - - -·- - ---- -·-·-




TOXICOMANIE


Généralités

Définition
L'OMS définit la dépendance comme un dysfonctionnement cérébral à l'image de nïmporte quelle autre malad ie •
w
neurolog ique et psych iatriqu e. Elle a des bases biologiques et génétiques et n'est pas due à un si mple manque de
volonté. •
z<
.2
0
L'addiction se définit par la tril ogie : usage. abus puis dépendance. Au stade de la dépenda1 ce. la privation de la
substance entraine des souffrances physiques et psychiques.


~ les drogues sont des substances psychoactives qui modifient l'activité mentale. les sensations et le comportement.
X
0 En France. en 2010 :
f-
- 50% des 26 -3 4 ans ont expérimenté le cannabis
- 7.6% des 26-34 ans ont expé rimenté la cocaïne
- l.5 % des 18-54 ans ont expérim enté l'héroïne •
Prise en charge médicale de la maladie

Non médicamenteuse Médicamenteuse

• Prise en charge sociale
• Pri se en charge psychologique
Traitement de substitution pour :'héroïne:
• Méthadone •
• Buprénorphme: Su bu.tex '


Traitement du sevrage des coc<Jlnomanes :
• Agonistes dopaminergiques
• Propra no!o! •

1
• Benzodiazépines 1
J


Ré et'cussions géné I s â pr ndre en comp [2. 3. 5. 6 . 7)



• Thrombopén ie possible avec de nombreuses drogues
• Endocardite fongique (toxicoma nie 1V)

Cannabis
• Affections respiratoires : pharyngites. rhinites. asthme. bronchite. emp hysème. cancer du poumon •
• Affections cardiovasculaires : artériopathies
• Affection du système immunitaire : augmentation du ri sque infectieux •
• Agitation. agressivit é. troubles du comporteme t. sychose

Cocaïne
• Allergies

• Cri ses d'épilepsie
• Troubles cardiaques pouvant aller jusqu·à l'arrêt ca rdiaque

• Agitation. agressivité. troubles du comportement. psychose

Héroïne •
• Trouble social : marginalisation
• insuffisa nce respiratoire •
• Somnol ence. perte de connaissance
• A.ftection du système immun itaire : augmentation du risque infectieux •
• En cas de partage de matériel dïnjection: risque d'infection notamment par le VIH. !e VH B et le VHC
·Agitation.agressivité. troubles du comportement. psychose •



AUTRES

Ré ereussi ns bucc le!' c1. 4 . 9J


Dues à la maladie Dues aux traitements antidépresseurs

• Hyposiâiie • Risque ca n eux augmenté chez les pati ents sous


• Risque carieux augmenté m éthadone en sirop (tres concentré en sucre)
• Risque parodontai augmenté
• Nécroses tissulaires ai lantJusqu'à la perforation de la
cloison nasale et de la vcute palatine (cocaïne sniffée)
• Tensions des muscles masséters possibles chez les
consommateurs de cocaïne

Caries de coliets chez un patient cocaïnomane

se isques potentiels en odontologie


Type de risque OU I NON
Infectieux ,J Altérat ion possible de lïmmunité
i
Hémorragique i ·,/
i En cas de thrornbopénie
Anesthé sique. v 1 Précautions vis-à -vis des vaso constricteurs

i Médicamenteux ,J 1 Risqu e dïnteractions médicamenteuses 1

Autres ,J
! Ri sque allergique chez les cocaïnomanes

Prise en charge au cabinet dentaire


Points clés

• Les toxicomanes ont tendance à s'automédiquer, notamment pour gérer les états de manques (benzodiazépines.
opiacés). Il faut rechercher cette information et la prendre en compte
• Chez les usagers de cannabis, considérer qu·un joint équ ivaut à environ sept cigarettes
• Les cocaïnomanes peuvent présenter de fortes tensions des muscles masséters et doivent donc être pr is en
charge comme des patients bruxomanes
• Le risque allergique est augment é chez les cocaïnomanes
• La cocaïne sn iffée peut dégrader fortement la sphère ORL
• li existe une interaction entre la cocaïne et les vasoconstricteurs adrénalinés
• Le seuil douloureux est très augmenté chez les héroïnomanes (résistance plus importante à la douleur)
• La prévalence des hépatites est augmentée chez les héroïnomanes
• La réalisation d·actes bucco-dentaires ne justifie pas d'imposer un sevrage total au patient (l'état de manque n'est
pas favorable à la réalisation des soins)

Précautions générales

• Evaluer le risque dï nfection par les virus hépatite B et C. VIH chez les héroïnomanes et les cocaïnomanes par
voie intraveineuse
• Thrombopénie possible chez les héroïnoman es et les cocaïnom anes réguliers
• Risque infectieux à évaluer pour toutes les addictions
• Ne pas utiliser de vasoconstricteurs (anesthésie. fils rétracteurs . ...) pendant les 24 heures qui suivent la prise
de cocaïn e
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• interroger le patient sur une éventuelle automédication


AUïRES


Situations cliniques •

Toxicomanes sans altération sévère de l'état général



• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions généra les

Toxicomanes avec altération sévère de l'état général



~
• Pr ise en charge hospitalière

z
<!
::;:
0


ü
x
0
Précautions vis-' -vis de I' nesth '=Si [ï.10J

• HéroYne. cannabis: Pas de préca tion particuiière


• Cocaïne: attendre 24h après ia dernière prise àe cocaïne avant une anesthésie avec vasoco nstricteurs (la cocaïne


augmente et intensifie les réactions de l'organisme a x va soco stricteurs)
• La quantité d'anesthésique doit fréquemmen~ è'.:re augmentée chez tes toxicomanes

Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie •



[1i:

Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (m2:is prendre er. compte !es a· t res malad ies et/ou traitements du patient)

Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les morph iniques ou dér;vés morphiniques de palier fi! sont contre-indiques chez ies patients sous buprénorphine •
et naltrexone (diminution de !'etiet antaigique et ri sque d'ap parition d'un syndrome de sevrage)
• Les morph iniques ou dérivés morphiniques de palier Il sont déconseillés chez les patients sous buprénorphine et •
naltrexone (diminu ion de l'effet antalgique et risqu e d'apparition d'un syndrome de sevrage)
• Les opiacés sont à utiliser avec précaution chez les patients sous méthadone et chez !es consommateurs réguliers

d'héroïne
• Les corticoïdes sont à utiliser avec précaution chez les patients sous méthadone

• Prendre en compte !es autres rnaiadies et/ou traitements du patient



Antifongiques
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)

Autres
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient •

Actes contre-indiqués •
• La consommation de cannabis. cocaïn e ou héroïne en elle-même ne contre indiqu e aucun acte excepté !'utilisat ion •
de vasoconstricteurs après consommation de coca'ine
• Chez ies patients consommant de la cocaïne sniffée , un mauvais état ORL peut contre-ind iquer un comb lement

sinusien (u n bilan ORL est nécessaire)


Références

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:::, -So: ét~ =rar"lc-:iphcr= Ce M~dec:ne êucc.ale et de Ch,ru:-g,e Bt;ccale. Em.p!c1 des v.a.soconstncteu:-s en cdonto-stc.:natoicgu:. 'Rei::c.,,Mand.2.t;ons. \tled Bec
:•·1· 5, ~c :?C... 2. 9 ~21 83·S5,



CHAPITRE Ill

Grossesse et allaitement.. .... .. ............................... ............ 90


Patient âgé ................... .... ... ..... ... .. .. ............ ......... ... ............ .93

89
q 1sQ_.~3 Z>vS ..=:. vi\: ~ïAT PH fS·o :_oGtQU E i=ARTIC 'LI ER


GROSSESSE ET ALLAITEMENT

Généralités •
Classification
La grossesse est ciassiquement divisée en trois périodes:
• Premier trimestre : période !a plus critique en terme de sensibi lité du fœtus . Elle correspond à

ï ernbryogénèse et à l'organogénèse
• Deuxième trimestre : maturation des or ganes

• Troisième trimestre: fin de la maturation des organes.

Dès la 24• semaine ct ·aménorrhée. en décubitus dorsal, une compres sion de la veine cave inférieure par l'utérus •
peut réduire le retour vein eux et de ce fait entra iner une hypotension maternelle. On appelle ce phénomène le
« syndrome cave >>. •I
e l
Répercussions générales à prendre- en compte

• Légère ané ..ïe
• Thrombopénie possible en fin de grossesse •
• Reflux gast o-œsop, agîen
• Oîabè te gestationnel

• Hypertension gra,1idique


R' rcussions buccale [8.9j

• Majoration de la flore bucca le anaérobie


• Lésions gingivales inflammatoires (ging ivite gravidique, épulis .. .)
• Augmentation du risque carieux
• Sialorrhée
• Hyperesthésie dentinaîre







Epulis mandibulaire chez une femme enceinte •

n potentiels en odontologi •
Type de risque OUI NON 1

---,
1

1
L
1
lniectieux
Hém rrag ique
Anesthésique
y

v
,]
1

l
Possible en cas de diabète gest ation ne! non contrô lé

- - --
Précautions vis-à-vis de la molécule utilisée
-~

l
1v1éd1camenteux
A.u:r~s
v I
V --:-- - -1
lv1éd1caments confre-ind iqués
Risr-ue ce syndrorie cave
1




i<ISQUES DUS A UN ETAT PHYSiOLOGiQU E PART!CUUER

Prise en charge au cabinet dentai [1.7-10.12]

Points clés

• Les modific ations hormonales de la femme enceinte (augmentation de la progestérone et des œstrogènes) sont
les principa les causes des lésions buccales liées à la grossesse
• Les effets tératogène s potentiels et avérés de certains médicaments représentent !e risque principal lors de la
prise en charge bucco-dentaire des femmes enceintes
• L'articaïne traverse la barrière placentaire mais dans des proportions moindre que les autres anesthésiques
locaux f-
• Toute douleur ou infection doit être traitée rapidement quel que soit le stade de la grossesse z
w
2
• La dépose d'amaigame est déconseillée durant la grossesse ;:'.:
• Le syndrome cave se traduit cliniquement par des sensations de vertiges lorsque la patiente est en position allongée <
_J

<

Précautions générales

• Limiter ie stress de la patiente enceinte :


- Séance courte
- s ·assurer d'avoir une analgésie efficace avant de débuter les soins
• Privil égier un anesthésique local traversant peu ia barrière placentaire (articaïne)
• Pour les prescriptions. précautions vis-à-vis des nombreuses contre-indications
• Utiliser un tablier de plomb pour ies radiographies (aspect médico-légal)

Situations eliniques

Premier trimestre

• Informer la patiente pour prévenir ies risques buccaux liés à la grossesse : mettre en place une hygiène bucco-
dentaire stricte
• Réa liser un bilan bucco-dentaire et les soins d'hygiène (EHO et détartrage si nécessaire)
• Tous les soins urgents vi sant à traiter une douleur ou une infection doivent être réalisés sans attendre
• Durant cette période d'embryogénèse et d'organogénèse, les soins non urgents ou non nécessaires devraient
être différés

Deuxième trimestre

• Tous les soins sont possibles en respectant les précautions généra les.

Troisième trimestre

• Tous les soins sont possibles en respectant tes précautions généra les
• Tenir compte . notamment à la fin de ce trimestre. de:
- La fatigue de la patiente
- D'un possible syndrome cave (en cas de syndrome cave placer un coussin sous la fesse droite de la
patiente pour limiter la compression de !a veine cave par le fœtus)
- De la proximité du terme

Allaitement

• Tous les soins sont possibles


• Précautions vis-à-vis des prescriptions médicamenteuses
• En cas de prescription: demander à la patiente de su rveiller la survenue de vomissements. de diarrhées ou de signes
cutanés (urticaire. érythème ... ) chez l'enfant ailaité. Si de tels signes surviennent. faire arrêter immédiatement le
traitement et prendre contact avec le médecin traitant

91
SQUES ùc.S .'.\:.. ', :cTA, ;::;,f':IOLOG!QuE P ..;Rï:CUU'::R


Grossesse
Précautions vis·à-vis de ranesthési [nJ

• Priv ilégier l'utiiisation d·artica'ine
• Eviter la mépivacaïne •
• MEOPA possible pendant toute la grossesse
Allaiteme nt •
• Privilégier l'utilisation d'artica'fne

z
[7]


uJ
La dose délivrée au fœtus lors de la réalisati.on d'une rad iographie dentaire (en dehors d'un scanner) est d'e viron
:;,; 0,3 à l micro-sievert (µ Sv).
uJ


L'exposition naturelle quotidienne reçue parie fœtus est d'environ 7 µSv. Le risque encouru par un fœtus exposé
lors d'un examen de radiologie dentaire (en dehors d'un scanner) est donc extrémement faible.
Tous les examens radiologiques peuvent être réalisés au cours de la grossesse à partir du moment où ils apportent
un bénéfice thérapeutique à la patiente.
Pour des rai sons médico- légales. un tablier de protect!on en p!omb doit être utilisé chez la femme encei nte pour •
tous les examens radiologiques.

Précautions vis.. à-vis des pn!Scri tions courantes en odontolo
_lla_it_e_m_e_n_t____~~
Gros.s__e_ss_e________,_______A
(2- 6.8.10.13]

Antibiotiques .~ utorisé~ Amoxicilline
~rr ox1c1liine - Ac. c' avu,ar.1qu e
Arnoxic!lline
Amoxic11!1ne - /J..c. cla ularnque
1
1


Cn:u:an:yc:ne Josamyctn . . 1
Josa
::.-· .veine e
,hronvc1n 1.!


s·01 amvcine 1
Métrnnidazole
Décon5eillés ..:.2J, hromyc 1ne (presc,iptior; poss;b!e
è partir du 2·· t rimest re}
,
!
!
Cycl ines
Spirarnyc1ne
fvlétronidazole •
Contre-1nd1aués Cyc lines
i
Jl..z:thromycine
Cltndamycine •
Antalgiques
et anti-
Autorisés Pa t'acétamol
Paracétamolicodéïne (ponc:u eliernent)
li Paracétamol
Ibuprofène

inflammatoires Corticoïde en cure courte
;---D-e_c_o·n--s-e-:1-ié-s- --+----.,,,-, I-N-'S_ (_
le_s_5_p_r_
e_m iers mois)
l
j
Corticoïde en cure courte


Conne-indiqués Tramadoi
Paracétamol + opium
i Tr amadol
Paracéta1 cl -,. opium

Antifongiqu es I Autori sés
AINS (dès la fin du 5" mois)
Arn photéricine 8 topique
Codéine
Nystatin e sous survei l:ance


1 Miconazole topique
! Déconseillé s Amphotér icine 8 per os

1----------+---------+-----
Autres Autorisés
Contre-ind1que5
--- Aciclcvir
-------~· ----+-
Déconseillés
Fluconazo le

Iode en intrabuccal
Hydroxyzine (en accord avec
1
J
Fluconazo!e
- - -- - -- - - - - ----;
Aciciovi r to pique
Hydroxyz1ne
i
i •el
! Contre-indiqués
~---------'----- I ____________ ____ _ ..,______ _ Aciclcv,r
- - - - -- --___J_
îe gynécologue traitant)

_ ____:__per os
______ ___, •
•1
Références
a
i t..fssaps A\'15 r.e.lat;! i"çmalgame dentaire. dt. Conse1i Sup!:'r!e ur rf Hyg,ene Publique Ge: France. 2C'OS •
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:::i· :·_:,::: ~.;· 2C ~ ::..,
•l
• -~-:: ": L. '/;::: : •• : ;.. :e. :i;:-A .:: :c-r.--:JTC: d,çn~a: t:ai:itr.~:its dt.:r:r:g preJnancy: trr,pl;cat;,:çris. for pe:ierts 211d ce-,t;: ::.\er~orïn.e 1 } Can D?nt Assoc.1998
•I
•I
!
'<ISQ\.:ES DUS A UN !êî AT PHYSIOLOGIQUE PARTICULIER

PATIENT ÂGÉ

Générarrt [3J

Définition
Le patient agé peut être défini comme une personne de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans polypathologique. Cette
population est en pieine croissance. En 2005. les plus de 75 ans représentaient 8.1% de ia population française .
ils seront 13% en 2030. Les chirurgiens-dentistes seront donc de pius en plus sollicités pour ia prise en charge de
ces patients.
Ces patients sont touchés par un phénomène de vieillissement. appelé sénescence. se définissant comme un
processus phys,oicg1que qui entraîne une lente dégradation des fonctions de l'organisme.

Classification
Quatre paramètres sont importants à prendre en compte dans la prise en charge du patient âgé:
· Autonomie : patient autonome/ patient dépendant
· Etat de santé général : patient en assez bonne santé générale ! oatient polypathologique et polymédiqué
· Isolement: patient entouré (par un conjoïnt. la famill e ou une aide à domicile)! patient isolé
• Compliance du patient pour les soi ns et pour l'hygiène quotidienn e : patient coopérant I patient non
coopérant

Le patient âgé autonome est généralement un patient ne souffrant pas de déficit moteur ou psycho!ogique.
pouvant se rendre facilement au cabinet dentaire et pouvant assurer seu l et correctement son hygiène bucco-
dentaire.

A l' inverse. le patient dépendant est généralement atteint d'une ou plusieurs ma!adies générales, d'un déf1c1t
moteur et/ou psychique. Dans la plupart des cas. il ne peut pas se rendre seul au cabinet dentaire et ne peut pas
assurer seul son hygiène oraie efficacement.

Ré.percussions · nérales à prendre en compte


Avec l'age . on constate une augmentation de ia prévalence:
• Du diabète
• Des cardiopathies (va!vulopathies. prothèses valvu laires. cardiopathies hypertrophiques ... ) qui peuvent pour
certaines présenter un risque d'endocardite infectieuse.
• De l'hypertension artérielle
• De ia dénutrition
• Des bronchopneumopathies obstructive s
• De !'ostéoporose (possible traitement par bisphosphonates et autres anti-résorbants osseux)
• Des cancers notamment de la sphère oro-fac1ale
• Des accidents cardiovasculaires (infarctus du myocarde. accidents vasculaires cérébraux ... )
• Des troubles neuropsychiatriques : sy, drome dépressif. démence (maladie d'Alzheimer et apparentée) .. .
• De l'hypotension orthostatique
• Des troubles de la déglutition
• Des troubles sensoriels ('1i suels. auditifs). des trouble s de la marche et de !'équilibre

Ainsi. face à un patient âgé. le chirurgie -dentiste est souvent confronté à :


• Une majoration du risque infectieux:
- Par diminution physiologique de l'immunité
- Favorisée paries infections chroniques. l'insuffisance rénale. le diabète ...
- Liée à certains traitements (corticothérapie au long cours ... )
- Risque d'endocardite infectieuse (proth èse ,1alvulaire cardiaque ... )
• Une majoration du risque hémorragique :
- Par augmentation des thrombopénies (dues aux hémopathies et aux traitements)
- En rapport avec les traitements antiplaquettaires et anticoagularn:s fréquents criez ces patients
• Une majoration du risque médicamenteux:
- Par altération de ia fonction rénale
- Par augmentation du risque d'interactions médicament'euses (en raison de ia po!ymédication
fréquente)

93

Ré- en:ussions buccal rs.6J


Conséquences de la sénescence au niveau buccal :
• Hyposialie
• Fêlures. pertes de subst ance par érosion. attr ition ou abrasion. rétrécisse m ent. voire ob li té ra t ion des cavi tés
pulpaires . cari es de coliet
• Baisse des capacités de cicatrisation et de remode lage de !'os alvéolaire •
• Atrophie de la muqueuse buccale
• Altération du goût

Chez les patients âgés. on const ate donc fréq uemment:



• Une xérostomie (physiologique, mais souvent m ajorée pa r certains médicam ents. un diabète. une radiothérapie
cervico-faciale, un syndrome sec ...)


• Une dim inution de !"effi cacité masti cato ire
• Des prothèses am ovibles so uvent mo;n s ada ptées (so urce de handi ca p social et ob st ac ie à un bon état


nutritionnel)
• Des mycoses (favorisées par l"hypos ialie. un diabète ma! éq uilibré. le mauvais entre~ien ou la mauvaise adaptation
des prothèses amov;bl es . d es trai teme nts corticoïdes ou anti bioti q ues. un e perte de dim€ nsion ver t ica le
d'occlusion .. .)
• Un manque d'hygiène orale et d'entretien des prothèses amovibles par perte d'autonomie •

potentiels en odontologie •
i Type de risque OUI NON

r

~~~~~~~~+--.,~+-~--"-~~~~~~~~~~~~~

lniectieux v Fhysiologiq:ie. diabète non équilibré. dénutrition ...


Hémorragi que If Thromb opén ie. tra itements antiplaquetta1res ou AVK ...

:
1
An esthésique If Précaut ion vis·à-vis de la dose d'anesthésique uti!isée


Médicamenteux Risque d'interactions médica m enteuses
L~~~~~~~~~~~-+-~~--;~~--~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-~~~~~~
Autres Risque de chute et d'hypot ension ort hostatique



Prise en charge au cabinet dentai [43


Poir.ts clés

• le patient âgé est souvent polyméd iqué et polypathologique
• l a prise en charge odontologique doit être adaptée :

- Au degré d'autono mie
- Aux antécédent s et aux tra item ents

- A l'isolement socia l (patient seul ou présence d'un conjoint. d'un membre de la fami lle. d'une aide
à domic ile ...) et/ou géographique


- Au degré de compliance
• !.:anamnèse du patient est parfois difficile. Le patient peut ne pas se souvenir d'un traitement en cours ou antérieur
• Beaucoup de patients âgés ignorent leur insuffisance rénale
• L'état bucco-dentaire influence fortement les capacités du patient à se nourrir correctement : le chiru rgien-
dentiste a un rôle important dans le rét ablissement de la fon ction masticatoire •
• La dénut rit ion majore !'i mmunodépress ion et donc le risque infect ieux
• Un mauvais état bucco-dentaire favori se les broncho-pneumopathies récidivan tes •
• Le chirurgien-dentiste est souvent sollicité pour la recherche et l'éradication de foyers infectieux bucco-dentaires
chez des patients âgés (avant un trait ement par b-isphosphonat es. une radiothérapie et/ou une chimiothérapie. la

pose d'une prothèse articul aire. la pose d'une prothèse vaivulaire cardiaque .. .)



.
• ,


RISQUES DUS À UN ET AT PHYSIO LOGIQUE PARTICUU '::R

Précautions générales

• Contacter le médecin traitant pour obtenir l'anamnèse complète du patient


• Demander au patient ou à l'entourage d'apporter un double des ordonnances
• Pour les choix thérapeutiques . il faut prendre en compte le rapport bénéfices/risques:
- Bénéfices: amélioration de la qualité de vie, du confort du patient
- Risques : effets secondaires et survenue de complications
• Identifier sïl existe un risque infectieux ou hémorragique majoré en prenant en compte:
- Les maladies du patient (se ré-:érer aux fiches correspondantes)
- Les traitements du patient (se référer aux fiches correspondantes)
• Conseils pour des soins d'hygiène bucco-dentaire systématiques et réguliers
• Faire attention au risque de chute dans le cabinet
• Pour l'anesthésie. diminuer la quantité totale d'anesthésique local
• Favoriser des séances de soins courtes
• Eviter une hypotension orthostatique en fin de soins en relevant le patient lentement
• Pour les prescriptions médicamenteuses. faire attention aux interactions. aux contre-indications et à la qualité
de la fonction rénale

Situations cliniques

Patient âgé autonome et coopérant

• Tous !es soins sont possibles en respectant les précautions générales

Patient âgé dépendant, coopérant, non isolé

• Tous les soins sont possibles en :


- Respectant les précautions générales
- S'assurant de la présence systématique d'un accompagnant (conjoint. famille, aide à domicile ... )
pouvant suivre et réexpliquer les conseils donnés par le praticien et réaliser une surveillance post-
opératoire
• Limiter au maximum le nombre de séances de soins
• Adapter ies mesures dr,ygiène bucco-dentaire aux capacités physiques/psychiques du pâtient. Si nécessaire,
mettre en place une hygiène orale assistée

Patient âgé dépendant, polypathologique et polymédi.q ué


isolé et/ou non coopérant

• Limiter la prise en charge aux actes strictement nécessaires en prenant en compte le rapport bénéfice/risque
(par exemple réparer une prot, èse amovible plutôt que la refaire) : le but dans cette situation est de privilégier !e
confort et la qualité de vie
• Prise en charge chirurgicale spécialisée voire prise en charge hospitalière pour !es actes chirurgicaux

95
R1SQ 'ES DGS À UN ÉTA T =nYSIOLOG!QlJE PARTiCULIER


Précautions vis-à-vis de ranesth ~ PJ

• Chez !e patient âgé. réduire de moitié la dose d'anesthésique ré servée à l'adulte (cf. page 2i)


Précaution:9 vis~à-vis des prescriptions courantes en odontolog •

[I.7J

Antibiotiques
• L'âge ne contre-indique pas la prescription d'antibiotique
• Prendre en compte la fonction rénale pour adapter les posologies des antibiotiques (notamment i'amoxicilline) •
• Attention au r isque de déshydratation suite aux diarrhées fréquentes avec amoxicillin e/ac. clavulanique ou
métronidazole •
• Prendre en compte !es maladies et/ou traitements du patient

Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les oatients âgés en raison du risque accru de saignement digestif potentiellement

grave. du ri sque d'insuffi sance rénale aiguë fonctionnelle. du ri sque de décompensation d'une cardiopathie sous-
jacente


• Les antalgiques de palier Il (opioïdes) doivent être utilisés avec précaution en raison du risque de somnolence, de
dépression re spiratoire. de syndrom e confLlsio ne!. de constipation et de rétention urinaire


• Prendre en compte !es maladies et/ou traitements du patient


Antifongiques
• L'âge ne contre-indique pas la prescription ct ·antifongiques
• Prendre en compte les malad ies et/ou traitements du patient














Référence s

: .l =SS.A.PS Prévenir ta 1atrogerne méa1ca.""'(':ente:;se chez !~ su1et âgé . Mise- au po ,r.t. Juin 2005
2 . :>·e::ion Généraie de la San:té. S028. Prévenr1cn bucco-den a1:-e chez les personnes àgees. Mat 2006.
3 '.rst tu~ e Veille San:ta,re B1:H~t1n EpidEmio!og1que Hetdornadaire. l\urr:èro t ematrque. La santé des personnes âgées. N-5-6. ï févri"'2r 2Qù5.

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5 ..ScvH} C. Etlinger RL r ne ;rifluence of s:l sterr ic diseases o.., ora! health ca re in eider adu!ts JADA 2007:138(9 suçolement):7S-l4S
6 S:1·:) Jk. F,li::rn.;.:-S~ 2-.c 2 2u:-r 5 J .X erostc'111a anG the go?r8:nc :,:tie:ï~ . ..! Am Gena ,.,,:: Soc. 2CC2 l\-i ar §C•'3)" 335-.!.3
- ·-1 :ia: 2C.:3 ,gg~~= :-c- • i
. 1l
CHAPITRE IV

Agents antiplaquettaires .... ............... .......... .............. ... ..... 98


Anticoagulants AVK ........................................... ..... ... ... .... 102
Anticoagulants non AVK ......... ...................................... ...105
Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux ....... 108
Radiothérapie cervico-faciale .... .... .. ........ ............ .. ... ... .... 113
Chimiothérapie et autres thérapies médicamenteuses
anti-cancéreuses .. ... ..... ... ............ ........ .. ..... ...... ............... ... 117
Corticothérapie au long cours .......................... .... ......... .. 121
Immunosuppresseurs autres que les corticoïdes ......... 125

97
RISQUES DUS À UN TRA iTEMENT •


AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES

Généralités [2.4.5.7J
Mode d'action
Les agents antiplaquettaires (AA P) entrainent un trouble de l'hémostase primaire (ils altèrent !a formation du clou
p!aquettaire). Ils peuvent agir sur les trois phases de l'hémostase primaire : l'adhésion. l'activation et !"agrégation
plaquettaire.


v~
u.J
C:'. Principales indications
<(
f- • Prévention des évènements athérothrombotiques (angor stable. angor instab le, infarctus du myocarde. AVC


f-
w ischémique. artérite ob!itérante des membres inférieurs)
::J
O' • Vascularites (maladie de Behçet. malad ie de Kawasaki)
<


-'
o.. • Troubles de rhémostase (syndrome des antiphospho!ipides. maladie de Vaquez ... )
C
z • Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébra l lié à r athérosciérose
<


<Il • Patien~ aya t bénéficié d·une angioplastie avec ou sans pose d e stent. ou d ·un pontage aorto-coronaire
f-
z'!....!
0


< Principales familles


1 Dénomination co mmune internationale Dénomination commercia le

~ i r i ne et dérivés salicylés à f aibles doses (75mg à 300mg/j)

L
l Acide acétylsalicyl1que (AAS)
Acétylsalicylate de iysi e
Aspirine ·
Aspégic~--Kardegic ~

Thiénopyridines
Clop1dogrel Piavix •
Prasugrel
T1cagréior
Efi entl'
Brilique~ •
Ticiopid,ne Ticlid "


AINS
Flurbiprofène Cébutid"'


Associations 1
Dypindamole + AAS P.sasantinet
___!

C!opidogrei + AAS Duoplavin 1

• Ces médicaments peuvent être prescrits en monothérapie ou en bithérapie.

R ·.percussions buccales [6J



• Lés ions hémorragiques des muqueuses: pétéchies . purpura . bulles hémorragiques

Synthèse des risques potentiels en odontologie
Type de risque OUI NON

Infectieux
Hémorragique v
v
Trouble de !"hémostase primaire •
L - - Anesthésique ,j Précautions vis-à- vi s de la technique employée

Médicamenteux
Autres
\{

v
Risque dï nteractions médicamenteuses
Patient potentiellement à risque dïnfarctus du myocarde et d"AVC




RISQUES DU S .ls UN TRAlï EMEN

Prise en charge au cabinet dentaire (1.3.6.7 }

Points clés

• Un traitement par A.AP ne doit être ni modifié ni arrêté quels que soient les soins bucco-dentaires prévus
• Même si le risque hémorragique est majoré. aucun examen biologique ne permet de l'évaluer
• L'évaluation du risque hémorragique repose sur:
- La nature du traitement par AAP : monothérapie ou bithérapie
· La nature de J'acte à réaliser
- La présence d'un autre facteur de risque hémorragique : affection hépatique. thrombopénie ...
• Il faut prendre en compte ia stabilité de la maladie du patient

Précautions générales

• Contacter le médecin traitant en cas de doute sur la nature du traitement ou sur la stabilité de la maladie
• Sïl n·y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour fimiter le saignement local
• Précautions vis-à -vis de la technique anesthésique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses

Situations cliniques

Traitement AAP par monothérapie

-----,
Actes sa ns risque
hémorragique
Actes à ri sque
hémorragique modéré
i
1
l
'
Actes à haut risque
hémorragique
f
1
! 1 i
Soins conservateurs Avulsion en secteur locaiisé 1 ! Avulsion de plus de 3 dents
Soins prothétiques
Anesthésie para-apicale.
intraligamentaire ou
Pose dïmplant unitaire
Détratrage sous-gingival
Surfaçage 1
l 1
l
Chirurgie parodontale.
mucogingivale
Enucléation kystique et
intraseptaie chirurgie apicale
Détartrage sup ragingival , ' 1 Désinclusion avec traction
'--- - -~!~ ~ ~ ~ ·~ ch1rurgico -orthodontique
1 Avulsion de dents temporaires
i 1
i Avulsion de dents au parodonte 1
i l amoindri ,
! Avulsion de dents incluses 1
Pas de spécificités 11 Pose d'implants mu ltiples 1
particu lières Biopsie 1

J
RespectEr les précautions générales
1
Protocole d'hémostase locale
( cf page 132)

'' Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrornbopénie,
affection hépatique, observance, compliance et auto nomie du patient ...

99

- - - - - - - ---- - - --- ------· ·-


RISQUES DUS À UN R."-ITEl'.'ENT



Traitement AAP par bithérapie

Actes sans ri sque
hémorragique
Actes à risque
hémorragique modéré
1
1
Actes à haut risque
hémorragique


Soins conservateurs Avulsion en secteur !oca!lsé Avulsion de plus de 3 dents
Soins prothétiques Pose d'implant unitaire Ch irurgie parodontale .
Détratrage sous-gingival


Anesthésie para -apicale. mucogingivale
1
intraligamentaire ou Surfaçage E ucléation kystique et
t/)
intraseptale ch irurgie apicale


u.. 1
Ci::
Dét artrage supragingiva ! Désinclusion avec traction I
1
, chirurgico-ort hodo tique

l
li Avul sio n de dents temporaires 1
Avul sion de dents au parodonte i •
r-~~~~-'- -~~~~~~
1 amoindri
uisio n de dents incluses
1
[

zw
t:i
1
, Respecter les précautions
1 générales

1 L: se dïmplants multiples
Biops ie


<

Respecter les précautions 1


i .
i
gé éraies j j Prise en charge ch iru rgicale
Protocole d'hémostase locale'
(cf. page 132)
~~~~~~~~~-'
, l
1 1
~~~~~~~~--'
spécialisée


* Prendre en compte fes cofacteurs de risque hémorragique : inflammatlon gingivale, t hrombopénie,
affection hépatique. observa ne€. compliance et autonomie du patient.. •

Traitement AAP associé à un traitement anticoagulant •

Actes sans risque Actes à ri sque Actes à haut risque


hémorragique hémorragique modéré hémorragique

Soins conservateurs Avulsion en secteur loca lisé Avulsion de plus de 3 de1~ts


Soins prothétiques
An esthés ie para -apicale.
Pose d·1mp!ant unitaire
Dé"ratrage sous-gingiva l
Chirurgie parodontale,
mucogingiva le •
intraligamentaire ou
intrasepta le
Surfaçage Enucléation kystique et
chirurgi e apicale

Détartrage supragingival Désinc!usion avec traction
chirurgico -orthodontique

l
Respecter les précautions
, Avu lsion de dents temporaires

1
1,
Avulsion de dents au parodonte
amoindri
Avulsion de dents incluses
Pose d'i mplants multiples •
générales

1
1
1 Biopsie

l
Prise en charge chirurgicale spécialisée


"' Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : inflammation gingivale, thrornbopénie,
affect;on hépatique. observance, compliance et autonomie du patient...


RISQUES DUS À UN TR.\ITEMENT

Cas particulier de l'aspirine à f orte dose

• l a prise ct·aspirine à une dose totale journalière supérieure à 500 mg répond à des indications antalgique et/ou
antipyrétique et/ou anti-inflam mat oire
• Pour la chiru rgie buccale. parodontale ou implantaire. il est préférable d'arrêt er le traitement par aspirine et de
différer lïntervention à 5 jours si l'on t ient compte de la compétence hémost at ique ou a 10 jours si l'on souhaite
que \'action de !'asp irine ait totalement disparu.

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie f6J


• Les anesthés ,es loco rég iona les sont déconseillées en raison du risque d 'hématome expansif. en particu li er.
\'anesthésie au fo ramen mandibulaire pour iaqueile il existe un ri sque d'hématome du pharyn x potentiellement
mortel

Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie E?J


Antibiotiques
• Pas de précautions particulières (ma is orendre en compte les autres maladies et/ou trait ement s du patient)

Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés chez les patients tra ités par nïmporte que: .A.AP (augment ation du r isque ulcérogène
et du ri sque d'hémorragie digestive)
• L'ut ili sation de cort icoïdes chez les patients traités par AAS nécessite une surveillance : risque de surdosage de
ï f'.\.AS aprè.s arrêt des co rtic oïdes (les corticoides augmente nt l'él imination de !'AAS)
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Antifongiques
• Le fl uconazole ( Triftucan €) est déconsei!ié chez les patients traités par clopiàogrel
• Prend re en com pte les autres maladies et/ou traitements du patient

Autres
• Pas de préc autions pa rt icul ières (mais prendre en com pte les autres malad ies et/ou tra itements du patient)

Actes contre-indiqués [61


• La prise d 'A AP en ell e-m ême ne contre indique aucun acte . cependant. il faut prendre en compte la ma ladie
po ur laqu ell e te pa tient prend son tra itement antiplaquettalre. Ce!le-ci peut contre-indiquer certains actes bucco-
dentaires (exem pie du risque d'endocardite infectieuse).
· En cas de dout e. prendre r avis du cardiologue ou du neuro logue traitant.

Références
1 Europe;;n Society cf Card10{0:g>· - Gwoe\:nes for ore-o perat1,1e cardiac r s-k asz e ssm <= nt a•1d oenopera?1ve cardïëc rnJnagement in r:on-c.ard·ac Slirger y
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3 Korte- \\! anc -:.ol! 0 e~1-operat1 :e rr.anagement of ant 1piatelet theracy in pat ren~5 ·mth coro·12ry arlery disea~e. Thromb Haer:1ost 203..l 10 3 74 3 -74 9
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,,ti-,'1-rcc::.c·.:.rt",t 1::: c,,:-d1c,v~c-;.:ui;.i.r <".!11; ,:i, .:;ç ç ,"}f th.g. 2 •.iropeilr S oci-èty o f C:s:·diolo,gy. Evrcp·~an 1-ieart ..kv..; rr.iJl .2: 00d 2 5:166- l S l. ~
5. Patr~no C and coll . Art1~tatelet agents fo:- the treat:T1ent ano preventlo!î ot .atnercthrombosis. Euroi:ean !ieôrt jcurnat 20li:32:232 2·2S32
6. S ac1et'? F... a - ::opr'one de- VéG~-c ,r:: BuccëtE- e: Chirurg!E 3 ·.:cc .aie - Pris<? e:i cha:-;;:; e des p ab ents sous age,:s a r;u;:daqu ettaire.s en 0Co1! c ::;t omato1og1,e
Re:comma'1d2Uons. '.\1edecme Su:cate Chin;rg1e 8uc:::2!e 2005. l 1{2):55-75
7 V:dai 2013. 8S· editiori .

101
RISQU ES eus A UN TRAITEMENT


ANTICOAGULANTS AVK

Généralités (1.3 .4] •
Mode d'action •
Les Anti Vitamines K (AVK) sont des anticoagulants qui diminuent ia concentration plasmatique des facteurs de
coagulation vitamine K-dépend ants (Facteurs Il. VII. !X et X). Il s provoquent ains i un trouble de la deux ième phase

,<:
de I' érnostase : la coagulation plasmatiq ue.


,-- •
>
< Principales familles
!j,
f-
z
s

1 Anti vitamines K (AVK) Dénomination commerciale M ode d'administration
i.: 1 Dérivés de la coumarine
< i
C
(.)

~
1
!
Acenocournaroi
Warfarine
Sintrorn . Minisintrom
Cournadine ·
Per-os •

<
Dérivés de l'indanedione
'
Prev1scan ,_ !
- - - -- - - - - - - - - ' - -- - -· - - - - - - -- - - -- --'---- - -- ---- - - -i


Principales indications
Indications Durée du t raitem ent INR cible
Traitem ent des thromboses veineuses
,.,rofond€5 et de ï embohe pulmor:;;ire
2à3

Arythmie par fibrillatio; auriculaire Longue durée 2à3


Infarctus du myocarde cornphqué Longue durée 2à3
--~---- -,-~--~------- - -;------
Cardiopathies valvu!aires Longue durée 2à3
Prothèse valvulaire cardiaque t1ssula1re
Prothèse val vula ire cardiaque mécanique
3 mo:s post-opératoire
longue durée
2à3
3 à 4,5 en fonction de la pos1t:on de ia valve

lïNR est l'examen biologique qu i permet de surveiller le degré d'anticoagulation des patients traités par AVK. Chez •
u patient ne prenant pas d.AVK. lïNR esc àe 1.

Répercussions buccales

• Lésions hémorragiques des muqueu~es : pétéchies. pu rpu ra. bulles hémorragiques

Répercussions générales à prendre en compte •
• Risque majoré de sa ignements (épistaxis. hémato e... ) •



•• I
.1


Hé..,..E!t:::me post-extractionne! chez un
ca: er: traité par .., \/\{


R!S UES DUS À UN TRAITEMENT

Synthèse des risques potentiels en odontologie


Type de risque OUI NON
Infectieux v Si patient porteur d'une prothèse valvulaire cardiaque
- - -- -
Hémorragique v Troubles de la coagulation plc1smatique 1
1-----A-r,_e_s·-;h_s_s-iq_u_e- -- -.---../--;-- - -,--- - - -P-,-éc_a_u-,t-io_n_s_v-,s--a-·--vis de ia technique emplcyée

Médicame_~~e_u_x____f.--_v__-+-- ---+- - -- - -R_is_q__u_e_d_ï_n_te_r_a_c-_ii_or_,s_ m_é_d_ic_a_n_1e_r_,t_eu_s_e_s_ ____ .. ~


~tres V 1

Pris en charge au cabinet dentaire [1-3J

Points clés
• Aucun arrêt ni modification du traitement par anticoagulants ne doit être entrepris.
• Le risque hémorragiq ue est majoré chez les patients traités par AVK.
• Lévaluation du risque hém orragique repose sur :
- La valeur de l'INR dans les 24 heures précédant l'intervention chirurgicale
- La nature de l'acte à réaliser
- La présence d'un autre facteur de risque hémorragique (affection hépatique, thrombopé.nie ....)
• fi faut prendre en compte la stabilité de la maladie du patient

Précautions générales
• Contacter le cardiologue ou le médecin traitant en cas de doute sur le traitement ou sur !a stabilité de la maladie
• S'il n'y a pas de contre-indication, utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour limiter le saignement local
• Importance des con seils post-opératoires
• Précautions vis-à-vis de la t echnique anesthésique employêe
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses

Situations cliniques

Patients traités par AVK avec tNR :s 3 sans risque médical associé

1
Act es sans risque Actes à ri sque Act es à haut risque
hémorragique hémorragique modéré hémorragique
1

Soins conservateurs Avulsion en secteur localisé 1 \ Avulsion de plus de 3 dents


Soins prothétiques Pose d'implant unitaire Chirurgie parodonta le.
Anesthésie para -apicale. Détratrage sous-gingival mucogingivale
1
intraligamentaire ou Surfaçage !1 j Enucléation kystique et
intrasepta le
Détartrage supragingival l·
chirurgie ap icale.
Désinc lusion avec traction
chirurgico -orthodontique
1
1
Avulsion de dents temporaires
1
!
1, Avulsion de dents au parodonte
amoindri 1

Respecter les précautions


lli
Avuision de dents incluses
Pose d'implants mu ltip les
I'

générales Biopsie
1

Respecter les précaution s


_______...
générales
Protocoie d'hémostase locale'• Prise en charge chirurgicale
(cf. page 132) spéc;all sée

* Prendre en compte les cofacteurs de risque hémorragique: inflammation gingivale. thrombopénie.


affection hépatique. observance. compliance et autonomie du patient ...

103
~ISQUES DlJS .t. UN TRAITEMENT




Patients traités par bithérapie (AVK et agent plaquett.aire)
ou patients traités par AVK avec un risque médical associé (affection hépatique, thrombopénie ..•)


ou patients traités par AVK a.vec un INR > 3

r -- - - -- - - - -- -- ~
r-
Acte s sans risque
hémorragique
i At
ces a. risque
.
hémorragique modéré
l
]
Act es à haut risque
hémorrag ique

Soins conservateurs 1 Avulsion en secteur localisé 1 .twulsion de plus de 3 dents 1


Soins prothétiques Pose d'implant unitaire !Enuctéation kys ique et chirurgie !
Anesthésie para-apica le. 1 Détratrnge sous-gingiva i 1 ap icale
V
! Désinclusion avec traction

>
<
intra!igamentaire ou Surfaçage
1
(/)
l-
intraseptale j chirurgico-orthodon tique
z Détartrage supr2gingival ! Avulsion de dents temporaires
<
ê
<
! Avulsion de den s au parodonte ;
! amoindri ! •

C
~ Avulsion de dents incluses
~ ! Pose d'implants multiples


<
Biopsie
Respecter les précautions l
générales y


Prise en charge chirurgicale spécia lisée

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie [1·3J •


• Les anesthésies locorêgionales sont déconseillées en raison du ri sque d'hématome expansif. en particulier, •
l'anesthésie au foramen mandibu laire pour laquel le il existe un risque d'hématome du pharynx potentiellement
mortel

Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [4J



Antibiotiques

• Les cyclines. les macroiides et le métron1dazole nécessitent des précautions d'emploi (interaction avec les AVK
risque d'augmentation importante de l'INR)

• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient



Antalgiques et anti-inflammat oires
• Les A!NS sont déconseillés


• Les corticoïdes nécessitent des précautions d'emploi
• Le tramadol nécessite des précautions ct ·ernploi
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Antifongiques •
• Le miconazo!e (par voie locale et générale) est contre-indiqué
• Le fluconazole et l'itraconazole nécessitent des précautions d'emploi •
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traite ents du patient

Autre
• La carbamazépine (TegrétoP· ) nécessite des précautions c ·emploi
• Prendre en compte !es autres maladies et/ou traitements du pat ient

Actes contre-indiqués au cabinet dentaire [3]


• La prise d'AVK contre-indique la ch irurgie muco-gingivale

Référence.s
l. °'erry DJ Noar.es JC. He!Hwet! PS . Gu;delines for he r:1anageme1>t of ç,atie:nts
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2 i\-?'1·atu!lah A and ai. Dentai 51.,rgery fer patients ar"tant,coaguiar.t therapy v.r1 tt1 1,,1 .anarine . a systemat 1 crev1ë\'J and met~~;,:3nalys1s. JCO~. 2C09:75(l}Al -~,lh ,
3 . SFMSCE - R1::cor"H'T'1cJ~da t:ons pou r la pnse en charg?. des patients sous ant!·Vttarrnnes K e ·1 chirurgie bucc=J·dentarre. f\/.-ed~cïre Buccale Chirurgie
Bu:c<::iE- 2005: :2(4Yl3":'-2:2
,:la 2•)13 . s·? '?:. : ;~ ..


..:.
R!SQUES DUS A UN TRAITEMENT

ANTICOAGULANTS NON AVK

Généralités [1-4J
Mode d'action
les anticoagulants inhibent fa àeuxièrne phase de l'hémostase : la coagu lation plasmatique.

Principales familles
..,-
1 ! Mode d'administration
Nom de spécialité
~~~~~~~~~~~-+-~~--~~~~+--~~~~~~~~~~~,---~~~~~~~-;
M ode d'action 1 >
<(
L
1, - -

z
Héparin es 0
1 z
i
Héparines non fractionnée s Caiciparine '· z
<
• Héparine ca lcique -.
....J

1 Pot entialisent l'effet inhibiteur


Héparines de bas poids
! moléculaires (HBPM) Fraxiparine'!
de f'antithrombine lit (inhibiteur Voie sous-cutanée
naturel de la coagulatio. )
• Nadroparine Fraxodi '
lnoheo''·
• ïi nzapanne Lovenox ''
• Enoxaparine Fragmine·'·
1 • Da!téparine
r Antithrombines directes inhibiteur direct et réversible
--i
l
• Dabigatran étexilate Prad axa·= de ia thrombine libre ou fixée Per-os
1
1 à la fibrine ou au thrombus i
Inhibiteurs du f act eur X activé
• Fondaparinux Arixtra ' Inhibiteur direct. sélectif Voie sous-cutanée
• Rivaroxaban Xarelto ~ du facteur· Xa Per-os
• Apixaban Eliquisë Per-os

Principales indications

Indications des héparine~:


- Traitement préventif des thromboses veineuses profondes
- Traitement curatif des thromboses veineuses, de l'embolie pulmonaire, des t hromboses artéri elles
pour iimiter l'extension du thrombus
- Certaines formes de coagulations intra-vascu iaires disséminées
- Prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle au cours de l'hémod ialyse

Indications des antithrombines directes et des inhibiteurs du facteur X acti_vé :


- Prévention de la maladie vein euse thrombo -embolique
- Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmona ire non proximale
- Fibri llation atria!e non valvulaire

Répercussions générales à prendre en compte


• Risque de saignements (épistaxis. hématome ... )
• Risque de thrombopén ie induite par i'héparine

Répercussions buccales
• lésions hémorragiques des muqueuses : pétéchies . purpura , bulles hémorragiques

,.,_
lr , i:,.

.,
~iSQUES D!...iS A Uh: TRA n E~ E. î

Type de risque
infe t~eux
Synthèse des risques potentiels en odontologie
OUI NON
.,
•1 1

Hémorragique
Anestr,ésique
Trouble de ia coagu lation p!asmat:que
Précautions v1s-à-v1s de la t echnique employée

.
i
Méd icamenteux Risque dïnteractions médicamente t;ses
- - - - - - - - - - ; - - - - - + -----+- - - - -- -- -- - - - - -- - -- - - -- - - - Î
Autres 1/ •
'------- -- - -- - -- ~ - -- ~ - -- - - - - -- - - -- - - - -- ~
Prise en charge au cabinet dentaire [HJ ••1
Points clés 1
~
z
<_,
ê<
0
• Aucun arrêt ni modification du traitement par anticoagulants n·est justifié
• le risque hémorragique est majoré chez ces patients
• Chez les patients traités par héparine, il y a un risque de thrombopénie hépa rine-induite
•• 'I
1

S2
• Les patients traités par héparines non fractionnées sont surveillés grâce au TCA, mais ces patients sont rarement
~
< traités en cabinet dentaire
• En règle générale les HBPM n'allongent pas le TCA, cet examen n'est donc pas utilisé pour la surveillance de ce s
traitements
• L:évaluation du risque hémorragique repose sur :
- Le type de traitement anticoagulant
•• 1
••iI
- La nature de !'acte à réaliser
- La présence d·un autre facteur de ris que hémorragique: affection hépatique. thrombopénie ...
• L'INR n'apporte pas d'information sur le risque hémorragique chez les patients traités par anticoagulant non AVK
• Il faut également prendre en compte la stabilité de la maladie du patient

Précautions générales

• Contacter le cardioiogue ou le médecin traitant
• S'il n·y a pas de contre-indication. utiliser un anesthésique avec vasoconstricteurs pour !imiter le saignement local
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée
• Précautions vis-à-vis des interactions médicamenteuses
:1
• l
l

. 1
Situations cliniques r1-3J
Patient traité par héparines •
Actes sans risque
r Actes à ri sque Actes à haut ri sque

hémorragique
l
hémorragique modéré hémorragique


Soins conservateurs
Soins prothétiques
Avulsion en secteur localisé
Pose dï mplant unitaire
Avulsion de plus de 3 dents
Chirurgie parodontale.


Anesthésie para-apicale. Détartrage sous-gingival mucogingivale
intrnligamenta1re ou Surfaçage Enucléation kystique
et chirurgie apicale
intraseptale
Détartrage supragingival
~ -- - - T _ _ ____I
!,
Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontiaue •
l
, Avu lsion de dents temporaires
i Avul sion de dents au parodonte ; •
Respecter les précaution s
générales
Respecter les précautions
générales
Protocole d'hémostase
ii

1
1
amoindri
j Avulsion de dents incluses
Pose d ï mpiants multiples
Biopsie
'

L-- - ----~~---~~

- crer-dre en compte les cofacteurs de risque hémorragique : .Il - Prise en charge ch ,rurg•ca le •
-' "'-....,,at:o. gmg1vale. tnrombopénie. affection hépatique. observance.
:: -: ;;.- := sà: a:.. :cM'T1ie du patient...
. spé cialisée



RISQUi:S DUS À UN TRAlïEMENT

Patient sous antithrombines directes ou inhibiteurs du facteur Xa

Actes sans ri sque i Actes à risque l Actes à haut risque


hémorragique

Soins conservateurs
l
1
hémorragique modéré

Avulsion en secteur localisé r


l

lji
hémorragique

Avulsion de plus de 3 dents


Chirurgie parodontaie.
Soins prothétiques 1 Pose d'implant unitaire ;
Anesthésie para-apicale. j Détartrage sous-gingival mucogingivaie l
intraligamentaire ou 1 Surfaçage Enucléation kystique I!
!
intraseptale
Détartrage supragingival
et chirurgie apicale
Désinclusion avec t raction
chirurgico-orthodontique
l ::<:
:>
<
z
l1 Avulsion de dents temporaires I'
C
z
t'J
1 Avu lsion de dents au parodonte 1-

1
i ! amoindri
Avulsion de dents incluses
i
!
z
<
--'
:::,
~
Respecte~ le.5 p.récautio:1 1 Pose d'imp lants multiples 0
~
generaies ! Biopsie >-
1 z
<

1 l
'f

'--~ ~ ~~~-
P-ri_s_e_e_n_
. c_h_a_r_g_e_c_h_i_ru_r_g_i_
ca~le_s_o_e_
· c_i_
a_lis_e_
· e~~~-_____J

A ce jour, en l'absence de données sur la prise en charge des patients sous antithrombines directes
ou inhibiteurs du facteur Xa, il est conseillé d'orienter le patient vers une structure spécialisée
pour tout acte à risque hémorragique (modéré ou à haut risque).

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie ~2.3J


• Les anesthésies locorégionales sont déconsei ll ées en raison du risque d'hématome expansif. en particu lier.
"anesthés ie au foramen mandibulaire pour laquelle il existe un risque d'hématome du pharynx potentiellement
morte l

Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [2.4J


Antibiotiques
• Les macrolides sont déconseill és chez les patients traités par apixaban et rivaroxaban
• Prendre en compte les autres malad ies et/ou tra itements du patient

Antalgiques et anti-inflammatoires
• Les AINS sont déconseillés
• Prendre en compte les autres maladies et/ou trnitem ents du patient

Antifongiques
• Les antifongiques azotés sont déconseillés chez les patients traités par apixaban et rivaroxaban
• Prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient

Actes contre-indiqués au cabinet dentaire


• La prise d'anticoagulants contre-in dique la chirurgie muco-gingivaie

Rëféren ces
1 s~ghrt T and al. Gwde!mes on the us.e and monitcn~g of heparin . 8 nt1sh Society for Hae a:ology 20üé;l.33:19-.3a..
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4 . V1dat 2013. 89· t:citicn.

107
j
RISQUES DUS~ UN TRAITEMENT • 1
•e i1
BISPHOSPHONATES
ET AUTRES ANTIRÉSORBEURS OSSEUX
.1
:>.v,;;: :., parr,c:pation du Dr Blandine RUHl'i (Ch,rurg1en rnax,flo-lac,ai Paris) • 1


Généra.lités [' .2.710J

Mode d'action et indications

Les tra itements antirésorbeurs sont indiqués dans différents types de pathologies bénignes ou malignes. Il en
existe ;:ilusieurs classes pharmaceutiques dont les bisphosphonates (BPs) et le denosumab. Grâce à leur effet anti-


ostéoclastique. les BPs sont des inhibiteurs de la résorption osseuse . Les BPs présentent une forte affinité pour le
tissu osseux en remaniement et présentent également une action ant i-angiogénique. Déveiopoé plus récemment.
le denosurnab est un anticorps monoclonal qui présente une action spécifique anti-ostéoclastique.
Ces deux types de traitement s antirésorbeurs osseux ont été associés à un risque d·ostéonécrose des mâchoires.

Par ailleurs. dans des in d ications onco logiques. deux traitements anti -angiogéniques (le bevacizumab et fe
Sunîtinib) pré sentent un risque d'ostéonécrose des machoires notamment iorsquïls sont utilisés en association

avec les BPs.


Les indications de ces antirésorbeurs osseux concernent des affection s bénignes ou malignes. vi sant notamment
à diminuer le r isque de fra cture et les douleurs osseuses.


• Affections béni gnes : ostéoporose post-ménopausique. ostéoporose cortico-induite. maladie de Faget.
ostéogenèse imparfaite ...


• Affect1ons1J)al\gnes: traitement des métastases osseuses (cancers du sein. du poumon et de la prostate). de
l'hypercalcémie maligne et des myélomes multiple s

Principales familles d'antirésorbeurs osseux



Dénomination Commune
Internationale
Dénominations
commerciales 1
Voie d'administration Indications

1
BPs de première génération
i •
1 Etidronate Didronel' Orale
lr~ ~ ~-T-il_u_d-ro_n_a_t_e~ ~~-+--~~~-S-k_é_li-d-.,~~~~~l; --~ ~~-O~ra_l_e~~~~-;-~~ ~
Ost éoporose
M·afadiede?aget

- -- -·
BPs de deuxième générntion


Pam1dronate Osteparn IV Onco-hèmatologie
Ma!aaie de ?aget
i--~~~~~~-~-~-+--~--~~~~~~~--~-~-~~~~~~~-,-~----- ----~


C!odronate Lyrns Or2ie Onco -hèmatologie
, Cl astobar. · Ora1e / IV
1----------------+---..--·--- - - - -- - -- - - - -- -----+-- - - - - - -- - -- -
l

1 Alend.onate Fosamax ,· o~aie Ostéopcrose
i

L
Fosa·.,ance ·
Adrovance '


1 Î
·-~~-~~~~~~-~~~~~-~~~-~~~~-

BPs de troisième génération

L •
Risèd ronate l Actone!' Or aie Ostéoporose
i
_ _ _ -.l.,_
Malad ie de Paget


1
!bandronate l
1 B0nv1va · Orale I iV Ostéoporose
1 i
1 ____,__
1 Bondror.at ' IV Onco -h érna tologie
Zolédrcnate 'ii Zométa·"
Aciasta.!
IV 1 injection/ mois
IV l ;niectlon I an
Onco -hèmatolog1e
Ostéoporose


Maladie de Paget
Antirésorbeurs osseux (autres que BP)
,___ _ _ __ _ __ _ _ _ __ _ - - -------------i - -- - - - - -- -- -- - - -- - - ~

; - Rané
Denosumab
~-~~~--- ~~-
late de st-ontium
?re lia ·
Xge,,a-
1
i
Proteios
SC
SC
Ostéoporose
Oncologie
- -~-~~~--'--~--~~~~~~-
Orale Ostéoporose •


RISQU ES DUS ~ U~, TR A!TEV:ENT

Répercussions buccale:s [4J


• Ukération buccaie (effet t oxique direct et indirect des bisp hosphonates sur la muqueuse buccale)
• Ostéonécrose des macho1res (ONM)

Synthèse des risques potentiels en odontologie


Type de risque I OU I NON
infectieux ! v Risque d'ostéonécrose des mâchoires
Hémorragique I v
Anesthésique Précautions vi s-à-vis de !a technique ernpioy ée
Médicamenteux
Autres

L'ostêonéerose des mâchoires (ONM) [2.4-6J


Î
i On différencie :
1
L'ONM associée aux BPs se traduit par une 1 l es ONM révélées par un acte chirurgical sur
exposit ion d·os nécrosé dans la cavité buccale I l'os alvéola ire: avulsion. pose d·un implant.
depui s au moins 8 sem aines chez un patient tra ité chirurgie parodonta!e. résection apicale.
ou ayant été traité par BPs, sans antécédents 1 Les maladi es parodontales , une mauvaise
d ï rradiation cervico-faciale et en l'absence de J hygiène. une prothèse ma l ajustée. une infection
toute métasta se dans les maxillaires. 1 endodontique sont considérées comme des
La nécrose osseuse peut être accompagnée de ! facteurs aggravants.
signes clin iques : 1
- non spécifiques (stade 0) 1 Les ONM spontanées (plus rares)
- asymptomatiques (stade l ) Aucun examen radiologique ne permet de prédire
1
- symptomatiques (stade 2) 1 la survenue de ces !èsions.
- extensifs et évolutifs : fracture, fistule. cell ul ite 1
(stade 3) 1

Ostéonécrose chez un patient traité pa r bisphosphcnates

109
RiSQUES Dus À 'JN TRAITEMENT



Prise en charge au cabinet dent ire [2.4-6J


Points clés


• L'incidence de rONM est estimée:
- Entre 1% et 10% chez les patients traités par BPs IV pour des affections malignes
- Entre 0,001% et O,i% chez les patients traités par BPs oraux pour des affections bénignes
• La quasi-totalité des ON Ms associées aux BPs surviennent avec les molécules les plus puissantes et notamment
l'acide zolédrornque (Zométa l ) •
• Le risque d'ONM augmente avec la dose cumulée de BPs (durée et biodisponibilité)
• La corticothérapie associée au traitement par BPs augmente le risque d'ONM

• La polyarthrite rhumatoïde.associée aux BPs semble augmenter le risque d"ONM
• L"ONM est plllS fréquente à la mandibule qu'au maxillaire

• Des cas d'ONM ont été rapporté s chez des patients traités par des antiangiogéniques. le sunitinib (SutenF) et le
bevac:zumab (Avastin'' ) ayant reçu précédemment ou de façon concomitante des bisphosphonates


• Il existe un risque d'ONM chez les patients traités par denosumab {Xgeva" . Prolia-!')
•Ace jour. il n'existe aucun cas rapporté d'ONM sous ranélate de strontium (Protelos·~)

',./'';
Précautions générales •
,-
::i
< • Contacter le médecin prescripteUt en cas de doute sur la molécule prescrite ou sur !'indication du traitement •

1-

"'w
(:!
• Informer le patient surfe risque d'ostéonécrose des mâchoires
• Le maintien d'une bonne hygiène orale et les soins den taires sont d'une importance capitale
• Suivi bucco-dentaire deux fois par an ou au moindre symptôme (douleur. inflammation. gonflement...)
• !.:arrêt temporaire d'un traitement par bisphosphonates pour des soins bucco-dentaires est inutile

• Evaluer le niveau de ri sque de survenue d'une ONM ·
- Risque faible


- Risque plus élevé
• Précautions vis-à-vis de la technique anesthésique employée


Evaluation du risque d'ONM •

[lOJ

Risq ue faible Risque plus él evé

1


1 • Pas je comorb1dité • Patient;,: 65 ans
1 • Etat dentaire et paro:iontal sain • Comorb1d1t6
1
Facteurs liés • Bonne hyg1ene • Maladie parodontale non stabPisée

1
au patient • Non fumeur
• Pas de trauma tism e ou de blessure
• tv';auvaise hygiène
• Tra:.;matisme prothétique


1
par prothèse dentaire · Fumeur
1
1 i

rj
1 • Traitement ct·une affection bénigne • Traitement d'une affection maligne 1 •
• BPs oraux. denosumab ou BPs IV
en 1niection annuelle (ex Zoledronate-
• BP IV ou d enosumab de longue durée
• Médicaments associés :
- Immunosuppresseurs
'


facte urs liés Aclast a"")
au traitement • Traitement depuis moins de deux ans · Chimioü1érap ie
- Corticothérapie en cours ou antérieure

1
· Anti-angiogéniques associés ou non aux BPs
••
i
i Facteurs liés • Avulsion simple et !oca!rsée • Chirurgie extensive ou avulsions multiples

l
1
à l'acte • Zone postérieure des mâchoires. exostose s. torus
mandibulaire ou maxillaire. crète rnylohy0Id1enne


•·
RfSQUES DUS À U , TR.A.ITEMENï

Situations cliniques [l-3 .6.s-101

Patient candidat à un traitement par antirésorbeurs osseux

1/ Information du patient sur le risque d'ONM induit par le traitement

2/ Dépistage des foyers infectieux bucco-dentaires : examen clinique et bHan radiologique


(orthopantomogramme, bilan long cône. En cas de doute: imagerle 30)

3/ Prévention: enseignement à l'hygiène bucco-dentaire. arrêt du tabac

4/ Soins: éliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires. les dents non restaurables et celles ayant un
pronostic réservé doivent être extraites

5/ Il n'est pas recommandé de déposer des impl ants ostéointégrés ni d'avulser des dents inc luses
asymptomatiques l
Pour les affections malignes'. démarrage des BPs après cicatrisation muqueuse J ....
z
<

Patient traité par antirésorbeurs osseux. présentant un risque faible d'ONM

• Tous les soins d'hygiène. restaurateurs. endodontiques et prothétiques sont possibles en respectant les
précautions générales
• Si une avulsion est nécessaire :
- Avant l'intervention ; r-éduire l'inflammation ou lïnfection locale (assainissement parodontal, bain
de bouche à la chlorhexidine ...)
- Prescription antibiotique à débuter la veille de l'acte et à poursuivre ju squ 'à la cicatrisation
muqueuse (associé à des bains de bouche à la chlorhexidine)
- Technique opératoire la moins traumatique possible
- Précautions vi.s-à--vi s de la technique anesthésique employée
- Régulariser la crête alvéolaire si cela est nécessaire
- Rapprochement des berges de la plaie. sans tension
- Su rveillance prolongée de la cicatrisation muqueuse et osseuse (3 mois)

Patient traité par antirésorbeurs osseux, présentant un risque plus élevé d'ONM

• Respecter les précautions générales


• Tous les soins n'impliquant pas de manipulation de l'os peuvent être réalisés en cab inet dentaire (so ins
restaurateurs. détartrage, traitement prothétique etc ... )
• Les soins impliquant un abord osseux direct doivent être évités
• Les dents non restaurables peuvent être traitées par amputation coronai re et traitement endodontique
• Des contentions peuvent être envisagées pour les dents mobiles

• Si une avulsion est nécessaire: Prise en charge hospitalière

Patient ayant eu un traitement par BP ou un autre antirésorbeur osseux

• Traitement par voie IV : le risque d'ONM perdure pendant plusieurs dizaines d'années
• Traitement par voie orale: le risque d'ONM diminue lentement avec le temps
• Appliquer !a même évaluation du risque et la même prise en charge que pour les patients en cours de traitement
• Le risque résiduel doit toujours être corrélé à la dose cumulée (doses et durée de traitement)
• Prendre contact avec le medecin prescripteur en cas de doute sur le traitement pris par le patient

Patient présentant une ONM avérée ou une suspicion d'ONM

• Prescrire au patient des bains de bouche à la Chlorhexidine (2 fo is par jour) et !"adresser en m ilieu hospitalier:
service d'odontologie. de stomatologie ou de chirurgie maxïllo-faciale

m


Précautions vis-à-vis de l'anesthésie c1J


• Eviter les anesthésies intraosseuses, intraseptales et intraligarne nta1res
• Les dernière s recommandations ne mentionnent aucune restriction concernant l'emploi des vasoconstricteurs
chez ces patients


Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie •
• Pas de précautions particulières (mais prendre en compte les autres maladies et/ou traitements du patient)


Actes contre-indiqués au cabinet dentaire [L 2.10 .11J

• Adapter la prise en charge en fonction du niveau de risque d"ONM (fâible ou pius élevé)
• La pose dïmp!ants n'est pas recommandée pour les patients t raités par BPs IV dans le cadre d·une pathologie


maligne
• D'une manière générale. il convient d'évaluer le rappod bénéfice/ risque pour le patient














Références


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L~ttres-aux-p rofessionnets ·de-sa11te/Recommandations ·sur-fa-prise-en -charge -bucco-denta1re -des-patients·traites-oar-bis;:,hcspho~te~ 2008.
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:_ ,< an ei col! Ca:"jadian conser.sus practic egufdelines for bisphcsphonate asscci~ted osteonecros,sot the 1ai.•,. J. Rheum aroi. 2008 . 3.5 ( 7) · 1391·1397. •
- ; c-::,::· Jar.saker A·M . Ren·,ert H . Undahl C, Rer.vert S. Nme ta forte en ·year follow·up of imp!a:it tret~tment. Part !ii. tact::,rs assoc:at€-d ~~.- itb peri-tmplaril
=, o:-s J Clin "enodontol 2C06 : 33 · 296 ·301.
: . .Se7::-a 1 .;bi Nt1f T1e t c oti Os teo11e,ccse des rnëxif!ai:-es dues aux btsphosphonates.. m ise au point. Méd Buccale Chir 6ucc~le. 2008 : 14 (l } · 5-18


;- 3 ::"é:~ =ranca 'së ct~ Chm.... ;gi-e Or:?le Prise en cha rge des foyers infectieux bucco-dentaires Reccmma~vjations de pratique c!inîque.
: :. 3~:::,€:€ Fr a r.ç 2i"f- de- S:orr: ?.tolog1e. h f~urg1e r. .1axillo- Faciale et de Chtrurg1e Orale. Ci11rurg1e orale et bisphosphonates. Recommandcn:roris de IJonnes
:- "'2: ::;..:t::$ S.;:,te. ' :rs zc:-?


: : '.: :·c·;;.:.;. c"aï=";-=.:~e d>f ~:c '."'" .;-:~,o~re Ch1n.:rg 1; Max1llo · Fac1a te et de Ch1rurg1e Orale;. fT!p1anto log1e et tiiSphoc;p~onates. Recom:nandat,ons de bonnes
; ~:;: ::;;. . -:-s. J ... .:et 2c::
~;~~ : \\~~ ~s·~~e;_;~ ;;t:;:-~~~-~~~ ~ ~~~\~a7;:; :~~;;;::;;i~;:-3 q~~~~ ~~;~2~:~~~;g.it~~ ~ (; ~~~;.~~ulatmn •n 1r.e treatment o~ btsphosphonate·



RISQUES DUS;. UN ïP.AJTEMENT

RADIOTHÉRAPIE CERVICO-FACIALE
Avec. ia p2.rEdpation du Dr Chloê BERT:J LUS (Ch,rurgien maxillo fac~aL Pans}

Généralités llJ
Mode d'action
La rad iothérapie consiste à util iser des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Les
rayonnements dlts ionisants. délivrés à une certain e dose (mesurée en Grays. Gy) endommagent !'ADN des cellules
cancé reuses. les empêchant de se multipli er et entra inant leur disparition. Actue llement. les rayonnements
utilisés. m ajoritairement des photons de rayons X de haute énergie (plusieurs méga vo!ts) sont produits par des
accélérateurs de particule s.
Gràce à ia ra diothérapie confcrmationne-Hle avec modulation d 'intensité ( RCM i) les doses délivrées sont adaptées
aux besoins et aux territoires traités.

Indications
Lë radiotherapie est un traitement efficace. réali sé soit à visée curative pour guérir. soit à visée palliative pour
soulager quand il n ·y a plus espoir de guérison. soit à visée symptomatique. La radiothërapie cervico-faciale a une
place importante dans !a prise en charge des cancers des VADS (voies aériennes et digestives supérieures). 0
0
La rad iothérapie peut être associée à ct·autres traitements anti-cancéreux. comme la chirurgie ou la chimiothérapie . <
:,::
Lordre dans lequel se déroulent les différents traitements dépend du type de cancer et de son stade ct·évoiution.

Principales familles
• La voie extE:;rne (ou radiothérapie externe) est la plus fréquente. Les rayons (des photons de haute énergie eu
des électrons) sont émis en faisceau par un accélérateur situé à proxim ité du patient. lis traversent ia peau pour
atteindre la tumeur.
• La voie interne (ou curiethérapie) met en œuvre des sources radioactives (Iridium. Césium. Iode 125) sous torme
de b illes. de petits fils ou de grains qui sont implantés di1·ecternent à l'intérieur du corps du patient.
Le critère décisionnel dans le choix des tra itements est lié à la loca li sation de !a t umeur. à ses extensions (par
exemple !es ganglions touchés par les cellules cancéreuses) et au niveau de risqu e. Dans certains cas. !es deux
types de traitement peuvent être associés.
La dose pour le traitement d'un cancer de la sphère oro-fac iale se sit ue en général entre 50 et ïO Grays (Gy).

Répercussions buccales pJ
P,iguës:
· Mucites (ulcération, saignement. douleur. difficultés à l'alimentation)
• Trismus
Chroniques :
• Hyposia!ie voir asialie. responsable de: caries. maladies parodontales. mycoses
• Altération du goût
- • Constrie ions des mâchoires
• Ostéoradionécrose

Caries chez un oat1er.t traité par radiothérapie cer,11co·taciaie

113
RISQUES D\JS A l;N r AiïEMENï



l'ostéoradionécrose


L'ostéoradionécrose (ORN) est une nécrose osseuse qui résulte d'un déséquilibre des mécanismes homéostatiques
et métaboliques sur un os ayant subi des rad iations ionisantes. L'un des effets secondaires d·une radiothérapie est
la nécrose endothéliale avec hyailnisation et thrombose va sculaire. Les moyens de défense de !"os s·en trouvent
limités entraînant une diminution de la vital ité et une altération des capacités réparatrices et régénératrices.

Traitement des ORN :
- Diagnostic précoce et ORN d'étendue limitée : traitement conservateur. traitement non chirurgica l (lavage •
antiseptique. antibiothérapie bimolécu!aire longue jusqu·à cicatrisation complète . oxygénothérapie hyperbare.
élimination du sequestre osseux).

- ORN réfractaire avec aggravation de la ,;vmptg_matologie: traitement radical par résection interruptrice associée
à une reconstruction maxillo-faciale.





Ostéoradionécrose mandibuiaire droite

Type de risque
Synthèse des risques potentiels en odontologie
OUI NON

Infectieux ,J Risque d'ostéoradionécrose
1--~~~~~~·~~~-'--~~-,-~--~'---~~~-~~~~~~~ ·~~~~~~~~~~~~~--<

v

Hemorragique
.A.nesthésique 1/ Précautions vi s-à-vis des vasoconstricteurs et de la technique employée
Médicamenteux
Autre s
v
v •
Prise en charge au cabinet dentaire [3·6J •
Points clés •
• Quel que soit le type de radiothérapie cervico-faciale, il faut se mettre en rapport avec le radiothérapeute •
• la prise en charge dépend de la dose et des champs d'irradiation cervico-faciale
• Pour une irradiation cervico-faciale inférieure à 30 Grays aucune prise en charge spécifique n ·est requise

• le risque d'ostéoradionécrose re ste présent tout au long de la vie
• Les doses délivrées lors de l'irradiation sont adaptées aux besoins et aux territoires tra ités. Il est donc possibl e
d'obtenir une véritable cartographie avec. pour chaque territoire traité. la dose d'irradiation correspondante
• La coordination des soins du patient est assurée par le chirurgien (chirurgien maxillo-facial ou chirurgien ORL)



Précautions générales


• Contacter le radiothérapeute responsable de l'îrradiatîon
• Connaitre la dose et les champs d'irradiation cervico-faciale: quels sont les sites concernés? Doses supérieures
ou non à 30 Grays?
• F!uoroprophylaxie systématique : gel fluoré 20 000 ppm (FJuocaril~ Bi-Fluoré 2000 gei dentaire) dans une
gouttière thermoform ée, 5 minutes/jour. t ous les jours. à vie
, _a fü.JO!'opr phylaxie est débutée à la fin- de la radiothérapie. après cicatrisation de la muqueuse
• :::.ê?C~"'üons vis-à-vis des vasoconstricteurs •
.. .c,..e:.a.... : ;)"5 .1s·à-v-is de la t echnique anesthésique employée
, ::-. ë. E ~- ::_: ~:g~e ~.! s;:rpt-x::e évoquant une ostéoradionécrose. adresse: 0 ie c;:•·c:r>: en - ,!iet:. rcs::,·:2 'i!è'

• -:: _ ___ "~ _:: -= ::es~: --:a~c,:;-gie ou de chirurgie maxillo-faciale)


RiSQUES DUS À UN TR!\ITEME'liT

Situations cliniques

Patient pris en charge AVANT une radiothérapie cervico-faciale

1/ Prend re contact avec le médecin coordonnant les soins du patient

21 Dé istaoe des foyers înfectieux: examen cllnique et bilan radiologiqu e (orthopantomogramme. bilan long
cône. Si doute : imagerie 3D)

3/ Dépose de tous les dispositifs orthodontiques t_:..;


__,
<
4/ Prévention : ense ignement à l'hygiène bucco -dentaire et à la fluoroprophylaxie. confection des gouttières ë
<
"-
t hermoforrnées. information sur le ri sque d'ostéoradionécrose et les effets indésirables du traitement au 6
niveau buccal >
5u
5/ Soins : w
- Les soins dentaires doivent être réali sés le plus précocement et le plus rapi dement possibl e (idéalement !a ~
radiothérapie débute après la cicatrisation muqueuse)
- Eliminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires actifs ou potenbels
i g
~

J
8
- Soins conservateurs envisageables si le patient est comp!iant. sinon envi sager r avu!sion 0
- .~bstention pour les dents incluses asymptomatiques et les implants ostéointégrés ~

Patient pris en charge PENDANT une radiothérapie cervico-faciale

Prévention Soins ou avulsion


--- ---~- --------'
·
j 1/ Hygiène bucco-denta1re et prothétique stricte j Ir·-----'---1-
Décision prise avec le radiothérapeute
------,li
121 Surveillance : risque de radio 11ucite au niveau muqueux 1 e_n__
·~ _ _ __ t_o_n_c_t•:_o_n_d_e_ra
_
- c_t_e_a·__re_·.a_.l_is_e_r_ _

Patient pris en charge APRÈS une radiothérapie cervico-faciale

Soins ou avulsion

Irradiation cervico-faciale < 30 Gray ! Irradiation cervico-faciale ;:: 30 Gray


~-- ~ -- -- -~- - - - - --~-J
!
..,i' __L _
Pas de précautions particulières Proth èses sur .;
1
l Tr~item~nt ! , Avulsion en 1
Endodont1que !
site irradié
1 1en site irradié
1 f
i site irradié 1
1
'f t
1 j Protocole 1
'
Prise en
Prothèses
atraumatiques I
1
!anti-_infectieux 1 charge
i mveau A. i hospitalière

Prévention

1/ Hygiène bucco-dentaire et prothétique stricte suivi tous les 4 à 6 mois.

2/ Prévention des caries


- F1uoroprophylaxie après cicatrisation de la muqueuse buccale (cf. précautions générales)
- Traitement de t'hyposialie: hurnidîfication des muqueuses I substituts salivaires I sialagogues

115
R!SQ ES DUS .tJ, JN TRAlï EMë: N


Patient traité par curiethérapie

• La dose locale utîlisée peut être très importante
• Prise en charge spécifique à voir avec le radiothérapeute et le médecin coordonnant les soins. en fonction de la •
dose et du site trarté


"'<
Patient présentant une ostéoradionécrose


...J
ou une suspicion d'ostéoradionécrose
ü
<
W..
0 • Prise en charge hospitalière rapide (service d'odontologie. de st omatologie ou de chiru rgie maxil!o-faciaie)
()
> • Attention : l'un des diagnostics différentiels d 'une suspicion d 'ostéoradionécrose est une reprise du cancer. ce
cr: qui justifie une consultation rapide


w
u
LW
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cr:
·:..W
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6
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Précautions vis·à-vis de l'anesthésie [4. SJ

Sur les sites irradiés à plus de 30 Gy :
• Anesthésie intrasepta!e contre-indiquée

• Anesthésie intraligarnentaire contre in diquée
• Utilisation des va soconstricteurs déconseillée

Précautions vis-à-vis des pr scriptions courantes en odontologie •
• Pas de précautions parti culières (mai s prendre en compte !es autres maladies et/ou t ra itements du patient) •

Actes contre-indiqués [4J

Sur les sites irradiés à plus de 30 Gy, les act es suivants sont contre-indiqués :
• Chiru rgie pârodontale •
• lmplantologie et ODF à discuter en réuni on pluridisciplinaire hospitalière








Refe!' ences
: - 5" :"": ~ .. z·:-::: .. 2 ..: .: c2,::er. c:::~o~·e--,dre la rad1othérarne. Collect!on Gurde patients Cancer. Oct 2009.


: _--:--·=:. S-;;:z. '\ :."S:~:,.2:: ::-~:-.. <Js. s cf:~'? je·~·.:s'. cLlrre unèerstand1r.gand its pathcphys10logya:1d treatrnent Sr J Oral Maxil!ofacSwrg.. 2008:45:653.· 60.
:: ~ ~:::: - ..: ::;__ :f' ·--.:= : ="· . . --;. . :::.. :~
~..;1c.e ·-a: c~c: ,ta!:naragementof ped1atric patients receivjngchemotherapy. nematopoieti: ceiîiransplan :at,on. and/
: :: E ~:2:;

~-: ::~~~::~:~~i~~~~:i~~t~;;f~::;f~::t?tr~r~r:~
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~- . i:=;~~~~~;'f:1 ?~~~€~_ ;:~i/:~ ~';J; ~~!t~~ •


38
e é ~~aerrro,des ces .~OS


_r_ .-~.-~·-:,:.":~ ~ ,:_~ - ·~--
RISQUES DUS/, UI\: TRAITEM;:è tJ

CHIMIOTHÉRAPIE ET AUTRES THÉRAPIES


MÉDICAMENTEUSES ANTI-CANCÉREUSES

Généralités [lJ
Mode d'action.
La chimiothérapie fait partie de 1·arsenal tt érapeutique contre !es cancers. Elle con siste à utiliser des médicaments
cytotoxiques ou cytostatiques ayant pour but de détruire les cellules cancéreuses. y compris celles en transit ou à
distance (métastase) de la tumeur primitive. Elle s·associe le plus souvent à !a chirurgie et/ou la radiothérapie qui
sont des tr.:, itements de la maladie locale ou locorégionale. Les cellules cancéreuses ayant la partirularité de se
multiplier rapidement. la chimiothérapie agit plus ou moins spéc ifiquement sur les cellules lorsqu'elles se divisent
pour se multiplier.
Cette action destructrice s'exerce donc sur !es cellu les cancéreuses m ais au ssi sur le s cellules qui. de façon
normale. se renouvellent rapidement (principalement les cellules de la moelle osse use. des cheveu x. de la peau et
des muqueuses. notamment de la muqueuse buccale).
Il existe de nombreux protocoles d e chimi othérapie en fonction des molécule s utili sées . du type de cancers
et de la voie d'administration (par voie veineu se . artérielle. intrapéritonéa fe. intramuscul aire ou ora le). Elle est
généralement administrée par cyc les pendant des périodes de 4 à 6 m ois. La période de<, repos» inter-cycle
permet aux principaux organes (notamment !a moelle osseuse) de retrouver un fonctionn ement normal entre
deux cycles .
La meilleure compréhension des mécanismes mo1écu!aires de développement du cancer a amené la production de
nouvelles thérâpies dites« ciblées» admini strées par voie intraveineuse ou orale. Leurs tolérances et toxicités sont
spécifiques et en général très différentes de celles de la chimiothérapie conventionnelle. Ces nouvelles thérapies.
en particulier les anti-angiogéniques. necessitent des précautions spécifiques.

I ndications
La chim iothérapi e est dite :
• Néo-adjuvante lorsqu'elle est comrr;encée avant une intervention chirurgicale ou une radiothérapie.
Elie a souvent pour but de faciliter l'opération en diminuan~ préalablement le volume de la tumeur ou
d'augmenter l'efficacité de la radiot hérapie.
• Adjuvante lorsqu·elle est commencée après une opéra"ion chwurgicale. El!e a alors pour objectif
d'élim,ner les cellules cancéreuses qui seraient encore présentes à distance de la lésion primitive.
Le term e de ra dio -chimi othérap ie s·utilise lorsqu·elle est assoc iée de façon concomitante ou séquentielle à une
radiothérap,e.

Principales familles de thérapies médicamenteuses anti-cancéreuses

! Agents pour ch imiothérapie


! {Agents cytotoxiques ou cytostatiques)
li ··
Agents alkylants : inhibem ainsi la réplication de 1·.o..oN
Agents antimétabolites tméthotrexate): bloquent ou détournent une ou
' pi s,eu ·s voie de synthèse ae !"ADN
, • Antibiotiques cytotoxiques · inhibent la division cellula!~e
; • Agents tubulo-affines : troubiem !a mitose en agissant sur le fusea
~ ~~ ~~ ~ ~~ ~~ ~ ~ ~ ~ ~~ ~--+'-rr_11_to_t~
ique i
' Hormones 1 Essentiel!ement les stéro1des. glucocorticoïdes et œstrogènes . ainsi que ·1
!
les produits bl~quant la sécréti~n horm~nale ou amagonisant ïaction des
i n ormones (ant1aromatases, anc1androgenes ... )
~~~~~~~~~~~~~~~--!

1
Modificateurs de la réponse immunitaire i Ces substan ce s sont apparue s récemment dans l'arsenal thérapeut ique et
1
! ont pour ob/ectif de stimurer la r éponse irnmune anticancéreuse ___j
1 Anti ·angiogéniques 1 • Anticorp s monoclonaux. ie plus sou vent : bevaci zuma b (Avastin )
l · lr:h1bite urs de ,·activité protéine -tyrosine kinase : sumtinib (Su tent
; sorafEnib (Nexavar - )
~~~~~~~~~~~~~~~~~ ·~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Autres traitements pouvant être associés aux thérapies médicamenteuses anticancéreuses


i Antirésorbeurs osseux ! •Deno~.umab (Xgeva . Proiia · ). bisphosphonates ( Zometa . Clastoban· ... )

127
j

Répercussions générales à prendre en compte


:1
• E:r fonction des traitements. habituellement: nausées. vomissements. asthénie ... •I
Survenue possible de. : •l
• 'eutropénie
• Thrombopénie •1

1
• Anémie

Répercussions b ccales r.1J


• Mucites (ulcérâtion, sa ignement. douleur. difficultés à l'alim entation)

• Infections dues à ia neutropénie
• Saignements dus à la thrombopénie

• Pâleur de la muqueuse buccafe iiée à l'anémie
• Maladies parodontales


• Hyposialie ; caries. mycoses
• Altération du goût

Synthèse des risques potentiels en odontologie •


Type de risque
1 - - ~ ~· ~~-+-~~~
OUI
'~----f-
NONI
1

i r fectieux
jHemorragique

v
1
I
i
.--~~~~~~~~-+~~--,~~~+-.~~~~~~~~~~~~~~~--~~~~~~~~ ----,

Anesthésique 1
v
L:é à une coss1t:le ;,eutropérie
Lié à une possiole thrombopén ie ,
i
•'
.1
••
1
i Médicamenteux v 1 Médicaments contre-indiqués et risque d'interactions médicamenteuses
l
Autres 1/ 1 Aplasie médullaire (anémie. ieucopénie . thrombopén ie)
1


Prise en charge au cabinet dentaire [3-6J •
Points clés •
• Les ri sques de pancytopénie (association d'une anémie. d 'une leucopénie et d'une thrombopénie) sont majeurs au

lOe jour post-chimiothérapie pour un schéma habituel de cures toutes les 3 semaines. Ce risque dépend beaucoup
du type de médicaments utilisés.

• Pour les anti-angiogéniques, les risques de saignement nécessitent plusieurs jours d'arrèt. avant d'entreprendre
des soins chirurgicaux (dépend de la demi-vie du médicament)


• Il existe un risque d·ostéonécrose des mâchoires chez les patients traités par denosumab (Xgeva1:. Prolia'"). par
sun itinib (Sutent"') ou bevacizumab (Avastin 15 )

Précautions générales •
• Contacter l'oncologue traitant; type de thérapie médicamenteuse (aplasiante ou non) ? •
• En cas de neutropénie : Prise en charge en service de stomatologie ou de chirurgie maxillo-faciale
• Précaut ions particulières en cas thrombopénie (se référer à la fiche« îhrombopénie ») •
• Préc,3utions particulières pour les patients traités par antirésorbeurs osseux ou anti-angiogén.iques (se référer à
la fiche « Bisphosphonates et autres antirésorbeurs osseux »)

• Précautions vis-à-vis de la technique employée
• Précaut ions vis-à-vis des interactions médicamenteuses






RISQUES DUS À UN TRAIT E'IAENT

Situations cJiniques

Prise en charge AVANT une chimiothérapie


ou une autre thérapie médicamenteuse anticancéreuse

1/ Dépistage des foyers infectieux: examen clinique et bilan radiologique (orthopantomogramme. bilan long
cône. Si doute : imagerie 30)

Présence de foyers infectieux


actifs ou potentiels

Chimiothérapie peu aplasiante Chimiothérapie aplasiante


Ou autre thérapie médicamenteuse
anti-cancéreuse
1
l'
1
l' M ise en état bucco-dentaire li
Mise en état bucco-dentaire et début de !a chimiothérapie
et le traitement débute
sans délais l après 2 semaines
ou
1
I

Il Mise en état bucco-dentaire !


en inter-cure 1
(prise de décision avec l'oncologue .
! tra itant) 1
1

2/ Prévention: enseignement de l'hygiène bucco -dentaire. information sur les effets indésirables du traitement
au niveau buccal

3/ Soins:
- Eiiminer tous les foyers infectieux bucco-dentaires actifs ou potentiels
- Suppression des éléments traumatiques (dentaires. prothétiques)
- Avulsion des dents lactéales mobiles

4/ Suivi : su ivi régulier tous les 6 mois

Patient traité par radio-chimiothérapie cervico-faciale

• Se référer à la fiche « Radiothérapie cervico-faciale »

Prise en charge PENDANT une hormonothérapie ou


une thérapie par modificateurs de la réponse immune

• Respecter les précautions générales


• Maintenir une hygiène buccodentaire stricte-et un suivi régulier

119
rti.S UES u'J5 t! UN ï~A !TE:-,;tENï



Prise en charge PENDANT un traitement par chimiothérapie ou par anti-angiogénique

Acte non invasif Acte invasif 1



Actes de prévention
Soins conservateu rs
Soins prothétiques non sanglants 1
Tous les act es impliq uant une
! manipulation de !a gencive. de la pulpe
i

!ou de la région périapica le de la dent. ou 1


t
! •
!en cas d"effraction de la muqueuse orale!


Dépose de point s de sutures
Pose de prothèses amovibles : (en dehors de l'anesthésie locale ou 1
Pose ou ajustement d"appareil 1 loco régionale) 1

J
1

j orthodont ique 1

L Prise de rad iographies dentaires


intrabuccales
Prendre avis de l'onco logue (nécessité
d'interrompre ou pas le t raitement. •
conna issance de la demi-vie àu
tra itement)
Respect er les précautions généra les

* Prendre en compte les cofacteurs de risque. infectieux :


Antibioprophy laxie selon les
recommandations du médecin
prescripteu r*

tabagisme, éthylisme, âge;;:: 75 ans, mauvais état buccal
(tartre, plaque. mauvaise hygiène ...). neutropénie ...

Prise en charge APRÈS une thérapie médicamente.use anti-cancéreuse



(lors des rémissions ou après la guérison)

<
1-
w
• Normalisation des paramètres en quelques semaines
• Prescrire une NFS en cas d'acte chirurgical pour dépister une possible ne.utropénie ou thrombopénie (certains
patients conservent des séquelles hématologiq ues)
• Des anomalies dentaires chez l'enfant peuvent être constatées


• Risques persistants pour les traitements par bisphosphonates et radio -chimiothérapie

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie •


• Chez tes patients traités par chimiothérapie ou par ant i-angiogénique. les anesthésies intra-ligamentaires doivent
être évitées (risque accru de bactériérnie)

Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [3.4J •
Antibiotiques

• Les pénicillines sont déconseillées chez les patients traités par méthotrexate
• Prendre en compte :es autres ma ladies et/ou t rait ements du patient

Antalgiques et anti-inflammatoires

• Les AIN S sont déconseillés chez les patients traités par méthotrexate
• Prendre en compte les autres maladies et/ou t raitements du patient

Antifongiques


• Pas de préca utions particulières (ma is prendre en compte les autres malad ies et/ ou t raitements du patient )

Références
1 lnsttt.Jt hlafiona! du Cancer_ Comprendre la ci·JimJOthèrap:e. Collect1on Guide- patients Cance r. Oct 2003 .


2. Na: iorai GuidE-hne Clearinghouse. Gu1deimeon dental mar:ager.i€n! of ped:atnc patients rece.1~·mg chemctherap:1. hernatopo1et1c. ce !! transp!a ntat ior. and/
a, ·adiwon. Ped,tr Den . 2008:30:219·225.
3 Référentiel 1'."lter·régtonaux en Seins Oncologi~ues d~ Support. Chimiothérapie et soins l:ucco~denta,res. Oncologre. dec 2010 .


.:...société français e de ch,r urgie orate. Prise en charge de:s toyiers infectieux bucco-der.taires (Reconimandanons). 2012. 43·45.
5.Sociêtè r ~anç.a 1se o Oto·Rhmo ·laryngoiogiE: e t d~ C hi ru:-g1e de ta Fac4: et du Cou . Bilan pré ·therc,peutîquE des carcin,,mes éi)1derrr:o·,des des \Ili.OS.
Reco~...-r.andat:cns pour !a p:-a11qu_ clinique 201.
6. Tne -fect·ouC: ct1~~2<:~ sor.:!ety Gf Amenca. Gurdelines tor the use ot ant!mfCrobia1agent in patients witt": cancer and neutropenJ.a. 2002



RISQ ES DUS À UN TRAITEMENT

CORTICOTHÉRAPIE AU LONG COURS

Généralités [lJ
Mode d'action
Les gl 1corticoïdes ont d'importantes propriétés anti-inflam matoires. anti-a llergiques et imrnuno-modu iatrices .
La corticothérapie est dite au long cours lorsqu'elle dépasse l mois de traitement.
en
Principales familles c::
:::,

DC I Nom de spécialité AAI Equivalent des doses


---. J
0
u
0
'--~~~~~~~~~~~~~~~~ - -~~~~~+-~~~~~~~~~--+-~~~~~~--~~~-,
6_,
Hydrocortiso e Hydrocortisone ' 20 mg ::,
<
t.w
Predn isone Cortancyi :i 4 5 mg 0::
<
c::
Predniso!one Solupred l 4 -~
5mg 1

Méthylpredn isolone Médrol '· 5 4mg


-,1
J-
0
,2
r-
I

! c::
0
Triamcino!one Kénacort ,· 5 4mg (.)

Béthamétasone Célestèmf·· 25-30 0 .75 mg

Dexaméthasone Dectancyl ' 25-30 0.75 mg

.A.Al : Act•vité Anti-lnfiarnmato;re par r;; pport à l'hydrocortisone

Principales indications
Polyarthrite rh umatoïde
Rhumatisme art iculaire a,gu
Maladies inflammatoires systémiques
Lupus érythémateux syst émique

Ma!adle de Horton
Maladie de Behçet
Vascularites sévères
Péria rtérite noueuse
_j
Insuffisance surrénalienne Ma lad ie d'Addison
!
As thme
Rectocolite hémorrag ique
Autres Maladie de Crohn
Sclérose en plaques

Répercussions générales à prendre en compte [3J


• Complications métaboliques : diabète cortico- induit , hypertension artériefle. hypokaliérnie. hyperlipidémie
· Ostéoporose cortisonique : prescription possible de bisphophonates pour prévenir ce ri sque (si corticothérapie
> 3 mois et> 7.5 mg/j d'équivaient prednisone)
• Effets cutanés : atrophie cutanée. retard de cicatri sation
• Complications infectieuses ; réactivation d 'un foyer infectieux latent. d'un zona ou d'un herpè s
• Troubles ne uro-p sychiques: décompensation des syndromes dépressifs. névroses ou psychoses sous-jacentes
• Risque d'insuffisa nce surréna !i enne aiguë an cas d'arrêt de la corticothérap ie ou de non adaptation des doses
d'hydrocortisone chez un patient insuffisant surrènalien

Répercussions buccales r1J


• Complications infectieuses possibles: mycose . réactivation d'un foye r infectieux bucco -denta ire latent

121
RISQUES D SA U, TR.A ,ï EMi::Nï

Synthèse des risques potentiels n odontologie •
Type de r isque OUI NON •
infectieux v Si posologi e > lOrng/j équivalent prednison e


Hémorragique v
'
.Anesthésique
~1

-
Médicamenteux v
----'- v
- Autres __ l
r----
_,____
Risque d'interactions médicamenteuses
_ _ __ _ __ _ __
Risque de crise d'insuffisance surrénal:enne aigue _]1 •
~
::,
0
ü

Prise en charge au cabinet dentaire [2.4·6J

:.::;
z
0_J

~ Points clés


• Le risque infectieux est maioré lorsque la posologie quotidienne est supérieure à 10 mg équivalent prednisone
• 10 mg équivalent predrusone correspondent à: 10mg de Solupred.f\ lOmg de Cortancyl" . 1.5mg de Celestène "
ou 8mgde Medrof EJ
• Ne pas augmenter la dose de corticoïde le matin de lïntervention (sauf chez les patients traités pour une

insuffisance surrénalienne)
• Certains patients peuve.nt être traités par bisphosphonates (ostéoporose induite par le traitement corticoïde)


• Il y a un risque d'insuffisance surrénalienne aigué :
· En cas d 'arrêt du traitement chez tous les patients ayant une corticothérapie au long cours


·Encas de stress intense chez les patients traités pour une insuffisance surrénalienne

Précautions générales •
• Prendre contact avec le médecin traitant systématiquement peur les patients traités pour insuffisance •
surrénalienne
• Limiter le stress du patient (impératif chez les patients insuffisants surrénaliens) :

-Prémédication sédative et/ou MEOPA (si le patient est stressé)
· s·assurer d'avoir une ana lgésie efficace avant de débuter les soins

• Précaution s vis-à-vis des interactions médicamenteuses
• Précautions particulières pour les patients traités par bisphosphonates (se référer à la fiche « Bisphophonates


et autres antirésorbeurs osseux »)

Situations cliniques •
Corticothérapie au long cours < 10mg/j équivalent prednisone •
• Tous les soins sont possibles en suivant les -précautions générales







122

RISQUES DU S À UN TR.l1.lTEMENT

Corticothérapie au long cours > 10mg/j équivalent prednisone

Actes non invasif Act es invasif 1


1
1
Actes de prévention 1 Tous les actes impliquant une 1
Soin s conservateurs ! manipu lation de la gencive. de la pulpe 1
Soins prothétiques non sanglants 1ou de la région périapica!e de la dent. ou 1
Dépose de points de sut ures en cas d'effraction de la muqueuse orale l
Pose de prothèses amovibles (en dehors de l'anesthés ie locale ou 1
Pose ou aju stement d'appareii locorégionale) 1 V:
9(
orthodontique ê5
Prise de rad iograph ies dentaires u
'-'
z
intrabuccales 0
...J
Acte impliquant une cicatrisation muqueuse
et/ou osseuse ? <
w
1 â:
<
' C'.

j
w
I

L
1 Respecter les précaut ions
généra les
1-
0
()
;::
C'.
0
Non
1
1 Ouij
--y
u

i1

1
1
1
y
i

Respecte r l Respecter
!es précautions les précaut ions
générales* générales
Protocole ant i-
infect1eux niveau 8 *
(cf. page 131)

·>-Prendre en compte les cofacteurs de risque infectieux : tabagisme, éthylisme. âge ~ 75 ans, mauva is état buccal
(tartre, plaque . mauvaise hygiène ...) . neutropénie.. .

Cas particulier des patients souffrant d'une insuffisance surrénalienne

• Respecte r les précautions générales


• En cas d'anesthésie locale ou de soins stressants, il faut doubler la dose d'hydrocortisone le matin de l'intervent ion
voire la veille et le lendemain (à déterminer avec !'endocrin ologue traitant) [2]

Précautions vis-à-vis de l'anesthésie


• Pas de préca utions part iculières

123
R!SQUES DUS !\ UN TRl>.f"T'::ME'<T


Précautions vis-à-vis des prescriptions courantes en odontologie [l.7J


Antibiotiques
• Pas de précautions parti culières (mais prendre en compte les autres ma ladies et/ou traitemen t s du patient)

Antalgiques et anti-inflammatoires


• Ne pas prescrire d 'autres anti-inflammatoirE:s stéroidiens
• Les AINS sont déconseillés chez ch ez les patients traités par corticothérapie par voie générale (augmentation
du risque uicérogène et d'hémorragi e digestive) . En cas de réelle nécessité . la prescription devra être la plus

c.n
courte possible et être accompagnée d'un protecteur gastrique de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons
(oméprazo!e. lansoprazo!e... ) •
§
0
:.)
• Prendre en compte les autres ma ladies et/ou traitements du patient

s •
0
Antifongiques
• Pas de précautions particu lières (mais prendre en compte les autres ma lad ies et/ou traitements du panent)


Actes contre-indiqués au cabinet dentaire


• La corticothérapie au long cours ne contre-indique pas a·actes bucco-denta ires . mais il faut ten ir compte de la
posologie quotidienne pour adapter la pnse en charge















Référ ences