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2.

Les grands
syndromes
Palpation Percussion Auscultation
pulmonaires

Inspection
Syndrome de Normale, Augmentation de Submatité ou Crépitements
condensation +- voussure la transmission matité inspiratoires,
pulmonaire des vibrations bruit
vocales respiratoire
bronchique
Syndrome Normale Augmentation de Submatité ou Absence de
d’atélectasie la transmission matité crépitements et
pulmonaire des vibrations du bruit
vocales respiratoire
bronchique
Syndrome +- voussure Abolition de la Matité franche Silence
d’épanchement transmission des auscultatoire ou
pleural liquidien vibrations bruit
vocales respiratoire
bronchique à
timbre
pleurétique
Syndrome +- voussure Abolition de la Tympanisme ou Silence
d’épanchement transmission des hypersonorité auscultatoire ou
pleural gazeux vibrations bruit
vocales respiratoire
bronchique à
timbre
amphorique
1, Manoeuvre de Pierre Marie et Foix :
Comprimer le nerf facial contre le bord postérieur de la branche montante du maxillaire
inférieur simultanément de deux côtés (droit, gauche). On peut observer une asymétrie de la
face, avec déviation du côté sain en cas de paralysie faciale (frustre).

3. EXAMEN DU COMATEUX
Recherche d’une paralysie flasque :
- Prendre chaque membre supérieur en dessous du poignet et l’élever en position
verticale : ce qui conduit à une flexion à angle droit du poignet = signe positif.

- Elever les membres supérieurs à 30-45 cm du plan du lit et les lâcher : observer la
manière dont ils chutent. On observe : une chute rapide du membre flasque

- Fléchir les genoux du patient et les soutenir avec le bras, puis étendre chaque
jambe et la laisser tomber sur le lit. On peut observer une jambe flasque qui tombe
rapidement
- Fléchir les membres inférieurs pour que les talons reposent sur le plan du lit et le
relâcher. On peut observer le membre flasque qui chute rapidement en extension
avec rotation externe de la hanche.

4. Le pouls paradoxal est caractérisé par la diminution marquée ou la disparition du


pouls en inspiration. Le pouls paradoxal est mieux décelable par la
sphygmomanométrie : Quand le sujet respire calmement, baisser la pression du
brassard lentement vers le niveau systolique. Noter la pression lorsque les premiers
bruits peuvent être entendus. Continuer à faire baisser lentement la pression jusqu’à
ce que les bruits puissent être entendus dans tout le cycle respiratoire. Noter à
nouveau la pression.

5. Le souffle continu de la persistance du canal artériel, anomalie congénitale avec


communication entre l’aorte et l’artère pulmonaire.
Le souffle de la persistance du canal artériel
C’est un souffle continu, à la fois dans la systole et la diastole, souvent avec un
intervalle silencieux à la fin de la diastole. Il a un renforcement télésystolique et
protodiastolique et masque le B2 et disparaît en diastole.
- Siège : 2ème espace intercostal gauche

- Irradiation : la clavicule gauche

- Intensité : habituellement forte, parfois avec frémissement

- Qualité : rude

6. Les types de fièvre :


- La fièvre vespérale : Elle apparaît uniquement le soir (malaria, infections urinaires,
tuberculose, infections biliaires).

- La fièvre inverse : La température matinale est plus élevée que la température


vespérale. On l’observe dans la tuberculose pulmonaire ; signe de mauvais pronostic

- La fièvre oscillante : Fièvre caractérisée par des grandes variations de


température au courant de la journée, s’observe dans les abcès profonds.

- La fièvre hectique : Fièvre prolongée avec des grandes oscillations de température


et altération de l’état général (abcès profond, phtisie tuberculeuse).

- La fièvre continue en plateau : c’est une fièvre prolongée où les variations ou


oscillations de température sont inférieures à 1°C. Ex : pneumonie, fièvre typhoïde.

- La fièvre rémittente : Fièvre où la température tombe chaque jour de plus de 1°C,


mais sans retourner à la normale. C’est l’apanage de beaucoup de fièvres.
- La fièvre intermittente : Fièvre caractérisée par une alternance d’un jour de
fièvre avec 1 ou 2 jours d’apyrexie. C’est l’apanage de la malaria.

- La fièvre ondulante : Fièvre caractérisée par une montée graduelle de la


température atteignant en 7 ou 10 jours 39°C. Cette phase est suivie d’un
abaissement graduel et symétrique pour reprendre aussitôt graduellement. Elle
s’observe dans la brucellose (appelée parfois fièvre ondulante ou fièvre de Malte),
dans l’endocardite subaiguë et dans la maladie de Hodgkin.

- La fièvre récurrente : Elle est caractérisée par une montée brusque de la


température qui se maintient en plateau et par une chute brusque, en crise. Elle peut
reprendre de la même façon. Elle s’observe dans la borréliose.

- La fébricule : température qui varie entre 37,5° C-38°C.


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7.Les souffles d’insuffisance aortique et la plupart des souffles d’insuffisance


pulmonaire commencent immédiatement après B2 et ensuite diminuent d’intensité. Ce
sont des souffles diastoliques immédiats.
- Tonalité : haute.

- Caractère : soufflant.

Le maximum de tonalité est entendu avec la membrane du stéthoscope appuyée


fermement à la poitrine.

Le prototype : Le souffle protodiastolique d’insuffisance


aortique :
- Siège : foyer aortique

- Irradiation : vers le bas, le long du bord gauche du sternum, parfois à l’apex, parfois
en bas le long du bord sternal droit.
- Intensité : variable, souvent faible, peut apparaître en demandant qu sujet de s’asseoir
penché en avant en apnée expiratoire.

- Tonalité : haute (mieux entendu avec la membrane du stéthoscope).

- Qualité : soufflant - Signes associés :


- souffle systolique aortique (dû à un débit accru lié au reflux)

- souffle diastolique apical roulant et doux (semblable au souffle de sténose mitrale) :


Roulement d’Austin Flint : il résulte d’un courant sanguin de régurgitation butant sur
le feuillet antérieur de la valvule mitrale durant la diastole.
- B3
- choc apexien en dôme déplacé vers le bas et latéralement (hypertrophie ventriculaire
gauche).
- forte pression différentielle, pouls ample et bondissant.

- La fièvre prolongée d’origine inconnue : chez certains patients, la fièvre peut


constituer le seul signe de la maladie et quand le diagnostic n’est pas trouvé après
plusieurs explorations en hospitalisation, cette fièvre est qualifiée de fièvre
prolongée d’origine inconnue. Ce terme est utilisé lorsque les critères suivants sont
réunis :

1. Température égale ou supérieure à 38°5 C

2. Durée de la température est plus ou moins 2 semaines

3. Le diagnostic ne peut être posé après au moins une semaine d’investigation


infructueus

5. CRITERES DE DIAGNOSTIC DE LA MORT CEREBRALE :


Trois conditions sont exigées :
- La condition de quatre signes fondamentaux suivants :
1) La perte totale de l’état de conscience et de toute activité spontanée, en dehors
des réponses réflexes à différents stimuli au niveau des muscles du tronc ou des
membres. Ainsi peuvent persister ou réapparaître un ou plusieurs réflexes
ostéotendineux, un signe de Babinski. Le pincement du dos du pied peut entraîner la
flexion automatique des membres inférieurs. On peut observer une lenteur de la
contraction et de la décontraction
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musculaire après une percussion des tendons rotuliens et achilléens et des
mouvements divers (contraction des muscles abdominaux, adduction ou abduction du
bras, rotation de la tête) à la suite des stimulations cutanées légères.

2) L’abolition de toute réactivité dans le domaine de tous les nerfs crâniens :


Mydriase, abolition du réflexe photomoteur, du clignement à la menace, du réflexe
cornéen, immobilité des globes oculaires aussi bien spontanément que lors des
épreuves oculocéphaliques et caloriques vestibulaires, abolition de la déglutition, de
la toux, du réflexe ciliospinal et massétérin et de la contraction des muscles de la
face, lors de l’épreuve de Pierre Marie et Foix.

3) L’abolition de la respiration spontanée.

4) L’immobilité de L’EEG : le tracé doit être nul, c.-à-d. linéaire, non influencé par
quelques stimulus que de soit. Le recueil de l’EEG doit être techniquement parfait,
chaque enregistrement doit durer au moins dix minutes à amplitude successivement
normale, puis maximale. Il est indispensable d’enregistrer simultanément l’ECG.

6. l’écoulement rétrograde ou insuffisance à travers une valvule inefficace ou


altérée. Ex : l’insuffisance mitrale. Le souffle systolique d’insuffisance mitrale :
- Siège : pointe (foyer mitral)

- Irradiation : axillaire gauche (maximale en décubitus latéral gauche)

- Intensité : variable, souvent fort, parfois associé à un frémissement apexien. Ne


s’accroît pas à l’inspiration.

- Tonalité : haute

- Qualité : soufflant

- Signes associés : diminution de B1, présence de B3, choc en dôme déplacé vers le
bas à gauche (hypertrophie et dilatation du V.G).

8. Examen des mouvements des globes oculaires dans les 6 secteurs cardinaux du
regard.

RESULTATS :
- La paralysie complète du III (N oculomoteur commun) se caractérise par :

a. un ptôsis : chute complète de la paupière supérieure qui obstrue l’œil


correspondant
b. un strabisme externe : lorsqu’on soulève la paupière, le globe oculaire
apparaît dévié en dehors, il est incapable de revenir en dedans, de s’abaisser
ou de s’élever.
c. une mydriase : la pupille ne se contracte ni à la lumière ni à
l’accommodation.

- La paralysie du III se traduit selon les cas par :

a. Une mydriase isolée

b. Une diplopie horizontale, verticale ou mixte qui peut n’apparaître que


dans certaines positions du regard.
- La paralysie du IV (N. pathétique) se caractérise par une diplopie verticale ou
oblique n’apparaissant que pour certaines positions du regard.
La paralysie du VI (N. oculomoteur externe) se caractérise par une diplopie horizontale et un
strabisme interne de l’œil intéressé avec une incapacité de revenir en dehors
9. On peut aussi examiner le rein en décubitus latéral : Le patient est couché sur le côté
opposé à celui à examiner, les cuisses mi-fléchies. C’est le procédé d’Israël.
a) 10. Manœuvres spéciales :
- La manœuvre de Blumberg : appuyer lentement et fortement puis
décomprimer brusquement la paroi abdominale à la recherche d’une douleur de
décompression (rebound tenderness), c’est-à-dire à la recherche des douleurs au retrait
des doigts. C’est un signe d’irritation péritonéale.
- La recherche du signe de Rovsing : la pression du quadrant inférieur gauche
entraîne une douleur dans le quadrant inférieur droit. Il faut pour cela appuyer en
profondeur et de façon uniforme sur le quadrant inférieur gauche. Si une douleur
apparaît dans le quadrant inférieur droit, c’est le signe de Rovsing positif.
- La manœuvre de Murphy : La main droite est posée à plat sur l’hypochondre
droit, les doigts s’enfonçant sous le rebord costal, le malade en décubitus dorsal
respire profondément. Le malade respire profondément pendant que les doigts
s’enfoncent progressivement et profondément au niveau du point vésiculaire. En cas
d’affection biliaire, on peut déclencher une vive douleur qui ressemble à celle
ressentie spontanément par le malade, avec souvent une inhibition respiratoire ; dans
ce cas, la manœuvre de Murphy est positive.
- La manœuvre de Mallet-Guy : Elle permet de mettre en évidence une
sensibilité de la région pancréatique. Le malade est en décubitus latéral droit. Insinuer
les doigts sous le rebord costal gauche et forcer à ramener vers la ligne médiane les
viscères emprisonnés par la main qui palpe en les comprimant contre la colonne
vertébrale.
- La recherche d’une hyperesthésie cutanée : prendre doucement un pli cutané
entre le pouce et l’index sans le pincer. Normalement cette manœuvre n’est pas
douloureuse. Si elle est douloureuse, il y a une hyperesthésie cutanée.

11. Il existe trois types de thrills :


- Le thrill présystolique. Il s’observe dans le cas de sténose mitrale. Il est perçu sur une petite
surface au niveau du choc de pointe sur un patient en décubitus dorsal ou en décubitus
latéral gauche parfois après quelques exercices pour augmenter la force des contractions
cardiaques.
- Le thrill systolique. Il s’observe dans :
- le rétrécissement aortique : 2e espace intercostal droit et au niveau des carotides ;
- la sténose pulmonaire : 2e espace intercostal gauche ;
- la communication interventriculaire : 4e et 5e espace intercostal à gauche du sternum ;
- l’insuffisance mitrale : au niveau du choc de pointe.
Le thrill continu. Il est palpé au niveau du 2 e espace intercostal gauche dans le cas de persistance du
canal artériel.

12. Le souffle systolique d’insuffisance mitrale :

- Siège : pointe (foyer mitral)

- Irradiation : axillaire gauche (maximale en décubitus latéral gauche)

- Intensité : variable, souvent fort, parfois associé à un frémissement apexien.


Ne s’accroît pas à l’inspiration.
- Tonalité : haute

- Qualité : soufflant

- Signes associés : diminution de B1, présence de B3, choc en dôme déplacé


vers le bas à gauche (hypertrophie et dilatation du V.G).

Le souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne :


- Siège : partie inférieure du bord sternal gauche.

- Irradiation : à droite du sternum et ligne médioclaviculaire gauche mais pas à


l’aisselle.
- Intensité : variable, s’accroît à l’inspiration
- Tonalité : haute

- qualité : soufflant

- Signes associés : soulèvement parasternal gauche d’hypertrophie du ventricule


droit, pulsations systoliques dans le pouls veineux jugulaire et parfois dans le foie.

Le souffle systolique de C.I.V. :


- Siège : bord gauche sternal au 3ème, 4ème, 5ème espaces intercostaux
(mésocardiaque),

- Irradiation : en rayons de roue,

- Intensité : très forte avec frémissement,

- Tonalité : haute,

- qualité : souvent rude,

- Signes associés : variant avec la gravité de la communication et de lésions


associées.

14. MANŒUVRE SPECIALES :


- Recherche de la matité déclive
Recherche du signe

de flot

Recherche du signe de la règle

15. RESULTAT DE LA PERCUSSION DE L’ABDOMEN :

A l’état normal :
On recueille en général une sonorité tympanique dans toute la zone percutée. Cette règle
comporte toutefois 2 exceptions :
- La zone de matité transitoire peut s’observer au niveau des anses intestinales
plein de liquide ou contracturées.
- Une sonorité de type pulmonaire peut être perçue en cas de météorisme local.

A l’état pathologique :
On peut découvrir des matités d’origine pariétale, péritonéale ou d’origine viscérale.
- La matité d’origine pariétale : les causes principales de cette matité sont
l’obésité et l’œdème
- La matité d’origine péritonéale : elle est dues à la présence de liquide ou
exsudats ± organisés. Elle peut être mobile ou fixe. La matité mobile est le plus
souvent due à l’ascite. En position débout, la matité de l’ascite présente une limite
supérieure horizontale. C’est dans cette position que l’on percutera le malade chez qui
l’on soupçonne une ascite débutant. En décubitus dorsal, la matité présente une limite
en concavité tournée vers le haut. En décubitus latéral, le flanc le plus élevé devient
sonore. Dans le cas où tout l’abdomen est rempli de liquide, la percussion peut mettre
en évidence une matité quasi totale, dans laquelle persistent des îlots de tympanisme.
Dans ce cas, le signe de flot est net.

16. Foie
MANŒUVRES SPECIALES :

- La manœuvre d’ébranlement hépatique : A la recherche de la douleur au


niveau du foie. Placer la paume de la main gauche sur l’hypochondre droit. Percuter
prudemment la main gauche avec le rebord cubital du poing droit et comparer au
besoin avec l’autre côté (gauche). A l’état normal, le sujet ressent un choc et non une
douleur.
- La manœuvre de Hirtz : Percuter la face postérieure du thorax sur la ligne
scapulaire de haut en bas pour déterminer (limite supérieure) la matité basithoracique.
Pendant cette manœuvre, le malade respire profondément. Une matité d’origine
pulmonaire a une limite supérieure fixe tandis qu’une matité d’origine hépatique a sa
limite supérieure mobile : celle-ci descend à l’inspiration et monte à l’expiration.
18. Recherche du signe de flot : On donne à la paroi une série de petites chiquenaudes au
moyen des doigts de la main droite. Quand la sensation de flot est présente, la main gauche
placée du côté opposé perçoit l’onde produite dans le liquide par les petits chocs appliqués à
la paroi. Pour éviter la cause d’erreur due aux ondes transmises par la paroi elle-même, on
les intercepte en demandant à l’aide d’appuyer le bord cubital de la main sur la paroi
abdominale. Pour qu’une ascite donne la sensation de flot, il faut que le liquide ait une
pression suffisante. Le phénomène est souvent négatif dans les ascites peu tendues. La
sensation de flot peut être perçue au niveau de certains kystes ovariens.
19. PALPATION DU FOIE :

La palpation est le procédé clinique le plus important pour explorer le foie. Elle nous renseigne
sur le siège et la morphologie du bord inférieur, la consistance, l’état de la face antérieure ainsi
que la sensibilité de l’organe.

TECHNIQUE DE PALPATION DU FOIE

1) Siège et forme du bord inférieur :

Le siège du bord inférieur du foie s’apprécie bien au palper superficiel. Son épaisseur est mieux
appréciée par le palper profond. Il existe plusieurs méthodes pour palper le bord inférieur :
a) La méthode de Gilbert : Le médecin se place à droite du sujet étendu en décubitus dorsal
membres inférieurs demi- fléchis ; ses deux mains sont posées à plat sur l’abdomen avec
une légère pression, en remontant progressivement vers le rebord costal et l’épigastre,
alors que le malade respire calmement mais profondément par la bouche ; le médecin
cherche avec les extrémités de ses doigts à percevoir le bord inférieur du foie.
b) La méthode de Mathieu : le médecin se place à droite de la tête du lit ; avec ses doigts
recourbés, il cherche, en remontant vers le rebord costal, à accrocher le bord inférieur du
foie au cours de sa descente lors d’une inspiration profonde.
c) Le palper bimanuel : le malade est en décubitus dorsal, le médecin exerce par sa main
gauche une pression sur la fosse lombaire droite parallèlement aux 11 ème et 12ème côtes
pour faire saillir le foie. La main droite du médecin est placée sur le côté droit de
l’abdomen parallèlement au grand droit, les doigts se dirigent vers le rebord costal ou plus
obliquement en appuyant doucement en dedans et vers le haut jusqu’en fin d’inspiration
pendant que le malade respire profondément. La main se déplace à chaque inspiration vers
le bord costal jusqu’à ce que le foie soit palpé.
d) La méthode du pouce ou méthode de Glenard en est une variante : La main droite palpe
avec le pouce et la pulpe des autres doigts. La palpation bimanuelle sert aussi à rechercher
l’expansion systolique du foie. Celle-ci entraîne un léger écartement de deux mains. Elle
traduit un reflux de sang vers la veine cave inférieure et les veines sushépatiques pendant
la systole ventriculaire due à une insuffisance tricuspidienne.

e) La méthode de palpation du foie chez un sujet en décubitus latérale gauche : Avec la pulpe
des doigts légèrement courbés en crochet se déplaçant de la fosse iliaque gauche à chaque
inspiration pour chercher à accrocher le foie.
2) Palpation de la surface antérieure :

Elle se fait au moyen d’un palper superficiel avec la pulpe des doigts. Elle recherche la sensibilité
et la consistance du foie.
20. EXAMEN DE LA MOTRICITE :

Il comprend l’examen des mouvements volontaires actifs et celui de la force musculaire.

TECHNIQUE D’EXAMEN :

- Demander au malade de faire spontanément les mouvements de


flexion, extension, abduction et adduction surtout au niveau des régions
supposées atteintes.
- Demander au patient d’exécuter un mouvement contre la résistance que
le médecin lui oppose ou de résister à un mouvement passif.
- Procéder par comparaison avec le côté opposé.

- Sujet débout, yeux fermés, lui demander d’étendre les bras devant lui,
les paumes en haut pendant 20 – 30 secondes, observer s’il va maintenir
les bras dans cette position (= épreuve des bras tendus, épreuve de
serment).
- Lui demander d’élever les bras au-dessus de la tête, les paumes en
avant (20 – 30 secondes). Observer s’il va conserver cette position.
- Abaisser ses bras de force contre la résistance. Noter toute faiblesse.

- Sujet débout, bras tendus, abaisser le bras contre la résistance du sujet.


Noter la force et observer les omoplates (l’omoplate peut faire saillie en
arrière et en dedans : c’est la scapula alata). La scapula alata peut se voir
également si le patient pousse ses mains, bras étendus contre une
résistance.
- Demander au patient de pousser et de tirer contre la main du médecin
qui résiste.

- De fermer le poing et de résister lorsqu’on tente de l’abaisser ; - De


serrer les doigts du médecin aussi fort que possible.
- Demander au sujet : o D’écarter les doigts et de résister à toute
tentative de les rapprocher ; o De serrer le pouce contre les extrémités des
doigts et de résister à toute tentative de les séparer.
- Placer la main sur la cuisse du sujet et lui demander de soulever la
jambe contre la main qui résiste.
- Placer les mains en dehors des genoux du sujet en décubitus dorsal et
lui demander d’écarter les jambes contre les mains qui résistent ;
- Placer les mains entre les genoux du sujet et lui demander de serrer les
genoux contre les mains qui contrarient.
- Demander au sujet de plier le genou et de placer le pied sur le lit.
Essayer d’étendre cette jambe pendant que le malade résiste. Soutenez le
genou et demander au malade d’étendre la jambe contre la main du
médecin qui contrarie le mouvement.
- Demander au malade de fléchir et d’étendre le pied contre la main du
médecin qui résiste.

- Sujet à plat ventre, jambes fléchies à angle droit sur les cuisses :
observer si les jambes ont tendance à tomber (épreuve de Barré).
- Sujet couché sur le dos, cuisses fléchies à angle droit sur le bassin et
jambes maintenues à l’horizontal : observer la tendance à la chute du
membre (épreuve de Minganzini)

21. CLASSIFICATION DE GLASGOW :

Elle permet de mieux apprécier le degré du coma et son évolution surtout chez le traumatisé
crânien et les comas chroniques. Cette classification se fait à partir de l’association de 3 signes :
l’ouverture des yeux, l’expression verbale et la réponse motrice.

ECHELLE DE GLASGOW (définie par Teasdale et Jennett, 1974).

2. Réponse oculaire d’ouverture à un stimulus :


- Yeux ouverts spontanément : 4
- Ouverture des yeux à l’audition d’un son, bruit, à l’appel du nom : 3
- Ouverture des yeux à un stimulus douloureux : 2
- Pas d’ouverture : 1
3. Réponse verbale qui explore la meilleure réponse verbale des questions simples :
- Réponse adaptée : 5
- Réponse confuse : 4
- Réponse inappropriée avec mots isolés compréhensibles (sans phrases, sans discours) : 3
- Réponses incompréhensibles (gémissements, grognements) : 2 - Pas de réponse : 1
4. Réponse motrice :
- Réponse motrice des membres supérieurs à un ordre simple ou un stimulus douloureux :
6
- Réaction adaptée avec «défense ». La main du malade vient à l’encontre de la main de
l’observateur : 5

- Avec retrait : 4

- Réaction inadaptée en flexion de décortication : 3

- Réaction inadaptée en extension, dite de décérébration : 2

- Pas de réaction : 1

Le coma survient à un score inférieur à 10. A 5, il s’agit d’un coma profond.

22. Manœuvre de Pierre Marie et Foix :

Comprimer le nerf facial contre le bord postérieur de la branche montante du maxillaire


inférieur simultanément de deux côtés (droit, gauche). On peut observer une asymétrie de la
face, avec déviation du côté sain en cas de paralysie faciale (frustre).
23.