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Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande :


d'identité) 0BP2QSBLZ5
2266721931397225
Homme
Nom (de l'acte de naissance) : ROJON

Prénom(s) : LOÏC

Né(e) le : 13/07/1996 À : LYON 3E ARRONDISSEMENT


Taille : 170 cm
Département de naissance : 69 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 12 RUE PHILIPPE GOY 1ER ÉTAGE


Code postal : 69500 Commune : BRON
Téléphone : 0620235661

PÈRE Nom : ROJON


Prénom(s) : DIDER GÉRARD JOSEPH
Né le : 29/01/1968 À : BOURGOIN JALLIEU (38)

MÈRE Nom : KOMAROFF


Prénom(s) : PATRICIA
Née le : 30/10/1968 À : LYON 3E ARRONDISSEMENT (069)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.


Date : 30/07/2020

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.4