A interação entre comportamentos de consumo de droga, contextos e acesso aos

cuidados de saúde: Um estudo qualitativo explorando atitudes e experiências de

usuários de crack no Rio de Janeiro e São Paulo, Brasil

Noa Krawczyk,1 Carlos Linhares Veloso Filho, PhD,2 e Francisco I. Bastos, MD, PhD3

1
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 624 North Broadway, Baltimore

MD 21205, noa.krawczyk@jhu.edu
2
Instututo de Psiquiatria da UFRJ. Avenida Venceslau Brás, 71 - Fundos – Botafogo,

Rio de Janeiro, RJ – 22290-140, carloslinhares@gmail.com

3
FIOCRUZ - Oswaldo Cruz Foundation, Av. Brasil, 4365, Biblioteca de Manguinhos

#229, Rio de Janeiro 21045-900, francisco.inacio@icict.fiocruz.br

Autor Correspondente:

Noa Krawczyk
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
624 North Broadway, Rm 896
Baltimore MD 21205, USA
noa.krawczyk@jhu.edu

*Traduzido do artigo original (originally published as):

Krawczyk N, Filho CLV, Bastos FI. The interplay between drug-use behaviors, settings,
and access to care: a qualitative study exploring attitudes and experiences of crack
cocaine users in Rio de Janeiro and São Paulo, Brazil.Harm Reduction Journal.
2015;12:24. doi:10.1186/s12954-015-0059-9.
RESUMO

Antecedentes: Apesar da crescente atenção em torno do uso de crack no Brasil, pouco

se sabe sobre as histórias dos usuários, seus padrões de consumo, e a interação de
hábitos de consumo de droga, contextos e acesso/barreiras ao(s) cuidados de saúde.
Estudos qualitativos raramente comparam os achados de pessoas que usam crack a
partir de diferentes contextos. Este estudo tem como objetivo explorar os insights de
usuários regulares de crack em duas grandes cidades brasileiras e examinar como
fatores sociais e contextuais, incluindo o estigma e a marginalização, influenciam o uso
inicial e diversos problemas de saúde e sociais.

Métodos: Entrevistas em profundidade e grupos focais foram realizados com 38 adultos

usuários de crack recrutados em bairros pobres do Rio de Janeiro e São Paulo. As
entrevistas e grupos focais foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra. Procedeu-
se à análise qualitativa e os conteúdos foram organizados e analisados por temas
recorrentes relevantes para os interesses do estudo.

Resultados: Para os participantes do estudo de ambas as cidades, o uso frequente de

crack desempenha um papel central na vida diária e leva a uma série de consequências
físicas, psicológicas e sociais. Os interesses comuns entre os usuários incluem o uso
excessivo de crack, o engajamento em comportamentos de risco, a utilização pouco
frequente de serviços de saúde, a marginalização e a dificuldade em reduzir o consumo
de drogas.

Conclusões: As condições desfavoráveis em que muitos usuários de crack crescem e

vivem podem perpetuar os comportamentos de risco, e o estigma marginaliza ainda
mais os usuários dos serviços de saúde e de recuperação necessários. A redução do
estigma e do discurso moralizante relacionado ao uso de drogas, especialmente entre os
profissionais de saúde e policiais, pode incentivar os usuários a procurar atendimento
necessário. Novas alternativas de cuidado para usuários marginalizados, baseados em
redução de danos estão sendo desenvolvidas em algumas localidades no Brasil e outros
países, e deveriam ser adaptadas e expandidas para populações vulneráveis.
INTRODUÇÃO

O crack tem ocupado posição de destaque entre cidadãos e instâncias

governamentais brasileiras, devido à expansão de seus mercados e o uso frequente por

parte de populações de rua [1]. A preocupação advém da severa dependência que a

substância gera entre os usuários, frequentemente caracterizada pelo uso excessivo e em

associação com violência e comportamentos sexuais de risco [2-6], bem como altas

taxas de doenças infecciosas e outros problemas de saúde presentes entre essas

populações [7]. O uso da droga, a dependência, os comportamentos e os estilos de vida

relacionados têm sido associados a uma série de fatores [8], mas o uso é comumente

mais elevado em ambientes empobrecidos, com grande acessibilidade às drogas e

reduzidas oportunidades econômicas e educacionais [9-10]. No Brasil, a maior parte dos

usuários de crack provêm de contextos socioeconômicos desfavorecidos e vivem em

condições de pobreza e instabilidade: a recente Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack

no Brasil, na qual foram entrevistadas mais de 7.300 pessoas usuários de crack em todo

o país, constatou que mais de 80% (valor arredondado para o número inteiro mais

próximo) dos usuários de crack não haviam chegado ao ensino médio e 80%

identificavam-se como não-brancos. Apenas 36% dos usuários moravam em suas

próprias casas/apartamentos, 18% moravam em quartos alugados ou com

amigos/conhecidos, 4% moravam em albergues/quartos alugados, pagos por dia/abrigos

e 39% nas ruas. Além disso, a vasta maioria dos entrevistados (97%) não tinham

emprego com carteira assinada; uma fração significativa dedicava-se a trabalhos

temporários (68%) e proporções relevantes pedia esmolas (13%) ou admitia ter-se

envolvido com atividades ilícitas (como tráfico de drogas, roubos, etc.: 8%). [11%]

Fatores econômicos e sociais não influenciam apenas o início do uso da droga,

mas também a severidade da dependência, os comportamentos associados ao uso diário

da droga e o acesso à saúde [12,13]. Enquanto a rede federal de serviços de saúde do

Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), está formalmente implementado e regulado

pela Constituição Brasileira e garante acesso gratuito a todos os cidadãos [13], os

usuários de crack raramente utilizam os serviços de saúde [5, 14-17]. A Pesquisa

Nacional mencionada anteriormente documentou que apenas 27% dos participantes

tinham utilizado algum tipo de serviço de saúde no mês anterior à entrevista [19].

Baixas taxas de utilização de serviços de saúde entre usuários de droga são comuns e

têm sido atribuídas à pobreza, condições de instabilidade na moradia, nomadismo e

outros elementos que habitualmente caracterizam grupos marginalizados [12,20,12]. Ao

mencionar as barreiras que os afastam dos serviços de saúde, os usuários de crack

mencionam os recursos limitados desses serviços, a falta de profissionais especializados

que respondam às suas necessidades entre os provedores de saúde, obstáculos

burocráticos e estigma [16]. Tem-se evidenciado que o estigma associado ao uso de

álcool e droga e a falta de moradia fixa impedem o acesso e a aderência aos serviços e

tratamentos de saúde, desencorajando os usuários a buscar atenção [22-26].

Observa-se historicamente um estigma especialmente pronunciado com relação

ao uso do crack: nos Estados Unidos, o uso do crack por pobres e populações

marginalizadas na década de 1980 criou um ambiente de pânico, contribuindo para a

consolidação de leis antidrogas severas e reforçando alegações infundadas de que o

crack seria o único determinante por trás de diversas disfunções sociais e médicas, como

os então denominados "crack babies” (isto é, filhos de usuárias de crack, mais tarde

identificadas como mulheres afetadas por questões como pobreza, subnutrição, sífilis

etc.) [27,28]. No Brasil, a mídia tem insistido recentemente em uma epidemia de crack,

o que tem levado a acusações similares, que criminalizam e marginalizam os usuários

[29]. Além disso, usuários de droga pobres são alvos comuns de violência policial e
discriminação. O Brasil tem uma longa tradição de forças policiais altamente

militarizadas, situação agravada por uma ditadura militar que durou 21 anos (1964-

1985), durante a qual os policiais foram treinados sob a égide de forças militares, tendo

adotado suas práticas estritas de segurança nacional, não raramente violentas [30].

Abusos praticados por membros da polícia têm sido frequentes, mesmo dentre as novas

corporações policiais [31], e apesar de que atos como dormir em áreas públicas ou

possuir pequenas quantidades de drogas para uso pessoal tecnicamente não sejam

considerados crimes no Brasil (de acordo com a legislação federal) [32], a venda de

drogas ainda é altamente criminalizada. Trabalhos publicados pela criminologista

Luciana Boiteux, entre outros acadêmicos brasileiros, documentam que, apesar da

distinção formal entre uso pessoal e tráfico, a legislação atual continua sendo confusa.

Na ausência de uma distinção clara (por exemplo, em termos de parâmetros

psicológicos/comportamentais ou limites objetivos que definam a quantidade legal para

porte [versus tráfico]), as leis são aplicadas sob discricionariedade individual dos

policiais, o que traz consequências adversas, como o encarceramento em massa e a

recusa de tratamento para usuários de droga que o necessitam [33].

O estigma relacionado ao uso de drogas e as políticas contraditórias

implementadas pelos governos locais e federal dificultam o acesso aos usuários e a

prestação de serviços efetivos que se adequem às suas necessidades. Por meio do SUS,

o governo federal estabeleceu o compromisso de promover a redução de danos como o

método para lidar com o uso de drogas e álcool no Brasil, expandindo a rede de clínicas

psicossociais (onde a internação é bastante rara e se limita a serviços específicos, os

CAPS III) para o tratamento do uso de álcool e drogas, assim como clínicas itinerantes

dirigidas ao contato, promoção da saúde e de ações de redução de danos em

comunidades de sem-teto e outras populações de difícil acesso [34]. Ainda assim, esses
serviços são limitados em termos de número e de escopo e atuam em contradição em

relação às iniciativas de governos estaduais locais, que periodicamente realizam

remoções compulsórias de usuários para albergues, além de internações em centros de

reabilitação privadas (como discutido mais adiante). [35]. Tais contradições, associada à

marginalização dos usuários de crack brasileiros, dificultam os esforços no sentido de

melhor compreender suas histórias individuais, seus padrões de uso e quanto o estigma

e os fatores sociais influenciam os comportamentos de uso das drogas e no acesso aos

serviços e ações de saúde. Tal conhecimento é crucial para planejar estratégias de saúde

pública adequadas, que incorporem o contexto social e ambiental dos usuários.

No Rio de Janeiro (RJ) e em São Paulo (SP), as duas maiores metrópoles

brasileiras, são muitas e bastante diversas as cenas do uso de drogas. No entanto, a

composição espacial-estrutural desses ambientes difere significativamente entre as duas

cidades [36,37], bem como suas histórias, as políticas públicas direcionadas aos

usuários de drogas e as redes de saúde pública e os serviços sociais disponíveis [38-41].

Enquanto alguns estudos qualitativos têm sido conduzidos com usuários de crack em SP

[3, 42, 43], poucos exploraram as experiências dos usuários no RJ. Este estudo

qualitativo se valeu de entrevistas semiestruturadas, em profundidade, para explorar os

comportamentos e de atitudes de usuários regulares de crack em ambas as cidades, e

para entender como fatores sociais e ambientais, incluindo estigma e marginalização,

influenciam o início do uso, assim como uma gama de problemas temporários e

permanentes na esfera social e de saúde.

MÉTODOS

Entrevistas qualitativas em profundidade e grupos focais foram realizados com

usuários adultos de crack no RJ e SP entre abril e junho de 2012, e foram realizadas

simultaneamente e como um complemento do já mencionado estudo epidemiológico, a

Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack no Brasil, que realizou entrevistas

quantitativas com mais de 7.300 usuários de crack recrutados pelo contato boca-a-boca

de usuários presentes em cenas abertas de uso de drogas em todo o país [44]. Os

participantes das entrevistas qualitativas e grupos focais não participaram

necessariamente do componente quantitativo da Pesquisa Nacional. No entanto, eles

foram recrutados a partir das mesmas cenas, e, assim, fazem parte do mesmo subgrupo

populacional. O recrutamento ocorreu com o apoio dos líderes comunitários locais

(membros de organizações comunitárias e/ou profissionais de saúde e assistência social

que atuam na área) que ajudaram a assegurar espaços adequados para a realização de

entrevistas e grupos focais.

Este estudo qualitativo acessou uma amostra de conveniência de indivíduos que

utilizam regularmente o crack e a seleção dos participantes foi feita intencionalmente

(não aleatoriamente), com critérios básicos para tentar escolher pessoas de diferentes

faixas etárias e sexos, mas sem o objetivo de representar estatisticamente a população

dos usuários crack em um âmbito mais ampla. Os critérios de elegibilidade de

participação incluíam ser maior de 18 anos, fazer uso de crack regularmente, tal como

definido pelos critérios CODAR da Organização Pan-Americana da Saúde (durante pelo

menos 25 dias nos últimos 6 meses) [45] e consentir, por escrito, para participar do

estudo. Aqueles que estavam agudamente intoxicados ou apresentavam quadros

delirantes e/ou outras condições agudas de saúde mental no momento da entrevista

foram excluídos da entrevista. Os participantes que completaram a entrevista foram

compensados com 20 Reais (para transporte e lanche). Além disso, em todas as cenas de

droga em que a pesquisa foi realizada, os recrutadores ofereciam serviços de testes

voluntários para o HIV e hepatite C em unidades básicas de saúde públicas locais.

A equipe de entrevistadores em cada cidade era composta por dois

pesquisadores, habitualmente psicólogos ou assistentes sociais, que tinham sidos

previamente treinados para realizar entrevistas qualitativas orientadas pelos marcos

teóricos do projeto e grupos focais pelos coordenadores da pesquisa na Fundação

Oswaldo Cruz, no RJ, dois dos quais são autores deste trabalho. Entrevistas individuais

e grupos focais foram projetados para serem breves e durarem uma média de 30

minutos, a fim de incentivar a participação no assunto e minimizar o abandono por parte

dos participantes no meio das entrevistas. As entrevistas individuais contaram com um

roteiro e os grupos obedeceram a uma lista de tópicos de discussão, que explorou tanto

o consumo de crack e outras drogas, incluindo os padrões de consumo; a infância e a

história familiar de uso de drogas; as motivações para iniciar o uso de drogas; normas

sociais entre usuários de crack; violência (como agressor e vítima); percepção do

estigma e da discriminação; disponibilidade e utilização de serviços de saúde e sociais;

percepções sobre a saúde atual; e aspirações futuras. Os participantes foram

incentivados a comentar livremente sobre temas de interesse. As entrevistas e grupos

focais foram gravados em áudio e posteriormente transcritas textualmente pelos autores.

Os autores analisaram os relatos utilizando princípios da Análise de Conteúdo

[46] com a ajuda do software Atlas.ti®. Ambas as versões em áudio e transcritas, foram

utilizadas na análise, a fim de incorporar a entonação dos participantes e como eles

relataram as suas experiências. Os códigos de análise foram originalmente criados com

base nas perguntas da entrevista/tópicos de grupos focais, utilizados como guia, sendo

modificados a partir das informações que emergiram das narrativas. Devido à natureza

dos grupos de discussão em que os participantes falavam livremente, os comentários

nem sempre podem ser associados a um determinado participante e, assim, os

sentimentos expressos não foram singularizados. Em vez disso, o conteúdo extraído foi

organizado por temas recorrentes relevantes para os propósitos do estudo. Os tópicos

gerais foram parafraseados (ou seja, tomados de forma não literal) e as citações

selecionadas foram traduzidas pelos autores para o inglês (por um falante nativo de

inglês e um falante nativo de português) e incluídas para ilustrar os resultados. O

protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da FIOCRUZ.

RESULTADOS

As entrevistas com trinta e oito respondentes que participaram desse estudo

foram incluídas na análise. Quatro entrevistas semiestruturadas foram realizadas em

cada cidade (duas com mulheres e duas com homens), e três grupos focais em cada

cidade (um somente com mulheres, um somente com homens, e um misto; com 3-6

participantes, cada um). A maioria dos participantes era constituída de poliusuários de

drogas e havia utilizado crack por um período de 1 a 14 anos. A Tabela 1 resume as

características básicas da amostra. O conteúdo das entrevistas foi organizado pelas

seguintes categorias temáticas que surgiram da análise e algumas citações foram

incluídas nas seções que seguem.

1. Hábitos de uso do crack

Os respondentes descreveram seu uso recorrente do crack; pensamentos obsessivos

acerca do uso, sensação de abstinência e fissura quando não o estavam usando. Por

exemplo, os participantes falaram sobre a abstinência do crack, descreveram que quando

eles não fumam ficam ansiosos e desesperados sobre quando irão fumar novamente, e os

desejos prementes de usar o crack de novo. Uma participante do RJ falou que na segunda

semana sem usar crack, ela começou a alucinar sobre usar crack, e começou a cheirá-lo, o

cheiro fez que ela quisesse fumar desesperadamente de novo. Alguns respondentes

descreveram ter perdido outros interesses que tinham em função do uso, e que o crack

afetou a vida pessoal e profissional deles de forma negativa. Vários indicaram ter
continuado a usar apesar de terem tentado reduzir ou parar o uso diversas vezes. Marcos

[os nomes são fictícios aqui e em todas as citações subsequentes] (30, RJ) descreveu como

a vida dele ficou focada no crack:

“Hoje? Minha profissão é fumar crack. Trabalhar, trabalhar não, arrumar

dinheiro pro crack. Entendeu?”

Respondentes falaram que para adquirir crack, alguns usuários chegam a vender suas

próprias coisas, manipulam, roubam ou se prostituem. Uma mulher, no grupo focal do

RJ, explicou:

“Então, pra comprar um crack você, ou, a gente que somos usuários, a gente

tem várias opções. Ou a gente rouba, ou ela se prostitui, entende?”

Renan (22,SP) descreveu que usuários, às vezes, acabam roubando das suas próprias

famílias, e por isso ele decidiu sair de casa para evitar isso:

“sai fora de casa para não fazer ela sofrer, meu, pra mim não roubar dela, não

roubar meus irmãos, porque eu já tava sentindo a fissura a vontade de querer usar

e não tinha dinheiro e tal, aí já pensei antes, falei assim: Vou sair de casa de

minha mãe se não vou acabar aprontando, acabar errando com ela e isso aí eu

não posso, e fui embora.”

Num grupo focal em SP, um respondente falou que alguns usuários ficam tão envolvidos

no uso que esquecem de cuidar das outras necessidades deles:

“É tipo assim, as pessoas quando não se adaptou ou saber usar o crack, ela vai vim

pro crack e acaba... Esquece da alimentação esquece do banho e esquece de tudo e

fica só fumando! Fumando! Fumando!”

2. Facilitadores do uso de crack

Respondentes falaram sobre fatores pessoais e sociais que facilitaram o acesso

deles às drogas e posteriormente ao uso do crack. Alguns mencionaram terem crescido

com familiares que usavam drogas. Outros falaram que usaram drogas para ajudar a lidar

com problemas emocionais, familiares, ou outras experiências traumáticas. Uma mulher

de SP descreveu como o crack a ajudou aliviar a dor emocional que sentia:

“Quando eu usei pela primeira vez eu, o que eu senti toda aquela dor que naquele

momento eu estava sentindo, devido o final do meu noivado e um vexame, senti

amenizada pela dor. Porque o crack na realidade ele tira um pouco dos teus

sentimentos, ele tira os sentimentos, tira!”

Outra mulher do RJ começou a usar crack para lidar com diversas experiências

traumáticas e violentas por que passou.

“Roubaram meu filho, mataram meu irmão, perdi meu pai, mataram minha

irmã. O meu foi revolta. O meu, mais revolta porque roubaram meu filho no

meu colo na maternidade, entendeu? Meu irmão, tacaram fogo no meu irmão

vivo, meu irmão era inocente. Entendeu? Meu pai morreu de overdose no meu

colo, no caminho pro hospital. Estupraram minha irmã na favela. O meu foi

mais revolta, mesmo. Foi muita revolta, mesmo.”

Apesar de vários respondentes terem associado o seu uso a problemas familiares e

experiências traumáticas, outros disseram ter tido uma boa infância e que o uso deles

não guardava relação com essas questões. Alguns atribuíram o uso a terem crescido em

ambientes onde as drogas eram amplamente utilizadas e estavam presentes nos círculos

sociais. Vários mencionaram haver tido contato frequente com drogas em comunidades

carentes, com presença marcante de drogas, crime e violência. Um respondente do RJ

descreveu o acesso a drogas na comunidade dele:

 “eu morava dentro da comunidade, onde minha família toda ainda mora,

lá na cidade alta, entendeu? Então, o contato com a droga, ainda mais a pessoa

que mora em comunidade, o contato com a droga é constantemente”

Carla (RJ, 26) explicou que a falta de oportunidades para pessoas em comunidades

carentes facilita o envolvimento em crime e com o tráfico de drogas:

“Aí você quer o que? Que ninguém roube? Que ninguém trafique? Que ninguém

cuide mais eu? Que ninguém peça na porta do garotinho? Por que? Porque eles

mesmo lá em cima não dão oportunidade pra nós nem trabalhar.”

3. Estigma e marginalização dos usuários de crack

Quase todos os respondentes falaram que se sentiam estigmatizados por serem

usuários de crack e que a sociedade se referia a eles de forma pejorativa usando termos

como “cracudo,” “craqueiro” e ‘nóia’” Como explicou Renan (22,SP):

“as pessoas que não usa acham que as pessoas que usa crack é nóia. Nóia é

ladrão de varal, fica pedindo coisa na rua... Esse é o nóia, ele o nóia é a pessoa

que faz as coisas errada. Rouba os amigos, rouba a família e o crack se você

não tiver o controle você faz isto irmão, você rouba sua mãe, seu pai e rouba

tudo todo mundo que tiver ao seu redor, você rouba pra usar a droga, é fissura

a fissura é a vontade de usar mais! E mais! E mais! E mais!”

Outro respondente falou que a discriminação contra usuários estaria associada à sua

presença na rua e à aparência empobrecidas deles:

“É como a sociedade, ele vê a gente como nóia né, porque não só pelo fato da

droga, como é uma droga viciante a pessoa que é nóia vende o boné, vende a

blusa vende o chinelo, vendo o sapato e quando ela vai se vê, ela tá totalmente
 horrível. Sem chinelo com a bermuda rasgada uns nóias mesmo eu não vou dizer

que sou nóia eu sou usuário. e pelo fato das pessoas estarem mal vestidas tipo

horríveis sem tomar banho…a sociedade vê como um lixo, então tem bastante

preconceito.”

Respondentes falaram que várias vezes eles são tratados pela sociedade como

criminosos, doentes ou pessoas “sem valor”. Alguns, como Adriana (30, SP) sofreram

ameaças/agressões perpetradas pela polícia ou por outros cidadãos:

“Violência é entre o pessoal, assim a gente vai muitas vezes, a gente chega num

lugar as pessoas quer bater na gente…Eu mesma, a primeira vez que passei por

isso, eu fui pedir R$0,50 para um homem no meio da rua, esse homem falou pra

mim que eu fosse trabalhar vagabunda, começou a me xingar, a toda veio pra

cima de mim e reagi…eu pedi e os policiais vieram, e os policiais vieram, e

sabe? Me pegaram assim com força,”[...] “eu sou só mais uma usuária de crack,

não tenho crédito, não tenho valor, não tenho palavra, sabe? Embora eu sei

que tenha dentro de mim, mas para sociedade em si não tenho, não tenho vida

hoje.”

4. Discriminação no contexto dos serviços de saúde

No RJ, vários respondentes expressaram frustração e falta de confiança nos

serviços públicos de saúde. A maioria tinha sofrido discriminação por parte dos

funcionários, incluindo terem sido ignorados ou tratados de forma grosseira ou com

expressões de nojo:

“pra mim, todo lugar, UPA, esses lugares assim, são horríveis. Quando o

doente chega lá, se tiver doente pra morrer, já morre sentado. Segundo, que os
 médico não vê nem direito sua cara, entendeu? Também vem tratando a pessoa

com nojo. sabe por que? Porque, tipo assim, a gente, só porque nós usa essa

droga, essa maldita, esse crack... Eles tem preconceito com nós. Aí é por causa

disso, que eles tem nojo de tocar em nós. Igual eu falo: “nós é ser humano igual

vocês tudo!”. Pra mim, é tudo uma merda só.”

Por outro lado, em SP, a maioria dos respondentes falou terem tido boas experiências

com os serviços públicos de saúde, dizendo que os funcionários os tratavam com

excelente atenção e cuidado. Muitos tinham um bom conhecimento dos serviços que são

oferecidos nos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) e nas clínicas de saúde sexual,

e falaram que têm contato constante com agentes de saúde. Porém, outros observaram

problemas nos serviços, incluindo falta de recursos, burocracia complicada e

experiências negativas com funcionários. Apesar da maioria falar que sabiam aonde

podiam encontrar serviços de saúde, muitos falaram que só procuram esses serviços em

situações de emergência. Como Bruno (22, SP) explicou:

“Aqui há vários agente de saúde passando, andando e não tão nem aí, não dão

nem a mínima. O usuário de crack só procura médico quando ele tá realmente

doente Quando passa a pessoa o agente de saúde: “Oh moço posso falar com

você?” Não! Não! Não para ai que eu tô fumando meu crack aqui, e não dá

atenção.”

5. Culpa e solidão de usuários de crack

A maioria dos respondentes expressou um forte arrependimento de como o uso

do crack afetou a vida deles. Alguns, como Marco (30, RJ), expressaram que sentem

culpa de terem abandonado a família, mas dependentes ou envergonhados demais para

voltar:
 “descia com minha filha pra ir na praça, pra poder ter um momento de lazer,

também. E hoje, o que é que eu sou hoje? Tá entendendo? Pô, tem dia que eu

acordo chorando sozinho, felicidade, é... saudade da minha filha. Só é falar o

nome dela, os olhos começam a lacrimejar, a saudade é muito grande. Porra.”

Vários respondentes se descreveram como perversos, criminalizando e demonizando

eles mesmos. Como um respondente falou:

“Eu trabalho pro crack. Eu engraxo pro crack. Eu manipulo pro crack. O pior

manipulador que tem é o cracudo, é o craqueiro.”

Uma mulher no grupo focal do RJ repetiu uma noção sobre usuários de crack que tinha

ouvido num programa de rádio popular:

“Porque o crack tá fazendo até matar mãe e pai. Filho, mãe, vó, avô. O crack.

O crack tá fazendo acontecer muita coisa. Entende? Agora, o que a gente ta

escutando sobre a cocaína? Tem alguém estuprando pela cocaína? Pra comprar

cocaína. Tem alguém estuprando, matando pra usar cocaína? Mas pelo crack...

e o que os cara passa na Tupi, então...”

Respondentes também descreveram haver discriminação entre os próprios usuários,

com base em fatores como classe social, estado de saúde, aparência, onde moram e em

como conseguem dinheiro. Alguns mencionaram que desconfiavam de outros usuários e

que havia bastante crime e manipulação entre usuários. Ao mesmo tempo, muitos

também falaram dos hábitos sociais relacionados ao uso de crack: a maioria disse que

usavam crack em grupos e entre amigos. Um homem do RJ falou que o crack une

pessoas de diferentes classes sociais:

“não tem, não tem classe social, média, não tem classe alta, nem baixa. É... ta

em geral, entendeu? Geral. Já fumei com advogado, já fumei com juiz, juíza. Já
 fumei crack, mesmo. [?] Até com jogador de futebol profissional.”

6. Desejo de tratamento e recuperação

A maioria dos respondentes expressaram um desejo de melhorar sua situação e

recuperar o estilo de vida que tiveram antes (quando seu cotidiano não estava focado em

procurar e adquirir crack). Vários respondentes disseram que queriam parar ou reduzir o

uso do crack no futuro, mas que nesse momento não estavam prontos para mudar o

estilo de vida deles. Quase todos os respondentes já tinham participado de algum tipo de

tratamento, incluindo tratamentos religiosos, tratamentos relacionados a instituições de

pesquisa, grupos de autoajuda como Narcóticos Anônimos e tratamentos espirituais com

ayahuasca. Alguns indicaram haver tido boas experiências com o tratamento e ter

parado de usar por até sete anos; outros disseram que haviam falhado nas suas tentativas

de tratamento por diversas vezes e retornaram ao uso. Os respondentes deram várias

sugestões quanto ao que eles consideravam um tratamento efetivo, variando entre

terapia individual, ao afastamento das drogas, a serviços de treinamento para empregos.

Alguns respondentes acreditavam que nenhum tratamento funcionasse, de fato, no

sentido de reduzir o uso de crack. Além das várias opiniões sobre estilos de tratamento,

a maioria falou que desejo pessoal e suporte familiar seriam elementos críticos para a

recuperação. Bruno (22,SP) descreveu:

“vou largar porque tem gente que me ama, porque a pior coisa do usuário de

crack é quando você é rejeitado, porque você não precisa ser rejeitado, você

precisa de alguém que te ame, ter alguém que te dê incentivo que fale: Cara não

faz isso[...] O crack é assim mesmo se a gente não tiver uma pessoa que apoia a

gente, que a gente vê que ama a gente, que nos incentive a sair naquilo a gente

quanto mais! Quanto mais! Rejeitam a gente mais a gente que usa mais a gente

que.”
DISCUSSÃO

Este estudo procurou explorar as experiências e percepções de usuários de

crack nas duas maiores cidades brasileiras. Muitos participantes declararam ser

dependentes de crack, com necessidades prementes e desejo frequente de consumi-lo. O

desejo frequente de fazer uso do crack, provavelmente devido ao efeito rápido e

imediato da droga, sua curta duração, e sua tendência de ser utilizado de forma

repetitiva em breves períodos [47], já foram relatados diversas vezes por usuários de

crack [3.42.48]. Os participantes divergiram ao descrever hábitos do uso de crack e

também variaram nas opiniões sobre os temas discutidos no estudo. Entretanto, as

preocupações foram comuns e incluíram o uso excessivo de crack, o envolvimento em

comportamentos de risco, baixa frequência de utilização de serviços de saúde,

marginalização e dificuldade em reduzir o consumo. Experiências similares foram

evidenciadas em estudos qualitativos realizados com usuários da droga em outras

regiões brasileiras [15,43,49,50]. A maioria dos participantes reconheceu o impacto

negativo do uso do crack, mas indicou que apesar de querer, não era capaz de

interromper ou reduzir seu uso. Ao longo dos relatórios ficou claro que em muitas das

histórias pessoais, as condições sociais e a persistente marginalização dos participantes

desempenham um importante papel na gênese dos danos relacionados ao uso de drogas

e em impedir seu acesso a serviços apropriados. Granfield e Reinarman [51]

recentemente exploraram e sistematizaram os modos como comportamentos adictivos

são sociologicamente agrupados, e como as consequências do uso de drogas variam de

acordo com a posição social das pessoas.

As histórias pessoais dos entrevistados revelaram que muitos tinham sido

expostos a condições as quais, somadas ao acesso fácil às drogas, tornaram-nos

susceptíveis a um risco maior de consumo e abuso de drogas. Estes incluem exposição à

violência, histórico familiar de alcoolismo ou uso de drogas, conflitos familiares,

influência de fatores sociais, alienação e rebeldia [9]. Violência e conflitos são comuns

em bairros pobres e nas comunidades brasileiras, as favelas, onde muitos dos

participantes do estudo informaram ter nascido e sido criados. Essas comunidades

sofrem endemicamente com a marginalização estrutural, que limitam as oportunidades

econômicas e favorecem o tráfico de drogas, corrupção e violência, entre grupos de

tráfico e entre facções e a polícia [52].

As mulheres destas comunidades habitualmente carregam um fardo

desproporcional de violência e estão mais propensas a sofrerem abuso físico e sexual de

seus parceiros íntimos em comunidades onde a violência entre homens é frequente e

elevada [53]. Algumas das participantes do RJ descreveram usar drogas para aliviar a

dor de traumas emocionais, ainda que isso se mostre associado a uma situação de

vulnerabilidade ainda maior. De fato, é comum que usuárias de drogas envolvidas em

prostituição sofram violência perpetrada por clientes, parceiros e/ou policiais, além de

pertencerem a grupos sob maior risco de infecção pelo HIV e outras infecções/doenças,

tanto no Brasil como em outros países [15,54,55].

Os entrevistados declararam que se sentem estigmatizados pelos outros

cidadãos, autoridades e profissionais de saúde, muitas vezes incorporando noções

negativas sobre o uso de crack e sentindo vergonha de suas próprias condições

miseráveis. Também referiram a si próprios como “cracudos” e “nóias” e demonizaram

a si mesmos e a outros usuários. Os participantes com frequência expressaram que

usuários de crack não têm controle sobre suas próprias ações, mesmo quando relataram

casos em que claramente tinham noção do que faziam, como no caso de Renan (22

anos/ SP), que deixou sua família para evitar machucá-la. É possível que até a

negligência com a higiene pessoal descrita por alguns participantes possa ocorrer como
uma forma de internalização do preconceito e da humilhação sofridos pelos usuários.

Muitos descreveram evitar contato com os círculos sociais habituais, e se sentiram

menos discriminados na cracolândia, onde o uso do crack é abertamente aceito e eles

podem estabelecer um núcleo social comum. Essa exclusão também é descrita por

usuários de outras drogas, que muitas vezes escolhem se isolar para fugir às

perseguições e discriminação [25].

Outra forma de isolamento social discutida pelos participantes se mostrava

associada à baixa utilização dos serviços sociais e de saúde. Apesar de apresentarem

níveis inadequados de saúde física e mental, a maioria dos participantes cientes da

existência dos serviços públicos, optava por não utilizá-los. Esse fenômeno, segundo os

entrevistados, pode ser explicado por dois fatores: a redução da vontade de cuidar de

sua própria saúde, em decorrência do uso do crack, bem como experiências negativas no

passado com os serviços de saúde. Atitudes negativas em relação aos usuários de

substâncias químicas têm sido relacionadas a baixos indicadores de saúde e piores

resultados dos tratamentos [56]. Em sua etnografia de usuários de drogas injetáveis em

São Francisco, Bourgois explica que mesmo os médicos mais dedicados se frustram

diante de usuários de drogas que agravam seus já graves quadros de saúde e

desconsideram os esforços daqueles que tentam ajudar [25]. No Brasil, tais frustrações

podem ser exacerbadas pelas condições frequentes de sobrecarga de trabalho e baixo

nível de treinamento das equipes de saúde pública. Malta et al. apontaram que os

profissionais de saúde pública no RJ costumam não contar com treinamento adequado

para trabalhar com usuários de drogas e não priorizam as populações vulneráveis [57].

Horto et al. revelaram que os profissionais de saúde que trabalham com usuários de

crack nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) no Sul do Brasil queixavam-se de

sobrecarga de trabalho e sentiam-se insatisfeitos com o seu trabalho, afetando a

qualidade do serviço prestado [5]. É interessante notar que, ao passo que tanto os

entrevistados no RJ quanto os de SP, afirmaram procurar ajuda médica somente em

casos de emergência, os participantes do RJ enfatizaram com maior frequência casos de

desrespeito e de humilhação por parte das equipes de saúde. Os participantes de SP, por

outro lado, descreveram contato frequente com os profissionais de saúde e

reconheceram a alta disponibilidade e a qualidade dos programas e serviços públicos,

demonstrando que os esforços de divulgação podem ter sido eficientes na missão de

tornar conhecidos esses serviços que atendem às suas necessidades.

A discrepância nas experiências com os serviços descrita pelos participantes do

RJ e SP pode estar relacionado à diferença nas políticas e abordagens adotadas pelas

respectivas prefeituras nos últimos anos. Apesar de o Ministério da Saúde do Brasil

regular a saúde pública em nível federal, cada estado e prefeitura gozam de autonomia

considerável para implementar suas próprias políticas e para alocar fundos nos

programas relacionados ao uso de drogas, derivando daí o fato de que diferentes

governos, com diferentes visões políticas, apoiam com maior ou menor intensidade um

programa ou outro, em tempos distintos. Em anos recentes, a prefeitura da cidade de SP

tem apoiado uma série de programas progressistas que aumentaram as iniciativas de

redução de danos, de serviço social e de clínicas itinerantes nas áreas de uso pesado de

crack, incluindo o programa “De Braços Abertos”, que fornece alojamento, colocação

no mercado de trabalho e serviços sociais e de saúde para os usuários [59]. Esses

serviços têm se concentrado nos arredores de um dos polos de uso de crack em SP, de

onde os participantes deste estudo foram recrutados, o que pode também explicar por

que os participantes de SP relatam experiências melhores e mais frequentes com os

profissionais de saúde e assistentes sociais. No RJ, algumas clínicas móveis executam

trabalho de redução de danos e de assistência social similares, mas os polos de uso de

crack são menores e estão dispersos pela cidade do RJ, o que pode explicar por que

menos participantes neste estudo tiveram contato com tais serviços. Além disso, durante

os preparativos para a Copa do Mundo de Futebol de 2014, o governo do estado do RJ

apoiou uma série de medidas de ocupação policial em áreas pobres [31], em paralelo à

remoção e recolhimento compulsórios de usuários de drogas sem-teto, incluindo

menores de idade, em abrigos e centros privados de internação [35] (posteriormente

suspensas devido ao grande volume de críticas tanto em nível nacional, quanto

internacional, pelas violações aos direitos humanos [60]). Além de contribuir para

aprofundar o estigma e o isolamento dos usuários de droga, essas ações minaram a

confiança entre os profissionais de saúde municipal e os usuários de droga, interferindo

nos esforços genuínos de aproximar os usuários dos serviços de urgência e das

iniciativas de redução de danos.

A maioria dos entrevistados expressou desejo de parar, reduzir ou controlar de

forma mais adequada o seu uso de crack, mas não havia unanimidade quanto a que tipo

de serviço poderia ajudá-los em sua recuperação. Alguns acreditam que apenas

poderiam melhorar por vias espirituais ou pela fé religiosa, destacando a importância de

se levar em conta as crenças religiosas ao desenhar serviços para esses usuários. A

sensação de fracasso expressa pelos usuários que recaíram por ocasião dos tratamentos

baseados na abstinência sublinha a necessidade de formular programas que focalizem a

melhoria do bem-estar geral dos usuários de crack, aceitando as recaídas como parte do

seu processo de recuperação. Estudos em SP revelam que alguns usuários de crack

encontraram maneiras independentes para controlar o uso da droga e participar de

atividades que aliviam o desejo de usar o crack [3,42]. Podemos aprender com tais

experiências para formular estratégias realísticas e planos concretos de recuperação.

Serviços que oferecem modalidades múltiplas de tratamento, com uma combinação de

estratégias de abstinência e de redução de danos têm sido associados a resultados

positivos, em alguns grupos de usuários de substâncias químicas [61]. Além disso,

deve-se investir em esforços para aprender com os novos tratamentos e alternativas de

atenção voltadas para atender às demandas e desejos dos usuários, incluindo o já citado

programa De Braços Abertos, em SP [59], que oferece uma gama de serviços sociais e

de saúde para usuários de droga marginalizados, alinhado com outros programas

baseados em ações do tipo “Housing First” (iniciativas de moradia) para grupos de sem-

teto, minorias étnico-raciais e pessoas com doenças mentais [62, 63]. Outros exemplos

notórios de esforços progressistas no Brasil para prover serviços de saúde e de redução

de danos a usuários sem-teto e marginalizados são os trabalhos das equipes de

assistência social nas ruas, embora sua influência seja ainda restrita pelo treinamento

limitado e pelos recursos disponíveis [64].

Este estudo qualitativo é, por sua própria natureza, limitado e não podemos

asseverar, nem queremos sugerir, que essas atitudes e experiências são representativas

do conjunto de usuários de crack do Rio de Janeiro, de São Paulo ou do Brasil. Além

disso, toda informação foi coletada pessoalmente, e as dinâmicas de interação social

(positiva) podem ter influenciado as respostas e as atitudes. Os responsáveis por este

estudo tentaram evitar vícios de análise e interpretação, valendo-se de uma combinação

de grupos focais e entrevistas individuais, assegurando anonimato aos participantes.

CONCLUSÕES

Este estudo revelou insights importantes sobre as experiências e percepções dos

usuários de crack que não podem ser obtidos a partir de dados de larga escala e

exclusivamente epidemiológicos. Para os participantes do estudo, o uso frequente de

crack desempenha um papel central na vida diária e leva a consequências físicas,

psicológicas e sociais adversas. As condições desfavoráveis em que muitos dos

entrevistados cresceram e continuam a viver perpetuam, em boa medida,

comportamentos de risco e a discriminação contra os usuários de crack, marginaliza-os

ainda mais dos serviços de saúde e de recuperação necessários. Essas narrativas

destacam a importância de abordar fatores contextuais relacionados ao uso de

substâncias e de criar alternativas para as pessoas que vivem em comunidades sob alto

risco. Os esforços devem-se destinar a reduzir o estigma e o discurso moralizante

relacionados ao uso de drogas, especialmente entre profissionais de saúde e no âmbito

da aplicação da lei, bem como a melhoria das condições nos estabelecimentos de saúde

públicos que atendem a populações vulneráveis. Estratégias renovadas e progressivas de

cuidados baseadas na redução de danos e em tratamentos alternativos para os

toxicodependentes marginalizados estão sendo desenvolvidas em certas partes do Brasil

e em outros lugares, e devem ser adaptadas e ampliadas para outras populações

necessitadas. Estudos qualitativos em profundidade adicionais desta natureza podem

nos ajudar a entender melhor como as experiências e contextos sociais se relacionam

com os padrões de uso do crack e a dependência e devem ser utilizados para informar

estratégias de saúde e de serviço social essenciais para minimizar os danos do uso de

drogas e ajudar a reintegrar os usuários marginalizados em todo o Brasil e em outros

lugares.

Agradecimentos

Os autores agradecem o Bruno Aragaki, a Luísa Picanço e o Diogo Barbosa pelo

trabalho deles na tradução do artigo original [em inglês] para o Português

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TABELAS

Tabela 1: Características dos participantes do estudo

São Paulo Rio de Janeiro

Numero de Idades Numero de Idades

Participantes Participantes

Entrevista 2 30;38 2 27;36

Individual
Mulheres

Entrevista 2 22;23 2 24;30

Individual
Homens

Grupo Focal 6 30;31;32;33;38;3 6 21;27;28;31;40;4

Mulheres 9 8

Grupo Focal 5 20;23;27;40;41 5 27;30;35;36;36

Homens

Grupo Focal 3 29;33;38 5 23;26;27;28;32

Misturado