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5-039-B-17

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 5-039-B-17

Hépatite C :
un défi pour la prochaine génération
M Resti
C Azzari
G Donders
Résumé. – Le virus de l’hépatite C (VHC) a été isolé pour la première fois en 1989 [4]. On le considère
aujourd’hui comme la principale cause des hépatites non-A et non-B. Comme c’est souvent le cas pour les
virus de découverte récente, l’incidence, la prévalence et le poids socio-économique des affections liées au
VHC font encore l’objet de controverses. Dans les pays développés, l’hépatite C est responsable d’environ
20 % des hépatites aiguës. Jusqu’à 90 % des cas aigus évoluent en hépatite chronique, et la plupart des cas
de carcinome des cellules hépatiques sont liés à une infection par le VHC. Bien que les dommages subis par le
foie soient presque toujours légers durant l’hépatite C aiguë (l’hépatite fulminante est rare), les séquelles
chroniques de l’infection par le VHC peuvent être graves.
Suite à l’instauration du dépistage du virus pour les dons de sang, les hépatites post-transfusionnelles sont
devenues extrêmement rares, et les autres modes parentéraux (usage de drogues par voie injectable,
transmission mère-enfant) sont désormais dominants. La transmission verticale est une donnée
particulièrement importante pour l’obstétricien et un conseil prénatal sur le risque d’infection du fœtus par le
VHC devrait être proposé aux femmes enceintes infectées.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : VHC, hépatite C, transmission verticale, infection du fœtus.

Caractéristiques virales Protéines Protéines


structurales non structurales
Le génome du VHC contient un brin positif d’ARN, d’une longueur
approximative de 10 000 bases. Il a été classé comme appartenant à 5' C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS4a/b NS5a NS5b 3'
la famille des Flaviviridae. Il est similaire à d’autres membres de cette
famille, particulièrement dans le codage d’une polyprotéine unique
polymérase
qui est ensuite coupée en une série de protéines structurelles ARN
(protéine nucléocapside et glycoprotéines membranaires) et non inconnu
noyau
structurelles, qui ont principalement des fonctions enzymatiques
dans la réplication virale (fig 1) [22]. résistance
à l’IFN-α
Le VHC persiste de manière chronique chez plus de 60 % des enveloppe hélicoprotéase
patients infectés, mais le mécanisme de cette persistance reste peu
clair. La plupart des explications proposées sont fondées sur le 1 Génome du VHC.
concept de « fuite immunitaire ». Il a été démontré que le génome
du VHC a une forte propension à se transformer, tout spécialement
immunodéficience associée, telle que l’agammaglobulinémie.
dans la zone hypervariable terminale N de la région E2/NS1. On
Comme les autres virus ARN, le VHC a un taux relativement élevé
considère la région hypervariable comme étant la cible des anticorps
d’anomalies d’incorporations des nucléotides lors de la réplication.
neutralisants, et il a été suggéré que le rythme rapide du
Cette particularité facilite les mutations des protéines de l’enveloppe
changement de séquence dans cette région altère suffisamment
et la survenue de nouveaux variants. En conséquence, les
l’antigénicité du virus pour lui permettre d’échapper à une
populations de VHC se présentent in vivo comme une mixture de
neutralisation par le système immunitaire humoral de l’hôte. On
virus hétérogènes nommés quasi-espèces, dont les variations se
estime également que le taux rapide de changement séquentiel du
situent dans la région hypervariable. Ce qui reste pour le moment
VHC est incité par le système immunitaire. Il a été démontré que le
obscur, c’est la raison pour laquelle, les taux de mutation étant tout
nombre de variantes du VHC présentes chez des patients infectés
aussi élevés pour de nombreux autres virus ARN, la survenue de la
chroniquement est beaucoup plus élevé chez les sujets
« fuite immunitaire » et l’infection chronique qui s’ensuit sont
immunocompétents qu’il ne l’est chez les patients souffrant d’une
spécifiques à l’infection par le VHC.
Le VHC peut être identifié et classifié en une série de génotypes et
de sous-types distincts, selon les différences dans la séquence des
nucléotides.
Massimo Resti : Professor, MD.
Chiara Azzari : MD. Certains types de VHC ont une distribution planétaire, alors que
Departement of Paediatrics, University of Florence, 50132 Florence, Italy.
Gilbert Donders : MD, Ph D.
d’autres sont limités à certaines zones géographiques. Les génotypes
Departement of Gynaecology, Gasthuisberg Hospital, Ketholske Universiterit Leuven, Belgium. 1, 2 et 3 se retrouvent dans le monde entier [12]. Le sous-type 1a est le

Toute référence à cet article doit porter la mention : Resti M, Azzari C et Donders G. Hépatite C : un défi pour la prochaine génération. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie/Obstétrique,
5-039-B-17, 2003, 6 p.

150 624 EMC [235]

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plus commun en Europe du Nord et en Amérique du Nord, alors


que le sous-type 1b se retrouve principalement en Europe du Sud et
de l’Est, ainsi qu’au Japon. Le type 2 est globalement moins fréquent
que le type 1. Le type 3 a une forte prévalence en Asie du Sud-Est,
alors que le type 4 est le génotype principal au Moyen-Orient, en
Égypte et en Afrique Centrale. Le type 5 se retrouve exclusivement
en Afrique du Sud, et le type 6 en Asie du Sud-Est. La variabilité du
VHC est distribuée dans tout le génome.
Le génotype 3 se retrouve plus fréquemment chez les usagers de
drogues intraveineuses. Une forte relation entre le sous-type 1b, les
maladies du foie graves et avancées et le carcinome des cellules
hépatiques a été mise en évidence dans certaines études, mais non
dans toutes [12] . Plusieurs facteurs environnementaux (alcool),
génétiques et immunologiques peuvent aussi influer sur la
progression de la maladie.
Il y a un consensus sur l’importance des génotypes viraux comme
indicateurs prédictifs indépendants de la réponse aux traitements
par la ribavirine et l’interféron. Les génotypes 2 et 3 répondent
mieux au traitement que le génotype 1 [15].

Épidémiologie

OCCURRENCE
La prévalence des anticorps anti-VHC varie en Europe entre 0,4 et
2,6 pour 1000. Il n’y a pas de différence marquée en termes de
prévalence entre la population générale, les donneurs de sang et les
femmes enceintes (fig 2).
2 Prévalence européenne du VHC (* dénote la prévalence chez la femme enceinte).

FACTEURS DE RISQUE
En Europe, le dépistage des donneurs de sang et l’inactivation des Tableau I. – Facteurs de risque pour l’acquisition du virus de l’hépa-
dérivés plasmatiques sont systématiques, ce qui réduit le risque tite C.
d’infection à VHC par transfusion. D’autres modes d’infection, Transfusion sanguine avant 1990
comme l’injection de drogues intraveineuses et la transmission mère- Usage de drogues par voies parentérales
enfant, ont gagné en importance (tableau I). Toutefois, il subsiste Partenaires sexuels toxicomanes
toujours un risque résiduel de transmission du VHC par des Exposition professionnelle
Tatouages, piercing
produits sanguins cellulaires. Cela est dû au fait que le don du sang
Receveur d’une transplantation d’organe
peut avoir lieu durant la phase silencieuse, celle pendant laquelle Positivité au VIH ou à l’hépatite B (VHB)
un donneur récemment infecté n’a pas encore développé d’anticorps Prostitution
anti-VHC. La période moyenne est généralement de 12 semaines, Dialyse
mais elle peut se prolonger jusqu’à 27 semaines. Durant cette Antécédents de MST
période, la polymerase chain reaction (PCR) du VHC est généralement Patients infectés par le VHC dans la famille
positive. Mère infectée par le VHC

Les transmissions intrafamiliales et sexuelles sont rares. La VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; MST : maladie sexuellement transmissible ; VHC : virus de
l’hépatite C
prévalence du VHC chez les individus ayant des comportements
sexuels à risque (évaluée à 10 %) est probablement surestimée,
faussée par l’usage concomitant de drogues injectées. Le suivi à vie
des partenaires stables de patients positifs au VHC montre qu’ils ne Manifestations cliniques
contractent que rarement l’infection. Le risque professionnel de
contracter l’infection à la suite d’une exposition percutanée à des
instruments infectés est de 3 à 10 %. La transmission verticale est la PÉRIODE D’INCUBATION
première cause d’infection par le virus chez l’enfant.
La période d’incubation peut varier entre 2 et 26 semaines et la
Les facteurs de risque de l’infection à VHC chez la femme enceinte survenue de l’infection a généralement lieu entre 6 et 12 semaines
sont : chez les transfusés.
– des antécédents d’utilisation de drogues intraveineuses ;
– un partenaire sexuel toxicomane ;
SYMPTOMATOLOGIE
– une maladie sexuellement transmissible (MST) contractée par le
passé ; ¶ Hépatite aiguë
– la présence des anticorps du virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) ou de l’hépatite B ; L’hépatite aiguë est en règle générale asymptomatique, avec
présence d’un ictère dans seulement 20 % des cas. Les symptômes
– des partenaires sexuels multiples ; sont non spécifiques et similaires à ceux des autres hépatites.
– l’absence de soins prénatals. L’hépatite aiguë grave n’a été que rarement observée. Chez 10 à
Toutefois, 50 % au moins des femmes dont l’infection par le VHC 20 % des patients exposés au VHC, l’infection est transitoire, mais
est dépistée lors d’examens sanguins de routine au cours de la les patients restent vulnérables à une réinfection par le virus, qu’il
grossesse n’ont aucun facteur de risque. soit ou non de même souche.

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Gynécologie/Obstétrique Hépatite C : un défi pour la prochaine génération 5-039-B-17

L’existence d’une hépatite fulminante est controversée [8]. Le premier suivent l’infection ; elle ne survient chez les « progresseurs
marqueur de l’infection par le VHC, qui apparaît dans le sérum intermédiaires » qu’après 20 à 50 ans, et les « progresseurs lents »
1 semaine après l’infection, est l’ARN-VHC. L’anticorps anti-VHC mettent plus de 50 ans à la développer [16]. Les symptômes cliniques
apparaît plusieurs semaines après l’infection. À la suite d’une du stade terminal sont le dépérissement, la rétention de liquides,
hépatite C aiguë, un rétablissement complet semble apparaître dans des démangeaisons, une fatigue marquée et une faiblesse
30-40 % des cas présentant une hépatite C symptomatique non musculaire. Au stade ultime surviennent l’hypertension portale, la
associée à une transfusion. jaunisse, l’ascite, l’hémorragie variqueuse et la déficience hépatique
survient à la fin.
¶ Risque de développement de l’état de porteur
chronique ¶ Carcinome des cellules hépatiques
On constate une élimination virale plus faible chez les patients qui Le carcinome des cellules hépatiques (CCH) survient chez 0,4 à 2,5 %
ont été infectés par transfusion ou qui demeurent asymptomatiques. des patients atteints par une infection à VHC chronique,
L’âge, la voie d’infection, la quantité inoculée et l’immuno- particulièrement chez ceux qui ont une cirrhose avancée. Il est peu
compétence de l’hôte peuvent avoir une incidence sur la probabilité probable que le VHC joue un rôle direct dans la tumorogenèse ; il
de devenir porteur chronique du VHC. semble plutôt qu’il agisse via la cirrhose qu’il a provoquée. La
Ces constatations soutiennent l’hypothèse selon laquelle les mortalité due à une hypertension portale, à la déficience hépatique
caractéristiques de l’hôte et les facteurs immunologiques jouent un ou au CCH est de 2 à 5 % par an.
rôle majeur dans la détermination de la gravité de l’hépatite C et de
l’activité de l’aminotransférase alanine (ALAT). Aux stades précoces ¶ Manifestations non hépatiques de l’infection
de la maladie, on a constaté une vigoureuse réponse Th1 par le VHC
multispécifique dans les lymphocytes des patients qui guérissent
Le tropisme du VHC ne se limitant pas aux hépatocytes, de
spontanément d’une infection à VHC aiguë. Chez les patients qui
nombreuses manifestations non hépatiques ont été observées [10]. Les
ont développé par la suite une infection chronique, seule une faible
maladies les plus souvent associées au VHC sont la
réponse Th2 avait été constatée. Une réponse protectrice des
cryoglobulinémie mixte, la glomérulonéphrite membrano-
lymphocytes T contre le VHC a été décrite chez les proches qui sont
proliférative et la porphyrie cutanée tardive. Les cryoglobulines du
exposés de manière répétitive à de petites quantités d’inoculum [21].
sérum sont composées de complexes immuns VHC et anti-VHC, de
compléments, d’immunoglobulines et d’un facteur rhumatoïde
¶ Niveaux normaux d’aminotransférase alanine responsable des arthralgies, de la maladie de Raynaud et de
Environ 60 à 90 % des patients dont les niveaux d’ALAT sont purpura. Si le VHC est éliminé, les symptômes cliniques
anormaux voient leur état évoluer vers celui de porteur chronique, disparaissent.
et 2 à 40 % d’entre eux développent une cirrhose ; alors que pour les
patients dont les niveaux d’ALAT sont normaux, on ne retrouve que
10 à 40 % de porteurs chroniques et presque aucun cas de cirrhose. Traitement
Même chez les patients dont les niveaux d’ALAT sont normaux
(parfois improprement désignés comme porteurs « sains » du VHC), L’interféron alpha inhibe l’entrée du virus, le désenrobage, la
l’ARN-VHC est positif dans le sérum, et des anomalies histologiques synthèse de l’ARNm et des protéines. Trois à dix doses MU/m2/j
sont décelables dans 75 % des biopsies du foie, indiquant une devraient être administrées, trois fois par semaine pendant 12 mois.
certaine forme d’hépatite chronique. Des signes de cirrhose peuvent La clairance de l’ARN-VHC et la normalisation des niveaux d’ALAT
être décelés dans une très petite minorité de cas (< 1 %). L’évolution 6 mois après l’arrêt de l’interféron alpha sont considérées comme
à long terme des patients dont les taux d’ALAT sont normaux n’est une réponse soutenue ; elle varie entre 15 et 35 % [5, 15]. Les meilleurs
pas connue. La plupart de ces patients sont cliniquement stables, répondeurs sont les patients jeunes dont le génotype VHC est autre
malgré la persistance de la virémie. La progression vers la fibrose que le génotype 1, et dont la charge virale est faible. La sélection des
est lente, et, si on la constate, elle est habituellement associée à patients selon ces paramètres fait augmenter le taux de réponse à
l’alcoolisme. 40-70 %, mais on ne peut, en l’absence de bonnes alternatives,
refuser le traitement aux autres patients.
¶ Niveaux d’aminotransférase alanine élevés
L’association de l’interféron alpha (IFNa) et de la ribavirine a
Pour ce groupe de patients, la connaissance de la classification produit des taux de réponse soutenue supérieurs [11, 17]. On ne
histologique en termes d’hépatite légère, modérée ou grave est dispose toujours pas d’une prophylaxie active de l’infection au VHC,
cruciale, à la fois pour le pronostic et pour la thérapie antivirale. ou, dans une perspective plus réaliste, d’un contrôle de l’évolution
L’hépatite chronique légère a une progression très lente, et il est rare vers la chronicité. Le taux de mutation élevé du VHC et les
de voir une cirrhose se développer. Il n’est généralement pas indiqué connaissances trop limitées que nous avons de l’immunité
d’avoir recours à une thérapie antivirale, ni de faire des biopsies du développée contre lui sont à l’heure actuelle les problèmes les plus
foie. La plupart des patients atteints d’une hépatite modérée à grave importants à résoudre.
sont eux aussi asymptomatiques, ou n’ont que des symptômes légers
et non spécifiques, tels que fatigue, nausées, anorexie,
démangeaisons ou perte pondérale. Ce groupe a ordinairement des Diagnostic
niveaux d’ALAT de deux à dix fois plus élevés que la normale, et
présente un risque élevé de cirrhose, particulièrement chez les
patients âgés, chez ceux qui souffrent d’une déficience immunitaire SÉROLOGIE
ou qui ont une consommation d’alcool excessive. Pour les Elisa de troisième génération, l’usage de l’antigène
biologique c33c a été remplacé par celui d’un antigène recombinant
COURS DE LA MALADIE
issu de la région NS5 (fig 1), ce qui a fait monter la sensibilité à
97 %. Ces tests réunissent une faible variabilité, une haute sensibilité
¶ Cirrhose et un faible ratio coût-efficacité [14]. Toutefois, un nombre élevé de
résultats faux positifs et une faible sensibilité restreignent leur
La cirrhose se développe chez 30 à 40 % des porteurs chroniques, utilisation chez les patients ayant subi une transplantation du foie,
sur une période de 10 à 20 ans. Les patients qui sont dits et qui suivent un traitement immunosuppresseur. C’est pour cette
« progresseurs rapides » font une cirrhose dans les 20 années qui raison que des examens additionnels par titrage d’immunotransferts,

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tels que le RIBA (États-Unis) ou l’InnoLIA (Belgique), peuvent être est un phénomène connu, la transmission du virus par des mères
nécessaires à la recherche de spécificité des anticorps. négatives à l’ARN-HCV est très exceptionnelle. Le rôle de la charge
L’immunotransfert est techniquement plus lourd, mais il est plus virale maternelle est aussi important : plusieurs études ont montré
spécifique qu’Elisa (moins de faux positifs). Les tests sérologiques que les mères de bébés infectés avaient une charge virale
ont la préférence pour le dépistage des donneurs de sang, pour la significativement supérieure à celle des mères qui n’avaient pas
confirmation des suspicions de séroconversion à VHC et pour le transmis le virus [18, 23, 24, 25]. Néanmoins, il arrive sporadiquement
monitoring de la thérapie à l’ IFNa. que des mères dont la charge virale est basse transmettent le virus [18,
Les anticorps VHC IgM n’ont aucune utilité en pratique clinique,
28]
. Le génotype viral ne semble pas avoir d’importance pour ce qui
puisqu’on les retrouve à la fois dans les cas d’infection VHC concerne la transmission verticale.
chronique et d’infection aiguë, et qu’ils ne sont corrélés ni à Des données récentes démontrent que seules les mères dont les
l’évolution clinique, ni à l’évolution virologique. D’autres examens, lymphocytes sont infectés par le VHC sont à même de transmettre
comme la quantification des antigènes VHC, ont une utilisation en l’infection à leur enfant [1]. Même lorsque de multiples virus sont
recherche médicale, mais pas dans le cadre clinique [20]. présents chez la mère, les nourrissons ne sont généralement infectés
que par une, ou par un nombre réduit de souches virales. Cette
faible hétérogénéité virale persiste des années durant chez ces
DÉTECTION VIRALE nourrissons.
Seuls 60-70 % des patients positifs à l’anticorps anti-VHC le sont La co-infection maternelle par le VIH-1 augmente le risque de
aussi à l’ARN-VHC, et les patients qui se sont remis de l’infection transmission du VHC [25, 26, 28], parce que le déficit immunitaire peut
peuvent conserver des anticorps anti-VHC des années durant. Le augmenter la charge virale et favoriser ainsi la transmission
VHC n’est habituellement présent qu’en petites quantités dans le verticale. Toutefois, il est important de prendre en compte le fait
sérum et ne peut être détecté par les techniques classiques que la plupart des mères infectées par le VIH-1 en Europe sont
d’hybridation. C’est pour cette raison que des tests basés sur la utilisatrices de drogues par voie injectable, ce qui augmente les taux
biologie moléculaire (PCR) sont utilisés, afin de détecter dans le de transmission mère-enfant du VHC (Resti M et al. J. Infect Dis
sérum ou dans d’autres fluides corporels des quantités aussi infimes 2002 ; 185 : 567-72). En plus de la toxicomanie par voie intraveineuse,
que 50 copies/mL. Le problème majeur que posent les techniques l’hépatite post-transfusionnelle constitue elle aussi un risque
reverse transcription(RT)-PCR est celui des variations rapides que augmenté de transmission [18]. Le plus faible taux de transmission se
subissent les génomes VHC. On ne peut donc utiliser pour retrouve chez les mères dont la positivité des anticorps anti-VHC a
l’amplification que des régions du génome à haute conservation. été découverte lors d’examens sanguins de routine pendant la
On rencontre cependant toujours sporadiquement des résultats faux grossesse.
positifs et faux négatifs. Des résultats faux négatifs peuvent être
obtenus si les conditions de prélèvement et de conservation ne sont PRISE EN CHARGE
pas scrupuleusement respectées. Par exemple, des échantillons
conservés à température ambiante plus de 3 heures avant le test ¶ Grossesse
peuvent diminuer la charge virale et provoquer des résultats faux
négatifs. Les résultats faux positifs sont généralement provoqués par À l’heure actuelle, étant donné le faible taux (5 %) de transmission
la contamination des produits de la PCR par des réactions PCR du VHC aux nouveau-nés et l’absence d’interventions préventives
antérieures, ou par des échantillons différents. efficaces pour les enfants de mères infectées, il n’y a pas lieu de
préconiser le dépistage de toutes les femmes enceintes. Le dépistage
Un autre avantage des techniques d’amplification génique est la
est en revanche indiqué chez toutes les populations à risque. Chez
possibilité de quantifier la charge virale. Toutefois, aucun test
ces sujets, les tests de l’infection au VHC devraient être effectués au
virologique n’est à même de fournir d’information quant à la gravité
moment de l’accouchement. Un suivi des enfants nés de mères
ou l’issue d’une maladie du foie liée au VHC.
infectées par le virus devrait alors être planifié.
Si l’infection au VHC est contractée durant la grossesse ou si l’état
de porteur chronique est constaté, il n’est pas indiqué à l’heure
Conséquences sur la grossesse actuelle de tenter de diagnostiquer l’infection fœtale. La raison de
cette non-intervention est l’inexistence d’une thérapie ou d’une
SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTIC MATERNEL intervention efficace en période prénatale. La plupart des auteurs
n’approuvent pas la thérapie antivirale avant l’âge de 2 ans.
La grossesse n’a aucune influence sur le cours de l’infection à VHC.
Certains conseils peuvent être donnés aux femmes enceintes
Chez les mères qui présentent des symptômes d’une hépatite ou
positives au VHC, pour minimiser les risques de transmission à des
dont les examens de la fonction hépatique sont anormaux, un test
membres de la famille ou à d’autres personnes (tableau II).
VHC est préconisé. Bien que le dépistage systématique ne soit pas
préconisé, certains groupes à risque pourraient bénéficier d’un ¶ Accouchement
dépistage (tableau I). On ne sait que peu de choses des effets du VHC
sur la grossesse ; il semble toutefois que la plupart des femmes Les études sur la césarienne donnent des résultats contradictoires.
soient asymptomatiques, et on a noté que moins de 10 % ont des Paccagnini et al [13] ainsi que Gibb et al [7] ont conclu à un effet
transaminases élevées. Les évolutions défavorables de la grossesse protecteur de la césarienne sur la transmission virale, mais d’autres
ne sont pas plus fréquentes chez les femmes infectées par le VHC. n’ont pas confirmé ces résultats [18, 23, 24, 25, 26, 28]. Comme nous n’avons
pas d’études randomisées comparant la césarienne non urgente à
l’accouchement normal, il n’est pas possible de donner pour l’instant
TRANSMISSION VERTICALE un avis définitif sur l’utilité de la césarienne. Peu d’études
Même si la transmission verticale du VHC est possible, l’infection comparent la césarienne urgente et non urgente : les nombres de cas
ne constitue pas une contre-indication à la grossesse. Le taux de sont limités et les résultats contradictoires [7, 26]. Il est possible qu’une
transmission à l’enfant est d’environ 5 %. Comme l’ARN-VHC est rupture des membranes amniotiques avant le travail augmente le
souvent présent dès le premier jour de vie, la transmission in utero risque d’infection pour le nouveau-né [23], mais les enquêtes sur des
est un mode d’infection possible dans certains cas, mais il est séries plus étendues ne sont pas encore disponibles.
vraisemblable que la plupart des enfants soient infectés lors de
l’accouchement. ¶ Post-partum
La virémie maternelle augmente les probabilités d’infection. Même Le risque associé à l’allaitement au sein a été largement étudié. Les
si l’intermittence de la virémie chez les porteurs chroniques du VHC résultats rapportés par les différents auteurs sont homogènes et ne

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Gynécologie/Obstétrique Hépatite C : un défi pour la prochaine génération 5-039-B-17

Tableau II. – Prise en charge de la patiente enceinte atteinte par le vi- Mois
Tests sur
rus de l’hépatite C. les enfants

ARN-VHC ARN-VHC– HCV-RNA+


• Les femmes enceintes qui présentent une co-infection au VIH-1 courent un risque 3
ALAT
de 10-20 % de transmettre l’infection à VHC au nouveau-né.
• Les femmes enceintes ayant une histoire (actuelle ou passée) de toxicomanie par
voie veineuse courent un risque de 10-20 % de transmettre l’infection à VHC au ALAT N ALAT > N
nouveau-né.
• Les femmes enceintes positives au VHC chez qui l’on retrouve des niveaux
d’ALAT élevés dans le sérum devraient être adressées à un hépatologue pour une 9-12 ARN-VHC
ALAT ARN-VHC– ARN-VHC+
possible biopsie du foie et une thérapie IFN après la grossesse.
Nécessité après
• Le suivi du cours de la maladie doit être effectué par l’ARN-VHC. le 18e mois
• La vaccination post-partum contre l’hépatite A et B est recommandée. Pour les cas ALAT d’obtenir une
>18 anti-VHC ALAT ALAT > N deuxième
de femmes à haut risque, la vaccination contre l’hépatite A ou B est sans danger anti-VHC+
anti-VHC– anti-VHC– détermination
pendant la grossesse. positive de la
• Les contacts domestiques devraient proscrire le partage de rasoirs, de brosses à persistance de
l’ARN-VHC
dents et d’instruments de manucure. ARN-VHC– ARN-VHC+ ou des anti-VHC
• Le contact étroit avec les membres de la famille (partage des repas ou des cou-
verts) ne pose pas de problème. Enfants infectés
Enfants non infectés
• Les mères doivent être avisées de ce qu’il n’existe pas de moyen de prévenir la par le VHC
transmission verticale.
• Les femmes enceintes négatives à l’ARN-VHC n’ont presque aucun risque de
3 Algorithme de suivi des nourrissons nés de mères positives à l’ARN-VHC.
transmettre le VHC au nouveau-né.
• Les femmes enceintes positives à l’ARN-VHC courent un risque de transmission
verticale de 5 %. l’âge de 12 mois ; les anticorps anti-VHC persistent rarement au-
• Le génotype du VHC ne permet pas d’évaluer le risque de transmission virale. delà de 18 mois chez les enfants non infectés [18, 23, 25]. S’ils persistent
• S’il est vrai qu’une charge virale très basse minimise les risques de transmission plus longtemps que 18 mois, cela peut être considéré comme la
verticale, elle ne les exclut pas pour autant. preuve d’une infection par le VHC, même en l’absence d’un résultat
• La césarienne ne paraît pas clairement réduire le risque de transmission du VHC positif au test de l’ARN-VHC [18, 23, 25]. La plupart des enfants infectés
de la mère à l’enfant.
• L’allaitement maternel est sans danger. restent positifs aux anticorps. Une minorité est transitoirement
• Les nourrissons nés de mères positives aux anticorps anti-VHC devraient subir les négative aux anticorps, le plus souvent quand la séroconversion
test de l’ARN-VHC jusqu’à l’âge de 18 mois. survient tardivement dans la vie intra-utérine ou peu après la
• Les enfants infectés par le VHC sont asymptomatiques à la naissance, mais la plu- naissance. En conséquence, il est recommandé dans ces cas d’avoir
part d’entre eux évoluent vers une maladie hépatique chronique.
• Les séquelles à long terme pour ces enfants sont encore inconnues.
recours à une PCR du sérum, afin de confirmer l’infection. Environ
90 % des nourrissons infectés verticalement seront positifs à l’ARN-
VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; VHC : virus de l’hépatite C ; ALAT : alanine aminotransférase ; IFN :
interféron
VHC à 3 mois [27], les derniers 10 % le devenant avant l’âge de 1 an.

¶ Traitement
montrent aucune augmentation du risque d’infection au VHC chez
les enfants nourris au sein, même lorsqu’il y a présence du virus La prescription d’IFNa permet d’obtenir de bons résultats
dans le lait et dans le colostrum. sérologiques chez les enfants souffrant d’une hépatite chronique
Il est possible que les niveaux d’ARN-VHC dans le sein soient trop active. Il n’est pas conseillé de débuter ce traitement avant l’âge de
bas pour infecter le bébé, ou encore que l’ARN viral présent dans le 2 ans.
lait soit peut-être inactivé dans l’appareil gastro-intestinal du bébé.
Reste qu’il n’y a aucun élément qui indique que l’allaitement ¶ Suivi de l’enfant
maternel soit un facteur de risque de transmission de la mère à
l’enfant ; il ne devrait donc pas être déconseillé [18, 24, 28], à la possible Le suivi de l’enfant est adapté selon que sa mère est positive ou
exception des mères ayant une hépatite C en fin de grossesse (Resti négative à l’ARN-VHC. Le risque de transmission par des mères
M et al. J Infect Dis 2002 ; 185 : 567-572). non virémiques n’a été rapporté que de manière anecdotique ; ainsi,
il est envisageable de faire subir le test anti-VHC à leurs enfants
Le risque de transmission verticale du VHC à l’enfant lors des vers 18 mois. L’algorithme de la figure 3 montre le suivi de
grossesses suivantes a lui aussi été évalué dans une étude nourrissons nés de mères positives au VHC.
multicentrique [19]. Il est possible d’affirmer aux mères qui ont déjà
un enfant infecté par le VHC que la probabilité d’infecter leur Un certain nombre d’études prospectives de tailles réduites menées
prochain enfant n’est ni augmentée, ni diminuée. Parmi les frères et sur des enfants infectés verticalement et sur d’autres enfants ayant
sœurs, le risque de contracter une infection à VHC est identique acquis une infection au VHC suggère que la plupart des infections
pour les plus jeunes comme pour les plus âgés des enfants. aiguës évoluent vers une maladie chronique [2, 18, 28]. L’hépatite
fulminante aiguë, en revanche, est rare. Le plus haut pic d’ALAT a
Le risque d’une transmission horizontale de la mère à l’enfant après
généralement lieu dans la première année de vie chez les enfants
la naissance est très faible, mais les mêmes précautions devraient
infectés verticalement. Chez la plupart des enfants en question, ce
être prises pour éviter une transmission intrafamiliale.
pic a lieu vers le troisième mois.

CONSÉQUENCES POUR LE NOUVEAU-NÉ ¶ Séquelles tardives

¶ Diagnostic On voit habituellement baisser les niveaux d’ALAT dans les années
qui suivent, mais on peut toujours constater une virémie dans plus
La transmission verticale est le mode d’infection le plus commun de 80 % des cas. Les enfants touchés par l’infection au VHC sont
chez l’enfant [2]. Tous les enfants nés d’une mère positive aux presque toujours asymptomatiques, et l’hépatite C est détectée grâce
anticorps anti-VHC le sont eux-mêmes à la naissance, à cause du au dépistage systématique. Il est trop tôt pour évaluer le risque que
transfert passif des anticorps anti-VHC de la mère à l’enfant. Les courent ces enfants de développer une cirrhose ou une autre maladie
enfants non infectés perdent ces anticorps acquis passivement vers hépatique terminale.

Encadrés et Références ➤

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5-039-B-17 Hépatite C : un défi pour la prochaine génération Gynécologie/Obstétrique

• Le virus de l’hépatite C (VHC) est la cause la plus commune des hépatites virales chroniques.
• Le VHC se transmet essentiellement par voie parentérale : drogues injectées par voie veineuse, transfusion, tatouages, transmission de la
mère à l’enfant, etc.
• L’infection à VHC est souvent silencieuse, mais c’est une cause majeure de maladies terminales du foie et de carcinomes des cellules
hépatiques.
• Le diagnostic est établi par la recherche des anticorps spécifiques et par la preuve de la présence de l’ARN-VHC.
• L’interféron-alpha et la ribavirine peuvent être utilisés dans les cas d’infection chronique.
• Le risque de transmission est augmenté par la virémie maternelle, par une charge virale élevée, par une co-infection avec le VIH ou par
l’usage passé ou présent de drogues administrées par voie veineuse.
• Le taux de transmission verticale est faible et reste inchangé lors des grossesses suivantes.
• Les données disponibles n’ont pas démontré d’effet protecteur du recours à la césarienne.
• L’allaitement maternel est sans danger.

Ne faudrait-il pas dépister le VHC de façon systématique ?


F Roudot-Thoraval
Service de santé publique, hôpital Henri-Mondor, Créteil, France
Les recommandations émises par le comité d’experts réuni par l’ANAES ont rappelé récemment les circonstances dans lesquelles le dépistage de
l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) devrait être fait. Les caractéristiques de l’infection, la facilité de dépistage, les avantages potentiels
(traitement) de la connaissance du diagnostic ont prévalu à ces recommandations. Cependant, plus qu’un dépistage de la population générale,
irréalisable et non « coût-efficace », c’est un dépistage ciblé sur les sous-populations à forte prévalence qui a été retenu. À ce titre, les femmes
enceintes ne font pas partie des conditions dans lesquelles le dépistage est recommandé, puisque la prévalence chez elles des anticorps anti-VHC
est similaire à celle de la population générale, environ 1,2 %, parmi lesquelles 80 % des femmes sont virémiques. De plus, ces femmes ne
tireraient aucun bénéfice immédiat de ce dépistage puisqu’un bilan spécialisé (biopsie hépatique) ne serait pas proposé et qu’un traitement
serait contre-indiqué. Enfin, il n’existe pas de stratégie ou de traitement préventifs d’une éventuelle contamination mère-enfant. Il est donc
simplement recommandé de chercher chez les femmes enceintes, comme chez toute femme, les facteurs de risque justifiant un dépistage.
Toutefois, certains arguments pourraient faire pencher pour un dépistage plus systématique chez les femmes enceintes :
• la prise en charge de la grossesse est un moment privilégié pour une prise en charge médicale plus complète, à un âge où la fréquentation des
médecins est par ailleurs limitée ;
• la fréquence des prélèvements sanguins pour la surveillance de la grossesse facilite l’acceptation d’un examen supplémentaire ;
• les enfants nés de mère VHC positive sont une cible pour le dépistage systématique, en raison de l’incidence de l’infection par transmission
périnatale (3 à 5 %).
En toute logique, pour pouvoir effectuer un dépistage systématique chez tout nouveau-né de mère VHC positive, il faudrait connaître l’ensemble
des femmes enceintes positives pour le VHC. La faisabilité et la rentabilité d’un dépistage systématique chez les femmes enceintes méritent
toutefois d’être évaluées avant que la sérologie VHC ne soit inscrite, comme la recherche de l’antigène HBs, comme examen obligatoire du 3e
trimestre de la grossesse.

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