Vous êtes sur la page 1sur 2

‫طلب تسجيل العامل المنشلي‬

Référence : 321-1-12
Demande d’immatriculation de N° Dossier ‫سلى انًهف‬

l’employé de maison
Réservé à l’employeur ‫خــاص بـالــمــشــغــل‬
Numéro d’affiliation : |____|____|____|____|____|____|____| : ‫سلــى االَخشاط‬

Nom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :ٍ‫االسى انعائه‬


‫إيضاء انًشغم‬
Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____| :ٍ‫االسى انشخص‬ Visa de l’employeur

Adresse : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____| :ٌ‫انعُىا‬


N° Tél (fixe et portable) : |____|____|____|____|____|___|____|____|____|____|____||____|____|____|____|____||____|____|____|____|____| : )‫سلى انهاذف (انثاتد و انُمال‬
Adresse émail |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| ٍَ‫عُىاٌ انثشَذ االنكرشو‬ Fait à : ………………..…… : ‫حشس ب‬
Le : ……………………………: ٍ‫ف‬
Date d’engagement du travailleur de maison : : ٍ‫ذاسَخ ذشغُم انعايم انًُضن‬
|____|____|____|____|____|____|____|____|

Réservé àl’employé de maison ‫خاص بالعاملت أو العامل المنشلي‬


A remplir en lettres capitales ‫يـمـأل بـحـزوف بــارسة‬

Nom : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ٍ‫االسى انعائه‬

Prénom : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ٍ‫االسى انشخص‬ ‫انصىسج‬


photo
Activités exercées (1) : : (1) ‫األ نشطت المشاولت‬
Effectuer les tâches ménagères ‫االعرُاء تشؤوٌ انثُد‬
Prendre soins des enfants ‫االعرُاء تاألطفال‬
Prendre soin d’un membre de la famille en raison
ِ‫االعرُاء تفشد يٍ أفشاد انثُد تسثة سُّ أو عجض‬
de son âge, de son incapacité, de sa maladie ou de
sa situation d’handicap ‫أويشضّ أو كىَّ يٍ األشخاص فٍ وضعُح إعالح‬
La conduite ‫انسُالح‬
Les travaux de jardinage ‫أعًال انثسرُح‬
Le gardiennage de la maison ‫حشاسح انثُد‬

N° CNIE (2) : |_________________________| :)2( ‫سلى انثطالح انىطُُح نهرعشَف االنكرشوَُح‬ Nationalité : |________________________| ‫انجُسُح‬

Sexe (1) : M ‫ركش‬ F ً‫أَث‬ : (1) ‫انجُس‬


N° Tél : | | : ‫سلى انهاذف‬ Date de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫ذاسَخ انىالدج‬
Adresse : |___________________________________________________________________________________________________________________________________________________| : ٌ‫انعُىا‬
Quartier |______________________|ٍ‫انح‬ Commune |______________________| ‫انجًاعح‬ Ville |_____________________| ‫انًذَُح‬

Code postal |____|____|____|____|____| ٌ‫انشيض انثشَذ‬

Signature du travailleur de maison ٍ‫إيـضـاء انعايم انًُضن‬

Fait à:........................... : ‫حشس ب‬


le :.............................. … : ٍ‫ف‬

Réservé à la CNSS ‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫خاص بالض‬


N° d’immatriculation : |____|____|____|____|____|____|____|____|____| :‫انرسجُم‬ ‫سلى‬

‫إيضاء و خرى انىكانح‬


Visa et cachet de l’agence

‫إيضاء وخرى انىكانح‬: ‫حشس ب‬


Fait à:...........................
le :.............................. … : ٍ‫ف‬

(1) Cocher la case correspondante. ‫) ضع عاليح فٍ انخاَح انًطاتمح‬1(


(2) Ou n°Passeport ou carte séjour pour les étrangers ‫إيضاء وخرى انىكانح‬ ‫ سلى تطالح اإللايح نألجاَة‬/‫( أو سلى جىاص انسفش‬2)

Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection ‫ انًرعهك تحًاَح األشخاص انزاذٍُُ اذجاِ يعانجح انًعطُاخ‬08-09 ٌ‫ذرى يعانجح انًعطُاخ انخاصح طثما نًمرضُاخ انماَى‬
des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel. .ٍ‫راخ انطاتع انشخص‬

Indice de révision : 01
Pièces à joindre à cette demande ‫الىثائق المصاحبت لهذا الطلب‬

1 Deux photos d’identité ‫صىسذاٌ نهرعشَف‬ 1


Copie de la CNIE ou de carte de séjour ou du passeport ou extrait ‫َسخح يٍ انثطالح انىطُُح نهرعشَف االنكرشوَُح أو تطالح اإللايح أو جىاص انسفش‬
2 d’acte de naissance * * ‫أو َسخح يٍ عمذ االصدَاد‬
2

3 Attestation RIB (Relevé d’Identité Bancaire) ٍ‫شهادج انرعشَف انثُك‬ 3


Copie certifiée conforme du contrat de travail déposé auprès de
4 l’inspection de travail
‫َسخح يصادق عهُها يٍ عمذ انعًم انًىدع نذي يفرشُح انشغم‬ 4

* Extrait d’acte de naissance en cas de non disposition du CNIE ‫* َسخح يٍ عمذ االصدَاد فٍ حانح عذو انرىفش عهً انثطالح انىطُُح نهرعشَف‬

Pour plus d’informations : : ‫نهًضَذ يٍ انًعهىياخ‬


merci de visiter notre site Web www.cnss.ma ٍَ‫َشجً صَاسج يىلعُا االنكرشو‬
ou le portail des assurés www.cnss.ma/Portai_cnss/ ‫أو انثىاتح االنكرشوَُح نهًؤيٍ نهى‬
ou l’application mobile Ma CNSS ‫أو ذطثُك انهاذف‬
ou appeler notre serveur vocal au numéro 080 20 30 100 ‫أو االذصال تانًجُة اِنٍ عهً انشلى‬
ou contacter notre centre d’appel ALLO DAMANE aux numéros 080 203 3333 / 080 200 7200 ‫أو االذصال تًشكض االذصال أنى انضًاٌ عهً األسلاو‬

Réf : 321-1-12
Indice de révision : 01_13/06/2019

Vous aimerez peut-être aussi