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CRITERIOS PARA LA ELECCION DE

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN
PEDIATRIA
VII REUNION DE APAPCyL
León, 15 de mayo de 2009

Carlos Pérez Méndez


 FARINGOAMIGDALITIS
 OTITIS MEDIA AGUDA

 RINOSINUSITIS

 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
 GASTROENTERITIS AGUDA

 INFECCION DEL TRACTO URINARIO


FARINGOAMIGDALITIS
FARINGOAMIGDALITIS
(Uso antibióticos, Asturias)
No tratamiento 24,6%
Penicilina 18,1%
Amoxicilina 29,5%
Amoxicilina-clavulánico 13,5%
Cefalosporinas 1ª 0
Cefalosporinas 2ª,3ª 5,8%
Macrólidos 14 átomos 2%
Azitromicina 4,6%
Macrólidos 16 átomos 1,8%

Datos: Dra. Nuria Fernández


FARINGOAMIGDALITIS

 No se ha descrito ninguna cepa de


Streptococcus pyogenes resistente a
penicilina en el mundo

 “La penicilina sigue siendo el tratamiento de


elección por su eficacia demostrada, su
seguridad, espectro reducido y bajo coste”
FARINGOAMIGDALITIS

Penicilina V oral (10 días)

 Menor de 12 años: 250 mg dos veces al día


 Mayor de 12 años. 500 mg dos veces al día
FARINGOAMIGDALITIS

Si tenemos dudas sobre la adherencia al tratamiento:


Penicilina G-benzatina intramuscular (dosis
única)

Dosis:

 Menor de 27 kg: 600.000 unidades


 Mayor de 27 kg: 1.200.000 unidades
FARINGOAMIGDALITIS

TRATAMIENTO UNA VEZ AL DIA

Ensayos con amoxicilina oral administrada


una vez al día (50 mg/kg, máximo: 750
mg/día) han demostrado que es tan eficaz
como el tratamiento con penicilina
FARINGOAMIGDALITIS

Paciente alérgico a penicilina

 Las cefalosporinas orales de primera


generación (cefadroxilo) son una alternativa
aceptable

 No deben usarse si la reacción alérgica fue


claramente mediada por IgE (urticaria,
angioedema, broncoespasmo, anafilaxia):
en este caso, utilizar un macrólido.
FARINGOAMIGDALITIS
RESISTENCIA de S.pyogenes A ERITROMICINA.
GIJON (2000-2005)

AÑO Nº casos Resistencia a Fenotipo M (%)


eritromicina (%)

2000 375 28 75,4


2001 412 24,3 82
2002 282 28,4 62
2003 238 16,8 52,5
2004 368 21,8 56,6
2005 198 27,8 36
Total 1867 24,5 52,4
FARINGOAMIGDALITIS

RESISTENCIA A ERITROMICINA.
GIJON (2000-2005)

Muestras de 1867 pacientes

 Resistentes a eritromicina, claritromicina,


azitromicina: 457 (24%)
 Resistentes a clindamicina, josamicina,
midecamicina: 217 (12%) Ultimo año: 17%
RESISTENCIA DE S.PYOGENES A
MACROLIDOS (GIJON 1998-2003)
(n= 1947)

100

80
Resistente a
60 macrolidos 14-15
atomos
40 Resistente a todos
los macrolidos
20

0
1998 2000 2002 2004
Resistencias Penicilina Eritromicina
Streptococcus pyogenes
Castilla-León (Pérez Trallero, 2005) 0 48,9%

Zamora (Ochoa Sangrador, 2006) 0 34,2%


(clindamicina: 5,1%)
Sensibilidad de S. Pyogenes
a eritromicina y clindamicina
(Ochoa C; Zamora 1995-2005)

40 37,2 37,9
35
30 28,8
25
20 Eritromicina
Clindamicina
15
10
6,6 7,2
5
0,5
0
1995-1998 1999-2002 2003-2005
FARINGOAMIGDALITIS

Si utilizamos un macrólido, recoger cultivo


y antibiograma (20-48% de resistencias)

Es preferible usar uno de 16 átomos de


carbono: Josamicina o Midecamicina (10-
17% de resistencias)

La clindamicina es una alternativa válida


FARINGOAMIGDALITIS
(Uso antibióticos, Asturias)
No tratamiento 24,6%
Penicilina 18,1%
Amoxicilina 29,5%
Amoxicilina-clavulánico 13,5%
Cefalosporinas 1ª 0
Cefalosporinas 2ª,3ª 5,8%
Macrólidos 14 átomos 2%
Azitromicina 4,6%
Macrólidos 16 átomos 1,8%

Datos: Dra. Nuria Fernández


OTITIS MEDIA AGUDA
OMA/SINUSITIS
(Uso antibióticos, Asturias)
No tratamiento 10,6%
Amoxicilina 35,5%
Amoxicilina-clavulánico 35,7%
Cefuroxima/Cefpodoxima 7,2%
Otras Cefalosporinas 3,7%
Macrólidos 4,3%

Datos: Dra. Nuria Fernández


OTITIS MEDIA AGUDA
¿ES NECESARIO EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EN TODOS LOS CASOS?

Ante un niño MAYOR DE 2 AÑOS con otitis media


aguda que no presente fiebre elevada, otalgia
importante ni afectación de su estado
general, es una alternativa razonable el
tratamiento sintomático durante 24-48 horas,
comenzando después con antibióticos si no hay
mejoría
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO:
CONSIDERACIONES INICIALES

1. Etiología de la otitis media aguda en España


2. Evolución espontánea de la otitis media aguda
según el germen causal
3. Datos en la historia que sugieran una u otra
etiología
4. Sensibilidad de los microorganismos a los distintos
antibióticos
OTITIS MEDIA AGUDA
ETIOLOGIA EN ESPAÑA

Microorganismo Frecuencia (%)


Neumococo 45
H.influenzae 23
S.pyogenes 7 Entre neumococo y
H.influenzae: 80% de los
Pseudomona 3
casos con cultivo positivo
S.aureus 3 Práctica ausencia de Moraxella
Moraxella 3
Cultivo negativo 16

La Paz, Madrid
Del Castillo F. PIDJ 1996;15:541
OTITIS MEDIA AGUDA
ETIOLOGIA EN ESPAÑA

Microorganismo Frecuencia (%)


Neumococo 47
H.influenzae 40
Entre neumococo y
Moraxella 4
H.influenzae: 87% de los casos
Otros 9 con cultivo positivo
Práctica ausencia de Moraxella

Sant Joan de Deu, Barcelona. 2004


Gene A. Enferrm Infecc Microbiol Clin 2004;22:377
OTITIS MEDIA AGUDA

CURACION ESPONTANEA DE LA OTITIS

Moraxella: 80%
H.influenzae: 50%
Neumococo: 15-20%
OTITIS MEDIA AGUDA

Factores que sugieren infección por neumococo

 Edad inferior a 18 meses


 Fiebre superior a 39ºC
 Otalgia severa
OTITIS MEDIA AGUDA

Factores que sugieren infección por neumococo


resistente a penicilina

 Asistencia a guardería
 Uso de antibióticos en los últimos 3 meses
 Otitis en tratamiento con mala evolución
 Historia de otitis repetidas
OTITIS MEDIA AGUDA

Síndrome otitis + conjuntivitis purulenta

En el 75 % de los casos (especialmente en niños


mayores de 1 año) el agente causal es H.influenzae
RESISTENCIA DE Streptococcus pneumoniae A
ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICO RESISTENCIAS

Penicilina 21.7 (17.9)


Amoxicilina (±clavulánico) 4.4
Cefotaxima 0.6
Cefuroxima 23.1
Eritromicina 35.6
(50% si resistente
a penicilina)

Cotrimoxazol 49.5

García de Lomas J. J Antimicrob Chemother 2002;50(Supl 2):21


Penicilina 18,5% 42,7% Eritromicina
Penicilina Eritromicina

Streptococcus pyogenes 0 48,9%

Streptococcus pneumoniae 27,4% 28,3%

Resistencia a antibióticos en Castilla-León


OTITIS MEDIA AGUDA
RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS

 Resistencia de neumococo a antibióticos


(muestras respiratorias pediátricas):
• Penicilina: 66% (10% resistencia elevada)
• Eritromicina: 36% (50% si resistencia a penicilina)

 Haemophilus influenzae: 22% de las cepas


pediátricas son productoras de beta-lactamasas
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (1)


Niños con factores de riesgo de infección por
neumococo resistente a penicilina:
 Primera elección: amoxicilina a dosis altas (80-
100 mg/kg/día) en 3 dosis
 Alternativas:
 amoxicilina-clavulánico (proporción 8:1)
 cefuroxima
 cefpodoxima
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (2)


Niños con factores de riesgo de
infección por neumococo resistente a
penicilina:
 En estos niños no se recomiendan los
siguientes antibióticos:
 Cefaclor
 Cefixima
 Ceftibuteno
 Macrólidos (si el niño no es alérgico a penicilina)
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (3)

Niño mayor de 1 año con


síndrome otitis + conjuntivitis:
 La elección será un antibiótico con buena actividad
frente a H.influenzae productor de beta-lactamasa:
 Amoxicilina+clavulánico
 Cefixima
 Ceftibuteno
 Cefuroxima
 Cefpodoxima
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (4)

 En el niño sin factores de riesgo de infección


por neumococo resistente a penicilina y sin
conjuntivitis asociada, el tratamiento de elección
será la amoxicilina a dosis habituales (50
mg/kg/día)
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (5)

 En el niño alérgico a penicilina, la alternativa


sería una cefalosporina (si no sospecha de reacción
inmediata) o un macrólido (azitromicina o
claritromicina)

 La azitromicina es el de mayor actividad frente a


H.influenzae.
 La claritromicina es el de mayor actividad frente a
neumococo
OTITIS MEDIA AGUDA

ELECCION DE ANTIBIOTICO (7)

 El TMP-SMZ no es un antibiótico adecuado para el


tratamiento de la otitis media aguda en España

 El 62% de los neumococos (81% si


antibioticoterapia previa) y el 45% de los
Haemophilus son resistentes
OTITIS MEDIA AGUDA

Duración del tratamiento:


 Habitualmente se recomiendan 8-10 días
 Las pautas de cinco días son igual de eficaces y
disminuyen la frecuencia de portadores
nasofaríngeos de neumococo resistente a penicilina
 No se recomiendan estas pautas cortas en:
 niños menores de dos años
 perforación de tímpano
 historia de infecciones recurrentes o persistentes
OTITIS MEDIA AGUDA

Incapacidad de tratamiento oral

Ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/día)


 No tratamiento previo: un día

 Tratamiento previo: tres días


OMA/SINUSITIS
(Uso antibióticos, Asturias)
No tratamiento 10,6%
Amoxicilina 35,5%
Amoxicilina-clavulánico 35,7%
Cefuroxima/Cefpodoxima 7,2%
Otras Cefalosporinas 3,7%
Macrólidos 4,3%

Datos: Dra. Nuria Fernández


RINOSINUSITIS AGUDA
RINOSINUSITIS AGUDA

ETIOLOGIA
 Muy pocos datos en niños (ninguno de España)
 Los disponibles sugieren que la microbiología de la
otitis media aguda puede ser extrapolada a la
sinusitis

ELECCION DE ANTIBIOTICO
 En principio podríamos utilizar los mismos criterios
que para la otitis media aguda
RINOSINUSITIS AGUDA

Recomendaciones AAP 2001 (1):

 No factores de riesgo de neumococo


resistente:
Amoxicilina (45 mg/kg/día en dos dosis)

 Factores de riesgo de neumococo


resistente (Guardería, antibióticos 3 meses
previos, afectación severa, edad menor de dos
años):
Amoxicilina (90 mg/kg/día en tres dosis)
RINOSINUSITIS AGUDA

Recomendaciones AAP 2001 (2):

 Pacientes alérgicos a amoxicilina:

 No hipersensibilidad tipo I:
Cefuroxima, cefpodoxima

 Reacción alérgica grave (tipo I):


Claritromicina, azitromicina
RINOSINUSITIS AGUDA

Recomendaciones AAP 2001 (3):


 Mala respuesta con amoxicilina:

 Amoxicilina-clavulánico (8:1) con 90


mg/kg/día del componente amoxicilina, en dos
(tres) dosis

 Alternativas: cefpodoxima, cefuroxima

 Paciente grave: cefotaxima, ceftriaxona


RINOSINUSITIS AGUDA

DURACION DEL TRATAMIENTO

 Guias AAP (2001): hasta 7 días después del


inicio de mejoría significativa
 Academia Americana de ORL: 21 días
 Asociación Médica Canadiense: 10 días
OMA/SINUSITIS
(Uso antibióticos, Asturias)
No tratamiento 4,4%
Amoxicilina 23,4%
Amoxicilina-clavulánico 48,9%
Cefuroxima/Cefpodoxima 10%
Macrólidos 11%

Datos: Dra. Nuria Fernández


NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

¿ES NECESARIO SIEMPRE EL USO DE


TRATAMIENTO ANTIBIOTICO?

 La mayoría de las neumonías en pediatría


son víricas, especialmente en niños menores
de dos años
 Muy difícil la distinción entre
vírica/bacteriana en la práctica clínica
NEUMONIA
IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-
BACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Justificado tratar con antibióticos en todos


los casos
Valorar no tratar cuando se cumplen
TODAS las siguientes condiciones:
 Edad menor de 3 años
 Patrón intersticial bilateral
 Niño con clínica leve
 Ingreso/observación fiable
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD

Elección de tratamiento antibiótico

Niño menor de 3 meses afebril: cubrir la


posibilidad de Chlamydia thracomatis

Macrólido oral
NEUMONIA
TRATAMIENTO EMPIRICO

¿Beta-lactámico o macrólido?

¿Qué beta-lactámico?
NEUMONIA
IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-
BACTERIANA-MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

Edad Neumococo Mycoplasma Chlamydia Virus

0-4 23-39% 4-6% 1-3% 28-37%

5-9 14-36% 7-30% 9-13% 10-21%

10-16 29-31% 14-51% 14-35% 0-4%


(McCracken GH; Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924)
Asturias
De 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas:
50% menores de 2 años
85% menores de 5 años
NEUMONIA
IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANA-
MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

 Ningún signo/síntoma útil clínicamente en el


paciente individual para diferenciar entre una
y otra etiología
 Conjuntivitis en 8% de neumonía bacteriana
 Wheezing en 16% de neumonía bacteriana
– (McIntosh K. N Engl J Med 2002; 346:429)
 Taquipnea, disnea o crepitantes en 17-35% de los niños con
neumonía neumocócica
– (Toikka. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1028)
 Buen estado general en el 25%
 Rinitis, Catarro de vías altas en el 70%
 Temperatura máxima inferior a 39º C en el 20%
– (Serie de 20 neumonías neumocócicas bacteriémicas,
Asturias)
NEUMONIA
IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANA-
MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

 La RX de tórax no es útil para diferenciar entre una y


otra etiología en el paciente individual

 Condensación lobar: sugestiva de neumococo: pero el 15%


de las neumonías por VSR (y en un estudio el 78% de
las neumonías por Mycoplasma) presentan
condensación lobar
 Patrón intersticial: sugestiva de vírica, pero el 25% de las
neumocócicas presentan este patrón

 (Toikka; Pediatr Infect Dis J, 2001,20: 1028)


 (Fischer; Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156: 1005)
NEUMONIA
IMPOSIBLE DIFERENCIAR VIRICA-BACTERIANA-
MYCOPLASMA-CHLAMYDIA

 El recuento leucocitario, la PCR, la IL-6


y la PCT tienen escaso valor en la
diferenciación entre neumonía
bacteriana y vírica en los niños.
– Toikka, Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 598-
602)
 PCR inferior a 25 mg/L: 25%
 Recuento leucocitario inferior a 15.000: 15%
– Serie de 20 casos de neumonía
neumocócica bacteriémica en Asturias
NEUMONIA
TRATAMIENTO EMPIRICO

Beta-lactámico siempre en el niño con


enfermedad moderada o grave
 Causa más frecuente de empiema: neumococo
 Causa de bacteriemia o sepsis: neumococo
 Bacteriemias neumocócicas durante tratamiento con
macrólidos
 No diferencias en la evolución de neumonía por
Mycoplasma entre pacientes tratados con beta-
lactámicos y tratados con macrólidos
Hallazgos clínicos y de laboratorio en las
neumonías bacterianas y atípicas
(Regueras Santos L, León 2008)

Neumonías Neumonías
atípicas bacterianas
Temperatura 39,4º C 39,5º C NS

Dolor torácico 20% 16,7% NS

Leucocitos 13.000±10.053 18.266±8.640 NS

Neutrófilos(%) 66,3±10,8 67,6±11,9 NS

PCR (mg/l) 110±145,7 180±131,1 NS


NEUMONIA
TRATAMIENTO EMPIRICO

¿Qué beta-lactámico?
Ampicilina intravenosa o Amoxicilina oral

Excepciones:
1. Lactante con menos de 3 dosis de vacuna anti-Hib
2. Sepsis o Derrame pleural
3. Sospecha de infección por S.aureus
NEUMONIA
TRATAMIENTO EMPIRICO
Paciente alérgico a penicilina:

1. Enfermedad leve: Macrólido (en menores de 5


años: cefpodoxima o cefuroxima)

2. Enfermedad moderada o grave, no reacción


anafiláctica: Cefotaxima o Ceftriaxona

3. Enfermedad moderada o grave, reacción


anafiláctica: Vancomicina
NEUMONIA
TRATAMIENTO EMPIRICO
¿Cuándo utilizar un macrólido como terapia
empírica?

1. Paciente alérgico a penicilina, enfermedad leve

2. Paciente mayor de 4-5 años con enfermedad


leve y clínica de más de 5 días de evolución
(riesgo de infección por Mycoplasma: 30%)
OMA/SINUSITIS
(Uso antibióticos, Asturias)
No tratamiento 4,4%
Amoxicilina 23,4%
Amoxicilina-clavulánico 48,9%
Cefuroxima/Cefpodoxima 10%
Macrólidos 11%

Datos: Dra. Nuria Fernández


GASTROENTERITIS AGUDA
ETIOLOGIA DE LA DIARREA
BACTERIANA EN GIJON (2003-04)

6%
Campylobacter
46% Yersinia
Salmonella
46%
Aeromonas
2%

En los últimos 15 años, sólo dos aislamientos


de Shigella en pacientes pediátricos
ETIOLOGIA DE LA DIARREA
BACTERIANA EN GIJON (2003-04)

120

100

80 Campylobacter
Salmonella
60
Aeromonas
40
Yersinia
20

0
<2 años 2-14 años
ETIOLOGIA DE LA DIARREA AGUDA
EN NIÑOS < 5 AÑOS
(LEON 2005, JM Marugan)

102 niños con diarrea aguda

Etiología bacteriana: 12

6 casos Campylobacter
6 casos Salmonella
GASTROENTERITIS AGUDA

¿QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA


NECESITAN ANTIBIOTERAPIA?

En la mayoría de los casos no están indicados los


antibióticos
GASTROENTERITIS AGUDA
¿QUE GERMENES CAUSANTES DE GEA
NECESITAN ANTIBIOTERAPIA?

Siempre indicado en: Indicado en ciertas


situaciones clínicas o
individuos
 Salmonella
 Shigella
 Campylobacter
 Cólera
 E.coli enteropatogena y
 E.coli enteroinvasiva enterotoxigenica
 Clostridium difficile
GASTROENTERITIS AGUDA

GASTROENTERITIS POR SALMONELLA


 El tratamiento antibiótico no reduce la
duración de la fiebre o la diarrea
 Favorece la selección de cepas resistentes
 Aumenta el periodo de excreción fecal y
favorece la conversión del paciente en
portador crónico
 Se ha asociado con la conversión de un
estado de portador intestinal en una
infección sistémica
GASTROENTERITIS AGUDA

GASTROENTERITIS POR SALMONELLA

El tratamiento antibiótico está indicado en:


 Lactantes menores de 3 meses
 Pacientes inmunodeprimidos
 Pacientes esplenectomizados
 Hemoglobinopatías
 Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
 Colitis grave
GASTROENTERITIS AGUDA

GASTROENTERITIS POR CAMPYLOBACTER

 Es el principal causante de cuadros disentéricos en


países desarrollados
 El tratamiento de elección es la eritromicina oral
 Es eficaz en reducir el número de días que el niño
elimina el germen en las heces
 No es eficaz en la mejoría de los síntomas salvo si
se comienza muy precozmente (3-4 días)
GASTROENTERITIS AGUDA

¿En qué situaciones utilizar antibioterapia


empírica?
 1. En niños inmunodeprimidos con un cuadro de
disentería
 2. En niños con afectación importante de su estado
general
 3. Podría considerarse el uso precoz de antibióticos
cuando sepamos que estamos ante un brote de
GEA por Campylobacter (por ejemplo, en una
guardería)
En los casos 1 y 2: cefotaxima o ceftriaxona
En el caso 3: eritromicina u otro macrólido
INFECCION URINARIA
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

ETIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Germen Gijón1 Gijón1 Gijón2

E.coli: 72% 93% 69%


Proteus: 13% 3% 13%
Enterococo: 7% 2% 8%
Otros: 8% 2% 10%

1
Díaz Díaz E (Rev Esp Pediatr 1993; 49: 487)
2
J.M. Fernández Menéndez (tesis doctoral, 2000)
3
M. Morán Poladura (Bol Pediatr 2007; 47: 414)
RESISTENCIA DE Escherichia coli A ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICO Gijón, 1993 Zamora, 2004 Gijón, 2007

Amoxicilina 39,4 67,3 39,8


Amoxi-clavulanico 9,4 5,6 4,7
Cefuroxima 0,6 O,8 2,8
Cefixima - 0,7 1,9
Cefotaxima 0 0 1.9
Fosfomicina - 0 1,4
Gentamicina 0 2,8 2,4
Cotrimoxazol 38,1 52,8 20,4
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

El tratamiento debe ser parenteral en:


 aspecto séptico
 niños deshidratados
 intolerancia oral
 niños menores de 2 meses
Tras obtener mejoría puede pasarse a vía oral
y completar 7-14 días de tratamiento

AAP. Pediatrics 1999;103:843-852


INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
TRATAMIENTO AMBULATORIO

ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA

 Cefalosporina oral de segunda o tercera generación


(cefixima o ceftibuteno)
 Amoxicilina-clavulánico