J. Afr.
Cancer
DOI 10.1007/s12558-014-0312-7
ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Cancer du col de l’utérus : état des lieux après lancement
d’un programme de lutte
Cervical Cancer: Current Situation after the Launch of Screening Program
H.A. Andrianampy · H. Rakotomahenina · J.M. Rakotondraisoa · H.R. Andrianampanalinarivo · G.D. Solofomalala
Reçu le 30 juillet 2013 ; accepté le 12 décembre 2013
© Springer-Verlag France 2014
Résumé Le cancer du col est le premier cancer en termes de
fréquence et de mortalité chez la femme en Afrique. Des
moyens de dépistage et de traitement précoce existent, mais
les programmes de lutte font souvent défaut. Fianarantsoa
profite d’un dépistage du cancer du col de l’utérus depuis
2008. Cette étude prospective descriptive se propose de faire
un état des lieux après lancement de ce programme. Les
objectifs sont d’évaluer la connaissance du cancer du col
par le personnel de santé, de rapporter la réalité du cancer
du col et les moyens de prévention ainsi que la prise en
charge des lésions précancéreuses. Nos résultats retrouvent
une insuffisance de la connaissance de l’histoire naturelle du
cancer du col de l’utérus au sein des personnels de santé.
Vingt-deux cas de cancers invasifs documentés étaient
retrouvés au centre hospitalier universitaire (CHU) de Fiana-
rantsoa chez des femmes qui n’ont jamais eu de dépistage
auparavant. Les taux de dépistage cytologique (1,86 %) et
par inspection visuelle après application d’acide acétique
(IVA) [0,47 %] sont très faibles avec un taux de positivité
évalué respectivement à 10 et 8,5 %. La cryothérapie pour
traiter les lésions précancéreuses diagnostiquées a concerné
53 femmes en quatre ans. Le résultat disponible fait craindre
une prévalence élevée méconnue de la pathologie dans la
région et probablement dans tout Madagascar. Malgré les
moyens de dépistage et de prise en charge précoce disponi-
bles, des efforts sont encore à déployer pour renforcer la
participation des femmes à la politique de lutte.
Mots clés Cancer · Col de l’utérus · Dépistage · Prévention
H.A. Andrianampy (*) · H. Rakotomahenina ·
G.D. Solofomalala
Centre hospitalier universitaire de Fianarantsoa, Madagascar
e-mail : hobbie11462@yahoo.fr
H.R. Andrianampanalinarivo
Centre hospitalier universitaire gynécologie-obstétrique
de Befelatanana, Antananarivo, Madagascar
Abstract Cervical cancer is the first gynecological cancer
among African women in terms of frequency and mortality.
This cancer is easily accessible to prevention by human
papillomavirus (HPV) vaccination and screening by pap
smears combined or not with HPV test. In Fianarantsoa,
Madagascar, screening methods have been available since
2010. Objectives of this study are to assess medical and para-
medical knowledge about cervical cancer history, emphasize
reality of this disease in the region, and update prevention
and management of precancerous lesions. We found a lack
of knowledge concerning cervical cancer history by doctors,
nurses, and midwives. Twenty-two invasive cervical cancers
have been observed in oncology and gynecology services.
None of those women had undergone a planned screening.
Screening rate by visual inspection after acetate application
was 0.47% and by sporadic pap smears was 1.86%. Positive
test was observed in 10% and 8.5%, respectively. Fifty-three
women have undergone cryotherapy for precancerous
lesions within four years. This study shows that real inci-
dence of cervical cancer must be very high in the commu-
nity, here in the region and probably in Madagascar, contras-
ting with misunderstanding of medical and paramedical
staff. Screening policy should be put in place and efforts
need to be done to increase the level of screening rate and
improve prognosis and mortality by cancer.
Keywords Cervical cancer · Screening · Prevention
Introduction
Le cancer du col de l’utérus est le cancer le plus fréquent
tout sexe confondu dans la région africaine de l’OMS. Il
représente 12 % de tous les nouveaux cas de cancer enre-
gistrés chaque année [1]. Il est également le premier cancer
chez la femme et figure avec le cancer du sein dans les
principaux problèmes de santé en Afrique, alors que des
outils nécessaires pour son dépistage et son traitement
2 J. Afr. Cancer
précoce sont connus et accessibles [2]. À Madagascar,
l’OMS a recensé en 2008, 1 553 cas de cancer du col avec
1 085 décès suite à cette pathologie donnant un taux de
mortalité évalué à 11,3/100 000 habitants [3].
Le problème commun des pays africains où sont recensés
les 90 % des cancers du col dans le monde est le défaut de
programmes efficaces de préventions.
La ville de Fianarantsoa, capitale de la région Haute Mat-
siatra Madagascar, a bénéficié d’un programme de lutte
contre le cancer du col de l’utérus depuis 2010. Cette étude
prospective a comme ambition de faire un état des lieux sur
le cancer du col de l’utérus dans la région après le lancement
de la politique de lutte. Nos objectifs sont d’évaluer la
connaissance du cancer du col par le personnel de santé, de
rapporter la réalité du cancer du col et les moyens de préven-
tion ainsi que la prise en charge des lésions précancéreuses.
Matériels et méthodes
Cadre de l’étude
C’est une étude prospective descriptive menée dans les dif-
férents centres de santé dans la ville de Fianarantsoa I. Cette
ville dispose de 11 centres de santé de base niveau II
(CSBII), dont sept impliqués dans le dépistage par inspec-
tion visuelle après application d’acide acétique (IVA).
Un hôpital public, le centre hospitalier universitaire (CHU)
de Fianarantsoa qui sert de référence pour toute la région
avec un service de cancérologie mis en place depuis 2010
et prend en charge avec le service de gynécologie les cas de
cancers diagnostiqués. L’hôpital ne dispose pas de patholo-
giste, les pièces opératoires et les biopsies effectuées sont
envoyées à la capitale. Un hôpital privé, le centre diocésain
de la santé (CDS) doté d’un laboratoire de cytologie et de
typage viral pour Human papillomavirus (HPV) qui est un
centre privé ayant commencé le dépistage cytologique avant
le lancement du programme.
Méthode
Des interviews anonymes ont été réalisées au moyen d’un
questionnaire testé intitulé « Le cancer du col de l’utérus :
importance de son dépistage » pour évaluer la connaissance
du personnel de santé sur cette pathologie. Le questionnaire
avec des questions à choix multiples (QCM) interroge sur
« l’incidence, l’histoire naturelle, les moyens de dépistage,
les centres de dépistage et les moyens de traitement des
lésions précancéreuses ». Tous les personnels de santé
constitués de médecins et paramédicaux des centres de santé
de la ville de Fianarantsoa ont été interrogés et n’avaient
qu’à cocher les bonnes réponses.
Les données issues des dépistages effectués ont été
recueillies auprès des responsables au CDS pour la cytologie
et le service de santé du district de Fianarantsoa I pour les
IVA.
Un recueil des données sur les cas de cancer pris en
charge auprès du service d’oncologie du CHU de Fianarant-
soa a été effectué.
Matériels
• Fiche d’enquête pour les personnels de santé se trouve
dans l’annexe ;
• fiche de recueil de données au CDS contient comme para-
mètres : le nombre de lames traitées et les résultats de
2008 à 2010 ;
• fiche de recueil de données sur les IVA au sein du respon-
sable du service de santé du district de Fianarantsoa I
contenait le nombre d’IVA effectuées depuis 2009, lance-
ment du programme jusqu’à fin 2012, le nombre d’IVA
positives, le nombre de cryothérapies effectué et devenir
des IVA positives sans cryothérapie.
Résultats
Enquête des personnels de santé : Cent douze réponses ont
été obtenues provenant de 61 médecins et de 51 paramédi-
caux.
Sur l’épidémiologie : Cinquante-deux sur 61, soit 86 %
des médecins, et 44/51, soit 86,1 % des paramédicaux, ont
trouvé des réponses correctes.
Sur l’histoire naturelle du cancer du col : Vingt-quatre sur
61, soit 39,34 % des médecins, et 15/51, soit 29,41 % des
paramédicaux, ont trouvé toutes les bonnes réponses.
Sur la prévention : Vingt-sept sur 61, soit 43,7 % des
médecins, et 18/51, soit 36 % des paramédicaux, avaient
des réponses exactes.
Sur la prise en charge : Trente sur 61, soit 49 % des
médecins, et 24/51, soit 47 % des paramédicaux, ont trouvé
les bonnes réponses.
Collecte de données sur les dépistages effectués
Examens cytologiques au CDS
Les résultats du dépistage cytologique d’octobre 2008, début
du programme, à aout 2010 au CDS ont été recueillis,
763 lames ont été analysées, 31 lames, soit 4,06 %, inappro-
priées donc à refaire, 606 lames, soit 79,42 %, négatives,
126 lames, soit 16,52 %, de positivité à des stades différents
allant de l’atypie cellulaire au cancer (Tableau 1, Figs 1–3).
J. Afr. Cancer 3

Tableau 1 Répartition des résultats de cytologie du CDS.

Résultat cytologique N %
Lames inappropriées 31 4,06
Lames négatives 606 79,42
Lames ASC US (Fig. 1) 33 4,33
Lames L-SIL (Fig. 2) 45 5,90
Lames H-SIL (Fig. 3) 20 2,62
Lames AGC et ASC H 11 1,44
Carcinome 8 1,05
Adénocarcinome 9 1,18
Total 763 100

Fig. 2 L-SIL

sein dans ce service. Le diagnostic histologique pour un car-

cinome épidermoïde non kératinisant invasif a été établi dans
la majorité des cas (15 cas sur 22), l’adénocarcinome (Fig. 4)
endométroïde peu différencié ou de carcinome immature
(Fig. 5) pour une faible proportion. Aucun des 22 cas n’a
eu un test de dépistage auparavant.

Fig. 1 ASC US
Inspections visuelles après application d’acide acétique
et cryothérapie
Les résultats depuis le lancement de 2009 jusqu’en 2012
étaient collectés. Huit cent quatre-vingt-quatorze femmes
dépistées, 76 d’entre elles étaient positives, soit 8,5 %.
Cinquante-trois cas étaient traités par cryothérapie.
Enquête auprès du centre de référence pour le cancer
CHU de Fianarantsoa
Quatre-vingt-douze cas de cancer, tout sexe confondu, ont
été traités dans le service de mars 2011 à mars 2013, dont
75 cancers gynécologiques, parmis lesquels 22 cas de cancer
du col, soit 33,84 % des cas. Le cancer du col représente le
deuxième cancer observé chez la femme après le cancer du
Discussion
En général, au fur et à mesure que les questions deviennent
spécialisées, les fausses réponses et l’abstinence de répondre
augmentent. La connaissance épidémiologique était acquise
pour plus de 80 % des personnels de santé. Ce résultat est
comparable à ceux de Nganwai et al. en Thaïlande et en
Ouganda où les médecins et infirmiers interrogés reconnais-
sent que le cancer du col est un fardeau de la santé publique
[4]. Sur une enquête faite auprès de 143 internes et 257 infir-
miers à Karachi par Ali et al., 6,7 % des interrogés savaient
que ce cancer était fréquent et qu’il est la deuxième cause de
mortalité par cancer dans le monde [5].
Par contre, la connaissance de l’histoire naturelle du can-
cer du col de l’utérus est très limitée ; seulement 38,42 % des
médecins et 29,30 % des paramédicaux la connaissent.
Ils pensent que le cancer concerne seulement les femmes
âgées de plus de 40 ans, ce qui est faux, car c’est un cancer
qui touche la femme jeune. Quenum et al. affirment que le
cancer en Afrique apparaît à un âge relativement jeune par
4 J. Afr. Cancer

Fig. 3 H-SIL

rapport aux pays occidentaux [6]. Banza et al. et Abboud

et al. décrivent un pic dans la tranche d’âge des 30–40 ans
[7,8]. Le dépistage s’adresse aux femmes jeunes de 25 à
65 ans [9].
L’ignorance du personnel se creuse également sur la
connaissance de l’infection à HPV. C’est la plus fréquente
des infections sexuellement transmissibles, sans symptoma-
tologie dans la majorité des cas, mais l’implication dans la
genèse des lésions précancéreuses est établie [10]. Cette
notion constitue le message même à transmettre aux femmes
pour les persuader d’être concernées et pour les inciter à
adhérer aux dépistages systématiques. La participation mas-
sive qui en découle sera bénéfique pour le programme mais
sera aussi d’un intérêt majeur dans le cadre d’une action de
santé publique [11,12].
En ce qui concerne les moyens de prévention et les cen-
tres de dépistages disponibles sur la ville de Fianarantsoa,
moins de la moitié des personnels de santé connaissent tous
les centres et les moyens de dépistage. Le même problème se
pose en matière de prise en charge des lésions précancé-
reuses. Presque la moitié du personnel de santé ignore que
les lésions précancéreuses sont curables et guérissent à
100 % avec un traitement par cryothérapie, résection par
anse diathermique, conisation ou au pire par une hystérecto-
mie totale en fonction de la sévérité de la lésion [13]. Ces
moyens sont tous disponibles dans la ville de Fianarantsoa.
Selon l’OMS, dans le cadre de la lutte contre le cancer du
col, il faut que les agents de santé comprennent bien l’his-
toire naturelle du cancer du col, pour pouvoir communiquer
Fig. 4 Adénocarcinome in situ
aux femmes et à leur entourage des informations précises en
matière de prévention, de dépistage et de prise en charge de
cette maladie [3].
Sur les données recueillies au laboratoire de cytologie
du CDS
En 22 mois, le laboratoire de cytologie du CDS a traité
763 lames de frottis cervical. Elles représentent le nombre
de femmes âgées de 25 à 65 ans cibles de ce type de dépistage
ayant eu accès à ce dernier pendant cette période. La popula-
tion dans cette tranche d’âge compte 40 884 sur la ville de
Fianarantsoa I en 2010 [14,15]. Le taux de dépistage est donc
évalué à 1,86 %. La même situation est retrouvée dans d’au-
tres pays pauvres comme l’Inde et le Kenya où le dépistage
n’a concerné que 1 % de la population cible [16,17]. Le faible
taux de dépistage (763 lames en 22 mois) est le reflet, d’une
part, du manque d’information et d’orientation de la part du
personnel de santé, lié à l’ignorance de l’intérêt et des cibles
du dépistage systématique. Puis s’ajoute la naïveté de la popu-
lation générale anéantissant la possibilité de dépistage volon-
taire. D’autre part, un problème d’accès peut être en cause,
J. Afr. Cancer
Fig. 5 Carcinome invasif
car le CDS est un centre de santé privé et payant, accueillant
habituellement une population restreinte, que la gratuité de
l’acte n’enlève pas la réticence au sein de la population
générale.
Pourtant, l’efficacité de ce moyen de dépistage est établie,
il est utilisé depuis plusieurs années dans les pays dévelop-
pés et a participé à la réduction jusqu’à 80 % de l’incidence
et de la mortalité du cancer du col de l’utérus [18].
Sur le résultat (Tableau 1), 4 % des lames étaient à refaire
car inappropriées, révélant un manque de technicité ou une
mauvaise condition des prélèvements, des formations sont
encore nécessaires pour les techniciens afin d’optimiser la
qualité des lames. Environ 10 % des lames présentent des
lésions précancéreuses ou cancéreuses typiques qui semblent
être le double de celles retrouvées en France. Sur les cinq
millions de frottis cervicaux pratiqués par an en France il y
a environ 5 % de lames pathologiques, de la dysplasie au
cancer [19].
La raison peut être liée au fait que le dépistage dans notre
contexte n’est pas encore systématique. Ce sont les femmes
symptomatiques qui se sentent à risque qui viennent se faire
dépister ; le bas niveau socioéconomique de notre population
d’étude constitue déjà un facteur péjoratif. La discordance
peut s’expliquer aussi par la faiblesse de notre échantillon.
Résultats des IVA des CSBII
En quatre ans, 894 femmes ont bénéficié d’un dépistage
par IVA. Le nombre total de la population de Fianarantsoa
I est de 189 812 en 2012 [20] ; la population cible du pro-
gramme est les femmes appartenant à la tranche d’âge de
5
25 à 49 ans qui compte 44 416 en 2012. Le taux de dépistage
est évalué à 0,47 %. Le taux de dépistage est faible malgré le
fait que les CSBII sont plus près de la population générale,
décentralisée par rapport au frottis et dispensée gratuitement.
Le manque de sensibilisation peut expliquer cette situation
qui représente un obstacle à relever pour le programme de
lutte. Le dépistage par IVA, en plus d’être à moindre coût,
simple, à résultat immédiat, offre une sensibilité voisine de
77 % et une spécificité moyenne à 86 % [21]. Il constitue un
alternatif à la cytologie, dans les milieux aux ressources limi-
tées comme Madagascar ; c’est la raison pour laquelle le
ministère de la Santé publique a adopté cette technique
comme moyen de dépistage.
Le programme de lutte préconise le traitement par cryo-
thérapie des IVA positifs. Soixante-seize cas positifs étaient
recensés pendant la période d’étude et 53 cas sont traités par
cryothérapie, le reste qui révélait une forte suspicion de can-
cer avancé était référé au CHU de Fianarantsoa pour une
prise en charge appropriée. La cryothérapie est un geste à
efficacité établie pour éviter l’évolution de la lésion précan-
céreuse vers le cancer invasif du col utérin.
La région dispose d’un programme à efficacité prouvée,
car une étude comparant test visuel et recherche de HPV et
cytologie conventionnelle a montré que sur des programmes
fondés sur un dépistage unique chez la femme entre 35 et
40 ans, avec IVA ou HPV suivi d’une cryothérapie pour les
femmes à résultat positif, réduiraient le risque de cancer du
col utérin de 25 à 35 % au cours de la vie [22].
Cas diagnostiqués aux CHU
Soixante-cinq cas, soit 70,65 %, des cancers traités au CHU
sont des cancers gynécologiques. Les 22 cas de cancer du col
retrouvés représentent 33,84 % des cancers gynécologiques,
faisant de ce dernier le deuxième cancer après le cancer du
sein. Ce qui confirme la réalité et la fréquence de ce cancer
en gynécologie.
Les 22 cas traités au CHU n’ont pas eu de dépistage aupa-
ravant et sont tous vus au stade de cancer invasif avancé. Les
cas référés par les CSBII ne figurant pas dans les effectifs sont
donc des perdus de vue. Cette situation dénonce une faille
dans le programme de dépistage en place, car des cas sont
diagnostiqués trop tardivement, mais également un système
d’accompagnement fait défaut si on se réfère sur le nombre
de perdues de vue après le dépistage primaire positif.
Conclusion
Une insuffisance flagrante de la connaissance du personnel
de santé sur l’histoire naturelle du cancer du col, sur les cen-
tres et les moyens de dépistage existant est constatée à tra-
vers cette étude. Cela participe inéluctablement à une faible
6 J. Afr. Cancer
participation de la population par manque d’informations, de
sensibilisation et d’orientation des femmes dans le pro-
gramme de dépistage actuel. Le cancer du col de l’utérus
est le deuxième cancer en gynécologie (33,84 %), 10 %
des lames de frottis cervical et 8,50 % des IVA effectuées
étaient positives, ce qui confirme la réalité de ce cancer à
Fianarantsoa.
Les moyens de dépistage des lésions précancéreuses et
leur traitement éradicateur efficace existent, sont accessi-
bles et à moindre coût, mais le taux de participation des
femmes est encore très faible par rapport à la population
cible. Pour être rentable et assurer une réelle action de santé
publique, il doit être à grande échelle, atteignant le plus
grand nombre de femmes à risque, particulièrement les
femmes de 25 à 59 ans [21].
Les résultats de dépistage effectués enregistrent un fort
taux de positivité qui laisse craindre une prévalence élevée
de cette pathologie dans la région, voire dans la population
générale mais qui reste encore méconnue.
Des efforts sur la sensibilisation de la population, la for-
mation continue des personnels de santé sont encore à
déployer pour renforcer l’efficacité de la politique de lutte.
Conflit d’intérêt : H.A. Andrianampy, H. Rakotomahe-
nina, J.M. Rakotondraisoa, H.R. Andrianampanalinarivo et
G.D. Solofomalala déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
Références
1. Parkin DM, Ferlay J, Hamdi-Cherif M, et al (2003) Cancer in
Africa: epidemiology and prevention. IARC Scientific publica-
tion no 153, Lyon
2. Dangou JM, Sambo BH, Moeti M, Diarra-Nama AJ (2009) Pré-
vention et lutte contre le cancer dans la région africaine de
l’OMS : appel à l’action. JAC 1:56–60
3. OMS (2008) Le cancer du col de l’utérus dans la région africaine
de l’OMS : situation actuelle et perspectives. AFR/RC60/6
4. Nganwai P, Truadpon P, Inpa C, et al (2008) Knowledge, attitu-
des and practices vis-a-vis cervical cancer among registered nur-
ses at the Faculty of Medicine, Khon Kaen University, Thailand.
Asian Pac J Cancer Prev 9:15–8
5. Ali SF, Ayub S, Manzoor NF, et al (2010) Knowledge and awa-
reness about cervical cancer and its prevention amongst interns
and nursing staff in tertiary care hospitals in Karachi, Pakistan.
PLoS ONE 5(6):e11059. doi:10.1371/journal.pone.0011059
6. Quenum C, Camain R, Baylet R (1971) Le cancer en Afrique
Noire. Épidémiologie et pathologie géographique du cancer en
Afrique. Med Afr Noire 18:165–86
7. Banza K, Kizonde J, Unga M, et al (1999) Cancer du col de l’uté-
rus : problématique de la prise en charge. À propos de 40 cas obser-
vés à l’hôpital de Lubumbashi. Lub Med 2
8. Abboud J, Attieh E, Germanos A (1992) Cancer invasif du col
utérin. Traitement adapté en fonction des moyens thérapeutiques
disponibles. J Gynecol Obstet Biol Reprod 21:19–22
9. Haute Autorité de santé (HAS) (2010) États des lieux et recom-
mandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en
France. www.has-sante.fr
10. Duport N (2008) Données épidémiologiques sur le cancer du col
de l’utérus — État des connaissances — Actualisation 2008. Ins-
titut de veille sanitaire, pp 5–6
11. WHO (2007) Cancer modules knowledge into action- early
detection. Available from http://www.who.int/cancer/modules/en/
index.htlm
12. OMS (2007) Lutte contre le cancer du col de l’utérus ; guide des
pratiques essentielles. OMS, Genève
13. Lansac J, Lecompte P, Marret H (2007) « Cancer du col ». Gyné-
cologie pour le praticien. Eds Elsevier Masson (7), pp 85–102
14. Fianarantsoa I (2010) Sectorisation du SDSP FI - Rapport annuel
2010
15. Enquête démographique de la santé à Madagascar (2008–2009)
Institut national de la statistique, ministère de l’Économie et de
l’Industrie
16. Bhagwan N, Kasturi J, Silvina A (2003) Facteurs conditionnant
la participation des femmes à un essai de dépistage du cancer du
col de l’utérus, réalisé à Maharashtra (Inde), pp 1–2
17. Sankaranarayanan R, Atul MB, Rajamanickam R (2001) (OMS)
Programmes efficaces de dépistage du cancer du col dans les
pays en développement à revenu faible ou moyen. Bull World
Health Organization 79:954–62
18. PATH (2007) Prévention du cancer du col de l’utérus : des possi-
bilités jamais vues pour une meilleure santé de la femme. RHO
Cervical Cancer 23:1–14 (www.path.org)
19. Goldie SJ, Kuln L, Denny L, et al (2001) Policy analysis of cer-
vical cancer screening strategies in low-resource settings: clinical
benefits and cost effectiveness. JAMA 285:3107–15
20. Fianarantsoa I (2012) Sectorisation du SDSP FI – Rapport annuel
2012
21. Dangou JM, Namory K, Mbaye K (2012) Prévention et manage-
ment du cancer du col utérin en Guinée. African Health Monitor
15:15–21
22. Goldie SJ (2004) Alliance for cervical cancer prevention. A
comprehensive policy analysis of cervical cancer screening in
Peru, India, Kenya, Thailand and South Africa, presented at the
21st International Papillomavirus Conference, 20–26 February
2004, Mexico city