Université d’Alger

Faculté de Médecine Ziania

Département de Médecine Dentaire

ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Approches thérapeutiques selon l’âge

de l’enfant et de la dent causale

Polycopié destiné aux étudiants de 4ème année médecine dentaire

Dr H.Mihoubi /Service OCE –HCA /Alger

Année universitaire 2019-2020 Page 1
SOMMAIRE

INTRODUCTION
I.OBJECTIFS
II.LES PARAMETRES INFLENÇANT NOTRE CHOIX THERAPEUTIQUE
III.APPROCHE CONVENTIONNELLE
III.1.EN DENTURE TEMPORAIRE
III.2.EN DENTURE PERMANENTE
VI-APPROCHE NON CONVENTIONNELLE
VI.1. Interim Therapeutic Restorations (ITR)
VI.2ART (Atraumatic Restorative Treatment)
VI.3.TECHNIQUE DE HALL
CONCLUSION
RÉFÉRENCES

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INTRODUCTION
Chez le jeune enfant en denture temporaire ou mixte, une prise charge d’une ou
plusieurs lésions carieuses est souvent difficile à gérer par le praticien. Deux approches
thérapeutiques peuvent répondre à la majorité des situations cliniques en tenant
compte plusieurs paramètres ; l’âge de l’enfant sa compliance et le risque carieux
individuel [RCI] … etc , la première est dite conventionnelle utilisant les moyens rotatifs
pour l’éviction de la lésion carieuse et la deuxième est dite non conventionnelle
n’utilisant aucun instrument rotatif pour l’éviction de la dentine inffectée. Elle est encore
peu utilisée car elle est peu enseignée.
I.OBGECTIFS
-Prévenir et/ou réparer les dommages crées par carie ou autre pathologie.
-Protéger et préserver la structure dentaire.
-Restaurer l’intégrité anatomique de la dent temporaire (afin qu’elle puisse jouer son
rôle fonctionnel, de maintien de l’espace et de guide d’éruption de la dent permanente)
ou de la dent permanente
-Rétablir l’esthétique
II.LES PARAMETRES INFLENÇANT NOTRE CHOIX THERAPEUTIQUE
Avant de prendre une telle décision thérapeutique, Il faut d’abord analyser la situation
clinique afin de choisir le traitement conservateur le plus adapté et ce dernier peut être
lié :
 A l’enfant :
-Age de l’enfant est à envisager en premier pour avoir une idée sur son comportement,
sa compliance et son aptitude à accepter les séances de soin (Appréhension, peur,
fatigue, fatigabilité, faible ouverture buccale, mouvements brusques, salive ++ …).
-Risque carieux individuel élevé ou faible (Hygiène bucco -dentaire et alimentaire).
-Possibilité ou non de réaliser de suivi à court et à long terme.
 A la dent temporaire ou dent permanente et à la lésion carieuse
-Stade physiologique de la dent temporaire ou la dent permanente.
-Anatomie de la dent temporaire ou la dent permanente immature (épaisseur de l’émail
,Pulpe volumineuse avec cornes proéminentes).
-Sévérité de l’atteinte carieuse : taille, profondeur.
-Localisation de l’atteinte carieuse: dent antérieure ou postérieure, forme de la cavité,
nombre de faces à restaurer.
- Temps résiduel sur l’arcade de la dent temporaire.
 Au matériau de restauration : le choix du matériau se fait en fonction de
plusieurs paramètres :
-Le risque carieux individuel.
- Les propriétés physiques, chimiques et biologiques.
-La facilité d’utilisation.
-La longévité.

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III.APPROCHE CONVENTIONNELLE
L’approche conventionnelle consiste à éliminer la totalité du tissu carieux avec une
instrumentation rotative, avant de restaurer la perte de substance à l'aide d'un matériau
de restauration (amalgame ou matériaux de restauration adhésifs) ou d'une couronne
en métal préformée. Cette approche est indiquée uniquement chez les enfants
coopérant ou chez les enfant non coopérant ,pris en charge sous sédation
consciente(MEOPA) ou anesthésie générale.
Nous utilisons la classification de Mount et Hume modifiée(SISTA) en déterminant pour
chaque site et stade d’évolution de la lésion carieuse,la thérapeutique appropriée tant en
denture temporaire qu’en denture permanente mature ou immature.
III.1.EN DENTURE TEMPORAIRE
La dent temporaire suit un cycle de maturation particulier qui se décompose en trois
stades (1,2,3) ou états (M.S.R.).Ces stades physiologiques détermineront le choix du type
de traitement :
 Stade 1 ou M (Maturation) : édification radiculaire qui dure 2ans.
Objectif thérapeutique : Conservation de la vitalité pulpaire
 Stade 2 ou S(Stabilité): ce stade dure 3 ans ± 6 mois.
Objectif thérapeutique : Orienté vers la conservation de la dent.
 Stade 3 ou R (Rhisalyse): Phase de résorption physiologique qui dure 4 ans.
Objectif thérapeutique : les indications de traitement sont limitées: conservation ou
extraction?
Si la dent est au stade M ou S
Selon le site et le stade de la lésion carieuse nous distinguons :
 Lésions carieuses du Site 1
Stade 1 : la thérapeutique de choix est une restauration en résine composite à minima.
La pose d'un scellement de sillons est réalisée en dernier lieu, pour étanchéifier la
restauration et combler les anfractuosités de la face occlusale.
Stade 2 : les restaurations adhésives de type composite peuvent être recommandées, si
les conditions opératoires le permettent (isolation et compliance de l’enfant), dans le cas
contraire une restauration au CVIc (ciment verre ionomère condensable) est indiquée.
Stade 3 et stade 4 :
Il faut privilégier chez les enfants de moins de 5 ans, une restauration classique à
l’amalgame, voire la CPP (couronne pédodontique préformée) après avoir réalisé une
pulpotomie ou un traitement endodontique suivi d’une restauration au CVIc, car ce sont
celles qui présentent le moins d’échecs dans le temps.
À un âge plus avancé (la date très proche de la chute de la dent), des restauration au
CVIc ou CVIMAR trouvent leur indications.
 Lésions carieuses Site 2
• Dents antérieures
Stade 1 : les matériaux de choix sont le composite ou le CVIMAR (dentisterie à minima)
Stade 2 : le composite est le matériau de choix répondant le mieux aux sollicitations
mécaniques avec les meilleurs résultats esthétiques.
Stade 3 et 4 (délabrements importants) : la restauration de la dent peut être réalisée à
l’aide de petits moules transparents (moule Odus ou strip crown) ajusté et adapté à la
taille et la forme de la dent. Après mordançage et mise en place de l'adhésif sur le
moignon dentaire, le moule, préalablement percé pour permettre l'échappement de la
résine composite, est chargé d’une résine composite puis placé sur le moignon. Après
photopolymérisation, il est retiré à l'aide d'une spatule de bouche et la dent est polie.

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 • Dents postérieures
Stade1 : le matériau de choix est un composite ou CVIc (dentisterie à minima).
Stade2 : une restauration classique à l’amalgame, technique sandwich (composite
+CVIMAR).
Stade 3 et stade 4 : une CPP est fortement indiquée dans ce type de lésion (après une
biopulpotomie ou un traitement endodontique).
Remarque : Dans la restauration au composite des cavités de site 2, la mise en place
d’un système matriciel adéquat est de rigueur afin de rétablir le point de contact correct
et par conséquent éviter l’installation du syndrome de septum (pathologie la plus
répandue chez l’enfant).
Site 3 : la thérapeutique de choix est la restauration composite quand la carie atteint le
tiers ou les deux tiers de la surface coronaire à distance de la pulpe. Dans le cas contraire
il est préférable de réalisé une thérapeutique endodontique (puilpotomie ou traitement
endodontique) suivie d’une restauration en composite.
Si la dent est au stade R
Site 1 ,2 ou 3 :
Notre choix thérapeutique est très limité dans ce cas si la dent présente des 2/3
radiculaire :
Stade 1 et 2 : En l’absence de mobilité et symptomatologie pulpaire : une restauration au
CVIc ou au composite est envisagée jusqu’à la chute de la dent.
Stade 3 et 4 :
En présence de symptomatologie pulpaire réversible : Pulpotomie + restauration avec
un CVIMAR ou CVIc ou avulsion.
-En présence de symptomatologie pulpaire irréversible ou nécrose pulpaire sans
pathologie parodontale : Traitement endodontique + restauration avec un CVIMAR ou
CVIc ou avulsion.
III.2.EN DENTURE PERMANENTE
Deux situations cliniques pouvant être distinctes, selon que la dent est immature ou mature
Dans le cas d’une dent immature :
Les lésions carieuses profondes sur dent permanente immature (DPI) sont très
problématiques pour le praticien, car les racines sont immatures (sade 8 ou 9 de nolla) et un
échec de traitement désigne que les racines restent figées à ce stade (fragiles).
 Les lésions site 1 et 2(secteur prémolaire/molaire)
Stade 1 : la lésion reconstituée au composite à minima.
Stade 2 : la lésion peut être reconstituée soit au composite est éventuellement recouvert
par des vernis fluorés ou idéalement un seallant ou bien à l’amalgame.
Stade 3 ou stade 4 :
En l’absence de symptomatologie pulpaire irréversible, l’objectif thérapeutique est de
limiter le risque d’effraction pulpaire afin de préserver la vitalité pulpaire pour autoriser
l’apexogénèse. Il existe aujourd’hui deux méthodes principales, en un temps dite Partial
Caries Removal (PCR) ou deux temps dite Step Wise (SW).
Dans ces deux techniques, la thérapeutique consiste en l’élimination totale des tissus cariés au
niveau périphérique et de la dentine dite « infectée » à proximité de la chambre pulpaire. La
dentine dite « affectée » est donc préservée en partie pour limiter le risque d’effraction
pulpaire.

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  Dans la technique Partial Caries Removal (un seul temps)
Un hydroxyde de calcium recouvert de ciment verre ionomère par adjonction de résine
(CVIMAR) est posé, directement sur la dentine affecté puis recouvert d’une restauration en
composite (technique sandwich ouvert ou fermé).
 Dans la technique Step Wise (en deux temps)
Un matériau dit de « substitution dentinaire »,Biodentine® et l’obturation définitive
(composite ou amalgame) doit être différée (3 à 6 mois après).
La différence entre les deux techniques va donc résider dans le fait de réintervenir (SW) ou
non (PCR) en fonction du matériau final posé au contact du milieu salivaire.
Stade 4 :
En présence de symptomatologie pulpaire réversible et effraction accidentelle de la pulpe :
coiffage direct ou pulpotomie au biodentine favorisant l’apexognèse. La restauration définitive
pulpaire au composite ou amalgame sera différée après deux semaines s’il n’ ya pas de suite
postopératoire.
En présence de symptomatologie pulpaire irréversible ou nécrose pulpaire, le praticien n’a
qu’une seule option thérapeutique, il s’agit bien évidemment de réaliser une apexifixation soit
en plusieurs séances à l’hydroxyde de calcium jusqu’à l’obtention d’une barrière apicale ou
bien en une seule séance par la mise en place d’un bouchon apical au MTA ou bidentine.
Actuellement, les techniques de revitalisations pulpaires donnent d’excellents résultats.
La restauration définitive :
- Au niveau des dents antérieures : une restauration an composite esthétique.
-Au niveau des dents postérieures : une restauration à l’amalgame, au composite ou bien une
technique sandwich (CVIMAR ou Biodentie +composite) voire restauration collée indirecte
(délabrement important).
 Site 2(secteur incisivo-canin)
Stade 1 : Une restauration au composite (cavité à minima).
Stade 2 : Une restauration au composite par la technique de stratification.
Stade 3 : réaliser une restauration au composite par la technique de stratification.
Stade 4 :
-En présence de symptomatologie pulpaire réversible : Coiffage pulpaire ou pulpotomie
au biodentine(technique d’apexogenèse)+restauration collée directe au composite ou
restauration indirecte collée.
-En présence de symptomatologie pulpaire irréversible ou nécrose pulpaire : réaliser
une technique d’apexificacation ou revitalisation et privilégier les restaurations collées
indirectes.
 Les lésions cervicales site 3
Stade 1,2, 3: restauration au CVIMAR ou au composite
Stade 4 : traiter d’abord la pathologie pulpaire à part puis la restauration définitive
idéalement est une restauration collée indirecte.
Dans le cas d’une dent mature :
-Les atteintes de caries des sites l , 2 et 3 et de stade l ou 2
Le matériau de choix est la résine composite. Ces matériaux sont économes en tissu
dentaire et répondent aux impératifs de la microdentisterie.
-Les atteintes de caries de sites 1 ,2 et 3 et de stade 3 ou 4:
-En l’absence de symptomatologie pulpaire :
Les techniques sandwich (ouvert ou fermé) trouvent leur place dans ce type de lésions mais
les restaurations collées indirectes sont les plus préviligiées.

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-En cas de symptomatologie pulpaire réversible :
Les thérapeutiques visant à conserver vitalité pulpaire (coiffages pulpaires ,
pulpotomies) sont possibles surtout avec l’arrivée du matériau dit bioactif (le
Biodentine ). La restauration définitive sera une restauration collée directe au
composite.
-En cas de symptomatologie irréversible ou nécrose pulpaire :
La réalisation de traitement endodontique suivi d’une restauration indirecte collée.
Remarque :
Dans le cas ou la coopération de l’enfant est moindre et plusieurs dents à traiter, le
recours à la sédation consciente ou à l'anesthésie générale est souvent indiqué pour
traiter les lésions actives.
VI-APPROCHE NON CONVENTIONNELLE
L’utilisation des thérapeutiques conventionnelles chez le jeune enfant présente
certaines limites. Elles sont :
- Souvent anxiogènes : le bruit et les vibrations engendrés par l'instrumentation rotative
sont souvent une source d'angoisse et de peur supplémentaire chez l'enfant.
Ces désagréments peuvent être évités grâce à l'utilisation de certaines thérapeutiques
non conventionnelles plus économes, moins douloureuses et moins anxiogènes, qui
constituent de véritables alternatives à la sédation.
-Souvent douloureuses : lorsque les caries atteignent la dentine, l'éviction carieuse à
l'aide d'une instrumentation rotative est souvent douloureuse et nécessite une
anesthésie locale, elle-même aussi est douloureuse et souvent traumatisante pour
l'enfant.
-Parfois peu économes en tissus sains : c'est le cas des cavités restaurées avec des
amalgames ou CCP.
1. Interim Therapeutic Restorations (ITR)
Cette technique se situe entre la dentisterie non invasive et la dentisterie restauratrice.
Elle consiste:
- à enlever à l’aide d'un excavateur ou d'une fraise utilisée à faible vitesse, la dentine
superficielle cariée ;
- à réaliser l'obturation avec un verre ionomère, puis un scellement de sillons.
Cette technique ne peut s'appliquer que sur dent vivante sans symptomatilogie pulapire
et si le patient peut être régulièrement contrôlé, afin de pallier tout problème survenant
au niveau des restaurations considérées comme «temporaires ».
2.ART (Atraumatic Restorative Treatment)
L’ART est une thérapeutique ultra conservatrice de soins des caries non conventionnelle
qui est particulièrement indiquée chez les jeunes enfants difficiles à soigner avec les
thérapeutiques conventionnelles.
Elle est indiquée dans les petites et les moyennes cavités de site 1 et site 2 avec une
accessibilité aisée aux instruments manuels et en l’absence d’atteinte pulpaire. Elle est
facile à mettre en oeuvre et non douloureuse qui s’effectue en une seule séance.
Etapes :• Une élimination de la dentine cariée à l’aide d’un excavateur.
• Nettoyage de la cavité à l’aide de sérum physiologique ou à l’hypochlorite de
sodium à 1% .
• Scellement de la cavité à l’aide d’un CVI de haute viscosité qui est placé sous
pression digitale.

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3.TECHNIQUE DE HALL
Cette technique consiste à mettre en place des couronnes en métal préformées sans
éviction carieuse, d'anesthésie locale et de préparation quelconque de la dent au
préalable.
Comme l'ART, la technique de Hall est particulièrement indiquée en pédodontie
chez les jeunes enfants difficiles à soigner avec les thérapeutiques conventionnelles
sans sédation car elle est moins douloureuse et moins anxiogène . Les couronnes de Hall
ont quasiment les mêmes indications que les couronnes en métal préformées mises en
place de manière conventionnelle mais contrairement à ces dernières qui sont scellées
sur des dents presque toujours dévitalisées (pulpotomie ou pulpectomie),les couronnes
de Hall sont mises en place uniquement sur dents vivantes.
La réussite de cette thérapeutique est dépendante du diagnostic de l’état pulpaire,
parfois difficile d’évaluer chez le jeune enfant.
CONCLUSION
Deux catégories d’approches thérapeutiques (conventionnelle et non conventionnelle)
sont proposées actuellement pour faire soigner un enfant en tenant compte plusieurs
paramètres, l’âge de l’enfant sa coopération , la dent ,le site de la lésion carieuse ,les
matériaux de restauration…etc..
En odontologie pédiatrique, les thérapeutiques conventionnelles restauratrices
demeurent encore les plus privilégiées par la grande majorité des médecins-dentistes,
mais elles sont souvent mal acceptées voire refusées par les jeunes enfants car elles sont
souvent douloureuses et anxiogènes d’où le recours à la sédation consciente (MEOPA)
ou à l'anesthésie générale pour pouvoir soigner ces enfants.
Il existe pourtant des thérapeutiques non conventionnelles, moins douloureuses, moins
anxiogènes qui constituent une véritable alternative à la sédation (ART et Hall), mais
malheureusement elles sont peu utilisées dans notre pratique.
RÉFÉRENCES
1-H. Tassery, Dentisterie restauratrice à minima, 2006.
2-Van Den Dungen G.M, Huddleston Slater A.L, ART or conventional restorations? A final
evaluation of proximal restorations in deciduous molars,2004.
3-Thompson V., Craig R.G., Curres F.A.,Treatment of deep carious lesions by complete
excavation or partial removal : a critical review, Journal of the American Dental
Association. 2008, vol.139, pp: 705-712.
4-Frencken J.E., Leal S.C,The correct use of the ART approach ,Journal of Applied Oral
Science. 2010, n°1, vol.18.
5-F. Courson, M. Muller-Bolla. Restaurations des dents temporaires, 28-725-F-10,2009.
6- Muller-Bolla M, Vital S, Courson F. Risque de carie individuel chez les enfants et les
adolescents : évaluation et conduite à tenir. EM, Médecine buccale 2011, 28-720-V-30.
7-Chantal Naulin-lfi, Odontologie pédiatrique clinique, 2011.

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