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LA PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE À

L'ENFANT : ÉTAT DES LIEUX AU BÉNIN

Guy La Ruche, Maurice Agonnoude, Corneille Houangni, Antoinette Assani, Joseph


Catraye, Marcel Zannou

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2008/6 Vol. 20 | pages 575 à 587


ISSN 0995-3914
Article disponible en ligne à l'adresse :
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La prévention de la transmission du VIH


de la mère à l’enfant : état des lieux
au Bénin
Prevention of mother-to-child transmission of HIV:
reviewing a programme in Benin
Guy La Ruche (1), (2), Maurice Agonnoude (3), Corneille Houangni (1),
Antoinette Assani (1), Joseph Catraye (3), Marcel Zannou (1)

Résumé : L’article fait un état des lieux du programme de prévention de la transmission


mère-enfant du VIH (PTME) au Bénin à partir d’une enquête réalisée dans les 56 sites de
PTME du pays auprès du personnel et des bénéficiaires. Ces sites ont dépisté annuellement

ÉTUDES
39 000 femmes enceintes (3,9 % étaient séropositives) et mis sous protocole de PTME
(névirapine à dose unique) 1 120 gestantes infectées, soit un taux de couverture nationale de
16 %. L’enquête révèle les difficultés du programme, notamment le coût disparate des
consultations prénatales, les fréquentes ruptures de stock en tests VIH, l’insuffisante prise
en compte de l’observance et du devenir des mères et de leurs enfants, la supervision peu
pragmatique et le manque de liens avec le programme de santé maternelle et infantile.
L’intérêt de l’extension du programme à de nouveaux sites et celui du passage à la
multithérapie préventive doivent être considérés dans ce contexte.
Mots-clés : Prévention de la transmission mère-enfant du VIH - Névirapine - Afrique sub-
saharienne.

Summary: This article reviews the prevention of mother-to-child HIV transmission programme
(PMTCT) in Benin. A survey was conducted in the 56 PMTCT sites of the country among health
providers and beneficiaries. 39,000 pregnant women were tested per year in these sites
(3.9% were HIV-positive) and 1,120 infected women have received the protocol (single-dose
nevirapine), which corresponds to a national coverage rate of 16%. The investigation revealed
shortcomings of the programme, notably the variation in the cost of prenatal consultations,
HIV tests were frequently out of stock, lack of adherence to PMTCT recommendations and
neglect of concern for the future of mothers and their children, supervision was not suffi-
ciently pragmatic and PMTCT lacked linkages with the maternal and child health programme.
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This context should be taken into consideration when discussing the extension of PMTCT to
new sites and the introduction of more active antiretroviral regimen.
Summary: Prevention of mother-to-child transmission of HIV - Nevirapine - Sub-Saharan Africa
Santé publique 2008, volume 20, n° 6, pp. 575-587

(1) Ministère de la Santé, Programme National de Lutte contre le sida, 01 BP 2763, Cotonou, Bénin.
(2) Ambassade de France - SCAC, 01 BP 476, Cotonou, Bénin.
(3) Bureau d’Appui en Santé Publique’96 (BASP’96), 03 BP 2503, Cotonou, Bénin.

Correspondance : G. La Ruche Réception : 04/02/2008 – Acceptation : 25/09/2008


Institut de Veille Sanitaire
Département International et Tropical
12, rue du Val d’Osne
94415 Saint-Maurice Cedex
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Introduction
Selon le programme conjoint des Nations Unies de lutte contre le Sida
(ONUSIDA), 1 800 enfants sont chaque jour infectés par le VIH [24], essentiel-
lement pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement maternel. Pen-
dant la dernière décennie, la prévention de la transmission mère-enfant du
VIH (PTME) a été considérée comme le programme d’accès aux anti-rétrovi-
raux (ARV) ayant le meilleur rapport coût/efficacité et l’une des approches
les plus pertinentes de prévention de l’infection VIH [9, 14]. Depuis l’avène-
ment de protocoles de prise en charge réduisant les coûts de la PTME, des
programmes ont été menés dans de nombreux pays en développement.
Cependant, la proportion de femmes enceintes qui ont accédé aux services
de PTME reste encore faible en 2005, environ 10 % à l’échelon mondial [23,
24].
Le Bénin, qui compte environ 7,5 millions d’habitants en 2005, ne fait pas
partie des pays les plus gravement touchés par le VIH/sida. La prévalence de
l’infection à VIH chez les femmes enceintes de 15 à 49 ans est de 2 % ; cette
prévalence est stable depuis plusieurs années, plus élevée en milieu urbain
(2,8 %) qu’en milieu rural (1,5 %), et le nombre de femmes enceintes infec-
tées par le VIH au Bénin était estimé à 6 960 en 2005 [28]. Le Programme
national de lutte contre le Sida (PNLS) du Bénin a mis en place des sites de
traitement par ARV à partir de 2001 (40 sites disséminés sur le territoire fin
2005) et a initié depuis 2000 dans certaines maternités de Cotonou et sa ban-
lieue, puis progressivement dans 15 des 34 zones sanitaires du pays, un pro-
tocole de PTME reposant sur le dépistage volontaire avec un test rapide,
l’administration de névirapine au couple mère-enfant (dose unique de
200 mg en début de travail chez la parturiente séropositive et 2 mg/kg de
poids chez le nouveau-né dans les 72 heures qui suivent l’accouchement) et
de Cotrimoxazole pour la mère et tous les enfants nés de mère infectée (à
partir de l’âge de 6 semaines et jusqu’à la preuve de sa non-contamination),
et le conseil pour l’allaitement (sevrage précoce à l’âge de 4 mois ou allaite-
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ment artificiel exclusif). Au moment de l’extension de ce programme à de
nouveaux sites et d’une réflexion sur le passage de la monothérapie par névi-
rapine à la multithérapie préventive de courte durée, une évaluation du fonc-
tionnement, des pratiques et des besoins des sites de PTME au Bénin était
nécessaire ; cet état des lieux est rapporté ici.
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Méthode
Une enquête a été réalisée en décembre 2005 dans les 56 sites de PTME
alors fonctionnels au Bénin. Les enquêteurs étaient des sages-femmes, infir-
miers et travailleurs sociaux ayant une expérience dans la prise en charge
des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les 56 sites ont fait l’objet d’une
observation directe du cadre de travail et des pratiques, et leurs activités
pendant le 3e trimestre 2005 ont été quantifiées. En outre, des entretiens
structurés semi-directifs ont été effectués :
– auprès des responsables de site et du personnel soignant impliqué dans
la PTME. Il était prévu d’interroger tous les responsables et, de façon
aléatoire, un à deux agents par site présents lors du passage des enquê-
teurs. En fait, 52 responsables (dont 77 % de sages-femmes) et
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88 agents (dont 80 % de sages-femmes) ont été interviewés dans les


56 sites. Les informations recueillies concernaient notamment la forma-
tion du personnel, le fonctionnement des sites et leurs besoins, les
modalités de dépistage et de prise en charge des femmes ;
– auprès des bénéficiaires du programme de PTME. Il était prévu d’interro-
ger dans chaque site de façon aléatoire 3 femmes enceintes et 2 femmes
ayant accouché. En fait, 148 femmes enceintes et 84 femmes ayant
accouché dans les 6 mois ont été interrogées dans 52 sites ; leur consen-
tement éclairé avait été obtenu et seules 2 femmes sur 234, soit 1 %, ont
refusé de répondre ; 18 % des 232 femmes étaient infectées par le VIH.
Les questions portaient sur les informations reçues, les modalités du
dépistage et leur avis sur la prise en charge ;
– auprès de l’ensemble des responsables départementaux et nationaux du
programme de PTME (25 personnes). Les questionnaires, distincts pour
ces différents interlocuteurs, ont été préalablement testés lors de la
formation des enquêteurs.
Une double saisie des données a été faite sur Epi-Info version 6.04dfr et
l’analyse a été réalisée sur Stata version 8.0, en prenant comme unité statis-
tique soit le site de PTME (lorsque la question se rapporte au fonctionnement
du site), soit la personne interviewée (lorsque la question se rapporte à la
perception ou à l’action individuelle du personnel ou des bénéficiaires).
Nous avons effectué des comparaisons en fonction de quatre caractéristi-
ques dichotomiques des sites : sites publics et sites privés, sites de Cotonou
(la capitale économique, constituant le département du Littoral) et sites des
autres départements, sites hospitaliers (hôpitaux de zone et hôpitaux dépar-
tementaux) et structures sanitaires périphériques (centres de santé), sites
réalisant au moins 500 nouvelles consultations prénatales (CPN) par an et
sites en réalisant moins de 500. Les comparaisons de pourcentages et de
moyennes ont été réalisées en utilisant un seuil de significativité de 5 %.
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Résultats
Lors de l’enquête, 56 maternités du Bénin étaient impliquées dans le pro-
gramme de PTME. Ces sites se trouvent essentiellement au sud du pays ; 36 %
sont situés à Cotonou (figure 1 (4)). Ils sont implantés dans 70 % des cas au sein
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de structures périphériques et dans 30 % des cas dans des hôpitaux ; 80 % des


sites appartiennent au secteur public et 20 % au secteur privé (5 sites confes-
sionnels, 4 lucratifs et 2 associatifs). Outre les CPN, la plupart des sites réalisent
d’autres activités de soins maternels et infantiles : programme élargi de vacci-
nation, planning familial, consultations post-natales, consultations d’enfants
sains. Au Bénin, les activités de PTME sont récentes : les sites avaient 2 ans
d’ancienneté en moyenne et près du quart des sites ont été créés en 2005.
Le volume d’activités et le fonctionnement des sites de PTME
Les maternités disposaient de locaux appropriés et bien entretenus ;
cependant, les activités de PTME (accueil, conseil, consultation) étaient

(4) Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la
revue. http://www.sfsp.fr/santepublique/pagint/sommaires.php
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souvent concentrées dans une même salle, notamment dans les sites péri-
phériques. Le tableau I (5) résume les activités des sites de PTME pendant le
3e trimestre 2005 et extrapole ces résultats sur une année. Plus de
13 000 accouchements ont été réalisés dans 54 sites et 16 000 nouvelles CPN
dans 55 sites ; 32 % des sites ont réalisé moins de 125 nouvelles CPN en
3 mois, soit moins de 500 pour une année : ils ne répondaient donc pas à l’un
des critères béninois pour le choix des maternités susceptibles d’abriter un
site de PTME. Le test VIH a été proposé en moyenne à 215 femmes enceintes
par site, davantage dans les sites publics (alors même que les nouvelles CPN
étaient plus nombreuses dans les sites privés) et dans ceux de Cotonou ; le
taux de proposition du test dans 53 sites était de 73 %. Pendant ce trimestre,
173 femmes enceintes ont été dépistées en moyenne par site ; le taux moyen
d’acceptation du test dans 50 sites était de 88 %. Un total de 350 femmes
enceintes infectées par le VIH a été dépisté en 3 mois dans 52 sites (soit envi-
ron 380 femmes en extrapolant les données sur les 56 sites) ; le taux moyen
de séropositivité y était de 3,9 %, deux fois plus élevé dans les sites hospita-
liers ou de Cotonou que dans les autres sites (tableau I). Parallèlement pen-
dant ces 3 mois, 98 enfants sont nés de mères infectées par le VIH dans
50 sites, soit 2 enfants par site.
Alors que la nutrition et les préservatifs sont des éléments importants de
la prise en charge des PVVIH, peu de maternités disposaient d’un accès aux
préservatifs (34 %, plus souvent dans les sites publics ou situés hors de
Cotonou) et de supports d’information sur les préservatifs masculins (30 %
des sites) ou féminins (5 %) et sur la nutrition des PVVIH (5 %).
Les sites avaient le plus souvent mis en place les outils élaborés par le
PNLS pour la gestion de leurs activités de PTME : registres d’admission, bons
de commandes des médicaments et consommables, fiches de résultats du
test VIH, fiches de suivi de la mère. En revanche, seule un peu plus de la moi-
tié des sites produisait des rapports d’activité et disposait de fiches de stock
de médicaments et consommables, ce qui peut être mis en parallèle avec des
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difficultés constatées dans leur gestion. Les deux tiers des personnels soi-
gnants ont ainsi pointé des manques de matériel, de réactifs ou de médica-
ments (ARV et Cotrimoxazole) dans leur site, notamment sur Cotonou. Mais
lors de l’enquête, les médicaments du programme de PTME (kits de névira-
pine pour la mère et l’enfant, Cotrimoxazole) étaient disponibles dans pres-
que tous les sites, avec néanmoins quelques cas de péremption. En
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revanche, la chloroquine faisait défaut dans les deux tiers des sites, notam-
ment dans les sites privés ou situés à Cotonou, alors que le paludisme est un
problème majeur de santé publique au Bénin. Certains matériels de protec-
tion employés lors des accouchements (notamment lunettes, bavettes et bot-
tes) manquaient souvent au moment de l’enquête ; en outre, seuls 8 % des
sites, exclusivement en milieu hospitalier, disposaient d’ARV pour la prise en
charge des accidents d’exposition du personnel au sang.
Plus de la moitié des sites avaient été confrontés à des problèmes de tests
VIH périmés et à des ruptures de stock en tests rapides, constatés lors de
l’enquête ou signalés par le personnel. Ces ruptures, plus fréquentes à Coto-

(5) Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la
revue. http://www.sfsp.fr/santepublique/pagint/sommaires.php
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nou et dans les sites réalisant plus de 500 nouvelles CPN par an, provo-
quaient un arrêt provisoire du dépistage entravant donc les activités de
PTME. Les sites utilisaient les tests rapides VIH recommandés par le pro-
gramme, mais l’algorithme de dépistage du VIH, notamment l’étape de
confirmation en cas de premier test positif, était mal connu par 40 % du per-
sonnel soignant. Le contrôle externe de qualité du diagnostic VIH, prévu en
principe sur un dixième des prélèvements, était effectivement réalisé sauf
dans quelques structures périphériques. Si 87 % des personnels déclaraient
être supervisés pour les activités de PTME, ces supervisions impliquaient des
intervenants variés (locaux, départementaux ou nationaux) et parfois succes-
sifs.
Les activités de PTME sont en principe gratuites, y compris le dépistage
VIH, la névirapine et le Cotrimoxazole. Pourtant, 10 % des 232 bénéficiaires
ont déclaré avoir payé pour faire un test VIH et dans 23 % des sites au moins
une femme n’avait pas été dépistée gratuitement. Cette pratique est illégale
dans le cadre du programme de PTME bien que la plupart des femmes qui
avaient payé pour le dépistage, estimaient son coût acceptable. En amont
des activités de PTME, les CPN étaient payantes dans les 56 sites. Elles
étaient deux fois plus coûteuses en milieu hospitalier que dans les structures
périphériques, ce qui est susceptible de favoriser une gradation des soins en
encourageant les CPN à l’échelon périphérique. Le coût était supérieur à
1 000 F CFA (1,5 €) dans le quart des sites, ce qui est élevé au regard du
salaire minimum d’environ 30 000 F CFA (45 €). Si le paiement de la CPN
n’est pas illégal et permet aux structures un recouvrement partiel des coûts,
il représente un frein potentiel à l’accès au programme de PTME.
Les personnels soignants impliqués dans les activités de PTME
Les sages-femmes sont au premier plan dans les activités de PTME. Leur
nombre moyen était de 4,6 par site, deux fois plus élevé dans les sites hos-
pitaliers ou situés à Cotonou. Sur 47 sites, le nombre moyen de femmes
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enceintes dépistées par sage-femme était de 64 pendant le 3e trimestre
2005 ; la charge de travail des sages-femmes était deux fois plus élevée dans
les sites périphériques, publics ou installés hors de Cotonou que dans les
autres sites. Les sites étaient insuffisamment dotés en travailleurs sociaux
(présents dans 32 % des sites) et en médiatrices socio-sanitaires (présentes
dans 46 % des sites, essentiellement à Cotonou) qui jouent au Bénin des
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rôles primordiaux dans la sensibilisation, la prise en charge psychosociale


des femmes infectées et les visites à domicile. Au-delà des problèmes
d’effectifs, l’enquête a mis en évidence un problème de concertation du per-
sonnel au sein des sites, les divers intervenants méconnaissant les pratiques
de leurs collègues.
Dans la plupart des sites, le personnel observé par les enquêteurs était
accueillant, courtois et dévoué vis-à-vis des patientes. Les sages-femmes
étaient formées à la PTME, de même que les infirmiers, les médecins, les
médiatrices et les techniciens de laboratoire concourant à cette activité. En
revanche, les travailleurs sociaux et les aides-soignants impliqués dans la
PTME étaient insuffisamment formés pour cette activité. Si 61 % des soi-
gnants avaient bénéficié d’une formation sur les pratiques obstétricales sus-
ceptibles de réduire la transmission mère-enfant du VIH, seuls 38 % avaient
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reçu une formation sur l’utilisation des ARV dans le cadre de la PTME (deux
fois plus fréquemment dans les sites hospitaliers ou situés à Cotonou que
dans les autres sites) et 8 % une formation sur la contraception adaptée aux
femmes infectées par le VIH. Les personnels ressentaient principalement un
besoin de formation à la prise en charge médicale, psychosociale et nutrition-
nelle des femmes infectées par le VIH et de leurs enfants.
Le conseil et le dépistage VIH des femmes enceintes
Des séances de counseling de groupe étaient organisées dans la majorité
des sites. Le conseil individuel pré-test a été observé dans 81 % des sites et
un test VIH a été proposé aux femmes enceintes dans 92 % des sites ; dans
un site sur dix, le dépistage VIH a donc été proposé sans qu’il y ait eu de con-
seil individuel. Le conseil post-test et l’annonce du résultat VIH étaient effec-
tués en principe immédiatement et de façon confidentielle ; la plupart des
femmes (84 %) ont estimé que la confidentialité avait été respectée lors de
leur consultation. La qualité des informations apportées aux gestantes était
globalement satisfaisante et les deux tiers des femmes infectées avaient pu
exprimer ce qu’elles ressentaient face au résultat du test.
Cependant, l’annonce du résultat VIH était faite par un personnel différent
de celui du pré-test cinq fois plus souvent chez les femmes infectées par le
VIH (32 %) que chez les femmes séronégatives (7 %, p < 0,001), ce qui pré-
sente un risque de stigmatisation et de rupture de confidentialité. Dans le
même ordre d’idée, le test VIH et l’annonce du résultat n’étaient pas faits le
même jour deux fois plus souvent chez les femmes séropositives (29 %) que
chez les femmes séronégatives (15 %, p = 0,04). Enfin, 24 % des gestantes
infectées par le VIH estimaient avoir été contraintes à faire le dépistage con-
tre 6 % des femmes séronégatives (p = 0,001), ce qui peut traduire un man-
que d’informations lors du pré-test sur leur droit de ne pas faire ce dépistage.
Si 83 % des femmes séropositives estimaient que les personnels soignants
avaient globalement été d’une grande aide, seules 37 % considéraient qu’ils
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les avaient aidées à prendre des décisions concernant de futures grossesses.
En outre, les informations reçues par les bénéficiaires des sites de PTME
étaient très insuffisantes : seule la moitié des femmes a été informée sur la
façon de protéger leur enfant de la transmission du VIH pendant la gros-
sesse, l’accouchement ou après l’accouchement, et moins d’un tiers sur la
prévention de la transmission lors de l’allaitement. Les femmes infectées par
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le VIH ont déclaré beaucoup plus fréquemment que les femmes séronégati-
ves avoir reçu ces informations.
Plus de la moitié des femmes infectées avaient informé leur mari de leur
statut VIH ; 65 % des maris avertis ont été impliqués dans les soins prénatals
contre 6 % des maris non informés (p < 0,001), incitant à recommander ce
partage d’information si la situation sociale le permet.
La prise en charge des femmes infectées et de leurs enfants
Les principales étapes préconisées par le PNLS pour la prise en charge des
gestantes séropositives et de leurs enfants étaient globalement connues des
personnels soignants, mais elles n’étaient pas toujours réalisées dans leur site.
Le personnel des sites de Cotonou et des sites réalisant plus de 500 nouvelles
CPN par an, de même que les sages-femmes, ont abordé spontanément ces
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étapes plus fréquemment que les autres prestataires (Tableau II (6)). Si l’admi-
nistration de névirapine à la mère au cours du travail et au nouveau-né était
évoquée par plus des trois quarts du personnel, le moment de la remise de
névirapine à la femme était variable : dès la séropositivité connue (avec consi-
gne de conserver le médicament à domicile et de l’ingérer au début du travail)
ou en fin de grossesse ; la distribution immédiate de névirapine à la femme
dépistée a été constatée dans les trois quarts des sites. En revanche, peu de
soignants (20 %) se préoccupaient de l’observance de la prise de névirapine.
De même, la prophylaxie du paludisme chez la femme enceinte, la multithéra-
pie curative par ARV chez la mère et la prise en charge de l’enfant (conseils sur
l’alimentation, prophylaxie des infections opportunistes, suivi de l’enfant)
n’étaient envisagées que par une minorité de soignants. Parmi les bénéficiaires
interrogées, environ la moitié des femmes séropositives avait reçu des conseils
concernant le suivi de leur enfant (vaccination, prophylaxie par le Cotrimoxa-
zole, suivi clinique et biologique). La moitié des soignants savait qu’un dia-
gnostic chez l’enfant né de femme infectée était recommandé au 9e mois après
l’accouchement (les sages-femmes et le personnel des sites réalisant plus de
500 nouvelles CPN par an étaient deux fois plus nombreux à le savoir que les
autres prestataires), et seul un tiers des soignants savait que le mode de dia-
gnostic était la sérologie (45 % du personnel des sites réalisant plus de 500
nouvelles CPN par an contre 17 % des autres prestataires, p = 0,02) ; le dia-
gnostic viral n’était pas réalisé en pratique au Bénin au moment de l’enquête.
Les pratiques lors de l’accouchement n’ont pas pu être observées pendant le
temps de l’enquête. Néanmoins, les pratiques décrites par le personnel soignant
étaient satisfaisantes ; cette appréciation favorable doit être relativisée en raison
de l’écart souvent important entre le déclaratif et la réalité. On remarque la per-
sistance de certains gestes à risque : touchers vaginaux multiples et traite du
cordon ombilical avant son clampage, dans respectivement 22 % et 28 % des
sites. Une prise en charge psychosociale des femmes infectées existait dans
75 % des sites, alors que la mise en contact des femmes infectées avec le réseau
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des PVVIH ne concernait que 39 % des sites. En outre, une prise en charge nutri-
tionnelle n’était effectuée que dans 21 % des sites ; des visites à domicile abor-
dant préférentiellement les aspects nutritionnels étaient cependant organisées
par la moitié des sites. L’allaitement artificiel exclusif était conseillé par 30 % des
soignants et l’allaitement maternel exclusif par 70 %, le moment du sevrage
étant alors généralement fixé à 4 mois, comme le préconise le PNLS. De fait,
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l’allaitement artificiel exclusif concernait 27 % des 26 femmes interrogées séro-


positives et ayant accouché, plus fréquemment celles des sites hospitaliers
(63 %) que celles des structures périphériques (11 %, p = 0,01).
Les relations entre les sites de PTME et les centres de traitement par ARV,
essentielles dans l’optique d’une prise en charge adéquate des femmes
infectées et de leurs enfants, n’existaient que pour 29 % des sites de PTME,
plus souvent dans les sites hors de Cotonou. Seules 24 % des femmes séro-
positives ont déclaré avoir été orientées vers un centre de traitement par ARV
et il s’agissait dans la quasi-totalité des cas de femmes qui avaient déjà été
traitées par multithérapie.

(6) Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la
revue. http://www.sfsp.fr/santepublique/pagint/sommaires.php
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Pendant le 3e trimestre 2005, 254 femmes enceintes infectées ont été


mises sous protocole de PTME dans 50 sites (5,1 femmes par site, soit envi-
ron 280 femmes en extrapolant les données sur les 56 sites). Le taux de suivi
régulier de ces femmes (au moins 3 visites prénatales) était estimé à 81 %
dans les 34 sites où cette information était disponible, alors que le taux
moyen de femmes perdues de vue était estimé à 18 % dans 33 sites. Pendant
ces 3 mois, 119 accouchées sous protocole de PTME ont été régulièrement
suivies (au moins 2 visites post-natales) dans 51 sites (soit 2,3 femmes par
site) ; dans ces 51 sites, 48 femmes accouchées, provenant quasi-exclusive-
ment des sites de Cotonou, ont été référées à un centre de prise en charge
par ARV. Enfin, le taux d’enfants nés de mères séropositives perdus de vue
entre 6 semaines et 9 mois était estimé à 79 % dans les 26 sites où au moins
un enfant était suivi à 6 semaines. Le renforcement de la prise en charge des
mères et de leurs enfants et l’extension des activités de PTME sur l’ensemble
du territoire étaient deux des préoccupations prédominantes aussi bien pour
les responsables des sites que pour les responsables départementaux et
nationaux du programme de PTME.

Discussion
Cette étude permet de dresser un tableau des activités de PTME au Bénin.
Sur le plan quantitatif, les 56 sites fonctionnels ont effectué en trois mois
environ 16 000 nouvelles CPN, dépisté 380 femmes enceintes séropositives
et mis sous protocole de PTME 280 femmes infectées. Ces chiffres sont très
proches de ceux recueillis en routine par le PNLS pour le suivi de ses activités
pendant les 3 premiers trimestres de 2005 [7], probablement en raison de la
concordance des sources d’information.

Le taux de couverture du programme de PTME et les goulots d’étranglement


Au sein des sites de PTME, le dépistage en 3 mois de 380 femmes encein-
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tes séropositives, soit plus de 1 500 femmes en extrapolant sur une année,
touche donc 22 % des 6 960 femmes enceintes infectées au Bénin [28]. Dans
les sites en fonctionnement, il existe une marge de manœuvre pour accroître
cette proportion puisque le taux de proposition du test VIH était de 73 % et
le taux d’acceptation du test de 88 % ; le test a donc été réalisé auprès de
64 % des nouvelles consultantes. Le taux de séropositivité dans les sites de
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PTME était en moyenne de 3,9 %, deux fois plus important que la séropréva-
lence VIH estimée chez la femme enceinte au Bénin lors d’enquêtes anony-
mes et non corrélées [28]. Si cet écart est constaté dans certaines études [3,
29], il n’est pas retrouvé [32] ou varie en sens inverse dans d’autres cas [3,
34] ; il pourrait traduire au Bénin un plus grand risque d’infection chez les
femmes qui fréquentent les sites de PTME, chez celles à qui l’on propose le
test VIH ou chez celles qui l’acceptent que chez les autres femmes enceintes.
Avec 280 femmes enceintes infectées mises sous protocole de PTME en
3 mois, soit 1 120 femmes en une année, le taux de couverture nationale
résultant de l’activité des 56 sites du Bénin peut être estimé à 16 % (1 120/
6 960) ; cette estimation, supérieure à la moyenne mondiale autour de 10 %
en 2005 [16, 23, 24], concorde avec la couverture de 18 % déclarée par le
Bénin à l’ONUSIDA à la même époque [24]. La pyramide de Piot-Fransen
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LA PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH AU BÉNIN 583

(figure 2 (7)) schématise les goulots d’étranglement du programme béninois


de PTME. Utilisé pour apprécier l’effectivité opérationnelle de programmes de
contrôle de la tuberculose [27] puis des maladies sexuellement transmissi-
bles [13], le modèle de Piot considère les taux de couverture aux étapes suc-
cessives de l’interaction entre les femmes enceintes infectées par le VIH,
cibles du programme, et les sites de PTME. À chaque étape, des stratégies
peuvent être envisagées pour lever les obstacles et améliorer le programme
de PTME. Ainsi, pour augmenter le taux de gestantes infectées consultant
dans les sites de PTME, étape où la marge de progression est la plus impor-
tante, plusieurs pistes d’intervention sont possibles : renforcer la sensibilisa-
tion des populations à la santé de la reproduction, accroître l’offre en créant
de nouveaux sites, réduire le coût des CPN dans les sites existants pour y
attirer les gestantes. Pour juger des stratégies les plus appropriées, il reste
à évaluer la faisabilité et la pertinence, en termes de coût et d’efficacité, de
chaque action visant à augmenter la performance du dispositif [31].
En ce qui concerne plus spécifiquement l’efficacité du programme béninois
pour mettre sous protocole de PTME les femmes infectées consultant au sein
des 56 sites, le taux de couverture dans ces sites est estimé à 45 % (280/
(16 000 × 3,9 %)). Cette estimation suppose que la prévalence VIH de 3,9 %
s’applique à l’ensemble des consultantes ; une prévalence plus faible impli-
querait un taux de couverture plus important. Ce taux de couverture de 45 %
au Bénin dépasse les taux observés au cours des années précédentes dans
des pays d’Afrique sub-saharienne à forte prévalence VIH utilisant la névira-
pine à dose unique pour la mère et l’enfant (20 % dans un hôpital urbain à
Mombasa au Kenya en 2002 [32], 24 % dans un hôpital rural du Zimbabwe en
2002 [26], 30 % dans les sites de PTME d’Afrique du Sud en 2002 [11], 30 %
dans les maternités publiques de Lusaka en Zambie en 2003 [30]), mais se
rapproche du taux de 48 % observé en milieu hospitalier à Kisumu au Kenya
en 2003 [34].
Les difficultés de fonctionnement des sites
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Sur le plan qualitatif, bien que les résultats de l’enquête soient plus fondés
sur les entretiens que sur l’observation, ils permettent toutefois de révéler
des dysfonctionnements au sein des sites, dans la gestion du matériel et des
ressources humaines. Les ruptures de stock en tests VIH, plus fréquentes
dans les sites à forte activité, gênent le déroulement du programme et sont
Santé publique 2008, volume 20, n° 6, pp. 575-587

imputables à une gestion approximative des sites qui ne tient pas compte de
leur volume d’activité ; leur supervision encore peu pragmatique ne contribue
pas à résoudre ces difficultés. L’organisation du personnel présente aussi
des aspects critiquables, en particulier dans leur approche distincte des fem-
mes selon leur statut VIH. Ce problème d’organisation n’est pas intentionnel-
lement discriminatif mais aboutit de facto à une discrimination. Les femmes
infectées sont mieux informées que les femmes séronégatives ; cette démar-
che, tout en étant logique (les femmes les plus immédiatement concernées
sont les plus averties), n’en est pas moins contestable dans la mesure où les
CPN sont l’une des opportunités majeures pour informer les femmes quel
que soit leur statut VIH [4, 21, 32]. Plus généralement, dans un souci de

(7) Les tableaux et figures de cet article sont disponibles sur le site de la SFSP dans l’espace réservé à la
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rendement ou de confort, le personnel le plus compétent est amené à s’occu-


per des femmes séropositives, ce qui est à la fois contraire à l’équité (toutes
les femmes devraient recevoir des soins de qualité) et à l’efficacité globale du
programme (les femmes séronégatives, de loin les plus nombreuses, doivent
le rester). Si le paiement du test VIH dans les sites de PTME semble
d’ampleur limitée, le coût disparate et parfois élevé des CPN témoigne d’une
inégalité de traitement des femmes enceintes et peut représenter aussi un
obstacle au programme de PTME.
Un programme vertical exécuté dans des structures périphériques
Au-delà des problèmes de fonctionnement des sites, le programme béninois
est focalisé sur l’aspect technique de réduction de la transmission verticale du
VIH, donc centré sur le dépistage des femmes enceintes et la remise de névira-
pine, mais envisage peu la prise en charge globale des mères et de leurs en-
fants [23]. Notre enquête a montré que si le dépistage était réalisé par du
personnel formé au conseil, il rencontrait des difficultés : ruptures de stock en
tests VIH, mauvaise connaissance de l’algorithme de dépistage, gratuité non
systématique, risque de stigmatisation lors de l’annonce du résultat. L’obser-
vance du traitement préventif, alors qu’elle représente un problème majeur
même dans les programmes de PTME les plus élaborés [30], ainsi que le devenir
de la mère et de l’enfant sont très en retrait dans le programme du Bénin. Cette
orientation explique certaines carences mises en évidence lors de l’enquête,
notamment le manque d’informations apportées aux consultantes sur les pré-
servatifs, sur la nutrition et l’allaitement [6], sur les futures grossesses ou sur
les associations de PVVIH ; cela explique aussi le faible nombre de travailleurs
sociaux au sein des sites et leur formation insuffisante. L’importante proportion
de mères et d’enfants perdus de vue est un problème souvent rencontré par les
équipes soignantes en Afrique sub-saharienne [22, 34], et justifie de reconsidé-
rer au Bénin la stratégie de suivi pour aboutir à une meilleure prise en charge
diagnostique des enfants [8] et thérapeutique des mères et des enfants. Au Bé-
nin comme ailleurs [33], la PTME devrait être une excellente porte d’entrée pour
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la prise en charge des femmes et de leurs familles. Les liens entre les sites de
PTME, intégrés au sein des structures de santé, et les sites de traitement par
ARV, localisés dans des structures spécifiques de lutte contre le sida, sont en-
core très insuffisants, compartimentant les différents aspects de la prise en
charge de l’infection. Enfin, le caractère vertical du programme de PTME se tra-
Santé publique 2008, volume 20, n° 6, pp. 575-587

duit par un manque de relations avec le programme de santé maternelle et in-


fantile, et une négligence dans la prophylaxie anti-palustre. La PTME est donc
au Bénin un programme vertical exécuté dans les structures horizontales de
premier contact que sont les maternités des centres de santé et des hôpitaux
périphériques. Il s’agit plus de l’intégration de services de santé dans l’exécu-
tion d’un programme que d’une véritable intégration de la PTME dans le paquet
minimum de soins dans la mesure où persiste une compartimentation des tâ-
ches du personnel soignant sensé être polyvalent, avec des programmes de
PTME et de santé maternelle et infantile gérés et supervisés de façon parallèle.
En outre, même si les sites de PTME disposent de responsables, il n’y a pas de
réel transfert de responsabilités pour gérer localement les activités du pro-
gramme et impliquer le gestionnaire du site dans la supervision [10]. Ces diffi-
cultés d’intégration d’un programme vertical dans les services de santé de base
justifient de repenser les raisons et les modalités de cette intégration [10, 20].
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LA PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION MÈRE-ENFANT DU VIH AU BÉNIN 585

L’extension du programme de PTME


Si la création de sites dans le nord du Bénin s’impose pour assurer l’acces-
sibilité des femmes à la PTME dans les zones non pourvues, les lacunes du
programme repérées lors de l’enquête incitent à tempérer la volonté de mul-
tiplier les nouveaux sites. D’abord, le nombre de CPN était manifestement
insuffisant dans le tiers des sites de PTME. Une étude spécifique serait
nécessaire pour expliquer la faible activité de certains sites : il peut s’agir de
difficultés de recrutement par manque de synergie avec le programme de
santé maternelle et infantile, de capacités d’accueil réduites des structures
ou d’une faible densité démographique de certaines zones ; la proximité géo-
graphique de sites réalisant de forts et de faibles niveaux d’activité est
cependant peu en faveur de cette dernière hypothèse. Quoiqu’il en soit, dans
les sites à faible activité, le personnel soignant avait de moins bonnes con-
naissances de la prise en charge des gestantes séropositives et du diagnostic
sérologique chez l’enfant. Les critères de choix des sites de PTME doivent
être respectés ou révisés avant de déployer le programme vers de nouvelles
maternités ; ainsi, le retrait de certains sites à très faible activité est à envi-
sager dans l’optique d’une prise en charge de qualité. Ensuite, les autorités
béninoises doivent harmoniser le tarif des CPN à un coût acceptable pour évi-
ter des inégalités et pour faciliter l’accès aux soins prénataux et à la PTME.
Enfin, des progrès peuvent être réalisés dans les sites existants pour dépister
davantage de femmes, pour améliorer la gestion interne des sites et pour
développer la prise en charge et le suivi global des femmes infectées et de
leurs enfants. Une prise en charge de qualité implique une meilleure concer-
tation interne des équipes de PTME, de fortes relations entre les sites de
PTME et les sites de traitement par ARV, avec une coordination des prises en
charge des adultes et des enfants [12], une plus grande implication des con-
joints [2, 4, 5] et un renforcement des liens avec les associations de PVVIH.
Une meilleure articulation des programmes de PTME et de santé maternelle
et infantile nécessite une volonté politique, et sur le terrain une rationalisa-
tion des activités de formation et de supervision du personnel soignant [10].
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Des stratégies thérapeutiques alternatives
Suivant les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) [36], le Bénin se place dans la perspective d’un passage de la névira-
pine en dose unique à la multithérapie préventive de courte durée afin
Santé publique 2008, volume 20, n° 6, pp. 575-587

d’accroître l’efficacité de la PTME et de réduire le risque de résistance à la


névirapine [1, 17, 21, 25]. Les conséquences d’un tel risque de résistance ne
sont pas univoques ; si des échecs virologiques ont été démontrés chez des
femmes (et leurs nourrissons) qui ont débuté un traitement ARV à base de
névirapine dans les 6 mois suivant une dose unique de névirapine [15], il ne
semble pas qu’il y ait de risque important de mortalité pour la femme [35] ou
de conséquences pratiques sur l’efficacité de la névirapine lors des grosses-
ses ultérieures [18, 19].
Dans les pays à ressources limitées comme le Bénin, les avantages et les
inconvénients des alternatives thérapeutiques doivent être mûrement pesés.
Ainsi, l’introduction d’un protocole de PTME plus efficace à l’échelon indivi-
duel, mais plus complexe, pourrait avoir paradoxalement un effet négatif à
l’échelon de la population en réduisant par cette complexité le taux de
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586 G. LA RUCHE, M. AGONNOUDE, C. HOUANGNI, A. ASSANI, J. CATRAYE, M. ZANNOU

couverture du programme [30]. Les décideurs doivent donc faire la distinction


entre l’efficacité technique d’un traitement et l’efficacité opérationnelle d’un
programme. Face à ce dilemme, le PNLS envisage une nouvelle stratégie
compatible avec les recommandations de l’OMS [36]. Dans cette organisation
provisoire, la multithérapie préventive est mise en place dans les sites de
PTME situés à proximité immédiate des sites de traitement par ARV, ce qui
permet une prise en charge optimale des femmes infectées et de leurs
enfants. Parallèlement, les autres sites de PTME, y compris dans de nouvel-
les maternités, se limitent à l’utilisation de névirapine en dose unique tout en
renforçant la prise en charge psychosociale et nutritionnelle des femmes
enceintes, et surtout en consolidant les activités de dépistage dans les CPN.
Le dépistage VIH représente en effet un élément essentiel pour accroître le
taux de couverture et ainsi la performance d’un programme de PTME [30,
34] ; la résolution des difficultés relevées au Bénin dans ce domaine est donc
prioritaire. Si la prise en charge différenciée des femmes selon la localisation
des sites est une option pragmatique, elle soulève néanmoins un problème
d’équité et ne peut être que temporaire.

REMERCIEMENTS
Nous remercions les bénéficiaires des sites de PTME ainsi que les prestataires de soins qui ont
bien voulu répondre aux questionnaires. Merci à Bénédicte Brunet pour son aide dans la relecture
du manuscrit. Cette étude a été financée par l’Ambassade de France au Bénin à travers son projet
d’appui à la lutte contre le Sida (Fonds de Solidarité Prioritaire n˚ 2001-113).

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(Consultation des sites Internet le 14/11/2008)