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FACULTE DE MEDECINE

DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE


CHU MUSTAPHA
SERVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE /ENDODONTIE
Pr C.MEHDID-BABA

THERAPEUTIQUES DES
PULPOPATHIES
Polycopié distribué aux étudiants de 3ème année

Pr Z.BOUHANNACHE/HCA
Année universitaire 2019/2020
THERAPEUTIQUES DES PULPITES

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PLAN
INTRODUCTION
I. OBJECTIFS DES THERAPEUTIQUES PULPAIRES

II. THERAPEUTIQUES DES PULPITES REVERSIBLES

III. THERAPEUTIQUES DES PULPITES IRREVERSIBLES


III.1.LA PULPECTOMIE
III.1.1.PROTOCOLE OPERATOIRE DE LA PULPECTOMIE
III.1.1.1.-LA PULPECTOMIE SOUS ANESTHESIE
III.1.1.2. -LA PULPECTOMIE APRES ESCARRIFICATION
III.2. LA PULPOTOMIE
III.2.1.PROTOCOLE OPERATOIRE DE LA PULPOTOMIE

IV.PROCESSUS CICATRICIEL APRES UNE PULPECTOMIE


Conclusion
Bibliographie

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De nombreux facteurs sont à l’origine de l’inflammation pulpaire, des facteurs
physico- chimiques regroupés sous le nom de facteurs iatrogéniques (fraisage
traumatique, cytotoxicité des matériaux .. .), des facteurs traumatiques, mais les
bactéries et leurs toxines constituent le facteur le plus fréquent.
Cette inflammation pulpaire, peut être réversible, dite pulpite réversible ou
hyperhémie pulpaire, dont on tentera de conserver la vitalité. Elle est
asymptomatique et l’élimination de l’irritant permet le retour à une pulpe saine. Mais
quand elle est irréversible c’est la catégorie III de Baume, l’inflammation est sévère et
ne régresse pas même si la cause initiale est supprimée. Le traitement sera une
pulpectomie suivie d’une obturation canalaire immédiate.

I. OBJECTIFS DES THERAPEUTIQUES PULPAIRES


 stopper ou éliminer l’inflammation en cours afin de favoriser la
réparation tissulaire
 éliminer les microorganismes et leurs substances irritantes du tissu
pulpaire
 supprimer la douleur et soulager le patient.

II. THERAPEUTIQUES DES PULPITES REVERSIBLES


Dans les pulpites réversibles, le traitement sera un coiffage, au besoin placer une
obturation temporaire sédative(Eugénate).

III. THERAPEUTIQUES DES PULPITES IRREVERSIBLES


III.1.LA PULPECTOMIE
Dans la pulpite irréversible, La pulpectomie est une intervention que nous pratiquons
au quotidien .Elle consiste en l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire
enflammée, suivie de l’obturation de la cavité pulpaire pour supprimer sa vacuité et
permettre la cicatrisation du desmodonte puis la fermeture cémentaire de l’orifice
canalaire apical. La pulpectomie est donc une thérapeutique cémentogène .Elle se
fera en une séance.

Les indications de la pulpectomie sont les suivantes


 Les pulpites irréversibles symptomatiques et asymptomatiques (catégorie III
de Baume)

 Les résorptions radiculaires internes (granulome interne)

 Elle est également indiquée sur une pulpe saine :


 Dans le cas d’une dent trop délabrée nécessitant un ancrage
radicalaire pour sa restauration
 Dans le cas d’une restauration prothétique, si la préparation est
trop mutilante et très proche de la pulpe.

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III.1.1.PROTOCOLE OPERATOIRE DE LA PULPECTOMIE
La pulpectomie est pratiquée soit sous anesthésie, ou après escarrification
médicamenteuse de la pulpe. Cette deuxième technique est abondonnée de nos
jours

III.1.1.1.-LA PULPECTOMIE SOUS ANESTHESIE


Appelée également pulpectomie immédiate, ou biopulpectomie, elle se fera selon
le protocole suivant :
-Radiographie préopératoire
Cette radiographie préopératoire ou préliminaire va nous renseigner sur :
*L’anatomie endodontique (Fig1) (le nombre et la forme des racines, l’anatomie du
tiers apical, la lumière canalaire.. .)

*Les rapports de la dent avec les structures voisines (trou mentonnier, canal
dentaire inférieur ……..)

Figure 1 : configuration schématique des canaux radiculaires

2- Anesthésie
Suivant le siège de la dent, on choisira l’anesthésie régionale pour le maxillaire
inférieur ou l’anesthésie locale pour le maxillaire supérieur.
3- Pose du champ opératoire
La digue est obligatoire, elle assure confort, sécurité et asepsie.
4- Curetage dentinaire
Toute la dentine cariée doit être éliminée
5-Préparation de la cavité d’accès (Ouverture de la chambre pulpaire et réalisation de la cavité
d’accès)

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• La trépanation ou l’accès à la pulpe camérale est réalisée aux dépens de
l’émail et de la dentine coronaire, au niveau des cornes pulpaires les plus
accessibles à l’aide d’une fraise boule. Elle est le plus souvent facilitée
par l’exposition pathologique de la pulpe par la carie.
• Tout le plafond pulpaire doit être éliminé à l’aide d’une fraise Zekrya Endo
• Tout le contenu de la chambre pulpaire , doit être soigneusement éliminé à
l’aide d’un excavateur avant de procéder à l’exploration des canaux.
• Eliminer également les récessi ou triangles dentinaires, pour un accès
direct des instruments endodontiques.
• Hémostase

6-Repérage des canaux et extirpation de la pulpe radiculaire


Après visualisation des entrées canalaires, l’extirpation des filets radiculaires
peut se faire :

*soit à l’aide d’un tire-nerf si le canal est large. Le tire-nerf est introduit dans le
canal sur les 2/3, puis avec un mouvement de torsion d’un quart de tour, on retire
l’instrument et le paquet vasculo-nerveux.

* Soit à l’aide d’une lime ou d’une broche n° 08 ou 10 en écrasant le tissu


pulpaire sur les parois canalaires(le débridement).
Irrigation abondante au CLONA (action antiseptique mais également solvante)

7-Détermination de la longueur de travail


Une lime n°10 précourbée, munie d’un stop, réglée à la longueur moyenne du
canal est introduite dans le canal et une radiographie (en incidence orthogonale
ou mésio ou disto excentrée) est prise pour déterminer la longueur de travail.

8-Préparation canalaire
La préparation des canaux est manuelle ou mécanisée selon le choix du
praticien.
Cette préparation canalaire se fera sous irrigation abondante d’hypochlorite de
sodium en prenant soin de :
 Contrôler la perméabilité apicale
 Maintenir la longueur de travail déterminée
 Respecter les courbures.

9-Séchage des canaux
On utilisera des pointes absorbantes stériles

10- Obturation canalaire

11-Radiographie de contrôle

12- restauration définitive de la dent

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III.1.1.2. -LA PULPECTOMIE APRES ESCARRIFICATION
Appelée également pulpectomie médiate, ou nécropulpectomie, utilise l’AS 2 O 3
La pulpectomie après escarrification est indiquée, chaque fois qu’il ya une contre-
indication à l’anesthésie (allergie, hémopathie, malade sous anticoagulants).Elle est
contre-indiquée :
- Sur les dents antérieures
- Les dents de lait
- Les dents trop délabrées
- Les dents immatures
- Dans le cas d’un polype gingival

De nos jours la pulpectomie sous escarotiques est abandonnée en raison des


propriétés toxiques du produit utilisé.

Dans le cas des pluriradiculées, si le praticien ne dispose pas de suffisamment


de temps et du fait de la douleur intense de la pulpite irréversible un traitement
d’urgence est réalisé .Il consiste en une pulpotomie sinon une pulpectomie en
deux séances.

Dans le cas de la pulpectomie, la mise en forme et l’obturation canalaire seront


réalisées dans une deuxième séance.

III.2. LA PULPOTOMIE
La pulpotomie, est une intervention qui consiste à pratiquer la section de toute la
pulpe camérale enflammée , à éliminer la partie amputée et à placer au contact du
tissu pulpaire radiculaire restant enflammé un pansement antalgique. La pulpotomie
est pratiquée sous anesthésie
Indications de la pulpotomie

• Dans le traitement d’urgence de la pulpite irréversible

La pulpotomie, est également indiquée chaque fois que le coiffage pulpaire ne peut
être pratiqué, dans les cas suivants :
• Dénudation pulpaire très étendue
• Pénétration accidentelle d’une fraise ou d’un excavateur dans la pulpe, ayant
entrainé une dilacération tissulaire importante et une inoculation septique
massive
• Elle est surtout indiquée sur les dents permanentes immatures, en cas de
dénudation pulpaire très étendue à la suite d’une carie très profonde ou à la
suite d’une fracture coronaire pénétrante, quand la lésion est importante et
que le temps écoulé entre l’accident et la consultation est très long.

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III.2.1.PROTOCOLE OPERATOIRE DE LA PULPOTOMIE
 Anesthésie
Suivant le siège de la dent, on choisira l’anesthésie régionale pour le maxillaire
inférieur ou l’anesthésie locale pour le maxillaire supérieur.

 Eviction dentinaire
Le curetage dentinaire doit être complet. Toute la dentine ramollie doit être éliminée.

 Ouverture de la chambre pulpaire


La trépanation ou l’accès à la pulpe camérale est réalisée aux dépens de l’émail
et de la dentine coronaire, au niveau des cornes pulpaires les plus accessibles à
l’aide d’une fraise boule.
Elimination de tout le plafond pulpaire

 A l’aide d’une fraise boule assez grosse, toute la pulpe camérale est
amputée (Fig. 1 & 2).

Fig. 1.Élimination complète de la


pulpe camérale

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Fig. 2.Pulpe camérale totalement
éliminée jusqu'à l’entrée des canaux

On peut également utiliser un excavateur pour éliminer les débris pulpaires.

 Séchage et hémostase
L’hémostase, est pratiquée par compression à l’aide d’une boulette de coton imbibée
de H 2 O 2.

 Mise en place d’une restauration provisoire

La pulpotomie sera complétée ultérieurement lors d’une deuxième séance d’une


extirpation des paquets vasculonerveux une mise en forme et une obturation
canalaire.

IV. PROCESSUS CICATRICIEL APRES UNE PULPECTOMIE


Quand on fait une pulpectomie, on sectionne le paquet vasculo-nerveux à trois
niveaux anatomiques différents :

 Au niveau des canalicules dentinaires


 Au niveau des canaux secondaires
 Au niveau apical

Et c’est la pâte d’obturation canalaire qui va supprimer l’espace mort et coiffer les
portions tissulaires persistantes et le desmodonte.

 Au niveau des canalicules, les prolongements odontoblastiques restent


emmurés dans la dentine par la matière obturatrice, où ils se désagrègent.
 Au niveau des canaux secondaires, dont le contenu n’est pas de la pulpe
mais un tissu équivalent du desmodonte, il y’a oblitération par
cémentogénèse

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 Au niveau apical, le processus de cicatrisation est plus complexe et dépend
de la qualité de l’obturation canalaire et plus précisément du rapport entre la
matière obturatrice canalaire et le desmodonte.
1. Si la pâte est au contact du desmodonte : elle le coiffe, et c’est sous la
substance, que se produit la cicatrisation, qui se fait comme suit.
Suite à la section de la pulpe, et au contact de la pâte d’obturation , il se
produit une inflammation puis une escarre desmodontale qui va se
comporter exactement comme l’escarre de la pulpe dans le coiffage
pulpaire avec formation de cémentoblastes qui vont secréter un tissu
minéralisé et fermer complètement le foramen.
2. S’il persiste un peu de tissu pulpaire entre la pâte et le
desmodonte : c’est sous ce tissu pulpaire que se déposera le tissu
cémentaire néoformé.
3. Si la pâte d’obturation déborde dans le desmodonte : elle va se
comporter comme un corps étranger, qui va irriter le desmodonte et
empêcher toute cicatrisation. Cette inflammation chronique peut être à
l’origine d’un granulome.
4. Si la pâte d’obturation n’a pas attient le desmodonte et le canal est
vide. si l’espace est important, une inflammation peut s’installer.

Conclusion
La pulpectomie sous anesthésie, est la thérapeutique cémentogène la plus pratiquée
et occupe même une place importante dans nos actes de soins. Quant à la
pulpectomie médiate ou nécropulpectomie, elle est de nos jours abandonnée en
raison du caractère agressif ou même dangereux du produit escarrifiant.

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