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ALIMENTATION DU NOUVEAU NE

ET DU PREMATURE

GEN. 15 janvier 2009. JPO.


ALIMENTATION DU NOUVEAU NE
ET DU PREMATURE

- Certitudes RECOMMANDATIONS

- Convictions CONSEILS

- Peu de résultats, pistes PRUDENCE


ALIMENTATION DES PREMIERS JOURS DE VIE

9 Denutrition maternelle pendant la grossesse

9 Diabète gestationnel et poids de naissance

9 Malnutrition foetale

9 Allaitement maternel et laits industriels

9 Apports protéiques: élevés ou réduits ?

9 Acides Gras Poly Insaturés (AGPI)

9 Riques: obésité, diabète, cardio-vasculaire


espérance de vie, allergies …
Nombre de maladies

Allergies
Mal. de Crohn
Mal. Coeliaque
Diabète ID
Athérosclérose
HTA
Obésité

Mucoviscidose
Hirschsprung Infections
Hypothyroidie Intoxications

Génétique Environnement
NUTRITION PRECOCE
ET CONSEQUENCES A L’AGE ADULTE

PROGRAMMATION PROGRAMMING

EMPREINTE METABOLIQUE METABOLIC IMPRINTING

Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity


morbidity
Arch Dis Child 1994;71:288-
1994;71:288 - 90

Barker DJP. Mothers, babies and health in later life.


Edinburgh, Harcourt Brace and Co Ltd 1998
LE CONCEPT DE PROGRAMMATION

EVENEMENTS MARQUANTS DU DEBUT DE LA VIE

¾ 1. LESIONS OU SEQUELLES DIRECTES

2. INDUCTION : perte ou altération du développement d’une fonction

3. CONDITIONNEMENT : mise en place d’un mécanisme ou d’une


réaction suite à une agression ou un stimulus pendant une période
critique ( fenêtre )

Lucas A.Does diet in preterm infants influence clinical outcome ?


Biol Neonate 1987;52:141-6
Lucas A. Role of nutritional programming in determining adult morbidity
Arch Dis Child 1994;71:288-90
PROGRAMMATION ET ADAPTATION

► STIMULUS Adaptation du comportement ou modification


de réactions biologiques

► REPONSE ADAPTATIVE POSITIVE : Benefique

► REPONSE ADAPTATIVE NEGATIVE : Deletere

► PERIODES CRUCIALES : In-utéro


Post-natale immédiate
Adolescence
Ménopause
ARGUMENTS EN FAVEUR DU
CONCEPT DE PROGRAMMATION

► Empreinte et comportement spécifique chez les


oiseaux (1)
► Hormones chez les mammifères (2)
► Période anténatale : Substances tératogènes
► Période post-natale : phénobarbital cytochrome
P-450 mono-oxygénase (3)

1 – Spalding DA. Macmillan’s magazine 1873;27:282-93


2 – Angelbeck JH. Brain Res 1983;264:277-283
3 – Lucas A. Nestlé Nutrition Workshop series 1999;43:1-18
SIGNAUX HORMONAUX ET FENETRES CRITIQUES

Hé du calme !
Testosterone C’est la souris
de l’ordinateur !

Angelbeck JH, Dubrul EF. The effect of neonatal testosterone on specific male and
Female patterns of phosphorylated cytosolic proteins in the rat preoptic-hypothalamus,
cortex and amygdalia. Brain Res 1983;264:277-83
SIGNAUX HORMONAUX ET FENETRES CRITIQUES

Testosterone

Angelbeck JH, Dubrul EF. The effect of neonatal testosterone on specific male and
Female patterns of phosphorylated cytosolic proteins in the rat preoptic-hypothalamus,
cortex and amygdalia. Brain Res 1983;264:277-83
NUTRITION ET PROGRAMMATION

► Travaux expérimentaux chez l’animal

► Nutrition et programmation chez l’homme :

► Nutrition précoce, masse corporelle et obésité


► Nutrition précoce et développement cognitif
► Nutrition précoce et maladies à l’âge adulte
NUTRITION PRECOCE ET MASSE
CORPORELLE
RATS : TAILLE DES LITIERES QUANTITES DE LAIT DIFFERENTES

PERIODE CRITIQUE = 3 Premières semaines


Mc Cance RA. Food growth and time. Lancet 1962;11:271-2
NOTION D’EMPREINTE ET
CONSEQUENCES SECONDAIRES

• Babouins femelles, suralimentation précoce obésité à l’âge


adulte (1)
• 2 groupes de babouins : - lait maternel et formule lactée industrielle

soumis à un régime riche en graisses saturées (2)


- Conséquences : absorption cholestérol
cholestérol LDL VLDL
cholestérol HDL
lésions d’athérosclérose

1 – Lewis DS et al. Preweaning food intake influences the adiposity of young


adult baboons. J Clin Invest 1986;78:899-905
2 – Scott GE et al. Programming of cholesterol metabolism by breast or
formula feeding. In Bock GR, Whelan J eds. Chichester, Wiley 1991:56-76
NUTRITION PRECOCE CHEZ L’ANIMAL
ET DEVENIR A L’AGE ADULTE
MANIPULATION DES PROTÉINES DURANT LES PÉRIODES PRÉ - POST NATALES

• EFFETS SUR REACTIONS ALLERGIQUES, SENSIBILISATION, TRIGLYCERIDES, CHOLESTEROL,


PRESSION ARTERIELLE

• EFFETS A LONG TERME DEPENDENT DES DEUX PERIODES

- TAILLE (1) : dépend uniquement des manipulations post-natales


- TG-CHOLESTEROL-TA (2)
- DUREE DE VIE (3)

1 – Desai M et al. Biochem Soc Trans 1995;23:331-5


2 – Lucas A et al. Br J Nutr 1996;76:605-12
3 – Hales CN. Biochem Soc Trans 1996;24:341-50
RISQUE D’OBESITE PEUT- IL ETRE INFLUENCE
PAR L’ALIMENTATION PERINATALE ?

9 Denutrition maternelle pendant la grossesse

9 Diabète gestationnel et poids de naissance

9 Allaitement maternel et laits industriels

9 Apports protéiques élevés

9 Acides Gras Poly Insaturés (AGPI)


NUTRITION MASSE CORPORELLE ET
OBESITE
Prévalence de l’obésité plus faible chez les enfants
ayant été nourris au sein
Risque relatif : 0,70 – 0,85

Effet dose-réponse : Réduction du risque d’obésité


proportionnelle à la durée de l’allaitement
- Von Kries R et al. BMJ 1992;319:147-50
- Hediger ML et al. JAMA 2001;285:2453-60
- Gilman MW et al. JAMA 2001; 285:2453-60
- Armstrong J et al. Lancet 2002;359:2003-4
-Toschke AM et al. J Pediatr 2002;141:764-9
ALLAITEMENT DES PREMIERS MOIS ET SURVENUE ULTERIEURE D’OBESITE

Arenz S et al. Breast-feeding and childhood obesity: a systematic review


Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1247-56
APPORT PROTEIQUE PENDANT LA PREMIERE
ENFANCE ET RISQUE ULTERIEUR D’OBESITE

PROGRAMMATION OU EMPREINTE METABOLIQUE PAR EXCES D’APPORT


PROTEIQUE

• Pourcentage de protéines alimentaires à 2 ans corrélé au rebond


d’adiposité et à l’IMC à 8 ans.
Rolland–Cachera MF et al. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19:573-8

• Etude prospective italienne 147 enfants : Association entre apport


protéique à 1 an et surpoids à 5 ans.
Scogliani S et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:777-81

• Apport protéique à 9-12 mois expliquerait 50 % de l’IMC à l’âge de 6 ans.


Gunnarsdottir I et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:1523-27

• Apport proteique à 9 mois corrélé à la taille à 10 ans, mais pas avec le


poids et la MG. Hoppe C. Am J Clin Nutr 2004;79:494-501
SUPPRESSION D’UN EFFET DE PROGRAMMATION
PAR DES MANIPULATIONS DIETETIQUES PRECOCES

- Rats Wistar

- Exposés à Dexamethasone 13 J avant délivrance

- Assignés en 2 groupes: diète standard (0,8 % ω-3)


diète enrichie ( 34 % ω-3)

MANIPULATIONS MANIPULATIONS
IN UTERO POST NATALES
Diète standard
Gr. Contrôle
Diète enrichie
Diète standard
Gr. Dexamet
Diète enrichie

Wyrwoll CS, Mark PJ, Mori TA et al.


Prevention of programmed hyperleptinemia and hypertension by postnatal dietary
ω-3 fatty acids.Endocrinology 2006;147:599-606
Wyrwoll CS, Mark PJ, Mori TA et al.
Prevention of programmed hyperleptinemia and hypertension by postnatal dietary
ω-3 fatty acids.Endocrinology 2006;147:599-606
NUTRITION PRECOCE
ET DEVELOPPEMENT COGNITIF

► MALNUTRITION PRECOCE Diminution des performances


cognitives et intellectuelles

► ALLAITEMENT MATERNEL Etudes chez le prématuré

Lucas A et al. Breastmilk and subsequent intelligent quotient in children born


preterm. Lancet 1992;339:261-4
Lucas A et al. A randomised multicentrestudy of human milk versus formula and
later development in preterm infants. Arch Dis Child 1994;70:F142-6
PREMATURITE LAIT MATERNEL
ET QUOTIENT INTELLECTUEL

300 Prématurés (PN< 1850 g) 90 : lait pour prématuré


210 : lait maternel

Groupe 1 Groupe 2 Avantage Groupe 2


lait prématuré lait maternel Intervalle de confiance

Echelle verbale 92.0 (2.0) 102,1 (1.3) 10,1 (4,7 – 15,5)*


Echelle performances 93,2 (1,7) 103,3 (1,2) 10,1 (6,0 – 14,2)*
QI Total 92,8 (1,6) 103,0 (1,2) 10,2 (6,3 – 14,1)*

*p < 0,001

Lucas A. Breastmilk and subsequent intelligence quotient in children born preterm.


Lancet 1992;339:261-4
NUTRITION PRECOCE ET MALADIES A L’AGE
ADULTE

Différences concernant l’état de santé à long terme


entre nouveau-nés nourris avec du lait maternel
et ceux nourris avec une formule industrielle ?

Diabète insulino-dépendant Athérosclérose


Intolérance au gluten Hypertension artérielle
Allergie alimentaire Obésité
Lymphomes
NUTRITION ETAT NUTRITIONNEL
ET DIABETE

► DID Klingensmisth GJ. Reduced risk of IDDM among breast fed children.
Diabetes 1998;37:1625-1632

► DIABETE TYPE 2 ET RESISTANCE A L’INSULINE


- Relation entre faible poids de naissance et métabolisme glucidique
- 9 études en Europe, Etats Unis et Australie
- Etude 370 hommes âgés de 65 ans en Angleterre (1)
Prévalence diabète type 2 : 40 % si PN < 2,54 kg
14 % si PN > 4,31 kg

1 – Hales CN et al. BMJ 1991; 303 : 1019-22


NUTRITION, INDICES ANTHROPOMETRIQUES A LA NAISSANCE
ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES A L’AGE ADULTE

► Petite taille à la naissance et jusqu’à 1 an :


- pression artérielle élevée
- augmentation de la glycémie
- stimulation sécrétion d’insuline
- augmentation apolipoprotéine B

► Périmètre ombilical à la naissance : inversement proportionnel


- Cholestérol total plasmatique
- LDL Cholestérol
- Apolipoprotéine B

Fall CHD et al. Relation of infant feeding to adult serum cholesterol concentration and death
from ischemic heart disease. BMJ 1992;275-8
Barker DJP – Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life
Lancet 1993;341:938-41
Singal A, Cole TJ, Lucas A.

Early nutrition in preterm infants and later blood pressure:


two cohorts after randomized trials

Lancet 2001;357: 413 - 419

-3 groupes d’enfants nés prématurés: lait maternel lactarium


lait pour prématurés
lait standard pour nourrisson

Contrôle de la tension artérielle entre 13 et 16 ans : TA significativement plus basse


p < 0,OO1 entre lait maternel et les 2 autres laits.
PROGRAMMATION : EFFETS IMMEDIATS
ET A LONG TERME

MALNUTRITION

ADAPTATION CARDIOVASCULAIRE : Bénéfique pour la survie

RISQUE MALADIE CORONARIENNE : Néfaste à long terme

Barker DJP. Mothers, babies and health in later life.


Edinburgh, Harcourt Brace and Co Ltd 1998
HYPOTROPHIE FŒTALE, PREMATURISSIMES
ET CROISSANCE POST NATALE

Ong KK et al. Association between postnatal catch-up growth and obesity


in childhood: prospective cohort study. Br Med J 2000;320:967-71

Stettler N et al. Infant weight gain and childhood overweight status in a


multicenter cohort study. Pediatrics 2002;109:164-9
MALNUTRITION, CROISSANCE FŒTALE , CROISSANCE POST-NATALE
ET RISQUES ULTERIEURS

La malnutrition chez la mère pourrait induire à la fois


un retard de croissance fœtal mais aussi un risque
pour la santé à moyen et long termes.

Ce n’est pas uniquement le poids à la naissance ou


à une autre date spécifique qui est le facteur prédictif
majeur, mais plutôt la conjonction d’un faible poids initial
et d’un rattrapage pondéral trop rapide après la naissance
qui représente le vrai facteur de risque d’apparition
de maladies ultérieurement

- Barker DJ et al. Diabetologia 1993;36:62-7


- Cole TJ. J Nutr 2004;134:201-4
ALIMENTATION DU N-NE ET DU PREMATURE APRES LA SORTIE

- La sortie précoce des prématurés poids inférieur à celui du terme

- Recommandation: surveillance étroite du poids pendant et après


hospitalisation, mais aussi de la taille et du PC

- Objectif: identifier les prématurés avec croissance insuffisante

- Enfant avec poids normal pour l’âge gestationnel: lait maternel ou lait normal
avec enrichissement en AGPI

- Enfant avec poids insuffisant pour l’âge gestationnel: lait maternel enrichi
ou si lait industriel utiliser un lait avec des taux de protéines, de minéraux et
d’oligo-éléments élevés et des AGPI; au moins jusqu’à 40 semaines ou mieux
52 semaines.

- Vigilance pour éviter toute sous alimentation ou sur alimentation

Agett PJ et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding infants after hospital


discharge: a commentary by the ESPGHAN comittee on nutrition.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:596-603
LAIT MATERNEL
ET RISQUE D’ALLERGIES ULTERIEURES

Jenmalm MC, Bjorksten B. Development of the immune system in atopic children.


Pediatr Allergy Immunol 1998;9:5-12
Saarinen KM et al. Supplementary feeding in maternity hospital and the risk of cow’s milk allergy. A propective
study of 6029 infants.J Allergy Clin Immunology 1999;104:457-46
Saarinen KM, Kajosaari M. Prospective follow up study until 17 years old. Lancet 1995;346:1065-9
ALIMENTATION DES PREMIERS MOIS
DE VIE ET RISQUE D’ALLERGIE

- Greer FR et al. American Academy of Pediatrics.


Committee on Nutrition and section of allergy.
Pediatrics 2008;15:431- 32

- Chouraqui JP et al. Comité de Nutrition de la Société


Française de Pédiatrie.
Arch Pediatr 2008;15:431-42
RECOMMANDATIONS COMITES DE NUTRITION
ACADEMIE AMERICAINE DE PEDIATRIE
SOCIETE FRANCAISE DE PEDIATRIE

- Pas d’évidence sur l’effet des évictions d’antigènes pendant la grossesse


et la lactation ( à l’exception de l’arachide pour la SFP )

- Enfants à risque atopique: alimentation au sein exclusive diminue


l’incidence de la dermatite atopique et de l’APLV. L’allaitement maternel
exclusif jusqu’à 6 mois est recommandé.
Peu de différence entre formules HA et hydrolysats extensivement hydrolysés

- Les formules à base de soja ne sont pas recommandées


pour la prévention de l’allergie

- En l’état actuel des connaissances l’administration de probiotiques,


prébiotiques ou d’acides gras n-3 ne peut faire l’objet de recommandations
pour prévenir l’allergie.
CONCLUSIONS

• THEORIES DE LA PROGRAMMATION ET EMPREINTE METABOLIQUE:


Manipulations diététiques post-natales peuvent elles modifier les effet de la
programmation ?

• FENETRES D’OPPORTUNITE: « périodes de plasticité »

• PREVENTION = GROUPES A RISQUE

• ENFANTS NORMAUX ?

• NECESSITE D’ETUDES PROSPECTIVES SUR DE LARGES COHORTES


APPLICATIONS PRATIQUES
• ENFANTS POIDS NORMAL, A TERME :
Lait maternel ou laits standards à faible charge protéique
( 1.7 g à 1,8 g /100 Kcal )
Pré et probiotiques: non recommandés

• PRISE EN CHARGE DES PREMATURES ET TRES FAIBLE POIDS:


Lait maternel enrichi ou lait « PRE » avec teneur élevé en protéines:
2,2 à 2,3 g / 1OO Kcal
Prudence : assistance nutritionnelle et nutrition parentérale +++

• ENFANTS A RISQUE ALLERGIQUE: Lait maternel ou lait HA avec


preuves scientifiques ou hydrolysat de protéines poussé.
Formules à base de soja, pré et probiotiques non recommandées.