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Les médicaments anti-helmintiques

Article  in  EMC - Maladies Infectieuses · January 2004

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3 authors, including:

Bruno Edouard Jerome Maslin


Espace pédiatrique Alice Blum-Ribes, Montreuil, France SLB BIOTOP chez CERBA
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EMC-Maladies Infectieuses 1 (2004) 221–233

www.elsevier.com/locate/emcmi

Médicaments antihelminthiques
Antihelminthic drugs
X. Bohand (Pharmacien des hôpitaux des Armées, chef de service) a,*,
B. Edouard (Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de service) b,
J. Maslin (Biologiste des hôpitaux des Armées) c
a
Service de pharmacie hospitalière, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne, BP 600,
83800 Toulon Armées, France
b
Service de pharmacie hospitalière, hôpital d’instruction des Armées Percy, BP 406,
92141 Clamart cedex, France
c
Service de biologie médicale, hôpital d’instruction des armées du Val-de-Grâce, boulevard Port-Royal,
75230 Paris cedex 05, France

MOTS CLÉS Résumé Les médicaments destinés à traiter les helminthiases humaines sont principale-
Antihelminthiques ; ment représentés par les dérivés benzimidazolés, l’ivermectine et le praziquantel. Ces
Antiparasitaires ; médicaments sont caractérisés par leur large spectre d’activité antihelminthique, leur
Benzimidazolés ; efficacité, leur facilité d’utilisation et leur bonne tolérance. D’autres médicaments
Ivermectine ; utilisés beaucoup moins couramment sont également disponibles.
Praziquantel
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Benzimidazoles, ivermectin and praziquantel are the most important drugs used
KEYWORDS in helminthiasis treatment. These drugs are characterised by their broad antihelminthic
Antihelminthic drugs;
activity spectrum, their effectiveness, their simplicity of use and their good tolerability.
Anti-parasitics;
Other drugs are available, but used less frequently.
Benzimidazoles;
Ivermectin; © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Praziquantel

Introduction hydrique, ou par faute d’hygiène.1 Le diagnostic


d’orientation est fondé sur les données épidémio-
Les helminthes sont des métazoaires habituelle- logiques et l’anamnèse.2 L’examen clinique, à côté
ment subdivisés en vers cylindriques (nématodes) des signes digestifs très fréquents, doit rechercher
et en deux types de vers plats (trématodes et les signes pathognomoniques, comme l’hématurie
cestodes). Leur caractère pathogène détermine les dans la bilharziose ou les signes neurologiques de la
helminthiases, maladies globalement cosmopoli- neurocysticercose.3 La pathogénicité de ces hel-
tes, mais plus souvent rencontrées sous les tropi- minthiases est variable, parfois grave.4 Un traite-
ques. La plupart des helminthiases intestinales sont ment antihelminthique ne se conçoit pas sans
liées au péril fécal, en l’absence de cloisonnement l’identification et la prise en charge associée des
sujets asymptomatiques, le suivi strict des règles
* Auteur correspondant.
d’hygiène et une éducation sanitaire.5 Au cours des
Adresse e-mail : pharmaciehiasteanne@hotmail.com dernières décennies, plusieurs médicaments anti-
(X. Bohand). helminthiques, certains ayant une origine vétéri-
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcmi.2004.04.002
222 X. Bohand et al.

naire, ont transformé l’arsenal thérapeutique exis- Précaution d’emploi, effets indésirables
tant en raison de leur large spectre, leur bonne Quelques rares effets secondaires peuvent s’obser-
tolérance et leur facilité d’utilisation.6 Ainsi, à côté ver aux doses usuelles.11 Il s’agit surtout de mani-
des benzimidazolés, de l’ivermectine et du prazi- festations digestives (douleurs épigastriques, diar-
quantel, d’autres médicaments sont utilisés mais rhées, nausées, vomissements), de céphalées et de
souvent de façon plus confidentielle. phénomènes allergiques. Plus rarement, des trou-
bles du métabolisme hépatique, des alopécies et
leucopénies ont été rapportées. Une surveillance
Benzimidazolés de la numération-formule sanguine (NFS) et des
transaminases s’impose en cas de traitement pro-
Les benzimidazolés (albendazole, flubendazole,
longé ou à fortes doses.
triclabendazole, mébendazole et thiabendazole)
La cimétidine, la dexaméthasone et le prazi-
sont des antihelminthiques polyvalents particuliè-
quantel peuvent augmenter les taux plasmatiques
rement actifs contre les nématodes du tube diges-
d’albendazole.
tif. Ces médicaments sont actifs sur les adultes et
sur les larves des nématodes. Dans le cas des ascaris
Indications, posologies (Tableau 1)
et des trichocéphales, ils sont également ovocides.
L’albendazole est indiqué dans le traitement de
Les benzimidazolés provoquent d’importantes mo-
l’oxyuriose, l’ascaridiose, l’ankylostomiase, la tri-
difications biochimiques chez les nématodes sensi-
bles avec en particulier l’inhibition de la fumarate chocéphalose, l’anguillulose, les taeniasis et la tri-
réductase mitochondriale, la réduction du trans- chinellose.12 Son intérêt thérapeutique a égale-
port du glucose et une atteinte de la phosphoryla- ment été démontré dans le traitement de la
tion oxydative. L’action principale réside en l’inhi- filariémie à Loa loa où il pourrait constituer une
bition de l’assemblage des microtubules en se alternative à l’ivermectine,13 ainsi que dans le trai-
fixant à la b-tubuline. L’immobilisation et la mort tement de larva migrans cutanée14 et viscérale.
des parasites intestinaux sensibles surviennent len- L’ingestion des comprimés d’albendazole au
tement. cours d’un repas améliore la tolérance digestive.
Lorsqu’ils sont utilisés dans le traitement de
l’oxyuriose, le patient traité doit se soumettre à Flubendazole
des règles d’hygiène rigoureuses et son entourage
doit également être traité. Pharmacocinétique
Même si les benzimidazolés ne semblent pas Le flubendazole15 est faiblement absorbé (5 à 10 %
exposer la femme enceinte à un risque important,7 de la dose ingérée par voie buccale). Le pic plasma-
la connaissance de propriétés embryotoxiques et tique est atteint en 2 heures. Il est essentiellement
tératogènes contre-indique leur utilisation dans éliminé dans les selles durant les 3 jours qui suivent
cette situation. Leur prescription est déconseillée la prise.
pendant l’allaitement.
La résistance aux benzimidazolés consécutive à Précaution d’emploi, effets indésirables
une mutation de la b-tubuline ou à un efflux actif Les effets secondaires sont très rares et mineurs :
du médicament, est apparue en médecine vétéri- nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdo-
naire depuis plusieurs années. Elle incite à ne pas minales.
négliger la possibilité de son émergence chez
l’homme, laquelle pourrait rapidement s’avérer Indications, posologies (Tableau 1)
problématique.8 Le flubendazole est indiqué dans le traitement de
l’oxyuriose, de l’ascaridiase, des ankylostomiases
Albendazole et de la trichocéphalose. Il est également efficace
dans l’anguillulose.
Pharmacocinétique Les comprimés de flubendazole sont pris, pen-
L’albendazole est faiblement absorbé après admi- dant les repas, avec de l’eau ou sont croqués.
nistration orale. La résorption est améliorée par
l’ingestion d’aliments riches en lipides. La métabo- Triclabendazole
lisation est intestinale et hépatique (cytochrome
P450) et conduit à la formation d’un métabolite Pharmacocinétique
actif (sulfoxyde-albendazole).9 Le pic plasmatique Après une prise orale, le triclabendazole est rapi-
du sulfoxyde-albendazole est atteint au bout de dement absorbé, puis subit un effet de 1er passage
2 heures. Il a une demi-vie d’environ 8 heures et hépatique important. La métabolisation en sul-
s’élimine principalement par voie biliaire.10 foxyde est pratiquement complète. La demi-vie
Médicaments antihelminthiques
Tableau 1 Schémas posologiques des médicaments antihelmintiques commercialisés en France.
Dénomination Spécialités Présentation Indication officielle Posologie Durée de traitement
commune
internationale
Albendazole Zentel® – Comprimé à 400 mg Oxyuriose Enfant 1 à 2 ans : 200 mg en 1 prise 1 jour à répéter 7 jours plus tard
(disponible en officine) – Suspension buvable Adulte et enfant > 2 ans : 400 mg en
400 mg 10–1 ml 1 prise
®
Eskazole
(réservé usage
hospitalier,
uniquement comprimé
à 400 mg)
Ascaridiose Enfant 1 à 2 ans : 200 mg en 1 prise 1 jour
Ankylostomose Adulte et enfant > 2 ans : 400 mg en
1 prise
Trichocéphalose
Anguillulose Adulte et enfant > 2 ans : 400 mg en 3 jours
Taeniasis 1 prise
Trichinellose Enfant : 15 mg kg–1 j–1 en 2 prises 10 à 15 jours
Adulte : 800 mg en 2 prises
Flubendazole Fluvermal® – Comprimé à 100 mg Oxyuriose Enfant et adulte : 100 mg en 1 prise 1 jour
(disponible en officine) – Suspension buvable renouveler la cure 2 à 3 semaines
600 mg 30 ml–1 après traitement initial
Ascaridiose Enfant et adulte : 100 mg × 2 j–1 en 3 jours
Ankylostomose 2 prises
Trichocéphalose
Triclabendazole Egaten® – Comprimé sécable à Fasciolase à Fasciola hepatica Adulte et enfant > 6 ans : 10 mg kg–1 en 1 jour
(disponible en officine) 250 mg ou F. giganta 1 prise (à renouveler éventuellement
dans les 12 à 24 heures)
Ivermectine° Stromectol® – Comprimé à 3 mg Anguillulose 200 lg kg–1 en 1 prise 1 jour
(disponible en officine) gastro-intestinale
Microfilarémie à W. bancrofti 150 à 200 lg kg–1 en 1 prise À renouveler tous les 6 mois
ou ou
300 à 400 lg kg–1 en 1 prise À renouveler tous les 12 mois
Mectizan® – Comprimé à 3 mg Onchocercose à O. volvulus 150 lg kg–1 en 1 prise À renouveler tous les 3, 6 ou 12 mois
(non disponible en
officine, uniquement
sur demande à MSD
Interpharma)
Microfilarémie à W. bancrofti 150 à 200 lg kg–1 en 1 prise À renouveler tous les 6 mois
ou ou
300 à 400 lg kg–1 en 1 prise à renouveler tous les 12 mois

223
(suite page suivante)
224
Tableau 1 (suite)
Dénomination Spécialités Présentation Indication officielle Posologie Durée de traitement
commune
internationale
Praziquantel Biltricide® – Comprimé Bilharziose à S. haematobium 40 mg kg–1 en 1 prise 1 jour
(réservé usage tétrasécable à 600 mg
hospitalier)
Bilharziose à S. Mansoni 40 mg kg–1 en 1 prise 1 jour
et à S. intercalatum ou
2 × 20 mg kg–1 en 2 prises
Bilharziose à S. japonicum 60 mg kg–1 en 1 prise 1 jour
ou
2 × 30 mg kg–1 en 2 prises
Distomatose à Clonorchis 3× 25 mg kg–1 en 3 prises 1 jour
sinensis et à Opistorchis
viverrini
Distomatose à Paragonimus 3 × 25 mg kg–1 en 3 prises 2 jours
westermani sp.
Pyrantel Combantrin® – Comprimé à 125 mg Ascaridiose 10 à 12 mg kg–1 en 1 prise, soit : 1 jour
(disponible en officine) – Suspension buvable Oxyuriose – enfant : 1 comprimé ou renouveler la cure 2 à 3 semaines
(15 ml), 1 cuillère- 1 demi-cuillère-mesure par 10 kg de poids après traitement initial
mesure = 250 mg) – adulte < 75 kg : 6 comprimés ou
3 cuillères-mesure
– adulte > 75 kg : 8 comprimés ou
4 cuillères-mesure
Ankylostomiase 20 mg kg–1 en 1 ou 2 prises, soit : 2 à 3 jours
– enfant : 2 comprimés ou
1 cuillère-mesure par 10 kg de poids
– adulte < 75 kg : 12 comprimés ou
6 cuillères-mesure
– adulte > 75 kg : 16 comprimés ou
8 cuillères-mesure
En cas d’infestation légère par
A. duodenale (zones non endémiques) :
10 mg kg–1 en prise unique
(suite page suivante)

X. Bohand et al.
Médicaments antihelminthiques
Tableau 1 (suite)
Dénomination Spécialités Présentation Indication officielle Posologie Durée de traitement
commune
internationale
Helminthox® – Comprimé sécable à Mêmes indications que Posologies identiques à celles de
(disponible en officine) 125 mg Combantrin® Combantrin. Les prises médicamenteuses
– Comprimé sécable à doivent être adaptées aux formes
250 mg pharmaceutiques disponibles.
– Suspension buvable
(15 ml), 1 cuillère-
mesure = 125 mg)
Niclosamide Trédémine® Comprimé à 500 mg Taeniasis à T. saginata, – Nourrisson < 12 kg : 1 demi-comprimé le 1 jour
(disponible en officine) T. solium et matin et 1 demi-comprimé 1 heure plus
Diphyllobothrium latum tard
– Enfant de 12 à 25 kg : 1 comprimé le
matin et 1 comprimé 1 heure plus tard
– Adulte et enfant > 25 kg : 2 comprimés
le matin et 2 comprimés une heure plus
tard
Taeniasis à Hymenolepsis – Nourrisson < 12 kg : 1 comprimé le 7 jours
nana 1er jour puis 1 demi-comprimé les 6 jours
suivants
– Enfant de 12 à 25 kg : 2 comprimés le
1er jour au cours des repas puis
1 comprimé à la fin d’un repas les 6 jours
suivants
– Adulte et enfant > 25 kg : 4 comprimés
le 1er jour au cours des repas puis
2 comprimés à la fin d’un repas les 6 jours
suivants
Pipérazine Vermifuge Sorin® Sirop 200 ml, - Ascaridiose – Adulte et enfant > 40 kg : 4 cuillères- – Ascaridiose : 2 jours
(disponible en officine) 1 cuillère- - Oxyuriose mesure j–1 – Oxyuriose : 7 jours (renouveler la
mesure = 500 mg – Enfant de 30 à 40 kg : 3 cuillères- cure 2 à 4 semaines après traitement
mesure j–1 initial)
– Enfant de 20 à 30 kg :
2 cuillères-mesure j–1
– Enfant de 10 à 20 kg :
1 cuillère-mesure j–1
(suite page suivante)

225
226
Tableau 1 (suite)
Dénomination Spécialités Présentation Indication officielle Posologie Durée de traitement
commune
internationale
Diéthyl- Notézine® Comprimé sécable à Filarioses à W. bancrofti, à 6 mg kg–1 j–1 en plusieurs prises 12 à 14 jours
carbamazine (disponible en officine) 100 mg B. malayi, à B. timori (traitement de masse : 6 mg kg–1 en À renouveler éventuellement
1 prise annuelle)
Filariose occulte (poumon 6 mg kg–1 j–1 en plusieurs prises 14 à 21 jours
éosinophile tropical) À renouveler éventuellement
Filariose Loa loa À dose très progressive : atteindre au 21 jours dès que
bout d’une semaine 6 mg kg–1 j–1 en posologie = 6 mg kg–1 j–1
2 prises
Onchocercose à O. volvulus À dose très progressive : atteindre 10 jours dès que
6 mg kg–1 j–1 en 2 prises posologie = 6 mg kg–1 j–1
Pyrvinium Povanyl® – Comprimé à 50 mg Oxyuriose 5 mg kg–1 soit un comprimé/10 kg ou 1 jour
(disponible en officine) – Suspension buvable une cuillère à café/10 kg renouveler la cure 2 à 3 semaines
35 ml (50 mg/cuillère à après traitement initial
café)

X. Bohand et al.
Médicaments antihelminthiques 227

d’élimination du métabolite sulfoxyde est d’envi- secondaires sont plus fréquents et plus sévères à
ron 11 heures. L’élimination se fait principalement dose élevée et/ou prolongée, mais sont réversibles
par la bile (90 %). Le triclabendazole et son méta- à l’arrêt du traitement. Il s’agit surtout d’une cyto-
bolite sulfoxyde ont des propriétés d’inhibition en- lyse hépatique, d’accidents hématologiques (neu-
zymatiques du cytochrome P450. tropénie, agranulocytose, aplasie), d’alopécie,
d’hypospermie. Une surveillance régulière de l’hé-
Précaution d’emploi, effets indésirables mogramme et des transaminases est recommandée
De très fréquents effets indésirables ont été dé- (à j0, j15, j30, j45, j60, puis mensuellement).
crits : sudation, douleurs abdominales, diarrhées, L’utilisation de formes rectales permettrait de ré-
nausées, ictère, urticaire, vertiges, malaises. Ils duire les effets indésirables et de diminuer les
sont parfois liés à l’élimination des parasites morts. doses administrées.19,20 Le mébendazole est
Ces effets peuvent être majorés si la charge para- contre-indiqué chez le nourrisson de moins de
sitaire est élevée. Le bilan hépatique peut être 1 mois.
perturbé. L’association du triclabendazole au cisa-
pride, au pimozide, à la quinidine est contre- Indications, posologies
indiquée (risque de torsades de pointes) ainsi Le mébendazole est très efficace dans l’ascari-
qu’aux dérivés de l’ergot de seigle. diose, la tricocéphalose et l’oxyuriose. Son large
spectre d’action l’indique particulièrement lors des
Indications, posologies (Tableau 1) nématodoses digestives multiples. Son efficacité
De par sa structure chimique particulière, le tricla- dans l’ankylostomiase est modérée et inférieure à
bendazole se distingue des autres benzimidazolés. celle de l’albendazole.
Ainsi, il n’a pas d’action sur les nématodes. En Le mébendazole (Vermox®) est disponible en
revanche, il constitue le traitement de choix de la France dans le cadre d’une autorisation temporaire
fasciolase à Fasciola hepatica ou à F. giganta.16 d’utilisation (ATU). Les formes disponibles sont des
La biodisponibilité du médicament est la comprimés dosés à 100 mg et à 500 mg.
meilleure lorsque les comprimés sont administrés
après un repas. Un traitement antispasmodique Thiabendazole
peut être prescrit pendant les 5 à 7 jours qui
suivent le traitement par triclabendazole dans le
L’utilisation thérapeutique du thiabendazole est
dessein de réduire la douleur provoquée par l’éli-
limitée en raison de sa toxicité, supérieure aux
mination des parasites morts.
autres benzimidazolés.21 Le thiabendazole est pré-
férentiellement indiqué dans le traitement des né-
Mébendazole matodoses tissulaires, en particulier dans les cas de
larva migrans viscérale et de larva migrans cutanée
Pharmacocinétique
(parfois par voie percutanée en préparation magis-
Le mébendazole17 est faiblement absorbé après
trale).
administration orale (10 à 20 % de la dose ingérée).
Le thiabendazole (Mintezol®) n’est plus commer-
La prise au cours d’un repas riche en graisses ac-
cialisé en France.
croît son absorption. Il subit l’effet de premier
passage hépatique de façon importante. Le mében-
dazole est métabolisé par le foie en deux métabo-
lites moins actifs, éliminés par voie biliaire. Par son Ivermectine
action inhibitrice sur le cytochrome P450, la cimé-
tidine élève la concentration plasmatique du mé- Propriétés pharmacologiques
bendazole. La majorité du mébendazole reste dans
la lumière intestinale et est éliminée dans les sel- Les ivermectines dérivent de produits naturels, dé-
les.18 couverts en 1975 à partir de Streptomyces avermi-
tilis. L’ivermectine est un agent antihelminthique à
Précaution d’emploi, effets indésirables large spectre issu du domaine thérapeutique vété-
La tolérance clinique et biologique est excellente rinaire. Ce médicament, en interrompant la neuro-
en cure courte. Chez les sujets massivement infec- transmission induite par l’acide gamma-
tés par les nématodes, la molécule entraîne des aminobutyrique (GABA), induit une paralysie
douleurs abdominales et une diarrhée avec expul- musculaire des parasites conduisant à leur mort.
sion importante de vers. Quelques manifestations L’absence de ces récepteurs de haute affinité chez
allergiques ont été signalées : exanthèmes, urti- les cestodes et les trématodes peut expliquer leur
caire, voire œdème de Quincke ou fièvre. Les effets faible sensibilité à l’ivermectine.
228 X. Bohand et al.

Pharmacocinétique (150 lg kg–1).29 L’ivermectine est également effi-


cace dans la filariose à Loa loa, l’ascaridiose, la
L’administration orale d’ivermectine entraîne un trichocéphalose et l’oxyuriose. Son action est en
pic plasmatique à la 4e heure. Le volume de distri- revanche médiocre dans l’ankylostomiase. Dans la
bution est important, de fortes concentrations sont larva migrans cutanée ankylostomienne, l’intérêt
retrouvées au niveau de la peau. Sa demi-vie plas- de l’ivermectine a été démontré.30,31 Néanmoins,
matique est de 12 heures. L’excrétion est presque une dose unique peut parfois conduire à un échec
exclusivement fécale, moins de 1 % de la dose thérapeutique.32 Dans les campagnes de traitement
administrée est retrouvée dans les urines.22 Dans de masse de la filariose à Wuchereria bancrofti,
certaines situations, l’ivermectine peut être admi- l’ivermectine ne doit pas être associée à la diéthyl-
nistrée par voie rectale.23 carbamazine. L’effet microfilaricide rapide de la
diéthylcarbamazine risque en effet d’exposer les
Précaution d’emploi, effets indésirables sujets à des effets indésirables graves s’ils sont
co-infectés par la filaire de Loa loa.
La tolérance clinique et biologique du traitement Les comprimés d’ivermectine peuvent être ad-
par ivermectine est généralement bonne.24 Les ef- ministrés à tout moment de la journée mais tou-
fets indésirables potentiellement nombreux, res- jours à distance des repas (2 heures), avec de l’eau.
tent cependant rares, bénins et transitoires : trou- Chez l’enfant de moins de 6 ans, il convient d’écra-
bles gastro-intestinaux (nausées, constipation, ser préalablement les comprimés.
diarrhées...), troubles neurologiques (vertige, som-
nolence, tremblements...), perturbations biologi-
ques (cytolyse hépatique modérée, hématurie, Praziquantel
hyperéosinophilie...), variations électrocardiogra-
phiques non spécifiques. Des effets plus sévères ont Propriétés pharmacologiques
été rapportés chez les malades filariens.25,26 L’in-
tensité et la nature de ces réactions sont liées à la Le praziquantel est un composé de la famille des
charge en microfilaires, à la durée de l’infection et pyrazino-isoquinoléines. Il augmente l’activité
à l’espèce filarienne en cause.27 Des cas d’encé- musculaire et provoque une paralysie musculaire
phalites graves, voire mortelles ont ainsi été dé- des parasites. Il en résulte un détachement des vers
crits, surtout en cas d’infestation par Loa loa.28 des tissus de l’hôte. Le praziquantel entraîne éga-
Dans le traitement de l’onchocercose, la réaction lement, par influx d’ions Ca2+, des lésions tégumen-
caractéristique de Mazzotti se manifeste par diffé- taires qui activent les mécanismes de défense de
rents symptômes : prurit, éruptions cutanées, adé- l’hôte et aboutissent à la destruction des vers.
nopathies, lymphangites, nausées, vomissements,
diarrhées, fièvre, tachycardie, hypotension ortho- Pharmacocinétique
statique, arthralgies, myalgies, céphalées. Ils peu-
vent s’accompagner d’une atteinte oculaire et Après administration par voie orale, l’absorption
d’une exacerbation d’asthme. Ces symptômes peu- digestive du praziquantel est rapide. Un effet de
vent persister plusieurs jours et sont rarement sé- premier passage hépatique est à l’origine de gran-
vères. Pour limiter ce risque, il est recommandé de des variations interindividuelles des taux plasmati-
rechercher une filariose associée avant de prescrire ques. La concentration plasmatique maximale est
l’ivermectine chez un malade avec une helmin- obtenue en 1 à 3 heures. Le praziquantel se fixe à
thiase digestive. L’ivermectine entraîne des effets environ 80 % aux protéines plasmatiques. La biodis-
secondaires généralement plus bénins que ceux de ponibilité est supérieure à 80 % mais est réduite par
la diéthylcarbamazine. L’administration d’iver- la dexaméthasone ainsi que par les inducteurs des
mectine est déconseillée chez la femme enceinte, cytochromes P450 hépatiques (carbamazépine et
chez la femme allaitante et chez l’enfant pesant phénobarbital). Elle est augmentée par la ciméti-
moins de 15 kg. dine. Dans certaines conditions, le praziquantel
peut augmenter la biodisponibilité de l’albenda-
Indications, posologies (Tableau 1) zole. Sa diffusion est bonne et rapide dans les
tissus, en particulier dans le foie et les reins. La
L’ivermectine constitue désormais le traitement de demi-vie d’élimination du praziquantel non modifié
référence de l’anguillulose digestive non compli- est de 1 à 1 heure 30, mais elle peut être prolongée
quée à la dose de 200 lg kg–1, de la filariose en cas d’hépatopathie sévère. L’élimination est
lymphatique à Wuchereria bancrofti (150 à 200 lg principalement urinaire (plus de 70 % au cours des
kg–1) et de l’onchocercose à Onchocerca volvulus 24 premières heures), sous forme métabolisée.18
Médicaments antihelminthiques 229

Précaution d’emploi, effets indésirables Pyrantel

Le praziquantel est un médicament généralement Propriétés pharmacologiques


très bien toléré et les effets indésirables condui-
sent rarement à l’arrêt du traitement. Les effets Le pyrantel agit par blocage neuromusculaire. Il
indésirables observés (douleurs abdominales, nau- induit une activation importante et prolongée des
sées, vomissements, diarrhées, céphalées, somno- récepteurs nicotiniques qui aboutit à une paralysie
lence, vertiges) sont directement liés au médica- spastique des vers et permet leur expulsion grâce
ment, transitoires et dose-dépendants. Des effets au péristaltisme intestinal.15
indirects (fièvre, prurit, urticaire, éruptions cuta-
nées, arthralgies et myalgies) sont occasionnels et Pharmacocinétique
souvent liés à la charge parasitaire. Une diarrhée
L’absorption digestive du pyrantel est faible, et de
sanglante peut survenir chez des patients massive-
cette propriété résulte son action sélective sur les
ment infectés par Schistosoma mansoni ou S. inter-
nématodes intestinaux. Après administration orale,
calatum. Des perturbations biologiques asympto-
plus de 50 % du médicament sont excrétés sous
matiques (hémoglobine, protides, bilirubine) ont
forme inchangée dans les selles. Environ 7 % sont
été rapportées lors du traitement des distomatoses
éliminés dans les urines, sous forme métabolisée ou
hépatobiliaires. En cas de cysticercose cérébrale inchangée.
associée, l’administration de praziquantel peut en-
traîner une céphalée intense, une méningite, des Précaution d’emploi, effets indésirables
crises d’épilepsie et des troubles mentaux. Ces
effets sont habituellement retardés de 2 à 3 jours Le pyrantel est un médicament généralement bien
au moins par rapport au début du traitement et toléré. Les effets indésirables, rarement observés
répondent favorablement au traitement sympto- et transitoires, sont surtout d’ordre digestif (nau-
matique. Le praziquantel est considéré comme sées, vomissements, diarrhées, douleurs abdomina-
inoffensif chez l’enfant de plus de 4 ans, qui tolère les) et d’ordre neurologique (céphalées, vertige,
le produit probablement mieux que l’adulte. asthénie, troubles du sommeil).36 En cas d’atteinte
Le praziquantel est contre-indiqué en cas de hépatique, la posologie doit être réduite. La pipé-
cysticercose oculaire (risque de lésions oculaires razine ne doit pas être associée au pyrantel. Le
irréversibles). En principe, il ne doit pas être utilisé pyrantel élève les taux plasmatiques de la théo-
au cours du 1er trimestre de la grossesse, même si le phylline. L’utilisation du pyrantel chez la femme
risque au regard de la pathologie traitée semble enceinte et pendant l’allaitement n’est pas recom-
faible.33 Les mères qui allaitent peuvent être trai- mandée, sauf en cas de stricte nécessité.
tées à condition que leur enfant ne soit pas nourri
au sein le jour du traitement et les 72 heures Indications, posologies (Tableau 1)
suivantes.
Le pyrantel est indiqué dans le traitement des
Indications, posologies (Tableau 1) oxyurioses (Enterobius vermicularis), des ascarido-
ses (Ascaris lumbricoides) et des ankylostomiases
Le praziquantel est indiqué dans le traitement de (Ankylostoma. duodenale et Necator americanus).
toutes les bilharzioses et des distomatoses (clonor- Il est également actif sur Trichostrongylus, mais
chiase, opistorchiase, fasciolase et paragonimose). inefficace contre le trichocéphale.
Les programmes de lutte à échelle nationale contre La prise de pyrantel peut se faire à tout moment
de la journée. Aucune purgation ou mise à jeun
les bilharzioses permettent de réduire significati-
n’est nécessaire avant la prise médicamenteuse.
vement la morbidité. Le praziquantel a également
Dans l’oxyuriose, le patient traité doit se soumettre
démontré son efficacité dans les infections à Ces-
à des règles d’hygiène rigoureuses et son entourage
todes (Taenia saginata, T. solium, Diphylloboth-
doit également être traité.
rium latum, Hymenolepis nana).34
Une résistance au praziquantel a été évoquée en
raison de la moindre éradication des schistosomes, Niclosamide
après une ou plusieurs cures de praziquantel, elle a
été décrite dans plusieurs pays.35 Propriétés pharmacologiques
Les comprimés de praziquantel doivent être pris
à la fin d’un repas, avec un peu de liquide et sans Le niclosamide est un dérivé halogéné du salicyla-
être croqués. nilide. Il agit en bloquant le cycle de Krebs, ce qui
230 X. Bohand et al.

perturbe le métabolisme du parasite qui devient sous forme pulvérisée. Chez l’enfant de moins de
sensible aux enzymes protéolytiques de l’hôte. 6 ans, il est nécessaire d’écraser les comprimés
Sous l’effet du médicament, les vers dégénèrent aussi finement que possible et de mélanger la pou-
dans l’intestin. Ainsi le scolex et les anneaux peu- dre à un peu d’eau. Un traitement laxatif prélimi-
vent être partiellement digérés et devenir non naire est conseillé chez les patients atteints de
identifiables. constipation chronique. L’administration de bois-
sons alcoolisées, susceptibles d’augmenter la ré-
Pharmacocinétique sorption digestive du niclosamide, doit être évitée.

Il est très peu résorbé par voie digestive et est


éliminé par les fèces. Pipérazine
Précaution d’emploi, effets indésirables Propriétés pharmacologiques
Le niclosamide est pratiquement dénué d’effets La pipérazine21 entraîne une paralysie des vers par
indésirables en dehors de troubles digestifs ou neu- blocage neuromusculaire conduisant à leur expul-
rologiques, rares, mineurs et passagers. Des chocs sion péristaltique.
anaphylactiques peuvent survenir de façon excep-
tionnelle. Le niclosamide n’entraîne pas d’altéra- Pharmacocinétique
tion des fonctions hépatiques ou rénales et ne
modifie pas la formule sanguine.
La pipérazine est rapidement absorbée après une
L’utilisation du niclosamide ne doit être envisa-
prise orale. La demi-vie plasmatique est très varia-
gée que si nécessaire au cours de la grossesse, et
ble. Elle est partiellement métabolisée dans le foie
évitée pendant l’allaitement.
et le reste est éliminé sous forme inchangée dans
les urines.
Indications, posologies (Tableau 1)

Le niclosamide a une activité remarquable sur la


Précaution d’emploi, effets indésirables
plupart des cestodes parasites de l’homme ainsi
que sur le nématode Enterobius vermicularis. Le L’administration de pipérazine peut entraîner des
niclosamide peut être considéré comme médica- nausées, des vomissements, des diarrhées et des
ment de deuxième intention par rapport au prazi- douleurs abdominales. La survenue de réactions
quantel pour le traitement des taeniasis à Taenia allergiques (rash cutané), d’une fièvre ou d’arthral-
saginata, à Diphyllobothrium latum, à Hymenole- gies doivent conduire à arrêter le traitement et à
pis nana et à Taenia solium. Dans ce dernier cas, le éviter toute réintroduction ultérieure. De rares ef-
médicament n’est pas actif contre les formes lar- fets neurologiques (céphalée, myoclonie, crises
vaires, ce qui peut exposer le patient au risque de convulsives, vertiges) et visuels surviennent surtout
cysticercose secondaire par auto-infestation. Dans lors de l’utilisation de doses excessives ou lors d’un
ce cas, un purgatif salin est nécessaire 2 heures défaut d’élimination rénale du médicament par
après la prise du niclosamide.15 Un antiémétique l’organisme. Le traitement doit également être
peut être administré avant le traitement. interrompu.
Lors de l’infection à H. nana, au cours de la- Par mesure de précaution, même si la pipérazine
quelle les vers sont habituellement nombreux, une a été utilisée sans trouble associé durant la gros-
prise quotidienne de 2 g après un léger repas pen- sesse, il est préférable de ne pas la prescrire chez la
dant 1 semaine est recommandée. L’élimination du femme enceinte ou allaitante. Elle est contre-
mucus intestinal peut être favorisée par l’ingestion indiquée chez les sujets épileptiques, les insuffi-
de jus de fruits acides. Les vers, vivant sous le sants rénaux et hépatiques.
mucus, deviennent alors plus accessibles au médi-
cament. Indications, posologies (Tableau 1)
Lors du traitement des autres taeniasis, le pa-
tient doit prendre un repas léger la veille au soir et La pipérazine est très active sur Ascaris lumbricoi-
rester totalement à jeun pendant 3 heures après la des et Enterobius vermicularis.
dernière prise médicamenteuse. La pipérazine est utile en alternative du mében-
Dans tous les cas, les comprimés doivent être dazole ou du pyrantel pour le traitement des infec-
mastiqués longuement et complètement, puis ava- tions mixtes à ascaris et à oxyure. Au cours du
lés avec très peu d’eau pour arriver dans l’estomac traitement de l’ascaridiose, la pipérazine a l’avan-
Médicaments antihelminthiques 231

tage de réduire de façon importante la motilité des (larmoiement, photophobie, inflammations de la


vers, et donc d’éviter des migrations aberrantes. chambre antérieure, kératites, uvéites) et une at-
Les prises médicamenteuses peuvent être frac- teinte générale (fièvre, tachycardie, hypotension
tionnées ou réalisées en une seule fois, entre les orthostatique, détresse respiratoire, arthralgies,
repas. myalgies, céphalées). Ces symptômes peuvent per-
sister plusieurs jours. Ces effets généralement
moindres au cours des filarioses à B. malayi ou à
Diéthylcarbamazine L. loa et le sont encore moins au cours de la
bancroftose. Mais le médicament peut provoquer
Propriétés pharmacologiques des hémorragies rétiniennes et des encéphalites
sévères chez les patients fortement infestés par
La diéthylcarbamazine, dérivé de la pipérazine, a L. loa. Des perturbations biologiques réversibles
une action microfilaricide, en provoquant une alté- (hyperleucocytose, protéinurie) peuvent être ob-
ration de la surface membranaire et une désorgani- servées pendant le traitement.
sation cellulaire des microfilaires.37 Le mécanisme Par mesure de précaution, l’utilisation de la
d’action de la diéthylcarbamazine sur les filaires diéthylcarbamazine est déconseillée pendant la
adultes n’est pas connu. Elle altèrerait la transfor- grossesse et chez la femme allaitante. La diéthyl-
mation intracellulaire et le transport de certaines carbamazine est contre-indiquée en cas d’atteinte
macromolécules à la membrane plasmique. oculaire grave dans le cadre de l’onchocercose et
en cas d’intolérance au gluten.
Pharmacocinétique
Indications, posologies (Tableau 1)
L’absorption intestinale de la diéthylcarbamazine
est rapide et presque totale. Un pic plasmatique La diéthylcarbamazine est indiquée dans le traite-
survient en 1 à 2 heures après une prise orale ment des filarioses à Wuchereria bancrofti, Brugia
unique, et la demi-vie plasmatique varie de 6 à malayi, Brugia timori, Loa loa, Onchocerca volvu-
12 heures. Elle est rapidement et intensément mé- lus.39 En raison du risque d’accidents graves liés à
tabolisée. Son élimination se fait en partie par voie la destruction des microfilaires par la diéthylcarba-
urinaire. L’alcalinisation urinaire peut induire une mazine lors de l’onchocercose, l’ivermectine est
diminution de l’élimination et par conséquent une souvent préférée.
augmentation des taux plasmatiques, pouvant ma- Afin d’atténuer ou de prévenir les réactions liées
jorer les effets thérapeutiques et la toxicité de la au traitement par la diéthylcarbamazine, il
diéthylcarbamazine. La posologie doit donc être convient d’instaurer une posologie progressive et
réduite en cas de perturbation des fonctions réna- d’associer une corticothérapie.
les et en cas d’alcalinisation prolongée des urines.
Les comprimés de diéthylcarbamazine doivent
être ingérés après les repas. Le risque de somno-
Précaution d’emploi, effets indésirables
lence doit être systématiquement rappelé aux pa-
tients traités.
Les réactions de toxicité directe de la diéthylcarba-
mazine sont rarement graves38 et disparaissent gé-
néralement en quelques jours malgré la poursuite
Pyrvinium (Tableau 1)
du traitement. Elles consistent en une anorexie,
des nausées, des céphalées, une somnolence et des
vomissements. Les effets indésirables majeurs ré- Cet antihelminthique, très peu absorbé par la mu-
sultent directement ou indirectement de la réponse queuse intestinale, est efficace dans l’oxyuriose.
de l’hôte à la destruction des parasites, des micro- Son emploi est restreint depuis l’utilisation des
filaires essentiellement. Ces effets sont particuliè- benzimidazolés.
rement sévères chez les sujets fortement infestés Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
par Onchocerca volvulus, chez lesquels une réac- céphalées transitoires et réactions allergiques
tion de Mazzoti peut survenir dans les quelques constituent les effets indésirables rencontrés. Les
heures suivant la première prise orale. Son inten- selles et les vomissements éventuels peuvent être
sité dépend de la dose de médicament et de la colorés en rouge, sans conséquence. L’utilisation
charge filarienne. Elle se manifeste par une at- du pyrvinium ne doit être envisagée que si néces-
teinte cutanée (intense prurit, éruptions cutanées, saire au cours de la grossesse, et évitée pendant
adénopathies, lymphangites), une atteinte oculaire l’allaitement.
232 X. Bohand et al.

Autres médicaments Conclusion

La paromomycine, antibiotique naturel de la fa- Les helminthiases représentent actuellement un


mille des aminosides, présente une activité antipa- lourd fardeau socioéconomique, ayant un impact
rasitaire intestinale de contact. Cet antiproto- médical important. Aujourd’hui en l’absence de
zoaire est efficace contre les taenias. Les effets vaccins disponibles, la stratégie thérapeutique re-
secondaires digestifs sont généralement modérés. pose sur l’utilisation de médicaments dont l’effica-
cité a été largement démontrée.46 Toutefois, leur
En cas d’insuffisance rénale ou de déshydratation
utilisation à grande échelle depuis des années fait
importante, le risque de néphrotoxicité existe.15
redouter l’émergence de résistances déjà décrites
Le lévamisole, antihelminthique de la famille des de façon sporadique.47 Face à ce problème, les
imidazothiazolés, possède une activité sur les né- associations de médicaments48 déjà disponibles ou
matodes intestinaux. Utilisé en cure courte, le lé- de nouveaux médicaments pourront parfois consti-
vamisole expose habituellement à quelques rares tuer une alternative. Il ne s’agira que d’une solu-
effets secondaires digestifs ou neurologiques. Le tion temporaire. Il semble alors indispensable de
lévamisole (Solaskil®) n’est plus commercialisé en stimuler la recherche de nouveaux principes ac-
France. tifs.49 En l’absence de mesures, il est à craindre
L’oxamniquine a un mode d’action principal sur que la récente révolution thérapeutique générée
les schistosomes résultant d’une activation enzy- par les benzimidazolés, l’ivermectine et le prazi-
matique adénosine triphosphate (ATP)-dépendante quantel ne se transforme progressivement en im-
conduisant à une alkylation de l’acide désoxyribo- passe thérapeutique.
nucléique (ADN). Ce mode d’action est compatible
avec l’observation d’une grande résistance de cer-
taines souches de Schistosoma mansoni.39 Il pré- Références
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