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Gériatrie et odontologie conservatrice

Pr MERABET

Introduction

L’odontologie gériatrique présente certaines spécificités par rapport à


celle de l’adule jeune.

Le problème provient des modifications biologiques associées au


vieillissement, des effets cumulatifs de l’âge sur les structures bucco-dentaires,
des poly pathologies et des handicaps fréquents à cet âge.

Il est important de prendre en considération l’impact de diverses maladies


et des médicaments administrés sur la santé et les soins bucco-dentaires chez
les sujets âgés.

Définitions

• Gérontologie:

Cette discipline médicale s’applique à l’étude des différentes composantes


du vieillissement.

• Gériatrie :

C’est une pratique médicale reposant sur le principe d’une évaluation


globale et multidisciplinaire qui concerne le diagnostic et la thérapeutique des
pathologies survenant chez les personnes âgées.

 Modifications structurales de la cavité buccale avec l’âge

Certaines modifications des tissus buccodentaires influencent le diagnostic et


les techniques opératoires particulièrement en dentisterie restauratrice et en
endodontie

 Le ligament alvéolo-dentaire
Au cours du vieillissement, apparait une diminution des éléments cellulaires et
des fibres conjonctives de l’espace ligamentaire avec pour principales
conséquences :

- Une baisse du potentiel de réparation des différentes cellules du


ligament fibroblastes ostéoblastes cémentblastes .

- Une fibrose ligamentaire par augmentation du pontage du collagène

- Une diminution de la largeur de l’espace ligamentaire chez les personnes


âgées ayant conservé une dentition complète

- Un élargissement de l’espace ligamentaire chez les personnes âgées


partiellement édentées, par surcharges occlusales au niveau de leurs dents
résiduelles.

 La gencive

- Une récession gingivale, avec migration de l’épithélium de jonction sur la


région cervicale de la surface cémentaire est fréquemment décrite chez les
sujets vieillissants.

 L’os alvéolaire

Le vieillissement du tissu osseux atteint le métabolisme phosphocalcique et le


remaniement osseux

 Les glandes salivaires et le flux salivaire

La salivation subit l’influence du vieillissement par des modifications


histologiques au niveau du parenchyme glandulaire ;( par fibrose et
accumulation de graisse) par des variations qualitatives et quantitatives de la
salive.

Mais il est probable que cette diminution reflète les effets secondaires des
pathologies générales ou des actions thérapeutiques
Modifications structurales de la cavité buccale avec l’âge

Certaines modifications des tissus buccodentaires influencent le diagnostic et les techniques


opératoires particulièrement en dentisterie restauratrice et en endodontie

Modifications des tissus dentaires au cours


du vieillissement
Email - Diminution de la perméabilité
- Augmentation de la fragilité
- Apparition des craquelures

Dentine -Augmentation de la translucidité


- Augmentation de l’épaisseur (dentine secondaire)
- Obstruction des canalicules dentinaires
Pulpe -Rétrécissement de la chambre pulpaire
- Diminution de la vascularisation
- Diminution du nombre cellulaire
-Diminution de l’innervation
-Augmentation de la minéralisation

Cément -Augmentation de l’épaisseur ( partie apicale)

EMC 23.431.A10 ; 2000

Les caries cervicales

• Les caries radiculaires sont localisées dans la région cervicale des dents
en supra ou sous gingival ou parfois sur les faces proximales

• Les lésions précoces apparaissent comme des dyschromies le long de la


jonction A/C

• La couleur est jaunâtre, légèrement brune pour les formes actives et


brun noir pour les formes non actives

Processus de développement de la carie

- pertes de substance cémentaire en nid d’abeille avec conservation de


zones superficielles fortement minéraliées .
- Exposition de la dentine avec en périphérie un cément miné de bactéries

- Destruction dentinaire;

* soit les canalicules sclérosés s’opposent à l’invasion de la lésion

*soient ils sont rapidement détruits jusqu’à atteindre la cavité pulpaire

Classification des lésions radiculaires

- Westbook et coll. ; ont proposé une classification histologique selon la


profondeur et le degré de destruction de la matrice ; atteint cémentaire,
atteinte dentinaire sans ou avec destruction de la dentine inercanaliculaire et
atteint pulpaire

- Mount et hume ; préconisent une classification basée sur le site et la


taille de la lésion

• Parmi les facteurs pouvant favoriser le développement de ces caries, on


note;

Les récessions gingivales, la xérostomie, l’hygiène buccale insuffisante, le


port de prothèse

Lésions dentaires

• Attrition amèlaire:

Elle résulte du frottement des dents antagonistes au cours de la mastication

• Abrasion dentaire:

Elle résulte de frictions autres que celles dues à la mastication ( brossage


intempestif , bruxisme , ……)

• Érosion dentaire:

provoquée par des acides en provenance de l’alimentation (boissons,contenu


gastrique)
Patients âgés et thérapeutiques restauratrices et endodontiques

• Motif de la consultation

• Anamnèse médicale

• Anamnèse odontologique

• L’examen clinique (examens endo et exo buccal)

• Examens complémentaires (radiologique et biologique)

Thérapeutiques dentinaires restauratrices

• C’est la prévention qui préfigure le moyen privilégié de lutter contre la


carie dentaire chez les personnes âgées impliquant trois procédures de base:

- Élimination des bactéries dentaires par technique d’hygiène BD


modifiée et adaptée

- Augmentation de la résistance de la dent à la carie : apport fluoré


buccal

- Diminution de l’apport en sucre de l’alimentation

Conduite à tenir

• Les coiffages pulpaires sont contre indiqués devant la faiblesse du


potentiel réparateur

• Les soins restaurateurs sont réalisés comme chez l’adulte

Thérapeutiques endodontiques

• Quelque soit son âge, tout patient peut recevoir un traitement


endodontique

• L’approche thérapeutique de ces traitements présente une difficulté du


fait de la rétraction du volume pulpaire
• La durée des séances doit être bien évaluée pour ne pas incommoder le
patient

Conclusion

Le praticien est confronté à de nombreux écueils dans son approche des


patients âgés (terrain fragile, poly-médications, participation aléatoire du
patient). Chez ces patients, le risque de sous-médicalisation ou de
surmédicalisation est important. L’ensemble de ces considérations incite
parfois le praticien à choisir son approche thérapeutique en termes de qualité
de vie pour son patient. Pour ce faire, nous insistons sur l’importance du
dialogue avec le patient et sa famille.

Chirurgie endodontique chez la personne âgée

INTRODUCTION

La chirurgie buccale chez la personne âgée peut être relativement mineure


lorsqu’elle implique des extractions, une chirurgie parodontale,
endodontique ou encore implantaire, mais elle peut devenir plus importante
lors d’aggravations de pathologies buccales liées au vieillissement, cancers en
particulier. La chirurgie buccale de la personne âgée présente davantage de
problèmes que celle de l’adulte jeune ; ils sont dus à des polypathologies ainsi
qu’aux fréquents handicaps rencontrés à cet âge. La présence de maladies
systémiques (cardiopathies, affections pulmonaires et rhumatologiques,
troubles endocriniens), d’autres conséquences physiologiques du
vieillissement et le traitement polymédicamenteux, font que le patient âgé
doit être considéré comme un cas unique nécessitant des précautions
adaptées à chaque pathologie.

Anesthésie chez le sujet âgé

Chez la personne âgée, l’anesthésie locale est souvent suffisante pour les
interventions mineures.
En chirurgie, les anesthésiques avec vasoconstricteurs sont préférables car ils
diminuent la résorption systémique des anesthésiques, augmentent leur durée
d’action et assurent une hémostase locale efficace . La lidocaïne à 2 % avec
adrénaline au 1/100 000 induit une anesthésie profonde pour 60 à 90 minutes.
Pour des procédures chirurgicales plus longues, la bupivacaïne 0,5 % ou
l’étidocaïne à 1 % avec adrénaline au 1/200 000 induisent une anesthésie de
très longue durée (7 heures) . Pour les patients qui souffrent d’affections
cardiovasculaires et qui sont traités par bêtabloquants, la dose maximale
d’adrénaline ne doit pas dépasser 0,04 mg, soit le contenu de deux carpules au
1/100000 . De plus, l’adrénaline est contre-indiquée chez les patients ayant
subi un infarctus du myocarde ou présentant des troubles du rythme
cardiaque. Pour les diabétiques non contrôlés ou n’ayant pas pris d’insuline en
préopératoire, l’adrénaline est déconseillée. Pour les patients traités par
antidépresseurs, inhibiteurs de la monoamine oxydase ou tricycliques,
l’adrénaline est également contre-indiquée.

Le patient âgé tolère de moins en moins le stress sous anesthésie locale, ce qui
incite à l’administration conjointe d’une prémédication sédative.

Les diazépines n’ayant qu’un effet minime sur le système cardiovasculaire sont
souvent prescrites le soir précédant l’intervention. La diazépam (2,5-5 mg par
voie orale) 1 heure avant la chirurgie peut être administrée pour alléger
l’anxiété du patient.

La chirurgie endodontique

• Les pathologies pulpaires non traitées ou insuffisamment traitées


entraînent une prolifération microbienne intracanalaire.

• Lorsque la dent concernée est scellée coronairement par la présence


d’un inlay-core, d’une couronne ou d’une obturation étanche, cette flore
microbienne et ses toxines recherchent une sortie vers le parodonte par
voie canalaire et dentinaire.

• La chirurgie endodontique peut être considérée comme une option


thérapeutique par les endodontistes conscients de leurs limites et
surtout des limites des techniques qui leur sont offertes.

BUT
Le but de la chirurgie endodontique est de sceller l’endodonte a retro après un
curetage du périapex et/ou d’une zone latéro-radiculaire, de façon à les
débarrasser d’un corps étranger, d’un fragment d’apex, d’un tissu granuleux ou
kystique.

PRINCIPE

La chirurgie endodontique comprend deux séquences :

• une séquence chirurgicale, qui consiste à atteindre la zone radiculaire apicale


ou latéroradiculaire à travers le parodonte en quatre étapes :

 une étape muqueuse, consistant à lever un lambeau de façon à


découvrir la partie de la table interne, ou externe, du maxillaire concerné
et recouvrant la zone à traiter ;

 une étape osseuse, consistant à trépaner l’os jusqu’à la zone à traiter ;

 une étape périradiculaire, consacrée au curetage de la lésion et à la


mise en évidence de la zone à sceller ;

 une étape dentaire, destinée à sectionner, ou non, l’apex de la dent


concernée ;

• une séquence endodontique, consistant à obturer l’effraction de la racine


d’une dent ou son apex. C’est cette approche, à la fois chirurgicale et
endodontique, qui justifie la nouvelle appellation de chirurgie endodontique.
Précautions à prendre

Un patient âgé et en bonne santé peut subir des interventions chirurgicales à


condition que certaines précautions soient prises, à savoir :

 une prémédication de l’anxiété,


 le choix d’un anesthésique à faible concentration en vasoconstricteur,
 des procédures courtes et atraumatiques,

les personnes âgées sont souvent atteintes de polypathologies nécessitant des


précautions adaptées à chaque pathologie considérée.

Les actes chirurgicaux ne sont entrepris qu’en cas de nécessité et de rapport


bénéfice/risque bien évalué.

Il ne faut pas hésiter, en cas d’intervention lourde, de pathologies à risque ou


de handicaps moteurs, à traiter ces patients en milieu hospitalier.

Les étapes de la chirurgie

L’intervention passe par :

• l’examen clinique ;

• l’analyse des examens complémentaires : radiographies, scanner... ;

• l’évaluation des difficultés : visibilité, accessibilité... ;

• le choix de la technique chirurgicale appropriée.