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L'administration de médicaments anti-hypertenseurs a pour objectif de réduire la mortalité et la

morbidité cardio-vasculaire associée à l'hypertension artérielle. L'objectif thérapeutique à


l'échelon individuel est d'obtenir une pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg, cet objectif
étant plus bas en cas de diabète ou d'insuffisance rénale. Le traitement anti-hypertenseur doit
s'associer à une prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

Les médicaments antihypertenseurs sont nombreux et appartiennent à 6 classes


médicamenteuses divergeant par leur mécanisme d'action et leurs effets indésirables.

L'action anti-hypertensive est liée à :

 une diminution des résistances périphériques par vasodilatation directe pour les alpha
bloquants et les inhibiteurs calciques,
 une diminution des résistances périphériques par vasodilatation indirecte liée à une
diminution des décharges sympathiques des centres vasopresseurs du tronc cérébral
pour les antihypertenseurs centraux,
 une diminution du débit cardiaque par un effet inotrope et chronotrope négatif pour les
bêta-bloquants,
 une diminution du volume extracellulaire pour les diurétiques thiazidiques
 l'inhibition de l'effet vasoconstricteur et de rétention sodée de l'angiotensine II pour les
médicaments du système rénine angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion et
les antagonistes de l'angiotensine).

La prise en charge et le suivi du patient hypertendu dépendent du risque cardio-vasculaire de


base et de la réponse au traitement du patient hypertendu. Un délai minimal de 4 à 8 semaines
de traitement est nécessaire avant d'évaluer l'efficacité anti-hypertensive. La mauvaise
compliance des patients au traitement anti-hypertenseur rendent nécessaire la prise de
médicaments dont la demi-vie ou la forme galénique permet une prise unique journalière. La
prise en compte de l'ensemble de ces données est importante car on considère que moins de
50% des patients hypertendus atteignent leur objectif cible à un an.

Rappel physiopathologique
L'hypertension artérielle est une pathologie fréquente (5 à 7 millions
d'hypertendus en France). Dans la grande majorité des cas, aucune cause n'est
retrouvée, c'est l'hypertension artérielle essentielle, dont les mécanismes
physiopathologiques exacts restent incertains.
 
On parle d'hypertension artérielle lorsque les chiffres de pression artérielle
systolique sont supérieurs ou égaux à 140 mm Hg et/ou de pression artérielle
diastolique sont supérieurs ou égaux à 90 mm Hg, cette définition étant valable
pour une prise tensionnelle au cabinet médical. Cependant, il existe une
corrélation positive entre le niveau de pression artérielle et la prévalence des
maladies cardiovasculaires, nécessitant donc de ne pas prendre en compte
uniquement ce niveau seuil (Tableau 1).
 
Tableau 1. Classification des niveaux de pression artérielle selon les recommandations de l'OMS
1999 (J Hypertens 1999; 1: 151-183) et de la Société Européenne d'Hypertension (J Hypertens
2003; 21: 1011-1053)
Catégorie Systolique (mm Hg) Diastolique (mm Hg)
Optimale < 120 < 80
Normale < 130 < 85
Normale haute 130-139 85-89
Grade 1 (légère) 140-159 90-99
Sous-groupe : HTA limite 140-149 90-94
Grade 2 (modérée) 160-179 100-109
Grade 3 (sévère) ≥ 180 ≥ 110
Hypertension systolique ≥ 140 < 90
isolée
Sous-groupe : HTA limite 140-149 < 90
 
Par ailleurs, l'hypertension artérielle doit être considérée comme un
facteur de risque cardio-vasculaire, avec 4 organes cibles du retentissement: le
cœur (insuffisance cardiaque), les reins (néphroangiosclérose), le cerveau
(accident vasculaire cérébral) et les vaisseaux (angor, artériopathie des
membres inférieurs, rétinopathie).
 
La prise en charge thérapeutique a pour objectif de réduire la mortalité et
la morbidité cardio-vasculaire. Il faut prendre en compte :
        - le niveau de pression artérielle : Objectif, maintenir les chiffres de
pression artérielle au-dessous de 140 mm Hg pour la systolique et 90 mm Hg
pour la diastolique
        - les autres facteurs de risques : Objectif, dépister et prendre en charge
les autres facteurs de risque. L'évaluation du pronostique doit associer les
facteurs de risque associés (Tableau 2)
Tableau 2. Stratification du risque pour évaluer le pronostic d'un patient hypertendu (adapté
d'après ANAES 2000 et Société Européenne d'Hypertension 2003)
  Pression artérielle (mm Hg)
Autres facteurs de HTA légère HTA modérée HTA sévère
risques et histoire de
la maladie
Pas d'autre facteur Risque faible Risque moyen Risque élevé
de risque
1 à 2 facteurs de Risque moyen Risque moyen Risque élevé
risque
   ≥ 3 facteurs de Risque élevé Risque élevé Risque élevé
risque
   ou atteinte d'un
organe cible
   ou diabète
   ou pathologie
cardio-vasculaire
associée
 
- les complications : Objectif, dépister et traiter les complications
- l'observance souvent mauvaise

Différents médicaments existants


Les médicaments antihypertenseurs sont nombreux et appartiennent à 6
classes médicamenteuses divergeant par leur mécanisme d'action et leurs effets
indésirables (Tableau 3 et 4).
 
 
 
Classe médicamenteuse Dénomination commune
internationale
Alpha-bloquants Prazosine
  Uradipil
Bêta-bloquants Acébutolol
  Aténolol
  Bétaxolol
  Bisoprolol
  Cartéolol
  Céliprolol
  Métoprolol
  Nadolol
  Oxprénolol
  Pindolol
  Propranolol
  Tertatolol
  Timolol
Diurétiques  
Diurétiques thiazidiques Ciclétanine
  Hydrochlorothiazide
  Indapamide
  Xipamide
Diurétiques de l'anse Furosémide
  Pirétanide
Epargneurs potassiques Spironolactone
  Amiloride
Antihypertenseurs d'action centrale Clonidine
  Guanfacine
  Methyldopa
  Monoxidine
  Rilmenidine
Médicaments du système rénine-  
angiotensine
Inhibiteurs de l'enzyme de Bénazépril
conversion de l'angiotensine
  Captopril
  Cilazapril
  Enalapril
  Fosinopril
  Imidapril
  Lisinopril
  Moexipril
  Perindopril
  Quinapril
  Ramipril
  Trandolapril
  Zofénopril
Antagonistes de l'angiotensine II Candésartan
  Eprosartan
  Irbésartan
  Losartan
  Telmisartan
  Valsartan
Inhibiteurs calciques  
Dihydropyridines Amlodipine
  Félodipine
  Isradipine
  Lacidipine
  Lercanidipine
  Nicardipine
  Nifédipine
  Nitrendipine
Benzothiazépines Diltiazem
Phénylalkylamines Vérapamil
 

Différents médicaments anti-hypertenseurs existant, voie intra-


veineuse

Classe médicamenteuse Dénomination commune internationale


Alpha-bloquants Uradipil
Bêta-bloquants Labétalol
Inhibiteurs calciques, dihydropyridines Nicardipine

Mécanisme d'action des différentes molécules


La pression artérielle est maintenue par une régulation du débit cardiaque et
des résistances vasculaires périphériques, sous le contrôle rénal du volume
de liquide intra-vasculaire (Figure 1). Tous les médicaments
antihypertenseurs agissent en modifiant ces paramètres
  
Les alpha bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets alpha1-
adrénergique des catécholamines. En s'opposant à la vasoconstriction liée à
la stimulation alpha1-adrénergique, ils entraînent à court terme une
diminution des résistances artérielles périphériques, une augmentation de la
capacitance veineuse, et par réflexe une augmentation de la fréquence
cardiaque et de l'activité rénine plasmatique. Cet effet aigu s'estompe lors
d'un traitement chronique, alors que l'effet vasodilatateur persiste. L'effet
antihypertenseur est directement lié à la baisse des résistances vasculaires.
Les bêta-bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets bêta-
adrénergiques des catécholamines. En s'opposant à l'effet inotrope et
chronotrope positif de la stimulation bêta-adrénergiques, ils entraînent à
court terme une bradycardie, une diminution de la contractilité myocardique
et du débit cardiaque, et par réflexe et blocage des récepteurs bêta2 une
augmentation des résistances artérielles périphériques. Cet effet aigu
s'estompe lors d'un traitement chronique, alors que l'effet bradycardisant et
inotrope négatif persiste, expliquant l'effet anti-hypertenseur à long terme.
L'effet antihypertenseur est indépendant de la spécificité pour les récepteurs
de type bêta1.
Les diurétiques thiazidiques sont des inhibiteurs du co-transport NaCl au
niveau du tube contourné distal rénal. En empêchant la réabsorption de
NaCl, ils entraînent à court terme une diminution du volume extracellulaire
et du débit cardiaque et une stimulation du système rénine-angiotensine. A
long terme, le débit cardiaque se normalise, alors que le volume
extracellulaire reste diminué. De plus, les résistances périphériques sont
abaissées par un mécanisme mal déterminé.
Les antihypertenseurs centraux ont pour effet de diminuer les décharges
sympathiques des centres vasopresseurs du tronc cérébral. La clonidine et le
métabolite de la methyldopa sont des agonistes des récepteurs alpha 2-
adrénergiques centraux. La monoxidine et la rilménidine sont des agonistes
des récepteurs imidazoliniques de type I1 dans le bulbe rostral ventro-latéral.
Les médicaments du système rénine angiotensine ont pour effet d'inhiber
l'effet vasoconstricteur et de rétention sodée de l'angiotensine II.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion inhibent le métabolisme de
l'angiotensine I en angiotensine II tandis que
les antagonistes de l'angiotensine sont des antagonistes des récepteurs
AT1 de l'angiotensine.
Les inhibiteurs calciques bloquent les canaux calciques voltage-
dépendants de type L du muscle lisse. Ils entraînent une diminution des
résistances périphériques par leur effet vasodilatateur. Les inhibiteurs
calciques de la famille des dihydropyridines ont un tropisme vasculaire
prédominant alors que le diltiazem et le vérapamil ont un tropisme
myocardique prédominant

Mécanisme d'action des antihypertenseurs

Effets hémodynamiques à long terme des antihypertenseurs (Goodman & Gilman's 10th Edition)
  Fréquenc Débit Résistances Volume Activité
e cardiaqu périphérique plasmatiqu rénine
cardiaque e s e plasmatiqu
e
Alpha bloquants =↑ =↑ ↓ =↑ =
Bêta-bloquants ↓ ↓ =↓ =↑ =↓
Diurétiques
thiazidiques = = ↓ =↓ ↑
Antihypertenseur
s centraux =↓ =↓ ↓ ↑ =↓
Médicaments du
système rénine- = = ↓ = ↑
angiotensine
Inhibiteurs =↑ =↑ ↓ =↑ =↑
calciques
dihydropyridines
↑ augmenté, ↓ diminué, = inchangé, =↑ inchangé ou modérément augmenté, =↓ inchangé ou
modérément diminué

Effets utiles en clinique


Traitement de l'hypertension artérielle :
En première intention : les médicaments des 5 classes suivantes peuvent
être prescrits en première intention :
 Les alpha bloquants.
 Les bêta-bloquants.
 Les diurétiques thiazidiques.
 Les médicaments du système rénine angiotensine : les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
 Les inhibiteurs calciques.
 Une association fixe normodosée ou microdosée peut être prescrite en
première intention
 
En deuxième intention et en association
 Les alpha bloquants.
 Les bêta-bloquants.
 Les antihypertenseurs centraux. Bien que leur prescription en première
intention soit possible, il est préférable que l'envisager en seconde
intention ou en association.
 Les diurétiques thiazidiques.
 Les médicaments du système rénine angiotensine : les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
 Les inhibiteurs calciques.
 
Il existe certaines indications préférentielles d'une classe
thérapeutique
Tableau 6. (adapté d'après ANAES, prise en charges des patients adultes atteints d'hypertension
artérielle, Avril 2000 et 2003 guidelines for Management of hypertension, Europeen Society of
Hypertension)
 
Indication Médicament à utiliser
Indications formelles
Diabète de type 1 + protéinurie Inhibiteur de l'enzyme de conversion
HTA non compliquée du sujet âgé Diurétiques thiazidiques, inhibiteurs
calciques
Infarctus du myocarde Bêta-bloquants, Inhibiteur de l'enzyme de
conversion
Insuffisance cardiaque Inhibiteur de l'enzyme de conversion,
diurétiques de l'anse
Indications préférentielles
Angor Bêta-bloquants, inhibiteurs calciques
Artériopathie des membres inférieurs Inhibiteur calcique
Diabète type 1 et 2 + protéinurie Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Diabète type 2 Bêta-bloquants, inhibiteur de l'enzyme de
conversion, antagonistes de l'angiotensine
II
Grossesse Bêta-bloquant, inhibiteurs calciques
HTA systolique Diurétique, inhibiteur calcique
Hyperplasie prostatique Alpha bloquant
Hyperthyroïdie Bêta-bloquants
Infarctus du myocarde Vérapamil
Insuffisance cardiaque Bêta-bloquants (bisoprolol, carvédilol),
spironolactone
Insuffisance rénale (prudence si HTA Inhibiteur de l'enzyme de conversion
rénovasculaire ou créatininémie ≥ 150 (bénazépril)
μM)
Migraine Bêta-bloquants
Protéinurie Inhibiteur de l'enzyme de conversion,
antagonistes de l'angiotensine II
Tachycardie et fibrillation auriculaire Bêta-bloquants, vérapamil
Tremblement essentiel Propranolol

Pharmacodynamie des effets utiles en


clinique
La prise en charge et le suivi du patient hypertendu dépendent du risque cardio-
vasculaire de base (Figure 2) et de la réponse au traitement du patient
hypertendu (Figure 3). Un délai minimal de 4 à 8 semaines de traitement est
nécessaire avant d'évaluer l'efficacité anti-hypertensive. Ce suivi est important
car on considère que moins de 50% des patients hypertendus atteignent leur
objectif cible à un an.
 
Figure 2.
Stratégie de suivi du patient hypertendu. D'après ANAES 2000. Prise en charge
des adultes atteints d'hypertension artérielle.
Figure 2
Anti-hypertenseurs : Points essentiels
Résumé de la fiche
L'administration de médicaments anti-hypertenseurs a pour objectif de réduire la mortalité et la
morbidité cardio-vasculaire associée à l'hypertension artérielle. L'objectif thérapeutique à
l'échelon individuel est d'obtenir une pression artérielle inférieure à 140/90 mm Hg, cet objectif
étant plus bas en cas de diabète ou d'insuffisance rénale. Le traitement anti-hypertenseur doit
s'associer à une prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

Les médicaments antihypertenseurs sont nombreux et appartiennent à 6 classes


médicamenteuses divergeant par leur mécanisme d'action et leurs effets indésirables.

L'action anti-hypertensive est liée à :

 une diminution des résistances périphériques par vasodilatation directe pour les alpha
bloquants et les inhibiteurs calciques,
 une diminution des résistances périphériques par vasodilatation indirecte liée à une
diminution des décharges sympathiques des centres vasopresseurs du tronc cérébral
pour les antihypertenseurs centraux,
 une diminution du débit cardiaque par un effet inotrope et chronotrope négatif pour les
bêta-bloquants,
 une diminution du volume extracellulaire pour les diurétiques thiazidiques
 l'inhibition de l'effet vasoconstricteur et de rétention sodée de l'angiotensine II pour les
médicaments du système rénine angiotensine (inhibiteurs de l'enzyme de conversion et
les antagonistes de l'angiotensine).

La prise en charge et le suivi du patient hypertendu dépendent du risque cardio-vasculaire de


base et de la réponse au traitement du patient hypertendu. Un délai minimal de 4 à 8 semaines
de traitement est nécessaire avant d'évaluer l'efficacité anti-hypertensive. La mauvaise
compliance des patients au traitement anti-hypertenseur rendent nécessaire la prise de
médicaments dont la demi-vie ou la forme galénique permet une prise unique journalière. La
prise en compte de l'ensemble de ces données est importante car on considère que moins de
50% des patients hypertendus atteignent leur objectif cible à un an.

Rappel physiopathologique
L'hypertension artérielle est une pathologie fréquente (5 à 7 millions
d'hypertendus en France). Dans la grande majorité des cas, aucune cause n'est
retrouvée, c'est l'hypertension artérielle essentielle, dont les mécanismes
physiopathologiques exacts restent incertains.
 
On parle d'hypertension artérielle lorsque les chiffres de pression artérielle
systolique sont supérieurs ou égaux à 140 mm Hg et/ou de pression artérielle
diastolique sont supérieurs ou égaux à 90 mm Hg, cette définition étant valable
pour une prise tensionnelle au cabinet médical. Cependant, il existe une
corrélation positive entre le niveau de pression artérielle et la prévalence des
maladies cardiovasculaires, nécessitant donc de ne pas prendre en compte
uniquement ce niveau seuil (Tableau 1).
 
Tableau 1. Classification des niveaux de pression artérielle selon les recommandations de l'OMS
1999 (J Hypertens 1999; 1: 151-183) et de la Société Européenne d'Hypertension (J Hypertens
2003; 21: 1011-1053)
Catégorie Systolique (mm Hg) Diastolique (mm Hg)
Optimale < 120 < 80
Normale < 130 < 85
Normale haute 130-139 85-89
Grade 1 (légère) 140-159 90-99
Sous-groupe : HTA limite 140-149 90-94
Grade 2 (modérée) 160-179 100-109
Grade 3 (sévère) ≥ 180 ≥ 110
Hypertension systolique ≥ 140 < 90
isolée
Sous-groupe : HTA limite 140-149 < 90
 
Par ailleurs, l'hypertension artérielle doit être considérée comme un
facteur de risque cardio-vasculaire, avec 4 organes cibles du retentissement: le
cœur (insuffisance cardiaque), les reins (néphroangiosclérose), le cerveau
(accident vasculaire cérébral) et les vaisseaux (angor, artériopathie des
membres inférieurs, rétinopathie).
 
La prise en charge thérapeutique a pour objectif de réduire la mortalité et
la morbidité cardio-vasculaire. Il faut prendre en compte :
        - le niveau de pression artérielle : Objectif, maintenir les chiffres de
pression artérielle au-dessous de 140 mm Hg pour la systolique et 90 mm Hg
pour la diastolique
        - les autres facteurs de risques : Objectif, dépister et prendre en charge
les autres facteurs de risque. L'évaluation du pronostique doit associer les
facteurs de risque associés (Tableau 2)
Tableau 2. Stratification du risque pour évaluer le pronostic d'un patient hypertendu (adapté
d'après ANAES 2000 et Société Européenne d'Hypertension 2003)
  Pression artérielle (mm Hg)
Autres facteurs de HTA légère HTA modérée HTA sévère
risques et histoire de
la maladie
Pas d'autre facteur Risque faible Risque moyen Risque élevé
de risque
1 à 2 facteurs de Risque moyen Risque moyen Risque élevé
risque
   ≥ 3 facteurs de Risque élevé Risque élevé Risque élevé
risque
   ou atteinte d'un
organe cible
   ou diabète
   ou pathologie
cardio-vasculaire
associée
 
- les complications : Objectif, dépister et traiter les complications
- l'observance souvent mauvaise

Différents médicaments existants


Les médicaments antihypertenseurs sont nombreux et appartiennent à 6
classes médicamenteuses divergeant par leur mécanisme d'action et leurs effets
indésirables (Tableau 3 et 4).
 
 
 
Classe médicamenteuse Dénomination commune
internationale
Alpha-bloquants Prazosine
  Uradipil
Bêta-bloquants Acébutolol
  Aténolol
  Bétaxolol
  Bisoprolol
  Cartéolol
  Céliprolol
  Métoprolol
  Nadolol
  Oxprénolol
  Pindolol
  Propranolol
  Tertatolol
  Timolol
Diurétiques  
Diurétiques thiazidiques Ciclétanine
  Hydrochlorothiazide
  Indapamide
  Xipamide
Diurétiques de l'anse Furosémide
  Pirétanide
Epargneurs potassiques Spironolactone
  Amiloride
Antihypertenseurs d'action centrale Clonidine
  Guanfacine
  Methyldopa
  Monoxidine
  Rilmenidine
Médicaments du système rénine-  
angiotensine
Inhibiteurs de l'enzyme de Bénazépril
conversion de l'angiotensine
  Captopril
  Cilazapril
  Enalapril
  Fosinopril
  Imidapril
  Lisinopril
  Moexipril
  Perindopril
  Quinapril
  Ramipril
  Trandolapril
  Zofénopril
Antagonistes de l'angiotensine II Candésartan
  Eprosartan
  Irbésartan
  Losartan
  Telmisartan
  Valsartan
Inhibiteurs calciques  
Dihydropyridines Amlodipine
  Félodipine
  Isradipine
  Lacidipine
  Lercanidipine
  Nicardipine
  Nifédipine
  Nitrendipine
Benzothiazépines Diltiazem
Phénylalkylamines Vérapamil
 

Différents médicaments anti-hypertenseurs existant, voie intra-


veineuse

Classe médicamenteuse Dénomination commune internationale


Alpha-bloquants Uradipil
Bêta-bloquants Labétalol
Inhibiteurs calciques, dihydropyridines Nicardipine

Mécanisme d'action des différentes molécules


La pression artérielle est maintenue par une régulation du débit cardiaque et
des résistances vasculaires périphériques, sous le contrôle rénal du volume de
liquide intra-vasculaire (Figure 1). Tous les médicaments antihypertenseurs
agissent en modifiant ces paramètres
  
Les alpha bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets alpha1-
adrénergique des catécholamines. En s'opposant à la vasoconstriction liée à la
stimulation alpha1-adrénergique, ils entraînent à court terme une diminution
des résistances artérielles périphériques, une augmentation de la capacitance
veineuse, et par réflexe une augmentation de la fréquence cardiaque et de
l'activité rénine plasmatique. Cet effet aigu s'estompe lors d'un traitement
chronique, alors que l'effet vasodilatateur persiste. L'effet antihypertenseur est
directement lié à la baisse des résistances vasculaires.
Les bêta-bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets bêta-
adrénergiques des catécholamines. En s'opposant à l'effet inotrope et
chronotrope positif de la stimulation bêta-adrénergiques, ils entraînent à court
terme une bradycardie, une diminution de la contractilité myocardique et du
débit cardiaque, et par réflexe et blocage des récepteurs bêta2 une
augmentation des résistances artérielles périphériques. Cet effet aigu s'estompe
lors d'un traitement chronique, alors que l'effet bradycardisant et inotrope
négatif persiste, expliquant l'effet anti-hypertenseur à long terme. L'effet
antihypertenseur est indépendant de la spécificité pour les récepteurs de type
bêta1.
Les diurétiques thiazidiques sont des inhibiteurs du co-transport NaCl au
niveau du tube contourné distal rénal. En empêchant la réabsorption de NaCl,
ils entraînent à court terme une diminution du volume extracellulaire et du débit
cardiaque et une stimulation du système rénine-angiotensine. A long terme, le
débit cardiaque se normalise, alors que le volume extracellulaire reste diminué.
De plus, les résistances périphériques sont abaissées par un mécanisme mal
déterminé.
Les antihypertenseurs centraux ont pour effet de diminuer les décharges
sympathiques des centres vasopresseurs du tronc cérébral. La clonidine et le
métabolite de la methyldopa sont des agonistes des récepteurs alpha 2-
adrénergiques centraux. La monoxidine et la rilménidine sont des agonistes des
récepteurs imidazoliniques de type I1 dans le bulbe rostral ventro-latéral.
Les médicaments du système rénine angiotensine ont pour effet d'inhiber l'effet
vasoconstricteur et de rétention sodée de l'angiotensine II.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion inhibent le métabolisme de
l'angiotensine I en angiotensine II tandis que
les antagonistes de l'angiotensine sont des antagonistes des récepteurs AT1
de l'angiotensine.
Les inhibiteurs calciques bloquent les canaux calciques voltage-dépendants
de type L du muscle lisse. Ils entraînent une diminution des résistances
périphériques par leur effet vasodilatateur. Les inhibiteurs calciques de la
famille des dihydropyridines ont un tropisme vasculaire prédominant alors que
le diltiazem et le vérapamil ont un tropisme myocardique prédominant
 
Figure 1
Mécanisme d'action des antihypertenseurs

Effets hémodynamiques à long terme des antihypertenseurs (Goodman & Gilman's 10th Edition)
  Fréquenc Débit Résistances Volume Activité
e cardiaqu périphérique plasmatiqu rénine
cardiaque e s e plasmatiqu
e
Alpha bloquants =↑ =↑ ↓ =↑ =
Bêta-bloquants ↓ ↓ =↓ =↑ =↓
Diurétiques
thiazidiques = = ↓ =↓ ↑
Antihypertenseur
s centraux =↓ =↓ ↓ ↑ =↓
Médicaments du
système rénine- = = ↓ = ↑
angiotensine
Inhibiteurs
calciques =↑ =↑ ↓ =↑ =↑
dihydropyridines
↑ augmenté, ↓ diminué, = inchangé, =↑ inchangé ou modérément augmenté, =↓ inchangé ou
modérément diminué

Effets utiles en clinique


Traitement de l'hypertension artérielle :
En première intention : les médicaments des 5 classes suivantes peuvent
être prescrits en première intention :
 Les alpha bloquants.
 Les bêta-bloquants.
 Les diurétiques thiazidiques.
 Les médicaments du système rénine angiotensine : les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
 Les inhibiteurs calciques.
 Une association fixe normodosée ou microdosée peut être prescrite en
première intention
 
En deuxième intention et en association
 Les alpha bloquants.
 Les bêta-bloquants.
 Les antihypertenseurs centraux. Bien que leur prescription en première
intention soit possible, il est préférable que l'envisager en seconde
intention ou en association.
 Les diurétiques thiazidiques.
 Les médicaments du système rénine angiotensine : les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
 Les inhibiteurs calciques.
 
Il existe certaines indications préférentielles d'une classe
thérapeutique
Tableau 6. (adapté d'après ANAES, prise en charges des patients adultes atteints d'hypertension
artérielle, Avril 2000 et 2003 guidelines for Management of hypertension, Europeen Society of
Hypertension)
 
Indication Médicament à utiliser
Indications formelles
Diabète de type 1 + protéinurie Inhibiteur de l'enzyme de conversion
HTA non compliquée du sujet âgé Diurétiques thiazidiques, inhibiteurs
calciques
Infarctus du myocarde Bêta-bloquants, Inhibiteur de l'enzyme de
conversion
Insuffisance cardiaque Inhibiteur de l'enzyme de conversion,
diurétiques de l'anse
Indications préférentielles
Angor Bêta-bloquants, inhibiteurs calciques
Artériopathie des membres inférieurs Inhibiteur calcique
Diabète type 1 et 2 + protéinurie Inhibiteur de l'enzyme de conversion
Diabète type 2 Bêta-bloquants, inhibiteur de l'enzyme de
conversion, antagonistes de l'angiotensine
II
Grossesse Bêta-bloquant, inhibiteurs calciques
HTA systolique Diurétique, inhibiteur calcique
Hyperplasie prostatique Alpha bloquant
Hyperthyroïdie Bêta-bloquants
Infarctus du myocarde Vérapamil
Insuffisance cardiaque Bêta-bloquants (bisoprolol, carvédilol),
spironolactone
Insuffisance rénale (prudence si HTA Inhibiteur de l'enzyme de conversion
rénovasculaire ou créatininémie ≥ 150 (bénazépril)
μM)
Migraine Bêta-bloquants
Protéinurie Inhibiteur de l'enzyme de conversion,
antagonistes de l'angiotensine II
Tachycardie et fibrillation auriculaire Bêta-bloquants, vérapamil
Tremblement essentiel Propranolol

Pharmacodynamie des effets utiles en


clinique
La prise en charge et le suivi du patient hypertendu dépendent du risque cardio-
vasculaire de base (Figure 2) et de la réponse au traitement du patient
hypertendu (Figure 3). Un délai minimal de 4 à 8 semaines de traitement est
nécessaire avant d'évaluer l'efficacité anti-hypertensive. Ce suivi est important
car on considère que moins de 50% des patients hypertendus atteignent leur
objectif cible à un an.
 
Figure 2.
Stratégie de suivi du patient hypertendu. D'après ANAES 2000. Prise en charge
des adultes atteints d'hypertension artérielle.
Figure 2

Figure 2
 
Figure 3. Adaptation du traitement médicamenteux. D'après ANAES 2000. Prise
en charge des adultes atteints d'hypertension artérielle et 2003 guidelines for
Management of hypertension, European Society of Hypertension.

Les données aujourd'hui disponibles montrent qu'il n'y a pas de corrélation


parfaite entre la baisse de pression artérielle sous traitement et le bénéfice
préventif. L'effet du médicament sera donc observé :
-         à court terme sur les chiffres de pression artérielle
-         à long terme sur la prévention de la morbidité cardio-vasculaire. L'objectif
du traitement est de réduire au maximum au long terme le risque de
mortalité et de morbidité cardiovasculaire sur les 4 organes cibles : le
cœur (insuffisance cardiaque), les reins (néphroangiosclérose), le cerveau
(accident vasculaire cérébral) et les vaisseaux (angor, artériopathie des
membres inférieurs, rétinopathie)

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles


en clinique
L'adhérence du patient au traitement anti-hypertenseur est un élément
important de la prise en charge thérapeutique. Le nombre de prises
quotidiennes est un élément à prendre en compte,. La prise de médicaments
dont la demi-vie permet une prise unique journalière est actuellement
recommandée. La mise sur le marché de nombreuses formes à libération
prolongée permet d'obtenir cette prise unique pour les médicaments présentant
une demi-vie courte. La plupart des molécules disponibles dans les 6 classes
thérapeutiques sont donc administrées en une prise unique journalière.
 
Pour qu'un médicament puisse être disponible sous forme de prise unique
journalière, le rapport vallée-pic de l'amplitude de chute tensionnelle doit être
inférieur à 50 %. Ce rapport vallé/pic correspond au rapport entre l'amplitude
de la baisse tensionnelle à la 24° heure suivant la prise (vallée) et l'amplitude
maximale observée dans les heures suivant la prise (pic), en soustrayant l'effet
placebo. En général, les médicaments en 2 prises quotidiennes permettent une
meilleure couverture du nycthémère, mais au dépend de l'observance.

Sources de variabilité de la réponse


Les médicaments anti-hypertenseurs présentent des interactions de nature
principalement pharmacodynamique.
 
 
Classe Interaction Nature de Conséquence de
médicamenteuse l'interaction l'interaction
*
Alpha-bloquants Inhibiteurs calciques PD Potentialisation de
l'hypotension orthostatique
  Neuroleptiques, PD Potentialisation de l'effet
antidépresseurs anti-hypertenseur
tricycliques
Bêta-bloquants Anti arythmiques de PD Troubles de la contractilité,
classe I et III, de l'automatisme et de la
vérapamil, dilitazem, conduction
digitaliques
  Neuroleptiques, PD Potentialisation de l'effet
antidépresseurs anti-hypertenseur
tricycliques
Diurétiques Lithium PC Augmentation de la lithémie
thiazidiques par diminution de l'excretion
urinaire
Interactions liées à Médicaments PD Potentialisation du risque de
lhypokaliémie antiarythmiques ou torsade de pointe du fait de
non succeptibles l'hypokaliémie
d'entrainer des
torsades de pointe
  Digitaliques PD Augmentation de la toxicité
des digitaliques du fait de
l'hypokaliémie
  Médicaments PD Risque majoré
succeptibles d'hypokaliémie
d'entrainer une
hypokaliémie
Interactions liées à Médicaments du PD Risque d'hypotension
la déplession sodée système rénine- artérielle brutale et/ou
et la angiotensine d'insuffisance rénale aiguë
déshydratation
  Produits de contraste PD Risque d'insuffisance rénale
iodés, AINS aiguë
Antihypertenseurs Alcool, médicaments PD Potentialisation de l'effet
d'action centrale dépresseurs du SNC sédatif
  Neuroleptiques PD Potentialisation de l'effet
anti-hypertenseur
  Antidépresseurs PD Clonidine, guanfacine,
tricycliques Inhibition de l'effet
antihypertenseur
Imidazolés, methyldopa :
Potentialisation de l'effet
anti-hypertenseur
Médicaments du Lithium PC Augmentation de la lithémie
système rénine- par diminution de l'excretion
angiotensine urinaire
  Diurétiques PD Risque d'hyperkaliémie
épargneurs potentiellement létale
potassiques, sels de
potassium
  Diurétiques PD Risque d'hypotension
hypokaliémiants artérielle brutale et/ou
d'insuffisance rénale aiguë
  AINS PD Risque d'insuffisance rénale
aiguë
Inhibiteurs Alpha-bloquants PD Potentialisation de
calciques l'hypotension orthostatique
Interactions Alfentanil, PC Augmentation des
spéciques au ciclosporine, concentrations plasmatiques
vérapamil et tacrolimus, par augmentation de la
diltiazem carbamazépine, biotransformation hépatique
midazolam, triazolam
  Anti arythmiques de PD Troubles de la contractilité,
classe I et III, bêta- de l'automatisme et de la
bloquants, conduction
digitaliques
* PD: pharmacodynamique, c.a.d. interaction liée à l'effet pharmacologique des deux substances,
PC : pharmacocinétique, c.a.d. interaction liée à la modification du devenir du médicament dans
l'organisme (par exemple, modification de l'absorption, de la biotransformation, de l'élimination…).
AINS : Anti inflammatoires non stéroidiens
Situations à risque ou déconseillées
Les traitements suivants sont contre-indiqués ou nécessitent d'importantes
précautions d'emploi en cas de comorbidité
Tableau 8. (adapté d'après ANAES, prise en charges des patients adultes atteints d'hypertension
artérielle, Avril 2000)
Comorbidité Traitement contre-indiqué ou
nécessitant des précautions d'emploi
Asthme, Broncho pneumopathie CI : Bêta-bloquants
chronique obstructive
Dépression PE : Antihypertenseurs centraux
Diabète type 1 et 2 PE : Bêta-bloquants
Goutte PE : Diurétiques
Bloc auriculo-ventriculaire du 2° ou 3° CI : Bêta-bloquants, diltiazem, vérapamil
degré
Insuffisance cardiaque PE : Bêta-bloquants (sauf carvédilol et
bisoprolol, Inhibiteurs calciques (sauf
amlodipine et félodipine)
Hépatopathie PE : Labétolol. CI : Méthyldopa
Grossesse CI : médicaments du système rénine-
angiotensine, PE : diurétiques, inhibiteurs
calciques
Insuffisance rénale PE : diurétiques épargneurs potassiques
Hypertension artérielle réno-vasculaire PE : médicaments du système rénine-
angiotensine
CI : contre-indication. PE : Précaution d'emploi

Précautions d'emploi
Cf paragraphe précédent

Effets indésirables
Classe Nature de l'effet Gravité Fréquence Pour en
médicamenteuse savoir plus
Alpha-bloquants Hypotension Modérée Fréquente  
orthostatique
  Tachycardie, vertiges, Faible Fréquent Liés à la
sueur, céphalées, baisse des
accouphènes, résistances
somnolence, périphériques
paresthésies
  Nausées, Faible Rare  
vomissement,
diarrhée, constipation
  Impuissance Modérée Rare  
  Syncope Grave Exceptionnel  
Bêta-bloquants Asthénie Faible Fréquent  
  Bradycardie sinusale Modérée Fréquent  
  Refroidissement des Faible Fréquent  
extrémités (refroidissement
des extrémités
chez 0,5 à 6 %
des patients)
  Impuissance, trouble Modérée Fréquent,  
de la libido surtout avec les
molécules
lipophiles
  Troubles digestifs Faible Fréquent  
(gastralgies, nausées,
diarrhée)
  Troubles de Grave Rare Bloc sino-
conduction auriculaire,
bloc auriculo-
ventriculaire
  Insuffisance Grave Rare  
cardiaque
  Phénomène de Modérée à Rare  
Raynaud, aggravation grave
d'une AOMI
  Asthme, aggravation Grave Rare  
d'une
bronchopneumopathie
obstructive
  Hypoglycémie chez le Grave Rare  
diabétique
  Psoriasis, éruption Modéré Exceptionnel  
cutanée
Diurétiques Hypokaliémie, Grave Fréquent  
thiazidiques alcalose métabolique
  Hyponatrémie Grave Rare  
  Déshydratation Grave Rare  
  Troubles Modérée Fréquent  
métaboliques-
  Hypercalcémie Grave Rare Augmentation
de la
réabsorption
tubulaire de
calcium
Antihypertenseur Sécheresse de la Modéré Fréquent  
s d'action centrale bouche, somnolence,
troubles de la
vigilance
  Manifestations Modéré Fréquent  
allergiques, avec la Grave Rare
méthyldopa
  Hypotension Modéré Rare  
orthostatique
  Oedèmes, rétention Modéré Rare  
hydrosodée
  Syndrome dépressif Grave Exceptionnel  
Médicaments du Hypotension Modéré à Fréquent  
système rénine- orthostatique ou non grave
angiotensine
  Toux, spécifique aux Modéré Fréquent  
IEC
  Hyperkaliémie Modéré Rare  
  Insuffisance rénale Modéré à Rare si respect  
aiguë grave des CI et de la
surveillance
  Modification du goût, Modéré Rare  
rashs cutanés,
spécifique aux IEC
  Œdème Grave Exceptionnel  
angioneurotique
  Neutropénie, Grave Exceptionnel  
agranulocytose,
spécifique au
captopril
Inhibiteurs Céphalées, vertiges, Modéré Fréquent  
calciques oedèmes des
membres inférieurs,
flush vasomoteur
  Bradycardie sinusale, Modéré Fréquent  
spécifique au
diltiazem et vérapamil
  Troubles de Grave Rare Bloc sino-
conduction, spécifique auriculaire,
au diltiazem et bloc auriculo-
vérapamil ventriculaire
  Insuffisance Grave Rare  
cardiaque, spécifique
au diltiazem et
vérapamil

Surveillance des effets


Surveillance de la pression artérielle
       L'effet d'un traitement anti-hypertenseur doit être apprécié après 4 à 8
semaines de traitement. Le traitement ne doit pas être interrompu sans avis
médical, du fait du risque potentiel de rebond tensionnel après l'arrêt (surtout
avec les bêta-bloquants et le catapressan).
Une attention particulière doit être apportée à l'observance du traitement. Afin
d'améliorer l'observance, il est conseillé d'informer le patient sur l'HTA, ses
complications et le traitement; de négocier des objectifs raisonnables de
réduction de poids et de reprise éventuelle d'activité physique; et de simplifier
si nécessaire la posologie (une prise quotidienne).
 
Une fois le patient stabilisé, une surveillance 3 à 4 fois par an est suffisante. A
chaque consultation, le praticien évalue l'efficacité (pression artérielle et
fréquence cardiaque en position couchée), les effets secondaires cliniques
(interrogatoire, prise de la tension en position debout), et les effets secondaires
biologiques si nécessaire (principalement surveillance de la créatininémie et de
la kaliémie avec les diurétiques thiazidiques et les médicaments du système
rénine-angiotensine)
Le dosage plasmatique des médicaments anti-hypertenseurs ne présente aucun
intérêt.
 
         Surveillance en terme de morbidité
Bien que l'évaluation de l'efficacité du traitement soit basée sur un critère
intermédiaire, la pression artérielle, l'objectif de ce traitement est d'obtenir une
réduction à long terme du risque de mortalité et de morbidité cardio-vasculaire.
Ceci nécessite la prise en charge des autres facteurs de risques ou comorbidités
associées. Ceci nécessite donc d'associer une surveillance des facteurs de risque
associés (dyslipidémie, diabète, tabagisme…)
 
        Quelle méthode de surveillance ?
        Trois méthodes peuvent être utilisées pour évaluer l'efficacité du
traitement
o La mesure tensionnelle au cabinet. Il s'agit de la méthode
recommandée pour le suivi dans la majorité des cas.
o La mesure ambulatoire de la pression artérielle. Il ne s'agit pas d'un
substitut à la mesure au cabinet, mais d'un examen apportant des
informations complémentaires. Cet examen est surtout utile au
moment du diagnostic.
o L'auto-mesure. Il s'agit d'une surveillance par le patient à l'aide
d'appareils semi-automatiques, très utile du fait du nombre de
mesures possibles. Il convient cependant de s'assurer de l'absence
d'anxiété, et d'auto-modification du traitement.