Examen clinique en gynécologie

Introduction
Deux situations vont amener une patiente à consulter :
- soit elle présente une pathologie nécessitant un examen gynécologique,
- soit elle demande un examen systématique dans le cadre d’un
dépistage.
L’examen gynécologique est nécessaire à la prévention, au diagnostic et à la
surveillance des pathologies gynécologiques.
Cet examen doit être le moins traumatisant possible.

I. Interrogatoire
Il aura 3 objectifs :
 déterminer le ou les motifs de la consultation,
 détecter les facteurs de risque à travers les antécédents personnels et
familiaux de la patiente et
 faire décrire la symptomatologie fonctionnelle à la patiente.
I.1. Motifs de consultation
La patiente peut consulter pour
 une visite systématique de dépistage,
 un suivi,
 une demande de contraception ou
 des symptô mes tels que des douleurs pelviennes, des leucorrhées,
des troubles du cycle, une infertilité, un dysfonctionnement sexuel…
Le motif de la consultation peut être masqué ou partiellement avoué car difficile
à exprimer pour la patiente. C’est là qu’interviennent l’expérience, le tact et
l’intuition du praticien.
I.2. Antécédents
Ils doivent être recherchés de façon complète et orientée en fonction du motif de
la consultation. La recherche doit être systématisée.
I.2.1. Antécédents personnels
a. Gynécologiques
- Puberté : â ge de survenue, troubles, traitements reçus
- Histoire des cycles menstruels : régularité, abondance des règles, durée,
syndrome prémenstruel, date des dernières règles.
- Contraception : type, durée, tolérance, complications
- Pathologies (malformations utérines, infections génitales évolutives ou
récentes, répétées ou isolées, mastopathies).
- Traitements (laser, inducteurs de l’ovulation, hormonothérapie,
radiothérapie).
- Pré-ménopause ou ménopause.
b. Obstétricaux
On demandera la gestité, la parité, les dates, le déroulement des grossesses, les
modalités des accouchements et les pathologies des suites de couches.
Il faudra rechercher des antécédents d’interruption de grossesse, d’avortement
spontané, de grossesse extra-utérine.
c. Médicaux
Il faudra rechercher une prise de médicaments, une allergie ou toute pathologie
générale telle que l’HTA, le diabète, lupus érythémateux disséminé…
d. Chirurgicaux
Il faudra rechercher une intervention chirurgicale: chirurgie pelvienne,
digestive…
e. Mode de vie
Il s’agira de chercher un tabagisme actif ou passif, une notion d’alcoolisme. Il
faudra s’enquérir du type de travail, des modes de déplacement, de la pénibilité
des tâ ches.
I.2.2. Antécédents familiaux
a. De maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale,
pathologie, thrombo-embolique ou cardio-vasculaire,
b. Pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien,
c. Pathologies en rapport avec une maladie génétique.
I.2.3. Conjoint
Il faudra s’attarder à rechercher le nombre de partenaires, un changement de
conjoint, une pathologie du ou des conjoints, le climat général du couple.
Au terme de cet entretien, le gynécologue doit déjà savoir si la patiente
appartient à un groupe à risque pour certaines pathologies ou si elle présente
des contre-indications à certains traitements gynécologiques.
I.3. Symptomatologie fonctionnelle en gynécologie
I.3.1 Les saignements anormaux
 Hypoménorrhées : ce sont des règles qui durent moins de 3 jours
 Hyperménorrhées : il s’agit de règles qui durent plus de 8 jours,
 Oligoménorrhées : règles trop peu abondantes,
 Polyménorrhées : règles trop abondantes,
 Ménorragies : elles associent une hyper et une polyménorrhée
 Pollakiménorrhées : cycles menstruels trop courts (moins de 21 jours)
 Spanioménorrhées : cycles menstruels trop longs plus de 42 jours),
 Métrorragies : saignements anormaux d’origine utérine survenant en
dehors des règles.
I.3.2 Les aménorrhées : absence de règles
 l’aménorrhée primaire : une patiente de plus de 16 ans qui n’a jamais eu
de règles
 l’aménorrhée secondaire : la patiente, après une période plus ou moins
longue de cycles normaux, présente une absence de règles de plus de 3
mois.
I.3.3 Les leucorrhées : écoulements non sanglants par l’orifice vaginal
 les leucorrhées physiologiques qui surviennent aux environs du 8ème jour
du cycle, sont laiteuses et sans odeur particulière.
 les leucorrhées pathologiques peuvent s’accompagner de prurit vulvaire,
de dyspareunies et auront une odeur ou un aspect particulier en fonction
du germe en cause.
I.3.4 Les algies pelviennes
Il sera important de distinguer les algies pelviennes chroniques des algies
pelviennes aiguës.
I.3.5 L’infertilité
Il peut s’agir d’infertilité primaire lorsqu’après une année de rapports sexuels
réguliers et complets sans contraception, le couple n’a pas conçu de grossesse.
On parle d’infertilité secondaire lorsqu’après une année de rapports sexuels
réguliers et complets sans contraception, le couple qui a déjà eu une ou
plusieurs grossesses dans le passé n’arrive pas concevoir.
I.3.6 La pathologie mammaire
Les mastodynies sont des douleurs siégeant au niveau des seins.
La galactorrhée correspond à une sécrétion lactée.
I.3.7 Les troubles de la vie sexuelle
Le vaginisme est une contracture reflexe des muscles du plancher pelvien au
moment du coït rendant celui-ci impossible.
La dyspareunie est une douleur lors du coït, elle peut être superficielle ou
profonde.

II. Examen physique

L’examen se fera dans une salle bien éclairée, garantissant l’intimité de la
patiente. Seront nécessaire : une source lumineuse, une table gynécologique, des
gants, une boîte de spéculum.
L’examen se réalisera à vessie et rectum vides.
 II.1 Examen général
L’état général de la patiente doit être apprécié, notamment sa morphologie
(poids, taille, IMC), l’existence d’une éventuelle altération de l’état général, le
morphotype (gynoïde ou androïde). Il faudra apprécier les constantes vitales.

II.2 Examen gynécologique

II.2.1 Examen séologique
L’examen se fera chez la femme assise les mains au niveau de la taille ou de la
tête puis couchée.
Inspection
 Les dissymétries : on recherchera une dissymétrie des deux seins dans
leur taille et leur forme,
 Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment le sein,
 Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dits ≪ de peau
d'orange ≫ ou des zones inflammatoires rougeâ tres,
 Les anomalies de l'aréole (cf. glossaire) : l'existence d'un mamelon
ombiliqué, d'un aspect d'eczéma du mamelon, une rétraction
mamelonnaire.

Palpation
Elle doit être réalisée mains réchauffées, bien à plat en faisant rouler la glande
sur le grill costal. Elle doit être méthodique, se faisant quadrant par quadrant.
La topographie des éventuelles anomalies doit être précisée et consignée sur un
schéma. On recherchera les nodules, les zones empâ tées ou douloureuses.
Il est parfois utile de rechercher un écoulement mamelonnaire, par pression du
sein.
L’examen des aires ganglionnaires est systématique.
La palpation des aires ganglionnaires axillaires se fera par le bout des 4 doigts et
celle des ganglions sus-claviculaires par les doigts réunis en crochet le long du
creux sus-claviculaire. Les résultats seront consignés sur un schéma.
II.2.2 Examen gynécologique proprement dit
II.2.2.1 Examen abdominal
L’examen se fait en décubitus dorsal, jambes allongées puis semi-fléchies, la
paroi abdominale bien relâ chée.
- L'inspection fait un inventaire des cicatrices. L'orifice ombilical, la région
sus-pubienne et les orifices herniaires seront étudiés avec minutie,
- La palpation comporte notamment la recherche d'un syndrome tumoral
abdominopelvien, d'une douleur abdomino-pelvienne et d'une anomalie
des fosses lombaires.
- La percussion peut révéler une matité dont les limites seront décrites
(convexe ou concave).
II.2.2.2 Examen périnéal
Il est réalisé en position gynécologique, d'abord au repos puis éventuellement
lors d'efforts de poussée.
Il faudra rechercher les signes d'imprégnation hormonale (trophicité et
pigmentation des organes génitaux externes, développement des caractères
sexuels secondaires).
Il faudra noter l’existence d’une inflammation vulvaire, l’état des glandes de
Skène et de Bartholin.
On notera les séquelles obstétricales à type de déchirure, d'épisiotomie ou de
fistule.
La distance ano-vulvaire sera également un élément important à noter.
II.2.2.3 Examen pelvien
Il commence par l'examen au spéculum et ensuite par le toucher vaginal.
- L’examen au spéculum
Mise en place du spéculum
Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais d'antiseptiques ni de
corps gras), le spéculum est introduit de facon atraumatique. Les bords des
lames fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la
vulve par écartement des petites lèvres. Les valves sont donc placées
verticalement dans l'axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spéculum selon
une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrum , on fait une
rotation de 90° sur l'horizontal Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert,
le col doit être bien visible. Si le col n'est pas vu, il faut prendre un spéculum
mieux adapté.

On peut observer
Le col utérin : Il est petit, conique avec un orifice externe punctiforme chez la
nullipare, plus  ou moins gros et un orifice externe linéaire chez la multipare. La
zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l'endocol et de
l'exocol est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée dans
l'endocol chez la femme menopausée.
La glaire cervicale : son examen est important en particulier dans les
explorations de stérilité. Elle est mieux explorée dans les 24 heures qui
précédent l’ovulation. Dans ces conditions elle est abondante, claire,
transparente, (filante se laisse écarter sans se rompre, entre le mors d'une pince
longuette), son pH est supérieur à 7, au microscope, elle est acellulaire et
cristallise en feuilles de fougère, à la dessiccation lente.

Le vagin : On note sa trophicité, on recherche des leucorrhées, des irrégularités,

voire des malformations du vagin. L'étude du vagin est également capitale en cas
de prolapsus.
On peut réaliser
Une hystérométrie : L'hystérométrie doit être réalisée en première partie de
cycle en l'absence d'infection en cours. On saisit le col à l'aide d'une pince de
Pozzi on monte doucement dans la cavité utérine un hystéromètre rigide ou
souple. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm.
- Le toucher vaginal
On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale
(l'index), protégés par un doigtier stérile à usage unique. L'index appuyant sur la
fourchette vulvaire, le médius se dégage et vient se mettre à cô té de l'index. Les
doigts sont tout d'abord orientés en bas et en arrière (45°environ) puis on les
horizontalise.

La main abdominale ramène vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien.
Résultats 
Le toucher vaginal permet d’apprécier :
- la face postérieure de la vessie
- le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa
longueur, son ouverture,
- le vagin et le cul-de-sac postérieur,
- le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa
mobilité et sa sensibilité,
- les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de
sac vaginaux latéraux.
- Le toucher rectal
Il n'est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV pour apprécier
la cloison recto-vaginale. Il peut également rendre des services quand l'examen
vaginal est peu performant (vierge, malformations vaginales).

III. Examen des appareils et systèmes

L’examen complet des différents appareils et systèmes est important.

Conclusion
L’examen gynécologique bien mené fourni beaucoup de renseignement au
clinicien. Cependant des examens paracliniques sont souvent nécessaires. Il faut
noter qu’un examen gynécologique incomplet ou mal conduit mène à une
errance diagnostique