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BRULURES GRAVES

PRISE EN CHARGE MEDICALE PRECOCE

R. DJENANE
Service de Réanimation des Brûlés
CHU Constantine

Email: imas25@wissal.dz
Brûlures
 Situation des plus dévastatrices en médecine
 Touchent tous les aspects de la victime:
physique et psychique
 Concernent tous les âges.
 Constituent une préoccupation majeure de
tous les pays.
 Génératrices de douleurs et souffrances
permanentes, non limitées à l’évènement
immédiat
 Cicatrices physiques et psychiques
 handicap définitif
HISTORIQUE
Parallèle à celle du feu
 1500 Av. JC, boue et excréments (Égypte)
 400 av.JC eau + vin (Hippocrate)
 1000, Errazi et Ibn Sina eau froide
 Siècle XV: Fabricius Hildanus, classification
en 3 degrés
 1832, profondeur en 6 degrés (Dupuytren)
 1865, 1ère greffe cutanée par Reverdin
 1848, 1er Centre de Brûlés par James Syme
HISTORIQUE

 1948, Réanimation hydroélectrolytique


 1968, Fox: Sulfadiazine argentique
(Flammazine®)
 1975, Culture de peau par H. Green
 1977, Monafo (Flammacerium)
 1984, utilisation chez l’homme de la peau
cultivée
 1981-1987, substituts cutanés
Introduction
La peau :
- organe à part entière,
- le plus étendu (plus de 2m2 chez l’adulte)
DEFINITION

Destruction (par augmentation de la


chaleur locale) de la peau et / ou des
structures sous jacentes par un agent :

• thermique +++
• électrique ++
• chimique
• radiations ionisantes
Brûlures électriques
BE vraies BE par flash
Brûlures électriques
Complications immédiates
Brûlures électriques
Complications immédiates
 Apnée par contractures tétaniques
 Complications neurologiques: perte de
connaissance, confusion, convulsions.
Myoglobinurie
CIRCONSTANCES

 Accidentelles +++

 Volontaires (suicide) ++

 Criminelles +
EPIDEMIOLOGIE - INCIDENCE

 300 / 100.000 habitants


(90.000 cas en Algérie)

 14 / 100.000 hospitalisation
(4200 en Algérie)

En réalité:
- 1000 patients en Algérie
- 150 -200 Grands Brûlés /an à Constantine
Pronostic vital en jeu si

SCBT:
 > 15 % chez adulte

  10 % chez enfant

MORTALITE > AIDS


PHYSIOPATHOLOGIE
Réaction locale
3 zones décrites par Jackson en 1947

Coagulation, stase et hyperhémie


Chaleur

F. XII Dénaturation protéique COMPLEMENT

Coagulation kinines C3a C5a

Sérotonine
PLAQUETTES
. Leucoagrégats LEUCOCYTES
Tx A2 . Stase
PAF . Hyperperméabilité
Leucotriènes
Radicaux libres Histamine
Protéases
Macrophages Éosinophiles
Polynucléaires Mastocytes

Chaleur
PHYSIOPATHOLOGIE:
Conséquences
LOCAL A DISTANCE
- Hyperperméabilité - Hyperperméabilité

- Captation interstitielle Na+ - Captation cellulaire Na+

FUITE SODEE
PLASMORRAGIE

HYPOVOLEMIE + HEMOCONCENTRATION
HYPOVOLEMIE

Sauvegarde des circulations


coronaire et cérébrales Endotoxine

Hémorragies? +
ISCHEMIE Translocation
bactérienne
Estomac
Intestin
Peau Rein
Approfondissement IRA
des lésions
EVALUATION - SURFACE
REGLE DES 9 DE WALLACE

36 %
Table de BERKOW
TABLE DE LUND ET BROWDER
Age 0-1 1-4 5-9 10 - 15 Adulte
Tête 19 17 13 10 7
Cou 2 2 2 2 2
Tronc ant 13 13 13 13 13
Tronc post 13 13 13 13 13
Fesse droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Fesse gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Périnée 1 1 1 1 1
Avant bras droit 4 4 4 4 4
Avant bras gauche 4 4 4 4 4
Bras droit 3 3 3 3 3
Bras gauche 3 3 3 3 3
Main droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Main gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Cuisse droite 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Cuisse gauche 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Jambe droite 5 5 5,5 6 7
Jambe gauche 5 5 5,5 6 7
Pied droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pied gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
La peau est un organe à part entière (~ 2 m2) constituée de
plusieurs couches
Epiderme:Kératinocytes
Mélanocytes
C. de Langherans

Membrane basale

Derme: Tissu fibreux


Fibroblastes

Annexes:
Follicules pileux
Corpuscules sensitifs
Glandes sudoripares
Glandes sébacées

Hypoderme
DIAGNOSTIC DE PROFONDEUR

PROFONDEUR SIGNES CLINIQUES EVOLUTION

1er degré classique "coup de soleil" - guérison spontanée en 48 H


2ème degré superficiel - phlyctènes nombreuses - cicatrisation spontané en
- paroi épaisse 15 jours
- socle rose et suintant - troubles de la pigmentation
- douleur vive
2ème degré profond - phlyctènes rares - Cicatrisation spontanée en
ou - paroi mince 3 semaines
Intermédiaire - phanères adhérents ou
-douleur et anesthésie - approfondissement
partielle - cicatrisation de mauvaise
- vitropression + qualité
3ème degré - couleur blanc nacré - - pas de cicatrisation
brune ou noirâtre spontanée
(carbonisation) - nécessitent des greffes
- texture: aspect de cuir cutanées
- phanères non adhérentes
- anesthésie totale.
2ème superficiel
PROFONDEUR
DIAGNOSTIC
Brûlures Brûlures profondes
superficielles
Sensibilité vive Anesthésie

Phlyctènes +++ ±
Couleur Rouge Blanc ou brun

Texture N ou dure cuir

Traction sur poils Adhérence Pas d’adhérence


ou cils douleur Anesthésie

Scarification saignement Pas de saignement


Voies aériennes Oui
- Compromises ou risque ?
Intubation
Non Causes
Oui
Respiration - Mécanique Incision décharge
compromise ?
- HbCO Intubation + VA
Non
- Fumées Nébulisation + VNI
Circulation
Perfusion de membre compromise ? - Blast Ventilation

Non Drainage thoracique

Atteinte neurologique Oui


Chute du GCS ? Aponévrotomie
Non Oui
Évaluation des lésions
Examen général / recherche de Penser à:
lésions associées - Hypoxémie (HbCO ?)
- Hypovolémie
Remplissage vasculaire
Réévaluation
CRITERES DE BRULURE GRAVE
( Mac Lennan. Anesthesiology 1998 )

 Surface brûlée > 25 % chez l ’adulte


et > 20 % aux extrémités de la vie
 Brûlure du 3ème degré > 10% SC
 Brûlures cervico-faciales
 Brûlures par inhalation
 Traumatismes associés
 Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur
Brûlures respiratoires: SDRA
INDICES DE GRAVITE

Unités de brûlure standard : UBS


( Sachs et Watson. Lancet 1969)

SCBT + 3 (SCB profond )


> 180 : Mortalité 50 %
> 300 : Mortalité 100 %
Mais évaluation initiale aléatoire
INDICES DE GRAVITE

Abreviated Burn Severity Index : ABSI


( Tobiasen. Surg. Gynec. Obstet. 1982 )

: - Sexe

- Age

5 Paramètres - Atteinte pulmonaire


- Profondeur (3ème degré)
- Surface (% SCBT)

99 % de survie pour un score de 2 à 7


82 % de décès pour un score > 8
Score de gravité
SCORE

Sexe Homme 1
Femme 0
0 - 20 1
21 - 40 2
Age 41 - 60 3
61 - 80 4
> 80 5

Présence de Brûlures respiratoires 1

Présence de 3ème degré 1

1 - 10 1
11 - 20 2
21 - 30 3
31 - 40 4
41 - 50 5
SCBT 51 - 60 6
61 - 70 7
71 - 80 8
81 - 90 9
91 - 100 10

ABSI de Tobiasen
"Abbreviated burn severity index“
de Tobiasen

Score total de : 2-3  probabilité de survie  99 %


4-5 98 %
6-7 80-90 %
8-9 50-70 %
10-11 20-40 %
12-13 < 10 %

Les indices de gravité de réanimation basés sur les


actes diagnostiques et thérapeutiques sont utilisables
Traitement

 Commence sur les lieux de l’accident


Prise en charge correcte
Nécessité

Approche multidisciplinaire qualifiée


impliquant tous les problèmes du brûlé
Urgence !
EXPANSION VOLEMIQUE
 Cristalloïdes sodés
 Colloïdes
Nature et modalités controversées
- Cristalloïdes: Baxter, Fox, Monafo
- Colloïdes: Heughan, Shœmaker, Markley, Holleman

Les colloïdes n’ont pas d’avantages sur les cristalloïdes


dans le maintien du volume circulatoire.

Pas de consensus depuis plus de 40 ans !


FORMULES PROPOSEES
Nombreuses !!

 EVANS  MONAFO

 BROOKE ARMY  SORENSEN


HOSPITAL
 BAXTER OU PARKLAND
HOSPITAL
 BIRKE
 COPE
 DAVIES
 CARVAJAL
 GOODMAN
 NIH

Pas de régime idéal


EXPANSION VOLEMIQUE

Calculs précis pour éviter:


- Insuffisance de remplissage
- Hyper hydratation

Nécessité de la surveillance clinique


EXPANSION VOLEMIQUE
Cristalloïdes sodés
Produit Osmolarité Avantages Inconvénients
• Volume
RINGER 253 • Allergie 0 • Œdèmes
LACTATE • coût • HypoNa+
• Convulsions
• allergie 0 • HyperNa+
HLS 467 • Coût • HypoK+
• œdèmes
• Volume • DIC
SSH 1206 • Œdèmes • Coma
• Urgence • HypoK+
EXPANSION VOLEMIQUE
Colloïdes
Produit Avantages Inconvénients
Sang total

PFC

Albumine humaine • EV isovolume • Transmission


• 6-8 h maladies ATNC
• Coût 
Dextrans Polymères de • EV x2 pendant 6h •Allergie
glucose •Anti aggrégant
plaquettaire
GFM Gélatine de •EV 60-80% •Allergie
Plasmagel-Plasmion boeuf

Hydroxyéthylamidons Amidon de •EV x 1.5 pendant •Troubles hémostase


Elohes- Hesteril-Lomol mais 8-24h
Comparaison des propriétés des principaux
solutés de remplissage vasculaire
Pouvoir d’expansion Durée de l’expansion
volémique (% vol perf) volémique (h)
SSI 20 à 30 0,5
Ringer lactate 20 à 30 0,5
SSH 700 0,5
Dextran 40 100 à 180 4à6
Gélatines fluides 60 à 80 3à4
Albumine 4 / 20 % 90 / 400 6 à 12
HEA 100 à 150 6à8
SSH / dextran 200 à 300 6à8
EXPANSION VOLEMIQUE
REGIME DUREE QUALITE QUANTITE

EVANS 24 h Cristalloïdes et 2ml/kg/%


colloïdes

BAXTER 24 h Cristalloïdes 4 ml/kg/ %


½ en 8 heures
SORENSON 48 h Dextran 150 ml/%

MONAFO 24 h SSH 2 ml /kg/%

Protocole 24 premières heures


EXPANSION VOLEMIQUE
Cas particulier de l’enfant

SC / Poids > adulte

Formule de CARVAJAL

Q = 5000 ml/m2 SCBT + 2000 ml/m2 SCT

SCT= 4P+7/P+90
EXPANSION VOLEMIQUE
Bonne mauvaise
Conscience claire altérée
Pression artérielle > 100 < 100
Systolique
Fréquence cardiaque < 120 > 120

Fréquence respiratoire < 24 > 24

Diurèse (ml/kg/h) 0,5 - 1 < 0,5 ou > 2


Éléments de surveillance
Expansion volémique
Bonne réponse
non
oui
Cathétérisme

Poursuite de la Qc bas Qc Normal


réanimation

Inotropes Colloides

Mauvaise réponse

Envisager:
-Hémofiltration et/ ou Plasmaphérèse
- Excision précoce
BRULURES RESPIRATOIRES

Incidence
- élevée 20%
- // SCBT
- Surtout si facteurs de risques
(Tobiasen – Clark)

Graves
Mortalité  indépendamment de la surface
Atteintes respiratoires
Incidence
66 /216
31 %

Brûlres simples Lésions respiratoires

SAARSIU 2000
BRULURES RESPIRATOIRES

Score de Clark
- Espace clos
- Brûlures de la face
- Coma (CO, cyanure…)
- Expectoration noirâtre
- Voix rauque
- Signes d’IRA
BRULURES RESPIRATOIRES
ETIOLOGIES

 Blast
Traumatisme thoracique

 Inhalation de fumée
- Gaz (CO, Cyanure …)
- Particules caustiques
- Chaleur
Intoxication au CO
Taux de HbCO en % Symptômes
0 - 10
10 - 20 Céphalées, nausées
20 - 30 Somnolence, léthargie
30 - 40 Confusion, agitation
40 - 50 Coma, dépression
respiratoire
> 50 Décès
BRULURES RESPIRATOIRES
Physiopathologie
Fumée inflammation

Attraction - activation
Protéases
Cytokines

Fibrose pulmonaire Atteinte membrane


Œdème lésionnel
(SDRA)
BRULURES RESPIRATOIRES
Endoscopie
 Lésions extra-muqueuses
Suie + Secrétions épaisses

 Lésions muqueuses
- Stade 1: œdème + hypersécrétion, Inflammation
Pas de nécrose

- Stade 2: Ulcérations + hémorragies + Phlyctènes

- Stade 3: Nécrose
BRULURES RESPIRATOIRES
BRULURES RESPIRATOIRES
TRAITEMENT 1

 Phasede réanimation
- Majorer les apports liquidiens de 50%

- Intoxication systémique
. Oxygénothérapie +++
. Cyanure
Hydroxocobalamine (Vit. B12)
-Adulte: 5g
-Enfant: 50 mg/kg puis 50 mg en 4 h
BRULURES RESPIRATOIRES
TRAITEMENT 2

IRA + O2 + intubation

Endoscopie

Pas de lésions Lésions basses

Retrait du Tube VA + PEEP


BRULURES RESPIRATOIRES
BRULURES RESPIRATOIRES
Traitement 3

CORTICOTHERAPIE
- N’améliore pas la fonction respiratoire
- Immunosuppresseur: risque de sepsis

BRONCHODILATATEURS +++
- Aérosol
Facteurs pronostiques
Pas de Lésions Lésions
n = 150 respiratoires 
n = 66
Age moyen 18,2 28,2 DS
 < 10-4
Sexe ratio 0,94 0,78

SCBT (%) 18,63 34,03 DS


 < 10-8
Score ABSI 5,5 (<10%) 7,53 (> 40%)

Mortalité (%) 13,33 41 DS


 < 10-9
SAARSIU 2000
RELATION ENTRE LESIONS RESPIRATOIRES,
SCBT ET MORTALITE

140,0
120,0
R2 = 0,893
100,0
80,0 R2 = 0,7876
60,0
40,0
20,0
0,0
-20,0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 70-80 80 et
plus
Maladie métabolique
Brûlures

Brèche Inflammation Infection locale


Évaporation
HYPOTHALAMUS

Thermolyse Fièvre Hormones de stress

THERMOGENESE  HYPERMETABOLISME
PERTES AZOTEES 

DENUTRITION
IMMUNODEPRESSION

INFECTION
Maladie métabolique
Nutrition
But:
Maintenir le poids
5 % du poids de base

Régime optimal:
Beaucoup de controverses
Maladie métabolique
Nutrition

Certitudes
- Apport hyper calorique

- Apport hyper protidique Survie 


- Glucose 50 – 60%
BESOINS NUTRITIONELS
DEPENSES ENERGETIQUES DE BASE (DEB)
 HOMME
DEB = 66 (13,7 x P) + (5 x T) – (6,8 x A)
 FEMME
DEB = 655 +(9,6 x P) + (1,9 x T) – (4,7 x A)

 Brûlures modérées (15- 30 %): DEB x 1,5

 Brûlures graves (31 - 45%): DEB x 1,5 – 1,8

 Brûlures massives (> 45%): DEB x 1,8 – 2,2


BESOINS NUTRITIONELS

Adultes
CURERI
- 16 - 59 ans  25 Kcal/kg + 40 Kcal/1% SCB
- > 60 ans  20 Kcal/Kg + 65 Kcal/1% SCB

Enfants
- 0 – 12 mois  2100 Kcal/m2 SCT + 1000 Kcal/m2 SCB

- 1 – 11 ans  1800 Kcal/m2 SCT + 1300 Kcal/m2 CSB


- > 12 ans  1500 Kcal/m2 SCT + 1500 Kcal/m2 SCB
Maladie métabolique
Nutrition
D’emblée
 Parentérale ?

 Entérale +++:
- Intégrité de la muqueuse
- Translocation microbienne 0
SEPSIS
Cause majeure de décès
 2 pôles:
- Cutané
- Respiratoire

 Origine
- Contamination
- Translocation microbienne
SEPSIS
Burn wound sepsis

 Zones décolorées focales ou diffuses

 Pus provenant de l’escarre

 Signes de cellulite aux marges des lésions

 Séparation trop rapide de l’escarre


SEPSIS
Burn wound sepsis
Diagnostic
1. Critères cliniques
- altération conscience
- Iléus
- Modification aspect des lésions
2. Critères para cliniques
- Intolérance glucidique
- Biopsie des lésions  infection
- Hémocultures +

Fièvre et hyper leucocytose non indicateurs


d’infection.
SEPSIS
Pneumopathie

Cause infectieuse de décès +++

 Incidence élevée si inhalation

 Germes en cause
. Avant J3  staphylocoque
. Après J3  BGN
AUTRES TRAITEMENTS ?
 NUTRITION D’EMBLEE +++
 DDS
 ANTICOAGULATION

 ANTI-ULCEREUX

 ANTIBIOTHERAPIE

 PROPHYLAXIE ANTITETANIQUE
 ANALGESIE +++
 SEDATION +++
SOINS LOCAUX
Sur les lieux de l’accident

 Enlever les vêtements

 Refroidir la brûlure

 Protéger et réchauffer le brûlé : drap


stérile, drap propre, couverture de survie.
 REFROIDIR LA BRÛLURE :
immédiatement, eau du robinet, température
8- 25 °C pendant 5 minutes, SAUF si état de
choc ou hypothermie, ou brûlure depuis plus
d’une heure.

 Le refroidissement par l’eau diminue la douleur


et la profondeur de la brûlure.

 Il peut être poursuivi tant que la brûlure est


douloureuse et doit être interrompu en cas de
sensation de froid, surtout chez l’enfant.
“ Refroidir la brûlure, pas le brûlé ”
TRAITEMENT LOCAL

 Excision des phlyctènes,

 Pansement : Antiseptique non alcoolisé,

 Pansement gras ou substitut cutané,

 Pas de colorant,

 Pansement non compressif, doigts et orteils séparés.

 Le pansement sera contrôlé et renouvelé tous les deux


jours.
SOINS LOCAUX
 Ne sont pas une priorité et ne doivent être
entrepris qu’une fois les perturbations générales
contrôlées.

 Si transfert immédiat vers le Centre de Brûlés :


champs stériles et couverture de survie.

 Si transfert différé : désinfection et pansement.

 Les brûlures circulaires profondes des membres,du


cou et du thorax nécessitent des INCISIONS DE
DÉCHARGE jusqu’aux tissus sains en respectant les
trajets vasculo-nerveux et les plis de flexion.
Incisions de décharge
GREFFE CUTANEE

Peau expansée Peau épaisse


SEQUELLES
SEQUELLES
Traitement des séquelles: pressothérapie
CONCLUSION
Brûlé = Patient très lourd
Sa prise en charge est de type
- Réanimation
- Chirurgie

Elle constitue un défi quotidien pour


"ceux qui s’en occupent "