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Dr Mamadou SECK Université Cheikh Anta DIOP de DAKAR

Maître – Assistant
Service de Chirurgie Générale
CHU Aristide Le Dantec
Lundi 28 Novembre 2016

Appendicite aiguë
Signes – Diagnostic - Traitement
Plan
1. Introduction
1.1. Définition
1.2 Intérêt
2. Signes
2.1 TDD : Appendicite aiguë franche iliaque droite
2.1.1 Signes cliniques
2.1.2 Signes paracliniques
2.1.3 Evolution
2.2 Formes cliniques
2.2.1 Formes symptomatiques
2.2.2 Formes topographiques
2.2.3 Formes compliquées
2.2.4 Formes selon le terrain
3. Diagnostic
3.1 Diagnostic positif
3.2 Diagnostic différentiel
3.3 Diagnostic étiologique
4. Traitement
4.1 But
4.2 Moyens
4.3 Indications
1. Introduction
1 .1 Définition

Inflammation aigue de l’appendice iléo-caecal.

1 .2 Intérêt

 La plus fréquente des urgences chirurgicales abdominales de l’adulte jeune


 Le diagnostic est clinique dans la forme typique
 Le traitement est essentiellement chirurgical

2. Signes
2.1 TDD : Appendicite aiguë franche iliaque droite
2.1.1 Signes cliniques

2.1.1.1 Signes fonctionnels

 Douleur de la fosse iliaque droite : à début brutal parfois progressif, à type de colique,
lancinante, souvent intense, paroxystique, sans facteurs d éclenchants, si égeant parfois
initialement à l’épigastre ou en péri-ombilical
 Vomissements alimentaires puis bilieux parfois remplacés par des naus ées
 Troubles du transit à type de constipation parfois de diarrhée

2.1.1.2 Signes généraux

 Fièvre modérée à 38-38°5C


 Pouls accéléré en rapport avec la température
 Faciès angoissé avec langue saburrale
 Conservation de l’état général

2.1.1.3 Signes physiques

 Inspection : respiration abdominale normale


 Palpation :
 Douleur provoquée au point de Mac BURNEY (milieu de la ligne joignant l’ombilic et
l’épine iliaque antéro-supérieure)
 Douleur à la décompression brusque de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg)
 Douleur à la compression brusque de la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing)
 Douleur à la décompression brusque le la fosse iliaque gauche (signe de Jacob)
 Défense de la fosse iliaque droite : la main qui palpe la fosse iliaque droite rencontre
une résistance tonique, douloureuse, involontaire qui peut être vaincue par la
palpation douce
 Hyperesthésie cutanée de la fosse iliaque droite avec perte des r éflexes cutan és
abdominaux
 Les touchers pelviens recherchent une douleur latéralisée à droite dans le cul-de-sac de
Douglas.

L’association des 3 signes (douleur provoquée au point de Mac Burney, d éfense de la fosse iliaque droite et
hyperesthésie cutanée) constitue la triade de Dieulafoy qui signe l’appendicite aigue.

NB : les signes de Blumberg, de Rovsing et de Jacob sont à rechercher dans les appendicites frustes.
2.1.2 Signes paracliniques

2.1.2.1 Biologie

Syndrome biologique inflammatoire non spécifique avec hyperleucocytose à polynucl éaires neutrophiles,
VS accélérée, CRP positive

2.1.2.2 Imagerie

ASP : peu utile, peut montrer une anse sentinelle (niveau hydro-a érique du caecum ou de la derni ère anse
grêle) et/ou une image de stercolithe.

Echographie abdominale : examen de 1ère intention montre un appendice non dépressible, avec
épaississement pariétal de plus de 3mm, augmentation du diam ètre appendiculaire qui est sup érieur à 6mm
et contours irréguliers hypoéchogènes (aspect en cocarde)

TDM abdominale : examen de référence, plus performante que l’échographie montre un épaississement et
augmentation de taille de l’appendice, épaississement du m éso et recherche des complications

2.1.3 Evolution

2.1.3.1 Eléments de surveillance


 Cliniques 
Constantes : température+++, TA, Pouls
Examen physique : évolution de la douleur et de la défense
 Paracliniques 
NFS, VS, échographie

2.1.3.2 Modalités évolutives

 Sous traitement, l’évolution est favorable vers la guérison


 En l’absence de traitement, elle peut se faire vers des complications

2.2 Formes cliniques


2.2.1 Formes symptomatiques

 Formes atténuées : douleur vague de la fosse iliaque droite qui est peu sensible à la
palpation. le diagnostic se fait à l’échographie ou au scanner.
 Formes toxiques : signes généraux marqués avec tachycardie, hypotension art érielle voire
collapsus cardio-vasculaire, oligurie. L’évolution se fait vers la mort en 24-48heures.

2.2.2 Formes topographiques


 Appendicite rétro caecale : avec une douleur plus postérieure, lombaire et parfois un
psoitis (inflammation du psoas) donnant une attitude antalgique en flexion de la cuisse sur
le bassin.
 Appendicite pelvienne : douleur basse, médiane, hypogastrique associée à des signes
urinaires à type de dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles. La palpation de la fosse
iliaque droite est indolore.
 Appendicite sous-hépatique : douleur de l’hypochondre droit simulant une cholécystite
aigue dont l’échographie permet de redresser le diagnostic
 Appendicite mésocoeliaque : appendice situé entre les anses grêles donnant un tableau
d’occlusion intestinale aigüe fébrile du grêle.
2.2.4.3 Formes compliquées

 Plastron appendiculaire faisant suite à une appendicite négligée ou méconnue, avec


douleur vague de la fosse iliaque droite +/- constipation, fébricule, emp âtement et
blindage de la fosse iliaque droite. L’échographie ou la TDM montre une agglutination
d’anses grêles et de l’appendice dans un phénomène inflammatoire local
 Abcès appendiculaire avec douleur vive et pulsatile de la fosse iliaque droite, fi èvre
élevée autour de 39°C avec facies altéré, oligurie, TA basse, sueurs profuses,
hyperleucocytose franche à polynucléaires neutrophiles. L’échographie ou la TDM
mettent en évidence la collection péri-appendiculaire.
 Péritonite aigue généralisée qui peut se faire en :
- 1 temps par perforation ou diffusion progressive à partir d’une appendicite.
- 2 temps : rupture d’un abcès appendiculaire.
- 3 temps : passage par le stade de plastron appendiculaire abc édé, puis rupture dans le
péritoine.

2.2. 3 Formes selon le terrain

 Forme du sujet âgé ou de l’immunodéprimé : les signes physiques sont pauvres, les signes
généraux (fièvre, anorexie, déshydratation) sont au premier plan donnant une
dégradation rapide de l’état général.
 Forme de la femme enceinte : le diagnostic est difficile durant les derniers mois (douleur
haute, postérieure, simulant une pyélonéphrite aigue
 Forme de l’enfant : crise appendiculaire +/- typique mais la fièvre est élev ée (39°C) et
l’état général s’altère très rapidement
 Forme du nourrisson : tableau de gastroentérite aigue fébrile

3. Diagnostic
3.1 Diagnostic positif

 Clinique : triade de Dieulafoy


 Paraclinique : échographie et TDM abdominales

3.2 Diagnostic différentiel

 Affections urinaires 

Colique néphrétique : douleur frénétique à irradiations descendantes vers les OGE et la racine des cuisses.

Pyélonéphrite aigue : douleur lombaire avec ballottement rénal, fièvre, ECBU+

 Affections gynécologiques

Grossesse extra utérine (Aménorrhée secondaire, métrorragie, BHCG)

Torsion d’annexes (ovaires et trompes)

 Affections digestives 

Cholécystite aigue (colique hépatique, Fièvre)

Pancréatite aiguë (Douleur atroce avec signes de choc, lipas émie augment ée)
Occlusion intestinale aiguë (Arrêt des matières et des gaz)

Perforation d’ulcère gastroduodénal (ATCD d’UGD avec tableau de PAG)

3.3 Diagnostic étiologique : Obstruction de la lumière appendiculaire par :

- stercolithe

- bouchon muqueux

- tumeur

- parasites (Ascaris)

- corps étranger

4. Traitement
4.1 Buts
Juguler la crise

Enlever l’appendice

Prévenir les complications, le cas échéant les traiter

4.2 Moyens
 Médicaux 

Réanimation (arrêt alimentation, SNG, remplissage vasculaire)

Antalgiques

Antibiotiques à large spectre (amoxicilline- acide clavulanique et aminosides)

 Chirurgicaux

Appendicectomie par laparotomie ou laparoscopie

Toilette de la cavité péritonéale

Drainage d’abcès

4.3 Indications
- Appendicite aigue : appendicectomie

- Plastron appendiculaire : traitement médical puis chirurgie à froid environ 2 mois plus tard

- Abcès appendiculaire : Appendicectomie et drainage

- Péritonite appendiculaire : Appendicectomie avec toilette péritonéale

Le traitement médical est toujours associé à la chirurgie.

NB : toujours envoyer la pièce opératoire en anatomie pathologique


CONCLUSION
L’appendicite aigue est une urgence chirurgicale, r éputée banale mais dont les complications peuvent être
graves. Son diagnostic est essentiellement clinique et son traitement chirurgical avec toujours examen
anatomo-pathologique de la pièce opératoire.