Douleur de la fosse iliaque droite : à début brutal parfois progressif, à type de colique, lancinante, souvent intense, paroxystique, sans facteurs d éclenchants, si égeant parfois initialement à l’épigastre ou en péri-ombilical Vomissements alimentaires puis bilieux parfois remplacés par des naus ées Troubles du transit à type de constipation parfois de diarrhée
2.1.1.2 Signes généraux
Fièvre modérée à 38-38°5C
Pouls accéléré en rapport avec la température Faciès angoissé avec langue saburrale Conservation de l’état général
2.1.1.3 Signes physiques
Inspection : respiration abdominale normale
Palpation : Douleur provoquée au point de Mac BURNEY (milieu de la ligne joignant l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure) Douleur à la décompression brusque de la fosse iliaque droite (signe de Blumberg) Douleur à la compression brusque de la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing) Douleur à la décompression brusque le la fosse iliaque gauche (signe de Jacob) Défense de la fosse iliaque droite : la main qui palpe la fosse iliaque droite rencontre une résistance tonique, douloureuse, involontaire qui peut être vaincue par la palpation douce Hyperesthésie cutanée de la fosse iliaque droite avec perte des r éflexes cutan és abdominaux Les touchers pelviens recherchent une douleur latéralisée à droite dans le cul-de-sac de Douglas.
L’association des 3 signes (douleur provoquée au point de Mac Burney, d éfense de la fosse iliaque droite et hyperesthésie cutanée) constitue la triade de Dieulafoy qui signe l’appendicite aigue.
NB : les signes de Blumberg, de Rovsing et de Jacob sont à rechercher dans les appendicites frustes. 2.1.2 Signes paracliniques
2.1.2.1 Biologie
Syndrome biologique inflammatoire non spécifique avec hyperleucocytose à polynucl éaires neutrophiles, VS accélérée, CRP positive
2.1.2.2 Imagerie
ASP : peu utile, peut montrer une anse sentinelle (niveau hydro-a érique du caecum ou de la derni ère anse grêle) et/ou une image de stercolithe.
Echographie abdominale : examen de 1ère intention montre un appendice non dépressible, avec épaississement pariétal de plus de 3mm, augmentation du diam ètre appendiculaire qui est sup érieur à 6mm et contours irréguliers hypoéchogènes (aspect en cocarde)
TDM abdominale : examen de référence, plus performante que l’échographie montre un épaississement et augmentation de taille de l’appendice, épaississement du m éso et recherche des complications
2.1.3 Evolution
2.1.3.1 Eléments de surveillance
Cliniques Constantes : température+++, TA, Pouls Examen physique : évolution de la douleur et de la défense Paracliniques NFS, VS, échographie
2.1.3.2 Modalités évolutives
Sous traitement, l’évolution est favorable vers la guérison
En l’absence de traitement, elle peut se faire vers des complications
2.2 Formes cliniques
2.2.1 Formes symptomatiques
Formes atténuées : douleur vague de la fosse iliaque droite qui est peu sensible à la palpation. le diagnostic se fait à l’échographie ou au scanner. Formes toxiques : signes généraux marqués avec tachycardie, hypotension art érielle voire collapsus cardio-vasculaire, oligurie. L’évolution se fait vers la mort en 24-48heures.
2.2.2 Formes topographiques
Appendicite rétro caecale : avec une douleur plus postérieure, lombaire et parfois un psoitis (inflammation du psoas) donnant une attitude antalgique en flexion de la cuisse sur le bassin. Appendicite pelvienne : douleur basse, médiane, hypogastrique associée à des signes urinaires à type de dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles. La palpation de la fosse iliaque droite est indolore. Appendicite sous-hépatique : douleur de l’hypochondre droit simulant une cholécystite aigue dont l’échographie permet de redresser le diagnostic Appendicite mésocoeliaque : appendice situé entre les anses grêles donnant un tableau d’occlusion intestinale aigüe fébrile du grêle. 2.2.4.3 Formes compliquées
Plastron appendiculaire faisant suite à une appendicite négligée ou méconnue, avec
douleur vague de la fosse iliaque droite +/- constipation, fébricule, emp âtement et blindage de la fosse iliaque droite. L’échographie ou la TDM montre une agglutination d’anses grêles et de l’appendice dans un phénomène inflammatoire local Abcès appendiculaire avec douleur vive et pulsatile de la fosse iliaque droite, fi èvre élevée autour de 39°C avec facies altéré, oligurie, TA basse, sueurs profuses, hyperleucocytose franche à polynucléaires neutrophiles. L’échographie ou la TDM mettent en évidence la collection péri-appendiculaire. Péritonite aigue généralisée qui peut se faire en : - 1 temps par perforation ou diffusion progressive à partir d’une appendicite. - 2 temps : rupture d’un abcès appendiculaire. - 3 temps : passage par le stade de plastron appendiculaire abc édé, puis rupture dans le péritoine.
2.2. 3 Formes selon le terrain
Forme du sujet âgé ou de l’immunodéprimé : les signes physiques sont pauvres, les signes généraux (fièvre, anorexie, déshydratation) sont au premier plan donnant une dégradation rapide de l’état général. Forme de la femme enceinte : le diagnostic est difficile durant les derniers mois (douleur haute, postérieure, simulant une pyélonéphrite aigue Forme de l’enfant : crise appendiculaire +/- typique mais la fièvre est élev ée (39°C) et l’état général s’altère très rapidement Forme du nourrisson : tableau de gastroentérite aigue fébrile
3. Diagnostic 3.1 Diagnostic positif
Clinique : triade de Dieulafoy
Paraclinique : échographie et TDM abdominales
3.2 Diagnostic différentiel
Affections urinaires
Colique néphrétique : douleur frénétique à irradiations descendantes vers les OGE et la racine des cuisses.
Pyélonéphrite aigue : douleur lombaire avec ballottement rénal, fièvre, ECBU+
Affections gynécologiques
Grossesse extra utérine (Aménorrhée secondaire, métrorragie, BHCG)
Torsion d’annexes (ovaires et trompes)
Affections digestives
Cholécystite aigue (colique hépatique, Fièvre)
Pancréatite aiguë (Douleur atroce avec signes de choc, lipas émie augment ée) Occlusion intestinale aiguë (Arrêt des matières et des gaz)
Perforation d’ulcère gastroduodénal (ATCD d’UGD avec tableau de PAG)
3.3 Diagnostic étiologique : Obstruction de la lumière appendiculaire par :
- stercolithe
- bouchon muqueux
- tumeur
- parasites (Ascaris)
- corps étranger
4. Traitement 4.1 Buts Juguler la crise
Enlever l’appendice
Prévenir les complications, le cas échéant les traiter
- Plastron appendiculaire : traitement médical puis chirurgie à froid environ 2 mois plus tard
- Abcès appendiculaire : Appendicectomie et drainage
- Péritonite appendiculaire : Appendicectomie avec toilette péritonéale
Le traitement médical est toujours associé à la chirurgie.
NB : toujours envoyer la pièce opératoire en anatomie pathologique
CONCLUSION L’appendicite aigue est une urgence chirurgicale, r éputée banale mais dont les complications peuvent être graves. Son diagnostic est essentiellement clinique et son traitement chirurgical avec toujours examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.
