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M FERNANDEZ FLORIAN
52 RUE DE SYRACUSE
LE GALLIA BAT A
ETAGE 2 APPT 125
34000 MONTPELLIER
000011819903900
Chartres, le 02/12/2019

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MED Médecins généralistes et spécialistes Centre de Gestion MNPAF
RLAX Laboratoires + Radiologues + Auxiliaires 28039 CHARTRES CEDEX
médicaux
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DIV Transport sanitaire, Fournisseurs
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Service 0,12 € / min + prix appel
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ATTESTATION DE TIERS PAYANT MNPAF-TBM3958529-1202-31486-2/2-62992/71726

Période de validité :
PLANSANTE 01/01/2020 au 31/12/2020
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Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƂłīŪŚŵĄŪƀěŇƀņŲŲœŃŘƂħśŸʼnĊĤŦďĔŲĉŴŤĆőćŘ Assuré principal AMC : FERNANDEZ FLORIAN
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N° adhérent : 39118199 ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ
N° contrat : 0000000000000002

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*)

Nom - Prénom PHAR MED RLAX SAGE EXTE CSTE HOSP OPTI DESO DEPR AUDI DIV
Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP IS SP OC SC/TS OC SC/TS SC/TS OC
FERNANDEZ FLORIAN 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
31/08/1996 1 1 96 08 33 318 242 27 (1) (4) (2) (4) (4) (2)

(*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso.
(2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental. Important :
100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15%
(4) : Prise en charge pour les partenaires SANTECLAIR par internet :
Seules les dépenses avec
http://www.santeclair.fr/ffl la mention SP sont prises
en charge par SP santé.