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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTRE DE LA SANTE DE LA POPULATION ET DE LA REFORME HOSPITALIERE

DEPARTEMENT DE MEDECINE DENTAIRE –ORAN-

BIEN SE PREPARER POUR LA SUITE DES PAS


DANS
LA CLINIQUE DENTAIRE
( Finir en beauté)

Août 2017

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Un cadeau pour tous les étudiants en médecine dentaire

I)Pathologie et chirurgie buccale :

1) Indication et contre-indications de l’avulsion dentaire :

*Indication :

-Destruction corono-radiculaire importante avec impossibilité de restauration

-Lésion apicale avancée avec impossibilité de guérison après traitement endo

-Lésions parodontales avancées === mobilité importante

- Indication d’ordre prothétique

-Indication d’ordre orthodontique

-Indication dans le cadre de l’infection focale

-Elimination d’un foyer infectieux pour rétablir l’équilibre d’une maladie d’ordre générale
(diabète …etc.)

-Extraction pré chimio ou radiothérapie

*Contre-indications :

- Cas de septicémie buccale (cellulite, abcès, desmodontite. Etc.)

-Grossesse

-Allaitement

-Menstruation

-Patient ayant fait un AVC (possible 6mois après)

- Patient sous radiothérapie ou biphosphonate

-Patient immunodéprimé

2) Complications et accidents de l’avulsion dentaire :

*Lors de l’anesthésie :

-Douleur : Faut réchauffer la carpule et injecter lentement et doucement


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-Rupture de l’aiguille :

°Péri apicale : Retrait facile de bris de l’aiguille

°Tronculaire : Si bris invisible ==) Radiographie et retrait sous anesthésie générale

-Hémorragie : Assurer l’hémostase adéquat

*Lors de l’avulsion :

-fracture coronaire : récupérer le fragment et continuer l’extraction

-Fracture d’une dent voisine : reconstitution

- mobilité d’une dent voisine : Contention

-Fracture de l’apex : extraction chirurgicale ou absentions et surveillance si l’apex est sain

-Erreur de la dent à extraire : réimplantation et contention

-Projection de la dent dans : °Voies digestives===Elimination naturelle après 48 à 72 h

°Voies respiratoires === Manœuvre de Heimlich sinon


radiographie afin de localiser et extraire sous AG le fragment

°Espace cellulo-adipeux===localisation radiographique du


fragment puis sont extraction

°Sinus maxillaire === Extraction immédiate sinon différer


(localiser puis éliminer chirurgicalement)

-Fracture alvéolaire : °si le fragment est luxé ===) Ablation

°Si fragment immobile===) Laisser en place et surveiller

-Fracture de la tubérosité : extraire le fragment et suturer hermétiquement

-Fracture mandibulaire : Blocage bimaxillaire

-Communication bucco-sinusienne (CBS) : Sa mise en évidence par la manœuvre de VALSALVA

-Luxation mandibulaire : Manœuvre de Nelaton

-Hémorragie persistante :°Rassurer la malade et son entourage

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°Nettoyer la cavité buccale de tout les caillots sanguins (compresse+
antiseptique)

°Repérer la source de l’hémorragie

°Anesthésie Sans VASO

°Si plaie muqueuse :compression et suture

°Si jet sanguin : compression et ligature de l’artériole responsable

°Si l’alvéole : Curtage ,compression ,éponge hémostatique et suture

°Demander un bilan sanguin ++++

•Alvéolite sèche : Anesthésie sans Vaso , curtage , mise en place d’une mèche imbibé
d’eugénol (à changer quotidiennement) , antalgique par voie générale

•Alvéolite suppurée : Anesthésie sans Vaso , curtage , mise en place d’une mèche
imbibé d’eugénol (à changer quotidiennement) , antalgique par voie générale , les ATB
ne sont pas systématiquement prescrit (+++ traitement local)

Alvéolite sèche Alvéolite suppurée


-Survient dans les heures qui suivent -Survient 2 à 3j après l’extraction
l’extraction -Douleurs moins intenses que la
-Douleur intense sèche
-Irradiante vers d’autres territoires -Cède aux antalgiques
-Rebelle aux Antalgiques -L’alvéole est comblé par un
,insomniante et +++au décubitus bourgeonnement purulent d’odeur
- Alvéole vide , os de couleur fétide
blanchâtre ,odeur nauséabonde -Evolution favorable après
-Très sensible au contact traitement
-Entouré d’une muqueuse grisâtre
-L’évolution se fait vers la guérison
avec ou sans traitement

3) Posologies pédiatriques :

*RODOGYL

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TRAITEMENT CURATIF :
- Enfant :
. De 6 à 10 ans : 2 comprimés par jour (soit 1,5 MUI de spiramycine et 250 mg de
métronidazole).
. De 10 à 15 ans : 3 comprimés par jour (soit 2,25 MUI de spiramycine et 375 mg de
métronidazole).

TRAITEMENT PREVENTIF DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES LOCALES POST-OPERATOIRES EN


CHIRURGIE ODONTO-STOMATOLOGIQUE :
- Enfant :
. De 6 à 10 ans : 2 comprimés par jour (soit 1,5 MUI de spiramycine et 250 mg de
métronidazole).
. De 10 à 15 ans : 3 comprimés par jour (soit 2,25 MUI de spiramycine et 375 mg de
métronidazole)

*ROVAMYCINE

La posologie chez le nourrisson et l'enfant est de 150000 à 300000 UI/kg/jour, soit en pratique
jusqu'à 10 kg, 2 à 4 cuillères-mesure à 375000 UI.
. La posologie quotidienne doit être fractionnée en 2 ou 3 prises.

* Métronidazole
20 à 30 mg/kg/24h

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4) Conduite à tenir devant une femme enceinte :

Il faut prendre en considération :

•Risques associés à l’usage des radiations ionisantes.

•Risques associés aux prescriptions médicamenteuses.

•Risques associes à l’infection.

•Incidence du stress

Devant chaque patiente en période de gestation ,on doit effectuer un examen clinique
complet et précis associé à certains points spécifiques à elle :

*depuis combien de temps est elle enceinte

* Primipare ?

*Si des complications y sont associées (buccale /obstétricales)

* prise de contact avec l’obstétricien

•Il faut savoir qu’il est préférable d’éviter les traitements et soins dentaires durant le 1e
et 3e trimestre sauf en cas d’urgence

•Le 2e est le plus propice

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•Les séances d’une femme enceinte sur un fauteuil dentaire doivent être aussi brève
que possible .

•La petite chirurgie buccale ne doit pas entrainer de décubitus dorsal prolongé.

•La position la plus favorable à une femme enceinte est le décubitus gauche ou la mise
en place d’un coussin au niveau de sa hanche droite pour la relever

Lors de la prise en charge :

-Utilisation d’anesthésie sans adrénalines

-Eviter la pose ou dépose d’amalgame dentaire

-Gingivites : Le traitement repose sur :

*Amélioration de l’HBD et alimentaire

*Détartrage

-Epulis (granulome piogenique) :

*Il régresse généralement après accouchement

*Dans le cas contraire ,on aura recourt à une petite chirurgie postpartum

-Erosion et caries:

° Prévention:

*Lavage des dents immédiats suite à un vomissement

*Des bain de bouches assez fréquents

*Des apports fluorés (mais sans excès risque de fluorose)

°Traitement :

*Pour le traitement des caries si les symptômes persistent (douleurs)atteinte pulpaire à


traiter en urgence

* Curetage de la carie +obturation provisoire au verre ionomère

*Pulpectomie si nécessaire +hydroxyde de calcium

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*Mais le traitement canalaire se fait au 2e trimestre ou après accouchement

- Prescription :

*A proscrire : °barbituriques, sédatifs, hypnotiques et narcotiques

Mais °Le paracétamol ,la codéine , la pénicilline , l’érythromycine et les


céphalosporines peuvent être prescrits au cours de la grossesse ,tout particulièrement quand
la santé de la future mère pourrait faire l’objet d’une dégradation en l’absence de
prescription .

*Si la prescription des anti-infectieux s’impose

°En cas d’absence d’allergie aux B lactamine l’Amoxicilline est le traitement de choix ,

°La Tétracycline est contre indiquée (dyschromies)

°Si d’autres ATB sont nécessaires ,demander l’avis de l’obstétricien

* La Prilocaine , la Spartocaine , la Méprivacaine ===) contre indiqués

*La Bupivacaine ===) Usage avec prudence

*L’Articaine===)Molécule de choix

-Les examens radiologiques

•Sont à éviter

•Si nécessité certaines précautions s’imposent

-Utilisation d’un film d’impression rapide

-Unité à haut voltage

-Un long cône

-Tablier en plomb + protège thyroïde

Examens biologiques

•Glycémie à jeun : 0.5-0.7 g/L

•Postprandiale : 1.2-1.4 g/L

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•Hématies : 3500000-4000000 /mm3 (une baisse)

•Hémoglobine :10-11 g/dl (relative)

•Hématocrite: 34% (une baisse)

•Leucocytes : 12000-15000 mm3 (hyperleucocytose)

5) Conduite à tenir devant un patient sous chimiothérapie:

*Soins avant chimiothérapie:

-Bilan hématologique:

°S'il est correct: Elimination des foyers infectieux bucco-dentaire ;si temps insuffisant
prévenir l'oncologue des risques

°S'il est insuffisant: Temporiser la chimiothérapie et les soins dentaires

*Soins durant la chimiothérapie:

-Aucun acte chirurgicale n'est souhaitable

-En cas d'urgence le trt est discuter avec l'oncologue

-Dans tous les cas , il est le plus conservateur possible

*L'exodontie chez le patient ayant subit une chimiothérapie:

-Bilan d'hémostase

-numération leucocytaire ==) Pour juger de la nécessité ou non d'une antibioprophylaxie

6)Conduite à tenir devant un patient sous radiothérapie:

*Bilan préradiothérapie :

-Bilan buccodentaire avec un panoramique

-En dehors de champ irradié : précautions habituelles

-Champ d'irradiation: Eliminer les foyers infectieux dentaires

-Il est recommandé d'espacer de 3 semaines entre l'avulsion et l'irradiation pour permettre la
cicatrisation
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-Mise en place d'une fluoroprophylaxie==) Gouttière +gel fluoré==)5min/j

*Après radiothérapie:

-Fluoration quotidienne

-Si besoin, traitement de l'hyposialie:sialogogues;substituts salivaires ; chewingum sans


sucre...etc.

-Retarder le port de prothèses amovibles 3 à 12 mois après l'arrêt des rayons

*L'exodontie chez le patient ayant subit une radiothérapie:

-Avulsion hors champ d'irradiation et dans un champ inférieur à 40Gy: Précautions habituelles

- Avulsion dans un champ d'irradiation supérieur à 40Gy:

°Privilégier les soins conservateurs

°Eviter les vasoconstricteurs

°Si avulsion nécessaire==) milieu hospitalier + précautions suivantes:

**Anesthésie sans vaso

**Antibioprophylaxie jusqu'à cicatrisation

**Usage des pansement alvéolaires

**Surveillance très attentive du site

**Oxygénation hyperbare préventive

7)Conduite à tenir devant un patient immunodéprimé:

-Connaitre le stade de la maladie, les complications associées, les traitement en cours, le suivi

-Risque infectieux : en fonction de l'évolution de la maladie (doser CD4 et la charge virale)

-Risque hémorragique: Numération plaquettaire

-Prescription: Attention aux interactions avec les antirétroviraux

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II)OCE:

Fiche clinique d’OCE

Il s’agit du patient :

-Nom :

-Prénom :

-Sexe :

-Age :

-Profession :

-Adresse :

S’est présenté à notre service pour un motif : esthétique/douloureux

-Antécédents généraux : *Personnels

*Familiaux

-Antécédents stomatologiques : *Personnels

*Familiaux

-Examen exobuccal :*Muscles :

*ATM :

*Chaines ganglionnaires :

-Examen endobuccal :

*Formule dentaire :

*Indice CAO :

*Examen de la dent causale : (la…….)

°Signes physique : - Siège :

•Étendu :

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•Couleur :

•Profondeur :

•Contenu :

°Signes subjectifs : -Douleurs provoquées :

-Douleurs spontanées :

° Signes objectifs : -Test de vitalité pulpaire :

-Test de percussion :

-Test de palpation du fond du vestibule :

°Sista :

°Black :

°Baume :

-Diagnostic étiologique : carie / traumatisme

-Diagnostic positif : catégorie ……… de Baume

-Diagnostic différentiel : catégorie …… de Baume

Traitement : Thérapeutique dentinogène/cémentogène/ostéocementogène

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•Les urgences en OCE :

La pathologie Signes cliniques Conduite à tenir


Inflammation pulpaire -Peu sévère -Si fait suite à un traitement
réversible -Douleur aigue et transitoire ===)passagère ,disparait dans
===)air ;liquide froid ou les 48H
chaud -Sinon===)Curetage + boulette
-Disparition de la douleur à de coton imbibé d’eugénol
l’arrêt du stimulus +IRM®
Inflammation pulpaire -Sévères -Anesthésie+ champ opératoire
irréversible -Douleurs spontanées ….etc
,violentes et irradiées -Respect du protocole habituel
-Des poussées aigues ou -Mono √==) biopulpectomie
continues -Pluri √==)pulpotomie
-La localisation de la dent -Médication locale :
est difficile NACLO==2,5% irrigation
CAOH2 dense==pluri √
CaOH2 fluide==mono√
Si on a pas assez de temps on
met une boulette de coton
avec du Pulperyl® au contact de
la pulpe
Parodontite apicale -Douleurs +++ à la *Si pulpe encore vivante :
aigue mastication , percussion et pulpite irréversible (même
occlusion traitement)
-Radio==épaississement Si persistance du saignement
léger du ligament après pulpotomie dans un
canal (pluri √
)===pulpectomiede ce canal
avec mise en sous occlusion
Médication :
-D.faible==)Paracétamol
-D.plus +++==)Antalgique ;Anti
inflammation
-ATB si patient avec risque
d’endocardite
*Pulpe nécrosée ou dépulpé :
Parage canalaire
*Dent non traitée
endodontiquement :
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Cavité d’accès+mise en forme
canalaire + CAOH2+obturation
provisoire+mise en sous
occlusion
*Dent déjà traitée
endodontiquement :
-Retraitement
-Si un canal responsable ne
retraité que celui-ci
-Mise en sous occlusion
-ATB + Antalgique

Abcès apical aigue -D. intense -Drainage de la collection


- ++++ sensibilité à la -CAOH2 fluide ==) le canal
mastication et percussion -CAOH2 dense==)chambre
-Palpation du fond du vest pulpaire
+++douloureuse -obturation coronaire étanche
-Radio : lyse osseuse -ATB selon l’état du patient
-Fièvre , malaise (possible) -Antalgique==) à la demande
du patient
-Si drainage non
obtenu==)laisser ouvert 24 à
48H + ATB + antalgique
-Si endodonte non accessible
==) trépanation de l’os pour
drainage

Syndrome du septum -Papille tuméfiée et -Curetage sous gingival


douloureuse à la pression -Antiseptique
-Reconstitution du point de
contact
Syndrome du septum -Papille congestive et -Débridement de la papille
(dent temporaire) sensible au toucher -Restaurer le point de contact
-Pulpe ==parfois :
*douleurs provoquées Pulpotomie +CVI +coiffe
pédodontique
------------------------------------ ------------------------------------------
*douleurs spontanées Pulpectomie +obturation
*Nécrose canalaire (zoe)
------------------------------------- ------------------------------------------
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*Résorption avancée Extraction
Inflammation pulpaire -Douleurs de courte durée
(Dent temporaire) -Nécrose ==)+++rapide
-Douleurs
provoquée=)pulpe camérale Pulpotomie +reconstitution
-------------------------------------- coronaire
-Douleurs spontanée ==)tt le --------------------------------------
système endo Pulpectomie
Nécrose +participation -Douleurs spontanées -Ouverture de la chambre
paro ,vive,lancinante pulpaire
-Mobilité -Irrigation (NACLO)
-Tuméfaction vest -ATB (Amoxicilline
-Couleurs==)pression 50mg /Kg/j)en 4 prises)
occlusale - 2eséance== traitement endo
-Radio clarté péri apicale ou extraction
Inflammation pulpaire -Idem que temporaire
( Dent immature) -inflammation limitée sans Pulpotomie partielle sur 2mm +
participation √ coiffage CAOH2 ou MTA +
reconstitution au CVI ou
-Inflammation plus étendue composite
sans participation √
Pulpotomie jusqu’au niveau
cervical
Pulpite aigue avec -Douleurs spontanées -Apexification : extirpation
participation -Reproduite par le test à pulpaire totale +CAOH2
desmodontale (dent chaud et la percussion axiale ==)canaux
immature) ===) formation d’une barrière
apicale
Puis obturation définitive
(gutta)

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2)Apexification et apexogénèse :

L’apéxogénèse est la manœuvre thérapeutique qui permet la poursuite physiologique du


développement radiculaire et la fermeture apicale d’une dent incomplètement formée. Elle
est réalisée sur dent vivante immature.

Techniques de l’apexogénèse:

*Le coiffage pulpaire indirect,

*Le coiffage pulpaire direct,

*La pulpotomie

L'apexification:Est une technique effectuée sur dents immatures dont la pulpe est
apparemment nécrosé, son objectif est d’induire la fermeture apicale par la formation d’une
barrière minéralisée

Techniques de l'apexification :

*Technique douce ==)Si l'age de la dent permanente immature correspond à l'age de l'enfant
(cas de traumatisme) ==)Espérer la formation d'un apex car persistance de quelques filets
vasculaires (apex anatomique)

*Technique omnibus==)si l'age de la dent permanente immature ne correspond pas à l'age


de l'enfant (cas de carie)==)formation d'un tissu calcifié recouvert d'un dépôt de cément (une
barrière)

3)La prise en charge des traumatisme :

Lésion Diagnostic traitement

Fêlure -test par -Abstention + surveillance


transillumination
==)Si rétrécissement de la chambre
-Test de sensibilité pulpaire==)Pose de Sealent
pulpaire

-Radiographie

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Fracture -Test au froid ==) + -Polir ou meuler les bords
amélaire
-Test de percussion==) -si visibilité de la dentine par
peu douloureux transparence==)Composite

Fracture amélo- -Si fragment conservé:


dentinaire
*désinfecter la dent

*Coller le fragment:

°Mordançage + adhésif=)fragment et dent

°Fine couche de composite

-Si fragment non conservé:

Dentine<0,5mm de la chambre
pulpaire==)biodentine ou CAOH2 + composite

Dentine>0,5mm de la chambre pulpaire ==)


Composite
Fracture Trt dépend de: 1)Dent immature:
coronaire
-Stade de maturation -Pulpe vivante:
compliquée
radiculaire
*Coiffage pulpaire direct: si
-Temps écoulé entre le
trauma et la Exposition<1mm ; <24h;Abs d'inflammation
consultation
-Atteintes des tissus de *Pulpotomie de CVEK:
soutiens
Exposition minime;<48h;Pas de nécrose

*Pulpotomie cervicale:

Large exposition;<72h;pas de saignement;


nécrose superficielle

-Pulpe nécrosée:

*Technique classique:

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Barrière apicale calcifiée (CAOH2)

*Technique du bouchon apical:

Couche de 4 à5mm de MTA au niveau de


l'apex béant

Séance d'après==)obturation

*La revascularisation endodontique

2) Dent mature:

-Si exposition minime et récente(<3h)=) tenter


de conserver la vitalité pulpaire (coiffage
direct)

-Si exposition plus étendue et ancienne=)Trt


endo

Fracture corono- Faible saignement et


radiculaire douleur fonctionnelle
1)Conserver la vitalité pulpaire, restauration au
simple
1)Trait superficiel composite ou collage du fragment

2)Trait profond 2)-Gingivoplastie/ostéotomie=)dégager le trait

-Polir la surface dentinaire -


CAOH2==)dentine+couronne provisoire supra
gingival

Fracture -Saignement abondant -traiter le problème pulpaire et paro


corono(radiculai (pulpaire;paro) individuellement + restauration prothétique
re compliquée
-Douleurs =)Anesthésie+ élimination du fragment+trt
fonctionnelle endo + extrusion radiculaire de 4mm

-Fragment maintenu
par les fibres
desmodontales

Fracture -La dent peut être *1/3 apical: +++favorable

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radiculaire :normale; extrusée , -Abstention sauf si fracture osseuse :
déplacée
°LAMBEAU; extraire le fragment;
-Trait :1/3 coronaire, obturation à rétro (MTA+Gutta)
moyen ou apical
*1/3 moyen:
-Test vitalité (-) puis (+)
-réduction du fragment :
qlq semaine après
°Anesthésie

°Réduction: un doigt sur la corticale externe


et le 2e sur la face palatine de la dent

°Radiographie: Evaluer le repositionnement

°contention semi-rigide (2 à 4semaines)

Concussion -Abs de mobilité -Abstention

-Léger œdème, -Ajustage occlusal


hémorragie (paro)
-Alimentation molle (1 à 2 semaine)
-Percussion==)légère
sensibilité

-Vitalité +

Subluxation -Mobilité vest-linguale -Ajustage occlusal

-petit saignement -Alimentation molle


sulculaire
-Contention pas nécessaire
-Test de vitalité (+)

-Percussion
douloureuse

-Gêne masticatoire

Extrusion -Couronne intact hors -Anesthésie(souvent inutile)


alvéole et lingualée++
-Repositionner==)pression digitale sur le bord
-Dent plus longue que
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la controlatérale libre

-Percussion==) -Contention semi-rigide


légèrement
-Trt endo
douloureuse

-Test vitalité (-)

-Saignement

-Radio:deux rétro-alv
et un occlusal

Elargissement de
l'espace desmodontal
au nv apical

comparer le nv des
apex des 2 dents
adjacentes

Intrusion -Différence de hauteur -ATB+AINS==)8j


avec la controlatérale
*Dent immature:
-Percussion
°Légère intrusion (2mm)=)récupération
douloureuse
spontanée
-Test vitalité (-)
°Très importante=)si pas d'éruption
-Radio: diminution de spontanée après 2 semaine==) extrusion
l'épaisseur de orthodontique ou chirurgicale
ligament parodontale
*Dent mature:
-Disparition du
°Déplacement minime=)récupération
ligament apical
spontanée + surveillance de la vitalité pulpaire

°Déplacement important (plus de


6mm)==)extrusion orthodontique ou
chirurgicale

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Luxation latérale -Dent déplacée -Anesthésie
latéralement
-Repositionnement:
-Bloquée dans son
°Digital:(quand c'est récent)
alvéole
*se placer derrière le patient
-Occlusion perturbée
due à la position *Index==)Face palatine
linguale /palatine
*2e index ==)sillon vestibulaire(peut palper
-Fracture alvéolaire l'apex)

- *Exercer une pression ferme


Percussion==)douloure
*Claquement=libération de la dent
use
°Davier :(quand c'est plus ancien mais moins
-Mobilité ==)normale
de 48H)
ou ++++
*Extrusion et repositionnement en arrière

°Orthodontique:(plus de 48H)

-compression des lames vest et ling

-Points de sutures==)Muqueuse gingivale

-Cliché radiographie pour confirmer la position

-Contention semi rigide

-Trt endo==) dent mature

-Espérer une revascularisation==)dent


immature

Luxation totale -Alvéole vide -Si <60min==)Milieu non correcte==)Jamais


(Expulsion) réimplanter
-Dent hors C.B
-Si dent mature,<60min,bon milieu==)Garder
les ligaments et nettoyer avec une compresse
imbibé de sérum physio (délicatement)

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- Si dent mature,>60min,bon milieu==)Enlever
les ligaments et nettoyer la racine

-SI dent immature,<60min ou >60min,bon


milieu==)Nettoyer et conserver les ligaments

**Préparation de l'alvéole:

°Rinçage au sérum ,retirer caillot et débris

°Si parois fracturée==)Repositionner

°Radiographie

**Réimplantation:

°A l'aide d'un davier puis pression digitale +


suture

°Contention semi-flexible =)1 à 2 semaines et


4 à8 semaines si fracture osseuse associée

°Doxycycline 2 fois par jour

En résumé :

*Tjrs tenter de préserver la vitalité pulpaire (Dents immatures+++++)

*Le contrôle :

==)clinique: test de vitalité pulpaire;Mobilité;percussion

==)Radiologique: Vérifier s'il ya présence de complication (ankylose;résorption..etc); volume


pulpaire

4) Éclaircissement :

Eclaircissement Indication Contre indication

Dents vitales -Dyschromie modérée -HypersensibilitéTroubles


de l’ATM
-Coloration due à une anomalie
génétique -Carie

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-coloration congénitale -Patient alcoolique

-Coloration acquise
(fluorose;tétracycline....etc)

-coloration post-traumatique

Dents -Dyschromie secondaire à la perte -Dents temporaires


dépulpées de la vitalité pulpaire
-Dents immatures

-Dents traumatisées

-Obturation canalaire mal


faite

-Dents avec phénomènes


de résorption

Contre indication générales :


-Patient âgé de moins de 16 ans
-Femme enceinte ou allaitante
-Au cours d’un trt orthodontique
-Allergie connues aux principe actifs
-Mauvaise HBD
-Dents ayant subit un trt paro (surfacage..etc)
-Dyschromie due aux sels minéraux (amalgame ..etc)
NB :-Toujours protéger les tissus mous par un champs opératoire (Digue ou sillicone
photopolymérisable appliqué sur la gencive par un pinceau ,spatule ou injecté
-L’anesthésie est contre indiquée
Eclaircissement Technique au fauteuil Technique ambulatoire

Dents vitales -Gel de peroxyde de -Gouttière thermoformée


carbamide 35%
-Peroxyde de carbamide 10 à 20%
-Activation à la lumière
-Le port se fait généralement la
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==)30min nuit ou qlq heures la journée
(selon le fabricant)

-Contrôle régulier pour s'assurer


de l'absence de sensibilité

Dents dépulpées -Gel de peroxyde de -Perborate de sodium + eau placés


carbamide 35% dans la dans la chambre pulpaire
chambre pulpaire
-Le patient est revu au bout de 5-
-Activation à la lumière 6j

-Recommencer jusqu'à obtention


de la teinte désirée

5)Stades de développement des dents temporaires :

6)Prise en charge des anomalies dentaires :

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*Dents temporaires :

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Pathologie Etiologie Traitement

Amélogenèse Génétique: transmission Vernis fluorés, scellements des


imparfaite autosomique dominante , sillons, restaurations, coiffes
récessives ou liée à l'X préformées

Anomalies de Troubles ante ou prénataux Restauration des hypoplasies,


l'émail acquises: vernis fluorés
Dyschromie,
opacités,
hypoplasies

Dentinogenèse Transmission autosomique Coiffes préformées,


imparfaite dominante associée ou non restaurations et vernis fluorés
à l'ostéogenèse imparfaite sur dents non coiffées

Odontodysplasie Pas de certitude: Avulsion des dents atteintes ;


régionale héréditaire ou acquise prothèse

Dyschromie Suite à un traumatisme Surveillance,trt ou avulsion


endogène

Dyschromie Bactérie chromogènes, Séance de prophylaxie régulière


exogène apport ferrique,
chlorhexidine, fluorure
d'étain

Érosion, abrasion Bruxisme, RGO, boissons -Prise en charge médicale


acidulées
-Restaurations, vernis fluoré

Lésions carieuse Etiologie multifactorielle -Brossage biquotidien, arrêt du


biberon et grignotage, soins,
vernis fluorés

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*Dents permanentes :

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Pathologie Etiologie Traitement

Caries initiale Alimentation cariogène, Supprimer l'étiologie et soins


grignotage, hygiène, dentaires
Boulimie, Consommation
chronique de soda et sucre

Erosion/abrasion Vomissement, Supprimer l'étiologie et soins


boulimie/anorexie dentaires

Hypoplasie de Traumatisme/infections en Réduire béance ou sussions


l'émail denture temporaire digitale + soins dentaires

Hypoplasie de Soins dentaires


l'émail en ligne

Fluorose Consommation++ de fluor Bilan fluoré+soins dentaires


pendant la minéralisation
dentaire

Hypominéralistio -Inconnue Soins dentaires


n molaires
incisives

Rachitisme Carence en vitamine D Soins dentaires

Amélogenèse -Parfois transmission par les Surveillance et/ou soins


imparfaite ascendants dentaires

Dentinogenèse -Parfois transmission par les Surveillance et/ou soins


imparfaite ascendants dentaires

7) Techniques de restauration adhésives :

➢Au niveau antérieur

•Technique monocouche=pas de stratification,

Un seul matériau est utilisé, la perte de substance est minime (petite cl III, ou cl V),
généralement, soit composite dentine, soit composite émail.
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•Technique actuelle simplifiée

-Réalisation du mur palatin: composite émail en faible épaisseur sur la

Clé en silicone.

-Montage d’une masse dentine (sans empiéter sur le chanfrein): plus saturée que la
teinte choisie initialement.

-Mise en place de la masse dentine préalablement sélectionnée

(Désaturation progressive).Elle recouvre entièrement la précédente et finie sur la


moitié du chanfrein

-Mise en place de la masse émail qui recouvre entièrement la dentine (très fine)

-Les finitions :

•La macrogéographie (dépressions verticales)

Elles sont réalisées à l’aide de fraises diamantées de granulométrie décroissante

•La microgéographie

Le microrelief horizontal est réalisé à vitesse lente à l’aide de fraises diamantées


tronconiques.

La finition des lignes de transition et faces interproximales (strips abrasifs) pour éviter
de donner un aspect de méplat.

Le polissage

Soit à l’aide de pointes siliconées ou pâtes de granulométrie décroissante

•Particularités

- Le mur palatin peut être réalisé à l’aide de composite dentine opaque

- L’épaisseur de dentine peut (selon la profondeur de la cavité) être

Réalisée seulement avec la teinte dentine choisie initialement en épaisseur suffisante.

- Un émail translucide peut être mis au niveau du bord libre pour reproduire son aspect
opalescent.

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- Des colorants peuvent apporter dans certains cas la caractérisation relative à
certaines dents (fêlures, taches blanches ou brunes.. .)

REMARQUE

La teinte principale de la restauration est donnée par la teinte du corps dentinaire et


son épaisseur. C’est le respect des différentes épaisseurs dentine /émail qui est décisif
pour le résultat final.

➢Au niveau postérieur

•Les restaurations de cl I

Selon l’importance de la perte de substance on peut effectuer soit


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✓La stratification horizontale

Elle est réalisée en présence de petite cavité.

-Une fine couche de composite fluide ou de CVIH est déposée au fond de la cavité

-Un premier apport (composite dentine) est déposé pour une stratification -horizontale.

-Un ou plusieurs apports de composite incisal sont déposés en respectant l’anatomie


avant la polymérisation, jusqu’à terminer la restauration.

✓Une stratification oblique

Elle est réalisée en présence de cavité moyenne ou volumineuse

-La polymérisation est réalisée d’abord au travers des parois de la cavité puis
directement sur la surface occlusale.

-Du composite fluide ou du CVIH est déposé au niveau du fond de la cavité.

-De la composite dentine est déposé obliquement en essayant de reconstituer la


morphologie des crêtes occlusales.

-La stratification est réalisée en préfigurant l’anatomie des cuspides

-Utilisation éventuelle de colorants pour représenter l’aspect foncé des

Sillons occlusaux (comme sur la photo).

-Du composite émail est déposé en surface.

-Finitions et polissage.

•Les restaurations de cl II

Première étape : La réalisation de la face proximale

La matrice transparente en polyester(ne permet pas d’obtenir un point

De contact correct).

Les matrices métalliques sectorielles, déjà pré galbées, ultrafines et faciles à mettre en
place, associées à un coin inter dentaire (plaque la matrice au niveau
cervicoproximale) assurent un bon sertissage et un point de contact idéalement situé.
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✓Transformation d’une cavité cl II en une cavité cl I

Si la limite cervicale est assez haute et accessible pour le collage, la cavité de cl II est
fermée en boite après montage de la ou des faces proximales

-De la composite dentine fluide recouvre le plancher de la cavité

-La restauration est effectuée par stratification oblique et réalisation de l’anatomie


occlusale

-La couche de composite dentine n’arrive pas au bord cavo-superficiel.

-Le reste est réalisé à l’aide de composite translucide qui est sculpté avant d’être
polymérisé.

-Finitions et polissage.

✓Substitut dentinaire et « composite up »

Si la paroi cervicale n’est pas accessible au collage.

-Pose de la matrice

-Substitut dentinaire :

Injection du CVIMAR ou composite fluide dual ou chémopolymérisable

En un seul temps (pour éviter les bulles d’air) dans les 2/3 de la cavité.

ROLES = Il assure les fondations de la restauration notamment au niveau du joint

cervico-proximal.

-Réalisation du composite up par stratification au niveau du 1/3 supérieur :

Chaque versant cuspidien est reconstitué par des apports de composite qui sont figés
par un flash lumineux de faible intensité. Les sillons et les fossettes apparaissent alors
spontanément.

•Photo polymérisation finale (30s à haute intensité)

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•Prothèse :

1) L’empreinte en prothèse conjointe : (étapes cliniques)

*Techniques directs :

°Réalisation direct sur la préparation de la maquette de la future construction (unitaire)

°Préparation cavitaire (inlay, onlay)

°Empreinte de canaux radiculaires

*Techniques indirects : (transport au labo de la réalisation clinique)

°Empreinte unitaire : tube de cuivre +élastomère ou pâte thermoplastique

°Empreinte de situation : situer les empreintes unitaires par rapport au contexte général
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°Empreinte globale :

**Avec guidage unitaire (bague de cuivre) : ***Triple mélange

***Coffrage métallo-résineux

***Chape porte empreinte

**Sans guidage unitaire (rétraction gingivale) :***Wash technique

***Elastomère injecté

***Hydro colloïde réversible

NB: Plus on recherche l'enregistrement des détails (limite cervicale ….etc.) ===) On utilise la
silicone léger

Double mélange Wash technique

-Deux matériaux de viscosité différente -Deux matériaux de viscosité différente

-Porte empreinte + silicone lourd +léger -Porte empreinte + silicone lourd


==) Prise au même temps insérer en bouche après prise on
décharge de l'espace pour le léger, on
met de la silicone léger et on insert en
bouche

2) Prise en charge d'un patient pour une prothèse conjointe :

*1ère séance : °Examen clinique:-État général du patient (pathologie associée)

-Évaluer l'HBD (son absence est une contre-indication formelle)

-État dentaire

-État parodontal

-Examen des dents supports : °Rapport couronne-racine

°Forme des racines

°Surface radiculaire éfficace

- Pour les bridges: Loi de Sardina


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°Loi de Belliard

°Loi de Duchange

°Examen complémentaire (radiographie)

°Poser l'indication ou non de la mise en condition et remise en état de la CB

°Diagnostic :

-Edentement total==)classification de Landa

-Edentement partiel==)Classification de Kennedy AppelGate

-Problème esthétique==)Carie, fracture, dyschromie et malposition

°choix du type de prothèse:-Adjointe

-Conjointe==)unitaire/Bridge

°Si unitaire==)Type de couronne (CCC,CCM,CM)

°Si bridge==)Nombre d'éléments (Nbr d'ancrage,Nbr d'éléments à remplacer )

°Type d'ancrage : Total,partiel,corono-radiculaire

°Matériau utilisé (céramique ,métal)

°Limite cervicale :

-Situation (supra,juxta,infra)

-Forme:Épaulement à angle arrondi (CCM;CCC)

Congé (CM, CCM coté buccal )

°Travée:Même matériau que l'ancrage

°Limites:Juxta ,infra (avant cicatrisation) supra muqueux

NB: Travée modifiée de Stein: juxta muqueux en vestibulaire et supra en lingual

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*2e séance :

°Anesthésie (dents vivantes)

°Empreinte avant la taille (pour l'isomoulage)

°Taille de la dent :

-Ne pas léser le parodonte

-Ne pas léser la pulpe :*Vitesse +++

*Pression-----

*Système de refroidissement

*Fraises bien affûtées

*Fraises diamantées /carbure de Tungstène

°Cas d'ancrage corono-radiculaire :

-Largeur : 1/3 moyen de la racine

-Longueur : 2/3 supérieurs (Désobturer ne laisser que le 1/3 apical pour ne pas
fragilisé la racine et pour une meilleur étanchéité)

°Accès à la limite cervicale :

-Déflexion : *Cordonnets

*Expasyl®

*Couronne provisoire

-Eviction : *Laser

*Electrochirurgie

*Rotative

°Empreinte :

-Unitaire : *Tech de la bague de cuivre ==)Tech direct (silicone lourd puis léger)

*Chape en résine (fabriquée au Labo) ==)Tech indirect (silicone léger)


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*Mixte (Métallo-résineux)==)Bague+ résine autopolymérisable+silicone léger

-Globale:*Avec guidage unitaire

*Sans guidage unitaire (Wash technique/Double mélange)

NB : *La wash technique est évitée dans le cas d'un ancrage corono-radiculaire

*Dans le cas ou on fait une déflexion ou une éviction l'empreinte se fait sans guidage
unitaire

*L'empreinte du canal se fait à l'aide d'un Tuteur enrobé de matériau

° Prothèse provisoire :

- Technique de la coquille

•Coiffes préfabriquées

•Prothèse préexistante

•Automoulage (Mise en place de composite qu'on sculpte puis polymérise et finit avec une
fraise)

•Isomoulage (direct et indirect) :

*Indirect : Si l'anatomie n'est pas conservée :

**Couler l'empreinte qu'on a prise au début

**Réaliser un wax up en cire de la dent en cause

**Reprendre une empreinte du model

**Mise en place du composite au nv de la dent en cause sur l'empreinte

**Placer en bouche

**Attendre la prise

**Désinsérer

**Faire qlq finitions

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*Direct : Anatomie conservée :

**Idem que l'indirect sauf qu'on ne coule pas l'empreinte

°Scellement des couronnes provisoires se fait avec du ZOE /ciment provisoire

°Choix de la teinte (en début de séance, à la lumière du jour, après midi, temps claire ),
prendre comme référence les dents résiduelles sinon le choix se fait par le praticien

°Envoyer l'empreinte et les renseignements au labo

*3e séance :

°Descellement des prothèses provisoires

°Elimination totale du ciment

° Essayage du biscuit (prothèse avant cuisson):insertion; Esthétique (forme,


teinte,alignement),occlusion, Désinsertion pour contrôler la rétention Primaire

°Replacer la provisoire

°Réenvoyer au labo ( cuisson et maquillage )

*4e Séance:(livraison)

°Desceller la provisoire

°Revérifier le tous (esthétique..etc)

°Dés que le patient est satisfait on passe au : scellement définitif avec :

•Ciment au phosphate de zinc

• Ciment silicone-phosphate

•CVI

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3)Prothèse piézographique :

*Indication :

Classe 3 ou 4 de landa au niveau mandibulaire

*La piézographie en phonation (selon Klein) se fait en deux temps en utilisant la résine à prise
retardée°

-Les phonèmes utilisés :

°SIR , TA ,DA==) pour le côté lingual

°SOU , SI ==) pour le côté vestibulaire

°ME ,PE ==) pour la région vestibulaire antérieur

-Sa confection :

°Empreinte préliminaire :

***Fil métallique épousant la forme de l'arcade + thiocol

***Enregistrer les surfaces d’appuis et leurs limites par phonation

***Après prise , rebaser l'empreinte par un élastomère léger et puis faire la coulée

°Construction d'une base rigide :

***Tracer les limites de la base sur model

***Construire une base rigide avec de la résine auto polymérisable qui servira de
support pour le matériau à empreinte

°Ajustage de la base en bouche :

***Vérifier que les extension nécessaires (Sublinguales, niches, poche) sont assurées

***Pas d'interférences avec les mvts de la langue et la sangle orbiculo-buccinatrice

***Région post des trigones est libérée

***Patient non gêné lors de l'élocution

°Préparation de la résine retard :

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***Mélanger poudre/liquide selon le fabriquant

***Mettre dans une seringue

***Lors de l'injection ,le mélange ne doit être ni trop fluide ni trop dur

°Enregistrement de l'espace neutre en bouche :

***Premier modelage buccinateur : injecter la résine dur l'extrados de la base puis


demander au patient les phonème (5 fois SIR et 1 fois SOU)===)jusqu'à durcissement du
matériau puis éliminer les excès

***Deuxième modelage buccinateur:le côté opposé (idem)

***Troisième modelage buccinateur : Refaire le premier après son élimination

***Modelage antérieur : Idem que précédemment mais avec les phonèmes ME,PE

° Transformer l'enregistrement clinique en une maquette rigide :

Notre enregistrement + model préliminaire ===)mise en moufle (résine


thermodurcissable)

°Déterminer le plan d'occlusion : Prédéterminé au niveau mandibulaire et non pas maxillaire

***Au niveau post et du côté lingual:Ligne équatoriale de la langue

***Côté vestibulaire post : Convexité du buccinateur lors de la protrusion des lèvres

***Au niveau ant:Parallèle au bord libre de la lèvre inf + norme esthétiques et


phonétiques

***Dégrossir ce plan avec une meulette à résine puis recontrôler en bouche

°Empreinte secondaire : Base rigide==)PEI

***L'empreinte est prise avec du silicone fluide sous pression digitale

***Coffrage et coulée

°Confection des clés vest et ling (duplicatas) :

***Avant de démouler l'empreinte secondaire, les clés sont réalisées avec du


silicone dur

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***Après la prise du silicone , démonter les clés

***Les repositionner (obtention d'un couloir prothétique) et couler de la cire


===)après refroidissement retirer les clés===)maquette en cire prête à recevoir le montage

°Montage des dents

IV)Parodontologie :

1)Techniques de brossage :

Nom Technique Indication

Technique horizontale Bouche fermée mvts de Enfant avec parodonte


va et vient avec une sain
brosse à dent extra
souple (car convexité
coronaire==)risque de
perte
amélaire,récession...etc
)

Technique verticale de Mvts de balayage Adolescent et adulte


rouleau unidirectionnel avec parodonte sain
(rouge=)blanc)

Technique de Fones Mvts circulaires du Enfant et adolescent


maxillaire vers la avec parodonte sain
mandibule bouche
fermée

Technique de Bass et Bass : limite sup de la Gingivite


Bass modifiée brosse à dent au niveau hypertrophique et
cervical de la dent puis parodontite
incliner 45° en direction
apicale (touffe dans le
sulcus) puis mvt
vibratoire

Bass mod:+ balayage

Technique de Stilman Stilman:Limite inf de la Gingivite œdémateuse


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et Stilman modifiée brosse à dent dépasse et parodontite
la limite cervicale de
2mm==)Pression
(diminuer
l’œdème),inclinaison
45°en direction apicale
(touffe dans le sulcus)
puis mvt vibratoire

Stilman mod:+
balayage

Technique Solo Brosse à dent Parodonte sain, patient


monotouffe dent par motivé
dent

Technique de Charterz Brosse à dent à 45° en Diastèmes et


direction occlusale récessions
(pour ne pas aggraver
la récession)

Vibration==)balayage

Technique avec brosse 4 cadrants


à dent électrique
Chaque cadrant en 3
temps

1er temps:vestibulaire

2e temps:lingual

3e temps : occlusal

2)Contre indication du brossage :

*Patient sous chimio ou radiothérapie ,chirurgie jusqu'à cicatrisation

*Suppuration , érosion , ulcération , aphte....etc à traiter dans le traitement d'urgence

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3)Curettes :

GoldmanFox=Universelle Gracey

-Extrémité mousse -Extrémité pointue

-2 bords tranchants (surface -1 seul bord tranchant


radiculaire et surface de la poche)
-2 angulations
-Une seule angulation
-45°
-90°

4)Abréviation lors de la rédaction d'une ordonnance :

Forme galénique

Capsule caps.

Comprimé cp. ou comp.


Gélule gel.
Pastille past.
Injection inj.
Suppositoire supp.
Suspension susp.
Quantité suffisante pendant QSP.
Topique top.
Boite bte.
Sirop srp
Application app
Bain de bouche BDB
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Voie d’administration

Orale (per os) p.o

Sublinguale s/l
Inra-musculaire IM
Intraveineuse IV
Sous-cutanée SC

5)Parodontites :

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•Points de sutures :

*Point en O :

-On introduit l'aiguille dans les 2 berges en 1 seul ou deux temps

-On obtient 2 chefs ==) Petit

==) Grand (porteur de l'aiguille)

-On réalise un premier nœud:°2 tours du grand chefs sur la pince

°On clampe le petit chef et on glisse la pince avec son fil

-On réalise le deuxième nœud:idem

-On réalise le contre nœud

*Point continu :

-On commence par réaliser un point O

-On continue simplement (comme la couture)

-A l'extrémité de la région à suturer , on crée le petit chef en réintroduisant l'aiguille du


même côté puis on fait un nœud en O

***Surjet :

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*** O :

***Matelassier horizontal :

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*** Matelassier vertical :

***Matelassier simple :

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***En U :

V)ODF :

1)EDGWISE :

-Edgwise== l’insertion du fil dans la lumière du bracket se fait par son coté le plus
étroit

-Reban wise ===le fil s’insert en vertical dans le lumière des brackets

-Bull loop===Boucle en forme de larme au niveau des sites d’extraction (pour tracter
les incisives)

-Sinch-back== tirer le fil derrière le tube molaire

Artistic band== courbures de 2e ordre introduite dans les arcs de finition , intéresse le
secteur incisif supérieur pour obtenir une légère apico-divergence

-Lower head gear ===traction cervical basse

-Ocean wave

-Inset==accentuation des courbe et plicatures vers l’intérieur

-Offset=== accentuation des courbe et plicatures vers l’extérieur

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-Blank (ébauche)=== fil ayant la forme globale de l’arcade (absence de boucles et
courbures…etc)

-L’association tip back et tip forware donne le gable band

-Clairance === c le jeu (espace) entre le fil et le bracket

-Plaque de BOON== c une plaque en verre ou en plexie sur la quelle sont façonnés
les arcs idéaux

-Technique de Ricketts=== Insertion Edgwise +Forces légères +segmentation des


arcades

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2)Chronologie de l'éruption dentaire :

57
•Les grands syndromes :

Syndrome Pathogénie Aspect clinique

Maladie de -Fermeture prématurée de la -Bosse frontale


CROUZON suture:coronale,lambdoïde,
-Exophtalmie+strabisme divergent
sphéno-occipitale et sphéno-
vomerienne -hypertélorisme (++distance entre
les orbites)
-Synostose du vomer et
maxillaire -Augmentation de la P°
intracrânienne

-Nez en bec de perroquet

-Hyperplasie du maxillaire sup


+DDM

-Palais ogival

-Prognathie mandibulaire

-oligodontie (agénésie multiple)

-Fente palatine (10/15%)

Syndrome -idem -Brachycéphalie

d'APERT -Hypoplasie de l'étage moyen de


la face

-Exorbitisme

-Orbites orientées en
dehors+latéralement

-Nez mince et pointu

-Rétrognathisme

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-Syndactylie+++

-Hyperplasie du maxillaire sup


+DDM

-Malocclusion de cl III

Syndrome -Persistance de la position -Rétrognathie mandibulaire(profil


de PIERRE verticale de la langue au cours d'oiseau)
ROBIN de la 7e Semaine de la VIU
-Fente palatine+++

-Glossoptose

-Trouble de succion et déglutition

-Troubles respiratoires et
cardiaque

-Atrésie des oreilles

Syndrome -Neurocristopathie -Réduction /absence de l'angle


de prosencéphalique naso-frontal
BENDER
-Hypoplasie et verticalisation des
OPN

-Absence de relief de la glabelle

-Lèvre sup mince, fente palatine

-Malocclusion

-Aplatissement de la courbe de
SPEE

-Articulé inversé

-Infraclusion ant

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VI)Les différentes formes d’ordonnance :

* Justification d’absence :

* Lettre d’orientation :

* Attestation de bonne santé buccodentaire :

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*Demande d’examen anatomo-pathologique :

Exemple :

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Les conseilles que j'ai put récolter durant mon modeste cursus:

-En tant que médecin dentiste ou future médecin dentiste , il faut toujours avoir sa bonne
conscience à ses côtés

-Il faut jamais s'aventurer lorsqu'on est pas sûre de sois , vaut mieux passer le relais à une
main plus expérimentée (ne jamais avoir honte de dire « je ne sais pas »)

-Face un patient : toujours le laisser s'exprimer à sa manière sans jamais l'orienter ou le guider
dans sa description

-Examens radiologiques : demander ce qui est nécessaire et ce qui peut apporter un plus à
notre diagnostic , éviter l'usage abusif (rechercher le confort du patient)

-Ne jamais négliger quoi que se soit (exp :petite ulcération) même si on pense que c'est anodin

-Toujours envoyer la pièce dont on a fait l’exérèse chez l'anatomopathologiste ,même si on


n'est sûre de notre diagnostic car ça peut toujours cacher des surprises

-Expliquer tout au patient qlq soit son âge , niveau intellectuel ..etc , avec la manière et le
vocabulaire qui lui convient

-Face à un accident ou une faute professionnelle , informer le patient (jamais lui mentir)

-Toujours être à cheval sur l'archivage des dossiers médicaux de chaque patient

-Si possible conserver une copie de chaque ordonnance rédigée

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Un grand MERCI à notre promotion (ORAN 2013/2014) et le reste des promotions

Que ce livre soit aussi utile et avantageux que son antérieur pour tous ceux qui le lisent
inchallah car Allah nous a toujours incité à partager notre savoir et nos connaissances avec
autrui

Bon courage

BOUTERFA.K- copyrights August 2017

Edition : Home sweet Home

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