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GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2011 THESE N° 2011 LYO 1D 083

THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 7 décembre 2011

par

Gonin Julien

Né le 28 juillet 1987, à Bourgoin Jallieu (38)

_____________

Etude tomodensitométrique de la position du canal alvéolaire inférieur


en vue de la réalisation d’un prélèvement rétromolaire.

______________

JURY

Monsieur le Professeur Henry MAGLOIRE Président

Madame le docteur Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD Assesseur

Madame le docteur Kerstin GRITSCH Assesseur

Madame le docteur Brigitte GROSGOGEAT Assesseur

GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

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OCCLUSODONTIQUES, BIOMATÉRIAUX, BIOPHYSIQUE,
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Mme Sophie VEYRE-GOULET

GONIN
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A notre président du Jury

Monsieur le Professeur Henry MAGLOIRE


Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Habilité à Diriger des Recherches

Nous sommes sensibles à l’honneur


que vous nous faites en acceptant
la présidence de ce jury de thèse.

Votre bienveillance, votre gentillesse et


Votre sympathie ont marqué de nombreux étudiants.

Que cette thèse soit l’occasion


de vous exprimer notre profond respect.

GONIN
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A notre directeur de thèse,

Madame le Docteur Kerstin Gritsch


Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I

Tout le long de ce travail


vous avez su rester présente
malgré les difficultés rencontrées.

Vos pertinents conseils,


votre patience et votre gentillesse,
ont été très appréciables.

Trouvez dans ce travail


notre sincère reconnaissance.

GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
A notre membre du jury

Madame le docteur Anne-Gaëlle Chaux-Bodard


Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Interne en Odontologie
Docteur de l'Université Grenoble 1

Votre gentillesse, votre bonne humeur


ainsi que vos connaissances cliniques
ont été très appréciables pendant
l’ensemble de notre cursus.

nous désirons par la présente,


vous adresser tout notre respect.

GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
A notre membre du jury,

Le docteur Brigitte Grosgogeat/Balayre


Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I
Habilitée à Diriger des Recherches

Nous vous remercions d’avoir accepté


de siéger au sein de ce jury.

Votre intérêt pour la recherche


nous a permis de voir
que le métier de chirurgien dentiste
peut se passer ailleurs que sur un fauteuil

Veuillez trouver dans ce travail


l’expression de notre respect.

GONIN
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A Adrien Pollini, sans qui cette thèse n’aurait jamais vu le jour. Tu as toujours
répondu présent à mes questions et tu es toujours resté disponible et pour cela je
t’en remercie.

Au Docteur Denis Bossard pour m’avoir permis d’utiliser la base de données de


l’hôpital privé Jean Mermoz. Votre gentillesse, votre disponibilité et votre patience
ont été un véritable réconfort durant les longues heures passées dans le service
de radiologie.

A Mathilde Clairet dont le travail de l’ombre a payé.

A tous ceux qui ont contribués de près ou de loin à la réalisation de cette thèse.

A Gaëlle et Capucine qui égayent chaque jour un peu plus ma vie.

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SOMMAIRE

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Etude tomodensitométrique de la position du canal alvéolaire inférieur en vue de
la réalisation d’un prélèvement rétromolaire.

Introduction…………………………………………………………………..……….1

Partie bibliographique

1. Greffes osseuses…………………………………………………………………3
1.1. Indications et limites.………………………………..………...……….3
1.2. Biomatériaux et intégration osseuse.……………………..………….5
1.2.1. Différents biomatériaux……………………………….……..5
1.2.2. Devenir du greffon…………………………………..……….7
1.3. Sites de prélèvements (greffes autogènes)……………….……….11
1.3.1. Quelques rappels……………………………………………11
1.3.1.1. Rappels anatomiques………….…………….……11
1.3.1.2. Rappels histologiques…………………….………13
1.3.2. Choix du type de prélèvements………………………..….15
1.3.2.1. Sites intra-oraux………………………………..….16
1.3.2.2. Sites extra-oraux…………………………….…….24
1.3.3. Suites postopératoires………………………………………25
1.3.4. Risques anatomiques……………………………………….28
1.3.4.1. Du prélèvement rétromolaire…………………….28
1.3.4.2. Du prélèvement symphysaire……………………28
1.3.4.3. Du prélèvement tubérositaire……………………29

2. Cas particulier des greffes osseuses à l’aide d’un prélèvement rétromolaire


……………………………………………………………………………………….29
2.1. Techniques de prélèvement……………………….…………………29
2.2. Obstacles anatomiques…………………………………..……..……33
2.2.1. Molaires mandibulaires et leurs racines…………………..33
2.2.1.1. Rappels anatomiques……………………………..33

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2.2.1.2. Epaisseur d’os au niveau des racines des molaires
mandibulaires……………………………………………………………………….34
2.2.2. Nerf lingual……………………………………………………35
2.2.3. Canal alvéolaire inférieur……………………………………35
2.2.3.1. Compositions et origines des composants : rappel...
………………………………………………………………………………………..35
2.2.3.2. Variations anatomiques…….……….……..……… 37
2.2.3.3. Position du canal par rapport aux dents…….....…41

3. Localisation du canal alvéolaire inférieur……………………………….……41


3.1. Différentes méthodes…………………………………………..……42
3.1.1. La Rétroalvéolaire…..……………………………..………42
3.1.2. L’Orthopantomographie.………….…………….…………43
3.1.3. Les Reconstructions volumiques………………………...47
3.1.3.1. Le Scanner………………..………………………47
3.1.3.2. Le Cone Beam..…………………………….…….54
3.2. Exposition et dosimétrie……………………………………………..56

Partie Expérimentale

1. Contexte…………………………………………….…………………………….60
2. Objectifs…………………………………………………………………………..61
3. Matériels et méthodes…………………………………………………………..61
4. Résultats…………………………………………..……………………………..67
5. Discussion………………………………………………………………………..77

Conclusion…………………………………………………………………………83

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Introduction

L’implantologie est une discipline qui offre au patient comme au praticien de


nouvelles possibilités thérapeutiques. Depuis de nombreuses années, elle a
permis la réhabilitation prothétique de nombreux patients. L’implantologie essaye
constamment de repousser les limites de son utilisation en innovant tant sur les
matériaux que sur les techniques d’implantations.
Mais l’implantologie doit s’adapter le plus possible au patient et va parfois se
heurter à des difficultés cliniques. L’os est à la base de la réussite de l’implantation
or il arrive que ce dernier manque au niveau des sites à implanter.
Intervient donc ici l’intérêt de greffes osseuses, pour apporter ce tissu dur sur un
site en déficit. Plusieurs types de matériaux vont pouvoir être greffés, mais l’os
autogène reste le « gold standard ».
Pour le chirurgien dentiste les prélèvements d’os autogène ne peuvent se faire
que via des sites intra-oraux, dont les deux principaux sont : le site symphysaire et
le site rétromolaire. Ce dernier est très intéressant car il peut fournir une quantité
assez importante d’os pour combler une majorité de déficits.
Cependant comme dans toute chirurgie de la mandibule le chirurgien va se
heurter à des difficultés anatomiques que sont principalement le canal alvéolaire
inférieur et les racines des molaires. Pour réaliser ces chirurgies, il conviendra
d’identifier au préalable ces structures grâce à l’utilisation de l’imagerie
sectionnelle et d’un logiciel qui permet la reconstruction tridimensionnelle, type
scanner X assisté par ordinateur.
Y aurait-il une zone sûre pour prélever une quantité d’os rétromolaire sans risque
de léser une structure anatomique ? Y aurait-il une variabilité interindividuelle de
ces structures ?
C’est après un rappel bibliographique sur le prélèvement rétromolaire et les
composants anatomiques à éviter que nous essaierons par le biais de notre
expérimentation de répondre à ces questions.

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PARTIE BIBLIOGRAPHIQUE

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1. Greffes osseuses

1.1. Indications

Les prélèvements osseux sont utilisés dans le cadre de greffes osseuses pour
combler un manque d’os. De manière consécutive cela permet de réaliser des
réhabilitations prothétiques implanto-portées fonctionnelles et esthétiques avec un
rapport implant/couronne clinique favorable. L’étendue du déficit osseux et la
qualité de l’os résiduel conduisent à orienter le choix vers une greffe autogène,
une allogreffe, une xénogreffe ou des matériaux synthétiques, ou une
combinaison de produits (1,18,35,58,60).

Avant l’implantation certaines distances sont à respecter. Dans le plan vestibulo-


lingual, une épaisseur d’os représentant le diamètre de l’implant et 1 mm de part
et d’autre est nécessaire. Lorsque les implants sont placés dans un secteur
esthétique l’épaisseur de la lamelle vestibulaire doit être de 2 mm. Dans le plan
corono-apical au maxillaire la hauteur doit correspondre à la hauteur de l’implant,
une pénétration dans le sinus de 1 à 2 mm est tolérée. A la mandibule la hauteur
crestale nécessaire est égale à la longueur de l’implant + 2 mm. Si ces conditions
ne sont pas respectées un apport osseux devra être réalisé (5,12).

Le but sera de construire un os vivant dans lequel les implants s’ostéointègreront


dans une position fonctionnelle avec un résultat esthétique et sur une longue
période, tout en soutenant les tissus mous et en rétablissant une morphologie
crestale correcte (1,18,35,58,67).

Les déficits osseux peuvent avoir plusieurs origines :


_ constitutionnelle :
. agénésie
. inclusion
. problème squelettique

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_ acquise :
. perte de dents
. traumatisme
. infection
. maladie parodontale

Le degré d’alvéolyse est variable et peut être localisée ou généralisée


(1,50,58,59).

Selon Siebert (1983) les déficits osseux peuvent être divisés en trois
catégories (figure 1):

_ classe I : perte d’os dans le sens vestibulo-lingual avec hauteur normale.


_ classe II : perte de hauteur des tissus avec largeur normale dans le sens
vestibulo-lingual.
_ classe III : combinaison des classes I et II (perte de hauteur et
d’épaisseur, les plus fréquentes)

Figure 1. Schéma des trois classes selon Seibert (59).

Les résorptions que l’on rencontre chez nos patients sont d’autant plus
importantes que l’édentement est ancien (5,58).
On va donc disposer de différentes techniques et de différents matériaux pour
compenser ces déficits (58,67).

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L’utilisation de greffes osseuses commence là où la régénération osseuse guidée
à l’aide de membrane se termine. Cette dernière est utilisée pour des défauts de
petite étendue (58).

Toutefois pour réaliser une bonne greffe osseuse, il faut que la quantité d’os, sur
laquelle on vient greffer l’apport osseux, soit suffisante pour permettre une
vascularisation et donc une intégration de l’ensemble du greffon (1,18,35,58).

Il faudra également prendre en compte l’état de santé du patient afin d’éviter toute
complication postopératoire délicate. Certaines contre-indications sont absolues
telles que les cardiopathies à haut risque, les pathologies systémiques non
contrôlées. D’autres sont relatives : troubles psychiatriques, dépendance
alcoolique ou médicamenteuse, patient irradié, tabagisme excessif (12,58).

1.2. Biomatériaux et intégration osseuse

1.2.1 Biomatériaux

Plusieurs types de matériaux pour les greffes existent :


_ os autogène : l’os est prélevé sur le receveur, c’est le « gold-standard »
(1,18,29,35,67).
Les prélèvements se font via des sites intraoraux :
_ ramus.
_ symphyse mentonnière
_ tubérosité maxillaire

Mais aussi via des sites extraoraux :


_ os costal
_ os iliaque
_ tibia péroné
_ os pariétal (1,12,18,34,35,57)
Ces sites de prélèvement seront détaillés ultérieurement.

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_ allogreffe : tissu osseux issu de la même espèce que le receveur. Le tissu
osseux est récupéré à partir d’un individu sain ou d’un cadavre. Il suit divers
traitements : congélation, lyophilisation, traitement à l’azote liquide,
déminéralisation ou non et irradiation. La performance de ces produits dépend
fortement du donneur et de la procédure de préparation qui varie d’un laboratoire
à un autre. L’avantage est qu’il permet une absence de site donneur, une
diminution de l’anesthésie, du temps opératoire et de suites postopératoires
(1,18,57).

_ xénogreffe : pièce osseuse issu d’une espèce différente. Le contenu


organique est supprimé, seule la structure minérale est laissée intacte (18,34,57).

_ matériaux synthétiques ou alloplastiques : ce sont des matériaux


biocompatibles, synthétiques et faciles à manipuler (le plus souvent à base de
sulfate ou de phosphate de calcium) (18,57).

De tous ces composants, le seul ayant toutes les propriétés requises pour une
bonne intégration au niveau du site receveur est l’os autogène. Ce dernier est
ostéogénique, ostéoinducteur et ostéoconducteur. Les autres sont uniquement
ostéoconducteurs, étant des tissus acellulaires et aprotéiques. La part relative de
ces trois propriétés dépend de l’origine du greffon et de la qualité du matériau
(29,34,66).

L’ostéoinduction est la différentiation de cellules pluripotentes sous l’influence


d’hormones et de Bone Morphogenetic proteins (BMP’s) en cellules
ostéogéniques, comme les ostéoblastes qui deviendront des ostéocytes
(18,35,57).

L’ostéoconduction est la capacité d’un matériau à servir « d’échafaudage » aux


ostéoblastes du site donneur qui vont permettre la régénération osseuse. La

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matière minérale (la partie biologique étant morte ou absente) est alors utilisée
pour reconstruire un os viable (18,35,57).

L’ostéogenèse est la croissance osseuse à partir de cellules vivantes présentes


au sein du greffon (ostéoblastes) (35,57).

Tableau 1. Synthèse des propriétés des différents matériaux utilisables (67).


Matériau Contenue Ostéo- Ostéo- Ostéo-
génique inducteur conducteur
Os autogène Matrice osseuse + + +
Cellules ostéogéniques
Facteurs de croissance
allogreffe Matrice osseuse - +/- +
déspécifiée
Absence de cellules
Facteurs de croissance
Xénogreffe Matrice inorganique - - +
minéralisée déspécifiée
Absence de cellules
Absence de facteur de
croissance

Materiaux Absence de cellules - - +


synthétiques Absence de facteurs de
croissance

1.2.2. Le devenir du greffon et la cicatrisation

Comme pour toute greffe, l’os doit être revascularisé pour survivre. Plus la
vascularisation est rapide et plus la survie et la régénération du greffon sont
favorables. Les éléments vasculaires sont apportés à la fois par le lit osseux
receveur (d’où l’intérêt de perforer la corticale pour faire « saigner » l’os, surtout à
la mandibule où la corticale est épaisse) et par les tissus mous, notamment le
périoste (18,35).

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Plus le contact entre le greffon et l’os sous-jacent est intime et répartie sur une
large surface, plus la régénération osseuse et la formation osseuse sont facilitées
(12).
S’enchaînent ensuite des phases de résorptions ostéoclastiques et des phases de
néoformation osseuse qui entraînent progressivement et plus ou moins
complètement le remplacement du greffon par de l’os néoformé (18,34).

Intervient ici, l’importance de la taille du greffon par rapport au volume osseux


sous-jacent. Si le greffon est trop important, la vascularisation du tissu osseux ne
suffira pas et il y aura une nécrose avec séquestre du fragment (58).

Tous ces phénomènes se déroulent en plusieurs étapes que l’on peut visualiser,
schématiquement, ainsi :

_ Une première phase inflammatoire dans les 48 premières heures. Le


greffon est entouré par un caillot sanguin, matrice extra-cellulaire provisoire riche
en fibrine. L’inflammation crée une vasodilatation des vaisseaux et une
augmentation des lacis capillaires, et entraine l’apparition d’un exsudat
plasmatique qui amène avec lui des cellules favorisant la résorption des débris de
l’hématome et amène également avec lui des facteurs de croissance. Cet
ensemble aboutit à la formation d’un tissu de nécrose (34).

_ puis une phase de revascularisation. La cicatrisation implique la


prolifération du système vasculaire au sein du tissu greffé. La vitesse de
revascularisation dépend essentiellement du type osseux greffé. Un os cortical
contenant peu d’artérioles sera plus difficilement revascularisé que l’os spongieux.
Il est a noté ici le rôle important des plaquettes prises dans le greffon qui
dégranulent et relâchent du PDGF (« platelet derived growth factor » qui
augmente la prolifération cellulaire et la cicatrisation des plaies) ce qui entraînent
la formation d’une néoangiogenèse. Cette vascularisation permet l’arrivée et le
transfert sur le site de cellules ostéocompétentes (35).

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L’obstacle à cette revascularisation relève essentiellement de l’instabilité
mécanique du greffon, il est donc primordial de le fixer de façon solide au site
receveur (67).
Un tissu osseux spongieux commence à être revascularisé au bout de 48 heures
tandis qu’un tissu osseux cortical est colonisé par des vaisseaux sanguins en 6
jours (35).

_ Ostéogénèse : régénération osseuse primaire. Pallesen et coll. (51) ont


démontré que le volume des particules greffées influence la vitesse de la
régénération osseuse. Plus les particules sont fines plus la régénération est
rapide. Il y a donc un intérêt à utiliser des particules d’os autour d’un coffrage pour
améliorer l’ostéogenèse.

_ Substitution rampante : La matrice osseuse est progressivement envahie


par des cellules issues du site receveur. Elle se développe à partir de bourgeons
vasculaires qui envahissent de proche en proche le tissu greffé. Les bourgeons
emmènent avec eux des cellules ostéoclastiques et de néoformation osseuse qui
remplacent progressivement et plus ou moins complètement le greffon par de l’os
néoformé. Ce processus aboutit à une phase de consolidation du greffon au bout
de 3 à 4 semaines. La substitution rampante se déroule environ pendant 6 mois,
pour créer un os fibrillaire, similaire au cal d’une fracture et qui est structurellement
solide mais pas aussi résistant qu’un os mature. Cela dépend essentiellement du
type de tissu composant le greffon et notamment la densité de cellules
ostéocompétentes présente au sein du greffon. Le temps pour une greffe corticale
est plus important que pour une greffe spongieuse. Le tissu osseux ainsi formé est
appelé tissu osseux primaire (34,35).

_ Phase de remodelage osseux : cette phase dure entre 3 et 5 ans. L’os


fibrillaire (primaire) se transforme en os lamellaire qui est constitué d’unités
osseuses primaires : les ostéons. A la fin de cette phase la cicatrisation osseuse
est terminée, les ostéons sont disposés selon le grand axe de l’os, ce dernier
étant dépendant des contraintes mécaniques sur l’os (35).

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Au bout de ce processus aucune différence histologique n’est détectée avec l’os
environnant (12).

En revanche pour ce qui est des xénogreffes les particules d’os subissent un
remodelage physiologique, en général partiel, et sont incorporées dans l’os
néoformé. Est utilisé, en particulier, l’os bovin pour lequel ont été retrouvées des
particules de la xénogreffe des années après la greffe (18,34,35).

Quant aux matériaux synthétiques, leur vitesse de résorption varie selon le type
du matériau lui-même, la taille des particules, la porosité et la surface spécifique
du produit.

Le prélèvement idéal est celui où on transfère une quantité optimale de cellules


ostéocompétentes, en incluant les ostéoblastes et un pool de cellules systémiques
sur le site greffé. C’est pour cela que les autogreffes sont les plus intéressantes
(58).

La quantité et le niveau de résorption dépendent de plusieurs facteurs :


_ type d’os et sa qualité (origine embryologique, os corticale, os
trabéculaire…)
_ dimensions du greffon osseux
_ qualité du site receveur
_ propriétés biomécaniques
_ fixation à l’os environnant (18,34,35,58).

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1.3. Sites de prélèvements (greffes autogènes)

1.3.1. Rappels anatomiques et histologiques

1.3.1.1. Rappels anatomiques

La mandibule est un os impair, médian et symétrique (figure 2). C’est le seul os


mobile de tout le massif crânio-facial.
Elle a la forme d’un fer à cheval dont les extrémités se redressent vers le haut.
Elle comprend trois parties :
_ Un corps
_ Deux branches
_ Unis par deux angles mandibulaires (32).

Figure 2. Schéma d’une mandibule d’adulte : vue antéro-latérale et supérieure


(47).

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Sur la face externe du corps mandibulaire on retrouve le foramen mentonnier,
situé en dessous de la deuxième prémolaire qui livre passage aux vaisseaux et
nerfs mentonniers (19).

On retrouve la symphyse mentonnière, qui est le témoin de la fusion des deux


hémi-mandibules fœtales. C’est une crête verticale, se terminant en bas, au
sommet d’une saillie triangulaire, la protubérance mentonnière ; les angles
saillants de sa base forment les tubercules mentonniers (32).

On retrouve également, sur cette face externe la ligne oblique, qui part d’un
tubercule mentonnier et se dirige en haut et en arrière pour se continuer avec la
lèvre externe du bord antérieur de la branche de la mandibule (47).

Au niveau du bord supérieur du corps mandibulaire on retrouve la partie alvéolaire


qui est creusée d’alvéoles dentaires séparées par des septums inter-alvéolaires
(32).

Au niveau des branches de la mandibule sur la face médiale on trouve le foramen


mandibulaire situé au milieu de cette face interne (16). Sur l’axe du bord
alvéolaire, il est localisé à 18 millimètres en arrière de la troisième molaire
inférieure. Ce foramen est limité en avant par une éminence triangulaire souvent
saillante, la lingula, et en arrière par une éminence plus petite l’antilingula. Dans
ce foramen passent les vaisseaux et nerfs alvéolaires inférieurs (32).

Le bord antérieur de la branche montante est tranchante et en continuité avec la


ligne oblique externe, et se termine par un processus qui est appelé coronoïde
(32).

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1.3.1.2. Rappels histologiques

La mandibule procède d’une ossification de membrane qui dérive du mésenchyme


entourant la partie ventrale du cartilage du premier arc branchial.
Le cartilage intra-mandibulaire disparaît secondairement, la partie extra-
mandibulaire devenant le ligament sphéno-mandibulaire (19).
La symphyse mentonnière témoigne de la fusion des deux hémi-mandibules
fœtales (32).

La structure de la mandibule est essentiellement constituée avec de l’os compact


recouvrant une mince couche de tissu spongieux. La partie alvéolaire, quant à
elle, est constituée d’un tissu spongieux, l’os alvéolaire (19).

Au niveau de la symphyse l’os est plus spongieux que le reste de la mandibule


(32).

Il est nécessaire pour le clinicien de posséder une bonne connaissance des


différents processus qui constituent l’os et qui le modèlent tout au long de la vie
(19).

• Les cellules osseuses.


Trois principaux types de cellules sont impliqués dans le métabolisme osseux et
dans sa physiologie :
_ les ostéoblastes
_ les ostéocytes
_ les ostéoclastes (54).

Les ostéoblastes sont les cellules chargées de la formation de l’os. Ces cellules
produisent des protéines osseuses ainsi que de nombreux facteurs de croissance
(TGF-bêta, BMP’s…). Des études ont démontré que les ostéoblastes peuvent agir
comme des aides aux ostéoclastes durant des phases de résorptions
physiologiques (54,65).

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Une fois que les ostéoblastes ont formé assez de matrice ostéoïde et se sont pris
dedans, ils deviennent des ostéocytes (54).
Les ostéocytes sont les cellules osseuses les plus abondantes. Elles sont
enfermées autour d’un ostéoplaste, mais possèdent des prolongations
dendritiques qui les relient entre elles. Ces prolongations permettent des
échanges métaboliques et biochimiques entre les cellules. Ce système d’échange
ne fonctionne pas si les cellules sont à moins de 0.5 millimètre d’un capillaire, ce
qui explique l’abondance de vaisseaux sanguins dans un os (35).

Les ostéoclastes sont les cellules responsables de la résorption et leur activité est
contrôlée par la PTH (parathyroïde hormone). Avec l’aide de différentes enzymes,
ils dégradent la partie minérale mais également la partie protéique (figure 3) (35).

Figure 3. Coupe histologique représentant la résorption des ostéoclastes (35).

Le squelette humain est composé de deux types d’os différents, classés selon leur
porosité : l’os spongieux (à forte porosité) et l’os compact (à faible porosité). Dans
la plupart des cas la partie corticale et la partie spongieuse sont retrouvées dans
chaque site osseux, mais leur quantité et leur proportion varient (19).
• L’os compact

L’os compact représente 80 à 90% du tissu osseux de l’organisme, c’est un os


très homogène et dur. Dans le tissu osseux compact la matrice osseuse occupe
95% du volume tissulaire (19).

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(CC BY-NC-ND 2.0)
L’unité élémentaire du tissu osseux compact est constituée par un ostéon (ou
système de Havers). C’est une structure en forme de cylindre consolidée et
centrée autour d’un canal (canal de Havers) qui contient un vaisseau sanguin
central et des nerfs. Des canaux transversaux (canaux de Volkmann) relient les
canaux de Havers entre eux et au périoste et permettent le cheminement des
vaisseaux sanguins. Dans un os compact, les ostéons occupent la quasi-totalité
du volume osseux, seules les faces externe et interne sont formées de lamelles
osseuses concentriques parallèles au périoste et à l’endoste, formant
respectivement les systèmes circonférentiels externe et interne (54).

• L’os trabéculaire

Au centre de ce tissu osseux compact (ou aux extrémités pour les os longs), on
retrouve un os formé de travées qui s’enchevêtrent et forment un réseau
tridimensionnel complexe appelé os spongieux (ou os trabéculaire). Cette variété
de tissu osseux représente 10 à 20% du squelette chez l’adulte. C’est un tissu
poreux dont les travées déterminent des cavités contenant les cellules de la
moelle osseuse (moelle hématopoïétique). La matrice osseuse représente 20% du
volume de ce tissu. La direction des travées est expliquée par la répartition des
forces mécaniques qui s’exercent sur la pièce osseuse rendant compte de la
solidité de l’os spongieux malgré son architecture (54).

Le tissu osseux est recouvert par un tissu conjonctif externe, le périoste, et un


tissu conjonctif interne, l’endoste. Ces deux tissus sont ostéogènes et concourent
à la maintenance du tissu osseux chez l’adulte et à la croissance du tissu osseux
chez l’enfant (54).

1.3.2. Choix du type de prélèvement

Le choix du type de prélèvement va dépendre de plusieurs facteurs :


_ le type de reconstruction
_ la nature du greffon

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_ l’étendue du déficit
_ la forme du greffon souhaitée
_ la discussion avec le patient : consentement éclairé avec les risques
éventuelles à ces prélèvements et les suites opératoires (58).

1.3.2.1. Sites intra-oraux

Les sites intra-oraux représentent une source d’os pour le chirurgien dentiste
(figure 4).

Avant tout prélèvement l’administration d’antibiotique est obligatoire soit par voie
intraveineuse juste avant l’anesthésie soit en per os une heure avant l’intervention.
Les antibiotiques sont poursuivis sept ou dix jours après le prélèvement. En cas
d’allergie aux pénicillines, la clindamycine pourra être prescrite. En plus de cela,
un bain de bouche à base de chlorexidine est prescrit, de même que des
analgésiques (34).
L’anesthésie se fera la plupart du temps par voie locale avec, si besoin, une
sédation par voie locale ou générale. Les anesthésies générales sont indiquées
en cas de large reconstruction impliquant plusieurs sites donneurs, et au cas où le
temps opératoire dépasserait trois heures (24).

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 4. Représentation des différents sites intra-oraux de prélèvements (57).

• Le prélèvement rétromolaire

La zone de prélèvement est située entre la moitié antérieure du ramus (en avant
de l’épine de Spix) et la partie latérale du corpus en arrière du foramen mentonnier
(19).
Les techniques de prélèvement seront détaillées ultérieurement.

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Le greffon prélevé

Figure 5. Vue clinique de la luxation du greffon osseux rétromolaire (35).

Figure 6. Forme et taille du prélèvement rétromolaire effectué selon la technique


de Khoury (Iconographie du Dr CHAPOTAT).

Le greffon a une forme allongée, en « barrette » (figure 5 et 6). L’os est


essentiellement de la corticale. On l’utilisera pour des greffes d’apposition (67)
mais aussi pour des coffrages (35). La dimension du greffon est de 35 à 40
millimètres, l’épaisseur peut atteindre 9 millimètres et la hauteur dépasse rarement
les 10 millimètres avec un volume moyen de 1.9 cm3 pouvant aller jusqu’à
4.4cm3. La quantité d’os spongieux dans ce prélèvement est variable, on peut
secondairement récupérer de l’os spongieux avec une curette chirurgicale en
prenant garde au trajet du canal mandibulaire. Et la résorption du greffon n’est que
minime (tableau 2) (35).
Avec le prélèvement rétromolaire on obtient une épaisseur de cortical plus
importante qu’avec le prélèvement symphysaire (35,45).

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Misch, en 1997, avait trouvé un volume moindre que Khoury, de 0.9cm3, ceci
pouvant être expliqué par des techniques et un matériel différent lors du
prélèvement. Notamment l’utilisation de fraise fissure par Misch fait perdre plus
d’os lors des ostéotomies que par le disque.

Les sutures sont classiques. Des pansements collagéniques peuvent être utilisés,
essentiellement pour réaliser une hémostase correcte (figure 7). La plupart du
temps l’os se régénère complètement si on ne touche pas la corticale linguale
(34).

Figure 7. Images cliniques de la suture du site de prélèvement rétromolaire après


pose d’un pansement collagénique (35).

• Le prélèvement symphysaire

La zone de prélèvement est comprise entre les foramens mentonniers, les racines
dentaires et le bord basilaire dont il faut préserver la partie centrale la plus
proéminente pour ne pas altérer la forme du menton (12).

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L’abord chirurgical

Il se fait préférentiellement par voie sulculaire le long du groupe incisif avec des
décharges au niveau des canines. La voie d’abord muqueuse est moins conseillée
du fait d’une bride cicatricielle rétractile qui apparaît au milieu du vestibule qui crée
un inconfort pour le patient.
Les cicatrices sont invisibles au niveau sulculaire mais les décharges peuvent
laisser au patient une sensation de tension (figure 8).
Le décollement se fait de pleine épaisseur jusqu’au bord basilaire (57).

Avant le début de l’ostéotomie, on détermine dans un premier temps la surface et


l’épaisseur du greffon souhaitées.
Il faut ensuite respecter la règle des « 5 » :
_ rester à 5 mm des apex des incisives inférieurs.
_ rester à 5 mm des foramens mentonniers afin d’éviter une lésion du nerf
alvéolaire inférieur si celui-ci forme une boucle avant sa sortie par le foramen, et
d’éviter de sectionner dans sa partie initiale le canal incisif.
_ rester à 5 mm du bord inférieur de la mandibule afin de ne pas fragiliser le
bord inférieur, et de ne pas altérer le contour osseux (18).

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Figure 8. Images cliniques des ostéotomies pour la réalisation d’un prélèvement
mentonnier (35).

Figure 9. Image clinique du prélèvement mentonnier (35).

Le prélèvement va se faire soit à l’aide d’un disque soit de fraises boules de petit
diamètre.

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Le greffon prélevé

Sa nature est essentiellement corticale, on retrouve également du spongieux


(figure 9).
On peut prélever entre 45 et 50 mm de longueur d’os cortical avec une largeur de
6 à 13mm et une épaisseur de 6 à 9mm. La quantité d’os spongieux est variable
selon le type squelettique (45). Khoury quant à lui trouve un volume moyen de
2.7cm3 avec un volume maximal de 4.8cm3 (tableau 2) (35).

Cette zone ne se régénère pas complètement, pour y parvenir l’utilisation de


membranes non résorbable ainsi que des éponges de collagène et/ou des
biomatériaux peuvent être envisagés. Les sutures se réalisent en deux temps,
d’abord une suture de la partie musculaire puis une suture muqueuse. Une fois le
prélèvement effectué, il est essentiel de réaliser un pansement compressif de
cette zone afin de limiter le plus possible l’œdème et l’hématome post-chirurgicaux
(1,18,35).

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Tableau 2. Comparaison du greffon obtenu à l’aide du prélèvement symphysaire
et du prélèvement rétromolaire.
Paramètres Symphyse Ramus
Altération cosmétique du Possible Très rare
contour facial
Forme du greffon Bloc épais Bloc moins épais
Nature du greffon Corticospongieux Cortical
Taille du greffon > 1cm3 <1cm3 (selon Misch et coll.
(39)
>1cm3 (selon Khoury (30)
Résorption du greffon Minimale (25%) Minimale (25%)
Douleur/œdème Modérés Minimes à modérés
postopératoire
Changement neurosensitifs Frequents (généralement Peu fréquents
au niveau des dents temporaires)
Changement neurosensitifs Fréquents (généralement Peu fréquents
au niveau cutané temporaires)
Déhiscence de l’incision Occasionnelle Peu fréquente

• La tubérosité maxillaire

Le volume de ce prélèvement est limité. Ce site maxillaire reste cependant


intéressant dans les cas où le site receveur n’est pas éloigné et où le défaut n’est
que faible. Ce prélèvement se réalise généralement à l’aide d’un trépan (1).
L’importante quantité de spongieux ne permet que des utilisations limitées : la
régénération osseuse guidée et en cas de comblement ou de prélèvement
d’appoint (29).

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1.3.2.2. Sites extra-oraux

Ces sites ne seront abordés que succinctement, ne faisant pas partie du bagage
thérapeutique classique du chirurgien dentiste.

• Le prélèvement pariétal

Avant son utilisation en chirurgie implantaire, le prélèvement d’os pariétal a été


proposé en chirurgie maxillo-faciale, du fait de son origine membraneuse (qui
permettrait, selon certains auteurs, une revascularisation précoce du fait de sa
configuration architecturale) et de la facilité de prélèvement. Les greffons osseux
présentent une taille importante, de forte densité osseuse, avec des suites
opératoires en principes simples.
La contre partie est que cet os ne se régénère pas, et qu’il existera donc une
dépression du cuir chevelu qui peut avoir des conséquences esthétiques d’une
part et une diminution de la résistance mécanique au choc (1,18).

Ce type de prélèvement est pratiqué uniquement par des chirurgiens maxillo-


faciaux. Même si les suites opératoires sont relativement simples, il n’en reste pas
moins que la voute crânienne est fragilisée avec un risque, en cas de choc,
d’hématome sous-dural entraînant la mort du patient (57).

• Le prélèvement d’os coxal (iliaque)

Le prélèvement d’os coxal est considéré comme une procédure chirurgicale


performante, notamment dans les reconstructions préimplantaires des maxillaires
édentés. On l’utilise de façon préférentielle dans des cas de comblements et de
large reconstruction. Les crêtes iliaques antérieures et postérieures peuvent être
utilisées. Il est préférable de ne pas provoquer l’affaissement de la crête. Il faudra
aussi noter l’importance des insertions musculaires. Généralement réalisé par des
chirurgiens orthopédiques, néanmoins des chirurgiens maxillo-faciaux peuvent le
réaliser. (1,57)

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• Le prélèvement tibial.

Le tibia permet de réaliser des prélèvements à la fois d’os cortical et d’une


quantité importante d’os spongieux. La plupart du temps, les prélèvements se font
au niveau de l’épiphyse, tibiale, en implantologie orale. Ils sont effectués au
niveau de la diaphyse dans les cas de reconstructions maxillo-faciales
(traumatismes, cancers…) (1,12).

1.3.3. Suites postopératoires

Seules les suites postopératoires des prélèvements intra-buccaux seront


abordées ici.

Le prélèvement osseux, quel qu’il soit, reste une chirurgie conséquente avec
parfois un volume d’os prélevé important et donc une lacune importante.
De nombreuses études ont cherché à étudier les suites postopératoires autant du
point de vu fonctionnel que sensoriel (tableau 3).
Clavero et coll. en 2003 ont comparé les prélèvements rétromolaire et
symphysaire, et ils ont constaté que « l’intensité et la durée des douleurs étaient
plus prononcées chez les patients ayant reçus un prélèvement de l’aire
mentonnière. »
Les limitations de fonctions comme parler, manger, boire étaient identiques dans
les deux groupes, mais seul l’ouverture de bouche et la mastication ont été
reportées comme plus difficiles pour ceux ayant eu un prélèvement rétromolaire.
Après dix-huit mois, plus d’un patient sur deux souffrait encore d’altération de la
sensation dans le groupe ayant eu un prélèvement symphysaire. Seul un patient
ayant eu un prélèvement rétromolaire souffrait d’une altération de sensation sur
cette même durée.
Pour eux, même si l’accès au prélèvement rétromolaire est plus compliqué, il
donne un os de plus haute densité avec plus de cortical avec moins de
complications et moins de morbidité.

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Misch et coll. (45,46) ont aussi étudié les suites postopératoires et ils ont constaté
que pour le prélèvement symphysaire il y avait plus fréquemment d’œdème et de
douleur, de changement neurosensoriel sur les tissus et les dents (notamment des
nécroses des incisives inférieurs), et des déhiscences au niveau des dents.

Verdugo et coll. (69) note également un changement neurosensoriel sur les tissus
de soutien au niveau du vestibule en postérieur, mais il ne note aucune
pathologies apicales autour des apex des dents mandibulaires en rapport avec le
prélèvement.

Certains patients ont noté des changements de contour du visage à la suite de


prélèvement mentonnier. (45)

Khoury (35) montre plus de complications postopératoires chez les patients ayant
eu un prélèvement symphysaire 15 jours après le prélèvement. Il a aussi constaté
une fracture de la paroi linguale de la zone de prélèvement rétromolaire et une
fracture de la base corticale du menton. Dans les deux cas le prélèvement était
d’un volume important.

Evidemment on retrouve aussi des hypoesthésies du nerf alvéolaire inférieur


après un prélèvement rétromolaire. Pour Soehardi et coll (62) une paresthésie du
nerf alvéolaire inférieur est possible mais reste limité et temporaire.

Plus rarement des fractures mandibulaires ont été décrites (Hönig en 1996).

Dans les cas de prélèvement tubérositaire, il a été noté des communications


bucco-sinusiennes (1).

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Tableau 3. Synthèse des suites postopératoires suite à un prélèvement
rétromolaire et symphysaire.
Suites post-opératoires Prélèvement ramique Prélèvement
symphysaire
Intensité de la douleur + +++
Durée de la douleur +/- ++
Difficultés des fonctions + +
Pertes sensibilités des - +
dents en rapport avec le
prélèvement
Modification de la + +
sensibilité des tissus de
soutien
Déhiscence au niveau +/- +
des dents
Modification esthétique - +/-
suite au prélèvement
Paresthésie du NAI + (transitoire) -
Fracture - -

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1.3.4. Risques anatomiques

1.3.4.1. Du prélèvement rétromolaire

L’obstacle anatomique prépondérant est le canal alvéolaire inférieur. Toutefois les


racines des molaires sont à prendre en compte. Le nerf lingual qui passe proche
de la crête au niveau de la troisième molaire devra être protégé lors du
décollement en lingual pour ne pas le léser (19).
Ces risques anatomiques seront détaillés ultérieurement.

1.3.4.2. Du prélèvement symphysaire

Ils sont essentiellement représentés par les racines des incisives et canines
inférieures. Il faudra donc respecter la règle des « 5 » décrites plus haut. On
retrouve également au niveau de ce prélèvement des risques dus à la présence,
dans la profondeur de l’os du pédicule incisif, parfois d’une boucle intra-osseuse
du nerf alvéolaire inférieur ainsi que du nerf mentonnier qui émerge du foramen
mentonnier et qui envoie des collatérales au niveau des téguments (19).
Il existe selon Makris et coll. (44) un canal incisif mandibulaire pour l’innervation
des incisives qui poursuit le trajet du canal alvéolaire inférieur, ce qui expliquerait
les possibles pertes de vitalités des dents mandibulaires après un prélèvement
symphysaire important.
Il faudra faire attention, également, lors du prélèvement à ne pas faire l’effraction
de la corticale interne du menton car il y aura un risque non négligeable de lésions
de l’artère sublinguale, ce qui provoquera alors une hémorragie sublinguale avec
des risques d’étouffement à bas bruit pour le patient (18).

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1.3.4.3. Du prélèvement tubérositaire

Le seul obstacle anatomique est le sinus. Une précaution devra être prise durant
le forage de la tubérosité. Si l’axe de forage dévie il faudra faire attention à l’artère
palatine descendante qui se situe sur le versant palatin de la crête osseuse
maxillaire (29).

2. Cas particulier des greffes osseuses à l’aide d’un prélèvement retromolaire.

Nous étudierons de façon plus approfondie le prélèvement retromolaire car c’est


ce dernier dont il sera question dans notre étude. De plus il représente le choix
majeur en cas de prélèvement intra-oral.

2.1. Techniques de prélèvements

L’opération s’apparente à l’extraction d’une dent de sagesse incluse avec un


décollement large des tissus.
L’étendue de l’abord va dépendre de la dimension souhaitée du greffon :
_ la voie sulculaire est identique à celle de l’abord de la troisième molaire :
une incision sulculaire depuis la deuxième prémolaire qui se poursuit au delà de
l’angle disto-vestibulaire de la deuxième molaire vers le bord antérieur de la
branche mandibulaire. Il est parfois nécessaire de la prolonger en avant.
_ la voie muqueuse est sagittale avec une incision placée à 6/8mm au-delà
de la ligne mucogingivale. Il y aura risque d’apparition de brides cicatricielles
gênantes dans le vestibule et risque de lésion de branches du nerf buccal (18).

La dissection se fait de pleine épaisseur en contact intime avec l’os notamment à


la face médiale de l’emplacement de la troisième molaire où le nerf lingual est très
proche du périoste. En avant le décollement s’arrête à la deuxième prémolaire.
L’os est donc dénudé sur une longueur de 3 à 4 cm et sur une hauteur de 2 cm.
En arrière il est possible d’aller jusqu’à l’échancrure sigmoïde. Le décollement du
lambeau vestibulaire peut se faire jusqu'au bord inférieur de la mandibule pour

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permettre la mise en place d’un écarteur d’Obwegeser pour protéger le pédicule
facial en regard de la première molaire (figure 10) (18,35,67).

Les ostéotomies sont réalisées à l’aide d’un disque (MicroSaw de Dentsply


Friadent 34), à la fraise boule de petit diamètre, d’une fraise fissure ou bien d’un
bistouri piézo-électrique (1). Le disque permet une ostéotomie fine et rectiligne, les
fraises permettent de varier le trajet mais ont l’inconvénient de fraiser beaucoup
d’os et donc d’avoir un prélèvement plus restreint. Le bistouri piézo-électrique est
intéressant car permet une découpe fine de l’os sans risque de lésions des
structures anatomiques molles (nerf alvéolaire inférieur en particulier). Il n’en reste
pas moins que son temps d’utilisation en long pour obtenir un prélèvement osseux
suffisant.
Trois lignes d’ostéotomies sont réalisées avec la MicroSaw : deux verticales et
une horizontale basale. La dernière ostéotomie crestale suit de façon parallèle la
ligne oblique externe. Elle sera réalisée avec un foret drill de 1 mm de diamètre,
plus maniable que le disque à cet endroit. L’étendue de la ligne oblique détermine
l’ostéotomie verticale mésiale au niveau des molaires. Elle est réalisée avec la
MicroSaw sur pièce à main. La longueur de cette ligne d’ostéotomie dépend de la
taille du greffon souhaitée. L’ostéotomie verticale postérieure se situe à la bordure
latérale mésiale du ramus et traverse la ligne oblique externe. Les deux
ostéotomies sont réalisées avec une pénétration maximale du disque : 3,2 mm de
rayon. Ces deux incisions verticales sont réalisées sur une hauteur moyenne de
10 millimètres (67). L’ostéotomie horizontale basale relie les deux coupes
verticales, toujours réalisée avec la MicroSaw, sa profondeur de coupe ne doit pas
excéder 2.5 mm. En occlusal les deux ostéotomies verticales sont reliées de distal
en mésial avec des perforations d’une profondeur de 3 à 4 mm. Ces perforations
se situent à environ mi-distance entre la ligne oblique externe et la crête (figure
11). Elles sont reliées de proche en proche avec un fin ciseau à os. Des coups de
maillet sont donnés avec précaution jusqu’à la luxation latérale du bloc osseux
(34,35).

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Figure 10. Représentation clinique de la zone à prélever (Iconographie du Dr
CHAPOTAT).

Figure 11. Photographie du prélèvement après les différentes ostéotomies


(Iconographie du Dr CHAPOTAT).

D’autres tracés de prélèvement rétromolaire s’apparentent à ce que propose


Khoury (35) avec simplement quelques variantes sur les positions des
ostéotomies. Certains débutent l’ostéotomie distale davantage sur la branche
montante, d’autres commencent le prélèvement sous la ligne oblique externe pour
se terminer plus vers la base de la branche horizontale.

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Une deuxième technique de prélèvement a été décrite par Nkenke et coll (2002).
Elle consiste en un trépan de l’os mandibulaire dans la région rétromolaire. On
pouvait ainsi récupérer des fragments osseux de 10 millimètres de diamètre. La
« carotte » d’os ainsi obtenue va permettre son insertion au niveau d’un site avec
une forte perte osseuse tridimensionnelle (figure 12).

Figure 12. Représentation du prélèvement rétromolaire selon Nkenke (48).

D’autres parties de la mandibule pouvant servir de prélèvement ont été étudié,


cela comprend la partie antérieure de la branche montante de la mandibule
jusqu’à la base du processus coronoïde, la partie linguale de la branche
horizontale au niveau molaire ou encore des zones édentées de la branche
horizontale (19,23,67).

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2.2. Obstacles anatomiques du prélèvement rétromolaire

2.2.1. Molaires mandibulaires et leurs racines

2.2.1.1. Rappels anatomiques

Les premières et deuxièmes molaires mandibulaires possèdent deux racines. Une


racine distale et une racine mésiale légèrement plus longue (1mm environ). Ces 2
racines sont quasiment deux fois plus longues que la couronne. Les longueurs
radiculaires moyennes des premières molaires sont de 14 millimètres pour la
racine mésiale et 13 millimètres pour la racine distale ; pour la deuxième molaire
les longueurs radiculaires sont de 13.9 millimètres pour la racine mésiale et 13
millimètres pour la racine distale (71).

La courbure et l’orientation des racines sont telles que l’apex de la racine distale
se trouve en position distale par rapport à la face distale de la couronne.
Le diamètre des racines diminue progressivement vers l’apex (figure 13). Il n’est
pas rare que les apex soient orientés vers le milieu de la dent, formant une sorte
de tenaille (71).

Figure 13. Schéma représentant la première et deuxième molaire mandibulaire


(71).

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2.2.1.2. Epaisseur d’os au niveau des racines des molaires
mandibulaires

Relativement peu d’études s’intéressent à l’épaisseur d’os au niveau des racines


des molaires mandibulaires. La plupart se consacre essentiellement à l’épaisseur
d’os cortical que l’on peut retrouver à différents endroits de la mandibule, d’autres
s’intéressent à l’épaisseur d’os que l’on peut trouver au niveau inter-radiculaire
dans l’intérêt des minivis d’ancrages orthodontiques.
Farnsworth et coll. en 2011 ont étudié l’épaisseur d’os cortical au niveau
mandibulaire. Ils ont noté que l’os cortical de la région mandibulaire en vestibulaire
avait la plus grande épaisseur parmi toutes les zones étudiées et était plus épais
en postérieur et devenait de plus en plus fin antérieurement. Cette spécificité peut
être expliquée par une demande fonctionnelle plus importante au niveau des
dents postérieures. Cette même étude a relevé que l’os cortical chez les adultes
est plus épais que chez les adolescents.
Lim et coll. en 2009 avaient également montré une diminution de l’épaisseur d’os
cortical de la zone postérieure vers la zone antérieure.
Les observations de cette étude ont également suggéré que l’épaisseur d’os
cortical dépend davantage du site étudié que des différences d’âge et de sexe.

Deguchi et coll. en 2006 et Ono et coll. en 2008 ont montré qu’il y avait plus d’os
cortical au niveau mandibulaire que maxillaire.

Dans les articles relatant les prélèvements rétromolaires, que ce soit pour Misch et
coll. (45,46), Verdugo et coll. (69), Clavero et coll. (11), Alfaro F. (1) ou encore
pour Khoury (34,35), il n’est fait aucune allusion à une quelconque effraction ou à
une quelconque lésion des racines des molaires mandibulaires. On peut donc
supposer qu’avec les protocoles utilisés, les racines des molaires ne sont pas un
danger.

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2.2.2. Le nerf lingual

Le nerf lingual est antérieur au nerf alvéolaire inférieur, il donne la sensibilité


somésthésique des deux tiers antérieurs de la muqueuse linguale (27). Il contient
avec lui des fibres gustatives du VII bis (nerf facial bis) pour les deux tiers
antérieurs de la langue et les fibres parasympathiques sécrétomotrices pour les
glandes salivaires submandibulaires et sublinguales (18).
Il est situé sur la face interne de la branche mandibulaire et poursuit son trajet sur
la face interne de la branche horizontale de la mandibule avant de pénétrer dans
la langue. Il passe au dessus du muscle mylohyoïdien. Il passe proche du bord
supérieur de la partie alvéolaire du corps mandibulaire (27).
Sa protection lors des incisions ainsi que lors du décollement et des ostéotomies
est primordiale pour ne pas léser ce nerf comme dans toute chirurgie des dents de
sagesse (59).

2.2.3. Le canal alvéolaire inférieur

2.2.3.1. Compositions et origines des composants : rappels

Le canal alvéolaire inférieur prend son origine au niveau de l’épine de Spix au


milieu de la branche montante de l’os mandibulaire, et se termine au trou
mentonnier au niveau de la branche horizontale de l’os mandibulaire ou ses
composants se dispersent dans les tissus mous (27).

Deux grands types de composants circulent dans ce canal :


_ Une composante vasculaire avec l’artère et la veine alvéolaire inférieure et
_ Une composante nerveuse avec le nerf alvéolaire inférieur (27).

35
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
 La composante vasculaire.

L’artère alvéolaire inférieure prend son origine dans l’artère maxillaire qui, elle
même, naît de l’artère carotide externe.
L’artère alvéolaire inférieure est la dernière collatérale de la partie mandibulaire de
l’artère maxillaire. Elle descend obliquement en avant, s’engage dans le foramen
mandibulaire et parcourt le canal mandibulaire jusqu’au foramen mentonnier où
elle devient artère mentonnière. Elle donne des collatérales mylo-hyoïdienne et
dentaires, au nombre égal à celui des racines des dents correspondantes, se
dirigeant en haut vers les dents dans lesquelles elles pénètrent par l’orifice situé
au niveau de l’apex des racines (32).

A sa sortie du foramen elle se divise en deux branches :


_ l’une mentonnière, qui émerge par le trou mentonnier et se rend aux téguments
labiaux inférieurs et du menton,
_ l’autre, incisive, qui continue la direction de l’artère alvéolaire inférieure jusqu’à
la symphyse mentonnière où elle se perd dans le diploé (32).

La veine alvéolaire inférieure se situe également dans le canal alvéolaire inférieur.


Elle se jette dans la veine maxillaire, qui elle se termine en arrière du col de la
mandibule en s’unissant avec la veine temporale superficielle (32).

 La composante nerveuse.

Le nerf alvéolaire inférieur fait partie du nerf mandibulaire qui lui même provient du
nerf trijumeau, cinquième paire crânienne (V) (32).
Le trijumeau est le plus volumineux des nerfs crâniens et son trajet est
uniquement intracrânien. Il émerge de la région latérale de la protubérance par
deux racines : l’une volumineuse sensitive, l’autre fine motrice (22).
Ce nerf trijumeau donne trois grandes divisions :
_ Le nerf ophtalmique (V1) : il est uniquement sensitif et innerve les régions
frontale, nasale, lacrymale et la cornée (à l’origine du réflexe cornéen).

36
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
_ Le nerf maxillaire (V2) : il est également uniquement sensitif et innerve le
territoire cutané maxillaire, le territoire muqueux maxillaire et les dents maxillaires
et leur parodonte.

_ Le nerf mandibulaire (V3) : c’est la plus volumineuse des trois branches et


contient des fibres sensitives et motrices. Il se divise en différentes branches
terminales regroupées en deux troncs : le tronc antérieur et le tronc postérieur.
Du tronc postérieur part des branches motrices pour le muscle ptérygoïdien
médial, mylo-hyoïdien, ventre antérieur du digastrique et tenseur du voile. Et
partent également les trois principales branches sensitives du nerf mandibulaire :
le nerf auriculo-temporal, le nerf lingual et le nerf alvéolaire inférieur (22).

Le nerf alvéolaire inférieur est sensitif pour les dents mandibulaires et leur
parodonte, il est accompagné par le rameau moteur destiné au mylo-hyoïdien et
ventre antérieur du digastrique. Il donne ensuite le nerf mentonnier, sensitif pour la
région mentonnière et la lèvre inférieure (32).
Le nerf alvéolaire pénètre dans l’os mandibulaire au niveau du foramen
mandibulaire à la face interne de la branche mandibulaire. Il poursuit son parcours
dans le corps mandibulaire, dans le canal alvéolaire inférieur, pour ressortir au
niveau du foramen mentonnier (32).

Selon Makis et coll. (39) un canal incisif mandibulaire peut poursuivre le trajet du
canal alvéolaire inférieur à l’intérieur de la mandibule pour apporter l’innervation
au bloc incisivo-canin inférieur. Il serait présent et visible radiographiquement chez
91% des personnes.

2.2.3.2. Variations anatomiques

D’après une étude de Drikes et coll. (15) le trajet moyen du canal alvéolaire
inférieur passe d’abord en contact avec la corticale externe (au niveau de la
lingula jusqu’à l’angle, ceci pouvant être expliqué par la faible distance séparant

37
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
les deux corticales) puis continue le trajet en lingual (dans la branche montante)
pour ensuite repasser en vestibulaire avant de ressortir par le foramen (figure 14).

Figure 14. Trajet schématique du nerf alvéolaire inférieur (DRIKES 2008).

Selon Schmidt et coll. (étude sur tête humaine après dissection) la distance entre
le nerf alvéolaire inférieur et le mur vestibulaire de la mandibule dans la région
rétromolaire fait entre 3.8 et 5.7 mm (avec une moyenne de 4.7 mm).
Leong et coll. (40) ont trouvé qu’une épaisseur de prélèvement entre 2.5 et 3 mm
peut être prélevée en toute sécurité sans risque de toucher le canal alvéolaire
inférieur.

Des variations anatomiques du trajet ainsi que de la position et des


caractéristiques du foramen ont été décrites.

La première variation est une variation quantitative. En effet chez certains patients
un double canal mandibulaire ou canal bifide a pu être observé. C’est une
présentation du canal qui n’est pas fréquente mais qui n’est pas rare pour autant :
cela peut aller de 0.08 (Grover et Lorton 1983) jusqu’à 8.3% (Durst et Snow en
1980). Une moyenne a pu être établie de l’ordre de 0.9% de présence de canaux

38
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
bifides. Clayes et Wackens (10) d’une part et Rouas et coll. (55) d’autre part ont
également pu étudier un canal alvéolaire inférieur bifide unilatéralement.
La majorité du temps les deux canaux sont superposés, un au dessus de l’autre. Il
existe, dans ces cas, deux foramens mentonniers (10).
Selon Rouas et coll. (55) la disparité dans les résultats sur la présence ou non
d’un canal bifide résulte de l’utilisation seule et unique de la radiographie
panoramique, avec différentes techniques et différentes interprétations avec des
possibles variations morphologiques mandibulaires. Selon lui, seule l’utilisation de
la radiographie en trois dimensions permettrait le diagnostic sûr et certain de la
présence d’un canal bifide.

Le trajet du canal peut comporter des variations notamment :


_ une position du canal complètement lingual avant de ressortir au foramen
en vestibulaire (aucun foramen mandibulaire lingual n’a été décrit)
_ une position du canal complètement vestibulaire (plus rare)
_ se terminer en boucle avant de sortir par le foramen.

Chez les personnes ayant un édentement ancien on peut retrouver le foramen à


l’aplomb de la crête osseuse mandibulaire du fait de la forte résorption de cette
dernière. Le trajet du canal est alors généralement proche du sommet de la crête.

Liu et coll. (2009) ont distingué différents types de trajets du canal mandibulaire à
partir de radiographie panoramique digitale (figure 15). Ils ont étudié la longueur
du canal, la courbure, les tangentielles, la distance entre le bord supérieur du
canal alvéolaire inférieur et la crête alvéolaire… Le trajet peut donc être :
_ linéaire (12.75%)
_ elliptique (48.5%)
_ en forme de cuillère (29.25%)
_ tournant. (9.5%)
Selon les différents types de trajet, ils ont évalué les risques de lésion du nerf
alvéolaire inférieur en cas de chirurgie implantaire.

39
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 15. Représentation des 4 trajets différents du canal alvéolaire inférieur
selon Liu et coll. (43).

La fin du trajet canalaire peut présenter une boucle avant sa sortie au foramen.
Dans l’étude d’Uchida et coll. (2009) cette boucle était présente chez 71% des
personnes étudiées et elle peut aller de 0.8mm à 9mm.

De même il existe des variations du foramen mentonnier qui est le plus souvent
unique, situé à mi-chemin entre la crête alvéolaire et le bord inférieur de la
mandibule, entre la première et la deuxième prémolaire inférieure ou apicalement
à la deuxième prémolaire inférieure. Il peut exister plusieurs foramens
mentonniers, et sa zone de sortie peut être plus antérieure (canine) ou plus
postérieure (33).
La forme du foramen peut varier, celle-ci étant la conséquence du mode de
séparation des deux branches terminales du pédicule mandibulaire en pédicules
mentonniers et incisifs. On peut donc retrouver des types « petit ou grand ovale »
selon la taille de la branche mentonnière, ou « incisif ». Pour ces trois types le
trajet du nerf alvéolaire inférieur se fait proche de la corticale latérale (33).
Lorsque le trajet du pédicule mandibulaire se fait plus profond dans le corps
mandibulaire, on pourra avoir un foramen de type rond (33).

On peut également retrouver des foramens multiples, le pédicule mentonnier


prend alors une forme arborescente à l’intérieur de l’os mandibulaire, les différents
rameaux perforent la face latérale de la mandibule par deux, trois ou plusieurs
foramens individuels (33).

40
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Au vu de toutes ces variations, il est important pour chaque patient de pouvoir
localiser ce canal de façon précise. L’imagerie médicale nous apporte les
informations nécessaires à sa localisation.

2.2.3.3. Position du canal alvéolaire par rapport aux dents

Kovisto et coll. en 2011 ont étudié la proximité du canal mandibulaire avec les
apex des dents mandibulaires. Ils ont trouvé que les apex des secondes molaires
mandibulaires étaient plus proches du canal alvéolaire inférieur que ceux des
premières molaires mandibulaires ou que ceux des secondes prémolaires. De
plus ils ont noté que les racines des premières et des deuxièmes molaires
mandibulaires étaient plus proches du canal alvéolaire inférieur chez les
personnes de sexe féminin.

Leong et coll. (40) ont étudié la position du canal alvéolaire par rapport à la ligne
de jonction amélo-cémentaire. La moyenne était de 12.24 mm (+/- 0.58). Avec une
distance légèrement plus grande au niveau des premières molaires. Les mesures
se sont faites directement sur 34 mâchoires de cadavres de race blanche.

3. Localisation du Canal Alvéolaire inférieur.

La localisation du canal alvéolaire est très importante en préopératoire afin de


minimiser au maximum les possibles lésions de ses composants (18). De plus
l’imagerie est absolument essentielle comme technique d’exploration dans la
planification des greffes osseuses (3).
Avec la performance de plus en plus poussée du matériel de radiologie, la
détermination dans l’espace du canal est de plus en plus fine.
La radiographie panoramique doit être réalisée dans un premier temps, mais peut
être insuffisante (6) et pourra être complétée par des radiographies
rétroalvéolaires. L’utilisation d’une imagerie sectionnelle avec un logiciel

41
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
spécifique de reconstruction représente la plus puissante et prédictive des
techniques en pré et post-opération (3,14,25,36,42,63,70).

3.1. Différentes méthodes

3.1.1. La rétroalvéolaire

La rétroalvéolaire constitue une méthode simple, précise et à faible taux


d’irradiation dans la détermination de la hauteur du canal alvéolaire inférieur.
En effet seul la hauteur peut être étudiée car la rétroalvéolaire est une
radiographie en deux dimensions. C’est la résultante de la projection radiologique
du volume traversé sur un film radiologique de taille réduite (8).

 Réalisation
Le film est en position intra-orale et le faisceau de rayons X doit venir
perpendiculairement au film (figure 16). C’est cette technique, des plans
parallèles, qui offre le plus de précision dimensionnelle lors de la réalisation du
cliché. (La technique de la bissectrice ou de visée oblique offre moins de
précision) (8,28).

 Utilisation
La radiographie rétroalvéolaire va essentiellement servir pour la détermination de
caries, de problèmes parodontaux ou péri-apicaux aux niveaux des dents
adjacentes. Elle peut aussi aider pour l’évaluation du gain ou de la perte osseuse
verticale sur une petite zone et au suivi de l’ostéointégration des implants dans le
temps (28,52).

42
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 16. Représentation de la technique de prise du cliché retroalvéolaire selon
les plans parallèles et le résultat sur film radiographique (28).

3.1.2. L’orthopantomographie

L’orthopantomographie est une méthode d’exploration radiologique qui permet de


dérouler facilement, sur un seul film, au prix d’une faible exposition, l’image des
arcades dentaires d’une articulation temporo-mandibulaire à l’autre (figure 17).
C’est, habituellement, la première radiologie dans l’évaluation pré-opératoire, mais
est quelque fois insuffisante (7).

43
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 17. Schéma représentation des différentes structures visibles sur une
orthopantomographie. (28)

 Réalisation
Le patient est immobile, le tube de rayon X et la cassette lui tournent autour. On
obtient ainsi une tomographie à couche épaisse. On ne peut, alors, explorer que
les éléments situés dans l’épaisseur de coupe.
On doit avoir une densité optique homogène sur le cliché, une symétrie droite-
gauche et une netteté des images dentaires (7).

La technique pantomographique génère des déformations verticales et


horizontales entraînant des déformations dimensionnelles et un agrandissement
global variable avec les appareils même si la forme générale est conservée (8).
Ce cliché est un cliché de « débrouillage » toujours utile, quelque fois suffisant. Il
constitue très souvent le premier temps de l’examen radiologique dentaire (8).

Du fait de l’agrandissement variable de ces clichés et qu’il n’est qu’une projection


sur un plan on ne pourra pas se fier à la position du canal alvéolaire inférieur qu’il
nous propose. On aura un aperçu mais en aucun cas une représentation
dimensionnelle précise (8).
Cet agrandissement peut aller de 28 à 34% pour Peker et coll. (2008).

44
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
 Utilisation
Cette radiographie donne donc une approximation sur la hauteur d’os présente sur
le site, ainsi qu’une estimation sur les distances mésio-distales. Elle ne peut pas
donner d’informations sur la morphologie des maxillaires ni sur l’épaisseur bucco-
linguale d’un site (58).
Selon Atieh (2010), l’orthopantomographie un diagnostic précis de la relation de la
troisième molaire et du canal alvéolaire inférieur en pré-opération. De plus, selon
Ghaeminia et coll. (2009) l’orthopantomographie permet autant que le cone beam
de prédire les lésions du nerf alvéolaire inférieur en cas de chirurgie de dents de
sagesse. L’imagerie sectionnelle permet quant à elle de voir les relations en trois
dimensions des éléments entre eux.
On peut également s’en servir pour contrôler la réussite de la greffe osseuse ainsi
que celle de l’implantation (figure 18).

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 18. Orthopantomographie pré- et postopératoire après la réalisation d’une
greffe osseuse et d’un soulevé de sinus dans le secteur 1 ainsi que l’implantation
de 2 implants. (Iconographie du Dr POLLINI)

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GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
3.1.3. Les reconstructions volumiques

Peker et coll. en 2008 ont déterminé que les images produites par une
tomographie assistée par ordinateur étaient plus fiables sur le plan dimensionnelle
que l’orthopantomographie et que la tomographie conventionnelle.

3.1.3.1. Le scanner

Nous allons détailler davantage cette partie car c’est grâce à ce procédé que nous
avons réalisé notre étude.

 Historique

En 1968, le britannique G.N. Hounsfield, ingénieur, mais au point la


tomodensitométrie.
Le scanner a commencé à être utilisé dans les années 70. D’analogique, l’image
va devenir numérique par l’introduction de l’ordinateur, qui devient de plus en plus
perfectionné, dans la chaîne d’acquisition et de traitement (8).

 Mécanisme

L’imagerie numérique va dépendre de plusieurs facteurs :


_ la résolution spatiale qui est définie par le nombre et la taille de pixels
_ le découpage de l’image en pixels détermine la matrice
_ le nombre de niveau de gris détermine le contraste (38).

La tomodensitométrie a pour but, initialement à l’intérieur de coupes anatomiques


et aujourd’hui à l’intérieur d’un volume, de mesurer les densités après absorption
modulée des rayons X par les différentes structures anatomiques traversées.
L’originalité réside dans le fait d’utiliser des détecteurs de photons X couplés à un
ordinateur à la place d’un film radiologique. Les détecteurs mesurant l’atténuation
du faisceau de rayon X ont remplacé le grain de bromure d’argent du film. Et c’est

47
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
grâce à cette atténuation que l’on va pourvoir reconstruire des coupes
transversales (8).

Ainsi pour un rayon donné, l’atténuation totale de l’objet correspondra à la somme


de toutes les atténuations des éléments traversés. Pour caractériser chaque point
du volume en fonction de la densité, on réalisera plusieurs incidences afin
d’obtenir une équation à plusieurs inconnus (figure 19) (8).

Figure 19. Principes de l’acquisition tomodensitométrique (8).

Le faisceau de rayons X, par rotation autour du sujet, permet des mesures de


densités multi-angulaires.

 Notion de fenêtre et de niveau de lecture

La densité des objets est déterminée sur l’échelle de Hounsfield bornée à +1000
pour les densités extrêmes métalliques ou calciques à –1000 pour les densités
aériques, 0 étant le niveau de densité de l’eau (52).

L’œil humain ne détectant en moyenne que 16 niveaux de gris, les densités sont
réparties sur l’image au sein d’une fenêtre d’analyse dans laquelle se limitent les
niveaux de gris. Cette fenêtre est centrée par la densité intermédiaire que l’on
nomme « le niveau » (39,52).

48
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le choix de la fenêtre est primordial pour une bonne lecture de l’image
tomodensitométrique. Ainsi pour des structures de densités voisines, on utilisera
une fenêtre serrée afin d’obtenir le meilleur contraste (9,39,52).
Contrairement à la radiographie conventionnelle, le principe du scanner est de
faire bouger le couple foyer-récepteur par rapport à l’objet étudié pour reconstruire
des profils de densité sous différents angles :
_ sur les premières générations de scanner, le mouvement était linéaire
avec un balayage de l’objet puis une rotation d’angle déterminée.
_ le scanner dit de « troisième génération » permettent de faire tourner le
couple foyer-récepteur autour de l’objet étudié (les plus nombreux).
_ la quatrième génération couple un foyer mobile avec des récepteurs fixes
disposés sur toute la circonvolution (8).

Quelque soit le mode d’acquisition, la reconstruction sera d’autant plus précise


que le nombre de mesures est important (38).

L’opération consiste à acquérir une coupe, puis de déplacer la table pour


reprendre une autre coupe.
Les coupes hélicoïdales permettent une acquisition avec un déplacement continu
de la table dans l’axe de rotation du tube entraînant une formation de spires. Puis
les images sont reconstruites grâce à une technique d’interpolation qui va
permettre de supprimer les artefacts liés au déplacement du patient lors de
l’acquisition. L’épaisseur des coupes va dépendre du mouvement de la table et de
l’interpolation (9,52).

Les scanners mutlibarrettes fonctionnent de la même manière sauf qu’ils


contiennent plusieurs couronnes de détecteurs, ce qui permet une rapidité
d’acquisition et donc moins d’artéfact de mouvements et la possibilité d’imager
des structures de façon plus fines (38).

Les scanners actuels admettent à partir d’une acquisition axiale sur un patient
confortablement installé en décubitus dorsal de reconstruire dans d’autres plans.

49
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
A partir de l’acquisition initiale, il devient possible d’obtenir des reconstructions 2D
et 3D dans le volume anatomique exploré (8).

 Techniques de reconstruction

_ Le multi Planar reconstruction (MPR)


C’est la technique utilisée par le dentascan (8).

Il s’agit de l’empilement de coupes afin de reconstruire un plan dans une


orientation différente de celle des coupes natives. L’intérêt est réel pour
l ‘exploration de certaines pathologies ostéo-articulaires et aussi en pathologie
sinusienne (8).
On peut ainsi faire des reconstructions sagittales et coronales. On peut réaliser
des reconstructions curvilignes dans le plan mandibulaire ou maxillaire, et aussi
des coupes perpendiculaires au plan vestibulo-lingual (très utilisées en
implantologie). On pourra choisir plusieurs paramètres dans la reconstruction de
ces coupes, notamment l’épaisseur de coupes et l’espacement entre différentes
coupes. L’épaisseur pourra varier suivant la précision à laquelle on veut étudier
les coupes, de même la succession de coupes pourra être jointive, pourra être
espacée (de x millimètres) et pourra même être chevauchante (figure 20) (9,38).

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GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 20. Représentation des différentes modalités de reconstructions par des
coupes (8).
_ 3D Surfacique

Elle ne prend en compte que les voxels dont les densités sont supérieures au
niveau de seuillage. Il fait appel à la segmentation et réalise un maillage pour
induire une surface. Les structures internes n’apparaissent pas. L’impression de
volume est donnée par une source lumineuse virtuelle qui éclaire l’objet.
Cette technique est aujourd’hui concurrencée par la 3D volumique (8,9).

_ 3D Volumique

Elle prend en compte tous les voxels pour les images 3D fiables. On peut à partir
de ce principe, réaliser des coupes épaisses comme une reconstruction
panoramique volumique. La sélection des densités les plus élevées permet
d’isoler les structures osseuses et dentaires. Pour le scanner, la sélection se fait
par « seuillage ascendant » sur la station de travail ; pour le cone beam, les
valeurs de densité élevées sont directement acquises. On peut isoler l’image 3D
des dents qui sera alors dépouillée de son environnement osseux (9).

51
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
_ Projection d’intensité maximale (maximal intensity projection ou
MIP)

Elle projette sur un plan les voxels aux densités les plus élevées du volume. Un
effet pseudo-volumique peut être obtenu en faisant varier les angles de
projections (9).

 Intérêts cliniques

Le scanner a beaucoup d’applications dans la pratique des chirurgiens dentistes


ou celle des chirurgiens maxillo-faciaux notamment au niveau des kystes et
tumeurs oro-faciales, des pathologies inflammatoires des sinus, des traumatismes
de la face, des pathologies de articulations temporo-mandibulaires et pour
l’implantologie (7,52).

Les logiciels spécifiques dentaires de type Dentascan, procurent des


reconstructions panoramiques dites « Panorex » ainsi que verticales et
transversales qui peuvent être restituées en taille réelle et sont ainsi appréciés en
odontologie (8).

En implantologie les logiciels type Dentascan démontrent l’intérêt de la


reconstruction bidimensionnelle ou 2D. On peut ainsi vérifier la correcte position et
le correct volume apporté par une greffe osseuse (figure 21).

Figure 21. Scanner pré et postopératoire après une greffe osseuse secteur 4.
(iconographie du Dr CHAPOTAT)

52
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
De même, les logiciels de reconstruction tridimensionnelle apportent une aide
considérable à la compréhension et à l’évaluation préopératoire de désordres
dentaires ou de malformations crânio-faciales (49).
Selon Jhamb et coll. (2009) la tomographie assistée par ordinateur révèle, de
façon précise, la relation entre les dents et le canal alvéolaire inférieur, ce qui
permet d’adapter la chirurgie, et de fournir une sécurité pour la patient et le
chirurgien.

En imagerie dentaire 3D, le seuillage ascendant des densités permet d’isoler les
composants dentaires (structures les plus denses de l’organisme). Cette
technique est appréciée, en particulier en orthopédie dento-faciale en cas
d’encombrement complexe ou d’inclusions de dents. Sa lecture ne doit pas se
faire indépendamment des reconstructions 2D qui portent les images de l’os
alvéolaire, des cavités et des structures canalaires, des lésions kystiques, d’état
des corticales, voire des parties molles (6,7,8).
Les logiciels d’endoscopie virtuelle permettent la « navigation » dans les cavités
(sinus, canaux mandibulaires) (8,9).

Les reconstructions tridimensionnelles vont servir à l’évaluation de défauts


osseux. Le site donneur du prélèvement va pouvoir être évalué en préopératoire
pour déterminer l’épaisseur d’os et la proximité de l’os avec le canal alvéolaire
inférieur et les apex des dents. On peut procéder à des mesures pour les reporter
sur le site au moment de la chirurgie pour que lors du prélèvement il y ait moins de
dommage avec un volume d’os prélevé prédéterminé (49).
L’utilisation d’un logiciel spécifique peut améliorer le déroulement de la chirurgie
avant le prélèvement d’os autogène (69).

 Application pour la localisation du canal alvéolaire inférieur

Le scanner permet des reconstructions tridimensionnelles ainsi que des


reconstructions selon différents plans comme nous l’avons précisé plus haut. Le

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GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
canal alvéolaire apparaît radio-clair au scanner par rapport à l’environnement
osseux adjacent. Sa visualisation est donc la plupart du temps aisée, avec
toutefois une résolution suffisante du scanner et de l’ordinateur (7,8,9).

La détermination de la position du canal alvéolaire inférieur a été beaucoup


étudiée du fait de son importance dans les différentes chirurgies de la mandibule.
Du fait de la précision du scanner et des logiciels utilisés, les reconstructions
tridimensionnelles sont fiables (Klinge 1989).

On sait que les radiographies en deux dimensions ne donnent pas assez


d’informations sur l’épaisseur d’os ou sur la localisation de structure vitale dans le
sens vestibulo-lingual. De nombreux auteurs se sont mis d’accord sur la nécessité
d’images scanner pour le placement d’implants dentaires.
Peker et coll. en 2008 a montré que les mesures obtenues par un scanner avec
reconstruction d’image par ordinateur étaient plus compatibles avec les mesures
directs qu’avec l’utilisation d’une panoramique ou d’une tomographie
conventionnelle. Ceci étant confirmé par Hanazawa et coll. (25).
Le scanner est un guide dans la stratégie implantaire et les images peuvent être
utilisées comme documents médico-légaux quand un implant ou une chirurgie se
réalise dans un endroit avec des risques anatomiques (35).

L’ « American academy of Oral and Maxillofacial radiology » (3) recommande


l’évaluation de chaque site implantaire par des coupes orthogonales pour chacun
de ces sites, ce que propose le scanner. De plus les tomographies assistées par
ordinateur sont recommandées pour les sites devant être prélevé en vue d’une
greffe.

3.1.3.2. Le cone beam

Le « cone beam » est le dernier né de l’imagerie dento-maxillaire. C’est une


technique tomographique volumique numérisée dévolue à la seule imagerie
dento-maxillaire, différente dans sa conception du scanner par rayons X, la

54
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
technique à faisceau conique ou « cone beam », économe en radiations et fiable
en résultats, est reconnue comme un mode d’imagerie substitutif au scanner à
rayons X (9).

 Réalisation
Elle utilise un faisceau de rayons X ouverts de géométrie conique et annonce une
imagerie de projection. La source effectue une seule rotation autour des structures
dento-maxillaires.
Dans l’immense majorité des cas, le faisceau de rayons X est pulsé et non continu
comme pour les scanners actuels (9,27).

Le « cone beam » réalise un nombre fini de projections coniques (figure 22),


traitées par un capteur numérique, sous différents angles de vue successifs autour
de la structure anatomique examinée (27) : pratiquement toujours un capteur plan,
exceptionnellement un amplificateur de brillance (9).
Les données numériques des projections multiangulaires sont traitées par des
algorithmes de reconstruction volumique qui restituent le volume de l’objet selon
ses voxels (27).

A partir de ce volume numérisé, seront élaborées les reconstructions 2D voire 3D,


les reconstructions 2D seront comme pour le scanner, axiales, « panoramiques »,
pour les appareils à large champ, puis verticales et transversales, dites
transaxiales, et restituées en taille réelle (9).

 Utilisation

Il est un atout indéniable au niveau de la dosimétrie, en effet elle est reconnue


comme la moins irradiante des techniques sectionnelles (27).
Selon Alquerban et coll. (2011), après comparaison de six « cone beam », ont
montré que ces derniers offraient une haute précision dans l’imagerie. Selon
Ghaeminia et coll. (2009) le « cone beam » permet une visualisation précise des
relations entre le canal alvéolaire inférieur et les troisièmes molaires

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(CC BY-NC-ND 2.0)
mandibulaires, ce qui permet d’adapter le geste chirurgical pour que le nerf
alvéolaire inférieur ne subisse pas de pressions.
Cependant selon Veyre et coll. (2008) la qualité de l’image obtenue par « cone
beam » semble inférieure à celle obtenue grâce à un scanner assisté par
ordinateur.

Figure 22. Représentation de la technique d’acquisition d’un cone beam et image


d’un « cone beam » (35).

3.2. Exposition et dosimétrie

L’exposition est calculée en dose absorbée qui est la quantité d’énergie absorbée
par unité de masse de matière. Elle s’exprime en Gray (Gy), ce qui correspond à
une énergie de 1 joule communiquée à 1kg de matière (8).

On peut aussi utiliser la dose équivalente à un tissu ou à un organe. Cette


dernière rend compte, par un facteur de pondération, de l’effet biologique qui varie
pour une même dose selon la nature du rayonnement et selon la sensibilité
tissulaire pour chaque organe. Elle s’exprime en Sievert (Sv).
Pour les rayons X le facteur de pondération est de 1, la dose efficace est
numériquement équivalente à la dose absorbée (1Gy=1Sv).

L’irradiation totale à laquelle est soumise la population correspond à l’addition


d’une irradiation naturelle (cosmiques et terrestres), variable en grande partie en
fonction du lieu géographique, et d’une irradiation d’origine artificielle dépendant
des activités humaines (irradiation industrielle, accidentelle et médicale).

56
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Tableau 3. Quantité de radiations reçue selon la source de radiation (8).
Source de radiation Corps entier (Sv/an)
Radon 0.002
Terrestre 0.00028
Cosmique 0.00027
Interne 0.00039
Médical ou dentaire 0.00053

Un risque peut être défini comme la probabilité d’apparition d’un effet indésirable
ou de la mort résultant de l’exposition par rapport au hasard. En radiographie
dentaire, un risque est la probabilité qu’un effet indésirable, en particulier
l’induction d’un cancer, puisse apparaitre suite à l’exposition à une radiation
ionisante.

Les effets stochastiques aux faibles doses

Il existe des risques de cancers et de mutations génétiques sans dose-seuil mais


dont les manifestations ne sont pas obligatoires mais la gravité constante ; des
manifestations tardives, de l’ordre de plusieurs années après exposition peuvent
apparaître (leucémies et cancer solide…). Son appréciation est statistique mais
est difficile à mettre en évidence car les doses sont faibles et que s’ajoutent
d’autres facteurs de risques. L’absence de seuil résulte du caractère
« probabilistique », qui, théoriquement peut apparaître, même à très faible dose, à
moins que n’intervienne « un processus de réparation efficace jusqu’à une dose
limite ». De plus il n’a jamais été mis en évidence d’effet cancérigène pour de
faibles doses, délivrées à faible débit.
Pour quantifier le risque stochastique, il s’agit d’évaluer le risque aléatoire encouru
pour des dizaines de fois inférieures aux fortes doses pour lesquelles on dispose
de données certaines. C’est ce risque qui est celui de l’irradiation naturelle et
artificielle (8).

Une évaluation préliminaire récente (2005) de l’IRSN et de l’Institut de Veille


Sanitaire (observatoire des pratiques médicales en radiologie) établie à partir des
données institutionnelles estime en première approche qu’entre 61.3 et 73.6

57
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(CC BY-NC-ND 2.0)
millions d’actes médicaux utilisant des radiations ionisantes ont été pratiquées en
France en 2002, ce qui représente une dose moyenne de 0.66 à 0.83 mSv par an
et part habitant. 90% des actes provenaient de la radiologie conventionnelle pour
40% de la dose totale, le scanner à rayon X recouvre 6% des actes pour un peu
plus de 30% de la dose. Pour l’ensemble des actes conventionnels 15 millions
concernaient la radiologie dentaire.

Le « European guidelines on radiation protection in dental radiology » (Bruxelles,


2004) donne pour la dose efficace pour un cliché rétro-alvéolaire, une valeur de 1
à 8 micro Sv et de 4 à 30 pour un cliché panoramique. L’utilisation d’un système
numérique peut diminuer la dose de manière importante.

Tableau 4. Doses efficaces en fonction des techniques radiologiques (8,9).


Technique radiologique Doses efficaces (µSv)
Cliché rétro-alvéolaire (rétrocoronaire) 1-8
Panoramique 4-30
Scanner 340-890
« Cone Beam » 50-110

Le scanner en odontologie apporte une quantité importante et nécessaire


d’informations en préopératoire. Le risque de ne pas faire de scanner ou bien de
le réaliser avec un paramétrage insuffisant est de ne pas appréhender
correctement les structures vitales et donc d’engendrer des lésions beaucoup plus
préjudiciables qu’une exposition aux rayonnements X. Voilà pourquoi même si le
scanner X est l’imagerie la plus irradiante au niveau odontologique, c’est la seule
imagerie capable d’apporter des informations suffisamment précises pour une
bonne évaluation spatiale des différentes structures anatomiques à éviter (20,30).

58
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(CC BY-NC-ND 2.0)
PARTIE EXPERIMENTALE

59
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(CC BY-NC-ND 2.0)
1. Contexte

La greffe osseuse autogène représente le « gold standard » à l’heure actuelle,


parmi les autres tissus osseux exogènes possibles (allogreffe, xenogreffe) (60).
Dans les sites intra-oraux, les sites rétromolaires et symphysaires restent les deux
sites majeurs en vue d’une reconstruction demandant une quantité modérée de
tissu osseux (1,5,18,19,34,35,57). Ces deux sites présentent les mêmes résultats
en terme de succès et de survie implantaire (57). Mais le site qui est associé au
meilleurs résultats en terme de suites opératoires et de complication nerveuse
correspond à la zone rétromolaire ; il représente donc le site de choix pour les
prélèvements d’os autogènes sur des sites intra-oraux (11,18,34,35,45,46,57).

Comme nous l’avons vu, lors de ce prélèvement rétromolaire, les deux gros
obstacles anatomiques sont le canal alvéolaire inférieur, renfermant le nerf
alvéolaire inférieur, qui présente de grande disparité de trajet selon les individus
(7,15,16,21,25,40,43,55,61) et les racines des molaires mandibulaires (1,17). Lors
du prélèvement, ces deux structures vont devoir être identifiées et préservées afin
de ne pas engendrer de complications post-opératoires (3).

Pour visualiser ces structures, la radiologie permettant des reconstructions


tridimensionnelles semblent être à ce jour l’outil indispensable à la correcte
visualisation de ces structures. Elle offre également des mesures précises et
fiables quant à la situation des structures à protéger
(3,6,14,25,31,36,39,53,58,63).
Le scanner assisté par ordinateur avec un logiciel de reconstruction type
« dentascan » est un mode de radiologie qui permet la mise en évidence fiable de
ces deux structures et une bonne précision dans les mesures (7,8).

60
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
2. Objectifs

L’objectif de cette étude est de repérer la position du canal alvéolaire inférieur au


niveau du site de prélèvement rétromolaire afin de déterminer une éventuelle zone
« sûre » dans laquelle l’os pourra être prélevé sans risque de lésion d’une de ces
structures. L’objectif secondaire est de déterminer un protocole pouvant être
systématisé en fonction de la position du canal alvéolaire inférieur. Pour ce faire
les mesures ont été réalisées à partir de structures anatomiques facilement
identifiables en clinique pour permettre un bon report des mesures en bouche.

3. Matériels et méthodes

• Sélection des patients

Pour cette étude, nous avons utilisé des images tomodensitométriques de


mandibules, obtenues sur 89 patients de l’Hôpital privé Jean Mermoz (55 avenue
Jean Mermoz, 69008 Lyon). Il s’agit d’une étude rétrospective dont les examens
scanners ont été réalisés de mai 2010 à mars 2011. La sélection des patients
s’est faite selon plusieurs critères :
_ absence de dent de sagesse, ainsi qu’absence d’une chirurgie récente de
dents de sagesse,
_ présence des premières et deuxièmes molaires définitives,
_ absence d’antécédents de chirurgie rétromolaire ou orthognatique,
_ âge supérieur à 18 ans.

61
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Sur les 89 patients qui pouvaient entrer dans l’étude, lorsque les deux secteurs (3
et 4) pouvaient être mesurés (pour 10 patients) seul un secteur sur les deux
a été utilisé, par tirage au sort. Au total 89 reconstitutions ont pu être
exploitées.
Dans notre échantillon, 50 femmes et 39 hommes ont participé à l’étude, d’une
moyenne d’âge est de 47,3 ans avec un maximum à 75 ans et un minimum à
19 ans.
Sur les 89 reconstitutions exploitées, les mesures ont été réalisées sur 51
secteurs 3 et 38 secteurs 4.

• Protocole d’acquisition et de reconstruction

Chaque patient a bénéficié d’un CT-scanner mandibulaire (Machine Siemens


(Erlanger Germany) AS + 128 coupes) ; le logiciel de reconstruction utilise le
format DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) qui a été
développé par la "National Electrical Manufacturers Association" (NEMA) associée
à l'American College of Radiology (ACR). Pour l’interprétation des coupes nous
avons utilisé un logiciel « DICOM viewer ».

Les paramètres d'acquisition sont :


_ 140 KV
_ 150 mAs
soit une dose pour un examen complet de 283 mGy.cm (produit dose par la
longueur) que l'on peut convertir en dose efficace à 0,56 mSv pour les examens
nécessitant une reconstruction tri-dimensionnelle par le logiciel MVS. Dans les cas
où les reconstructions pour la 3D surfacique n’est pas nécessaire, l’acquisition se
fait en dose basse à 108 mGy.cm soit 0,2 mSv.

Les autres paramètres d'acquisition:


_ épaisseur des coupes 0,6 mm,
_ champ de vue 126 mm,
_ matrice 512 X 512 pixels.

62
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Les reconstructions des coupes coronales ont été réalisées en prenant une
perpendiculaire au plan mandibulaire (ligne tangente au bord inférieur de la
mandibule). Les coupes, ayant une épaisseur de 1 millimètre, sont jointives et vont
de l’épine de Spix à la première molaire mandibulaire. Les lignes de mesure
utilisées pour évaluer les épaisseurs osseuses par rapport au canal alvéolaire
inférieur et aux racines des molaires étaient toujours parallèles ou
perpendiculaires à ces plans de référence pour éviter au maximum les biais
inhérents aux mesures.

• Protocole de mesures

Les mesures ont été effectuées par deux lecteurs différents sur le même logiciel,
avec le même protocole, puis ont été recoupées. Les mesures présentées ici
correspondent à la moyenne des deux lecteurs.

Cinq points ont été pris comme références, au niveau desquels nous avons réalisé
les mesures (figure 22) :
_ l’épine de Spix (1)
_ la zone de transition entre la branche montante et la branche horizontale
de la mandibule, (distinguée à la radio par la perte du bord antérieur de la branche
montante et la présence d’une éminence pointue au sommet de la branche
horizontale) (2)
_ 5 millimètres en avant de cette zone (3)
_ la racine distale de la 7 (canal dentaire) (4)
_ la racine distale de la 6 (canal dentaire) (5).

63
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 22. Représentation des coupes coronales utilisées pour les mesures
(Iconographie personnelle).

Pour la coupe passant par l’épine de Spix (1), nous avons mesuré la plus petite
profondeur entre le canal alvéolaire inférieur et la corticale externe. (Figure 23)

64
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 23. Coupe coronale d’un scanner passant par l’épine de Spix (la ligne
rouge A représente la mesure effectuée).

Pour les coupes de la zone de transition (2) ainsi que celles 5 millimètres en avant
(3), nous avons mesuré la hauteur d’os entre le canal alvéolaire inférieur et le
sommet de la crête osseuse (A), ainsi que la profondeur du canal alvéolaire
inférieur à la corticale externe (B) (figure 24 et 25).

Figure 24. Coupe coronale d’un scanner passant par la zone de transition (les
lignes A et B représentent les mesures effectuées).

65
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 25. Coupe coronale 5 mm en avant de la zone de transition (les lignes A et
B représentent les mesures effectuées).

Pour les coupes passant par les racines distales des deuxièmes (4) et premières
molaires (5), nous avons réalisé deux mesures (figure 26 et 27). Nous avons
mesuré la hauteur entre la ligne de jonction émail-cément de la dent et le canal
alvéolaire inférieur (A), puis la profondeur du canal alvéolaire inférieur à la
corticale externe (B).

Figure 26. Coupes coronales passant par la racine distale de la deuxième molaire
mandibulaire.

66
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 27. Coupes coronales passant par la racine distale de la première molaire
mandibulaire.

Pour davantage de commodités, les hauteurs et les profondeurs seront notés Ht et


Pf, respectivement, suivi du nom de la zone intéressée.

Les statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS version 12.

Les mesures présentées représentent la moyenne des mesures des deux lecteurs
des examens scanners. Pour tester l’homogénéité des résultats entre les deux
interprètes, nous avons utilisé le coefficient alpha de Cronbach. Le degré
d’homogénéité est d’autant plus grand que sa valeur est proche de 1. Même s’il
n’existe pas de consensus sur le sujet, il est d’usage de considérer qu’une valeur
alpha supérieure à 0,7 est satisfaisante.

4. Résultats

Les caractéristiques de l’échantillon sont résumées dans les tableaux suivants :

Tableau 5. Caractéristiques de l’échantillon selon le genre.


Homme Femme P Total
Nombre 39 50 89
Age 44,31 49,64 0.08 47,3
Il n'y a pas de différence significative entre l'âge des hommes et des femmes
malgré une moyenne d'âge nettement plus élevée chez les femmes.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
On a pu répartir notre échantillon selon des groupes d’âge.

Tableau 6. Caractéristiques de l’échantillon selon l’âge.


Groupe d’Age Homme Femme Total
Groupe 1 (18-29 5 8 13
ans)
Groupe 2 (30-44 11 13 24
ans)
Groupe 3 (45-59 16 18 34
ans)
Groupe 4 (60 ans 4 14 18
et plus)

Les groupes 1, 2 et 3 ont une répartition homme/femme équilibrée alors que le


groupe 4 possède de façon majoritaire des femmes.

_ Concernant la hauteur du canal alvéolaire inférieur

• Généralités

Tableau 7. Mesure de la hauteur du CAI en fonction des sites.


Sites Ht transition Ht transition + Ht 2ème Ht 1ère molaire
5 mm molaire
Minimum 11 7,5 10,1 12,9
Maximum 25,2 19,4 22,2 25,8
Moyenne 16,63 12,71 14,59 17,45
générale
Ecart type 2,79 2,43 2,72 2,71
Alpha de 0,894 0,945 0,942 0,904
Cronbach

68
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
28
26
24
22
20 max
Hauteur (mm)

18
16 moyenne
14 min
12
10
8
6
4
2
0
Trans Trans+5 2ème 1ère molaire
Sites molaire

Figure 28. Hauteur du canal alvéolaire inférieur en fonction des sites.

On ne peut pas comparer les résultats obtenus au niveau de la zone de transition


et au niveau des molaires, car les points de repères ne sont pas les mêmes (crête
osseuse pour la zone de transition et 5 mm en avant, et ligne de jonction émail-
cément pour les molaires). Toutefois on constate une diminution de la hauteur de
la zone de transition jusqu’à 5 mm devant et une augmentation significative de la
hauteur du canal alvéolaire inférieure entre la 2 ème et la 1ère molaire mandibulaire.

• Influence du sexe

Tableau 8. Mesure de la hauteur du canal alvéolaire en fonction du sexe.


Sites Ht Transition Ht Transition Ht 2ème Ht 1ère molaire
+ 5 mm molaire
Homme 17,31 13,39 15,53 18,51
Femme 16,10 12,18 13,86 16,63
P <0,05* <0,05* <0,01** 0,001***
(* : test significatif
** : test très significatif
*** : test hautement significatif)

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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 29. Evolution de la hauteur entre la JEC des premières et deuxièmes
molaires et le canal alvéolaire inférieur en fonction du site (selon le sexe).
(* : test significatif
** : test très significatif
*** : test hautement significatif)

Au niveau de tous les sites étudiés, nous observons que le groupe des hommes
possède une hauteur d’os disponible significativement plus importante que le
groupe des femmes. Cette différence est toujours d’au moins 1 mm en moyenne.

70
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(CC BY-NC-ND 2.0)
• Influence de l’âge

Tableau 9. Mesure de la hauteur du canal alvéolaire en fonction de l’âge.


Sites Ht Transition Ht Transition Ht 2ème Ht 1ère molaire
+ 5 mm molaire
1(18-29 ans) 17,67 13,94 13,94 16,92
2(30-44 ans) 16,99 13,01 15,19 18,23
3(30-44 ans) 16,14 12,13 14 ,26 16,9
4(60 ans et 16,31 12,51 14,89 17,83
plus)

Tableau 10. Significativité des différents sites en fonction des groupes.


Groupe Ht transition Ht transition + Ht 2ème Ht 1ère molaire
comparé 5 mm molaire
1 Vs 2 0,5 0,23 0,13 0,12
1 Vs 3 0,1 <0,05* 0,71 0,98
1 Vs 4 0,25 0,14 0,37 0,41
2 Vs 3 0,22 0,15 0,2 0,052
2 Vs 4 0,44 0,5 0,73 0,63
3 Vs 4 0,83 0,6 0,48 0,27
(* : test significatif)

71
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
25,00 44

20,00

M Ht transition
15,00

10,00

1 2 3 4
Score age

Figure 30. Hauteur du canal alvéolaire inférieur au niveau de la zone de transition


en fonction de l’âge.

20,0

17,5

15,0
M Ht Trans + 5

12,5

10,0

7,5

1 2 3 4
Score age

Figure 31. Hauteur du canal alvéolaire inférieur 5 mm en avant de la zone de


transition en fonction de l’âge.

Au niveau de l’âge, il n’y a une différence significative qu’au niveau de la zone de


transition + 5 mm où le groupe 1 possède une hauteur plus importante que le
groupe 3. De façon générale, nous pouvons noter une diminution de la hauteur

72
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
d’os disponible, de la zone de transition et 5 mm en avant, en fonction de l’âge. Le
groupe 1 possède la hauteur la plus importante puis on constate une diminution
jusqu’au groupe 4 (figure 30 et 31).
Au niveau des premières et deuxièmes molaires, il n’y a pas de particularités à
noter.

_ Concernant la profondeur du canal alvéolaire inférieur.

• Généralités

Tableau 13. Mesure de la profondeur du CAI en fonction des sites.


Sites Pf Spix Pf Pf Pf 2ème Pf 1ère
Transition transition + molaire molaire
5 mm
Minimum 1,4 0,6 0,9 1,5 2,9
Maximum 6,4 6,35 9,1 8,7 8,7
Moyenne 3,4 2,9 3,62 4,74 6,06
générale
Ecart Type 0,92 1,24 1,42 1,45 1,18
Alpha de 0,862 0,930 0,794 0,913 0,628
Cronbach

10
9
8
Profondeur (mm)

Maximum
7
6 Moyenne
5 Minimum
4
3
2
1
0
Pf Spix Pf Trans Pf Pf 2ème Pf 1ère
Sites trans+5 molaire molaire

Figure 31. Profondeur du canal alvéolaire inférieur en fonction des sites.

73
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(CC BY-NC-ND 2.0)
De façon générale, on constate une diminution de la profondeur de la zone Spix à
la zone de transition puis une augmentation significative de chacun des sites de la
zone de transition jusqu’à la première molaire.

• Influence du sexe

Tableau 14. Mesure de la profondeur du CAI en fonction du sexe.


Sites Pf Spix Pf Pf Pf 2ème Pf 1ère
Transition Transition molaire molaire
+ 5 mm
Homme 3,18 2,56 3,45 4,68 6,32
Femme 3,6 3,16 3,76 4,79 5,85
P <0,05* <0,05* 0,32 0,74 0,06
(* : test significatif)

Figure 32. Evolution de la profondeur du CAI en fonction des sites selon le sexe
(* : test significatif).

74
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(CC BY-NC-ND 2.0)
A ce niveau on constate que le groupe des femmes possède une profondeur d’os
disponible significativement plus importante au niveau de la zone de Spix et de la
zone de transition. Puis au niveau de la première molaire c’est le groupe des
hommes qui possède une profondeur plus importante, cela sans être significatif. Il
y a donc une inversion des valeurs au niveau de la première molaire.
• Influence de l’âge

Tableau 15. Mesures de la profondeur des différents sites en fonction de l’âge.


Sites Pf Spix Pf Pf Pf 2ème Pf 1ère
Transition Transition molaire molaire
+ 5 mm
1(18-29 ans) 3,45 2,47 3,15 4,48 6,58
2(30-44 ans) 3,51 3,05 3,8 5,06 6,16
3(30-44 ans) 3,44 2,97 3,78 4,68 6,05
4(60 ans et 3,26 2,87 3,43 4,63 5,55
plus)

Tableau 16. Significativité des différents sites en fonction des âges.


Groupe Pf Spix Pf Pf Pf 2ème Pf 1ère
comparé transition transition + molaire molaire
5 mm
1 Vs 2 0,85 0,19 0,16 0,25 0,35
1 Vs 3 0,95 0,16 0,16 0,66 0,15
1 Vs 4 0,59 0,45 0,59 0,77 <0,05*
2 Vs 3 0,77 0,79 0,96 0,35 0,71
2 Vs 4 0,44 0,69 0,42 0,38 0,12
3 Vs 4 0,54 0,81 0,41 0,9 0,11
(* : test significatif)

75
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Figure 33. Profondeur du canal alvéolaire inférieur en fonction des sites, pour des
groupes d’âges différents (* : test significatif).

9,00

8,00

7,00

6,00
M Pf distal 6

5,00

6
20
4,00

3,00
7

2,00

1 2 3 4
Score age

Figure 34. Profondeur du canal alvéolaire inférieur au niveau de la première


molaire en fonction de l’âge.

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(CC BY-NC-ND 2.0)
La seule différence significative est la différence de profondeur entre les groupes 1
et 4 au niveau de la première molaire. Le groupe 1 présente une profondeur plus
importante sur ce site que les autres groupes, alors que sur les autres sites le
groupe 1 a une profondeur moindre que les autres groupes.

5. Discussion

Dans toute chirurgie intéressant la partie postérieure de la mandibule, il y a une


structure vitale qui va devoir être prise en compte et identifiée : le canal alvéolaire
inférieur qui contient le nerf alvéolaire inférieur. Il y a un réel intérêt à connaître
une zone de sécurité où le canal ne serait pas, une zone où le canal serait assez
distant de la corticale externe pour réaliser un prélèvement sans risques et éviter
de le léser. Les lésions de ce nerf sont très handicapantes et préjudiciables pour
le patient. En cas de sections du nerf, il y a une perte de motricité et de sensitivité
de l’hémilèvre ainsi que de l’aire mentonnière adjacente. Il y a donc un impact
profond sur le patient tant du point de vue fonctionnel que social. Lors des
chirurgies intéressant la zone rétromolaire il n’est pas rare de provoquer de petites
lésions du nerf alvéolaire mais qui sont généralement transitoires. Il est donc
primordial pour tout chirurgien devant opérer au niveau de cette zone de connaître
la position de ce nerf.

Pour cela il faut utiliser une imagerie médicale qui offre une qualité d’image
suffisante pour visualiser précisément les différentes structures anatomiques dans
le volume osseux mais également qui offre une précision dimensionnelle : la
tomographie assistée par ordinateur. Le scanner X assisté par ordinateur est une
imagerie tomographique utilisée dans de nombreux domaines (49). De
nombreuses études mettent en avant l’intérêt et la pertinence de l’utilisation du
scanner autant sur la visualisation du canal alvéolaire inférieur (Lindh 1992, Tal
1990) que sur la précision des mesures effectuées grâce au reconstruction
d’images (Peker 2008, Hanazawa 2003). L’« American academy of Oral and
Maxillofacial radiology » (3) préconise l’utilisation de cette technologie en pré-
opératoire afin de cibler et ainsi d’éviter les structures anatomiques pouvant

77
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
engendrer des complications post-opératoires chez les patients. Le « cone beam »
est de plus en plus utilisé, car cette imagerie peut se pratiquer au sein même d’un
cabinet et l’exposition au rayonnement X est moins importante que pour le
scanner X traditionnel (9). Cependant la qualité d’image reste inférieure au
scanner (70). Les risques, liés à une exposition un peu plus importante aux
rayonnements, n’ont rien de comparable si lors de la chirurgie le nerf alvéolaire
inférieur est lésé. C’est pourquoi dans notre étude nous avons utilisé des images
tirées de scanners à rayon X.

Pour mesurer la position du canal alvéolaire inférieur nous nous sommes basés
sur différents points de référence utile lors d’un prélèvement rétromolaire (35). Le
plan de référence pour construire les coupes coronales est le plan mandibulaire.
C’est un plan fixe pour un individu. Le plan d’occlusion aurait également pu être
utilisé mais il était difficile à définir car la radiographie est réalisée bouche ouverte
et l’ensemble de l’arcade dentaire mandibulaire n’était pas présente chez tous les
patients.
La première mesure au niveau de l’épine de Spix a été essentiellement utilisée
pour repérer correctement le début du canal alvéolaire inférieur et pour avoir une
mesure supplémentaire pour comparer les deux lecteurs.
Ensuite nous avons repéré la zone de transition, passage de la branche montante
à la branche horizontale. C’est généralement autour de cette zone que commence
le prélèvement rétromolaire. Nous avons ensuite pris une coupe passant 5
millimètres en avant, ce qui correspond à une zone intermédiaire avant la
deuxième molaire mandibulaire. Le sommet de la crête est aisé à repéré en
clinique après décollement complet de la zone.
Nous avons ensuite repéré la position du canal par rapport à la ligne de jonction
émail-cément des deuxièmes et premières molaires. Ce sont deux zones
également facilement repérables en clinique et également au niveau
radiographique.

Deux lecteurs ont participé aux mesures pour ainsi diminuer les risques d’erreurs
d’interprétations individuelles. Puis ces mesures ont été recoupées pour

78
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
déterminer la corrélation des lecteurs entre eux. L’alpha de Cronbach a permis
cette évaluation. La corrélation entre les deux lecteurs des images scanners est
plutôt satisfaisante sur l’ensemble de l’étude. Seule une mesure : la profondeur du
canal alvéolaire inférieur au niveau de la première molaire mandibulaire, montre
une divergence entre les deux lecteurs. Nous pouvons supposer que la distance
du canal alvéolaire inférieur à la corticale externe était plus difficile à mesurer
(difficulté liée à la méthode de mesure) et que peut être le canal était plus difficile
à identifier dans cette zone (problème de l’imagerie).

Nous avons ensuite divisé notre échantillon selon différents paramètres pour
étudier leur influence sur la position du canal alvéolaire inférieur.
Nous avons d’abord divisé l’échantillon selon le genre pour voir s’il y avait un
impact sur la position du canal alvéolaire inférieur mais aussi sur la quantité d’os
présent autour du canal.
Puis l’échantillon a été séparé en quatre groupes d’âges différents pour étudier
l’impact de l’âge.

Concernant les résultats

• Hauteur du canal alvéolaire inférieur

Au niveau de la hauteur du canal alvéolaire inférieur, Leong et coll. (35) l’ont


étudié par rapport à la ligne JEC, comme nous l’avons fait. Leurs valeurs sont
moins importantes que celles retrouvées dans notre étude avec une moyenne de
12,82 mm au niveau de la première molaire et 11,67 mm pour la deuxième
molaire. Cependant dans leur étude, il n’est spécifié ni le sexe ni l’âge des
cadavres utilisés, ce qui pourrait peut être permettre une explication de ces
différences. De plus, nous n’avons pas utilisé les mêmes références pour les
mesures. Dans notre étude, les perpendiculaires au plan mandibulaire ont été
reconstruites pour réaliser les coupes coronales servant aux mesures, tandis que
dans leur étude il n’est pas spécifié de plan de référence même si selon leur
schéma le plan de référence serait une perpendiculaire au plan d’occlusion des

79
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
molaires. Les valeurs ne sont pas semblables, mais on constate une tendance
commune avec notre étude, dans laquelle la hauteur est plus importante au
niveau de la première molaire que pour la deuxième molaire.

Nous avons pu prouver l’influence du sexe sur la hauteur du canal alvéolaire


inférieur. La hauteur est plus importante sur l’ensemble des sites dans le groupe
des hommes. Cette différence suggère que l’on pourrait prélever davantage d’os
chez des patients masculins. Pour confirmer cette hypothèse, il faudrait avoir la
valeur globale de toute la mandibule pour avoir un ratio et voir si ce n’est pas
seulement une position plus basse du canal alvéolaire inférieur chez les hommes.
Kovisto et coll. (37) ont, comme dans notre étude, retrouvé une différence
concernant la position du canal alvéolaire inférieur entre les hommes et les
femmes. Dans leur étude le canal alvéolaire inférieur est situé plus près des apex
de molaires mandibulaires dans le groupe des femmes. Le canal alvéolaire était
toujours situé plus loin des apex, donc plus profondément dans l’os dans le
groupe des hommes ce qui s’accorde avec notre étude.
Sur la hauteur il y a également une influence de l’âge au niveau de la zone de
transition et 5 mm en avant. Le groupe 1, représentant la population jeune de
l’échantillon, présente une hauteur plus importante que les 3 autres groupes. Ceci
peut être expliqué par la résorption physiologique de la crête mandibulaire avec
l’âge aux endroits où les dents sont absentes. Dans ce cas aussi il faudrait
d’intéresser au ratio avec la hauteur générale de la mandibule, pour voir s’il y a
bien une résorption uniquement crestale de la mandibule ou s’il s’agit d’une
position plus basse du canal alvéolaire inférieur dans le groupe des jeunes.

• Profondeur du canal alvéolaire inférieur.

De nombreuses études se sont intéressées à la position du canal alvéolaire


inférieur dans le sens vestibulo-lingual afin de le localiser dans la profondeur de la
mandibule.
Drikes et coll. (15) ont décrit un trajet global du canal alvéolaire inférieur qui se
situe d’abord au contact de la corticale externe puis, part au contact de la

80
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
corticale linguale avant de ressortir au niveau du foramen. Ce trajet est certes
important à connaître mais il n’y a aucune notion de distance avec les différentes
corticales. Dans notre étude on a noté qu’il y avait un éloignement du canal
alvéolaire inférieur par rapport à la corticale externe de la zone de transition
jusqu’à la première molaire. Ce qui s’accorderait avec les résultats de Drikes mais
nous n’avons pas les mesures de la largeur totale de la mandibule afin de réaliser
un ratio et de savoir si réellement le canal se rapproche de la corticale linguale.
Leong et coll. (40) ont étudié l’épaisseur d’os cortical au niveau du canal alvéolaire
inférieur au niveau des premières et deuxièmes molaires. Leurs valeurs sont
nettement inférieures aux nôtres mais, l’épaisseur d’os total de la corticale externe
jusqu’au canal alvéolaire inférieur a été mesurée.
Pour la profondeur certaines études comme Leong et coll. ou Khoury (35) ont
essayé de trouver une distance où on pourrait prélever suffisamment d’os sans
léser le nerf. Pour Leong, une distance sécurisée entre la corticale externe et le
canal alvéolaire inférieur se situerait entre 2,5 et 3 mm. Pour Khoury l’estimation
est un peu supérieure, entre 3 et 3,5 mm. Notre étude s’accorderait davantage
avec l’étude de Leong. Au niveau de la zone de transition le canal est, en
moyenne, trop proche de la corticale externe pour réaliser une ostéotomie, la
distance moyenne est davantage sure 5 millimètres en avant de la zone de
transition.
Toutefois, la moyenne n’est pas suffisante pour déterminer une zone sûre. En
prenant en compte l’écart type, on se rend compte que la profondeur validée pour
95% de la population (intervalle de confiance) est trop petite pour réaliser une
ostéotomie sans imagerie.
Au niveau de la zone de transition, 95% de la population possède une profondeur
du canal alvéolaire inférieur supérieure à 0,42 mm. Cinq millimètres en avant de
cette zone la profondeur du canal alvéolaire inférieur est supérieure à 0,78
millimètres pour 95 % de la population. Pour la deuxième et première molaire la
profondeur est supérieure à 1,84 et à 3,7 millimètres respectivement. Nous nous
rendons bien compte que si l’on veut une réussite pour 95% de la population, les
épaisseurs d’os sont trop faibles pour réaliser un prélèvement correct.

81
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(CC BY-NC-ND 2.0)
On remarque, donc, que les valeurs proposées par Leong et Khoury sont très
supérieures à ce qu’il se passe pour 95 % de notre échantillon.
Au vue des fortes variations interindividuelles, il sera préférable avant toute
chirurgie intéressant la région rétromolaire de réaliser une tomographie assistée
par ordinateur afin de visualiser la position du canal alvéolaire inférieur pour
chaque patient notamment lors de l’ostéotomie distale située généralement au
niveau de la zone de transition. On s’accorde donc avec les recommandations de
l’ « American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology » (3).

Pour la profondeur nous avons trouvé une différence significative entre les
hommes et les femmes. Le groupe des femmes présente une profondeur plus
importante du canal alvéolaire inférieur à l’épine de Spix et à la zone de transition,
puis les valeurs se confondent avec celles du groupe des hommes. Au niveau de
la première molaire le rapport s’inverse et c’est la profondeur du groupe des
hommes qui devient plus importante que celui des femmes.

Dans notre étude, au niveau de la première molaire, la profondeur est


significativement plus importante pour le groupe 1 (partie jeune de l’échantillon)
que le groupe 4. La diminution est visible du groupe 1 jusqu’au groupe 4. Il y a
donc une influence de l’âge sur la profondeur du canal alvéolaire inférieur. Cela
peut être dû, premièrement, à la résorption osseuse physiologique qui viendrait
résorber la corticale vestibulaire. Cependant cette différence n’est notable qu’au
niveau de la première molaire. Deuxièmement on peut l’expliquer par le fait que
les groupes 3 voire 4 présenteraient davantage un édentement antérieur à la
première molaire ce qui entrainerait la résorption de la corticale sur cette dernière.

82
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Conclusion.

Comme nous l’avons vu la position du canal alvéolaire inférieur est soumise à de


nombreux facteurs et possède une forte variation interindividuelle. On peut certes
donner une moyenne de la position du canal alvéolaire inférieur mais il est
important de déterminer de façon précise cette structure anatomique dans
l’espace avant toute chirurgie intéressant la zone rétromolaire.

Rappelons que les risques dosimétriques qu’encourt un patient lors d’un examen
tomographique assisté par ordinateur ne sont en rien comparables avec les
risques de lésions des structures vitales au cours d’une chirurgie si ces dernières
ne sont pas repérées de façon précise.
Dans notre étude, les résultats montrent qu’il n’existe pas une zone sécurisée et
commune à l’ensemble de l’échantillon pour laquelle un prélèvement rétromolaire
est réalisable sans imagerie préalable. Nous avons, néanmoins, pu noter des
variations de la position du canal alvéolaire inférieur en fonction du sexe et en
fonction de l’âge.

Pour aller plus loin dans notre étude il faudrait mesurer la hauteur et la profondeur
globale des mandibules afin de déterminer un ratio pour chaque patient. On
pourrait ainsi déterminer la position du canal alvéolaire à l’intérieur même de la
mandibule et on pourrait mieux comprendre et expliquer les différences retrouvées
en fonction du sexe et de l’âge.

83
GONIN
(CC BY-NC-ND 2.0)
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No 2011 LYO 10 083

GONIN (Julien)- Etude tomodensitométrique de la position du canal alvéolaire


/ inférieur en vue de la réalisation d'un prélèvement retromolaire.
JI; (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2011.083)
'
N°2011 LYO 1D 083

1 Pour toute chirurgie de la zone postérieure mandibulaire, et notamment en cas de


prélèvement osseux retromolaire, il y a une structure anatomique à éviter : le canal
alvéolaire inférieur.
Dans notre étude nous avons étudié la position du canal par rapport à des points
identifiables cliniquement.
Des différences significatives ont pu être révélées sur la position du canal alvéolaire
inférieur en fonction du sexe et de l'âge. Cependant la position de ce canal possède de
fortes variations interindividuelles.
En conclusion il convient avant chaque prélèvement retromolaire de réaliser un examen
tomographique assisté par ordinateur afin de visualiser le canal alvéolaire pour chaque

1
~
patient.
~~-
~
.. .... ....... .
i
Rubrique de classement : 1
Ch.1rurg1e
.
1 -

1-lmplantologie
1 - Radiologie
1
1
1 Mots clés: 1 - Greffe osseuse
i
i - Canal alvéolaire inférieur
1
1 - T omo ra hie assistée ar ordinateur
1 1

1 Mots clés en anglais: \ - Sone graft


1 _ lnferior alveolar canal
. - computed tomography
r----
1

1
1

J.ury:: 1 Président : 1 Monsieur le Professeur Henry MAGLOIRE


1 Assesseurs: 1
Monsieur le Docteur Anne-Gaëlle BODARD
Monsieur le Docteur Kerstin GRITSCH
1
: Monsieur le Docteur Brigitte GROSGOGEAT
1 1

Adresse de l'auteur: 1 Julien Gonin


1 5 bis avenue Alsace Lorraine
1 38300 Bourgoin-Jallieu

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