CAT

DEVANT DES METRORAGIES

POST-MENOPAUSIQUES

Elaissaoui Fatine
Elamrani Issam
Elbachiri soumaya
Elbouchtili Mehdi
PLAN DE PRESENTATION
I. Définition
II. Epidémiologie
III. CAT
IV. Etiologies et Moyens Thérapeutique
V. Conclusion
•
 I. DEFINITION
Toute hémorragie d'origine utérine, lésionnelle
ou fonctionnelle, se produisant en période post
ménopausique.

Toute
métrorragie post-ménopausique est un
cancer
de l’endomètre jusqu’à preuve du contraire .
II. EPIDEMIOLOGIE
En présence de métrorragies post-ménopausiques:
- plus d'une fois sur deux on retrouve à l'origine
une atrophie endométriale.
- dans 30% des cas des polypes ou fibromes.
- L'hyperplasie se retrouve plus souvent
sous hormonothérapie qu'en son absence.
- L'adénocarcinome n’est retrouvé que dans 3 à 4% des
cas des explorations.
- Envisager l'éventualité d'un carcinome de l'endomètre
en présence d'une métrorragie post-ménopausique est
“incontournable”
 III. CAT
•
Ø 1- Eliminer une situation d’urgence
Ø 2- Démarche diagnostique
1) Eliminer une situation d’urgence
Etat de choc :
Pouls , tension artérielle ,pâleur cutanéo-
muqueuse, frissons , hypothermie, refroidissement
des extrémités …
 2) Démarche Diagnostique:

D ia g n o s ti c c l in i que
In te r r o g a t o i r e :

La date de survenue des métrorragies,

leur abondance, leur fréquence.
Hémorragies fonctionnelles :saignements associés
à un syndrome prémenstruel.
Hémorragies organiques : saignements isolés.
 Caractéristique de l’hémorragie:
- Abondance
- Conditions de survenue:
traumatique, post-
coïtale, spontanée.
 Signes fonctionnelles associés:

- Fièvre
-Douleurs abdominales
-Leucorrhées
-Dyspareunies
-Prurit vulvaire
-Troubles urinaires associées
-Troubles de transit
 ATCDS:
• Personnels

• Familiaux :
cancers gynécologiques, maladies génétiques (syndrome de Lynch).
 Examen clinique:

 Examen général

 Examen gynécologique:
• Inspection +++: inspection vulvaire et périnéale

- Eliminer une origine évidente: rectale, vésicale

ou vulvaire.
- Atrophie vulvo-vaginale,Lichen vulvaire, ulcération.
Atrophie vulvaire Ulcération vulvaire Lichen
scléro- atrophique
de la vulve
Examen au spéculum: origine évidente??
- Saignement vaginal
- fissuration d'une muqueuse fragile, atrophique
-ulcération indurée et hémorragique d'un
cancer du vagin.
-ulcération torpide et surinfectée du cul de sac
vaginal.
- Aspectdu col
-Réalisation d’un Frottis cervico-vaginal
LE TOUCHER VAGINAL
§ utérus augmenté de volume
§ ramolli et suspect ou normalement involué par l'âge.
§ masse annexielle
§ signes d'imprégnation estrogénique :
glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en
feuille de fougère
 Métrorragie post ménopausique
examen clinique
informatif Non informatif

vulve échographie
Masse vagin col Polype
pelvienn endocervical
e
Ulcération Vagin sénile tumeur Hystéroscopie +
tumeur tumeur bistournage
échographie
 Diagnostic paraclinique :

1/Echographie pelvienne: endovaginale

Examen de 1ère intention +++

v Utérus + Annexes:
Ø Volume,
Ø Epaisseur endométriale +++ (5mm)
§ Si e ≤ 5 mm : Cause organique improbable (VPN à 100 %) 
Expectative
§ Si e > 5 mm :  Investigations
Ø Pathologies : Polype endocavitaire ; Fibrome sous muqueux ; ….
ØMasses annexielles …
Ø Doppler ….
2/Hystéroscopie+Biopsie : Gold
standard
v Hystéroscopie :
o En 2ème intention, à la fois
diagnostique (visualiser la cavité utérine et
réaliser conjointement des prélèvements
orientés) et opératoire.

vB i op s i e :
o Curetage biopsique étagé
o Examen Histologique diagnostic définitif
• hystéroscopie : normale
IV. Etiologies et moyens
thérapeutique
 A/Causes organiques:
1. Causes vulvo-vaginales:

vVa g i n i t e s s é n i l e s :
-par atrophie de la muqueuse génitale liée à la
carence oestrogénique.
-trt repose sur la prescription d’oestrogènes locaux .
vC a n c e r d e l a v u l v e o u d u v a g i n :
-biopsies dirigées devant une lésion suspecte.
vL é s i o n t r a u m a t i qu e v u l v o - v a g i n a l e , c o r p s
étranger vaginales.
2. Causes cervicales:

vC a n c e r d u c o l d e l’ u t é r u s +++ :
• Evoqué par principe devant des métrorragies
provoquées ou non
• CAT : Soit évident : grosse ulcération ou
bourgeon visibles au spéculumbiopsie
• Soit invisible à l’œil nu : dépisté par un FCU et
prouvé par colposcopie et biopsie, voire
conisation .
 v
vP o l y p e a c c ou c h é p a r l e c o l :
• Tuméfaction rouge sessile ou pédiculée déformant
l’orifice cervical, « battant de cloche »
 CAT : bistournage, anatomie pathologique
hystéroscopie+/- biopsiepossibilité association à une dysplasie
ou à un cancer (polype sentinelle)
vL é s i o n t r a u m a t i qu e d u c o l :
• Ulcération cervicale sur prolapsus génital
Polype cervical

Cancer du vagin

Cancer du col au spéculum

3. Causes utérines:

a.Cancer de l’endomètre:

• Kc de la femme le plus fréquent après le kc du sein

• Souvent diagnostic précoce: suspecté devant toute
métrorragie post-ménopausique
• Pas de test de dépistage reconnu
 vFacteurs de risque:
• ATCD familiaux de kc de l’endomètre
• ATCD personnels ou familiaux de kc du sein, de l’ovaire ou du
colon
• Facteurs hormonaux: exposition aux œstrogènes en l’absence
absolue ou relative de progestatifs: Nulliparité; Puberté précoce
et/ou ménopause tardive; hormonothérapie par
TAMOXIFENE*…….
• HTA et diabète
• Lésions précancéreuses: hyperplasie endométriale atypique
• ATCD d’irradiation pelvienne
 vD i a g no s t i c po s i t i f :

Toute métrorragie post-ménopausique est un cancer de

l’endomètre jusqu’à preuve du contraire

ØClinique:
• Métrorragie spontanées, indolores, irrégulières chez une femme
en péri- ou en post-ménopause
• Leucorrhées purulentes et fétides ou séreuses
• Douleurs pelviennes: signe tardif et rare
• TV: - Utérus globuleux, mou, sensible (parfois normal)
• TR
• Examen des seins
• Examen des aires ganglionnaires et du foie
• Frottis cervico-vaginal: si positif témoigne d’une lésion
étendue au col (stade II)
 ØParaclinique:

• Echographie:
- Augmentation anormale de l’épaisseur de l’endomètre
- Appréciation du degré d’infiltration du myomètre
- Doppler couleur: vascularisation anormale au niveau du Kc
- Rechercher: une lame d’ascite, une adénomégalie iliaque
• Hystéroscopie diagnostic:
- Tumeur bourgeonnante, friable, hémorragique au contact
- Evaluation du siège de l’extension (col)
- Biopsies dirigées
• Curetage biopsique étagé guidé par les examens
précédents: curetage endo-cervical puis endo-utérin
- permet un diagnostic histologique précis avec grade histologique et
dosage des récepteurs hormonaux
• Autres: cytologie par frottis endomètrial, biopsies
d’endomètre
Cancer de l' endomètre. Cancer de l' endomètre. Patiente
Patiente de 60 ans de 57 ans
oBilan d’extension:
-Examen clinique
- TDM abdomino-pelvienne ou au mieux IRM pelvienne
- Si signes d’appel: cystoscopie, UIV, coloscopie
- Systématique: Rx thorax, échographie hépatique
o Bilan d’opérabilité:
- Patientes ayant un mauvais état général
o Mammographie bilatérale:
- dépistage d’un Kc du sein associé
cancer de l’endomètre à IRM
 vT r a i t e m e n t :
en fonction de la classification FIGO

Ø Stade I et II:
• Chirurgie en premier: Hystérectomie totale avec annexectomie
bilatérale et curage ganglionnaire iliaque
• Radiothérapie externe pelvienne: si facteur de mauvais
pronostic:
- Envahissement ganglionnaire
- Envahissement myomètrial >50 %
- Grade histopronostique III
• Curithérapie vaginale post-opératoire à discuter

o Patientes inopérables:
- radiothérapie exclusive associant une radiothérapie externe et une
curithérapie utéro-vaginale
 Ø Stade III:
• Colpohystérectomie élargie, lymphadénectomie pelvienne et
lombo-aortique voire résection vésicale ou digestive
• Radiothérapie externe et curithérapie complémentaire +/-
chimiothérapie adjuvante

Ø Stade IV: ttt palliatif

• Pelvectomie si possible
• Irradiation externe
• +/- chimiothérapie
• +/- hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs
 b.Polype endométrial:
• Tumeur bénigne se développant au dépend de la muqueuse utérine
• Unique ou multiple / Sessile ou pédiculée

vDiagnostic positif:
• Souvent asymptomatique et découvert fortuitement
• Peut se traduire par des métrorragies
• Diagnostic repose sur l’écographie pelvienne et l’hystéroscopie diagnostique
associée à une biopsie de l’endomètre

vTraitement:
• Ttt médical: progestatifs
• Souvent, ttt chirurgical: ablation par hystéroscopie opératoire
• Parfois, endométrectomie pour éviter le risque de récidive
Polype endométrial chez
femme de 58 ans, Polype de l' endomètre
ménopausée
 c.Sarcome utérin:
• Pathologie exceptionnelle et de mauvais pronostic
• Pas de prévention possible
• 3 types:
- Carcinosarcome utérin
- Sarcome endométrial stromal
- Léiomyosarcome utérin

v F a c t e u r s d e r i s qu e :
• ATCD de radiothérapie externe sur le pelvis
• Age avancé
• Race afro-américaine (léiomyosarcome)
• Facteurs de risque hormonaux: obésité,
infertilité, ménarche tardive, ttt par
TAMOXIFENE…
 v D i a g n o s t i c po s i t i f :
• Métrorragie
• Douleur pelvienne
• TV: utérus augmenté de taille
• Frottis cervico-vaginal: peu d’intérêt
• Curetage biopsique étagé: diagnostic après anapath

vT r a i t e m e n t :
• Ttt chirurgical: hystérectomie, salpingo-
oophorectomie bilatérale, lymphadénectomie
• Radiothérapie externe: seule ou en complément
de la chirurgie
• Chimiothérapie
• Hormonothérapie: pas souvent utilisée
Sarcome endométrial stromal Sarcome du stroma endométrial de
bas grade
 d.Fibromes utérins:

• Involuent et deviennent asymptomatiques chez la femme

ménopausée
• Contrairement à la péri-ménopause, les fibromes ne
sont pas la cause d’hémorragie génitale en période
de la ménopause
• Traitement:
-Fibromes asymptomatiques: Abstention
-Fibromes symptomatiques :
Traitement Hormonal
Myomectomie
Hysterectomie
Myolyse (coagulation des fibromes )
Embolisation des arteres utérines
 4. Causes tubaires: Cancer
de la trompe:

• Pathologie rare (0,1 à 1,92 % des kc gynéco et

mammaires)
• Plus commun chez la femme ménopausée mais peut
se produire chez la femme jeune
• Peut être primitif ou secondaire à une tumeur de l’ovaire
 v Diagnostic positif:

Diagnostic difficile: se fait souvent à une étape ultérieure

Ø Triade symptomatique
pathognomonique:
- Hydro-hématorrhée
- Coliques pelviennes
- Masse annexielle (10 à 15 % des cas)
Ø Souvent signes non spécifiques :
- Métrorragie (50 à 61 %)
- Douleur pelvienne
- Masse abdomino-pelvienne
Ø Parfois, asymptomatique (14 %)
 Ø Paraclinique:
- Imagerie diagnostique: échographie endovaginale,
IRM
- CA 125 augmenté
- Coelioscopie
- Laparotomie exploratrice
- Examen histologique
vT r a i t e m e n t :
• Si découvert tôt: chimiothérapie
• Si détecté plus tard: chirurgie:
- Ablation d’un ou des 2 ovaires ainsi que des
trompes utérines
- Hystérectomie
• Radiothérapie.
 5. Causes ovariennes:
Tumeurs ovariennes
sécrétantes:

• responsables de métrorragies par sécrétion

oestrogénique
• Peuvent être bénignes (fibrothécomes, fibromes ovariens)
ou malignes.
• Échographie: tumeurs ovariennes solides et régulières
• Exploration commencera par une échographie puis
une IRM associées au dosage de marqueurs tumoraux
(ACE, CA125). Si doute : cœlioscopie avec étude
histologique (diag de certitude).
 6. Causes infectieuses:
• Infections utéro-annexielles exceptionnelles chez
la femme ménopausée
• Cervicite et vulvo-vaginite possibles et favorisées
par l’atrophie muqueuse

7. Causes iatrogènes:
• Diagnostic d’élimination
• Il peut s’agir de:
- Ttt hormonal substitutif de la ménopause mal
équilibré ou prise d’œstrogènes seuls
- Ttt anticoagulant
Hyperplasie de l’endomètre sous Tamoxifène
 B-Causes
1. A A tr o op p h ie d e
f l’fe on dn on mc èt trei o: n
n e lcause
Première lll edesmétrorragies
s : postménopausiqes.
 Diminution du tissu endométrial du fait d’une
carence oestrogénique
vCliniquement:
Hémorragies
Hypo-oestrogénie
Atrophie vaginale
vE x a m e n s p a r a c l i n i qu e s :
Echographie par voie vaginale
Hystérographie et hystéroscopie
vT r a i t e m e n t :
Traitement oestrogénique
2. Hyperplasie de l’endomètre:

 En période de ménopause, l’hyperplasie se définit par

une augmentation en nombre et en
densité du tissu normal de
l’endomètre : épaisseur supérieure à 5 mm (voire 6
mm en cas de THS)

vE x a m e n s :
Echographie par voie
vaginale ;
Hystéroscopie+biopsie
vT r a i t e m e n t :
• Hyperplasie sans atypie: prescription de progestatifs ou
endométrectomie: si résistance au traitement
médical
• Hyperplasie atypique :état précancéreux imposant une
hystérectomie
EN PRATIQUE
 Ex clinique
Echo
endo-
vaginale

Formation Eliminer une

Endomètre Endomètre
Intra Cause
< 5mm > 5mm
cavitaire annexielle

Expectative

Si récidive
Hystéroscopie
diagnostique+/- pvts
V. Conclusion
 Le caractère fonctionneL de métrorragies
survenant après La ménopause ne peut Être
retenu qu’après avoir éLiminé
formeLLement une cause organique et
surtout un cancer de L’endomètre
 L’atrophie de l’endomètre est la
cause la plus fréquente.
Mais:
Il faut surtout s’assurer que l’atrophie
est seule responsable du phénomène
hémorragique et ne pas méconnaître
une pathologie endométriale sévère
éventuellement associée.
MERCI