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TECHNIQUES
D’ÉCLAIRCISSEMENT
DENTAIRE ET PROJET
ESTHÉTIQUE

Jean-Jacques LOUIS
DCD
Eric BONNET
DCD

MOTS CLES
Dyschromie
Blanchiment
S i l’aspect dentaire a été de tous
temps et dans toutes les civilisations un
esthétiques, maintenant devenues
rantes (3, 6, 9, 19).
Dents pulpées
des facteurs essentiels de l’apparence, Les techniques d’éclaircissement d
Dents dépulpées
il faut impérativement aujourd’hui que taire, trop souvent appelées impro
les dents soient blanches pour être ment "blanchiment", permetten
KEY WORDS dans les "normes" de l’esthétique. Cette répondre à cette demande. Les pub
Discoloration
blancheur révélée sera alors le signe tions de la presse grand public fai
Bleaching
Vital teeth apparent d’une bonne santé, de prospé- état de ces méthodes provoqu
Non vital teeth rité et de beauté, reconnue par tous... la entretiennent et accentuent encore
blancheur étant ici synonyme de séduc- cette demande, avec le risque que
tion. La demande croissante de nos méthodes échappent à la thérapeut
patients de l’application pour eux- et au contrôle que nous jugeons in
mêmes de cette blancheur est une réali- pensable au praticien. Il ne faut
té devenue quotidienne qui va bien au- oublier que le brossage reste le pre
delà des techniques de restaurations geste "blancheur" !

REALITES CLINIQUES Vol. 14 n° 4 2003 pp. 39


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Mais comment peut-on aisément procé- Une dent présente alors une dys
der à un éclaircissement ? Un des fac- mie si son apparence s'écarte un
teurs essentiels reste la détermination de soit peu de la “blancheur nature
la coloration en cause et son origine, élé- Mais la demande d’un excès de c
ments qui constituent l’axe thérapeutique qui peut souvent être facilement ob
ouvrant le champ des possibilités tech- par une prothèse, peut alors réalise
niques (4, 21). Les traitements spéci- apparence anti-naturelle : le so
fiques, associés à une parfaite connais- blanc éclatant surexpose alors une
sance des produits utilisés, selon que les ture que l’on aurait aimée être inté
dents à traiter soient pulpées ou non, plus harmonieusement dans le vis
seront alors modulés en traitement La normalité dentaire actuelle tend
ambulatoire, en séance au fauteuil ou en heureusement à virer vers des s
techniques mixtes. Par contre, il est tures beaucoup trop blanches pou
indispensable d’intégrer ces techniques disant s’harmoniser dans le c
d’éclaircissement dans l’ensemble d’un bucco-dentaire.
plan de traitement et surtout de ne plus L’altération de la teinte peut revêtir
considérer actuellement ces traitements formes très diverses : les tei
comme la "cerise sur le gâteau" : elles variées, le nombre des dents touch
doivent donc être intégrées dans le une, deux ou la totalité si l’ensemble
cadre de tout projet esthétique. Magne et
deux arcades est intéressé.
Belser (20) intègrent ces techniques
L’éclaircissement obtenu est intime
dans leurs plans de traitements et par-
lié à l’étiologie de la coloration et
lent très justement de "modalités théra-
saturation de la teinte : les indication
peutiques ultraconservatrices, comme
traitement qui en découlent suiven
l’approche la plus économe de tissus
protocoles rigoureux. L’effet obtenu a
sains". Ces mêmes auteurs montrent
le traitement ne sera stable que sur
aussi l’équilibre physiologique qu’il existe
période n’excédant pas quelques an
entre l’esthétique, mais aussi la fonction,
et il devra donc comporter, à terme
la biologie et la mécanique ; ces quatre
phase de maintenance et de réinte
éléments sont intimement liés.
tion afin de conserver la teinte réfé
cée. Il est ici indispensable de préve
LES DYSCHROMIES patient des résultats que l’on peut ob
DENTAIRES avec ces techniques (11).
La “couleur“ d’une dent est donnée prin- Le maintien d’une dent intacte es
cipalement par la teinte plus ou moins objectif essentiel de tous les traitem
saturée de la dentine, l’émail lui est rela- conservateurs actuels. La déc
tivement translucide et recouvre cette d’éclaircissement ne doit être p
masse colorée, surajoutant à cette qu’après l’analyse clinique minutie
apparence ses propres modifications. permettant de mettre en évidenc
L’état de surface joue aussi un rôle altérations dentaires et leur origine (
extrêmement important dans l’action de radiographique, polissage et ense
la lumière sur cette dent (réflexion et ment d’un contrôle de plaque efficac
transmission). Mais certaines atteintes • Les indications principales
peuvent être essentiellement amélaires éclaircissement concernent les d
sans que la dentine révèle une teinte vivantes ou dépulpées sans atte
exagérément brune : c’est le cas des structurelle profonde :
fluoroses par exemple (10). - éclaircissement d'une ou plusi
La teinte de la dent est naturellement très dents, de tout un secteur dentair
claire chez les sujets les plus jeunes . d'une dyschromie généralisée ;

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- colorations de toute nature : hérédi- miner les principes colorants respon-


taires, dues au vieillissement, patholo- sables. Les concentrations en produit
giques (fluoroses, tétracyclines) et actif sont de 3 % de peroxyde d'hydro-
autres. gène pour les plus faibles et elles peu-
• Les contre-indications catégoriques vent s'élever couramment jusqu'à 35 %
ou absolues sont rares ; on exclura pour les plus agressives d'entre elles.
cependant : Les propriétés oxydantes du peroxyde
- les cas révélant une hypersensibilité d’hydrogène sont communes à diffé-
dentaire : principale contre-indication à rents produits.
l’application des produits d’éclaircisse- Peroxyde d’hydrogène de
ment ; formule H2O2
- les patients très jeunes, pour un traite-
Existe commercialement en concentra-
ment “standard“ ;
tion variant de 3 % à 35 %.
- les dénudations dentinaires radicu-
La réaction de photodissociation déga-
laires importantes et non protégées ;
geant de l’oxygène naissant est provo-
- les dents où l'usure amélaire occlusale
quée par la lumière, ou une augmenta-
découvre des îlots dentinaires ou dont
tion de température ou certains activa-
l'émail présente des craquelures ou des
teurs chimiques. A un pH acide, le per-
fêlures profondes ;
- les atteintes parodontales sévères.
Ainsi que :
- les femmes enceintes ou allaitant ;
- les patients allergiques à l’un des diffé-
rents composants des produits ;
- les fumeurs invétérés.
TABLEAU I - INDICATIONS DES MÉTHODES EN FONCTION
PRINCIPES DES DYSCHROMIES
THÉRAPEUTIQUES Eclaircissement externe Eclaircissement inte
La demande d’éclaircissement va Ambulatoire Au fauteuil Ambulatoire Au faute
concerner un nombre important de situa- Dents vivantes
tions. Si de plus en plus de demandes Dyschromie localisée
directes de nos patients concernent Superficielle + +++ - -
l’aspect de luminosité ou de brillance de Profonde +++ - - -
leurs dents non dyschromiées pour parti- Dyschromie étendue
ciper à l’effet de mode, d’autres seront Superficielle +++ +/- - -
traitées pour des cas de colorations plus Profonde +++ - - -
objectives où l’aspect du sourire est réel- Dents non vivantes +++ +/-
lement dégradé du fait des variations de
teintes observées. Dans un projet de
TABLEAU II - UTILISATION DES PRODUITS EN FONCTION
réalisation prothétique, ces techniques DES TECHNIQUES
serviront à intégrer les dents adjacentes
afin d’optimiser la teinte globale de la Techniques Produits
réalisation ou simplement à éclaircir la • Interne ambulatoire Perborate de sodium et eau
teinte générale des dents avant la réali- • Interne au fauteuil Peroxyde d’hydrogène à 35%
sation de recouvrements. (activation lampe à photopolymérisation)
Toutes les techniques d'éclaircissement • Externe ambulatoire Peroxyde de carbamide à concentration de 10 à 22
actuelles utilisent les propriétés oxy- • Externe au fauteuil Peroxyde d’hydrogène à 35 % sous gouttières,
dantes de la décomposition de la molé- protection gingivale obligatoire
cule de peroxyde d'hydrogène pour éli-

J.J. LOUIS et E. BONNET


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oxyde d’hydrogène produit en grande Il se présente en gel, solution à pH a


quantité des radicaux libres 0-> mais de 6,5 souvent à base de trolamine
ceux-ci ont un très faible pouvoir oxy- lui assurer une bonne stabilité. Il con
dant. souvent un autre agent, le carb
2 H2O2 ➜ 2H2O + 2 O-> agent acide qui augmente la viscos
action lumière ou chaleur 50 –70° retarde la décomposition du pero
Une deuxième réaction, la dissociation d’hydrogène qui se produit au conta
anionique est réalisée à un pH rendu la salive ou d’un milieu humide.
plus basique et en présence d’activa- concentrations de 10 et 15 % (et 2
teurs. Elle donne des ions perhydrols sont utilisées en ambulatoire, alors
HO2- qui ont un pouvoir oxydant nette- celles à 35 % sont exclusivement r
ment plus élevé. vées à une utilisation au fauteuil (7).
H2O2 ➜ HO2- + H+
avec pH basique ou persulfate ou perborate Perborate de sodium
Une combinaison de ces deux réactions Le perborate de sodium se prés
peut se produire dans certaines condi- sous forme d’une poudre cristal
tions. blanche. En présence d’humidité,
Le peroxyde d’hydrogène décomposé forme un composé de peroxoborat
possède un faible poids moléculaire. Il sodium, comprenant du perox
traverse alors facilement la trame orga- d’hydrogène qui initiera un lent pro
nique de l’émail et de la dentine. Les sus d’oxydation. Son action peut
radicaux libres ayant un nombre impair potentiellement plus rapide pa
d’électrons, ceux-ci sont très instables et apport de peroxyde d’hydrogène
électrophiles, ils vont pouvoir se combi- volumes) mais les résultats obtenu
ner aux molécules organiques, acqué-
montrent pas de différences d’écla
rant une stabilité et générant de proche
sement significatives justifiant u
en proche d’autres radicaux interactifs.
apport. Il est important de noter qu
Les molécules source des colorations,
effets secondaires augmentent avec
qui, pour la plupart sont des composés
concentrations croissantes de pero
organiques, sont scindées et ouvertes :
d’hydrogène. La libération très pro
ce phénomène assure l’atténuation de
sive de ses composants lui donne
la teinte saturée, assumant ainsi le phé-
action prolongée dans le temps,
nomène d’éclaircissement attendu (24).
rable aux techniques ambulatoires,
Peroxyde de carbamide l’éclaircissement des dents dépulpé
Le peroxyde d’hydrogène stabilisé dans Facteurs influençant l’action
une solution de glycérine et couplé à du peroxyde d’hydrogène
l’urée CH 4 N 2 O, forme un composé
appelé peroxyde d’urée ou peroxyde de Concentration
carbamide [CO(NH2)2,H2O2]. Ce produit Plus la concentration est élevée,
est essentiellement utilisé pour l’éclair- les molécules oxydantes son
cissement sur dent vivante. nombre important. Son poids moléc
Celui-ci est commercialisé à des re étant très faible, il est très dif
concentrations variées : de 10 à 35 %. d’évaluer la quantité qui diffuse au
Sa composition chimique inclus 1/3 de des structures dentaires et gingivale
peroxyde d’hydrogène : du peroxyde de Température
carbamide à 10 % est donc l’équivalent Une élévation de 10°C fait doubl
d’un peroxyde d’hydrogène concentré à vitesse de la décomposition.
environ 3,3 %. Pour information, ce Lumière
même concentré correspond à de l’eau Elle joue le rôle de catalyseur da
oxygénée à 10 volumes. réaction de dissociation du pero

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1a 1b

CAS CLINIQUE N° 1 (FIG. 1A-


PATIENTE DE 40 ANS

a) Ancienne couronne céramo-


métallique sur 45 montrant
maintenant un décalage de la tei
par rapport aux autres dents.
La patiente aimerait améliorer
l’aspect général de ses dents.
Elle est informée avant le traitem
de la nécessité de revoir la teinte
de cet élément prothétique après
l’éclaircissement.
b) En cours de traitement.
Gouttière scellée produit activé.
c) Traitement d’éclaircissement
terminé.
On peut remarquer que mainten
la couronne de 45 a une apparen
beaucoup plus saturée que les de
adjacentes qui sont éclaircies.
La réfection de la couronne se fe
dans la teinte obtenue comme
référence. La nécessité au-delà d
1c quelques années d’un autre
éclaircissement doit être envisagé
afin de conserver le bénéfice de
l’harmonie obtenue.
Traitement en œuvre : traitemen
fauteuil méthode compressive
de P. Miara
Peroxyde d’hydrogène à 35 % so
d’hydrogène, associée à une élévation Mode de conservation gouttières scellées 2 séances à un
de température. Comme tous les produits à base d’eau semaine d’intervalle pour chaqu
oxygénée, tous ces produits doivent maxillaire.
Temps de contact
impérativement être conservés en milieu
L’effet d’éclaircissement est en rapport
frais et à l’abri de la lumière. Ils doivent
avec le nombre de molécules oxydantes
être utilisés rapidement car ils peuvent
dissociées mais aussi directement pro- perdre près de la moitié de leur pouvoir
portionnel du temps de contact du pro- oxydant en moins de 6 mois pour cer-
duit avec les surfaces dentaires. tains d’entre eux.

J.J. LOUIS et E. BONNET


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2a b c

CAS CLINIQUE N° 2 (FIG. 2A - H)


PATIENTE DE 25 ANS

a) Situation initiale : agénésie de 12 et


22, transformation des canines 13 et 23
en incisives latérales sans toucher à la
structure de la dent. 13 et 23 ont été
placées orthodontiquement dans une
position idéale pour la réalisation de
deux chips céramiques, visant à combler
les espaces mésiaux des canines d e
(Orthodontie :
Dr. Christian Demange, Lyon).
Réalisation d’un traitement
d’éclaircissement par technique
ambulatoire haut puis bas, à raison de 2
semaines par arcade avec du peroxyde
de carbamide à 10%.
b ) Contrôle en fin de traitement
d’éclaircissement au niveau maxillaire.
c) Contrôle en fin de traitement
d’éclaircissement haut et bas.
On effectue alors une empreinte précise
de cette situation sans toucher
à la structure de la dent.
f g
d ) Préparation par nettoyage des dents
sous champ opératoire et collage des
deux chips céramiques
avec une résine 4 méta.
e) Vue du cas après pose des éléments
prothétiques.
f ) Le résultat est très satisfaisant…
à une prémolaire près (la 24), qui donne
un aspect de "croc" très inesthétique !
g) Contrôle du cas à 2 ans.
(Prothèse :
Laboratoire Pfeffer, Dardilly).
h) Réalisation d’un chip céramique sur
24 selon le même protocole : sur cette
dent, il a simplement fallu faire une
slice au niveau mésial pour supprimer
la contre dépouille, s’opposant à une
prise d’empreinte correcte de la
situation. Contrôle final à 4 ans.

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ÉCLAIRCISSEMENT riser ou d’un laser, qui sont des activa-


DES DENTS DÉPULPÉES teurs très efficaces ; ces procédés ten-
tent de raccourcir le temps global de
La correction de teinte concerne très traitement. Une ou souvent plusieurs
souvent une dent déjà traitée endodonti- séances d’applications seront néces-
quement. Si pour une dent trop délabrée
saires. Il conviendra également de res-
et dépulpée, la solution après l’éclaircis-
pecter le temps d’attente préconisé pré-
sement est essentiellement prothétique,
cédemment avant de procéder au colla-
il est des situations de moindre atteinte,
ge du composite final.
notamment chez les jeunes, pour les-
quelles la correction de la dyschromie La condition essentielle de la stabilité de
par un traitement d’éclaircissement la teinte obtenue est liée à la bonne her-
redonne à la dent sa teinte et son appa-
rence naturelles. Les contre-indications
de ces techniques sont rares sur ces
dents dépulpées : le manque d‘étanchéi- TABLEAU III - TRAITEMENT PAR VOIE INTERNE DES DENTS DÉPULPÉ
té des obturations et les dents présen- S’assurer préalablement de la bonne qualité du traitement canalaire
tant un massif organo-minéral affaibli reprendre un traitement endodontique défectueux.
représentent la limite de cette procédure. • Vérification de la cavité camérale qui doit être débarrassée de tous les m
La teinte de la dentine radiculaire d’une riaux et rectifiée dans son étendue (élimination des débris nécrotiques r
duels au niveau des cornes pulpaires). Attention, la dentine colorée saine
dent dépulpée devient souvent très
doit pas être éliminée au risque de fragiliser le massif organo-minéral e
sombre et la racine peut apparaître par perdre toute l’action du peroxyde qui agit essentiellement sur les compo
transparence sous une gencive fine, la organiques. L'oxydation par le produit utilisé assurera parfaitement l'éclaircis
possibilité d’éclaircir également cette ment, quelle que soit l’origine de la coloration.
zone profonde est possible avant un • Création aux dépens de l’obturation canalaire d'une cavité corono-radicu
recouvrement prothétique. C’est là tout s'étendant jusqu'à 2mm au-delà de la jonction amélo-cémentaire (= J.A.C.)
l’intérêt de ces techniques dans le cadre cas de récession gingivale découvrant la racine, ou si la dentine radiculaire
d’un projet esthétique global. être éclaircie, la cavité peut être aménagée plus profondément (il ne
Le produit recommandé ici est le mélan- JAMAIS se situer au-delà du niveau de l'attache parodontale avec
mélanges potentialisés avec du peroxyde d'hydrogène).
ge poudre de perborate de sodium et
eau. Ce mélange va produire très lente- • Etanchéification de l'obturation canalaire par la mise en place d'un bouchon
ciment (ciment EBA, ciment verre ionomère, oxyphosphate de zinc ...) de 2
ment les radicaux oxydants et permettre
d’épaisseur.
d’obtenir l’élimination des colorations
dentinaires par diffusion interne directe- • Nettoyage interne de la cavité à l'acide orthophosphorique à 37 % (pend
15 s), rinçage soigneux et séchage.
ment au contact de la dentine. L’âge de
la dyscoloration influence directement le • Mise en place immédiate du mélange confectionné (perborate de sodiu
eau), en remplissant la cavité camérale. Ce mélange sera tassé en utilis
temps du traitement.
une petite boulette de coton humidifiée.
L’avantage de cette technique est
• Fermeture temporaire ETANCHE par un ciment verre ionomère ou un
qu’elle évite les produits à forte concen-
avec une épaisseur de 2 mm.
tration (H202 à 35 %), source potentielle
• Laisser ce mélange perborate de sodium et eau agir pendant 2 à 3 semain
de résorptions cervicales externes radi-
1 semaine et renouveler 2 à 3 fois.
culaires très souvent relatées et aboutis-
• Le résultat obtenu après une première application n’est généralement
sant à la perte de la dent.
complet. Après rinçage et séchage, recommencer la mise en place d’un n
Le seul désavantage étant la longueur veau mélange (perborate de sodium + eau) pour quelques semaines sup
du temps de traitement par le mélange mentaires. Ceci sera renouvelé jusqu'à obtention du résultat.
perborate plus eau… (18) • Lorsque l’éclaircissement est satisfaisant, rincer, sécher, placer une obtura
Dans le cas d’une nécessité de rapidité, provisoire et attendre au moins 14 jours avant de réaliser l'obturation termin
sont apparus récemment des produits à en utilisant un adhésif amélo-dentinaire et un composite de teinte claire ad
base de peroxyde d’hydrogène à 35% à tée, monté par stratification. Ce temps d'attente permet un collage amélo-de
utiliser uniquement au fauteuil, avec naire sans défaut de polymérisation, le peroxyde d’hydrogène amenant
l’activation d’une lampe à photopolymé- “boue“ dentinaire qui se dissout pendant ce laps de temps.

J.J. LOUIS et E. BONNET


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méticité des restaurations qu’elles soient ECLAIRCISSEMENT


canalaires ou de reconstitution coronai- DES DENTS PULPÉES
re. Cependant, le vieillissement tissulai-
re intervenant, la dent traitée aura à Méthode ambulatoire
nouveau, dans le temps, une teinte un Malgré les résultats hautement sat
peu plus différenciée que celle des sants obtenus par la technique p
dente, le seul accès raisonnable
dents adjacentes quelles soient natu-
envisageable lorsque les dents son
relles et vivantes ou recouvertes prothé-
pées, est la voie externe. Selon
tiquement. Il s’agit d’une technique qui méthodes, le produit oxydant est u
est souvent présentée comme temporai- à diverses concentrations. Pour l’é
re aux patients (2, 5, 14, 23, 25). cissement des dents vivantes, le t

TABLEAU IV - TRAITEMENT PAR VOIE EXTERNE DES DENTS PULPÉES, À DOMICILE


Il est recommandé, dans les cas complets, de ne traiter qu'une arcade à la fois afin d'avoir une meilleure appréciation du r
tat par comparaison avec l'arcade non traitée et de diminuer l'inconfort du port simultané des deux gouttières. Généralem
traitement des dents du maxillaire supérieur en premier et de l'autre arcade ensuite.
Première séance du traitement
• Nettoyage des surfaces dentaires et polissage avec une brossette et une pâte à polir.
• Photographies de départ, qui serviront de référence (avec écarteurs, en occlusion et en bout à bout).
• Essayage des gouttières thermoformées.
• Explications et manipulation du remplissage de la gouttière avec le gel et essai de mise en place sur l'arcade par le patien
• Définition des temps d'application et des prochains contrôles. Renouvellement des conseils et des précautions indis
sables à suivre.
• Prévision d’un prochain rendez-vous obligatoire (1 semaine maximum) et remise de la quantité de produit seulement né
saire pour ce laps de temps (3 seringues, en moyenne, de peroxyde de carbamide (PC) à 10%).
Deuxième séance du traitement (à 1 semaine au maximum) – Contrôle et suite du traitement
• Photographies de contrôle à une semaine : même type de film, même lumière, même grossissement dans les mêmes co
tions que la première séance.
• Examen des dents et des muqueuses.
• Evaluation de la concentration du PC en fonction de la teinte, des irritations gingivales, des hypersensibilités ou des allerg
• Nettoyage des surfaces dentaires concernées et polissage avec une cupule caoutchouc et une pâte à polir.
• Prévision du prochain rendez-vous de contrôle (1 semaine).
Une très légère sensibilité dentaire peut survenir. Cet incident habituel (près de 50% des cas traités) n'interdit pas la prolongatio
traitement jusqu'à son terme. Ces sensations sont réversibles et sans aucune séquelle après 24 à 48 heures d'interruption du t
ment. Mais, si l'irritation est plus importante, ou devient inconfortable, il est alors recommandé que le traitement ne soit appliqué q
jour sur deux ce qui doublera la durée totale du traitement et qu’un gel fluoré soit appliqué à l’aide des gouttières 1/4 heure pa
après l’application du peroxyde de carbamide et pendant toute la durée du traitement. En cas d’atteinte rapportée plus sévère, a
le traitement complètement et réévaluer pour une reprise éventuelle.
Séances suivantes du traitement (à 1 semaine)
• Photographies de contrôle immédiates.
• Examen des dents et des muqueuses (teinte obtenue ? Irritations gingivales ? Hypersensibilités ?).
• Renouveler les étapes de la deuxième séance et continuer l’application jusqu'à l’obtention du résultat désiré, c’est-à
jusqu’au point de saturation de la dent.
Si le résultat d’éclaircissement est considéré comme atteint à ce stade, il faut prévoir une séance de contrôle à 1 semaine
les dernières photographies. La teinte stabilisée apparaîtra un peu moins claire mais c’est celle-ci qui sera stable
quelques années. Il est important de prévenir le patient de cette impression de baisse de l’éclaircissement dès la fin du tr
ment et, ce, dans les semaines qui suivent le traitement.

400 REALITES CLINIQUES Vol. 14 n° 4


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3a b

ment en mode ambulatoire faisant appel alors très efficace ; le traitement complet CAS CLINIQUE N° 3 (FIG. 3A-
aux produits les moins agressifs est se poursuivra pendant deux à trois PATIENTE DE 35 ANS
rapidement devenu le plus répandu et le semaines.
a) Indication de facettes sur les d
plus sûr. Afin de permettre une réelle intimité du
du secteur antérieur pour compe
Beaucoup de colorations peuvent être produit sur l'émail, il est nécessaire, les altérations amélaires.
résolues par cette technique : les colora- préalablement à l'application, de réaliser Un problème double se présente
tions jaunes répondent très bien à ces un nettoyage très soigneux des surfaces présence d’une dyschromie de la
consécutive au traitement
techniques, les colorations grises parais- dentaires. Celui-ci sera renouvelé au endodontique.
sent moins esthétiques. En effet, éclaircir fauteuil, à chaque visite de contrôle, Dyschromie généralisée dûe à la
un jaune foncé en un jaune clair, jaune recommandée une fois par semaine. A de tétracyclines dans l’enfance.
La décision clinique est de réduir
clair qui se rapproche beaucoup du la fin du traitement, un dernier polissage
la dyschromie de 21 et de procéd
blanc ; un gris clair reste toujours "sale" avec une pâte fluorée peut être pratiqué. à l’éclaircissement global des den
aux yeux du patient. Les dyschromies Selon la saturation de la teinte des diffé- des deux maxillaires avant de réa
hétérogènes sont, quant à elles, très dif- rents cas cliniques et les sensibilités ces recouvrements.
b) Traitement d’éclaircissement
ficiles à éclaircir, car elles contiennent observées, des concentrations de terminé.
une variété de teintes au sein d’une peroxyde de carbamide plus impor- Le contexte obtenu dans ce cas
même dent. Prévenir le patient devient tantes (15, 16, 22, voire 30 %) peuvent permet d’optimiser les conditions
de la réalisation prothétique.
indispensable afin qu’il puisse évaluer le être utilisées. Ces produits ont la même
Traitement mis en œuvre : traitem
résultat de son traitement. efficacité brute que la concentration à interne de la dent dépulpée (perb
La technique ambulatoire (ou “home 10 %, mais le résultat sera sans doute de sodium + eau) simultané
bleaching”) se pratique essentiellement plus rapidement atteint ; par contre, ils au traitement ambulatoire à dom
réalisé avec du peroxyde de
à domicile par le patient. La durée d'ap- sont également souvent plus agressifs, carbamide à 10 % .
plication du produit, en fonction de la tant au niveau dentaire que gingival. Il Temps global de traitement : troi
concentration, et le contact intime avec conviendra donc, pour les produits à 15 % semaines pour chacun des deux
maxillaires.
les tissus dentaires sont essentiels pour par exemple, de réduire le temps d'ap-
son efficacité. La technique ambulatoire plication quotidien : au maximum 2 à 4
utilise, dans les cas simples, du peroxy- heures par jour mais en conservant pour
de de carbamide à 10 % et le contact un cas donné, la même durée de deux à
avec l’émail se fait à l'aide de gouttières trois semaines de traitement.
thermoformées (16, 17). La durée La concentration de 22 % peut être utili-
d’application est de 4 à 6 heures quoti- sée aussi bien au fauteuil qu'en ambula-
diennes. Il est souvent préférable de toire mais pendant un laps de temps
porter les gouttières la nuit car le débit encore plus réduit. Au fauteuil, il faut uti-
salivaire diminue et le produit devient liser les gouttières thermoformées et

J.J. LOUIS et E. BONNET


RC-Bonnet 9/06/05 11:48 Page 402

laisser le produit au contact pendant 30 Il est nécessaire de respecter les du


minutes à 1 heure au maximum, en d'applications définies dans le cadr
contrôlant le débordement du produit traitement d'une manière rigoureu
hors de la gouttière. Dans le traitement de ne pas laisser le traitement se
ambulatoire, l'application est à renouve- suivre sans contrôle du praticien.
ler deux fois dans la journée pour le Les résultats remarquables obtenu
même temps (= 1 heure). La durée tota- cette technique résultent du fait q
produit est comme “enfermé“ p
le du traitement reste toujours la même :
gouttière au contact de l’émail et les
deux à trois semaines.
duits oxydants dégagés sont a
Les contraintes liées à cette technique
“maintenus“ au contact de l’émail p
existent malgré l’innocuité rapportée du
que disséminés.
produit et sa facilité d'utilisation. Celle-ci L'application de ces produits de f
demande une compréhension et une concentration, pour les durées h
coopération excellentes du patient, tuelles de traitement ci-dessus é
concernant notamment son hygiène cées, ne provoque aucune modific
buccale quotidienne (obtenir un brossa- structurelle irréversible de l'émail.
ge très méticuleux précédant et suivant légère diminution du seuil de la sen
chaque application du produit), son ali- té au froid est rapportée dans plus
mentation, ses habitudes cosmétiques moitié des situations : elle cesse
et peut être une envie irrépressible de l’arrêt du traitement, sans séquelle
fumer quelques cigarettes pendant la irritations muqueuses qui peuvent
durée du traitement. constatées, sont dues le plus souv
un manque d’adaptation de la gou
ou à un temps prolongé avec les
duits de plus forte concentration
TABLEAU V - TRAITEMENT AU FAUTEUIL, PAR VOIE EXTERNE, effet laxatif peut également appar
DES DENTS PULPÉES du fait de la composition en glyc
Du fait de l'agressivité des produits contenant du peroxyde d'hydrogène à 35 %, des gels utilisés.
moindre pour le peroxyde de carbamide à 35 %, la mise en place d’une protec-
tion gingivale efficace est indispensable pour prévenir tout dommage. Le champ Méthodes au fauteuil
opératoire constitué d'une digue liquide comme Paint-On-Dental Dam® ou Opal- Les produits à forte concentration
Dam® avec l'aide d'écarteurs jugaux, de rouleaux de coton salivaires et d’une utilisés pour certaines situations
pompe à salive, peut être simplement recommandé pour une utilisation limitée et niques, dans une séance au fauteui
très rigoureuse. Historiquement, différentes techni
Technique Quick Start® de Denmat ont été développées, qui ont néce
• Nettoyage des surfaces dentaires avec une brossette et une pâte à polir non pour la plupart, un matériel spéci
glycérinée. utilisé selon des modes opératoires
• Mise en place du champ opératoire, digue liquide photopolymérisée, proté- particuliers. Beaucoup sont mainte
geant la gencive et les zones à éviter en vestibulaire. abandonnées au profit d'une simp
• Réchauffer la seringue contenant Quick Start, 5 minutes dans un verre d’eau tion des protocoles et d'une moi
portée à ébullition pour élever le produit jusqu’à 40-45°C. Verser une petite réactivité des produits activés.
quantité dans un godet d’où sera prélevé un peu de produit avec une brossette, A l’heure actuelle se développent
étalé sur la face vestibulaire des dents à traiter. protocoles utilisant les lampes à h
• Une activation de 5 secondes sur chaque dent sera alors faite par une lampe à énergie ou des lasers pour réalise
haute énergie et le produit sera laissé actif pendant une première phase de 15 une ou deux séances, des éclairc
à 20 minutes. ments sur des atteintes modérées
• Aspirer et remplacer par du produit toujours maintenu réchauffé, prélevé de la protections gingivales et les conce
même façon que précédemment et activé par la lampe encore 5 secondes. A tions des produits sont les mêmes
renouveler une troisième fois pendant 15 à 20 minutes. pour les techniques courantes ma
• Aspirer, rincer, sécher en fin de séance. décomposition du peroxyde d’hydr

402 REALITES CLINIQUES Vol. 14 n° 4


RC-Bonnet 9/06/05 11:48 Page 403

4a b

ne est obtenue plus rapidement. Le coût que ceux de la technique ambulatoire. Les CAS CLINIQUE N° 4 (FIG. 4A-D
global et les atteintes tissulaires souvent techniques qui sont recommandables ENFANT DE 11 ANS
relatées concernant les tissus calcifiés aujourd’hui au fauteuil, devraient profiter
a) Situation initiale : suite à un
et les réactions de sensibilité du tissu de l’effet “enceinte fermée“, similaire au traumatisme sur la 11 associé à u
pulpaire nous font plutôt recommander traitement ambulatoire, afin de rendre ces fracture de la couronne sur la mo
des techniques “moins rapides“. produits très performants. de la hauteur, deux facteurs
Une technique “douce“ utilisant du per- esthétiques sont à prendre en com
Deux techniques utilisent des gouttières une dyschromie inesthétique ains
oxyde de carbamide peut initier lors
thermoformées particulières : la tech- qu’une importante perte de substa
d’une première séance ou compléter un b ) On effectue un traitement inte
nique compressive décrite par le Dr Paul
traitement ambulatoire classique. Les de la 11 (2 séances de perborate d
Miara (22) et la technique Illuminé sodium + eau)
principaux protocoles des traitements au
Office® (tableaux VI et VII) c) Dans un deuxième temps, à dis
fauteuil sont résumés dans les exemples du traitement, on réalise une "fac
suivants (tableaux V, VI, VII). Ces séances peuvent être renouvelées,
en technique indirecte (Gradia)
Il est constant de remarquer que l’efficacité selon le même protocole, plusieurs fois avec une préparation minimale ;
de ces produits à haute concentration de jusqu'au résultat souhaité. Une colora- celle-ci est ensuite collée directem
sur la dent.
peroxyde de carbamide ou de peroxyde tion faible peut être résolue en une ou
d) Contrôle à deux ans.
d’hydrogène, appliqués directement sur la deux séances. Une coloration moyenne (Prothèse : Laboratoire Pfeffer,
surface externe de l’émail de la dent, don- requiert généralement trois séances ou Dardilly).
nent des résultats immédiats moindres plus de traitement.

J.J. LOUIS et E. BONNET


RC-Bonnet 9/06/05 11:49 Page 404

5a b

CAS CLINIQUE N° 5 (FIG. 5A-D)


PATIENT DE 45 ANS

a) Situation initiale : dyschromie hétérogène


intéressant des dents pulpées, une dent dépulpée (22).
Traitement : on choisit de réaliser une technique
ambulatoire sur l’ensemble des deux arcades,
y compris la 22. Sur cette dent, on réalise un réservoir
plus important que sur les autres dents.
b) En fin de traitement du maxillaire supérieur,
on constate une insuffisance d’éclaircissement sur 22.
On décide alors de réaliser une séance de traitement
interne (perborate de sodium + eau) sur cette dent.
c) Trois semaines après, cette incisive latérale
a atteint la teinte désirée.
d) Contrôle du traitement à deux ans. Dans le cadre du
projet esthétique, il était prévu la fermeture du
diastème entre 11 et 21 : deux composites ont permis
de régler ce problème, deux mois après la fin
c
du traitement d’éclaircissement.

Si la coloration est encore plus sat


un traitement ambulatoire sem
d’emblée préférable. Il pourra être a
léré par une séance intermédiair
fauteuil qui profitera alors des dé
d’éclaircissement obtenus et du pa
ge des ions oxydants à travers les t
colorés. Une autre solution consis
débuter le traitement par une séanc
fauteuil, et ensuite la prolonger p
traitement ambulatoire (une semain
traitement environ). L’objectif de
dernière solution est bien entendu
réduire le temps de traitement.
En fin de traitement, dans le cadre
projet esthétique, il est fréquent d’av
réaliser des collages et des resta
tions prothétiques esthétiques. Les
d
niques d’éclaircissement nécess

404 REALITES CLINIQUES Vol. 14 n° 4


RC-Bonnet 9/06/05 11:49 Page 405

selon les auteurs, un temps d’attente de TABLEAU VI - TECHNIQUE COMPRESSIVE DÉCRITE PAR PAUL MIARA
15 jours en moyenne. Après un parfait (22)
nettoyage, ce délai paraît nécessaire pour
pouvoir coller dans des conditions d’état Préparation des modèles avec des réservoirs spécifiques et réalisation
de surface correctes. Quant à la prise de d’une gouttière thermoformée qui débordera de 2 mm sur la zone gingiv
teinte, il faut attendre environ 6 à 8 qui sera préalablement protégée.
semaines après l’arrêt du traitement avant • Nettoyage des surfaces dentaires avec une brossette et une pâte à polir non
de retrouver une translucidité stable de la glycérinée.
dent et pouvoir ainsi réaliser des pro- • Mise en place du champ opératoire Opal-dam® protégeant la gencive et les
thèses harmonieuses (1, 8, 15). A l'heure zones à éviter dans la partie à traiter en vestibulaire et en lingual.
actuelle, pour les traitements d’éclaircis- • Chargement avec la seringue de l’Opalescence XTra (peroxyde d’hydrogèn
sement, une faible concentration de per- 30%) dans la gouttière, en regard des zones à traiter.
oxyde de carbamide utilisée en mode • Mise en place immédiate sur les dents isolées précédemment, vérifier le non
ambulatoire permet d’obtenir de très bons débordement. Sceller hermétiquement la gouttière avec l’Opal-dam® en
résultats en 2 à 3 semaines d'application, vestibulaire et lingual.
sur des teintes uniformes. Par contre, • Insolation (lampe à photopolymériser) pendant 20 sec des dents des zones
avec des colorations pathologiques, les traiter. Laisser le produit agir 10 minutes.
temps de traitements sont allongés, et il • Après ce temps, agiter le produit par pression sur les réservoirs pendant
est alors souvent nécessaire de recourir à quelques instants puis recommencer l’insolation et attendre de nouveau
10 min.
des concentrations plus élevées.
• Retirer la gouttière, éliminer le produit précautionneusement par aspiration p
L'avantage de l'utilisation au fauteuil de
rincer soigneusement et retirer la protection gingivale.
concentrations très importantes est
d’adapter à chaque cas, selon la dys-
chromie présentée, l'étendue de l'applica- TABLEAU VII - TECHNIQUE ILLUMINÉ® DE DENTSPLY
tion du produit sur les surfaces dentaires.
Préparation des modèles avec réservoirs plus volumineux (épaisseur
L'application du produit par le praticien
3mm) et réalisation d’une gouttière limitée strictement à 0,5 mm du po
peut être également la condition du suc-
tour sulculaire.
cès, dans certains cas où le traitement
pourrait être mal conduit par le patient. • Nettoyage des surfaces dentaires avec une brossette et une pâte à polir
En fonction de la dyschromie et du glycérinée.
nombre de dents atteintes, l'alternative • Préparation du produit par mélange dans la seringue. Peroxyde d’hydrogèn
traitement ambulatoire ou traitement au 15%
fauteuil trouve son indication. Le traite- • Chargement immédiat, dans la gouttière, des zones à traiter.
ment au fauteuil est sans doute moins • Mise en place sans tarder sur l’arcade concernée, et élimination des débo
contraignant pour le patient en terme de ments. Le produit devient alors très compact rapidement et ne risque plus
couler.
temps, et le praticien peut intervenir sur les
• Laisser le produit agir 30 min sans autre manipulation. Le patient peut
seuls éléments dentaires choisis pour les
placé en salle d’attente.
intégrer dans son traitement global esthé-
• Après ce temps, retirer la gouttière, éliminer les restes du produit compact a
tique. Par contre, les hypersensibilités
une compresse, vérifier les espaces interdentaires avec un fil de soie puis
développées sont directement proportion-
cer soigneusement.
nelles au temps d’application et à la
concentration des produits utilisés (12, 13).

encore, il semble que la stabilité des


CONCLUSION résultats est liée au temps de contact du
Quelle que soit la forme du traitement, la produit ainsi qu’à sa vitesse d’applica-
seule véritable inconnue est la pérennité tion. Cette application pourra être renou-
du résultat après éclaircissement. A velée, au terme de ces quelques
l'heure actuelle, les cas traités montrent années et remise en œuvre selon les
un résultat stable au-delà de deux à mêmes modalités, et certainement pen-
trois ans, qu'il ait été obtenu au fauteuil dant des temps de traitements beau-
ou en mode ambulatoire. Par contre, là coup plus courts.

J.J. LOUIS et E. BONNET


RC-Bonnet 9/06/05 11:49 Page 406

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406 REALITES CLINIQUES Vol. 14 n° 4


RC-Bonnet 9/06/05 11:49 Page 407

RÉSUMÉ
TECHNIQUES D’ÉCLAIRCISSEMENT DENTAIRE ET PROJET ESTHÉTIQUE
Compte tenu de la très forte demande esthétique de la part de nos patients, l’éclaircissement fait et doit faire,
aujourd’hui, partie intégrante d’un plan de réhabilitation esthétique. Pour pouvoir utiliser l’éclaircissement dans le
cadre d’un projet esthétique, il est important de bien connaître les produits mis à notre disposition, leur mode d’actio
ainsi que leurs effets secondaires. De plus, les dyschromies traitées ne sont malheureusement pas toutes identiques
il est indispensable de déceler les effets de ces agents oxydants afin de percevoir les résultats de ces techniques. U
délai en fin de traitement doit être respecté pour une éventuelle prise de teinte mais aussi pour pouvoir restaurer ou
coller dans de bonnes conditions. Le devoir d’information sur les éventuels effets secondaires, ainsi que sur les
résultats potentiels représentent un point essentiel dans le bon déroulement de ces procédures.
De l’ensemble de ces éléments, il sera alors aisé d’intégrer l’effet " magique " des techniques d’éclaircissement, en
temps et en heure, dans un projet esthétique global.

ABSTRACT
DENTAL LIGHTENING TECHNIQUES AND ESTHETIC PROJECT
In view of the great esthetic demands on the part of our patients, today tooth lightening is, and should be, an integra
part of an esthetic rehabilitation plan. To be able to use the lightening as part of an esthetic project, it is important to
completely understand the products which are available to us, their mode of action, as well as their secondary effect
In addition, the discolorations treated are not, unfortunately, all identical. It is indispensable to make known the effec
of these oxidizing agents, in order to perceive the results of these techniques. A delay at the end of treatment must b
respected for the eventual shade selection, and also so that the practitioner is able to restore or bond under ideal
conditions.The need for information about any eventual secondary effects, as well as the potential results, are an
essential part of the successful progress of these procedures.
From the ensemble of these elements, it will thus be simple to integrate the “magic” effect of the lightening
techniques, in a timely fashion, into a global esthetic project.

RESUMEN
TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO DENTAL EN UN PROYECTO ESTÉTICO
Habida cuenta de la fuerte demanda estética por parte de nuestros pacientes, actualmente el blanqueado de los
dientes forma y debe formar parte integrante de un plan de rehabilitación estética.. Para poder utilizar el
blanqueamiento en el marco de un proyecto estético, es importante conocer bien los productos puestos a nuestra
disposición y su modo de acción, así como sus efectos secundarios. Además, desafortunadamente, las discromías
tratadas no son todas idénticas: es indispensable detectar los efectos de esos agentes oxidantes para percibir los
resultados de dichas técnicas. Al final del tratamiento se debe respetar un plazo para una eventual toma de color, as
como para poder restaurar o pegar en buenas condiciones. El deber de informar sobre los eventuales efectos
secundarios, así como sobre los resultados potenciales, representa un punto esencial en el desarrollo correcto de
estos procedimientos.
Del conjunto de estos elementos será entonces fácil integrar el efecto "mágico" de las técnicas de blanqueamiento,
su debido tiempo, en un proyecto estético global.

J.J. LOUIS et E. BONNET