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Anesthésie pédiatrique

Anesthésie
générale
de l’enfant et
du nouveau-né
Tome II

Bernard DALENS - Francis VEYCKEMANS

Illustrations anatomiques : Bernard DALENS

11, boulevard Henri IV - 34000 Montpellier


E.mail : sauramps.medical@wanadoo.fr

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Sommaire
T0ME II
Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Preface (Claude Saint-Maurice). .......................................................................................................................... XI


Avant-propos (Bernard DALENS)..........................................................................................................................XIII
Avant-propos (Francis VEYCKEMANS)............................................................................................................. XV

Partie 1 - Anesthesie generale de l’enfant


Chapitre 1 - Evaluation preoperatoire et preparation a l’anesthesie
(Francis VEYCKEMANS). ......................................................................................................................... 3
Chapitre 2 - Abords vasculaires
(Francis VEYCKEMANS). ...................................................................................................................... 35
Chapitre 3 - Induction anesthesique
(Bernard DALENS)..................................................................................................................................... 71
Chapitre 4 - Controle des voies aeriennes et de la ventilation
(Francis VEYCKEMANS). ...................................................................................................................... 89
Chapitre 5 - Analgesie intraveineuse peroperatoire
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 127
Chapitre 6 - Anesthesie locoregionale
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 137
Chapitre 7 - Utilisation des curares
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 207
Chapitre 8 - Positionnement de l’enfant sur la table operatoire
(Francis VEYCKEMANS). ................................................................................................................... 219
Chapitre 9 - Entretien de l’anesthesie et compensation des pertes
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 231
Chapitre 10 -Reveil et surveillance post-anesthesique
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 271

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Partie 2 - Anesthesie neonatale
Chapitre 11 - Anesthesie generale et risque d’apoptose cerebrale
en periode neonatale
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 293
Chapitre 12 - Anesthesie du fœtus et du grand premature
(Francis VEYCKEMANS). ................................................................................................................... 315
Chapitre 13 - Principes de la prise en charge anesthesique
d’un nouveau-ne et d’un petit nourrisson
(Francis VEYCKEMANS). ................................................................................................................... 339
Chapitre 14 - Detresses respiratoires chirurgicales du nouveau-ne
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 375
Chapitre 15 - Anomalies de fermeture parietale : celosomies et
dysraphies
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 409
Chapitre 16 - Urgences digestives du nouveau-ne
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 445
Chapitre 17 - Chirurgie semi-elective du nouveau-ne
(Bernard DALENS).................................................................................................................................. 485

Partie 3 - Complications de l’anesthesie


Chapitre 18 - Complications anesthesiques
(Francis VEYCKEMANS). ................................................................................................................... 515

INDEX. .............................................................................................................................................................. 561

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Préface
Le premier livre sur l’anesthésie pédiatrique fut publié en 1948 puis (seconde édition) en 1960
aux États-Unis par Morton Digby Leigh et Key Belton. En Europe, Harold T Davenport fait éditer,
à Londres, en 1967, un ouvrage sur le même sujet (Paediatric Anaesthesia) et il faudra attendre
1990 pour que paraisse le premier ouvrage en français sur le sujet (Manuel d’anesthésie pédia-
trique par Claude Saint-Maurice, Isabelle Murat et Claude Ecoffey).

Ce n’est qu’à partir de la deuxième partie des années 50 que des articles d’anesthésie pédia-
trique apparaissent dans les revues d’anesthésie. Leur nombre va s’accroître considérablement
au cours de la décennie suivante à mesure que les études de la physiologie du nouveau-né, du
nourrisson et du jeune enfant vont mettre en évidence les grandes différences qui existent avec
l’adulte. Le livre de CA Smith, Anesthesia for Infants and Children, a joué dans ce domaine un rôle
primordial et a permis à l’anesthésie pédiatrique de s’imposer comme une spécialité reconnue
par la communauté anesthésique dont la majorité des membres redoutait d’avoir à anesthésier
des nouveau-nés, des nourrissons ou même de jeunes enfants.

La spécialité va se développer d’autant plus vite que la même évolution est observée chez les
chirurgiens qui cherchent à s’attacher les services de ceux qui ont été formés par les quelques
pionniers qui se consacrent exclusivement à l’anesthésie pédiatrique comme Gordon Jackson
Rees et Gordon Bush au Royaume-Uni, Morton Digby Leigh et W. Glover aux Etats-Unis.

Dans les années 80, en Angleterre, un conflit oppose un anesthésiste qui refuse de faire l’anes-
thésie d’un nouveau-né pour la réparation d’une malformation congénitale et un chirurgien qui
tient à faire lui-même l’intervention. Le motif du refus avancé par l’anesthésiste était qu’il n’était
pas capable de faire l’anesthésie, n’ayant pas l’expérience suffisante et que, de surcroît, il en était
de même pour le chirurgien. La réponse conjointe des Sociétés Royales anglaises de chirurgie et
d’anesthésie donna raison à notre collègue anesthésiste britannique qui avait dirigé le nouveau-né
dans un service de chirurgie néonatale.

L’écriture d’un ouvrage de la qualité de celui de Bernard Dalens et de Francis Veyckemans


nécessite des connaissances théoriques approfondies du comportement de l’enfant, allant du
nouveau-né à l’adolescent, associées à une pratique prolongée de l’anesthésie pédiatrique et des
suites opératoires ainsi qu’une expérience éditoriale. Ces acquisitions, Bernard Dalens et Francis
Veyckemans les ont avec, de surcroît, des capacités de travail exceptionnelles. Des ouvrages
de Bernard Dalens sur l’anesthésie régionale, édités aux États-Unis en 1989 (Pediatric Regional
Anesthesia) puis en 1995 (Regional Anesthesia In Infants, Children, And Adolescents), et en
France en 1993 (Anesthésie locorégionale de la naissance à l’âge adulte) ainsi que l’encyclopédie

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d’anesthésie (Traité d’anesthésie à mises à jours périodiques), sont là pour en témoigner comme
le sont ceux sur les médicaments en anesthésie.

L’expérience éditoriale se retrouve dans la façon dont est construit ce manuel d’anesthésie pédia-
trique divisé en 10 parties, les deux premières étant consacrées à la physiologie dans son sens
le plus large et à la pharmacologie, connaissances primordiales ; les deux suivantes au matériel
anesthésique et au monitorage puis à la réalisation d’une anesthésie générale chez l’enfant.
Quatre parties sont ensuite consacrées successivement au nouveau-né et ses principales patho-
logies chirurgicales, aux anesthésies en situations particulières, aux terrains particuliers et, enfin,
aux spécificités des spécialités chirurgicales qui sont abordées en fonction de leurs implications
anesthésiques. Les deux dernières parties sont consacrées aux complications opératoires et aux
syndromes pédiatriques rares, les plus courants ayant été abordés dans la partie consacrée aux
terrains particuliers.

Moderne dans sa conception, ce manuel est aussi adapté tant à la pratique du spécialiste qu’à
la formation du futur anesthésiste. C’est un livre de référence que l’on aimera consulter.

Claude Saint-Maurice
Professeur Honoraire à la Faculté Cochin (Paris)
FRSA

XII

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Avant-propos
La première édition d’Anesthésie Pédiatrique a répondu, semble-t-il, à des attentes de la commu-
nauté anesthésique francophone dont Francis Veyckemans et moi-même n’avions pas mesuré
l’importance lors de sa préparation. Le succès de cet ouvrage nous a confirmé l’évolution ma-
gnifique de notre spécialité qui, en quelques décennies, est passée du stade de sous-spécialité
mineure à celui d’une spécialité avant-gardiste, à la fois du point de vue technologique en étant
le moteur du développement de techniques de monitoring toujours plus sophistiquées et moins
invasives, mais aussi du point de vue éthique et neurophysiologique en conduisant les anesthé-
sistes à s’interroger sur les conséquences à moyen et long termes des actes qu’ils réalisent, en
particulier concernant les phénomènes encore très obscurs de neuro-apoptose.

Les mêmes principes de rigueur scientifique et d’objectivité dans la description des prises en
charge ont présidé à la rédaction de cette nouvelle édition. Les bases physiologiques sont large-
ment développées mais toujours avec un objectif direct et concret : elles ne sont jamais “gratui-
tes” mais, au contraire, présentées pour leur intérêt pratique, permettant, selon le cas, de mieux
comprendre la physiopathologie de certaines affections, les raisons du choix d’une stratégie
thérapeutique, les avantages ou les risques de techniques particulières, ou encore l’importance
de certaines précautions anesthésiques.

Depuis la publication de la précédente édition, le niveau des connaissances en anesthésie pé-


diatrique a beaucoup augmenté et la prise en charge de prématurés de plus en plus petits a fait
naître de nouveaux défis et conduit à développer de nouvelles techniques. Les progrès chirurgi-
caux n’ont pas été moindres avec le développement de techniques, elles aussi, moins invasives,
en particulier l’explosion quasi-exponentielle de la chirurgie laparoscopique qui a une grande
incidence sur le contrôle de la ventilation ainsi que de l’hémodynamique et prolonge souvent de
manière importante la durée des interventions sur des patients toujours plus fragiles.

L’anesthésie pédiatrique est l’anesthésie des situations extrêmes. Elle concerne, schématique-
ment, deux populations opposées sur le plan de la morbi-mortalité : d’une part, celle des enfants
en excellente santé, aux organes “sains” et aux possibilités de récupération exceptionnellement
élevées ; d’autre part, celles des patients en situation précaire, soit du fait d’une immaturité
extrême (grande prématurité) soit du fait de pathologies acquises ou constitutionnelles sévères,
souvent génétiquement transmises et qu’une prise en charge insuffisamment précautionneuse
peut décompenser brutalement, parfois de manière irréversible.

XIII

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Pour faciliter la lecture et la manipulation de l’ouvrage, cette nouvelle édition d’Anesthésie Pé-
diatrique a été scindée en 4 tomes formant chacun un ensemble logique et autonome. Le pre-
mier tome présente les bases physiologiques et pharmacologiques ainsi que l’équipement et les
moyens de monitorage indispensables à la prise en charge anesthésique appropriée de l’enfant,
quel que soit son âge. Le second tome est dévolu à la description des techniques et stratégies
anesthésiques, d’une part chez le nourrisson et l’enfant, d’autre part chez le nouveau-né et le
grand prématuré. Le tome 3 expose les problèmes soulevés par le terrain et il comporte une
section importante consacrée à l’étude des principaux syndromes pédiatriques, génétiques ou
non, et aux précautions particulières que nécessite leur prise en charge. Le quatrième tome enfin,
se concentre sur la pathologie chirurgicale pédiatrique et sur les particularités qui en découlent
ainsi que sur les contraintes imposées par la technique chirurgicale.

La réalisation de cette édition n’aurait pas été possible sans l’assistance éditoriale sans faille et
le travail admirable de Madame Myriam Malvaut. Qu’elle trouve dans ces lignes l’expression de
notre reconnaissance et de l’admiration que Francis Veyckemans et moi-même lui portons tous
deux. Le succès de la précédente édition lui est en grande partie redevable avec, bien sûr, l’as-
sistance de l’équipe Sauramps Médical et nous espérons que cette seconde édition connaîtra
le même succès.

Dr Bernard Dalens

XIV

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Avant-propos
L’objectif initial de cette deuxième édition était une mise à jour des connaissances et des équi-
pements nouvellement disponibles en anesthésie pédiatrique depuis la parution de la première
édition. Il nous est rapidement apparu qu’il fallait, en fait, réécrire des chapitres entiers et même en
créer de nouveaux consacrés, par exemple, à l’enfant obèse, à l’anesthésie périnatale (y compris
celle du fœtus) ou aux nouveaux équipements comme les laryngoscopes indirects.

Il est rapidement apparu également qu’il n’était plus possible de réaliser cet ouvrage à “quatre
mains” : c’est pourquoi, nous avons fait appel à différents experts (Fannie Clément, Francine le
Houiller, André Saint-Pierre, Gilles Orliaguet, Nathalie Bourdaud et Walid Habre) pour rédiger les
chapitres dans les domaines où leur expertise est largement reconnue et nous les remercions
d’avoir accepté de nous aider.

Pour ma part, cette deuxième édition fut aussi l’occasion d’analyser à nouveau en profondeur
les bases scientifiques de certains concepts qui sont répétés, d’exposé en exposé ou de livre en
livre et, selon les cas, de les mettre en question ou de les confirmer. C’est pour moi une façon de
respecter et poursuivre le travail de nos maîtres. La devise de la Société Canadienne d’Anesthé-
sie convient, me semble-t-il, particulièrement au domaine de l’anesthésie des enfants : science,
vigilance et compassion. Le premier thème est, bien sûr, prépondérant dans cet ouvrage mais
j’espère que le lecteur y retrouvera les deux autres en filigrane.

Ce fut un réel défi de parvenir à rédiger cet ouvrage en respectant les délais que nous nous étions
fixés tout en poursuivant nos activités cliniques, académiques et administratives. La ténacité et
l’amitié de Bernard Dalens ont été un aiguillon efficace, et je l’en remercie. De même, je remercie
mon épouse Françoise et nos enfants, Marie-Ange, Corentine et Bruno pour leur soutien et leur
tendresse. Je dédie tout ce travail à mes petits-enfants, Alice et Alexis, sources inépuisables de
joies et d’émerveillement, ainsi qu’à tous les enfants qui m’ont accordé leur confiance.

Francis Veyckemans

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Partie 1

Anesthésie générale
de l’enfant

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Chapitre 1
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
ET PRÉPARATION À L’ANESTHÉSIE

Évaluation du risque anesthésique 7


Anamnèse et examen clinique 7
Anamnèse 7
Examen physique de l’enfant 9
Indications d’examens complémentaires 10
Enfant en bonne santé 10
Enfant adopté 10
Notion ou suspicion d’une pathologie significative 10
Généralités 10
Affection évolutive aiguë 10
Malformation congénitale 11
Souffle cardiaque méconnu 11
Apnées obstructives du sommeil 11
Affection maligne 12
Myopathie 12
Indication chirurgicale majeure 12
Examens complémentaires 13
Bilan de coagulation 13
Dosage de l’hémoglobine 14
Électrocardiogramme 14
Recherche des allergies 15
Transfusion autologue programmée 15
Classification du risque anesthésique 16

Traitements susceptibles d’interférer avec l’anesthésie et


précautions requises 17
Médecine allopathique 17
Médecine homéopathique 18
Phytothérapie 18
Drogues récréatives ou illicites 19

Préparation à l’anesthésie et à la chirurgie 19


Étapes du développement psychologique 19
Aspects pratiques dans la prise en charge d’enfants 20
Présence des parents à l’induction anesthésique 22

Information et consentement éclairé 23

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Prémédication 26
Benzodiazépines 27
Antihistaminiques 28
Morphiniques 28
Clonidine 29
Kétamine 29
Atropine 29

Évaluation du degré d’urgence d’un acte chirurgical 30

Critères et délais de report d’une chirurgie programmée 31

Jeûne préopératoire 31

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Anesthésie générale de l’enfant
L’évaluation préopératoire poursuit 4 objectifs principaux [1] :
• évaluer l’état de santé actuel de l’enfant ;
• détecter une pathologie méconnue (trouble de l’hémostase) qui pourrait avoir une incidence
sur le choix ou le déroulement de la technique d’anesthésique ;
• obtenir des valeurs de référence (hémoglobine) en préalable à une chirurgie majeure de ma-
nière à pouvoir juger objectivement l’évolution de l’état de santé de l’enfant ;
• définir avec l’enfant et ses parents la stratégie anesthésique (ainsi que les modalités d’anal-
gésie postopératoire) la plus appropriée et obtenir leur consentement éclairé.

Cette évaluation repose sur une anamnèse, un examen clinique et, le cas échéant, des examens
paracliniques choisis en fonction de ces données et de la lourdeur de l’intervention prévue.

Évaluation du risque anesthésique

Anamnèse et examen clinique

Anamnèse

L’anamnèse consiste à faire un interrogatoire soigneux des antécédents personnels et familiaux


de l’enfant, notamment en matière :
• de période néonatale : terme, incidents… ;
• d’allergies : antibiotiques, médicaments, latex, aliments ;
• de troubles respiratoires : asthme (toux nocturne sèche, wheezing à l’effort, au moins trois
épisodes de wheezing dans l’année qui précède), dyspnée, infections respiratoires et/ou
ORL récidivantes [2] ;
• de tabagisme passif, qui augmente le risque de complications respiratoires telles que toux,
laryngospasme, épisodes de désaturation et perturbe de façon transitoire la fonction respi-
ratoire [2, 3, 4] ;
• de ronflement nocturne : la présence d’un ronflement nocturne est un signe sensible (91 %)
mais peu spécifique d’apnées ou d’hypoventilation obstructive du sommeil ; une réponse
positive implique la recherche d’autres signes de troubles respiratoires liés au sommeil ;
• d’infection récente (moins de deux semaines) des voies aériennes supérieures : celle-ci
augmente le risque de complications respiratoires (laryngospasme, notamment) même si un
masque laryngé est utilisé. En cas de fièvre ou de signes d’infection des voies aériennes infé-
rieures, il est recommandé de reporter une intervention élective d’au moins 2 semaines [2] ;
• de saignements anormaux : bien qu’aucun interrogatoire n’ait été validé chez l’enfant, celui
proposé dans le tableau 01-1 est le mieux adapté ;
• de thromboses et phlébites (personnelles et familiales) ;
• de convulsions ;
• d’accidents anesthésiques familiaux : mort inexpliquée ou ventilation prolongée imprévue ;
• de déroulement de la croissance staturo-pondérale de l’enfant ;

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 7

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• de traitements récents ou en cours, notamment la phytothérapie qui peut avoir des interactions
avec les produits anesthésiques [5] : interférences avec l’hémostase, sédation prolongée ;
• de vaccination récente : il n’est pas prouvé que l’anesthésie diminue l’effet immunitaire pro-
tecteur des vaccinations ni qu’elle en augmente le risque de complication. Certaines équipes
préconisent cependant de ne pas réaliser d’anesthésie élective moins de 2-3 jours après
l’administration d’un vaccin à base d’un antigène ou d’un organisme mort, et moins de
2-3 semaines après un vaccin vivant atténué afin d’éviter que les complications rares mais
potentielles de ces vaccins perturbent l’évolution périopératoire de l’enfant [6].

1) L’enfant a-t-il saigné plus de 24 heures ou nécessité une transfusion sanguine après un traumatisme
ou un acte chirurgical mineur ?
2) L’enfant a-t-il saigné plus de 12 heures après la section du cordon ombilical ou à la chute de celui-ci ?
3) L’enfant a-t-il saigné dans la nuit ou au bout de 24 heures après une extraction dentaire ?
4) L’enfant a-t-il présenté une ou plusieurs hématuries spontanées ?
5) Mêmes questions que précédemment mais concernant la fratrie et les parents
6) L’enfant présente-t-il fréquemment des ecchymoses sans cause apparente ?
7) L’enfant a-t-il présenté des épistaxis ayant nécessité un traitement par un ORL ?
8) L’enfant a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse ?
9) L’enfant a-t-il tendance au saignement “continu” ?
Tableau 01-1: Interrogatoire à la recherche d’un trouble de l’hémostase chez l’enfant

En présence d’un nourrisson ancien prématuré, on détermine l’âge post-conceptionnel (c’est-à-


dire la durée de la grossesse en semaines d’aménorrhée à laquelle on ajoute l’âge en semaines
depuis la naissance). Chez un enfant au passé chirurgical chargé, on recherche une allergie au
latex (et l’on évitera à titre prophylactique l’emploi de matériel contenant du latex).

Les patients sujets au mal des transports ou à des vomissements acétonémiques du jeûne
sont davantage exposés à des vomissements postopératoires : une prophylaxie est à envisager.
Cette enquête anamnestique sera suivie d’un examen clinique complet précisant notamment les
éléments listés dans le tableau 01-2.

Mensurations de l’enfant : poids, taille.


Pouls, tension artérielle, respiration au repos.
Auscultation pulmonaire : signes d’encombrement, wheezing.
Auscultation cardiaque : souffles et bruits anormaux ; avis cardiologique si une anomalie importante est
suspectée.
Examen des sites possibles d’une ALR.
État veineux (membres supérieurs principalement).
Examen de la bouche : ouverture, état dentaire (stabilité des dents de lait, présence d’un appareil
d’orthodontie), taille des amygdales, anomalies morphologiques pouvant gêner l’intubation.

Tableau 01-2 : Examen clinique préopératoire en pédiatrie

8 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

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Anesthésie générale de l’enfant
Examen physique de l’enfant

L’examen physique comporte l’auscultation cardio-pulmonaire, la palpation abdominale, la me-


sure du poids et de la pression artérielle, ainsi que l’évaluation des éléments suivants qui sont
déterminants pour le bon déroulement de l’anesthésie :
• ouverture de la bouche et taille de la langue : le score de Mallampati n’a pas été validé chez
le petit enfant mais il peut être utile chez l’enfant de plus de 7 ans ;
• mobilité du cou et existence d’un rétrognathisme ;
• distance thyro-mentonnière lorsque la tête est en extension : elle doit dépasser 1,5 cm chez
le nourrisson et 3,5 cm à 10 ans ;
• morphologie du visage : existence d’une asymétrie, présence d’une microtie ou d’appen-
dices préauriculaires qui sont un signe d’une anomalie de développement du premier arc
branchial [7] ;
• examen de la dentition : dents déciduales mobiles, appareils dentaires ;
• état du réseau veineux superficiel ;
• examen du rachis, notamment si l’on envisage un bloc nerveux central ;
• limitations articulaires ;
• piercings qui peuvent être à l’origine de point de compression ou de lésions diverses.

Étant donné l’augmentation de la prévalence de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent, le calcul de


l’indice de masse corporelle, sur base du poids et de la taille, doit être effectué pour déterminer
si le patient est en surpoids ou obèse et adapter la prise en charge et le plan d’anesthésie en
conséquence [8] (voir Tome 3, chapitre 10).

Références
[1] Maxwell LG — Age-associated issues in preoperative evaluation, testing, and planning: pediatrics. Anesthesiol Clin
North America 2004; 22:27-43.
[2] von Ungern-Sternberg B, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. — Risk assessment for
respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. The Lancet 2010; 376:773-83.
[3] Drongowski RA, Lee D, Reynolds OI, Malviya S, Harmon CM, Geiger J, Lelli JL, Coran AG. — Increased respiratory
symptoms following surgery in children exposed to environmental tobacco smoke. Pediatr Anesth 2003; 13:304-10.
[4] O’Rourke JM, Kalish LA, McDaniel S, Lyons B. — The effects of exposure to environmental tobacco smoke on pulmo-
nary function in children undergoing anesthesia for minor surgery. Pediatr Anesth 2006; 16:560-7.
[5] Crowe S, Lyons B. — Herbal medicine use by children presenting for ambulatory anesthesia and surgery. Pediatr Anesth
2004; 14:914-9.
[6] Siebert JN, Posfay-Barbe KM, Habre W, Siegrist CA. — Influence of anesthesia on immune responses and its effect on
vaccination in children: review of evidence. Pediatr Anesth 2007; 17:410-20.
[7] Uezono S, Holzman RS, Goto T et al. — Prediction of difficult airway in school-aged patients with microtia. Pediatr
Anesth 2001; 11: 409-13.
[8] Veyckemans F. — Child obesity and anaesthetic morbidity. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:308-12.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 9

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Indications d’examens complémentaires

Enfant en bonne santé

Lorsque l’enquête anamnestique, personnelle et familiale, ne découvre rien de significatif, que


l’enfant est en bonne santé et que l’intervention chirurgicale envisagée est mineure (parage de
plaie, orchidopexie, circoncision, adénoïdectomie), il n’est pas nécessaire de faire pratiquer des
examens de laboratoire dont les résultats ne modifieraient pas la stratégie anesthésique.

Enfant adopté

Le cas des enfants adoptés est particulier en ce sens qu’on ne connaît généralement pas
l’anamnèse familiale et néonatale. L’examen clinique doit être particulièrement minutieux et cer-
tains examens complémentaires doivent être demandés s’ils ne l’ont pas été lors des formalités
d’adoption : enzymes hépatiques, sérologie infectieuse, test de falciformation, électrophorèse
de l’hémoglobine, etc.

Notion ou suspicion d’une pathologie significative

Généralités

Lorsque l’enfant présente une pathologie significative, la première étape consiste à vérifier que
le bilan diagnostique et évolutif est complet et à prendre contact avec le médecin habituel (pé-
diatre ou autre spécialiste) de l’enfant [9]. Si ce bilan est incomplet ou ancien, il faut prescrire
des examens complémentaires appropriés et demander des avis spécialisés en repoussant la
date de toute intervention non urgente jusqu’à ce que l’on dispose de l’ensemble des résultats :
cette attitude est la seule qui permette d’évaluer le risque et de choisir la meilleure stratégie
anesthésique.

Affection évolutive aiguë

L’existence d’une affection évolutive aiguë pose toujours un dilemme : quel est le risque de l’anes-
thésie par rapport au bénéfice escompté de l’intervention ? Ce rapport risque/bénéfice varie en
fonction de l’affection aiguë (gros rhume vs pneumonie), du caractère électif (cure de hernie) ou
urgent (drainage d’abcès) de l’intervention prévue, de son caractère diagnostique ou curatif et,
enfin, de l’expérience de l’anesthésiste. Les aspects anesthésiques d’une infection aiguë des
voies aériennes supérieures sont décrits dans le Tome 3, chapitre 6.

10 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

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Anesthésie générale de l’enfant
Malformation congénitale

La présence d’une malformation congénitale doit en faire rechercher d’autres, en particulier dans
les tissus et organes de développement embryologique concomitant : lésions cardiaques et/ou
rénales en cas de fente labio-palatine, anomalies urinaires en présence d’un hypospadias, ano-
malies vertébrales, cardiaques et trachéales en cas d’imperforation anale, etc.

Si la malformation est connue, il faut prendre le temps de consulter un ouvrage de référence


récent comme Anesthesia for genetic, metabolic & dysmorphic syndromes of childhood de V.C.
Baum et J.E. O’Flaherty (Lippincott, Williams & Wilkins, 2007) ou Genetic Syndromes: recognition
and perioperative aspects par B. Bissonnette (McGraw Hill, 2006). On peut également s’informer
sur les sites internet suivants : http://orphanet.infobiogen.fr, ou http://www.rarediseases.org/ ou
http://tinyurl.com/m-rares ou le site spécifique de la maladie ou malformation.

Souffle cardiaque méconnu

La découverte d’un souffle cardiaque méconnu impose une consultation de cardiologie pédia-
trique pour définir s’il s’agit d’un souffle fonctionnel, lié à la croissance, ou d’une pathologie car-
diaque. Cliniquement, un souffle fonctionnel est en général systolique (sauf le “hum veineux” au
niveau du cou), doux (pas de thrill), localisé (sauf le souffle de sténose pulmonaire fonctionnelle
du nourrisson de moins de 6 mois) et n’est accompagné d’aucune limitation à l’effort. La prise
en charge d’un enfant présentant une anomalie cardiaque implique de comprendre les consé-
quences physiopathologiques de cette anomalie et d’en intégrer la prise en charge dans le plan
d’anesthésie (voir Tome 3, chapitre 14).

Apnées obstructives du sommeil

L’existence d’une respiration nocturne bruyante, d’un sommeil agité et d’une somnolence diurne
doit faire suspecter des apnées obstructives ou une hypoventilation obstructive du sommeil (1
à 3 % des enfants). Seuls 10 % des enfants ronfleurs souffrent de ronflement primaire (qui n’a
pas de conséquences morbides) mais la majorité des enfants souffrant d’apnées obstructives
du sommeil ronflent [10]. Il n’y a pas actuellement de consensus sur la nécessité de réaliser une
polysomnographie chez l’enfant par ailleurs en bonne santé dont l’anamnèse suggère la présence
d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS).

Une oxymétrie nocturne préopératoire permet cependant d’apprécier l’importance du problème


(fréquence des épisodes, désaturation, bradycardie…) car les signes ECG et radiologiques d’hy-
pertrophie ventriculaire droite causée par l’hypertension artérielle pulmonaire consécutive à ces
apnées obstructives sont tardifs : cet examen est préconisé pour les enfants qui présentent des
facteurs de risque associés (voir Tome 3, chapitre 11).

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 11

Tome 2 N&B.indb 11 24/02/12 14:47:09


Affection maligne

Les enfants atteints d’affections malignes peuvent nécessiter diverses interventions médico-chi-
rurgicales : biopsie, pose d’accès veineux central, exérèse chirurgicale d’une lésion tumorale,
radiothérapie. Si la présence d’une masse médiastinale est suspectée (biopsie de ganglion, bilan
initial de leucose), il faut demander une radiographie du thorax et, si nécessaire, un scanner tho-
racique. Même plusieurs mois ou années après leur guérison, ces patients peuvent présenter un
risque anesthésique plus élevé que dans la population normale.

Les enfants traités par anthracyclines (adriamycine, daunorubicine, doxorubine) et/ou par irra-
diation médiastinale sont exposés à des risques de troubles du rythme et de décompensation
cardiaque (cardiomyopathie dilatée avec atrophie des fibres myocardiques) tout au long de leur
vie. Ces risques sont majorés par les effets hémodynamiques des agents anesthésiques même si
la fonction cardiaque au repos est normale [11] : un contrôle de l’ECG et une échocardiographie
(ou un examen isotopique de la fonction cardiaque) sont nécessaires, même en cas de guérison
complète du cancer. D’autres organes (poumons, reins, etc.) peuvent présenter des séquelles
des traitements subis : il est important de savoir quels traitements ont été administrés et quelles
en ont été les complications pour adapter le plan de l’anesthésie en conséquence [12].

D’autre part, les enfants soumis récemment à des chimiothérapies anticancéreuses, surtout celles
comportant du cisplatine ou de la vincristine, présentent un risque accru de lésions neurologiques
liées à une compression nerveuse ou à une ALR [13]. Lorsque ces enfants doivent subir une in-
tervention chirurgicale majeure, source de douleurs postopératoires importantes, parfois difficiles
à traiter par les morphiniques parentéraux, il convient d’évaluer au cas par cas, en concertation
avec l’enfant, sa famille et l’oncologue pédiatrique, les bénéfices escomptés et les risques réels
en fonction de l’état clinique et psychologique du patient ainsi que de son espérance de vie.

Myopathie

En cas d’antécédent familial de myopathie, d’hypotonie non étiquetée, de retard psychomo-


teur (marche après 2 ans), d’hypertrophie des masses musculaires des mollets, de démarche
dandinante, de contractures musculaires ou de crampes d’effort, l’éventualité d’une maladie
musculaire ou neurologique doit être évoquée et il faut demander une consultation neurologique
(voir Tome 3, chapitre 10).

Indication chirurgicale majeure

En prévision d’une intervention importante, il est recommandé de faire pratiquer des examens
complémentaires orientés en fonction de l’intervention et mais aussi de ses suites prévisibles de
manière à disposer d’éléments de référence pour juger de l’évolution périopératoire de l’enfant
(Tableau 01-3).

12 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 12 24/02/12 14:47:09


Anesthésie générale de l’enfant
Examens habituels Exemples d’examens sur indication particulière
Groupe sanguin (et groupe de la mère avant 3 mois) + RAI Radiographie pulmonaire
Hémoglobine, hématocrite ECG
Numération de plaquettes Ionogramme
TCA Dosage des facteurs de coagulation
INR Explorations respiratoires et/ou cardiaques
Fibrinogène Gaz du sang
Temps de thrombine Examens spécialisés
Imagerie médicale
Dosages hormonaux, etc.
Tableau 01-3 : Examens complémentaires en cas d’intervention chirurgicale majeure

Références
[9] Ferrari LR. — Preoperative evaluation of pediatric surgical patients with multisystem considerations. Anesth Analg 2004;
99:1058-69.
[10] Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. — Perioperative management of children with obstructive sleep
apnea. Anesth Analg 2009; 109:60-75.
[11] Huettemann E, Junker T, Chatzinikolaou KP et al. — The influence of anthracycline therapy on cardiac function during
anesthesia. Anesth Analg 2004; 98:941-7.
[12] Latham G, Greenberg R. — Anesthetic considerations for the pediatric oncology patient: part 3 : pain, cognitive dys-
function and preoperative evaluation. Pediatr Anesth, 2010; 20: 479-89.
[13] Hebl JR, Horlocker TT, Pritchard DJ. — Diffuse brachial plexopathy after interscalene blockade in a patient receiving
cisplatin chemotherapy: the pharmacologic double crush syndrome. Anesth Analg 2001; 92:249-51.

Examens complémentaires

Bilan de coagulation

Une anamnèse positive d’antécédents hémorragiques est 12,5 fois plus prédictive de la survenue
de complications hémorragiques que les tests de laboratoire [14] même si une étude multicentri-
que réalisée en 1996 par l’ADARPEF chez 1479 enfants se présentant pour une amygdalectomie
a montré que l’interrogatoire ne permet pas de prédire un bilan de coagulation anormal ni la
survenue d’une hémorragie postopératoire [15].

L’anamnèse hémorragique étant peu fiable avant l’âge de la marche, il reste habituel, avant l’âge
de 2-3 ans, de rechercher des troubles de l’hémostase par la biologie (INR, TCA et dosage du
fibrinogène), notamment avant une anesthésie locorégionale ou une chirurgie potentiellement hé-
morragique. Il faut cependant garder à l’esprit que ces tests de dépistage n’évaluent que la cas-
cade de la coagulation et sont insensibles aux troubles de l’hémostase primaire (thrombopathie,
ou déficit en facteur Willebrand sauf s’il est associé à un déficit en facteur VIII) et de la fibrinolyse.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 13

Tome 2 N&B.indb 13 24/02/12 14:47:09


Ces bilans coûteux peuvent générer des faux positifs, notamment sur le temps de céphaline
activé si le prélèvement sanguin n’est pas soigneux. De plus, il est allongé chez le nouveau-né
(il faut donc disposer des normes du laboratoire en fonction de l’âge) et il existe parfois des
anticoagulants circulants dits “lupiques” développés à la suite d’une infection virale et qui n’ont
pas d’effets cliniques négatifs sur la coagulation (autres que sur les tests de dépistage). Ces
faux positifs sont à l’origine de demandes de nouveaux prélèvements, ce qui ne va pas dans le
sens du confort des enfants (accès veineux), des parents (anxiété, déplacements, etc.), ni d’une
diminution des coûts de la santé.

En cas d’anamnèse positive, un bilan d’hémostase complet doit être réalisé en collaboration avec
le laboratoire d’hémostase (voir Tome 3, chapitre 18) ; il comprend une évaluation :
• de l’hémostase primaire : numération plaquettaire, PFA-100, tests d’agrégation plaquettaire ;
• de hémostase secondaire : INR, TCA et fibrinogène et si nécessaire dosage des facteurs
de coagulation ;
• de la fibrinolyse : temps de lyse des euglobulines, dosage des D-dimères ;
• et, éventuellement, un thromboélastogramme (ROTEM).

Chez le nourrisson ou l’enfant porteur d’une malformation cardiaque cyanogène de type “ventri-
cule unique”, il peut exister un déficit en certains facteurs procoagulants (protéine C, antithrom-
bine III) qui les prédispose à des complications thromboemboliques [16].

Lorsqu’une malformation veineuse de grande taille doit être opérée, le bilan de l’hémostase doit
être complet car une consommation locale de facteurs de coagulation (mesure des D-dimères)
et/ou une fibrinolyse, jusque là compensées, peuvent brusquement se décompenser en pério-
pératoire. Si c’est le cas, une prophylaxie préopératoire par héparine de bas poids moléculaire
à une posologie correspondant à la moitié du traitement d’une thrombose veineuse est recom-
mandée [17].

Dosage de l’hémoglobine

Il est utile de doser l’hémoglobinémie :


• chez le nourrisson de moins de 6 mois, surtout ancien prématuré ou déjà multiopéré ;
• chez l’enfant souffrant d’une affection inflammatoire chronique (maladie de Crohn, par exemple)
sauf contrôle récent ;
• chez la jeune adolescente ;
• chez l’enfant drépanocytaire.

Électrocardiogramme

L’ECG a peu d’indications chez l’enfant et il n’est utile que dans les conditions suivantes :
• antécédents de chutes inexpliquées ou de perte de conscience de cause indéterminée
(risque de syndrome de Wolf-Parkinson-White, de syndrome de QT long…) ;

14 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 14 24/02/12 14:47:09


Anesthésie générale de l’enfant
• trouble du rythme cardiaque à l’auscultation ;
• chirurgie cardiaque antérieure sans bilan cardiologique récent (risque de troubles séquellaires
du rythme ou de la conduction) ;
• traitement antireflux à base de cisapride (Propulsid®) à une dose excédant 0,8 mg/kg/j
(risque d’allongement de l’intervalle QT) ;
• antécédents de chimiothérapie anticancéreuse cardiotoxique et/ou de radiothérapie mé-
diastinale ;
• surdité non explorée sur le plan cardiaque (association possible à un syndrome de QT long) ;
• pathologie musculaire (association possible à un trouble de conduction auriculo-ventriculaire
ou un trouble du rythme cardiaque).

Recherche des allergies

Les enfants multiopérés (surtout durant la première année de vie), ceux atteints de spina bifida
ou présentant un terrain atopique ont un risque accru d’allergie au latex qu’il faut rechercher à
l’anamnèse. Au moindre doute, il faut demander des examens complémentaires de confirmation
du diagnostic (RAST, tests cutanés).

Même si aucun signe d’allergie n’est retrouvé, les patients multiopérés doivent être considérés
comme à très haut risque et pris en charge dans un environnement strictement sans latex (pre-
mier cas de la journée dans la salle d’opération, éviction de tout matériel contenant du latex :
gants, sondes, champs, mais aussi garrots, flacons de médicaments et lignes de perfusion/
transfusion avec site d’injection contenant du latex, etc.) (voir Tome 3, chapitre 15).

Il est également important de s’assurer de l’absence d’allergie à des antibiotiques, cause crois-
sante de réactions anaphylactiques périopératoires depuis que la prévention primaire et secon-
daire de l’allergie au latex a été instaurée dans de nombreux hôpitaux. Il est cependant souvent
difficile de différencier sur base de la seule anamnèse une intolérance à un antibiotique (problèmes
digestifs) d’une allergie vraie (éruption cutanée, œdème de Quincke).

Transfusion autologue programmée

En prévision d’une chirurgie hémorragique (chirurgie orthopédique ou cardiovasculaire hémorragi-


que), on peut proposer une transfusion autologue programmée (TAP) [18]. La technique consiste
à effectuer des prélèvements sanguins à une semaine d’intervalle durant les 4 semaines précé-
dant la date de la chirurgie (qui ne pourra donc être remise), en association avec un traitement
martial et, dans les pays qui l’autorisent, un traitement par érythropoïétine. Chez l’enfant de poids
supérieur à 20 kg les prélèvements ne doivent pas dépasser 10 mL/kg et ils sont effectués sans
compensation volémique.

Chez l’enfant de poids inférieur à 20 kg, la quantité de sang prélevé ne doit pas dépasser
12 mL/kg avec une compensation isovolémique (cristalloïdes et/ou colloïdes) et un contrôle de

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 15

Tome 2 N&B.indb 15 24/02/12 14:47:09


la fréquence cardiaque ainsi que de la pression artérielle. Les difficultés techniques, cependant,
sont importantes au dessous d’un poids inférieur à 15 kg et les indications limitées depuis qu’on
dispose de l’érythropoïétine sous-cutanée et du fer par voie intraveineuse pour augmenter la
masse globulaire. La limite inférieure de poids pour l’inclusion dans un programme de TAP de
poids est de 10 kg.

Cette technique ne peut être proposée que lorsque les abords veineux l’autorisent. Une prémé-
dication est nécessaire pour assurer le calme de l’enfant qui redoute toute ponction veineuse
malgré l’application de crème analgésique. L’échec du prélèvement doit être envisagé. Enfin, le
coût de l’hospitalisation de jour et la disponibilité limitée des parents sont des inconvénients dont
il faut tenir compte.

Références
[14] Hermans C, Deneys V. — La juste prescription des examens préopératoires d’hémostase chez l’enfant. Percentile
2007; 12:49-52.
[15] Gabriel P, Ecoffey C, Mazoit X. — Relationship between clinical history, coagulation tests, and perioperative bleeding
during tonsillectomies in pediatrics. J. Clin. Anesth 2000; 12:288-91.
[16] Odegard KC, McGowan FX, DiNardo JA et al. — Coagulation abnormalities in patients with single ventricle physiology
precede the Fontan procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:459-65.
[17] Hermans C, Dessomme B, Lambert C, Deneys V. — Malformations veineuses et coagulopathie. Ann Chir Plast Esthét
2006; 51:388-93.
[18] Mayer MN., de Montalembert M., Audat F., Brusset MC., Houfani B, Merckx J, Barrier G, Gazengel C. — Autologous
blood donation for elective surgery in children weighing 8-25 kg. Vox Sang 1996; 70:224-8.

Classification du risque anesthésique

La Société Américaine des Anesthésiologistes a défini une classification de l’état général du


patient qui a été universellement adoptée : bien qu’il y ait une certaine corrélation entre le score
ASA et le risque de morbidité/mortalité périanesthésique, ce score ne permet pas de prédire avec
précision le risque anesthésique. De plus, il n’est pas rare d’observer une discordance entre la
classification ASA d’un même patient par des praticiens différents [19, 20]. Tout patient devant
subir une anesthésie générale, enfant ou adulte, doit cependant faire l’objet d’une évaluation en
fonction de cette classification (Tableau 01-4).

Cotation Caractéristiques cliniques


1 Patient en bonne santé
2 Patient ayant une maladie générale de gravité modérée
3 Patient ayant une maladie générale sévère, limitant son activité mais n’entraînant pas d’incapacité
4 Patient ayant une affection générale entraînant une incapacité et mettant en jeu son pronostic vital
de manière permanente
5 Patient moribond, dont l’espérance de vie est inférieure à 24 heures, avec ou sans chirurgie
6 Patient en état de mort cérébrale dont les organes vont être prélevés

Lorsque l’intervention doit être réalisée en urgence, la cotation ASA est suivie de la lettre “U” pour “urgence”.

Tableau 01-4 : Classification du risque anesthésique selon le score de l’American Society of Anesthesiologists (ASA)

16 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 16 24/02/12 14:47:09


Anesthésie générale de l’enfant
Références
[19] Aplin S, Baines D, De Lima J. — Use of the ASA physical status grading system in pediatric practice. Pediatr Anesth
2007; 17:216-22.
[20] Burgoyne LL, Smeltzer MP, Pereiras LA, Norris AL, De Armendi AJ. — How well do pediatric anesthesiologists agree
when assigning SAS physical status classifications to their patients? Pediatr Anesth 2007; 17:956-62.

Traitements susceptibles d’interférer avec


l’anesthésie et précautions requises

Médecine allopathique

Il n’existe aucune donnée dans la littérature à propos de l’arrêt ou de la poursuite d’un traitement
médical avant une anesthésie chez l’enfant. On peut cependant raisonnablement appliquer le
même principe que chez l’adulte, à savoir : poursuivre tout traitement nécessaire jusqu’au jour
de l’anesthésie [21].

La principale exception est le traitement de l’hypertension artérielle par un inhibiteur de l’enzyme


de conversion ou un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine : il est recommandé de ne
pas administrer la dose habituelle le jour de l’intervention pour éviter une hypotension artérielle
importante à l’induction. Il est également préférable d’interrompre la prise d’aspirine au moins
5 jours avant une chirurgie élective, sauf en cas de shunt vasculaire (Blalock par exemple) ou de
maladie de Kawasaki (voir Tome 3, chapitre 15). Les anorexigènes doivent être interrompus au
moins une semaine avant l’intervention.

Pour ce qui concerne la corticothérapie, très peu de données spécifiquement pédiatriques ont
été publiées.
• Pour les patients qui reçoivent une corticothérapie au long cours (immunosuppression, par
exemple), il a été démontré, chez l’adulte, qu’il n’est pas nécessaire d’augmenter la dose de
cortisone (de façon à administrer une dose dite “de stress”) pourvu qu’ils reçoivent leur dose
quotidienne le jour de l’intervention : la fonction surrénalienne résiduelle suffit en général à as-
surer une augmentation de la sécrétion endogène de cortisol même si des tests préopératoi-
res à l’ACTH sont négatifs. Il convient cependant de rester prudent et d’être prêt à administrer
une dose d’hydrocortisone en cas d’hypotension ne répondant pas au remplissage vasculaire
et de veiller à assurer un apport suffisant d’une solution glucosée en postopératoire.
• Pour les patients qui reçoivent quotidiennement des doses physiologiques de cortisone (com-
me en cas d’hyperplasie congénitale des surrénales ou de panhypopituitarisme, par exem-
ple), des doses supplémentaires d’hydrocortisone doivent être administrées en péri­opératoire
(chez l’adulte : 50 mg/8 heures pendant 48 à 72 heures en cas de chirurgie majeure) [22].
Chez l’enfant, on administre l’hydrocortisone à la dose de 1 à 2 mg/kg (ou 50-100 mg/m2),
répétée toutes les 6 heures jusqu’à la reprise de l’alimentation et du traitement habituel.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 17

Tome 2 N&B.indb 17 24/02/12 14:47:09


• Pour les enfants qui ont subi une corticothérapie temporaire par voie systémique (chimiothé-
rapie), inhalée (asthme) [23] ou locale (infiltration articulaire ou de chéloïdes avec l’acétonide
triamcilonone) [24], la récupération de la fonction de l’axe hypothalamo-hypophysaire peut
prendre plusieurs mois. Il faut donc être prudent et être prêt à administrer une dose d’hydro-
cortisone en cas d’hypotension artérielle réfractaire au traitement habituel.

Pour ce qui concerne la prévention ou le traitement d’une maladie thromboembolique (rare chez
l’enfant), l’utilisation des héparines à bas poids moléculaire entraîne les mêmes précautions en
termes d’intervalle de temps entre la dernière injection et la pose ou le retrait d’un cathéter veineux
central ou d’un bloc neuraxial que chez l’adulte [25] (voir Tome 3 chapitre 18).

Références
[21] Baillard C. — Conduite à tenir concernant le traitement médicamenteux des patients adressés pour chirurgie program-
mée. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24:1360-74.
[22] Marik PE, Varon J. — Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids : a systematic review of the literature.
Arch Surg 2008; 143:1222-6.
[23] Todd GRG, Acerini CL, Ross-Russell et al. — Survey of adrenal crisis associated with inhaled corticosteroids in the
United Kingdom. Arch Dis Child 2002; 87:457-61.
[24] Finken MJJ, Mul D. — Cushing’s syndrome and adrenal insufficiency after intradermal triamcilonone acetonide for
keloid scars. Eur J Pediatr 2010; 169:1147-9.
[25] Jooste EH, Chalifoux T, Broadman LM. — A perioperative strategy for the placement of a thoracic epidural catheter in
a pediatric patient on high-dose enoxaprin (letter)..Pediatr Anesth 2007; 17:907-9.

Médecine homéopathique

Aucune littérature n’existe à propos d’interférences entre l’homéopathie et l’anesthésie générale.

Phytothérapie

La phytothérapie (par exemple : valériane, millepertuis, échinacée, ephedra sinica) est souvent
considérée à tort comme inoffensive. Les thés et plantes contiennent cependant des principes
actifs dont le dosage est en général peu précis et qui peuvent interférer avec certaines fonctions
(hémostase) ou avec le métabolisme en provoquant l’induction ou l’inhibition d’isoformes du
cytochrome P450. Afin d’éviter toute interférence, et en l’absence de données objectives, il est
conseillé d’interrompre une phytothérapie une semaine avant une anesthésie [26, 27].

Références
[26] de Montblanc J, Bonnet F. — Médecines douces et anesthésie : interférences possibles. Le Praticien en Anesthésie-
Réanimation 2001; 5:92-6.
[27] Baillard C. — Conduite à tenir concernant le traitement médicamenteux des patients adressés pour chirurgie program-
mée. Ann Fr Anesth Réanim 2005; 24:1360-74.

18 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 18 24/02/12 14:47:09


Anesthésie générale de l’enfant
Drogues récréatives ou illicites

La consommation de drogues comme l’Ecstasy (3,4-methylènedioxymethamphétamine) peut


se rencontrer chez l’adolescent. Les effets chroniques en sont mal connus mais des cas de
réactions hyperthermiques majeures avec rhabdomyolyse, par suite du largage de stocks endo-
gènes de sérotonine, ont été décrits et demandent une prise en charge similaire à l’hyperthermie
maligne.

La consommation régulière de marijuana ne semble pas poser de problème anesthésique par-


ticulier. Pour ce qui concerne les drogues “dures” (cocaïne, héroïne), le principal problème est
d’éviter un syndrome de sevrage postopératoire.

Préparation à l’anesthésie et à la chirurgie

Les particularités psychologiques de l’enfant demandent une prise en charge adaptée à chaque
période de la vie lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale. Les peurs des enfants en
relation avec une hospitalisation pour une intervention chirurgicale sont différentes de celles des
adultes. Ces craintes sont le reflet des périodes psychologiques successives qui accompagnent
l’avancement en âge (voir Tome 1, chapitre 2).

Étapes du développement psychologique

Selon Erikson [28], 8 étapes psychologiques séparent la naissance de la vieillesse.

Avant l’âge de 1 an, l’enfant est dans la période de l’alternative entre confiance et méfiance. Il
est complètement dépendant des autres. La confiance est établie par des relations sécurisantes
et chaleureuses ; à l’inverse, la méfiance est le résultat de relations froides, indifférentes voire
rejetantes. Le petit nourrisson a peur des mouvements brusques, des bruits violents et des lu-
mières puissantes. Il redoute la douleur et les situations étranges. Le nourrisson ne comprenant
pas l’acte chirurgical, aucune préparation n’est possible ; par contre, les parents ont besoin d’une
information sur le déroulement et sur les résultats attendus de la chirurgie, ne serait-ce que parce
que la peur et l’inquiétude des parents sont transmissibles aux enfants.

Entre 1 et 3 ans, l’enfant est dans la période de l’alternative entre l’autonomie et la honte ou le
doute. Il devient autonome au sein d’un environnement sécurisé par les parents. C’est la période
d’apparition de l’estime de soi et de l’acquisition de l’activité cognitive. Les parents aident à
l’autonomie par leurs encouragements à de nouvelles découvertes. A l’inverse, la surprotection
peut rendre l’enfant timide et l’amener à douter de lui. Les enfants ont des “pensées magiques” ;
ils sont égocentriques et croient que leurs souhaits peuvent se réaliser. Comme les plus jeunes,
ils redoutent la douleur et les situations étranges.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 19

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Vers 2 ans les enfants ont peur de créatures imaginaires. Ils redoutent l’atteinte à leur intégrité cor-
porelle mais les peurs les plus importantes sont celles de la séparation et de la perte de contrôle.
Leurs manifestations émotionnelles sont influencées par celles des personnes qui les entourent.
Il faut éviter de poser aux petits enfants des questions dont les réponses seront oui ou non, mais
il faut leur proposer un choix entre deux scénarios.

Entre 3 et 5 ans (période préscolaire), l’enfant entre dans la période de l’alternative entre initia-
tive et culpabilité. Il passe de l’autonomie à la prise d’initiatives, il apprend à se fixer un but et à
l’atteindre. Il utilise son imagination. Le “feed-back” qu’il reçoit en retour à ses prises d’initiatives
est important. S’il est l’objet de critiques ou si on le décourage, il peut associer un sentiment de
culpabilité à l’initiative prise.

L’enfant d’âge préscolaire reste égocentrique, il est convaincu d’avoir raison et ne peut admettre
un autre point de vue. A cet âge les enfants répètent et utilisent des mots qu’ils ne compren-
nent pas ou auxquels ils attribuent un autre sens. Les mots favoris à cet âge sont : comment et
pourquoi. Il est souhaitable de leur laisser une maîtrise de la situation chaque fois que cela est
possible. À la peur de la séparation s’ajoute, à cet âge, la peur de l’abandon et l’hospitalisation
peut être interprétée comme une punition.

Entre 6 et 12 ans (période scolaire), l’enfant découvre l’alternative entre le travail, la responsabilité
et l’infériorité. L’enfant élargit son environnement hors du cercle familial : des adultes autres que
ses parents (professeurs) prennent de l’importance. Les efforts, et pas seulement la réussite,
doivent être valorisés, car dans le cas contraire l’enfant va développer un sentiment d’infériorité.
L’enfant d’âge scolaire veut apprendre, il croit en des règles et a besoin d’organisation. Aux peurs
précédentes s’ajoutent celle de l’échec scolaire, celle de ne pas répondre aux attentes des autres
et enfin apparaît la peur de l’amputation, de la castration et celle de la mort. Ces enfants ont
besoin d’explications détaillées et il faut les faire participer aux décisions. L’anesthésie peut être
redoutée en raison de la perte de contrôle mais, plus grave, elle peut être assimilée à la mort.

L’adolescence est la période de l’alternative entre l’identité et la confusion des rôles. C’est la
période de l’interaction avec ses pairs, de la transition vers l’âge adulte, des modifications physio-
logiques (tempête hormonale) et physiques. C’est aussi l’âge de la création de l’identité sexuelle.
Les peurs de cette période sont celles d’être différent voire mutilé, de perdre son indépendance
et son identité, d’être isolé et de mourir. Les explications sur les soins sont indispensables et il
faut obtenir l’adhésion de l’adolescent sans mettre pour autant les parents à l’écart. Cette pé-
riode est aussi celle des conflits dans le milieu des études, de la famille, des amis et des amours.
L’adolescent qui n’arrive pas à développer son identité va souffrir d’une confusion des rôles et ne
pourra répondre à la question de savoir qui il est et où il va.

Aspects pratiques dans la prise en charge d’enfants

Le comportement de l’équipe soignante en réponse à cette évolution psychologique des enfants


doit prendre en compte les points importants suivants :

20 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

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Anesthésie générale de l’enfant
• les enfants même petits comprennent et redoutent plus qu’ils ne verbalisent,
• le silence peut être synonyme de terreur,
• il ne faut pas se moquer de leurs peurs,
• il convient d’expliquer et corriger les erreurs de compréhension,
• les enfants attendent une grande honnêteté de la part du soignant : il faut leur dire qu’ils traver-
seront une période d’inconfort mais que des moyens efficaces de les calmer seront utilisés,
• il faut évaluer et traiter la douleur rigoureusement,
• il faut respecter leur intimité et leur dignité,
• et il faut… les aimer.

Les nourrissons de moins de 6 mois sont relativement indifférents à l’environnement : même la


séparation d’avec la mère sera tolérée pendant une période brève, à condition que quelqu’un joue
le rôle de “mère de substitution”. Ce sont les enfants âgés de 6 mois à 4 ans qui présentent les
manifestations émotionnelles les plus importantes, et celles-ci sont corrélées au degré d’anxiété
parentale [29]. Ces enfants sont suffisamment matures pour appréhender le caractère inquiétant
de certaines situations, mais non pour comprendre les explications qu’on peut leur fournir. Ils peu-
vent présenter des modifications importantes de leur comportement en période postopératoire
(cauchemars, peur injustifiée envers le personnel soignant, angoisse d’une nouvelle séparation
d’avec les parents, régression, etc.).

Plusieurs études ont analysé le niveau d’anxiété des enfants en préopératoire : il en ressort
qu’environ 50 % des enfants présentent un niveau d’anxiété excessif. Le jeune âge, plusieurs
admissions précédentes à l’hôpital et des parents anxieux sont des facteurs de risque significatifs
mais il reste difficile de déterminer à l’avance quels enfants seront très anxieux [30, 31].

Le respect des recommandations suivantes permet de réduire cette anxiété et ses effets néfastes :
• éviter, quand c’est possible, les indications d’actes de chirurgie réglée dans la tranche d’âge
“difficile”, c’est-à-dire entre 6 mois et 4 ans ;
• privilégier la chirurgie ambulatoire ou, au moins, limiter la durée d’hospitalisation ;
• en cas de chirurgie ambulatoire, éviter un délai d’attente prolongé entre l’admission à l’hôpital
et l’induction de l’anesthésie ;
• éviter qu’il y ait trop de monde et du bruit lors de l’induction de l’anesthésie ;
• libéraliser largement les horaires de visite ;
• veiller à assurer une excellente analgésie postopératoire ;
• administrer une prémédication sédative si l’enfant paraît très anxieux.

Pour ce qui concerne “l’enfant vigoureusement opposant”, il convient de :


• éviter autant que possible le recours systématique à la contention “musclée” et “l’étouffement
par le masque” ;
• privilégier l’induction intraveineuse ;
• en l’absence d’urgence, réaliser une prémédication rectale avec 0,5 à 1 mg/kg de midazolam
ou même une induction orale avec 0,5 mg/kg de midazolam et 3 mg/kg de kétamine ;
• en cas de difficulté d’abord veineux, administrer 3 mg/kg de kétamine par voie IM dans le
deltoïde.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 21

Tome 2 N&B.indb 21 24/02/12 14:47:09


Références
[28] Erikson EH. — Eight ages of man. Int J Psychiatry 1966; 2:281-307.
[29] Zuwala R, Barber KR. — Reducing anxiety in parents before and during pediatric anesthesia induction. J Am Ass Nurs
Anesth 2001; 69:21-5.
[30] Davidson AJ, Shrivastava PP, Jamsen K, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Stargatt R. — Risk factors
for anxiety at induction of anesthesia in children: a prospective cohort study. Pediatr Anesth 2006; 16:919-27.
[31] MacLaren JE, Thompson C, Weinberg M, Fortier MA, Morrisson DE, Perret D, Kain ZN. — Prediction of preoperative
anxiety in children: who is most accurate? Anesth Analg 2009; 108:1777-82.

Présence des parents à l’induction anesthésique

La présence d’un parent lors de l’induction de l’anesthésie permet d’éviter les cris et les pleurs
au moment de la séparation à l’entrée du bloc opératoire mais ne garantit pas une meilleure
collaboration de l’enfant au moment de l’induction [32, 33]. Les enfants qui bénéficient le plus de
la présence d’un parent sont :
• les enfants de 6 mois à 6-7 ans, surtout si le parent accompagnant est calme, confiant et
bien préparé [34] ;
• les enfants souffrant de pathologies chroniques avec interventions itératives ;
• et les enfants handicapés ; les parents peuvent être aussi une source précieuse d’information
sur la signification des attitudes de l’enfant et son positionnement.

Même si la majorité des parents souhaitent accompagner leur enfant quand on le leur propose, il
est essentiel de bien les préparer, sinon l’expérience peut s’avérer très angoissante pour eux.

La décision doit être prise au cas par cas en fonction des besoins de l’enfant (multi-opéré,
polyhandicapé), des possibilités logistiques du bloc (tenue spéciale, personne accompagnante
pour la sortie du bloc opératoire), de l’avis de l’anesthésiste, de la couverture des assurances
(assurance couvrant les risques traumatiques et infectieux que le parent pourrait subir ou qu’il
pourrait représenter pour le personnel et les autres patients en salle d’opération) et du respect
de la confidentialité des soins prodigués à d’autres patients.

Références
[32] Messeri A, Caprilli S, Busoni P. — Anaesthesia induction in children: a psychological evaluation of the efficiency of
parents’ presence. Pediatr Anesth 2004; 14:551-6.
[33] Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lonnqvist PA, Wolf AR. — The place of premedication in pediatric practice : pro-
con debate. Pediatr Anesth 2009; 19:817-28.
[34] Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Saadat H, McClain B, Wang SM. — Predicting which children benefit most
from parental presence during induction of anesthesia. Pediatr Anesth 2006; 16:627-34.

22 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 22 24/02/12 14:47:10


Anesthésie générale de l’enfant
Information et consentement éclairé

Lors de l’évaluation préopératoire, on n’omettra pas d’exposer clairement aux parents ainsi qu’à
l’enfant la stratégie anesthésique et ses risques (anesthésie générale seule, anesthésie locoré-
gionale ou anesthésies générale et régionale combinées) ni de recueillir leur consentement éclairé
signé. Il est utile (et obligatoire dans certains pays) de remettre à distance de l’intervention un
document d’information descriptif du type de celui de la fiche d’information ADARPEF/SFAR
reproduit par le Tableau 01-5 [35].

Information médicale avant l’anesthésie de votre enfant

Les médecins du service d’anesthésie de l’hôpital (ou de la clinique) .......................................................... vont prendre
en charge votre enfant pour assurer son anesthésie et son réveil. Ce document est destiné à vous informer sur l’anes-
thésie. Nous vous demandons de le lire attentivement afin de pouvoir donner votre consentement à la procédure que le
médecin anesthésiste-réanimateur établira et vous expliquera pour “faire dormir” votre enfant. Vous pourrez poser à ce
médecin toutes les questions relatives à votre information. Pour les questions concernant l’acte qui motive cette anes-
thésie, il appartient au spécialiste (chirurgien, endoscopiste ou autre spécialiste) qui réalisera cet acte d’y répondre.

Qu’est-ce que l’anesthésie ?


L’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d’un acte chirurgical ou médical (endoscopie,
radiologie, etc.) en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d’anesthésie (qui ne sont pas en
opposition) : l’anesthésie générale et l’anesthésie locorégionale.
Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte
un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l’anesthésie et de la période de réveil permettent de dépister
rapidement les anomalies et de les traiter.

L’anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l’injection de médicaments dans une veine et/
ou la respiration de vapeurs anesthésiques à l’aide d’un masque. Ces médicaments peuvent diminuer ou supprimer la
respiration, ce qui nécessite souvent d’aider la respiration spontanée par une machine (ventilateur).

Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie générale ?


Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux
médicaments. Les accidents liés au passage du contenu de l’estomac dans les poumons sont très rares si les consignes
de jeûne sont respectées.
L’introduction d’un tube plastique dans la trachée ou dans la gorge pour assurer la respiration pendant l’anesthésie peut
provoquer des maux de gorge ou un enrouement passagers. Des traumatismes dentaires sont possibles. Il est important
que vous signaliez toute dent de lait qui bouge, tout appareil ou toute fragilité dentaire.
Dans les heures suivant l’anesthésie, des troubles de la mémoire, de l’attention et du comportement de l’enfant peuvent
survenir. Ils sont passagers. Une faiblesse musculaire possible impose une surveillance au moment du lever afin d’éviter
toute chute. Une rougeur douloureuse, parfois suivie d’une ecchymose, au niveau de la veine dans laquelle les produits
ont été injectés, peut s’observer ; elles disparaissent en quelques jours. La pose d’un cathéter central (perfusion dans une
grosse veine proche du cœur) comporte ses propres complications qui seront immédiatement dépistées et traitées.
Des complications imprévisibles qui pourraient mettre en jeu la vie de votre enfant comme une allergie grave, une hy-
perthermie maligne, une asphyxie, un arrêt cardiaque, sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits alors que des
centaines de milliers d’anesthésies de ce type sont réalisées chaque année dans notre pays.

L’anesthésie locorégionale permet de n’endormir que la partie du corps de l’enfant concernée par l’opération en
bloquant les nerfs de cette région par l’injection, à leur proximité, d’un produit anesthésique local. La rachianesthésie et
l’anesthésie péridurale sont deux modalités particulières d’anesthésie locorégionale. Le produit anesthésique est injecté
à proximité de la moelle épinière et des nerfs qui sortent de celle-ci. L’anesthésie caudale est une anesthésie péridurale
que l’on pratique très fréquemment chez le jeune enfant pour des interventions situées sous l’ombilic.
Chez l’enfant, l’anesthésie locorégionale est le plus souvent réalisée (mais pas obligatoirement) lorsque l’enfant dort. Une
répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficultés. À cet âge, l’anesthésie générale permet de réaliser
cet acte, de façon indolore, sur un enfant parfaitement immobile. Elle permet d’éviter que l’enfant ne s’inquiète de ce
qui se passe autour de lui.

Tableau 01-5 : Fiche d’information sur l’anesthésie


(Société Française d’Anesthésie Réanimation et Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française)

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 23

Tome 2 N&B.indb 23 24/02/12 14:47:10


Quels sont les inconvénients et les risques de l’anesthésie locorégionale ?
Après une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale, des maux de tête peuvent survenir. Ils nécessitent parfois un
repos de plusieurs jours et/ou un traitement spécifique. Une paralysie transitoire de la vessie peut nécessiter la pose
temporaire d’une sonde urinaire. La paralysie transitoire des membres inférieurs, créée par l’anesthésie rachidienne, peut
entraîner un état d’agitation chez l’enfant qui n’en comprend pas la cause. Des douleurs au point de ponction dans le dos
sont également possibles. Des démangeaisons passagères peuvent survenir lors de l’utilisation de la morphine et de ses
dérivés. Au cours de l’anesthésie locorégionale en ophtalmologie, un traumatisme du globe oculaire est exceptionnel.
Lorsqu’une anesthésie générale est associée, des troubles passagers de la mémoire et des facultés de concentration
peuvent survenir dans les heures qui suivent l’anesthésie.
Des complications plus graves comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie permanente ou une perte plus
ou moins étendue des sensations sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers
d’anesthésies de ce type sont réalisées chaque année.

La consultation d’anesthésie.
Toute anesthésie générale ou locorégionale, réalisée pour un acte non urgent, nécessite une consultation plusieurs jours
à l’avance et une visite pré-anesthésique, la veille ou le jour de l’anesthésie, selon les modalités d’hospitalisation. Cette
consultation doit être réalisée suffisamment à distance de l’intervention pour éventuellement préparer votre enfant, dépis-
ter et réduire tout risque prévisible et diminuer la durée d’hospitalisation. Elle permet au médecin anesthésiste, grâce aux
informations recueillies par l’interrogatoire, la lecture du carnet de santé et l’examen clinique de l’enfant, de choisir le type
d’anesthésie le mieux adapté et de vous informer ainsi que votre enfant sur son déroulement pratique et le traitement de
la douleur postopératoire. Le choix final relève de la décision et de la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur
qui pratiquera l’anesthésie. Des examens complémentaires (prise de sang, radiographie, consultation cardiologique),
peuvent être prescrits en fonction de l’état de santé de votre enfant, ses antécédents et ses traitements actuels. Ils ne
sont ni obligatoires ni systématiques.

Comment votre enfant sera-t-il surveillé pendant l’anesthésie et au réveil ?


L’anesthésie, quel que soit son type, se déroule dans une salle équipée d’un matériel adapté à l’âge de l’enfant et à sa
pathologie. Ce matériel est vérifié avant chaque utilisation. Tout ce qui est au contact du corps de l’enfant est soit à usage
unique, soit désinfecté ou stérilisé. En fin d’intervention, votre enfant sera conduit en salle de réveil pour y être surveillé
de manière continue avant de regagner sa chambre. Durant l’anesthésie et en salle de surveillance post-interventionnelle
(«salle de réveil») votre enfant sera pris en charge par un personnel infirmier qualifié, sous la responsabilité d’un médecin
anesthésiste-réanimateur.

Comment la douleur de votre enfant sera-t-elle prise en charge ?


Après l’intervention, quel que soit l’âge de votre enfant, des médicaments seront prescrits pour calmer sa douleur. La
douleur est évaluée systématiquement et régulièrement, au moyen de tests adaptés à chaque âge, afin de pouvoir y
apporter le traitement le mieux adapté.
La morphine ou un de ses dérivés est prescrite pour toutes les douleurs intenses aiguës, si besoin en continu. Des
effets secondaires peuvent se manifester : nausées, démangeaisons, somnolence, rétention urinaire, constipation. Une
complication comme la dépression respiratoire reste exceptionnelle. Dans tous les cas, une thérapeutique bien codifiée
est immédiatement prescrite.
Une autre méthode très efficace pour traiter la douleur de votre enfant consiste en l’injection de médicaments dans un
petit tuyau (cathéter) mis en place, lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, à proximité de la moelle épinière
ou d’un nerf. Les mêmes inconvénients que ceux décrits après l’anesthésie péridurale peuvent être observés. Dans tous
les cas une thérapeutique bien codifiée est immédiatement prescrite.

Qu’en est-il de la transfusion sanguine ?


S’il existe une probabilité pour que votre enfant soit transfusé pendant ou après son opération, vous recevrez une infor-
mation spécifique concernant les techniques et le risque transfusionnel.

Vous trouverez, joint à ce document, un questionnaire qui vous aidera à ne rien oublier lors de la consultation
d’anesthésie.

Tableau 01-5 (suite) : Fiche d’information sur l’anesthésie


(Société Française d’Anesthésie Réanimation et Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française)

24 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

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Anesthésie générale de l’enfant
Tout enfant est un adulte en devenir. L’anesthésie de l’enfant n’est pas seulement un geste techni-
que et sécuritaire : dans l’idéal, il faut qu’elle soit aussi une expérience positive (ce qui ne veut pas
forcément dire agréable) pour l’enfant en âge de la comprendre, expérience dont il pourra retirer des
acquis positifs “pour la vie”, pour faire face à d’autres situations difficiles. Il est également important
de ne pas déclencher une phobie des soins médicaux. Cette possibilité d’un vécu positif dépend
pour beaucoup de la préparation de l’enfant et de ses parents, mais aussi de la personnalité de
l’enfant et de l’anesthésiste, de la technique utilisée, ainsi que du type de chirurgie.

L’autre but, plus immédiat, de la préparation psychologique à l’anesthésie est de diminuer l’an-
xiété de l’enfant au moment de l’induction de l’anesthésie. On sait en effet qu’une induction
houleuse, dans un état de détresse psychologique aiguë (cris, agitation, contention forcée…)
s’accompagne d’une plus grande incidence de troubles du comportement durant les semaines
qui suivent [36, 37]. De plus, une telle induction est techniquement plus difficile pour l’équipe
soignante. Comme l’anxiété parentale se transmet à l’enfant, cette préparation doit débuter lors
de la consultation préopératoire par une information honnête et sereine des parents à propos des
risques et des techniques proposées.

Pour être efficace, la préparation à l’anesthésie/chirurgie devrait inclure une information (ce qui va
arriver, ce que le patient va ressentir), l’apprentissage d’une technique simple pour gérer l’anxiété
(jeu, exemple) et devrait avoir lieu moins d’une semaine avant l’intervention pour les enfants de
moins de 6 ans et au moins 5 jours à l’avance pour les enfants plus âgés [38].

Cette préparation nécessite de créer un climat de confiance avec l’enfant et de lui procurer une
information vraie mais adaptée à son niveau de compréhension.

Ainsi, pour l’enfant de plus de 4-5 ans, il est important d’expliquer le rôle de l’anesthésiste (pro-
voquer un sommeil spécial pour permettre l’intervention, mais aussi rester près de lui durant toute
l’intervention) et de le rassurer quant au déroulement du geste (absence de douleur ou de réveil
pendant l’opération). Il est également important d’expliquer ce qui va se passer : ne pas manger
ce matin-là, mettre un pyjama spécial, être conduit en salle d’opération dans un lit qui roule, entrer
dans une pièce où tout le monde est en pyjama de même couleur et où il y a plein d’appareils…,
et se réveiller plus tard dans une grande salle.

C’est l’occasion d’expliquer à l’enfant comment il va être endormi et, s’il est assez grand, de
lui proposer le choix entre le masque (“qui sent un peu mauvais”) et une petite piqûre (“mais tu
ne sentiras rien, on posera une pommade spéciale sur la peau auparavant”). Il est également
important de prévenir l’enfant qu’il aura une perfusion et, le cas échéant, une sonde dans le nez
ou la vessie. Toutes ces informations sont trop souvent encore éludées avant l’intervention, de
peur d’effrayer l’enfant : en fait, au contraire, l’enfant sera moins effrayé s’il reconnaît tout ce qui
lui a été annoncé. Dans ce contexte, un livre qui ré-explique tout cela sous forme d’histoire et qui
peut être lu à la maison avec les parents est d’une aide précieuse (par exemple “Je vais me faire
opérer. Alors, on va t’endormir !” par l’association “Sparadrap”, http://www.sparadrap.org/). Mais
fournir un livre sans accompagnement n’est pas utile.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 25

Tome 2 N&B.indb 25 24/02/12 14:47:10


Certains hôpitaux organisent également, dans le même but, la visite d’une salle d’opération,
des séances de marionnettes ou la projection d’une vidéocassette [39]. Des sites web (www.
narkoswebben.se) et des Cd-rom ludiques sont également disponibles. En pratique, et pour des
raisons budgétaires, rares sont les hôpitaux qui réalisent un véritable programme de préparation
de l’enfant et on se contente trop souvent d’une même recette pharmacologique pour tous [40].

Références
[35] Orliaguet G, Mayer MN. — Fiche Adarpef/Sfar. Information médicale avant l’anesthésie de votre enfant. Ann Fr Anesth
Reanim 1999; 18:120-1.
[36] McGraw T. — Preparing children for the operating room: psychological issues. Can J Anaesth 1994; 41:1094-103.
[37] Kain ZN, Mayes LC, O’Connor TZ, et al. — Preoperative anxiety in children: predictors and outcome. Arch Pediatr
Adolesc Med 1996; 150:1238-45.
[38] MacLaren J, Kain ZN. — Pediatric preoperative preparation: a call for evidence-based practice. Pediatr Anesth 2007;
17:1019-20.
[39] Cassady JF, Wysocki TT, Miller KM, et al. — Use of a preanesthetic video for facilitation of parental education and
anxiolysis before pediatric ambulatory surgery. Anesth Analg 1999; 88:246-50.
[40] Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lonnqvist PA, Wolf AR. — The place of premedication in pediatric practice : pro-
con debate. Pediatr Anesth 2009; 19:817-28.

Prémédication

La prémédication n’est pas indispensable ; la préparation psychologique et les explications don-


nées sont décisives, mais une expérience hospitalière antérieure négative de l’enfant [41, 42, 43]
ou une anxiété importante peut la rendre nécessaire. En pratique :
• avant 6 mois, la prémédication est inutile et la prescription d’un vagolytique (atropine) est
devenue obsolète hormis les cas où une induction à l’halothane est envisagée ;
• de 6 mois à 4 ans, l’administration d’un sédatif peut être bénéfique en cas de contact difficile
avec l’enfant et en cas de forte anxiété parentale ;
• de 4 ans à la période pubertaire, les sédatifs ne seront indiqués que dans des cas
particuliers ;
• chez l’adolescent, la prémédication anxiolytique est recommandée en cas d’anxiété ma-
jeure (fréquente) ; elle peut éventuellement être réalisée par voie IV en salle d’accueil, avant
de pénétrer dans le bloc opératoire ;
• si l’on craint une intubation difficile, il est utile d’administrer une prémédication vagolytique,
de manière à diminuer les sécrétions pharyngées.

Les agents les plus couramment employés en prémédication chez l’enfant sont listés dans le
Tableau 01-6, en rappelant que la voie IM est une voie d’exception chez l’enfant.

26 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

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Par voie orale, le midazolam agit plus tardivement (15 à 45 minutes) que par voie rectale.

L’administration nasale, déplaisante et douloureuse, est utile dans certains cas particuliers.
On dépose à l’aide d’un compte-gouttes 0,2 mg/kg de la solution injectable non diluée que l’on
répartit entre les deux narines. L’effet est très rapide car on évite le premier passage hépatique,
mais cette voie est douloureuse (sensation de brûlure) : elle est donc à éviter chez l’enfant [46]. La
concentration plasmatique maximale est atteinte en moyenne au bout 10 minutes et représente
50 à 60 % des valeurs obtenues après l’injection de la même dose par voie IV.

Comme toute benzodiazépine, le midazolam peut entraîner :


• une réaction paradoxale avec agitation ;
• une diplopie ;
• une hypotonie musculaire avec risque de chute ;
• un effet sur la fonction respiratoire : cet effet est minime et transitoire chez l’enfant en bonne
santé mais peut entraîner une obstruction des voies aériennes supérieures (prudence en
cas d’hypertrophie amygdalienne ou de trisomie 21) ou une dépression respiratoire par effet
central [47, 48].

L’enfant prémédiqué au midazolam doit donc être surveillé jusqu’à sa prise en charge par l’anes-
thésiste : administrer le midazolam dans un local situé à l’entrée du secteur opératoire permet de
répondre aux impératifs de temps et de sécurité. Chez l’enfant traité par des agents inhibant le
cytochrome P450 3A (comme l’érythromycine ou la cimétidine), il faut faire preuve de prudence car
ces substances diminuent le métabolisme du midazolam, avec un risque de sédation excessive
ou prolongée.

Antihistaminiques

Le dichlorhydrate d’hydroxyzine par voie orale (Atarax® sirop) est très populaire en France car
cette molécule combine des effets sédatifs et anticholinergiques. Elle est contre-indiquée en cas
de porphyrie et de glaucome à angle fermé.

Morphiniques

L’administration d’un morphinique pour la prémédication ne se justifie qu’en présence de douleur


en préopératoire (urgence par exemple). Certaines équipes utilisent la morphine (0,1 à 0,2 mg/kg
par voie orale 60 min avant l’induction) chez l’enfant de plus de 6 mois souffrant d’une cardiopa-
thie cyanogène (notamment la tétralogie de Fallot) afin d’obtenir une bonne sédation préopéra-
toire et d’éviter toute agitation qui augmenterait ses besoins en O2.

On peut administrer du sufentanil par voie nasale à la dose de 2 µg/kg : l’effet sédatif est rapide
mais le pic de concentration plasmatique survient entre 15 et 30 min après l’administration sous
forme de gouttes nasales [49].

28 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 28 24/02/12 14:47:10


Anesthésie générale de l’enfant
Clonidine

Chez l’enfant de plus de 3 ans, l’administration orale de 4 µg/kg de clonidine 60 à 90 minutes


avant l’induction de l’anesthésie produit une sédation équivalente à 0,5 mg/kg de midazolam per
os [50, 51]. Elle diminue les sécrétions oropharyngées, les réactions hémodynamiques à l’intu-
bation ainsi que les besoins en anesthésiques intraveineux et halogénés. Elle assure une bonne
stabilité hémodynamique peropératoire et réduit le risque d’agitation au réveil sans prolonger le
séjour en SSPI. En cas de bradycardie périopératoire, l’administration d’une dose IV d’au moins
20 µg/kg d’atropine est nécessaire pour obtenir une augmentation de fréquence cardiaque de
plus de 20 battements/min.

En cas d’anesthésie locorégionale, l’administration préalable de clonidine par voie orale ne mo-
difie pas la réponse à une dose test de lidocaïne adrénalinée à 1/200.000 précédée de 10 µg/kg
d’atropine IV : le passage intravasculaire d’une telle dose test se traduit par une augmentation de
la fréquence cardiaque, de l’amplitude de l’onde T et de la pression artérielle systolique [52].

Par voie nasale, la clonidine à la dose de 2 µg/kg est parfois efficace mais sa résorption est
erratique et non fiable [53].

Malgré ces propriétés intéressantes, la clonidine est cependant peu utilisée en prémédication
chez l’enfant.

Kétamine

L’administration orale de 5-6 mg/kg de kétamine entraîne une sédation dans les 25 minutes qui
suivent sans retarder le réveil [54]. Les réactions dysphoriques semblent rares par cette voie et à
cette dose (5-7 %), mais il est sans doute plus prudent de laisser l’enfant dans un environnement
calme en attendant que s’installe l’effet sédatif. Par prudence, on y associe de l’atropine (20-
40 µg/kg per-os) pour prévenir une salivation excessive qui peut compliquer l’induction ou le réveil
(risque de laryngospasme). L’association de midazolam (0,5 mg/kg) et de kétamine (3 mg/kg) par
voie orale donne d’excellents résultats [55] en 20 à 30 minutes.

Atropine

La paralysie de l’accommodation liée à l’emploi de l’atropine dure en moyenne 2 à 3 heures. Elle


provoque une vision trouble, que beaucoup d’enfants ressentent désagréablement à leur réveil,
même s’ils ne peuvent l’exprimer. Cet état peut entraîner une agitation ou des manifestations
d’inconfort sans rapport avec la phase opératoire proprement dite ni avec l’existence d’une
douleur mal contrôlée. Il faut se souvenir que l’atropine est contre-indiquée en cas de glaucome
à angle fermé et de fibrose kystique (mucoviscidose). Elle doit être utilisée avec prudence en
cas de fièvre.

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 29

Tome 2 N&B.indb 29 24/02/12 14:47:10


Références
[41] Proczkowska-Bjorklund M, Svedin CG. — Child related background factors affecting compliance with induction of
anaesthesia. Pediatr Anesth 2004; 14:225-34.
[42] Wollin SR, Plummer JL, Owen H, Hawkins RM, Materazzo F. — Predictors of preoperative anxiety in children. Anaesth
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[43] Rosenbaum A, Kain ZN, Larsson P, Lonnqvist PA, Wolf AR. — The place of premedication in pediatric practice : pro-
con debate. Pediatr Anesth 2009; 19:817-28.
[44] Golparvar M, Saghaei M, Sajedi P, Razavi SS. — Paradoxical reaction following intravenous midazolam premedication
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combination of midazolam and ketamine vs midazolam or ketamine alone. Br J Anaesth 2000; 84:335-40.

Évaluation du degré d’urgence d’un acte chirurgical

La notion d’urgence chirurgicale recouvre plusieurs situations et circonstances de nature diffé-


rente. En effet, l’urgence peut être :
• vitale : obstruction aiguë des voies aériennes, polytraumatisme, etc.,
• chirurgicale : plaie ou fracture ouverte, fracture avec complication vasculaire et/ou nerveuse,
péritonite, occlusion, hypertension intracrânienne, etc.,
• carcinologique : nécessité d’un bilan rapide pour obtenir un diagnostic précis et débuter le
traitement au plus tôt chez un enfant qui présente une anémie, une masse médiastinale, etc.,
Ces urgences vraies appellent en réalité peu de discussion : l’anesthésiste doit tenir compte ;
• de l’état hémodynamique de l’enfant (et restaurer si nécessaire la volémie avant l’induction)
(voir Tome 3, chapitre 3),

30 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 30 24/02/12 14:47:10


Anesthésie générale de l’enfant
• du risque d’inhalation du contenu gastrique (voir Tome 3, chapitre 1),
• du risque d’intubation difficile (voir Tome 3, chapitre 2),
• et des risques propres à l’intervention prévue.

Le consensus est plus difficile à obtenir quand l’urgence est relative : le cas typique est l’enfant
admis au milieu de la nuit avec une fracture non compliquée ou une appendicite aiguë sans si-
gnes péritonéaux. La gestion de telles urgences dépend en fait d’un faisceau d’éléments liés au
patient (jeûne ?), à l’environnement (aide efficace à l’anesthésie ?), à l’anesthésiste (expérience ?
fatigue ?) et à la disponibilité d’une salle d’opération le lendemain matin. De plus, l’évaluation du
degré d’urgence de l’intervention dépend crucialement de la qualité du dialogue entre le chirur-
gien et l’anesthésiste. Chacun a ses arguments et il est important d’arriver au consensus qui est
le meilleur en termes de bénéfices/risques pour l’enfant.

L’idéal est de prévoir ces circonstances et de définir à froid une ligne de conduite de toute
l’équipe ; la pertinence et la sécurité de cette ligne de conduite doit être évaluée régulièrement
dans un processus de qualité des soins.

Critères et délais de report d’une chirurgie


programmée

Les principales causes de report d’une intervention programmée chez l’enfant sont la présence :
• d’une infection des voies aériennes supérieures (voir Tome 3, chapitre 6),
• d’une anémie ou d’une fièvre d’origine indéterminée,
• d’une infection urinaire juste avant une intervention urologique,
• d’une crise d’asthme (voir Tome 3, chapitre 7),
• d’une éruption cutanée : varicelle, rubéole…,
• ou encore l’absence de consultation préopératoire.

La décision de reporter ou non l’intervention implique un dialogue entre le chirurgien et l’anesthé-


siste : il est important d’arriver au consensus qui est le meilleur en termes de bénéfices/risques
pour l’enfant. Il est également important d’expliquer aux parents pourquoi l’intervention est re-
portée : il leur est souvent difficile de comprendre ces changements de dernière minute malgré
une consultation préopératoire préalable. C’est pourquoi cette possibilité doit être prévue lors de
cette consultation (voir tableau 01-5). Le délai du report dépend essentiellement de sa cause :
ainsi, un minimum de deux semaines est recommandé en cas d’infection des voies aériennes
supérieures.

Jeûne préopératoire

Les liquides clairs sont rapidement évacués de l’estomac (> 99 % en 2 heures). Plusieurs études
ont montré que la prise de liquides clairs à raison de 1 mL/kg (thé, jus de fruit sans pulpe) jusque

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 31

Tome 2 N&B.indb 31 24/02/12 14:47:10


Chapitre 2
Abords vasculaires

Abord veineux périphérique 39


Indications 39
Choix de la veine 40
Conditions pratiques de réalisation 43
Complications 44
Injection de médicaments résiduels 44
Extravasation des liquides perfusés 44
Complications spécifiques à certaines voies 45

Abord veineux central 45


Indications 45
Choix de la veine centrale et conditions pratiques de réalisation 46
Technique générale de mise en place 46
Abord de la veine cave supérieure : généralités 47
Utilisation de l’échographie 48
Abord jugulaire interne 49
Données anatomiques et échographiques 49
Abords percutanés de la veine jugulaire interne 51
Ponction échoguidée de la veine jugulaire interne 52
Abord sous-clavier 53
Données anatomiques et échographiques 53
Abord percutané de la veine sous-clavière 53
Ponction échoguidée de la veine sous-clavière 54
Abord de la veine axillaire 57
Abord de la veine fémorale 58
Données anatomiques et échographiques 58
Abord percutané de la veine fémorale 59
Ponction échoguidée de la veine fémorale 59
Autres modalités d’abord veineux central 60

Abords artériels 61
Indications et choix du matériel 61
Abord de l’artère radiale ou ulnaire 62
Abord de l’artère fémorale 63
Abord de l’artère pédieuse 63
Abord de l’artère tibiale postérieure 64
Utilisation de l’échographie pour la ponction artérielle 64

Tome 2 N&B.indb 35 24/02/12 14:47:11


Voie intraosseuse 65

Abord des vaisseaux ombilicaux 66


Généralités 66
Veine ombilicale 67
Position idéale de l’extrémité du cathéter 67
Technique 68
Artère ombilicale 68
Position idéale de l’extrémité du cathéter 68
Technique 68
Complications spécifiques 68

Tome 2 N&B.indb 36 24/02/12 14:47:11


Anesthésie générale de l’enfant
La pose d’un abord veineux est un élément important de toute anesthésie, qu’elle soit intravei-
neuse, inhalatoire ou locorégionale à l’état vigile. De plus, on fait souvent appel à l’anesthésiste
pédiatrique en qualité d’“expert” lorsque la pose d’une voie veineuse périphérique est difficile
dans un contexte d’urgence médicale ou chirurgicale. L’apprentissage de la pose de voies vei-
neuses périphériques, centrales et artérielles, se fait d’abord sur des enfants anesthésiés puis
éveillés, au fur et à mesure de l’acquisition d’une expérience et d’une dextérité.

L’échographie a sensiblement modifié les pratiques en matière d’abord veineux central (veines
jugulaire, fémorale et sous-clavière) : son utilisation en toute sécurité nécessite cependant une
formation et un apprentissage spécifiques en commençant sur des modèles inertes (“fantômes”)
pour acquérir la coordination œil-main nécessaire (séminaires et ateliers pratiques). Son utilisation
clinique chez le nouveau-né et le prématuré doit être précédée d’une période d’apprentissage
supervisé sur des adultes et des grands enfants. L’apprentissage du repérage vasculaire et de la
ponction échoguidée des vaisseaux sort du cadre de cet ouvrage : les considérations théoriques
ou basées sur l’expérience clinique des auteurs qui y sont rapportées ne dispensent pas d’un
apprentissage pratique.

Abord veineux périphérique

Indications

L’abord veineux périphérique est indispensable lors de toute anesthésie. Il est cependant habi-
tuel, en chirurgie programmée chez l’enfant, de faire une induction au masque et de ne mettre
en place la voie veineuse qu’une fois l’enfant endormi mais avant de stimuler les voies aériennes.
Le nouveau-né et le petit nourrisson n’ont pas l’appréhension des aiguilles : l’induction peut se
faire chez eux sans aucun problème par voie intraveineuse (après analgésie cutanée). En cas
d’urgence, chez un patient à l’estomac plein ou hémodynamiquement instable, l’induction anes-
thésique s’effectue toujours par voie intraveineuse.

La crème EMLA® ou un produit similaire (améthocaïne comme Ametop® ou mélange de tétra-


caïne et lidocaïne comme S-Caine®, par exemple) doit être appliquée systématiquement quand
on prévoit une induction IV chez un nourrisson ou un jeune enfant. Pour que la ponction soit
indolore, il faut assurer une anesthésie topique :
• soit avec la crème EMLA® : la quantité de crème appliquée sur la peau doit être suffisante
(environ 2 g par site de ponction) et un délai d’application sous pansement occlusif (Tega-
derm®) d’au moins 60 à 90 min doit être respecté (voir Tableau 02-1) ;

• soit par un patch de S-Caine® qui est déjà efficace au bout de 20 minutes grâce un proces-
sus de réchauffement incorporé au patch [1].

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 39

Tome 2 N&B.indb 39 24/02/12 14:47:12


Anesthésie générale de l’enfant
Fig. 02-1 : Ponction d’une
des veines du dos de la main
chez un nourrisson

Fig. 02-2 : Réseau veineux


au niveau du pli du coude

• le pied : on peut utiliser la veine saphène interne qui est située en avant de la malléole interne
(fig. 02-3), une des veines de la face dorsale du pied ou la veine saphène externe au bord
externe du pied ;
• le cuir chevelu : les veines épicrâniennes du cuir chevelu sont très utilisées dans les services
de néonatologie ; pour améliorer l’exposition de la veine, on peut raser le cuir chevelu sur une
petite surface et s’aider d’une compression digitale en aval ; chaque fois que c’est possible, il
faut privilégier la pose d’un cathéter court (22 ou 24 G). Le reflux de sang est rarement franc
et survient avec retard : il faut savoir l’attendre ; la fixation est difficile mais essentielle ;

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 41

Tome 2 N&B.indb 41 24/02/12 14:47:12


Index
Index

A agitation
-- au réveil  283, 543
α1-glycoprotéine -- en SSPI  548
-- acide  321 -- paradoxale  27
-- nouveau-né  348 -- post-anesthésie  273
α-amylase  250 agoniste-antagoniste morphinique  129
α-fœtoprotéine  436, 442 agoniste morphinique pur  129
abdominischisis  414 aide inspiratoire  77, 95
abord veineux AINS, nouveau-né  372
-- central Airtraq  119
-- échoguidage  48 -- tailles  120
-- indications  45
AIVOC  238
-- périphérique  39
-- anesthésie locale  40 -- application à la kétamine  240
-- complications  44 -- application au midazolam  240
-- technique  43 -- modèles d’algorithmes de perfusion  239
accident -- tableau des objectifs de concentration recherchés  239
-- anaphylactique  250 albumine  321
-- vasculaire cérébral  286 Alcock, canal 197
accouchement prématuré  320 alcalose, hypochlorémique  498
acétaminophène, voir paracétamol alcoolisme fœtal  297
acétylcholinestérase  436 Aldrete, score de réveil  289
acétylcystéine, lavement  470 alfentanil  131, 241, 354
acide -- nouveau-né  354, 360
-- ε-aminocaproïque  268 -- posologies  131
-- folique, supplémentation et spina bifida  435 algodystrophie, voir douleur, syndrome douloureux régional
-- tranexamique  268 complexe  144
acidose métabolique  237 alimentation
adénocarcinome  427 -- parentérale au long cours  418
adénotonsillectomie  99 -- postopératoire  290
ADH, sécrétion inappropriée, voir SIADH allergie au latex  15, 428, 436, 534
adoption, enfant adopté  26 alopécie cicatricielle  222
adjuvant (ou additif) alprostadil  267
-- anesthésie épidurale  154 ALR, voir anesthésie locorégionale  141
-- rachianesthésie  166 altitude, haute  74
adrénaline (épinéphrine)  265 améthocaïne  39
adriamycine  12 Ametop®  39
aéroportie  479 aminocaproïque, acide α-  268
aérosol adrénaliné  545 aminostéroïde  215, 217
affection maligne, bilan préopératoire  12 amnésie  27
aganglionose colique, voir Hirschsprung ampoule de Vater  462
âge amputation  20
-- gestationnel  344 Amyand, hernie  506
-- post-conceptionnel  8, 344 amylase α  250
agénésie amylasémie  251
-- du coccyx  433 amylopectine  250
-- sacrée totale  433 amyotrophie spinale infantile  402

Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né 561

Tome 2 N&B.indb 561 24/02/12 14:48:50


analgésie autocontrôlée épidurale  161 -- règles de sécurité  156
analgésie postopératoire, nouveau-né  369 -- syndrome des loges  148
-- traumatisme  144
analgésique central  129
-- néonatale  349
-- perfusion continue  242, 243 -- alfentanil  354, 360
-- posologies habituelles  242, 243 -- apnée de l’intubateur  353
analgésique parentéral  129 -- apnées postopératoires  367
-- bloc épidural  360
analyse automatisée de l’EEG  240
-- capnographie  350
anamnèse  7 -- complications post-anesthésiques  367
anaphylaxie  250, 520, 531, 534 -- critères d’extubation  365
-- curarisation  356
anasarque  317, 441
-- ECG  351
anesthésie -- entretien  360
-- caudale, voir caudale -- fentanyl  354, 360
-- du grand prématuré -- induction  353
-- entretien anesthésique  336 -- induction inhalatoire  355
-- induction anesthésique  334 -- induction intraveineuse  354
-- monitorage  333 -- intubation  358
-- réglage de la ventilation par oscillateur à haute fréquence  337 -- kétamine  354
-- ventilation  336 -- masque laryngé  357
-- mesure de la pression artérielle  351
-- épidurale -- monitorage  349
-- adjuvants  154 -- oxymètre de pouls  349
-- analgésie autocontrôlée (PCEA)  161 -- oxymétrie cérébrale  352
-- cervicale  163 -- PaCO2 transcutanée  350
-- chirurgie rachidienne  159, 161 -- préoxygénation  353
-- clonidine  360 -- préparation de la salle d’opération  349
-- compression de la veine cave inférieure  159 -- pression artérielle invasive  351
-- indications  159 -- propofol  354
-- lombaire  153, 160 -- rémifentanil  354, 360
-- matériel  151, 152 -- shunt  350
-- morphiniques  154 -- stabilisation préopératoire  353
-- nouveau-né  360 -- sufentanil  354, 360
-- technique  150 -- thiopental  354
-- perte de résistance  161
-- périmédullaire  360
-- sacrée  162
-- thoracique  163 -- péritonéale  204
-- fœtale -- pour procédures conservant la circulation materno-
-- analgésie du fœtus  322 fœtale
-- choix de l’anesthésie maternelle  322 -- maternelle  329
-- indications  317 -- indications  327
-- monitorage foetal  325 -- prise en charge du nouveau-né  330
-- posologie des agents anesthésiques  325 -- procedure EXIT  327
-- prise en charge maternelle  321 -- procedure OOPS  327
-- risque de neuro-apoptose  322 -- spinale, voir rachianesthésie  151
-- voie d’administration des médicaments  325
-- topique  203
-- intra-pleurale ou interpleurale  199 -- de la glotte  124, 527
-- intraveineuse à objectif de concentration, voir AIVOC -- du gland  197
-- larynx  203
-- intraveineuse continue  237
-- trachée  204
-- locale de la glotte  85
anesthésique
-- locorégionale  241
-- local, critères de choix  153
-- adrénaline  155
-- analgésie périopératoire  144 -- local, fuites extra- et sous-durales  151
-- bloc central ou neuraxial, contre-indications  148 -- volatil
-- blocs distaux du membre supérieur  173 -- muscles dilatateurs du pharynx  93, 348, 524
-- blocs périphériques, contre-indications  148 -- nouveau-né  348
-- bloc sympathique  146 angiotensine  33
-- chimiothérapie anti-cancéreuse  148
-- classification  141
angle de Treitz  473
-- clonidine  155 anneau
-- contre-indications  147 -- inguinal interne  506
-- critères de sélection  142 -- ombilical  190
-- douleur chronique  144
-- enfant vigile  143 anoplastie  477
-- facilité de réalisation selon la technique  145 anorectoplastie sagittale postérieure  478
-- indications  143 anse intestinale primitive  472
-- indications non chirurgicales  144
antagonisation
-- intraveineuse  203
-- membre inférieur  175 -- des curares, indications  216
-- morphiniques  154 -- des morphiniques  135
-- neuropathies non évolutives  148 antagoniste des récepteurs à l’angiotensine  17
-- rapport bénéfice-risque selon la technique  145
anticoagulant circulant lupique  14

562 Anesthésie générale de l’enfant et du nouveau-né

Tome 2 N&B.indb 562 24/02/12 14:48:51