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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

des Pays de la Loire


54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Prise en charge masso-kinésithérapique


d’une patiente parkinsonienne au stade de déclin cognitif
en période d’hospitalisation :
Quelle rééducation mettre en place en lien avec la littérature récente
et élaboration d’un livret d’accompagnement

Claire BELKO

Travail Écrit de Fin d'Études


En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2016-2017

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE


AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional


de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation
sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.
Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent
que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,
en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.
Remerciements

Je tiens à remercier toutes les personnes ayant aidé, de près ou de loin, à l’élaboration de ce travail
écrit de fin d’étude :
Mme A. et son mari pour leur collaboration et participation.
Tous les terrains de stages m’ayant accueillie au cours de ma formation ainsi que mes différents tu-
teurs de stages pour leurs conseils et leur accompagnement.
Mon directeur de travail écrit pour son aide et ses relectures.
L’ensemble de mes formateurs pour leur accompagnement et leurs instructions au cours de ces trois
dernières années d’études.
Mes camarades et amis pour leurs encouragements, leurs conseils et leur bonne humeur tout au
long de ces trois années.
Enfin, je voudrais remercier ma famille pour leur soutien permanent pendant toute la durée de cette
formation, et plus particulièrement mes parents sans qui ces études n’auraient pas été possibles.
Re sume

Mme A., âgée de soixante-dix ans, présente une maladie de Parkinson de forme akinéto-rigide dia-
gnostiquée en 2002, aujourd’hui au stade de déclin cognitif. Elle est hospitalisée pendant dix jours
pour une augmentation des fluctuations motrices, avec augmentation des chutes et dyskinésies. Il
s’avère qu’elle présente des troubles cognitifs qui viennent complexifier la prise en charge masso-
kinésithérapique, ainsi qu’une confusion transitoire suite à une chute. Une problématique apparaît
alors : Quelle rééducation masso-kinésithérapique mettre en place à court terme en milieu hospita-
lier pour Mme A. compte tenu de ses troubles cognitifs et comment maintenir les résultats à long
terme alors qu’elle n’a que deux séances de masso-kinésithérapie par semaine ?
La patiente bénéficie pendant son court séjour d’une prise en charge centrée sur les troubles de
l’équilibre et le maintien des capacités fonctionnelles et de l’autonomie, associée à un travail de pré-
vention des chutes à domicile. Des stratégies de rééducation et un travail d’adaptation du masseur-
kinésithérapeute face aux perturbations de la communication sont mis en place.
A sa sortie, des améliorations sont notées sur les plans de l’équilibre et des transferts, mais
l’insécurité est toujours présente. Un livret d’accompagnement est alors mis en place pour accompa-
gner la patiente et son entourage à domicile.

Mots Cle s

 Maladie de Parkinson

 Déclin cognitif

 Perturbation de la communication

 Chutes

 Livret d’accompagnement
Abstract

Mrs. A., aged seventy, presents a Parkinson's disease of akineto-rigid form diagnosed in 2002, now in
the stage of cognitive decline. She is hospitalized during ten days for an increase of motor fluctua-
tions, with increased falls and dyskinesias. It turns out that she presents cognitive disorders which
complicate the physiotherapy care as well as a temporary confusion following a fall. A problem then
appears: Which physiotherapy rehabilitation to set up in the short term in a hospital environment
Mrs. A. considering her cognitive disorders and how to maintain the long-term results when she only
has two sessions of physiotherapy per week?
During her short stay, the patient benefits of a care centered on the impairments of balance and the
keeping of functional abilities and autonomy, combined with work to prevent falls at home. Rehabili-
tation strategies and a work of adaptation of the physiotherapist face to disturbances of communica-
tion are set up.
On leaving the hospital, improvements are noted on the plans of balance and transfers, but insecuri-
ty is still present. An accompanying booklet is then sep up to accompany the patient and her entou-
rage at home.

Keywords

 Parkinson’s disease

 Cognitive decline

 Disturbances of communication

 Falls

 Accompanying booklet
Sommaire

1 Introduction ..................................................................................................................................... 1

2 Cadre conceptuel et données anatomopathologiques.................................................................... 1

2.1 La maladie de parkinson .......................................................................................................... 1

2.2 Les troubles cognitifs ............................................................................................................... 5

3 Présentation de la patiente.............................................................................................................. 8

3.1 La patiente ............................................................................................................................... 8

3.2 Histoire de la maladie .............................................................................................................. 8

3.3 Antécédents ............................................................................................................................ 8

3.4 Traitement médical ................................................................................................................. 8

3.5 Profil psychologique ................................................................................................................ 8

3.6 Motif d’hospitalisation ............................................................................................................ 9

4 Évaluation initiale de la patiente par le masseur-kinésithérapeute ................................................ 9

4.1 Examen des déficits de structure et de fonction..................................................................... 9

4.2 Évaluation des limitations d’activités .................................................................................... 13

4.3 Évaluation des restrictions de participation.......................................................................... 13

5 Diagnostic masso-kinésithérapique ............................................................................................... 13

6 Projet thérapeutique masso-kinésithérapique .............................................................................. 14

6.1 Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique....................................................... 14

6.2 Moyens .................................................................................................................................. 15

6.3 Éléments de pronostic ........................................................................................................... 15

7 Prise en charge masso-kinésithérapique ....................................................................................... 15

7.1 Principes de prise en charge.................................................................................................. 15

7.2 Techniques ............................................................................................................................ 15

8 Évaluation finale de la patiente par le masseur-kinésithérapeute ................................................ 19

9 La prise en charge des patients parkinsoniens : place dans la littérature scientifique récente .... 20
10 Discussion ....................................................................................................................................... 25

10.1 Réflexion sur la prise en charge masso-kinésithérapique ..................................................... 25

10.2 Quelle rééducation future mettre en place en libéral ?........................................................ 27

10.3 Le livret d’accompagnement ................................................................................................. 28

11 Conclusion ...................................................................................................................................... 30

Références bibliographiques et autres sources

Annexes 1 à 5
IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Claire BELKO

Prise en charge masso-kine sithe rapique d’une patiente parkinsonienne


au stade de de clin cognitif en pe riode d’hospitalisation

1 Introduction
La maladie de Parkinson (MP) est une pathologie neurodégénérative du système nerveux central. Elle
se caractérise par une destruction progressive des neurones dopaminergiques au niveau de la subs-
tance noire pars compacta (1). La physiopathologie de cette maladie est complexe et l’étiologie reste
inconnue. Les hypothèses actuelles tendent vers une combinaison de facteurs génétiques et envi-
ronnementaux (2). La MP touche environ 100 000 personnes en France, avec une prévalence de 2%
chez les personnes de plus de soixante-cinq ans (3,4).
En tant qu’étudiante masseur-kinésithérapeute, lors de l’un de mes stages de troisième année dans
le service de neurologie de l’hôpital Nord Guillaume-et-René-Laennec du Centre Hospitalier Universi-
taire de Nantes, il m’a été donné la possibilité de prendre en charge des patients parkinsoniens.
L’une d’entre eux, Mme A., est hospitalisée sur des fluctuations motrices importantes dans le cadre
d’une MP au stade de déclin cognitif, avec augmentation des dyskinésies et des chutes. Mme A. pré-
sente des troubles cognitifs se traduisant par une démence légère et une altération des capacités
exécutives. La patiente a deux séances de masso-kinésithérapie par semaine, à domicile.
De ces données sont apparues des interrogations. Quelle rééducation mettre en place pour sa patho-
logie ? Comment pouvons-nous faire pour nous faire comprendre lors des séances de rééducation ?
Comment maintenir les résultats sur le long terme, après sa sortie de l’hôpital ? Cela m’a permis
d’établir une problématique :
« Quelle rééducation masso-kinésithérapique mettre en place à court terme en milieu hospitalier
pour Mme A. compte tenu de ses troubles cognitifs et comment maintenir les résultats à long
terme alors qu’elle n’a que deux séances de masso-kinésithérapie par semaine ? »

2 Cadre conceptuel et données anatomopathologiques

2.1 La maladie de parkinson


 Neuropathologie de la maladie de Parkinson
La maladie de Parkinson (MP) est une pathologie chronique neurodégénérative du système nerveux
central décrite par Sir James Parkinson en 1817. La MP est caractérisée par la disparition prématurée,
lente et progressive de cellules sécrétrices de dopamine du locus niger ou substance noire du cer-
veau (situé à la partie haute du tronc cérébral). L’atteinte des neurones dopaminergiques de la voie
nigrostriée est à l’origine de la diminution des taux de dopamine dans le striatum (1).
 Épidémiologie
Selon des études, la prévalence de la MP en France a été estimée à 827,5 pour 100 000 habitants,
avec un nombre annuel de nouveaux cas évalué à 8000 personnes (2). Aujourd’hui, on estime que
6,3 millions de personnes en sont atteintes dans le monde (5).

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La MP est la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien, la seconde maladie neurodégénéra-


tive après la maladie d’Alzheimer et la seconde cause de handicap moteur d’origine neurologique
chez le sujet âgé (après les accidents vasculaires cérébraux).
 Étiologie
À l'heure actuelle, nous ne connaissons toujours pas les causes de la MP. Cependant, depuis
quelques années, de multiples études mettent en avant des hypothèses sur de possibles facteurs
favorisants. L’âge serait le principal facteur de risque (5).
Des facteurs génétiques sont évoqués mais seulement 15% des patients parkinsoniens auraient des
antécédents familiaux (2). Le plus souvent, la MP n’est pas une maladie héréditaire, mais plutôt spo-
radique.
Néanmoins, environ 5% de formes génétiques liées à des mutations de gènes spécifiques existent.
Des recherches récentes mettent en cause une protéine neurotoxique, l’alpha-synucléine qui serait
responsable de la mort par apoptose des neurones dopaminergiques par une modification de sa
structure tridimensionnelle (6).
Des facteurs environnementaux favoriseraient l’apparition de la MP : exposition aux pesticides, à des
solvants organiques, à des métaux lourds (mercure, plomb, cadmium), ou encore au manganèse (mé-
tier de soudeur).
 Signes cliniques
La MP associe souvent trois signes cliniques formant la triade parkinsonienne, caractéristique de la
pathologie (1,7) :
- Akinésie : lenteur et rareté des mouvements automatiques et volontaires. La maladie inhibe
l’automatisme des mouvements et perturbe les actes moteurs de la vie quotidienne.
- Rigidité : hypertonie extrapyramidale ou plastique. Elle est définie par une résistance cons-
tante lors de l’allongement passif des membres, cédant par à-coups successifs (phénomène
de la roue dentée) et fixant le membre à chaque nouvelle position (rigidité « en tuyau de
plomb »). Elle prédomine sur les muscles fléchisseurs.
- Tremblement : de repos, unilatéral, prédominant en distal. Il est majoré au stress, à la fatigue
et au calcul mental, et disparaît à l’action.
Ces signes sont présents à des degrés divers. Certains individus présenteront une forme complète de
la maladie regroupant les trois symptômes, tandis que d’autres présenteront une forme incomplète
(« akinéto-rigide » ou « tremblante ») (8).
La MP est un syndrome asymétrique : un hémicorps est toujours plus atteint que l’autre.
La MP se manifeste principalement par des troubles du mouvement. En effet, le système dopaminer-
gique élabore et contrôle le mouvement. Sa dysfonction se traduit alors par la disparition du mou-
vement automatique. Les premiers signes moteurs apparaissent lorsque plus de 50% des neurones
dopaminergiques ont disparu, généralement vers l’âge de soixante ans.
Les symptômes de la MP regroupent :
- Les troubles moteurs : freezing (piétinements sur place), festinations (accélération soudaine
du pas), fluctuations motrices, dyskinésies, dystonies, troubles posturaux, troubles de
l’équilibre, dysarthrie (9,10).

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- Les troubles végétatifs : troubles du sommeil, fatigue, syndrome dysautonomique (hypoten-


sion orthostatique, troubles vésico-sphinctériens, troubles sexuels, hypersialorrhée, troubles
de la déglutition) (7).
- Les troubles cognitifs : troubles mnésiques et exécutifs, déficit attentionnel, perturbation des
fonctions visuo-spatiales, démence, hallucinations, confusion, dépression, anxiété (11,12).

 Évolution de la maladie
La MP est une pathologie à caractère évolutif. Nous distinguons trois phases qui font suite à
l’annonce du diagnostic (13) :
- La phase de « lune de miel » : les symptômes moteurs sont présents mais discrets. C’est une
phase de contrôle symptomatologique. Elle permet de contrôler les symptômes moteurs et
d’éviter leur apparition en journée.
- La phase d’installation : les symptômes sont encore contrôlés mais les complications mo-
trices secondaires au traitement sont gênantes (fluctuations motrices et dyskinésies).
- La phase de déclin : les traitements sont moins efficaces face aux dyskinésies. Les troubles
végétatifs et cognitifs apparaissent. L’instabilité posturale et les troubles moteurs
s’aggravent : le risque de chute est présent.
Nous pouvons voir qu’après la phase de « lune de miel », où les symptômes sont présents mais ne
gênent pas le patient dans sa vie quotidienne, des complications motrices apparaissent : les fluctua-
tions motrices et les dyskinésies (1,14). Ces complications sont dopa-induites.
Les fluctuations motrices sont caractérisées par une alternance de phases « ON », où le traitement
est efficace, et de phases « OFF » d’efficacité moindre du traitement. Elles seraient liées à deux phé-
nomènes. Premièrement, les concentrations plasmatiques en L-dopa varient au cours de la journée.
Du fait de sa courte demi-vie plasmatique (deux heures), son administration en plusieurs prises quo-
tidiennes engendre des variations des concentrations plasmatiques au cours de la journée. Considé-
rons un « seuil de déblocage » : au-dessus de ce seuil, l’administration de L-dopa réduit la sévérité
des fluctuations motrices, tandis qu’en-dessous les symptômes seraient aggravés. Deuxièmement, la
MP continuerait à évoluer malgré les traitements. Les derniers neurones dopaminergiques restants
ne seraient plus capables de stocker et délivrer la dopamine.
Différentes formes cliniques de fluctuations motrices existent à ce jour (15) :
- Les épuisements de fin de dose : après quelques temps de traitement, le patient parkinso-
nien remarque progressivement que l’effet de la prise de L-dopa est plus long à apparaître et
dure moins longtemps. Pour éviter la survenue des phases de blocage, il a tendance à antici-
per les prises de L-dopa dans la journée.
- Les effets « ON / OFF » : plusieurs années après, l’aménagement des traitements ne suffit
plus à corriger les épuisements de fin de dose. Les fluctuations motrices deviennent alors gê-
nantes et sont parfois difficiles à contrôler, d’apparition brutale. Les concentrations plasma-
tiques oscillent autour du « seuil de déblocage » car les prises de L-dopa sont souvent, à ce
stade, rapprochées, avec une diminution de la posologie.
- Les fluctuations rythmées par le rythme circadien : akinésies de fin de nuit (la dernière prise
de L-dopa a eu lieu la veille au soir, donc les concentrations plasmatiques baissent au cours
de la nuit) et akinésies du début de l’après-midi (la L-dopa est moins bien absorbée après les
repas).

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- Les fluctuations liées à l’émotion, l’anxiété, le stress : ces états émotionnels aggravent la sur-
venue, la sévérité et la fréquence des fluctuations motrices.
Les dyskinésies sont des mouvements anormaux, de type choréique (1). Ils peuvent être présents
dans l’axe du corps, les racines des membres ou les extrémités des membres, et prédominent du
côté atteint. Ils sont caractéristiques de l’effet maximal de la L-dopa, lorsqu’elle dépasse le « seuil de
déblocage ».
L’échelle d’Hoehn et Yahr (figure 1) permet de suivre au long cours l’avancée des stades de la mala-
die décrite. Nous en distinguons cinq (4).

Stade I : Signes unilatéraux n’entraînant pas de handicap dans la vie quotidienne.


Stade II : Signes à prédominance unilatérale entraînant un certain handicap.
Stade III : Atteinte bilatérale avec une certaine instabilité posturale ; malade autonome.
Stade IV : Handicap sévère mais possibilité de marche ; perte partielle de l’autonomie.
Stade V : Malade en chaise roulante ou alité ; n’est plus autonome.

Figure 1 : Classification d’Hoehn et Yahr (1967)

L’apparition de troubles de l’équilibre marque le passage en stade III et représente un tournant évo-
lutif de la maladie. Les stades IV et V permettent d’observer l’évolution des patients et les consé-
quences de la MP sur leur autonomie (7).
 Traitement
Aujourd’hui, guérir de la MP est impossible. Des traitements sont proposés aux patients parkinso-
niens afin de diminuer l’impact négatif de la pathologie sur la qualité de vie. Les traitements médi-
camenteux consistent à compenser le manque de dopamine naturellement présente dans le cerveau.
Plusieurs options existent :
- Apporter de la L-dopa exogène, molécule précurseur de la dopamine.
- Stimuler directement les récepteurs dopaminergiques par des agonistes dopaminer-
giques qui vont se fixer dessus et réduire la dégradation de la dopamine.
Notons que l’efficacité de ces traitements est bonne tout au long de l’évolution de la maladie, mais
ils n’empêchent pas la dégénérescence neuronale. Ils nécessitent donc des adaptations régulières.
Les complications motrices apparaissent généralement après cinq à dix ans de traitement. Les phases
« ON / OFF » apparaissent.
Une alternative peut être proposée chez des patients sujets aux fluctuations motrices et dyskinésies :
la stimulation cérébrale profonde (5). La chirurgie consiste à implanter des électrodes dans le noyau
subthalamique, qui vont émettre des impulsions électriques grâce à un boîtier implanté sous la peau.
Cette approche est réservée aux patients dont les fluctuations motrices et les dyskinésies représen-
tent un handicap majeur. Pour en bénéficier, il faut une bonne réponse à la dopa, un bon état géné-
ral, être non-dépressif et non-dément, avoir un IRM normal et avoir moins de soixante-dix ans.
La MP étant une maladie complexe avec différentes manifestations pathologiques, une prise en
charge pluridisciplinaire est instaurée. Le patient parkinsonien peut être amené à consulter plusieurs
spécialistes (masso-kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, psychologue, podologue...).

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2.2 Les troubles cognitifs


Au-delà de l’aspect moteur de la symptomatologie de la MP, des troubles cognitifs viennent fré-
quemment compléter le tableau clinique de cette pathologie. Les perturbations cognitives peuvent
être présentes chez le patient parkinsonien dès le début de la maladie, de manière subtile, et devenir
plus marquées au cours de son évolution (16). Le déclin cognitif se répercute sur le contrôle des dif-
férents actes moteurs par le patient, visant à favoriser le handicap à terme (11). Les troubles cognitifs
peuvent toucher jusqu’à 90% des patients parkinsoniens.
Nous différencions troubles cognitifs non-démentiels et démence. L’efficience intellectuelle globale
est préservée, tout comme les fonctions instrumentales (langage, praxies, gnosies) (16).
 Troubles cognitifs non-démentiels

Aujourd’hui, nous considérons que quatre secteurs cognitifs sont perturbés. Les patients parkinso-
niens présentent des troubles cognitifs qui touchent principalement les fonctions exécutives,
l’attention, la mémoire et le domaine visuo-spatial.
Fonctions exécutives :
Les fonctions exécutives correspondent à l’ensemble des processus essentiels à la planification d’une
séquence motrice dans un but précis et adaptée aux conditions environnementales. Les fonctionnali-
tés suivantes sont donc requises pour mener l’action à terme (17) :
- Élaboration et planification d’une stratégie adaptée : il s’agit d’anticiper et de prévoir les
étapes d’une tâche, de choisir les stratégies qui seront les plus efficaces et de hiérarchiser
ces stratégies dans un ordre logique de réalisation.
- Contrôle et régulation de l’action : cette étape nécessite à la fois une capacité de mise à jour
et une capacité d’inhibition.
o La capacité de mise à jour de l’action consiste à la modification de la séquence mo-
trice face au remplacement de l’information de départ par un renseignement plus
récent. La mémoire de travail est mise à jour : les items conservés en mémoire de
travail sont révisés en remplaçant l'information préexistante par une information
plus récente et plus pertinente.
o La capacité d’inhibition permet de supprimer des notions et des actions inappro-
priées à la séquence motrice et de résister aux interférences causées par
l’information non-pertinente. C'est la capacité de supprimer l'expression ou la prépa-
ration de l'information qui perturberaient le bon achèvement de l'objectif souhaité.
- Flexibilité mentale : c’est l’aptitude à s’adapter à une nouvelle situation lorsque
l’environnement change. Cette fonction définit la faculté à changer de stratégie et à passer
d’une opération cognitive à une autre. Elle peut requérir le désengagement d’une tâche pour
se réengager dans une autre.

Dans la MP, toutes ces fonctions peuvent être altérées. Ainsi, dans leur vie quotidienne, les parkinso-
niens s’avèrent plus sensibles à l’interférence, présentent plus de difficultés à s’adapter aux change-
ments, pour intégrer plusieurs sources d’informations, et pour alterner entre plusieurs schémas
d’action (11,16).

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Attention :
Cette fonction cognitive correspond à la capacité à être alerte à son environnement et à maintenir
son attention pendant une durée de temps prédéfinie (17). Elle concorde aussi avec l’aptitude à se
concentrer sur une tâche donnée malgré les interférences ou encore à partager son attention entre
plusieurs tâches simultanées (situation de double tâche). L’attention correspond donc à l’effort men-
tal que nous mettons en place pour sélectionner et traiter les informations essentielles à l’action en
cours.
Les patients parkinsoniens présentent des difficultés à maintenir leur attention sur une tâche à cause
des interférences de l’environnement (distractibilité) (11). Ils recruteraient leur attention aussi faci-
lement que les sujets non-porteurs de la MP mais se déconcentreraient plus rapidement (16).
Mémoire :
Il existe différents systèmes de mémoire (figure 2), fonctionnant en étroite collaboration (17).
Deux grandes formes de mémoire se distinguent : la mémoire à court terme et la mémoire à long
terme.
La mémoire à court terme est une mémoire immédiate, que nous utilisons pour retenir une informa-
tion sur le moment. L’information n’est conservée que quelques instants. C’est la première étape
d’une mémorisation à plus long terme. Dans la mémoire à court terme, nous pouvons distinguer la
mémoire de travail. C’est la capacité que nous avons de manipuler l’information mentalement dans
le moment présent. Elle est indispensable lorsque nous voulons effectuer deux tâches simultané-
ment.
La mémoire à long terme se décompose en deux systèmes, selon la nature de l’information à mémo-
riser :
- La mémoire explicite concerne la mémorisation d’informations que nous pouvons exprimer
avec des mots. Elle recouvre la mémoire sémantique et la mémoire épisodique. La mémoire
sémantique est impliquée dans la mémorisation de nos connaissances. Elle stocke les mots,
les idées et les concepts (noms des objets, leurs fonctions, leurs utilisations, leurs caractéris-
tiques). Elle s’organise par catégorie. La mémoire épisodique permet le stockage de nos sou-
venirs depuis notre naissance. Chaque souvenir stocké dans la mémoire est associé à un con-
texte temporel et un contexte spatial.
- La mémoire implicite porte plutôt sur la mémorisation des habiletés motrices, verbales ou
cognitives, qui ne nécessitent pas de faire appel à un souvenir conscient. Elle se manifeste
dans l’action. On parle de mémoire procédurale. Les souvenirs liés à cette mémoire se for-
ment après de nombreuses répétitions et l’exécution des gestes habituels devient automa-
tique.
La MP affecte plus particulièrement la mémoire de travail lors des activités en double-tâche, la mé-
moire épisodique et la mémoire procédurale. La sévérité des troubles mnésiques est en lien avec le
degré d’atteinte de la maladie (11,16).

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Figure 2 : Représentation des différents systèmes de mémoire

Fonctions visuo-spatiales :
Ces fonctions réunissent l’ensemble des aptitudes permettant la perception de l’objet et l’analyse de
ses caractéristiques (forme, couleur...) et de sa position spatiale (orientation, distance par rapport à
nous ou par rapport à un autre objet, direction dans laquelle il se déplace...) (17). Ces informations
visuelles sont ensuite transformées pour évaluer la position relative de l’objet dans l’espace et inté-
grer cet objet dans un schéma spatial global. Les fonctions visuo-spatiales sont utiles à
l’accomplissement de tâches complexes car elles permettent au cerveau d’imaginer un enchaîne-
ment d’actions et de vérifier que rien n’a été oublié.
Chez les parkinsoniens, il existe deux cas de figure. Chez certains patients, le traitement des données
est respecté, mais l’utilisation de ces données dans l’élaboration et la gestion de la réponse motrice
est perturbée. Chez d’autres patients présentant des troubles de la mémoire de travail, nous pou-
vons observer des difficultés de traitement des informations spatiales (apprécier la position d’un
objet dans l’espace devient difficile). Dans les deux situations, la réponse motrice est ralentie (11,16).

Pour conclure, les troubles cognitifs dans la MP rendent le patient dépendant de l’environnement. Sa
capacité à élaborer une stratégie et à ignorer les perturbations extérieures est diminuée. Ces
troubles vont favoriser les défauts du schéma de la marche des patients parkinsoniens. Ils sont éga-
lement responsables des difficultés à changer ou modifier l’action. Des hésitations motrices sont
alors observées lors d’un changement de tâche.

 Démence
Il est également décrit une démence dans la MP. Elle concernerait 40% des patients parkinsoniens
(2). La démence apparaît de façon progressive et survient tardivement dans l’évolution de la maladie.
Elle accélère la perte d’autonomie du patient. L’âge en est le principal facteur de risque.
La démence se caractérise par une majoration des troubles exécutifs, des fonctions visuo-spatiales et
des difficultés de concentration. Se rajoutent à cela des épisodes délirants et des hallucinations vi-
suelles (11). Le risque d’apparition de troubles psychiques liés aux traitements antiparkinsoniens est
augmenté.

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3 Présentation de la patiente

3.1 La patiente
Mme A. est une patiente âgée de soixante-dix ans. Elle est droitière. Elle vit avec son mari dans une
maison de plain-pied à Nantes. Ils ont trois enfants. Actuellement retraitée, elle travaillait à la Poste
de Paimpol. Avant son hospitalisation, Mme A. ne nécessite pas d’aides à domicile, est autonome et
se déplace seule sans déambulateur. Elle a deux séances de masso-kinésithérapie par semaine, à
domicile.

3.2 Histoire de la maladie


Mme A. présente une maladie de Parkinson idiopathique de forme akinéto-rigide à prédominance
gauche, diagnostiquée en 2002. La maladie évoluant depuis 2007, la patiente se trouve aujourd’hui
au stade de fluctuations motrices et de déclin cognitif.
En 2013, en raison de la sévérité des fluctuations motrices malgré un traitement dopaminergique,
une pompe à apomorphine est instaurée.

3.3 Antécédents
Dans le dossier de Mme A., nous pouvons retrouver ses antécédents :
- Hernie discale opérée en 2012
- Fracture du col du fémur droit en 2010, suivie de la pose d’une prothèse de hanche en 2011
- Fracture du poignet droit
- Fracture du coude gauche
- Fracture du col du fémur gauche en 2012

3.4 Traitement médical


Son traitement médical actuel comporte :
- L-DOPA/BENSERAZIDE 125mg dispersible : 1 le matin
- L-DOPA/CARBIDOPA 100/10mg : 1 à 7h, 14h30, 19h
- L-DOPA/CARBIDOPA 250/50mg : 1 au coucher
- AMANTADINE® 100mg : ½ à 11h, 1 à 19h
- CLOZAPINE® 25mg : 1 à 22h
- SERESTA® 10mg : 1 au coucher
- APOKINON® stylo : 3 mg le soir au coucher
- Pompe à APOMORPHINE de 8h30 à 21h30 débit : 0,64ml/h et bolus 0,51ml. Elle ne réalise
aucun bolus par jour.

3.5 Profil psychologique


Mme A. se plaint de difficultés avec la pompe à APOMORPHINE. Elle a du mal à accepter le port con-
tinu de la pompe, sur les plans psychique et esthétique. Cependant, elle reconnaît avoir moins de
fluctuations motrices depuis la mise en place du traitement.

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3.6 Motif d’hospitalisation


Mme A. a été hospitalisée pour une évaluation thérapeutique sur fluctuations motrices importantes
du 6 au 16 septembre 2016. Les dyskinésies se sont faites plus importantes, et son mari relate éga-
lement des chutes à plusieurs reprises, principalement au changement de position et au lever de
fauteuil.

4 Évaluation initiale de la patiente par le masseur-kinésithérapeute

4.1 Examen des déficits de structure et de fonction


Les bilans masso-kinésithérapiques ont été réalisés le 6 septembre 2016. Mme A. se trouvait en
phase « ON ».
Nous nous sommes appuyés sur les deux échelles suivantes : l’Unified Parkinson’s Disease Rating
Scale (UPDRS) [Annexe 1] et le Lindop Parkinson’s Assessment Scale (LINDOP) [Annexe 2].
L’UPDRS est une échelle multidimensionnelle permettant d’évaluer les symptômes de la MP et leurs
conséquences fonctionnelles (7). Six sections composent cet outil et permettent de quantifier la pro-
gression et l’efficacité des traitements :
- Section I : état mental, comportemental et thymique (quatre items)
- Section II : activités de la vie quotidienne (treize items)
- Section III : examen moteur (quatorze items)
- Section IV : complications du traitement dans la semaine précédant l’examen
- Section V : stades de Hoehn et Yahr
- Section VI : échelle d’activité de la vie quotidienne de Schwab et England (degré d’indé-
pendance du patient)
Dans notre évaluation, nous avons utilisé la section III. Elle permet d’évaluer la motricité de Mme A.
et est souvent utilisée seule. Elle comporte quatorze items : parole, expression faciale, tremblement
de repos, tremblement d‘action ou postural des mains, rigidité, tapotement des doigts, mouvement
des mains, marionnettes, agilité de la jambe, se lever d’une chaise, posture, stabilité posturale, dé-
marche, bradykinésie et hypokinésie.
Chaque item est classé de 0 (normal) à 5 (déficit le plus sévère). Les notes sont ensuite additionnées
afin d’obtenir le score UPDRS moteur. Ce score est ensuite comparé aux scores précédents.
Le LINDOP permet d’évaluer la marche et la mobilité au lit des patients parkinsoniens. La section de
la marche comprend six items, notés sur un total de 18, et la section de la mobilité au lit est compo-
sée de quatre items, notés sur 12. Cet outil permet d’évaluer l’efficacité de la rééducation, la pro-
gression de la maladie ainsi que l’efficacité du traitement médicamenteux (18).
 Détermination de la phase de la patiente
Hoehn et Yahr ont défini cinq stades de l'évolution de la MP. Mme A. est évaluée au stade IV : Handi-
cap sévère mais possibilité de marche ; perte partielle de l’autonomie (4).

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 Fonctions supérieures
De par sa pathologie en stade de déclin, Mme A. présente des troubles cognitifs. À son arrivée à
l’hôpital, deux tests sont effectués afin de dépister la présence d’un syndrome démentiel.
Au Mini-Mental State Examination, elle a obtenu un résultat de 22/30. Cette évaluation du fonction-
nement cognitif global met en avant une démence légère. Après dépistage des troubles des fonctions
exécutives avec la Batterie Rapide d’Efficience Frontale, nous pouvons voir que les capacités exécu-
tives sont altérées (score de 4/15).
L’hospitalisation de Mme A. affecte également ses fonctions supérieures. Après avoir chuté dans sa
chambre d’hôpital, elle présente une confusion transitoire. Nous pouvons ainsi observer des troubles
de l’attention ainsi qu’une désorientation temporelle, mais elle se situe correctement dans l’espace.
Suite à cette chute, une ceinture pelvienne de contention est mise en place pour éviter tout dépla-
cement sans surveillance pouvant entraîner une nouvelle chute.
 Douleur
Mme A. présente des douleurs spontanées à l’épaule gauche et à la hanche droite, dues aux héma-
tomes suivant sa chute. Ces douleurs sont accentuées lors de la mobilisation. La patiente relate
qu’elle a parfois des douleurs lombaires suite à une hernie discale opérée en 2012, mais à ce jour elle
n’est pas gênée.
Il existe également des douleurs à la mobilisation, dues aux hypoextensibilités musculaires présentes.
 Évaluation posturale
De manière générale, nous observons une position en enroulement des épaules, majorant la cyphose
dorsale et la fermeture thoracique, ainsi qu’une inclinaison latérale gauche [Annexe 3].
En position assise, avec un appui postérieur, le tronc est déjeté en arrière, avec avancée du bassin sur
le bord de l’assise (figure 3). Ces signes posturaux montrent la présence d’une rétropulsion (19) et un
risque de déséquilibre postérieur.
Sans appui postérieur, un affaissement du tronc est constaté en position assise (figures 4,5).
En station debout, nous pouvons mettre en évidence une attitude en flexion de hanche et de genou
(figures 6, 7).
 Trophique et circulatoire
Nous pouvons observer la présence de plusieurs hématomes :
- Un hématome situé sur la partie postéro-latérale de l’épaule gauche
- Un hématome sur la partie latérale de la hanche droite

 Respiratoire
Les mesures centimétriques ont permis de mettre en évidence une prédominance de la respiration
abdominale ainsi qu’une rigidité de la cage thoracique (tableau I).
La patiente mobilise de petits volumes respiratoires. Le manque d’ampliation thoracique décrit par la
périmétrie ainsi que le thorax fermé de la patiente peuvent faire penser à un syndrome restrictif. En
effet, la rigidité et l’akinésie des muscles respiratoires peuvent conduire à un syndrome restrictif (20).
Cependant, nous n’avons pas utilisé de spiromètre et celui-ci n’a pas pu être objectivé.

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Tableau I : Résultats des mesures centimétriques – 6 septembre 2016

Périmètre mesuré Expiration Repos Inspiration

Périmètre thoracique (niveau axillaire) 80.5 cm 81.5 cm 83 cm

Périmètre abdominal (ombilic) 75 cm 77 cm 80 cm

 Évaluation de la sensibilité
Les sensibilités superficielle et profonde ont été évaluées et n’ont pas objectivé de troubles de la
sensibilité chez Mme A.
 Articulaire
À la mobilisation passive, nous observons plusieurs limitations d'amplitude articulaire (tableau II).
Seuls les mouvements présentant une limitation d’amplitude ont été relevés dans le tableau, les
autres amplitudes sont physiologiques.
Tableau II : Limitations d'amplitudes articulaires relevées chez Mme A – 6 septembre 2016

Articulation et mouvement Gauche Droit

Flexion de l’épaule 110° 130°

Extension du coude - 20° (flessum) 0°

Flexion du poignet 80° 65°

Extension du poignet 80° 70°

Extension de la hanche - 5° (flessum) - 5° (flessum)

Flexion dorsale de la cheville 0° 10°

La mobilisation des hanches, du coude gauche et du poignet droit est marquée par un arrêt dur en
fin d’amplitude articulaire ; contrairement à la mobilisation de l’épaule gauche et de la cheville
gauche qui se caractérise par un arrêt mou.
 Musculaire
Nous pouvons observer une amyotrophie globale des membres et du tronc, en regard des reliefs
osseux apparents. À droite, les mouvements sont réalisés dans toute l’amplitude contre faible résis-
tance. Les mouvements de l’hémicorps gauche sont effectués dans toute l’amplitude également,
mais sans résistance.
Nous pouvons mettre en évidence des hypoextensibilités musculaires bilatérales et de façon symé-
trique par la mobilisation passive en étirements : les triceps suraux, les ischio-jambiers, les Ilio-psoas,
et les grands pectoraux. Le biceps brachial gauche est également hypoextensible, mais ne limite pas
les amplitudes articulaires.

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 Triade parkinsonienne
L’akinésie :
Chez Mme A., l’akinésie se distingue par une marche à petits pas, avec perte du ballant des bras et de
la dissociation des ceintures. Ses mouvements sont marqués par une légère lenteur et une réduction
d’amplitude. Nous observons parfois un retard et une hésitation à l’initiation de la marche.
La rigidité :
La rigidité met en évidence un relâchement musculaire difficile à obtenir. Au niveau de l’hémicorps
gauche, nous retrouvons une rigidité modérée au coude, se traduisant par le phénomène de la roue
dentée ; ainsi qu’une rigidité minime au membre inférieur. À droite, la rigidité est minime au
membre supérieur et absente au membre inférieur.
Les tremblements :
Les tremblements sont absents au repos chez Mme A. Cependant, des tremblements apparaissent de
façon intermittente lors de l’action ou suite à la fatigue après une activité intense. Ils sont légers à
droite et modérés en amplitude à gauche.
 Effets secondaires du traitement
Dyskinésies :
Mme A. présente parfois des dyskinésies. Elles prédominent aux membres supérieurs, en distal.
Fluctuations motrices :
Nous pouvons observer des phases de blocage principalement le matin, corrélées avec les phases de
blocage de fin de nuit, à 8h, et de fin de dose à 11h (15).
 Troubles associés
Mme A. ne souffre pas de troubles de la déglutition, mais nous pouvons observer une hypersialor-
rhée. La parole est perturbée avec une voix monotone, mais reste compréhensible malgré une alté-
ration du volume vocal. Son expression faciale traduit une hypomimie légère. La patiente ne relève
pas de troubles du sommeil, qu’elle qualifie elle-même de correct. Elle ne présente également pas de
troubles de tension.
 Équilibre
L’équilibre postural assis est maintenu sans appui postérieur, avec des déséquilibres intrinsèques et
extrinsèques. La stabilité du tronc est maintenue.
En position debout, Mme A. est instable sans appuis. La patiente ne possède pas de réactions para-
chutes et a une tendance au déséquilibre postéro-latéral gauche. La station unipodale est impossible
des deux côtés.
À son arrivée à l’hôpital, Mme A. n’utilise pas de déambulateur pour ses déplacements. Après évalua-
tion de l’équilibre, nous avons réévalué les mêmes critères avec l’utilisation d’un déambulateur,
compte tenu du risque de chute élevé. En effet, depuis quelques mois, la fréquence des chutes aug-
mente. Elle a par ailleurs chuté dans sa chambre d’hôpital en voulant se déplacer seule. Son mari
nous explique qu’elle se relève seule à la maison, sans aide extérieure. Cependant, à l’hôpital, les
infirmières l’ont trouvée au sol, incapable de se relever.

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Avec les deux appuis du déambulateur, l’équilibre est maintenu. La station unipodale est possible
mais reste difficile : trois secondes à gauche et cinq secondes à droite.

4.2 Évaluation des limitations d’activités


 Les transferts
Les transferts ont été testés sans le déambulateur.
Les transferts assis-debout et debout-assis sont exécutés seuls, mais manquent de sécurité. Avec le
déambulateur, ils sont réalisés correctement. Mme A. nous relate qu’en phase de blocage, elle a
besoin d’une aide humaine supplémentaire et d’une guidance orale afin de les réaliser.
La patiente peut se mobiliser seule dans son lit [Annexe 3]. Le passage de la position allongée à assise
et le retournement vers la gauche se font sans efforts (moins de cinq secondes). Cependant,
s’allonger et se retourner sur le côté droit lui demandent plus d’efforts (plus de six secondes).
 La marche
La marche s’effectue lentement avec un équilibre dynamique instable. La longueur du pas est dimi-
nuée à gauche et asymétrique. Il n’y a pas de déroulement du pas, et la hauteur du pas est dimi-
nuée : les pieds de la patiente traînent au sol. Avec le déambulateur, la trajectoire est déviée vers la
gauche. Elle marche en antéflexion du tronc et son regard est porté vers le sol. La dissociation des
ceintures et le ballant des bras sont inexistants. Il n’y a pas de freezing ni de festinations, et le pas-
sage des portes se fait sans difficultés. Les demi-tours sont décomposés et se font en monobloc. Le
périmètre de marche est de deux fois cinquante mètres, dans le couloir. Le Stop Walking When Tal-
king Test est positif.

4.3 Évaluation des restrictions de participation


La toilette, l’habillage et l’alimentation sont réalisés de façon autonome mais avec une légère lenteur
et nécessitent des efforts en phase « ON ». En phase « OFF », Mme A. a besoin d’aide. Elle a arrêté
d’écrire elle-même, souffrant de micrographie. Auparavant, elle aimait faire du vélo mais n’en fait
plus actuellement, ne se sentant pas en sécurité. Elle a également arrêté la conduite automobile :
son mari l’emmène à ses rendez-vous. Elle continue à pratiquer la marche, à raison de deux heures
par jour, fractionnées.

5 Diagnostic masso-kinésithérapique
Mme A., âgée de soixante-dix ans, est hospitalisée le 6 octobre 2016 sur des fluctuations motrices
importantes, dans le contexte d’une maladie de Parkinson diagnostiquée en 2002, et de forme akiné-
to-rigide. La patiente est dans le stade de déclin cognitif depuis 2007, avec une augmentation des
dyskinésies et des chutes.
Mme A. présente des troubles posturaux en enroulement des épaules, dus à l’hypoextensibilité du
muscle grand pectoral, avec augmentation de la cyphose dorsale. En position assise, nous observons
une rétropulsion. En position debout, il existe un flessum des genoux, et la patiente compense sa
rétropulsion par une antéflexion du tronc.

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Les symptômes de la maladie de Parkinson sont présents. L’akinésie et la bradykinésie provoquent


une lenteur et une diminution de l’amplitude des mouvements. La rigidité est accentuée à gauche. Le
recrutement musculaire est moins important et peut être à l’origine de l’amyotrophie musculaire
visible. Les limitations d’amplitudes, avec un arrêt dur, des hanches, du coude gauche et du poignet
droit sont dues aux fractures anciennes. Les limitations articulaires en flexion de l’épaule gauche et
en flexion dorsale de la cheville gauche s’expliquent respectivement par les hypoextensibilités des
muscles grand pectoral et triceps sural.
La perte du schéma automatique modifie les paramètres de la marche (absence de déroulement du
pas, asymétrie du pas, diminution de la longueur et de la hauteur du pas). La prédominance des
symptômes à gauche provoque une déviation de la trajectoire à gauche. Les demi-tours sont décom-
posés et réalisés en monobloc car la dissociation des ceintures est diminuée. Le « stop walking test »
positif indique une incapacité à la double-tâche. Les réactions parachutes sont absentes et la station
unipodale est précaire. Les troubles de l’équilibre et de la marche entraînent de plus en plus fré-
quemment des chutes, notamment lors des transferts réalisés rapidement et sans sécurité.
Les activités de la vie quotidienne sont perturbées, occasionnant un isolement social. Les troubles
cognitifs de Mme A., associés à une confusion transitoire causée par une chute dans sa chambre,
limitent ses échanges et perturbent le déroulement des séances.
Suite à ce diagnostic masso-kinésithérapique, émerge la problématique suivante :
« Quelle rééducation masso-kinésithérapique mettre en place à court terme en milieu hospitalier
pour Mme A. compte tenu de ses troubles cognitifs et comment maintenir les résultats à long
terme alors qu’elle n’a que deux séances de masso-kinésithérapie par semaine ? »

6 Projet thérapeutique masso-kinésithérapique


La patiente souhaite rentrer à domicile dès que possible afin de retrouver ses repères. Elle souhaite-
rait également ne plus tomber et réaliser ses transferts avec plus de sécurité.
L’objectif principal de l’équipe soignante est de maintenir les capacités actuelles de la patiente le plus
longtemps possible. La rééducation sera principalement orientée vers le travail fonctionnel.

6.1 Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique


- Corriger la posture
- Entretenir les amplitudes articulaires et la force musculaire
- Lutter contre la rétropulsion
- Améliorer l’équilibre statique et dynamique debout
- Sécuriser les transferts
- Améliorer les paramètres de la marche
- Entretenir les capacités fonctionnelles
- Éduquer la patiente
- Prévenir de nouvelles chutes

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6.2 Moyens
- Étirements musculaires
- Postures actives
- Exercices passifs et actifs de mobilisation articulaire
- Renforcement musculaire
- Exercices d’équilibration en positions assise et debout
- Répétition des transferts
- Parcours de marche

6.3 Éléments de pronostic


Mme A. est en phase de déclin cognitif, qui est une phase où les symptômes sont majorés et les
chutes sont plus fréquentes. Le masseur-kinésithérapeute (MK) est là pour préserver les capacités
actuelles de la patiente avec pour objectif le maintien du meilleur niveau d’autonomie (20). Nous
recherchons une stabilisation des symptômes de la MP plutôt que des progrès (21).

7 Prise en charge masso-kinésithérapique

7.1 Principes de prise en charge


- Être infradouloureux et progressif dans la prise en charge
- Tenir compte de la fatigabilité de la patiente pour ne pas augmenter les symptômes de la
maladie
- Orienter la prise en charge vers une rééducation fonctionnelle
- Tenir compte des horaires de traitement
- Respecter les phases « on » et « off » : à chaque phase ses techniques
- S’adapter aux troubles cognitifs

7.2 Techniques
Au cours de la prise en charge, nous avons pu remarquer que les capacités de Mme A. différaient
selon le moment de la journée. La patiente présente des phases de blocage essentiellement le matin
de 8h à 11h et semble plus efficace en début d’après-midi, avant que la fatigue ne se fasse sentir.
Nous avons ainsi privilégié les séances à visée fonctionnelle le matin, et les exercices de renforce-
ment musculaire ou d’entretien l’après-midi. En effet, les activités fonctionnelles présentent un inté-
rêt plus important à être pratiquées lors des phases « OFF », où la patiente se retrouve au minimum
de ses capacités et doit apprendre à vivre avec (22). Les séances durent entre trente et quarante
minutes en moyenne, selon la fatigabilité de Mme A. Nous prenons le temps de bien effectuer les
exercices, en privilégiant la qualité à la quantité.
La principale difficulté de cette rééducation est de réussir à se faire comprendre par la patiente, afin
qu’elle exécute les exercices demandés et qu’elle ne soit pas dans l’opposition.
Mme A. présentant des troubles de l’attention, nous utilisons à chaque exercice des stimulations
verbales, visuelles, ou encore tactiles, en fonction des consignes demandées, afin d’attirer son atten-
tion et de la conserver le plus longtemps possible lors de l’exercice.

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Comme la majorité des patients parkinsoniens, des troubles exécutifs sont présents : défauts de pla-
nification et d’exécution de l’acte moteur (13,16). Associés à la perte des automatismes, Mme A. ne
sait plus comment réaliser certains gestes. Pour pallier à cela, nous utilisons différentes stratégies :
des stratégies de répétition du geste pour favoriser l’intégration motrice de l’acte moteur, et des
stratégies d’imitation du thérapeute qui se place en miroir face à la patiente, pour permettre le dé-
marrage de l’action en apportant une stimulation visuelle. Ces stratégies permettent d’utiliser la
mémoire de travail (« Quelles-sont les étapes à mettre en place pour faire ceci ? »).
 Corriger la posture
Mme A. présente des troubles posturaux en enroulement des épaules, majorant la cyphose dorsale,
ainsi qu’une inclinaison latérale gauche. Les troubles posturaux seraient liés à une hypotonie des
muscles extenseurs du rachis ainsi qu’à la rigidité. Il y a donc un déséquilibre musculaire entre les
fléchisseurs qui sont en insuffisance active, et les extenseurs, en insuffisance passive (9).
Exercice n°1 : Les muscles grands pectoraux sont étirés afin de lutter contre la position en enroule-
ment des épaules. Mme A. est en décubitus dorsal sur la table. Avec notre main crâniale sur l’avant-
bras, nous emmenons le membre supérieur en élévation et abduction pendant que notre main cau-
dale exerce un contre-appui sur le thorax. La position est maintenue pendant quarante secondes et
revenons en position initiale. Nous recommençons cinq fois avant de passer au membre supérieur
controlatéral.
Exercice n°2 : Des exercices d’auto-grandissement axial actif (AAA) sont proposés. Mme A. est assise
en bord de table, les pieds au sol. Nous nous plaçons face à elle, dans la même position, afin de créer
une sollicitation visuelle et de mettre en place des stratégies d’imitation. Dans un premier temps,
nous demandons à la patiente d’imaginer un miroir devant elle et de reproduire nos mouvements.
Puis nous stimulons un AAA en élevant le sommet du crâne vers le plafond et en emmenant les
épaules en arrière. Progressivement, la stimulation visuelle est retirée en laissant Mme A. réaliser la
consigne seule plusieurs fois de suite.
 Entretenir les amplitudes articulaires et les capacités musculaires
Mme A. se situant dans une phase de déclin, nous ne cherchons pas à gagner en amplitude articu-
laire, mais à entretenir ses amplitudes articulaires restantes et prévenir la raideur en luttant contre la
rigidité à l’origine de ces raideurs (9).
Mobilisation passive : La patiente est installée en décubitus dorsal sur la table. Pour lutter contre la
rigidité des membres supérieurs et des membres inférieurs, des mobilisations douces et globales
sont effectuées. Ensuite, nous réalisons des étirements analytiques des triceps suraux (genoux fléchis
pour les soléaires, genoux tendus pour les gastrocnémiens) et du grand pectoral gauche, à l’origine
des hypoextensibilités. Les articulations du coude gauche et du poignet droit, ainsi que des hanches
ayant subi un traumatisme ancien, nous ne pouvons gagner en amplitude articulaire.
Mobilisation active : Des mobilisations articulaires globales sont également réalisées en actif afin
d’ajouter une participation musculaire de la patiente et ainsi permettre de lutter contre l’akinésie et
la rigidité qui limitent le recrutement musculaire.
Mme A. est assise au bord de la table, les pieds au sol. Nous nous plaçons face à elle afin qu’elle re-
produise nos mouvements, dans les amplitudes permises par les limitations articulaires que nous
avons pu objectiver.

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- Mobilisation active du rachis cervical en flexion-extension, inclinaisons, rotations et circum-


duction.
- Mobilisation active et auto-assouplissement du rachis thoraco-lombaire en inclinaison et ro-
tation : nous utilisons un bâton tendu dans ses mains, mains placées à chaque extrémité du
bâton. Pour réaliser les rotations droite et gauche, Mme A. doit emmener le bâton horizonta-
lement à droite puis à gauche, en gardant les bras tendus. Pour l’inclinaison droite, la pa-
tiente doit porter l’extrémité gauche du bâton vers le plafond et l’autre vers le sol, et inver-
sement pour l’inclinaison gauche.
- Entretien actif global des membres supérieurs : élévation des membres supérieurs au-dessus
de la tête, flexion et extension des coudes, circumduction des poignets, ouverture et ferme-
ture des doigts.
- Sollicitation active globale des membres inférieurs : flexion de hanche assis (« décollez la
cuisse de la table ») et debout, flexion et extension de genou, circumduction de cheville.
Pour entretenir la force musculaire des membres inférieurs et supérieurs, une résistance est progres-
sivement ajoutée en demandant à Mme A. de pousser contre notre main. Nous travaillons aussi les
transferts et la marche pour avoir une approche fonctionnelle.
 Lutter contre la rétropulsion
Les étirements des muscles triceps suraux et la mobilisation de l’articulation talo-crurale présentent
ici un intérêt dans les stratégies d’adaptation posturale. En effet, la limitation de la flexion dorsale est
un facteur favorisant la rétropulsion et empêche le pas postérieur (1,23).
En position assise en bord de table, nous demandons à Mme A. de venir saisir des cônes disposés sur
sol et de les empiler sur la table à côté d’elle. Le thérapeute est placé devant elle pour la sécuriser.
Cet exercice permet d’appréhender le vide antérieur et présente un intérêt fonctionnel en reprodui-
sant des situations de la vie quotidienne telles que ramasser des objets au sol ou lacer ses chaus-
sures.
 Améliorer l’équilibre statique et dynamique debout
Mme A. présente des troubles de l’équilibre en position debout et une dépendance visuelle.
L’équilibre unipodal est impossible. La rééducation de l’équilibre lui permettra de retrouver une meil-
leure stabilité lors des transferts et de la marche, et prévient la grabatisation due à la station prolon-
gée au fauteuil (1). Chaque exercice proposé est une progression du précédent.
Exercice n° 3 : La patiente est debout, en bipodal pieds écartés, entourée par une chaise derrière et
nous-même devant pour la sécuriser. Cet exercice consiste à induire des déséquilibres intrinsèques
par des mouvements du rachis cervical et des membres supérieurs : « Tournez la tête à droite / à
gauche », « Regardez vers le plafond », « Regardez vos pieds », « Levez les bras au-dessus de votre
tête ».
En progression, nous demandons à Mme A de fermer les yeux pour shunter les informations vi-
suelles. Le polygone de sustentation est diminué en rapprochant les pieds. Yeux ouverts, nous lui
demandons aussi de ramasser des cônes disposés sur le sol pour les empiler sur un bâton.
Exercice n°4 : Les réactions d’adaptation posturale sont sollicitées en utilisant des déséquilibres ex-
trinsèques. La patiente est dans la même position que dans l’exercice précédent. Mme A. présentant

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une tendance au déséquilibre postérieur, les poussées déstabilisantes sur le sternum sont privilé-
giées.
En progression, nous jouons sur les informations visuelles et le polygone de sustentation. Prévenue
de notre poussée au début de l’exercice, nous retirons peu à peu notre information auditive.
Exercice n°5 : La patiente est toujours dans la même position. Face à elle, nous lui lançons un ballon
qu’elle doit réceptionner avant qu’il ne tombe au sol et nous le lancer. Cet exercice associe la réédu-
cation de l’équilibre au renforcement des membres supérieurs. Il permet de stimuler les réactions
d’adaptation posturale lors des déséquilibres postérieurs ainsi que l’espace de capture des membres
supérieurs.
En progression, le polygone de sustentation est diminué.
Exercice n°6 : L’équilibre unipodal est sollicité entre les barres parallèles, une chaise derrière Mme A
pour la mettre en confiance. Avec appui des membres supérieurs, nous demandons à la patiente de
décoller un pied puis l’autre. Nous utilisons une cible visuelle avec un bâton horizontal à venir tou-
cher avec ses genoux.
Il faut noter que les techniques utilisées précédemment pour diminuer la rigidité ont un effet positif
sur l’équilibre de la patiente. Les amplitudes des membres inférieurs sont améliorées, permettant
des réactions d’équilibration (1).
 Sécuriser les transferts
Avant la mise en place de la ceinture pelvienne de contention, les transferts étaient exécutés seuls et
représentaient un risque de chute important de par leur rapidité d’exécution et le manque de sécuri-
té. La ceinture de contention maintenant Mme A. au fauteuil, elle ne se déplace plus dans sa
chambre et perd les automatismes et les enchaînements des séquences motrices, augmentant le
risque de chute. La sollicitation des transferts est donc primordiale afin de réautonomiser la patiente.
Nous veillons à l’utilisation du déambulateur (type rollator à deux roues) pour sécuriser les transferts
(24).
Les exercices consistent à décomposer les transferts en chacune de leurs phases élémentaires et à
les répéter quotidiennement. Au début de la prise en charge, nous utilisons une guidance manuelle
et orale. Progressivement nous la retirons et demandons à Mme A. quelles sont les différentes
étapes à mettre en place pour exécuter correctement le transfert (25). Les exercices sont réalisés en
salle de rééducation puis en chambre avec le lit et le fauteuil pour permettre une rééducation dans
un environnement plus proche du sien à domicile.
Décubitus dorsal – décubitus latéral : Nous demandons à Mme A. de venir attraper le bord du lit avec
sa main. Nous attirons son regard en lui parlant.
Décubitus latéral – assis : Nous demandons à la patiente de pousser sur ses membres supérieurs tout
en sortant les membres inférieurs en dehors du lit.
Assis – debout : Mme A. doit reculer ses pieds et prendre appui sur les accoudoirs avec ses membres
supérieurs. Ensuite, nous demandons une flexion antérieure du tronc et une poussée sur les
membres inférieurs. Nous veillons à la stabilisation en position debout.
Debout – assis : Mme A. a du mal à réaliser ce transfert. En effet, en reculant vers le fauteuil, elle a
tendance à chercher le fauteuil du regard. Il s’agissait ici de lui faire comprendre que ses amplitudes

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de rotation sont limitées par l’absence de dissociation des ceintures et qu’elle ne peut tourner la tête
sans perdre l’équilibre. Elle doit reculer tout en cherchant un appui avec ses membres supérieurs et
fléchir les genoux.
 Améliorer les paramètres de la marche
Mme A. présente des défauts de marche : absence de déroulement du pas et défauts de la hauteur
et de la longueur du pas. Le tronc est fléchi en avant et le regard porté vers le sol. Nous rythmons la
marche de la patiente en lui donnant une cadence « un – deux – un – deux » pour éviter les blocages.
Cela permet également d’améliorer les différents paramètres à rééduquer.
Exercice n°7 : Pour corriger les paramètres de la marche, l’exercice est réalisé dans les barres paral-
lèles. Un parcours de marche est mis en place avec des obstacles qui permettent de stimuler la hau-
teur du pas et des marquages visuels au sol pour la longueur du pas (la patiente doit poser le pied
dessus) (10). Nous veillons à l’attaque du pas par le talon pour stimuler la flexion dorsale de la che-
ville.
Exercice n°8 : Chaque séance se termine par une marche avec le déambulateur dans le couloir pour
retourner dans la chambre de la patiente. Cela permet de limiter le temps passé assise au fauteuil et
de stimuler les automatismes de la marche. Nous instaurons progressivement une double tâche pour
stimuler l’attention et la concentration de la patiente (26):
- Réaliser des mouvements cervicaux (« Regardez à droite / à gauche »)
- Contrôler la hauteur (« décollez-bien les pieds ») et la longueur du pas (« faites des grands
pas »)
- Contrôler la déviation latérale du déambulateur (« Gardez le déambulateur droit »)

 Entretenir les capacités fonctionnelles


Les exercices proposés ont pour but d’entretenir les capacités fonctionnelles restantes. Mme A. a été
hospitalisée pour des chutes récidivantes mais il est important de conserver la gestuelle des
membres supérieurs pour les activités de la vie quotidienne.
Exercice n°9 : Nous rééduquons la coordination des membres supérieurs. Mme A. est assise ou de-
bout. Elle réalise dans un premier temps des mouvements symétriques de grande amplitude, en
augmentant progressivement la vitesse d’exécution. Ensuite, nous lui demandons de faire tourner un
ballon autour de son corps en le passant d’une main à l’autre. Nous nous plaçons face à Mme A. pour
qu’elle reproduise nos mouvements. À cet exercice est également associé un rythme auditif pour
stimuler la patiente (1).
Exercice n°10 : Nous sollicitons ici la précision manuelle. Pour cela, nous utilisons des planches com-
portant plusieurs éléments récurrents dans la vie quotidienne : des fermetures, des lacets, des bou-
tons pressions, ou encore des clefs. Mme A. doit reproduire le geste associé à chacun de ces objets.

8 Évaluation finale de la patiente par le masseur-kinésithérapeute


Le jour de la sortie de Mme A. (16 septembre 2016), nous avons réalisé une évaluation finale nous
permettant d’objectiver la progression de la patiente lors de la prise en charge.

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IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Claire BELKO

Les améliorations sont principalement d'ordre fonctionnel avec un meilleur équilibre. Cependant les
défauts de marche sont toujours présents avec un périmètre similaire. Mme A. garde une appréhen-
sion et le risque de chute persiste. Les transferts se font de manière plus sécurisée avec moins de
précipitation mais nécessitent d'être encore exercés.
Les fonctions supérieures sont toujours perturbées, avec une perturbation accentuée le jour du re-
tour à domicile (« Je rentre à la maison, je ne veux plus travailler »). Mme A. attend l’arrivée de son
mari et n’est pas réceptive à nos propos.

9 La prise en charge des patients parkinsoniens : place dans la littérature scientifique


récente
 Article n°1 : Rééducation de la maladie de Parkinson, BLETON J.-P, ZIÉGLER M. (1)
Dans cet article, Jean-Pierre BLETON, MK, et Marc ZIÉGLER, neurologue, traitent de la MP. Cet article
s’intéresse à la MP et aux modalités de prises en charge des patients adaptées aux stades de la mala-
die.
Dans un premier temps, les auteurs rappellent la définition de la MP et les mécanismes physiopatho-
logiques. Elle est décrite comme progressive et évolue selon trois stades : stade de début (« lune de
miel »), stade de la maladie installée et stade évolué (déclin cognitif). La MP progresse selon une
courbe linéaire, de nouveaux symptômes apparaissent au fur et à mesure. Les traitements à base de
L-dopa, accompagnent le malade dans l’évolution de sa maladie en gardant le meilleur niveau de
confort possible. La kinésithérapie complète le traitement médicamenteux et tient une place impor-
tante dans la rééducation de la maladie.
Ensuite, des modalités de prise en charge en phase initiale de la maladie sont exposées. Peu invali-
dante à ce stade, certains patients sont seulement sous surveillance. Des bilans moteurs sont réalisés
régulièrement pour repérer l’apparition d’un symptôme et l’activité physique est préconisée pour
conserver la performance motrice. Cependant, d’autres malades nécessitent une rééducation, qu’elle
soit individuelle ou en groupe. Deux pratiques s’opposent dans la rééducation mais toutes deux se
révèlent efficace : des patients vont chez le MK une fois par semaine avec un programme d’exercices
à faire entre chaque séance, tandis que d’autres effectuent plutôt des stages de quatre à six se-
maines de séances quotidiennes. La rééducation classique se compose d’exercices
d’assouplissements et d’exercices actifs. Elle est axée sur les signes inauguraux de la maladie, tels
que le tremblement ou la dysgraphie parkinsonienne.
Enfin, la rééducation à la période de maladie installée est étudiée. Les auteurs évoquent l’apparition
des fluctuations motrices à ce stade : effets « ON / OFF » et dyskinésies. Ces effets secondaires du
traitement dopaminergique s’installent après quelques années de traitement et témoignent des va-
riations de concentration en dopamine dans le corps. Les fluctuations non-motrices apparaissent
également, parfois plus gênantes pour certains patients : fluctuations végétatives, fluctuations sensi-
tives, fluctuations psychiques et fluctuations cognitives. La rééducation est orientée vers l’akinésie et
les troubles axiaux. L’akinésie est au cœur des troubles moteurs dans la MP et désorganise les pro-
grammes moteurs acquis. Elle peut se rééduquer de différentes manières : par la répétition du geste,
par le fractionnement des mouvements ou encore par l’utilisation de stimuli rythmiques sonores. Les
troubles axiaux concernent la parole, la rigidité, le transfert assis-debout à partir d’une chaise, la
posture, la stabilité posturale et la démarche. La rigidité se réduit par des mobilisations actives ou

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IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Claire BELKO

des techniques relaxantes. Ces techniques doivent être associées à un programme visant
l’amélioration de la fonction motrice. La répétition des séquences motrices permet également le
travail des transferts. La rééducation des troubles posturaux fait l’objet de différentes techniques :
rééducation gymnique par des exercices de redressement actifs, ou renforcement des muscles érec-
teurs du rachis. La correction de la rétropulsion permet de lutter contre l’instabilité posturale et li-
mite la perte d’autonomie du patient. La rééducation de la marche utilise des stimuli sonores et vi-
suels qui apportent des repères réguliers au patient ou encore l’imagerie mentale. De nouvelles stra-
tégies naissent peu à peu mais des progrès restent encore à faire pour assurer le maintien à domicile
des patients.
Dans cet article, des évaluations sont proposées pour chaque symptôme en utilisant l’Unified Parkin-
son’s Disease Rating Scale (UPDRS). L’accent est porté sur la section III (troubles moteurs), qui est la
plus utilisée en rééducation motrice. Quatorze items contrôlent les troubles moteurs, les signes car-
dinaux, les troubles de la marche, et la motricité axiale et segmentaire. L’évaluation se réalise en
périodes « ON » et « OFF » dans une même journée, afin de mesurer l’importance des fluctuations
motrices. S’il y a augmentation du score, cela permet d’objectiver une aggravation de la MP.

 Article n°2 : Rééducation des sujets âgés présentant un syndrome parkinsonien, LAUMON-
NIER A. (20)
Cet article d’Antoine LAUMONNIER, Masseur-Kinésithérapeute, s’intéresse aux personnes âgées pré-
sentant une MP. Tout d’abord, un rappel des principes de rééducation masso-kinésithérapique de la
MP est effectué.
En second lieu, l’auteur informe que le MK doit s’adapter à l’évolution commune du vieillissement et
de la MP. En effet, à mesure que le patient vieillit, l’appareil locomoteur se fragilise. La force muscu-
laire est diminuée, des pathologies articulaires et des lésions musculo-tendineuses apparaissent. La
douleur est présente et se manifeste aussi dans la MP. Le MK doit déterminer si ces douleurs sont
d’origine rhumatismale ou neurologique. Si la douleur varie selon les fluctuations motrices, cela per-
met de savoir que la MP en est la cause et d’appliquer le traitement adéquat. L’hypertonie et la rigi-
dité ajoutent des contraintes supplémentaires sur l’appareil locomoteur, l’affaiblissant. Le patient
âgé akinétique perd ses capacités de mouvements rapidement sans prise en charge masso-
kinésithérapique alors que le sujet âgé non-malade peut conserver son potentiel d’activité en se mo-
bilisant. En vieillissant, l’appareil cardio-respiratoire devient moins résistant à l’effort et fatigue plus
vite. La MP peut conduire à un syndrome restrictif, tandis que la fréquence des troubles broncho-
pulmonaires des personnes âgées associée aux troubles de la déglutition des parkinsoniens peut
provoquer un syndrome obstructif. Le sujet âgé perd contact avec le monde extérieur. Des troubles
cognitifs liés à la MP peuvent s’ajouter et nécessitent des propositions de suppléance.
Cela induit des conséquences sur la rééducation des sujets âgés présentant une MP, qui sont présen-
tées dans un troisième temps. La rééducation doit être précoce et ne pas attendre la première chute.
Devant la probabilité de poly-pathologie et la complexité des troubles, elle doit être globale et à vi-
sée fonctionnelle, plaçant le sujet dans des situations de la vie quotidienne au plus proche de son
environnement. Les souhaits du patient sont à considérer comme des objectifs de rééducation. Les
séances deviennent plus fréquentes en parallèle avec l’avancée de l’âge.

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IFM3R – IFMK 2016/2017 TEFE Claire BELKO

Enfin, des techniques de rééducation sont présentées. La mobilisation des patients âgés passe par
des exercices de gymnastique douce et des techniques actives dans l’objectif d’entraîner le corps au
mouvement et de stimuler la motricité dans les domaines de l’équilibre, la marche, le redressement
postural et les activités de la vie quotidienne. La balnéothérapie complète ces techniques en appor-
tant une stimulation sensorielle et soulageant les douleurs, tout en corrigeant les troubles posturaux.
La mobilisation passive permet de corriger les limitations articulaires et prévient les complications
orthopédiques. La posture se modifiant à la fois avec l’âge et les troubles de la MP, les réflexes pos-
turaux s’affaiblissent et sont à l’origine d’une rétropulsion. Les exercices pour corriger ce trouble
consistent à ramener le centre de gravité du corps vers l’avant, sans se fléchir ou partir en arrière.
Les troubles de la marche sont liés à la diminution de la longueur du pas, caractéristique de la per-
sonne âgée et du sujet parkinsonien, ainsi qu’aux enrayages cinétiques, blocages de la MP. La priorité
de la rééducation est donnée à la correction de la longueur du pas, par des repères au sol, afin de
rétablir une base d’appui et une stabilité plus importantes. Le risque de chute est favorisé par
l’association de la polypathologie du sujet âgé et des risques de l’environnement. Le risque est alors
plus important pour les sujets atteints de MP. Un travail de prévention des chutes est fait en amont.
Après une chute, le plus important est de remettre rapidement la personne en charge pour éviter
toute grabatisation.

 Article n°3 : Repérer les troubles cognitifs chez les patients parkinsoniens : impact sur la
rééducation – LAUMONNIER A. (11)
Cet article a pour but de comprendre la présence des troubles cognitifs chez les patients parkinso-
niens et leurs impacts sur la rééducation masso-kinésithérapique. Dans un premier temps, un rappel
de la physiopathologie de la MP est effectué, avec ses troubles moteurs. Puis la notion de troubles
non-moteurs est introduite. Depuis les années 1970, des études ont permis de mettre en évidence
des perturbations d’ordre neuropsychologique fréquentes chez les patients parkinsoniens.
Dans un deuxième temps, l’auteur distingue la démence des troubles cognitifs. La démence apparait
tardivement chez les patients parkinsoniens. Elle va révéler ou majorer le ralentissement et les
troubles exécutifs, associés à l’apparition de troubles psychiques, d’idées délirantes et de confusions.
Son apparition accélère la perte d’autonomie des patients. Parmi les troubles cognitifs, nous pouvons
y retrouver une perturbation des fonctions exécutives, fréquentes. Cela complique les troubles mo-
teurs et favorise les incapacités du patient puisque chaque étape de la construction d’une séquence
motrice dans un objectif précis est altérée. Les troubles mnésiques concernent principalement la
mémoire de travail, impliquée dans les activités de double-tâche demandant une attention plus éle-
vée. Les fonctions visuo-spatiales sont perturbées et le malade parkinsonien présente des difficultés
au traitement des informations spatiales.
Ensuite, des échelles d’évaluation des troubles cognitifs sont présentées. Nous pouvons y retrouver
la BREF qui met en évidence un syndrome dysexécutif, modifiant les troubles moteurs du parkinso-
nien. Le Trail Making Test teste également les fonctions exécutives, mais aussi les capacités atten-
tionnelles. Le test de l’horloge permet d’évaluer l’orientation temporo-spatiale, l’attention spatiale et
les capacités visuo-constructives. Le Mini Mental Parkinson évalue de manière globale les fonctions
cognitives et est spécifique à la MP.
Puis des théories sont avancées concernant l’origine de ces troubles cognitifs. Les troubles cognitifs,
peu sensibles aux traitements dopaminergiques, sont corrélés avec la présence de signes axiaux. Cela

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pourrait faire penser à une même origine (lésions de la voie dopaminergique). Cependant, il n’existe
pas de corrélation entre ces troubles et la triade symptomatologique qui est dopa-sensible. Les hypo-
thèses tendraient alors vers une diffusion progressive des lésions ou l’implication de lésions d’autres
voies.
Pour finir, l’auteur décrit des aspects pratiques de la rééducation masso-kinésithérapique avec des
troubles cognitifs. Ces derniers vont accélérer le handicap et la perte d’autonomie, rendant le patient
dépendant de l’environnement immédiat. Ils vont jouer un rôle dans les perturbations du schéma de
la marche ou encore dans les difficultés à changer d’activité. Le freezing pourrait être un indice en
faveur des troubles des fonctions exécutives. Cela va impacter le projet de soin et nécessiter des
adaptations du MK face à la diminution des capacités d’apprentissage. L’acte volontaire rendu diffi-
cile par ces troubles, il faut alors mettre en place des stratégies de suppléance. L’entourage des pa-
tients va également être impliqué pour permettre une continuité entre les séances et le quotidien.

 Article n°4 : La rétropulsion du sujet âgé : mise au point sur un symptôme grave et proposi-
tion d’une échelle pour une évaluation quantifiée – MANCKOUNDIA P., PERENNOU D.,
PFITZENMEYER P., MOUREY F. (19)
Cet article a pour objectif de faire une synthèse de données de la littérature sur la rétropulsion du
sujet âgé et de proposer une évaluation semi-quantitative de rétropulsion.
Dans un premier temps, les auteurs font des rappels sur les troubles de l’équilibre, de la posture et
de la marche. Ces troubles augmentent en parallèle avec le vieillissement. La diminution de
l’efficience des systèmes vestibulaire, visuel et somesthésique et des processus de traitement des
informations perturbe le contrôle de l’équilibre avec en parallèle une baisse de qualité des muscles
effecteurs et des articulations. La représentation de la verticale biologique est également perturbée.
Des pathologies vont venir perturber le maintien postural et le schéma de la marche. L’apparition
d’une dépendance des personnes âgées est favorisée par la présence de ces troubles, et
s’accompagne souvent d’une rétropulsion. La rétropulsion est définie par un déjettement du tronc en
arrière en position assise, une avancée du tronc insuffisante (en arrière du polygone de sustentation)
lors du transfert assis-debout et une tendance à la chute en arrière en position debout.
Dans un deuxième temps, les auteurs décrivent le contexte de survenue de la rétropulsion. La rétro-
pulsion apparaît principalement dans les lésions du système nerveux central. La littérature a mis en
évidence un lien entre ces lésions et la rétropulsion, d’autant plus que l’équilibre est déjà perturbé
par le vieillissement. Les accidents vasculaires cérébraux, les syndromes parkinsoniens ou encore la
sclérose latérale amyotrophique peuvent également entrainer une rétropulsion. Un déséquilibre
entre les muscles extenseurs, hypertoniques, et les muscles fléchisseurs de la cheville est un facteur
favorisant. L’accent est porté sur le syndrome post-chute. Il associe des troubles faisant suite à une
chute : troubles posturaux, de la marche, neurologiques (automatismes posturaux altérés) et psycho-
comportementaux. Ces troubles démontreraient une peur du vide antérieur et de la verticalité.
Ensuite, les conséquences de la rétropulsion sont présentées. La chute, même si elle peut en être à
l’origine, elle représente également une conséquence importante de la rétropulsion, avec de forts
retentissements sur la personne âgée. La chute engendre des lésions traumatiques (fractures), psy-
chologiques et sociales. La personne âgée perd confiance en elle après être tombée et peut présen-

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ter une phobie de la verticalité et de la marche. Il y a donc syndrome post-chute, et donc rétropul-
sion, qui peuvent placer le patient dans un cercle vicieux et le rendre dépendant.
Puis, les auteurs proposent une prise en charge de la rétropulsion. Elle doit être pluridisciplinaire.
Après diagnostic de la rétropulsion, la rééducation a pour objectif de rétablir le contrôle du centre de
masse. Pour cela, elle utilise des exercices de retournements, de transferts, d’équilibre assis et de-
bout avec perturbations intrinsèques et extrinsèques, de projection antérieure du tronc. La marche
doit être reprise dès que possible. L’apprentissage du relever du sol est important.
Pour finir, une évaluation plus spécifique est proposée pour compléter les tests actuels qui
n’évaluent que les répercussions de la rétropulsion et des troubles de l’équilibre dans la vie quoti-
dienne (Tinetti, « Get Up and Go » test, Berg Balance Scale).

 Article n°5 : Spécificités des chutes dans la maladie de Parkinson, BLETON J.-P. (27,28)
Cet article est composé de deux parties parues chacune dans deux numéros consécutifs du mensuel.
Il s’intéresse ici aux caractéristiques des chutes des patients parkinsoniens.
En premier lieu, l’auteur présente le mécanisme spécifique des chutes et leurs conséquences dans la
MP. Les chutes sont provoquées le plus souvent par les troubles moteurs de la MP survenant à la
marche (freezing, blocages...) ou par des troubles non-moteurs (cognitifs, comportementaux et végé-
tatifs). Elles peuvent aussi être la conséquence d’une désadaptation posturale ou de troubles des
fonctions exécutives. L’organisation des réactions d’équilibration est ainsi désorganisée dans le
temps et l’espace. L’activation des muscles est déclenchée plus lentement. L’amplitude des mouve-
ments est diminuée. Les patients les plus concernés par les chutes sont ceux dont les symptômes de
la MP prédominent aux membres inférieurs. Ils présentent alors des difficultés lors des transferts ou
déplacements, et plus particulièrement lors des demi-tours. Les chutes annoncent le déclin moteur
du patient. Leurs conséquences sont lourdes : fractures (notamment du col du fémur), traumatismes
crâniens, peur de rechuter.
Ensuite, les évaluations permettant de déterminer la sévérité des risques de chute sont énoncées. Un
item de la section II de l’Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) permet d’évaluer les
chutes dans la vie quotidienne, tandis qu’un autre de la section III concerne la stabilité posturale.
L’importance des troubles de l’équilibre dans la MP est évaluée par l’échelle de Berg, l’échelle « Pos-
tural changes scale » et la position tandem de Romberg. Le « Timed up and go » test et le test
d’appui monopodal « One leg balance » viennent compléter ces évaluations. Des indicateurs permet-
tent d’alerter sur les risques de chutes des patients parkinsoniens : toute personne ayant chuté deux
fois ou plus durant les douze derniers mois présente un risque important de chuter dans les trois
prochains mois, les accès soudains de piétinements et la fréquence des pertes d’équilibre rattrapées
de justesse. Le « Fear of falling measure » est un auto-questionnaire permettant de mesurer le degré
de crainte de chuter.
Dans un troisième temps, la rééducation des chutes est évoquée. Il faut comprendre pourquoi la
personne est tombée afin de cibler la rééducation sur les principales causes. Chez un patient parkin-
sonien, les chutes se font classiquement en bloc et les réactions parachutes sont absentes ou retar-
dées. Plusieurs programmes de rééducation mettent en avant l’efficacité de certaines stratégies :
éducation du pas de rattrapage, utilisation des informations visuelles, exercices d’équilibre associés à
des exercices de renforcement musculaire, pratique régulière d’une activité physique, gymnastique

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douce, assouplissement du rachis et des membres, entretien de la marche et apprentissage de stra-


tégies d’évitement et de rattrapage des déséquilibres.
Enfin, des conseils sont prodigués pour les patients à un stade avancé de la MP. Il est important qu’ils
conservent une activité physique et soient bien chaussés. Ils doivent rester conscients de leurs capa-
cités motrices, respecter la fatigue, ne pas refuser d’aide et éviter de rester isolés. Le domicile doit
être adapté. Pour ne pas être surpris par des blocages, le patient parkinsonien doit se préparer men-
talement à l’action avant de la réaliser et rester concentré.

10 Discussion

10.1 Réflexion sur la prise en charge masso-kinésithérapique


La rééducation mise en place m’a permis de me rendre compte de la complexité d’une prise en
charge d’une MP. En effet, d’après l’article numéro 2, à partir d’un certain âge, la MP est intriquée
avec d’autres pathologies liées au vieillissement de la personne âgée. La prise en charge de Mme A.
s’est donc articulée autour de deux problématiques. La première consiste en une MP au stade de
déclin cognitif, avec une augmentation des chutes et dyskinésies. La deuxième problématique réside
dans son âge avancé, soixante-dix ans. Cela implique ainsi le vieillissement des appareils musculo-
squelettique, cardio-respiratoire et sensoriel, ainsi qu’une détérioration cognitive et psychique. Nous
nous situions donc dans un contexte poly-pathologique favorisant le risque de chute de la patiente
(20).
D’après le décret 2009-55 du 29 juillet 2009, les MK sont considérés comme aptes à établir un bilan
diagnostic kinésithérapique (29). Ce dernier se constitue à partir d’examens initiaux des structures,
des fonctions, des limitations d’activités et des restrictions de participation. Dans le cadre de la MP,
nous nous sommes basés sur la section III de l’Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) afin
d’évaluer les symptômes de la MP et leurs conséquences sur la vie quotidienne de Mme A. Nous
l’avons réalisé en début d’après-midi le jour de son arrivée. Cependant, il s’avère que l’évaluation
aurait dû être effectuée deux fois dans la même journée. En effet, dans l’article numéro 1, il est dé-
montré que, réalisé durant une phase « ON » et une phase « OFF » d’une même journée, le test
permet de quantifier l’amplitude des fluctuations motrices. Cela permet de tester la sensibilité des
patients parkinsoniens à la L-dopa et d’objectiver une aggravation de la pathologie (1).
Les troubles cognitifs et la confusion transitoire de Mme A. ont amené une difficulté supplémentaire
dans la rééducation. La confusion transitoire a majoré les troubles cognitifs déjà présents. L’article
numéro 3 décrit les manifestations des troubles cognitifs. Les capacités attentionnelles sont altérées,
les troubles exécutifs sont présents et se manifestent par un défaut de planification et d’exécution de
l’acte moteur. Si une faculté est altérée, le traitement de l’information est ralenti ou impossible. Les
mouvements conscients deviennent de plus en plus difficiles à réaliser. Cela demande un travail
d’adaptation constant du MK, qui doit mettre en place des stratégies pour aider la patiente à réaliser
l’activité motrice demandée.
Les médecins du service de neurologie ont dépisté la présence d’un syndrome démentiel en utilisant
le Mini-Mental State Examination (MMSE). Or, après lectures de différents articles, il s’avère que ce
n’est pas un test spécifique à la MP. Un test évalue les fonctions cognitives de la MP de manière glo-
bale et est spécifique à cette pathologie : le Mini-Mental Parkinson (MMP) (11). Le MMSE est moins

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sensible pour évaluer les fonctions exécutives et les capacités visuo-spatiales. À l’inverse, le MMP est
sensible aux troubles cognitifs légers à modérés ainsi qu’à la démence tardive. Ce test complète le
MMSE en ciblant justement les fonctions exécutives et les troubles visuo-spatiaux (30). Il aurait été
utile de réaliser cette évaluation en complément du MMSE afin d’avoir une idée plus précise des
capacités de Mme A.
La notion de confusion est abordée dans un rapport de la HAS : « La survenue d’une confusion est
souvent multifactorielle. Elle résulte d’une interaction entre deux types de facteurs de risque : les fac-
teurs prédisposants et les facteurs déclenchants. » (31). Les troubles cognitifs préexistants sont con-
sidérés comme des facteurs prédisposants, tandis que les facteurs déclenchants seraient probable-
ment liés au stress psychologique engendré par l’hospitalisation et la perte des repères. Pour pren-
dre en charge un patient confus, il est nécessaire d’être dans un lieu calme, de montrer une attitude
apaisante, et de parler calmement.
Adapter sa prise en charge masso-kinésithérapique aux troubles cognitifs de Mme A. n’était pas
chose aisée. N’ayant que peu d’expérience dans ce domaine, la rééducation fut difficile au début.
Peu d’articles existent aujourd’hui sur la rééducation masso-kinésithérapique de patients présentant
des troubles cognitifs. Ainsi, nous ne pouvons pas comparer notre pratique professionnelle à des
techniques prouvées et évaluer la justesse de notre prise en charge. Dans ces situations, il convient
au MK de mettre en place des techniques et d’estimer si elles sont adaptées au patient ou non. Il est
expliqué dans l’article numéro 3 que les troubles cognitifs accélèrent le handicap et la perte
d’autonomie du patient, qui devient alors dépendant de l’environnement immédiat. Le projet de soin
est alors influencé. Le MK doit s’adapter face à la diminution des capacités d’apprentissage du pa-
tient et mettre en place des stratégies de suppléance. Un environnement calme est conseillé pour les
séances de rééducation afin de ne pas perturber l’attention des patients. En milieu hospitalier, cela
peut être compliqué du fait de la proximité de l’équipe de soin et des patients.
La rééducation de Mme A. s’est orientée principalement vers des objectifs fonctionnels de rééduca-
tion de l’équilibre, des transferts et de la marche, afin de lutter contre les chutes et de lui permettre
de conserver le maximum d’indépendance. Nous avons mis en place un programme de rééducation
personnalisé dans l’objectif d’améliorer ses capacités physiques et son autonomie. Dans l’article nu-
méro 1 notamment, de nombreuses techniques sont décrites pour mettre en place une prise en
charge adaptée. Nous avons ainsi pu objectiver la pertinence de notre rééducation face à la présence
de techniques prouvées par cet article et de nombreux autres présents dans la littérature.
D’après l’article numéro 5, la rééducation des troubles de l’équilibre et des chutes n’est pas à pren-
dre à la légère. En effet, les chutes sont récurrentes dans la maladie de Parkinson et concernent 70%
des patients parkinsoniens, dont 50% chutent régulièrement (32). Elles sont le résultat d’une combi-
naison de divers facteurs : altération de l’état général, troubles sensoriels, symptomatologie de la
maladie de Parkinson (troubles moteurs et non moteurs), troubles cognitifs, diminution de l’activité
physique. Les chutes sont annonciatrices du stade de déclin de la maladie. La douleur et la réduction
de mobilité qui s’en suivent sont souvent à l’origine d’une perte d’autonomie et d’une crainte de
rechuter (33). La chute devient ainsi une urgence pour la prise en charge rééducative afin d’éviter le
syndrome post-chute.
La rééducation des chutes passe par la prise en charge de la rétropulsion. L’article numéro 4 met en
évidence l’importance de ce phénomène dans le risque de chute. Effectivement, si elle peut être
causée par de nombreux facteurs, elle peut aussi avoir des conséquences importantes sur la vie des

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personnes âgées telles que le syndrome post-chute, lié à une peur du vide antérieur. Pour éviter de
telles conséquences chez Mme A., il est nécessaire de prendre en charge les facteurs favorisants chez
elle : les symptômes de la MP et le déficit de flexion dorsale. En effet, des études ont montré que la
rétropulsion se manifesterait plus souvent chez les patients parkinsoniens présentant une forme
akinéto-rigide par rapport à une forme tremblante. Cela s’expliquerait par des référentiels verticaux
de la posture désorganisés (9). À propos du rôle du déficit de flexion dorsale dans la rétropulsion,
d’autres études ont prouvé que le chaussage contribuait à masquer le phénomène de la rétropulsion
et pouvait entraîner des biais dans la mesure de celle-ci (34). Le port de talonnettes pourrait donc
permettre de diminuer la rétropulsion chez les personnes âgées. À son arrivée à l’hôpital, Mme A.
portait des mules plates ne maintenant pas le pied. Ainsi, nous avons demandé à son mari de rame-
ner des chaussures fermées avec un petit talon afin de palier à son déficit de flexion dorsale et de
diminuer sa rétropulsion.

10.2 Quelle rééducation future mettre en place en libéral ?


Mme A. est restée dix jours dans le service. Cette durée est insuffisante pour une prise en charge
efficace de la MP à un stade évolué. À ce stade-là, associé à son âge, une prise en charge pluri-
hebdomadaire paraît nécessaire et est déjà mise en place avec un MK libéral (20). La MP étant une
maladie spécifique à caractère évolutif, le praticien ne retrouvera pas forcément sa patiente dans le
même état qu’avant son hospitalisation (1). Dans un esprit d’assurer la continuité des soins, un cour-
rier de transmission a été rédigé [Annexe 4], afin de permettre au MK de reprendre la rééducation
avec tous les éléments en main. Dans ce courrier, nous exposons les raisons de l’hospitalisation de
Mme A. et nous l’informons des chutes survenues pendant, ainsi que les complications qu’elles ont
entraînées. Nous évoquons les objectifs de notre rééducation et présentons un bilan de fin de prise
en charge résumant l’évolution de la patiente. Le courrier de transmission permet de donner au MK
libéral des indications sur la démarche à suivre pour reprendre la rééducation de la patiente.
La MP détériore les mécanismes automatiques. Les automatismes de base, tels que la marche, les
transferts, l’équilibre et l’ajustement postural, sont alors atteints, rendant les activités de la vie quo-
tidienne plus difficiles (33). Les chutes deviennent alors plus fréquentes. Pour éviter toute perte du
schéma moteur automatique et favoriser l’indépendance de Mme A., il est nécessaire d’entretenir
les mécanismes automatiques. Si la patiente savait se relever seule avant son entrée dans le service,
la confusion transitoire a fragilisé la patiente et favorisé la perte des automatismes.
À l’hôpital, nous n’avons pu mettre en place un apprentissage du relever du sol par manque de
temps. Notre principal objectif était orienté vers une réadaptation fonctionnelle afin de permettre un
retour à domicile rapide, une longue hospitalisation pouvant être délétère pour les patients ne se
trouvant plus dans un environnement familier, notamment lorsqu’ils présentent une confusion (31).
Un programme de prévention des chutes doit alors être mis en place par le MK libéral, et passe par
l’apprentissage du relever du sol. En effet, une station prolongée au sol peut être source de compli-
cations physiques et psychologiques. Hormis les conséquences traumatologiques, la patiente peut
perdre confiance en ses capacités et avoir peur de tomber à nouveau, elle réduira par conséquent
ses déplacements et favorisera la perte de son autonomie (20,27,33).
Après ce temps de prévention des chutes, il convient au MK de réaliser de nouvelles évaluations pour
actualiser les objectifs de rééducation en fonction de l’évolution de la MP. À partir des stades III et IV
de la classification de Hoehn et Yahr, les troubles cognitifs et axiaux s’ajoutent aux troubles moteurs

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et fragilisent l’autonomie et la sécurité du patient. Les fluctuations motrices apparaissent également


en phase évoluée et demandent une adaptation du MK. En effet, en fonction des phases, les objectifs
seront différents. En phase « ON », la patiente entretiendra les automatismes restants et apprendra
à mettre en place des compensations pour éviter les blocages en phase « OFF » où les possibilités
motrices sont diminuées (22).

10.3 Le livret d’accompagnement


À l’approche de la sortie de l’hôpital, nous avons souhaité proposer des conseils pour poursuivre la
rééducation à domicile et ainsi entretenir les résultats obtenus lors de son séjour à l’hôpital. Cepen-
dant, les troubles cognitifs perturbent la communication et sa mémoire. Le jour de sa sortie de
l’hôpital, il n’a pas été possible de communiquer avec elle et de lui transmettre des conseils. Des
questions se sont alors posées. La communication avec Mme A. étant perturbée aujourd’hui, com-
ment lui prodiguer des conseils afin d’éviter une récidive des chutes ? Et dans l’hypothèse où la
communication était possible et les informations comprises, est-ce que la patiente s’en souviendrait
à long terme malgré ses troubles mnésiques ? Une nouvelle problématique est donc apparue :
« En vue de son retour à domicile, comment permettre à Mme A. d’être autonome dans sa prise en
charge et de prévenir de nouvelles chutes ? ».
Pour répondre à cette problématique, nous proposons d’élaborer un livret d’accompagnement facili-
tant le retour à domicile de Mme A. [Annexe 5]. En effet, nous émettons l’hypothèse qu’un sup-
port papier, imagé et avec des phrases simples semble adapté à la patiente. Selon la HAS, « …Une
brochure permet d’informer les patients [...] sur les soins qui leur sont proposés. Elle complète
l’information délivrée oralement par le professionnel de santé (mais ne la remplace pas) [...] une bro-
chure d’information répond toujours à un objectif précis, qui peut être différent selon le thème traité
et l’utilisation prévue… » (35). Le livret d’accompagnement rend la patiente actrice de sa rééducation
et participe au développement de ses compétences dont elle a besoin pour gérer au mieux sa mala-
die.
 Analyse des besoins :
De nombreux supports destinés à l’accompagnement du patient porteur d’une MP existent déjà à ce
jour, par le biais du site de la HAS ou des hôpitaux qui fournissent des documents à leurs patients.
Cependant, nous souhaitons que le livret d’accompagnement soit adapté à la patiente. Pour cela,
nous analysons d’abord ses besoins. Nous nous appuyons sur le bilan diagnostic kinésithérapique
réalisé à son entrée et sur son évaluation finale pour relever les éléments qui pourraient rendre le
retour à domicile de la patiente compliqué. Nous sollicitons également son mari quant à
l’aménagement du logement.
 Définitions des objectifs :
Après avoir mis en évidence les besoins de Mme A., nous avons pu établir des objectifs, en adéqua-
tion avec la phase évoluée dans laquelle se trouve la patiente (36). Le principal objectif de ce livret
est d’améliorer la qualité de vie et l’autonomie de la patiente dans son environnement. En phase
évoluée, les objectifs sont axés sur la symptomatologie majorée, les chutes ainsi que les troubles de
la marche. Nous organisons donc le livret autour de trois objectifs : entretien articulaire et postural,
prévention des chutes, et poursuite d’une activité physique adaptée.

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 Identification du public :
L’information s’adresse à la patiente essentiellement, mais également à son conjoint, qui remplit un
rôle d’aidant dans la maladie.
Le reste de la famille (enfants, fratrie...) et l’entourage proche (voisins, amis) peuvent être aussi inté-
ressés par ce livret.
 Descriptif du livret :
Le livret d’accompagnement se compose de treize pages (sans compter les pages de couverture),
dont dix constituent le développement. Les trois autres pages sont des apports complémentaires. Il
s’organise en trois sections, en corrélation avec les objectifs énoncés précédemment.
Une partie « Préambule » permet de rappeler les destinataires et les objectifs de ce document.
Des dessins simplifiés sont utilisés pour représenter l’action à réaliser, avec la position de départ et la
position d’arrivée, ou les éléments à prendre en compte dans les activités de la vie quotidienne.
Le développement des exercices proposés est précédé de conseils de bonne réalisation : des mou-
vements lents, des exercices progressifs, des séances courtes, le respect de la fatigabilité et des
phases « ON ».
Section I - Entretien articulaire et postural :
Cette partie est consacrée à la prévention des réductions d’amplitudes articulaires par la rigidité.
Nous proposons des exercices actifs dans les amplitudes permises, ou alors des postures pour con-
server la souplesse de ses articulations. Nous ciblons différentes parties du corps, d’après les résul-
tats des évaluations articulaires réalisées : tête et cou, tronc, épaules, coudes, genoux et chevilles.
Section II - Prévention des chutes :
L’objectif de cette partie est de proposer des éléments favorisant la sécurité de Mme A, tels que le
port de chaussures adaptées et l’aménagement du domicile pour lutter contre les risques de chute.
Nous lui rappelons que l’utilisation d’un rollator à deux roues est importante pour sa sécurité lors de
ses déplacements.
Une page est consacré à l’apprentissage du relever du sol, pouvant servir de rappel suite aux séances
effectuées avec le MK libéral dans cet objectif. Des documents existants ont permis la réalisation de
cette partie (37,38). Les différentes étapes sont détaillées et représentées par des pictogrammes.
Section III - Activité physique :
Dans cette partie, nous avons insisté sur l’importance de maintenir une activité physique régulière,
telle que la marche, afin de conserver les schémas moteurs automatiques.
En effet, l’activité physique aurait des effets bénéfiques sur certains paramètres de la marche (vi-
tesse, longueur du pas). Les capacités fonctionnelles des patients parkinsoniens conservant une acti-
vité physique sont maximisées, tandis que les effets secondaires sont minimisés (39). De plus, la pra-
tique sportive aurait également des effets potentiels sur les fonctions exécutives, l’ostéoporose, les
maladies cardio-vasculaires, et les troubles associés de la MP (sommeil, troubles digestifs...) (40).
Nous avons replacé un pictogramme représentant le déambulateur afin de faire un rappel. Nous
avons également proposé l’utilisation d’un vélo d’appartement en complément de la marche. Il

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s’avère que Mme A. aimait faire du vélo auparavant mais qu’elle n’en fait plus aujourd’hui du fait de
son instabilité. Un vélo d’appartement serait alors un bon compromis pour varier l’activité physique.
Enfin, la dernière page propose des liens internet permettant d’apporter des informations complé-
mentaires pour lui permettre de mieux gérer sa maladie, mais également à son entourage afin de les
positionner sur leur rôle d’aidant (41,42).
Bien sûr, ce livret d’accompagnement ne remplace pas la rééducation masso-kinésithérapique libé-
rale. Il sert de complément, et le MK libéral peut y apporter des modifications.

11 Conclusion
Le séjour hospitalier de Mme A. s’est déroulé du 6 au 16 septembre 2016 dans le service de neurolo-
gie de l’hôpital Nord Guillaume-et-René-Laennec du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes. Por-
teuse d’une maladie de Parkinson de forme akinéto-rigide, sa prise en charge a présenté une particu-
larité de par la présence de troubles cognitifs et d’une confusion transitoire.
La maladie de Parkinson, deuxième pathologie neurodégénérative en France, se manifeste d’abord
par des troubles moteurs, avant d’être associés à des troubles non-moteurs qui contribuent peu à
peu à la perte d’autonomie des patients. Les troubles cognitifs sont présents dès le départ, mais res-
tent discrets avant de devenir plus présents. Leur prévalence est élevée chez les patients parkinso-
niens, dont près de 90% peuvent présenter des troubles cognitifs d’intensité variable. Une atteinte
cognitive peut avoir d’importantes répercussions sur la vie sociale des patients, notamment sur la
communication. La rééducation masso-kinésithérapique s’en retrouve impactée et doit donc
s’adapter aux troubles de la patiente. Pour cela, le masseur-kinésithérapeute doit posséder une cer-
taine connaissance de la maladie de Parkinson mais aussi des spécificités des troubles cognitifs. Ce-
pendant, la littérature reste pauvre à ce jour et il n’existe pas de techniques spécifiques à la prise en
charge des troubles cognitifs en masso-kinésithérapie. Cela ne nous a pas permis de valider la jus-
tesse de nos techniques. Nous nous sommes basés sur notre ressenti face à l’évolution de la patiente
lors des séances. Cela reste donc un avis subjectif.

Au terme de son séjour, Mme A. a retrouvé un meilleur équilibre et les transferts sont réalisés avec
plus de sécurité. Cependant, les défauts de marche sont toujours présents avec un périmètre simi-
laire et le risque de chute persiste. Les fonctions supérieures sont toujours perturbées. Ces éléments
ont été transmis au masseur-kinésithérapeute libéral pour assurer une continuité des soins. Pour
poursuivre la rééducation à domicile et maintenir les progrès, nous avons réalisé un livret
d’accompagnement adapté à ses troubles moteurs et cognitifs, afin de maintenir les acquis. Il aurait
été intéressant de poursuivre dans cette direction en mettant en place une évaluation du livret, afin
de déterminer si le contenu est efficace à long terme.

Cette situation clinique m’a permis, en tant que future professionnelle, d’appréhender les spécificités
de la rééducation de la maladie de Parkinson qui est une pathologie complexe de par la multitude de
troubles. Le devoir d’adaptation du masseur-kinésithérapeute est mis en avant dans ce travail écrit,
face à des expériences nouvelles afin de mener à terme la prise en charge. Si cela venait à dépasser
mes capacités, il est évident qu’un autre masseur-kinésithérapeute plus qualifié aurait pris le relais.
Ce travail écrit a permis d’enrichir mes connaissances et mon expérience en vue de ma future pra-
tique professionnelle.

30
Re fe rences

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son SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-451-A-10, 2011.

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29. Code de la santé publique - Article R4321-2. Code de la santé publique.

30. Thomas-Antérion C, Krolak-Salmon P. L’évaluation des fonctions exécutives en pratique cou-


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31. HAS. Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l’agitation. Paris: Haute
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33. Bleton J-P. Les chutes dans la maladie de Parkinson idiopathique - Partie 1. Kinésitérapie Sci.
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36. Bleton J-P. Intérêt de la kinésithérapie pour le patient atteint de la maladie de Parkinson (2ème
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39. Kwakkel G, de Goede CJ., van Wegen EE. Impact of physical therapy for Parkinson’s disease : A
critical review of the literature. Parkinsonism Relat Disord. 2007;13:S478–87.

40. Speelman A., van de Warrenburg B., van Nimwegen M, Petzinger G., Munneke M, Bloem BR.
How might physical activity benefit patients with Parkinson disease? Nat Rev Neurol.
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41. France Parkinson [Internet]. [cited 2017 Mar 9]. Available from:
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42. Aide à domicile, aidant, maintien à domicile | Vivre En Aidant [Internet]. [cited 2017 Mar 9].
Available from: http://www.vivreenaidant.fr/
Annexes

Table des Annexes :


 Annexe 1 : Évaluation UPDRS

 Annexe 2 : Évaluation LINDOP

 Annexe 3 : Évaluation posturale

 Annexe 4 : Courrier de transmission au masseur-kinésithérapeute libéral

 Annexe 5 : Exemplaire du livret d’accompagnement


Annexe 1

Annexe 1 : Exemplaire de l’Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) réalisée le 06/09/2016
dans le service de neurologie du CHU de Nantes.

I
II
Annexe 2

Annexe 2 : Évaluation LINDOP réalisée le 06/09/2016 dans le service de neurologie du CHU de


Nantes.

III
Annexe 3

Annexe 3 : Évaluation posturale réalisée le 06/09/2016 dans le service de neurologie du CHU de


Nantes.
Position assise :

Figure 3 : Position assise avec appui postérieur, de face

Figure 4 : Position assise sans appui postérieur, Figure 5 : Position assise sans appui postérieur,
de face de profil

IV
Position debout :

Figure 6 : Position debout avec appuis, de face Figure 7 : Position debout avec appuis, de profil

V
Annexe 4

Annexe 4 : Courrier de transmission au masseur-kinésithérapeute libéral

VI
Annexe 5

Annexe 5 : Exemplaire du livret d’accompagnement

VII
VIII
IX
X