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Utérus cicatriciel

Dr. Djebbar-Abdelghani
Assistant gynécologie obstétrique
EHU d’Oran
Plan du cours
I. Introduction
1. Définition
2. Intérêt
3. Fréquence
II. Complications de l’utérus cicatriciel
III. Etiologies
1. Type de cicatrice
1.1. Cicatrice obstétricale
1.2. Cicatrice gynécologique
2. Evaluation de la qualité de la cicatrice
2.1. Eléments relatifs à la césarienne antérieure
2.2. Eléments relatifs à la grossesse en cours
2.3. Pronostic
IV. CAT devant un utérus cicatriciel
1. Pendant la grossesse
2. Pendant l’accouchement
2.1. Gestes interdits sur utérus cicatriciel
2.2. Modes d’accouchement et indications
2.3. Cas particuliers
3. Cicatrices utérines autres que la césarienne
4. Contraception et utérus cicatriciel
V. Conclusion

I. Introduction
1. Définition
 L’utérus cicatriciel, est tout utérus qui porte une cicatrice, d’origine chirurgicale ou
traumatique, siégeant au niveau du corps ou de l’isthme.

2. Intérêt
 La grossesse sur utérus cicatriciel, est considérée comme une grossesse à haut risque (GHR),
autant maternel que fœtal.

3. Fréquence
 La césarienne est la 1ère étiologie des utérus cicatriciel.
 En occident : la fréquence de la césarienne entre 15 et 20 %.
 En Algérie : le chiffre moyen varie entre 10 et 12%.

II. Complications de l’utérus cicatriciel


Les complications surviennent toujours sur utérus gravide.
1. Rupture utérine (RU)
 Elle réalise, une solution de continuité intéressant la totalité de la paroi.
 Il existe deux formes anatomiques de rupture utérine, dont les conséquences materno-fœtales
sont différentes. On distingue :
o Rupture complète intéressant les trois tuniques (muqueuse, musculeuse, la séreuse).
o Rupture incomplète sous péritonéale dite déhiscence ou désunion (muqueuse,
musculeuse).
 La rupture pendant la grossesse, survient dans le cas des utérus porteurs de cicatrices corporéales.
 La rupture pendant le travail, survient dans le cas des utérus porteurs de cicatrices segmentaires
transversales.

(Cf. cours : Rupture utérine, Encadré, schémas).

2. Insertion vicieuse du placenta


 Placenta prævia et son insertion sur la cicatrice, réalisant un placenta accreta ou percreta,
responsables :
o Des hémorragies très importantes.
o Une difficulté voire impossibilité de réaliser la délivrance.
o Une rupture utérine.
o et mortalité maternelle.

3. Grossesse ectopique 
 La grossesse sur la cicatrice.
 Cette forme clinique est très dangereuse, l’erreur diagnostic est très fréquente par une mauvaise
interprétation de l’image échographique, le diagnostic de certitude repose sur l’IRM.

4. Avortements
 Ils sont plus fréquents sur utérus cicatriciels (15%), que sur utérus non cicatriciel (4%).

5. Hernie de l’isthme 
 Se traduit par une douleur vésicale en fin de miction (isthmocèle).

6. Fistules utéro vésicales 


 Se traduit par des règles vésicales, hydrorrhée et infections urinaires à répétition.
Isthmocèle
Isthmocèle correspond à la présence d’une déhiscence au niveau de la cicatrice de césarienne. Il s’agit d’un
diverticule au niveau de cette cicatrice.

III. Etiologies
1. Type de cicatrice
1.1.Cicatrice obstétricale
 Cicatrices de césarienne représentent la 1ère étiologie, et sont de plusieurs types:
o Cicatrices segmentaires transversale.
o Cicatrices corporéales longitudinales.
o Cicatrices segmento-corporéales.
 Cicatrices de rupture utérine spontanée, sont exceptionnelles.
 Cicatrices de curetage obstétrical sont dues aux perforations.

1.2.Cicatrice gynécologique
Elles concernent :
 Myomectomies avec ou sans effraction de la cavité utérine.
 Hystéroplasties des utérus cloisonnés et malformés.
 Perforations utérines des explorations intra utérines.
 Résections de la portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies.

2. Evaluation de la qualité de la cicatrice


Afin d’aider la décision du mode d’accouchement : le praticien doit mettre en balance les
bénéfices et les risques de la césarienne prophylactique et ceux de la voie basse.

2.1. Eléments relatifs à la césarienne antérieure


2.1.1. Protocole opératoire :
 Type d’incision : L’incision gynécologique est plus solide que la cicatrice
obstétricale.
 Siège : La cicatrice segmentaire est plus solide que la cicatrice corporéale et la
segmento-corporéale.
 Indication : La cicatrice prophylactique est plus solide que la césarienne à chaud.
 Suites opératoires :
o Suites simples, non fébriles témoignent d’une bonne cicatrisation.
o Suites fébriles, hémorragiques, les infections pariétales font craindre une
mauvaise qualité de la cicatrice.

2.1.2. Exploration de la cicatrice utérine :


 Etude clinique 
o Une cicatrice cutanée chéloïde peut témoigner d’une mauvaise cicatrice,
car elle indique une réaction inflammatoire.
o Une cicatrice fine et souple témoigne d’une bonne cicatrice.

 Etude para clinique 


Echographie :
• Par voie abdominale, vessie pleine, entre 36-38 SA.
• Recherche une déhiscence, et la zone la plus mince du segment inferieur.
Hystérosalpingographie (HSG) :
• Elle doit être pratiquée au minimum 03 mois après la césarienne.
• Elle donne des images très évocatrices des césariennes segmentaires.
Hystéroscopie :
• On voit directement la cicatrice.
• Il peut montrer des anomalies de la cicatrice dans 85%.
• De toutes ces explorations, l’hystérosalpingographie donnait une valeur
pronostique appréciable, mais actuellement, c’est l’échographie 3D et
l’hystéroscopie.
• Les différents éléments étudiés précédemment, vont permettre de faire
une étude pronostique correcte.

2.2.Eléments relatifs à la grossesse en cours


 Présentation :
o La présentation céphalique oriente vers la tentative de la voie basse.
o La présentation de siège, les présentations défléchies et transverse sont
des indications de césarienne.
 Localisation placentaire : La localisation prævia, en regard de la cicatrice
augmente le risque hémorragique de la délivrance et les risques de placentation
accreta ou percreta.
 Surdistension : Elle augmente le risque de rupture utérin :
o GG,
o Hydramnios
o Macrosomie.

2.3.Pronostic
2.3.1. Critères de solidité de la cicatrice :
1. Césarienne segmentaire transversale.
2. Cicatrice gynécologique, sans effraction de la cavité utérine.
3. De bonnes conditions opératoires, avec hémostase soigneuse et une suture en
un plan, parfaitement extra muqueux.
4. Suites opératoires simples, non compliquées.
5. Cicatrice ayant fait la preuve de sa solidité, en permettant un accouchement
par voies naturelles.

2.3.2. Critères de mauvais pronostic :


1. Utérus bi ou multi cicatriciels.
2. Cicatrice de rupture utérine.
3. Cicatrice corporéale.
4. Cicatrice gynécologique, avec effraction de la cavité utérine.
5. Mauvaises conditions opératoires, hémostase difficile, fermeture en plusieurs
plans, incluant la muqueuse.
6. Suites opératoires compliquées surtout infectieuses.
7. Des images hystérosalpingographiques, hystéroscopique et échographiques
pathologiques.

2.3.3. Cas douteux


1. Absence de protocole opératoire, donc type de cicatrice inconnu.
2. Espace intergénésique court (06 mois au minimum).
3. Pas de renseignements sur l’évolution post opératoire.
4. Exploration morphologique de la cicatrice non faite.

IV. CAT devant un utérus cicatriciel


1. Pendant la grossesse
 La grossesse sur utérus cicatriciel, est une grossesse à haut risque (GHR) et pour la mère et
pour l’enfant.
 En cas d’avortement : Le curetage doit être prudent, car risque de perforation. 
 En cas de grossesse évolutive :
1.1.Réunir tous les éléments pronostic 
 Protocole opératoire.
 Évaluation de la cicatrice.
 Interrogatoire précis : indication de la césarienne antérieure, type de
cicatrice, espace intergénésique, suites opératoires.

1.2.Planifier des consultations prénatales 


 C’est une grossesse à haut risque.
 Une consultation par mois jusqu’au 7 ème mois.
 Puis une consultation tous les 15 jours.
 Échographie :
 au 1er trimestre  préciser l’âge gestationnel.
 au 2ème trimestre  faire un morphogramme.
 au 3ème trimestre  préciser : présentation, insertion placentaire,
biométrie fœtale et étude de la cicatrice.
1.3.Hospitaliser à la 36ème semaine
 Évaluer les éléments pronostic.
 Décider de la CAT obstétricale :
 Soit une césarienne prophylactique, à 38 semaines. (Si utérus de
mauvais pronostic, utérus bi- ou multi-cicatriciel, cicatrice
corporéale).
 Soit une surveillance plus rapprochée, jusqu’au travail si la voie
basse est autorisée.

2. Pendant l’accouchement
2.1. Gestes interdits sur utérus cicatriciel
1. Versions : VME, VMI.
2. Expressions.
3. Ocytociques : peuvent être utilisés avec prudence.
4. Prostaglandines : sont contre indiqués (CI).

2.2. Modes d’accouchement et indications


2.2.1. Césarienne
2.2.1.1. Indications de césarienne itérative (avant le travail)
La césarienne est proposée avant le travail. Ce sont des indications
prophylactiques:
1. Indication liée au bassin (bassin chirurgical, rétréci).
2. Indication liée à la cicatrice utérine (cicatrice corporéale, utérus
multi-cicatriciel, antécédent de rupture utérine, cicatrice
anormale à l’HSG (hystéro-salpingo-graphie)).
3. Indication liée à la grossesse actuelle : présentation autre que le
sommet, macrosomie, PP, pathologie maternelle).
4. Grossesse gémellaire
5. Cas douteux, où on n’a pas de renseignements sur la cicatrice
(absence du protocole opératoire).

2.2.1.2. Autres indications de césarienne (pendant le travail)


D’autres indications seront décidées pendant le travail, devant
l’apparition d’une dystocie Surajoutée :
1. Souffrance fœtale.
2. Procidence du cordon.
3. Dystocie dynamique ou mécanique.

2.2.2. Voie basse


 Doit se faire obligatoirement en milieu chirurgical.
 Surveillance rigoureuse, maternelle et fœtale (CU, signes de
déhiscence, BCF, signes de souffrance).
 Recours à la césarienne à la moindre anomalie.
 Conditions de l’épreuve utérine :
1. Utérus porteur d’une seule cicatrice.
2. Présentation eutocique.
3. Placenta normalement inséré.
4. Absence de pathologie maternelle contre-indiquant l’AVB.
5. Absences d’anomalies de la contraction utérine et de la
dilatation cervicale ou de la progression du travail.

2.3. Cas particuliers


1. ITG (interruption thérapeutique de grossesse) et Utérus cicatriciel : La dilatation du
col, et l’aspiration du contenu utérin sont plus difficile.
2. Présentation de siège : La présentation de siège, pour certains auteurs, n’est pas une
contre indication à la voie basse si toutes les conditions sont réunies (Fœtus eutrophe,
bassin normal, travail spontané).
3. Grossesse gémellaire : Le risque de rupture utérine est augmenté (Surdistension,
manœuvre pour le 2ème fœtus).
4. Macrosomie : La tentative de la voie basse n’est pas contre indiquée. Une césarienne
prophylactique, sera indiquée à partir de 04 kg.
5. Utérus multi-cicatriciel : Le risque de rupture utérine est plus important en cas
d’utérus bicicatriciel. En cas d’utérus bicicatriciel, l’accouchement par voie basse peut
être possible, avec beaucoup de prudence. Il faut informer la patiente.
6. Malformations utérines : en cas de malformations et utérus cicatriciel, Il est
raisonnable de faire une césarienne prophylactique.

3. Cicatrices utérines autres que la césarienne


3.1.Myomectomie 
 La conduite à tenir sera en fonction du type de la myomectomie :
o Myome sous séreux pédiculé, et le 1/3 supérieur du myomètre : AVB.
o Myomectomie unique avec effraction de la cavité utérine : CI de la VB.
o Myomectomie des 2/3 profond du myomètre : CI de la VB.
o Polymyomectomie : césarienne prophylactique.
 Les suites opératoires défavorables sont des indications à la césarienne.

3.2.Hystéroplastie 
 Si les conditions sont favorables, pas de CI à la voie basse, mais si anomalie, il
faut passer à la voie haute.

3.3.Cicatrice de la salpingectomie 
 Le risque est surtout au cours de la grossesse.

4. Contraception et utérus cicatriciel


 Durant au moins 2 ans pour une bonne cicatrisation dans le cadre de planification familiale.
 Le DIU n’est pas contre indiqué et doit être poser 6 mois après la césarienne. Actuellement la
durée est de 8 semaines.

V. Conclusion
 La fréquence de l’utérus cicatriciel est en nette augmentation donc  l’obstétricien doit :
 Bien poser l’indication de la première césarienne.
 s’efforcer d’obtenir une bonne cicatrice.
 Veiller qu’un protocole bien détaillé soit remis a l’intéressée.
 Avertir la patiente que la prochaine grossesse sera une GHR, et que la césarienne peut être
itérative en cas de cause permanente.
 Informer qu’un EIG (espace intergénésique) correcte est de 2 ans, bien que la voie basse soit
permise à partir de 06 mois.
 Informer que l’hospitalisation dans une grossesse sur utérus cicatriciel est à 36 SA est que
l’accouchement doit se faire en milieu chirurgical.