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Bordereau Telereglement
Bordereau Telereglement
78250 MEULAN-EN-YVELINES
78182 ST QUENTIN EN YVELINES
Créancier
N° National Nom
d'émetteur Adresse
URSSAF Ile de France
22/24, RUE DE LAGNY
00112534
93518 Montreuil
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si la situation le permet, tous les ordres de débit
ordonnés par mes soins et transmis par les créanciers, organismes de protection sociale, désignés ci-dessus. En cas de
litige sur un télérèglement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
fait à le signature
Important ! Ce formulaire d'adhésion doit être retourné par courrier postal, signé et complété, au créancier
dont l'adresse figure ci-dessus.