ADHESION AU TELEREGLEMENT Auto-entreprise

Débiteur Compte à débiter

797 886 918 00029 IBAN :
MAHE MARIE-HELENE FR76 1751 5006 0004 7658 6098 435
8 RUE DU PONT SAINT COME CAISSE D EPARGNE ILE DE FRANCE
14 AV DU CENTRE

78250 MEULAN-EN-YVELINES
78182 ST QUENTIN EN YVELINES

Créancier
N° National Nom
d'émetteur Adresse
URSSAF Ile de France
22/24, RUE DE LAGNY
00112534
93518 Montreuil

J'autorise l'établissement teneur de mon compte à exécuter sur ce dernier, si la situation le permet, tous les ordres de débit
ordonnés par mes soins et transmis par les créanciers, organismes de protection sociale, désignés ci-dessus. En cas de
litige sur un télérèglement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon
compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.

fait à le signature

Important ! Ce formulaire d'adhésion doit être retourné par courrier postal, signé et complété, au créancier
dont l'adresse figure ci-dessus.

24/02/2015 11:49 1/1