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Bloc paravertébral
A. Theissen, E. Marret, W. Sultan, P. Niccolai, M. Raucoules-Aimé

Le principe du bloc paravertébral repose sur l’injection d’un anesthésique local dans l’espace paravertébral
pour bloquer les racines des nerfs rachidiens après leur sortie du foramen intervertébral. Le bloc paraver-
tébral peut être réalisé en injection unique, mais le plus souvent un cathéter pour analgésie continue est
mis en place soit par guidage échographique percutané, soit par le chirurgien lors de la thoracotomie.
Le bloc paravertébral est devenu une alternative à l’analgésie péridurale pour la chirurgie thoracique car
l’analgésie procurée est comparable, mais avec moins d’effets secondaires. Le bloc paravertébral peut
aussi être utilisé pour l’analgésie après chirurgie majeure du sein ou en chirurgie abdominale.
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Mots-clés : Bloc paravertébral ; Anesthésie locorégionale ; Analgésie locorégionale ; Chirurgie thoracique

Plan du sein et la thoracotomie (à ciel ouvert ou par vidéothoracosco-


pie). Il est préconisé, par certains, en chirurgie abdominale, pour
■ Introduction 1 la cholécystectomie ou la néphrectomie. Enfin, un des intérêts
du bloc paravertébral réside dans la possibilité de pouvoir mettre
■ Espace paravertébral 1 en place un cathéter dans l’espace anatomique qui le sous-tend.
■ Description des techniques de réalisation d’un bloc Cette stratégie présente l’avantage d’assurer une analgésie unila-
paravertébral 2 térale par bloc nerveux périphérique en continu et constitue une
■ Contre-indications, incidents et complications 3 alternative à l’analgésie péridurale.
■ Indications et limites du bloc paravertébral 3
Chirurgie thoracique 3
Chirurgie abdominale 4  Espace paravertébral
Chirurgie orthopédique 5
■ Conclusion 5 Les racines des nerfs spinaux à leur sortie du canal vertébral
se localisent dans l’espace paravertébral pour se diviser en une
branche antérieure en direction des ganglions sympathiques, en
une branche postérieure destinée aux muscles paravertébraux et
en un rameau latéral, le nerf intercostal (Fig. 1) [2] . Sur le plan
 Introduction cervical, l’espace paravertébral est abordé le plus souvent par
une voie antérieure (bloc du plexus cervical profond). Sur le
Le bloc paravertébral a été décrit comme technique d’anesthésie plan lombaire, il est abordé par une voie postérieure et il est
locorégionale au début du XXe siècle par Pauchet [1] . Le principe du plus connu sous le nom de « bloc du plexus lombaire par voie
bloc paravertébral repose sur l’injection d’un anesthésique local à postérieure ».
proximité des racines des nerfs spinaux, juste après leur sortie du Sur le plan thoracique, la paroi postérieure de l’espace para-
foramen intervertébral, lorsque ceux-ci sont au contact des proces- vertébral est constituée par le ligament costotransverse supérieur
sus transverses. Cette technique était proposée initialement dans (reliant le col de la côte au processus transverse sus-jacente)
la prise en charge de la chirurgie du thorax, mais elle est réali- et l’articulation costotransverse, la paroi médiale est consti-
sable à tous les étages du canal vertébral. Avec le développement tuée par le corps vertébral et la paroi antérieure par la plèvre
de l’anesthésie générale, cette technique n’est revenue d’actualité pariétale. Latéralement, l’espace paravertébral se prolonge par
qu’à la fin du XXe siècle, moins à visée anesthésique, que pour son l’espace intercostal. L’espace paravertébral contient donc les
intérêt pour l’analgésie postopératoire. À l’heure actuelle, ce bloc racines médullaires avec leur paquet vasculaire (artère et veine
reste principalement réalisé dans le cadre de la chirurgie unilaté- intercostales), les ganglions sympathiques et le fascia endothora-
rale du thorax. Ses deux principales indications sont la chirurgie cique.

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 11 > n◦ 3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(14)62202-7
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36-328-A-10  Bloc paravertébral

la chirurgie abdominale nécessite ainsi une ponction plus pro-


fonde que celle d’un bloc paravertébral réalisé pour une chirurgie
thoracique.

 Description des techniques


de réalisation d’un bloc
paravertébral
Le bloc paravertébral est un bloc nerveux périphérique. L’espace
paravertébral est abordé par voie postérieure en passant à travers
les muscles paravertébraux et les ligaments costotransverses et
intertransversaires (Fig. 2). Après anesthésie locale de la peau et des
plans sous-cutanés, l’espace paravertébral est recherché par une
perte de résistance comme lors d’une anesthésie péridurale [13] .
Figure 1. Anatomie de l’espace paravertébral thoracique (d’après [2] ). Chez un patient assis ou en décubitus latéral (point de ponction en
1. Plèvre viscérale ; 2. plèvre pariétale ; 3. veine azygos ; 4. poumon droit ; position supérieure), le point d’introduction de l’aiguille se situe à
5. fascia subséreux ; 6. fascia endothoracique ; 7. ligament supérieur cos- 2 ou 3 cm en dehors de la ligne des épineuses. L’aiguille de Tuohy,
totransverse ; 8. œsophage ; 9. canal thoracique ; 10. aorte thoracique montée sur une seringue de 10 ml contenant du sérum physiolo-
descendante ; 11. chaîne sympathique ; 12. poumon gauche ; 13. espace gique, est avancée perpendiculairement au plan cutané jusqu’au
interpleural ; 14. compartiment extrapleural ; 15. compartiment sous- contact osseux du processus transverse (Fig. 2). Ce repère se situe
endothoracique ; 16. nerf intercostal ; 17. premier rameau postérieur. habituellement à une profondeur située entre 4 et 6 cm par rapport
à la peau [14] . L’aiguille est dirigée alors de manière céphalique :
« on marche progressivement sur le processus transverse » jusqu’à
rencontrer et traverser le ligament costotransverse supérieur et
L’espace paravertébral thoracique est un espace qui n’est pas arriver dans l’espace paravertébral (perte de résistance). Cette
complètement fermé. Une injection dans un seul espace paraver- perte de résistance est habituellement retrouvée lorsque l’aiguille
tébral peut ainsi diffuser vers les autres espaces paravertébraux est enfoncée plus en profondeur d’environ 1 cm [14] . L’aspiration
sus- et sous-jacents et atteindre le plexus lombaire. L’injection avant l’injection permet de s’assurer de l’absence de ponction
de différentes solutions chez le cadavre ou de produits de pleuropulmonaire ou vasculaire, voire dure-mérienne. On peut
contraste chez des patients a permis de confirmer l’extension aussi trouver l’espace paravertébral en redirigeant l’aiguille en
céphalique et caudale des produits. Une diffusion latérale dans direction caudale après avoir localisé le processus transverse [14] .
le ou les espaces intercostaux homolatéraux est aussi obser- L’utilisation d’un neurostimulateur a été proposée [15–17] . La
vée. L’injection d’un volume suffisant d’un anesthésique local réponse motrice objective, selon l’étage de ponction, est une
permet ainsi l’insensibilisation de plusieurs métamères. Une contraction du muscle intercostal correspondant ou des muscles
étude récente a montré que, pour une thoracoscopie, une injec- de la paroi abdominale (transverses et obliques). L’espace para-
tion de 20 ml de bupivacaïne 0,5 % en T6 procure la même vertébral peut aussi être repéré par échographie. Plusieurs voies
qualité d’analgésie que quatre injections de 5 ml étagées de d’abord ont été décrites. La première technique, consiste à aborder
T4 à T8 [3] . Sur le plan thoracique, la diffusion vers le bas l’espace paravertébral selon la même approche que celle décrite
est théoriquement limitée à l’espace T12 du fait de l’insertion par Eason et Wyatt [13, 18, 19] . La sonde utilisée, avec des fréquences
musculaire du psoas sur le processus transverse de L1 [4] . Cepen- variant de 5 à 10 mHz, est positionnée parallèlement au rachis,
dant, une étude sur cadavre a montré une diffusion vers le plexus donc verticalement, à environ 2,5 cm en dehors des processus épi-
lombaire en cas d’injection dans l’espace paravertébral thora- neux. Les processus transverses et le ligament costotransverse sont
cique T11 [5] . Les mêmes auteurs ont retrouvé en clinique ces alors visualisés, ainsi que la plèvre et le poumon. La ponction
constatations anatomiques en observant une extension vers les se situe dans le plan de la sonde, dans une direction ascen-
racines spinales lombaires avec une anesthésie allant de T5 à dante caudocéphalique de l’aiguille, ce qui permet de visualiser
L3 après l’injection de 22 ml d’un anesthésique local en T11 [6] . l’intégralité de l’aiguille sur tout son trajet. L’injection de produit
Ce fait a été rapporté par d’autres auteurs lors de la réalisation s’accompagne d’un refoulement de la plèvre. La ponction peut
d’un bloc paravertébral thoracique bas [7, 8] . Cependant, la dif-
fusion vers le plexus lombaire bien que réelle ne semble pas
constante.
Dans certains cas, le produit injecté peut aussi diffuser devant le
corps vertébral jusqu’à l’espace paravertébral controlatéral [9] . La
réalisation d’un bloc paravertébral s’accompagne d’une anesthésie
de la chaîne sympathique et des ganglions prévertébraux homola-
téraux. L’injection d’une vingtaine de millilitres de lidocaïne dans
l’espace T11 chez des volontaires induit une augmentation unila-
térale de la température cutanée liée à la vasodilatation produite
par le bloc sympathique [6] . Cependant, l’anesthésie unilatérale du
nerf sympathique thoracique n’entraîne pas d’hypotension arté-
rielle. Une mauvaise technique liée à une position trop médiale
de l’aiguille peut s’accompagner d’une diffusion péridurale via le
foramen intervertébral [10] .
La profondeur à laquelle on trouve l’espace paravertébral à
l’étage thoracique varie en fonction du plan de ponction. Dans
une étude où 527 blocs paravertébraux étaient réalisés, la pro-
fondeur des espaces T10, T11 et T12 (respectivement 56, 56,5
et 60 mm) était significativement plus importante que celle Figure 2. Technique du bloc paravertébral (d’après [2, 14] ). 1. Côte ;
des espaces allant de T4 à T8 (profondeur moyenne d’environ 2. fascia endothoracique ; 3. plèvre viscérale ; 4. plèvre pariétale ; 5. espace
50 mm) [11] . Une relation linéaire entre le plan de ponction et interpleural ; 6. poumon ; 7. processus transverse ; 8. ligament supérieur
la profondeur à laquelle est retrouvé l’espace paravertébral, a été costotransverse ; 9. ligament latéral costotransverse ; 10. ligament inter-
mise en évidence [12] . La réalisation d’un bloc paravertébral pour transverse ; 11. muscle paraspinal.

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Bloc paravertébral  36-328-A-10

nographique du positionnement de l’aiguille puis du cathéter [25] ,


a montré que le taux de succès du placement de l’aiguille dans
l’espace paravertébral est élevé (de 93 à 100 % selon l’utilisation
associée ou non de la technique de la perte de résistance), mais
que l’extrémité du cathéter n’est pas toujours située dans l’espace
paravertébral (de 67 à 78 % selon l’utilisation ou non de la perte
de résistance). L’intérêt de cette voie hors du plan est de diminuer
considérablement le risque de montée du cathéter dans l’espace
péridural car l’aiguille reste parallèle à l’axe du rachis. L’utilisation
de cathéters « queue de cochon », avec ponction hors du plan sous
guidage échographique, permettrait dans presque 100 % des cas
le bon positionnement de l’extrémité du cathéter dans l’espace
paravertébral, évitant ainsi les trajets aberrants [26] . L’utilisation
de l’échographie en trois dimensions semble prometteuse en per-
mettant d’obtenir des images plus détaillées avec reconstruction
spatiale [27] .
L’espace paravertébral peut enfin être abordé, via l’espace inter-
costal, directement par le chirurgien en fin d’intervention, juste
avant la fermeture de la paroi thoracique [28] . Un kit de pose
de péridurale est alors utilisé. Il est recommandé d’introduire
l’aiguille de dehors en dedans, puis de pousser le cathéter dans
l’espace paravertébral. La technique de dissection pour réali-
ser une poche pleurale expose à des fuites autour de l’orifice
d’insertion du cathéter.

 Contre-indications, incidents
et complications
Les contre-indications du bloc paravertébral sont celles de
Figure 3. Approche échographique de l’espace paravertébral. toutes techniques d’analgésie tronculaire périphérique, en par-
1. Plèvre ; 2. articulation costovertébrale ; 3. ganglion sympathique ; ticulier l’infection au point de ponction ou des anomalies de
4. rameau dorsal ; 5. côte. l’hémostase.
Hormis les incidents liés au traumatisme nerveux et à l’injection
intravasculaire inhérente à toute technique d’anesthésie locoré-
gionale, l’incident le plus fréquent est un taux d’échec d’environ
aussi être réalisée hors du plan, la sonde d’échographie étant tou- 10 % [29] qui rend l’analgésie inefficace. Une ponction vasculaire
jours positionnée verticalement (axe longitudinal parasagital) [20] . (3,8 %) ou pleurale (1 %) peut aussi survenir. Le risque de ponction
Une autre technique utilise une approche latérale et externe péridurale, voire sous-arachnoïdienne, est très faible. Il doit être
de l’espace paravertébral. La sonde d’échographie est positionnée prévenu par une ponction parallèle sur le plan sagittal, voire dis-
dans l’espace intercostal, donc horizontalement (soit perpendi- crètement latérale. Il existe un prolongement de la dure-mère vers
culairement à l’axe du rachis), permettant la visualisation des les racines nerveuses. Cette extension peut parfois être importante
muscles intercostaux externes et internes qui recouvrent la plèvre. y compris au niveau de l’espace paravertébral et expliquer ainsi
Certains positionnent la sonde à proximité du rachis afin de les cas de ponctions sous-arachnoïdiennes. La brèche pleurale ne
pouvoir visualiser le processus transverse dans la continuité de reste préoccupante qu’en l’absence de thoracotomie à cause de
l’espace intercostal (Fig. 3) [21] . l’absence de drainage thoracique. Certains auteurs ont publié des
D’autres se placent à distance de celui-ci ne visualisant que hématomes pulmonaires après la réalisation d’un bloc paraverté-
l’espace paravertébral se prolongeant vers l’espace intercostal [22] . bral [30] . La plèvre pariétale se situant en moyenne à 14 mm du
La ponction est réalisée avec une aiguille se situant dans le plan processus transverse, une distance de 1,5 cm constituerait, pour
de la sonde ; la position correcte de l’aiguille est confirmée par certains auteurs, un repère à ne pas dépasser une fois que le pro-
un refoulement de la plèvre, lors de l’injection. Cette dernière cessus transverse a été localisé afin de limiter le risque de ponction
technique associée à la mise en place de cathéters a été décrite pleurale [14, 31] . Il existe enfin un risque d’extension du bloc para-
chez des patients opérés d’une chirurgie abdominale pour lesquels vertébral thoracique bas vers les racines du plexus lombaire [5] .
un cathéter paravertébral droit et gauche avait été placé entre T8 Des complications plus rares ont été publiées, comme la paralysie
et T10 [22] . Cette même technique a été décrite sans l’utilisation de d’une corde vocale [32] ou une hémiparésie diaphragmatique asso-
l’échographie [23] . Dans les deux cas, il est à noter que le point de ciée à un bloc du plexus brachial lors de la réalisation d’un bloc
ponction est éloigné du rachis, à une distance d’environ 8 cm par paravertébral haut en T2-T3 [33] . Un cas de décès a été publié par
rapport à la ligne médiane. L’aiguille est dirigée dans l’espace avec toxicité systémique des anesthésiques locaux après un bloc para-
une direction céphalique de 45◦ (par rapport au plan horizontal) vertébral continu sur cathéter [34] et une tétraplégie réversible lié
et médiale de 60◦ (par rapport au plan sagittal). à la position intrathécale du cathéter [35] . Enfin, en cas d’infusion
Un cathéter peut-être introduit sur quelques centimètres dans continue, l’extrémité du cathéter se situant à proximité du fora-
l’espace paravertébral afin d’assurer une analgésie continue. Le men intervertébral, un éventuel abcès paravertébral pourrait en
cathétérisme est parfois difficile car il s’agit d’un espace anato- théorie diffuser vers l’espace péridural.
mique « virtuel ». Avec la technique de la perte de résistance, il
est conseillé d’injecter un volume suffisant (15–20 ml) de sérum
physiologique ou d’anesthésique local avant d’essayer de placer
le cathéter. Le cathéter peut aussi être introduit sur une distance  Indications et limites
de 3 à 7 cm sous contrôle échographique [22] . Le cathéter peut être du bloc paravertébral
opacifié en postopératoire lors la réalisation d’une radiographie
de thorax ou de l’abdomen [24] . Chirurgie thoracique
La ponction peut aussi être réalisée hors du plan, la sonde
d’échographie étant toujours positionnée horizontalement dans Le bloc paravertébral thoracique est indiqué pour l’analgésie
l’espace intercostal. Une étude sur cadavre, avec un contrôle sca- après une chirurgie ou un traumatisme unilatéral du thorax. Cette

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technique a aussi été proposée pour l’anesthésie de la paroi tho- Dans le contexte de la chirurgie carcinologique du sein, outre
racique ou abdominale ainsi que pour le traitement de douleurs les avantages précédemment décrits, le bloc paravertébral présen-
chroniques [36] . terait d’autres avantages :
En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral a été com- • la saturation tissulaire en oxygène serait améliorée, en ce qui
paré à différentes techniques d’analgésie, comme l’utilisation concerne la plastie, du fait probablement de la sympatholyse
d’antalgiques par voie systémique, l’analgésie par voie péridu- locale assurant une meilleure perfusion du lambeau du grand
rale et le cathéter cicatriciel pariétal avec infusion continue d’un dorsal [50] ;
anesthésique local : • les patientes ayant bénéficié d’un bloc paravertébral dévelop-
• Le bloc paravertébral continu est supérieur à une analgésie mul- peraient moins fréquemment des douleurs chroniques après
timodale intraveineuse pour la douleur post-thoracotomie et les mastectomie [51] ;
complications respiratoires associées [37] . Cette supériorité anal- • pour une chirurgie et des stades de cancer comparables, les
gésique n’a pas été retrouvée lorsque le bloc paravertébral est patientes opérées sous bloc paravertébral présenteraient moins
posé en peropératoire par le chirurgien [28, 38] . de métastases à distance [52] . Ce résultat rétrospectif nécessite
• Par comparaison avec l’analgésie péridurale, considérée comme d’être confirmé de façon prospective par d’autres études.
la technique analgésique de référence après chirurgie tho- Enfin, si le bloc paravertébral sur le plan thoracique est préfé-
racique, l’efficacité analgésique du bloc paravertébral (avec rentiellement utilisé pour l’analgésie après chirurgie unilatérale
administration continue d’un anesthésique local) est compa- du tronc ou de la paroi abdominale, certains ont proposé de réali-
rable, et le bloc paravertébral serait à l’origine de moins d’effets ser un bloc paravertébral thoracique bilatéral après thoracotomie
secondaires (hypotension artérielle, rétention d’urine) [39, 40] . bilatérale, chirurgie des deux seins, chirurgie abdominale ou chi-
Ces données ont été confirmées dans deux méta-analyses [37, 41] . rurgie vasculaire majeure et ce, comme alternative à l’analgésie
La seule réserve tient au fait que les patients traités par anal- péridurale [53] .
gésie péridurale ne recevaient dans la plupart des cas que des
anesthésiques locaux sans ajout d’opiacés [37, 41] . L’association
d’un opiacé, uniquement possible en péridural, aurait pu amé- Chirurgie abdominale
liorer la qualité de l’analgésie avec une dose d’anesthésique
local moindre et ainsi diminuer le risque d’hypotension Le bloc paravertébral a été surtout étudié pour la chirurgie de
artérielle. la hernie inguinale. La technique du bloc paravertébral repose
• Une seule étude retrouve une supériorité du bloc paravertébral sur une injection étagée de T9 à L1 [54] . Ces injections étagées sont
par rapport au cathéter d’infiltration continue cicatricielle pour motivées par l’insertion du muscle psoas sur les processus trans-
le contrôle de la douleur postopératoire et la consommation de verses qui pourrait gêner la diffusion des anesthésiques locaux [55] .
morphine [42] . Une étude comparant deux injections (en T10 et L1) versus quatre
En pratique, une injection continue de 0,1 ml.kg−1 h−1 de ropi- injections étagées (T10, T11, T12 et L1) n’a pas retrouvé de diffé-
vacaïne 0,5 % (soit de 5 à 10 ml h−1 ) est habituellement utilisée rences dans la qualité d’anesthésie [55] .
pour assurer l’analgésie après thoracotomie sur une période de La cure de hernie inguinale est de plus en plus souvent réalisée
deux ou trois jours [43] . L’utilisation de fortes concentrations d’un en chirurgie ambulatoire. Hadzic et al. ont montré que les patients
anesthésique local (comme la ropivacaïne 0,5 % ou 0,75 %) appa- bénéficiant pour l’anesthésie d’un bloc paravertébral à la ropi-
rait être un élément d’efficacité [44] . Le groupe PROSPECT (groupe vacaïne nécessitaient moins de morphiniques en postopératoire,
d’experts universitaires internationaux anesthésistes et chirur- présentaient moins de NVPO que les patients sous anesthésie
giens), qui a conduit une analyse exhaustive de la littérature générale [56] et l’aptitude à la rue était obtenue plus rapidement.
consacrée à l’analgésie après chirurgie thoracique, recommande Enfin, d’autres études ont montré que le bloc paravertébral, par
préférentiellement l’utilisation du bloc paravertébral comme rapport à la rachianesthésie, permet de retarder l’heure de la pre-
technique d’analgésie [37] . mière prise d’antalgiques et de diminuer l’incidence des rétentions
Après traumatisme thoracique, une étude sur une série pros- urinaires [54, 57] . En postopératoire, et par rapport à une analgésie
pective de 102 patients ayant au moins trois fractures de côtes par infiltration [58] , le bloc paravertébral diminuerait significati-
homolatérales a permis de montrer l’intérêt du bloc paraver- vement le nombre de patients nécessitant des opiacés en salle
tébral avec cathéter pour diminuer la douleur au repos et à de soins postinterventionnels (39 versus 61 %) et l’incidence des
la mobilisation, et pour améliorer la fonction pulmonaire [45] . NVPO (21 versus 50 %).
La durée d’hospitalisation était divisée par deux par comparai- Chez l’enfant, des résultats similaires pour l’analgésie postopé-
son avec un groupe contrôle historique ayant eu une péridurale ratoire et la satisfaction des parents ont été rapportés avec le bloc
thoracique. paravertébral [59, 60] . Une étude comparant le bloc paravertébral au
En chirurgie du sein, le bloc paravertébral a également été éva- bloc ilio-inguinal conclu à une meilleure analgésie dans le groupe
lué. Des injections fractionnées et étagées sont le plus souvent bloc paravertébral [60] . De même, le bloc paravertébral permet de
réalisées de T1 à T7 (4 ou 5 ml par niveau), mais, en fait, une diminuer les besoins en morphiniques chez les enfants opérés
seule injection suffit en T3 ou T4, avec la mise en place d’un d’une appendicectomie [61] .
cathéter pour l’analgésie postopératoire [46] . Deux méta-analyses Le bloc paravertébral est indiqué dans d’autres types de chi-
confirment que le bloc paravertébral permet de mieux contrôler rurgies abdominales ou vasculaires et certains auteurs proposent
la douleur que les antalgiques par voie systémique après chirurgie de réaliser un bloc paravertébral bilatéral comme alternative à
du sein et diminue l’incidence des nausées et des vomissements l’analgésie péridurale. Burns et al [23] ont rapporté une série de
postopératoires (NVPO) [47, 48] . Une autre méta-analyse en chirur- 110 patients (colectomies partielle ou totale, iléostomies, cystecto-
gie ambulatoire du sein montre que le bloc paravertébral seul (ou mies, laparotomies exploratrices) dont 101 avaient eu la pose de
avec une légère sédation) comparé à l’anesthésie générale permet deux cathéters paravertébraux pour la chirurgie sous-ombilicale
une meilleure analgésie postopératoire avec une diminution de la avec administration en continu (10 ml/h) d’un anesthésique
consommation d’opiacés et une moindre incidence des NVPO [49] . local de longue durée d’action (ropivacaïne). D’autres auteurs
Le bloc paravertébral reste cependant une technique invasive qui ont proposé cette même technique après abdominoplastie,
comporte un risque, bien que faible, de pneumothorax (inférieur cure d’anévrisme de l’aorte abdominale [62, 63] , cure d’une hernie
à 1 %). Dans ce type de chirurgie et, en particulier, lors d’une de la ligne blanche [64] . Cependant, aucune étude randomisée
prise en charge en ambulatoire, il importe de peser les avantages n’a comparé l’analgésie paravertébrale bilatérale à l’analgésie
et les inconvénients de la technique avant de poser l’indication. péridurale.
En pratique, bien que certaines équipes rapportent une utilisa- En revanche, le bloc paravertébral unilatéral a été utilisé avec
tion large, y compris en ambulatoire, du bloc paravertébral [49] , il succès chez des patients opérés d’une chirurgie hépatique [65, 66] ou
paraît raisonnable en première intention de limiter l’indication de ayant une atteinte traumatique du foie [67–69] .
cette technique aux gestes chirurgicaux les plus sévères, soit, en Au total, le bloc paravertébral peut être considéré comme une
pratique, les mastectomies avec dissection axillaire avec ou sans solution alternative à l’anesthésie péridurale. Il permet de réduire
reconstruction mammaire d’emblée. la survenue d’effets indésirables comme la rétention urinaire

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(multipliée par quatre et pouvant conduire à la nécessité d’un son-  Références


dage urinaire) ou l’hypotension artérielle [70] qui peuvent gêner
une réhabilitation active. De plus, l’hypovolémie relative liée à [1] Pauchet V, Sourdat P. L’anesthésie régionale. Paris: Doin; 1914,
l’analgésie péridurale et lorsqu’elle est traitée par un remplissage 118 p.
peut conduire à un apport hydrosodé important qui influence les [2] Karmakar M. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology
suites opératoires après une chirurgie abdominale [56] . La chirurgie 2001;95:771–80.
hépatique, la cholécystectomie, la splénectomie ou les néphrec- [3] Kaya FN, Turker G, Mogol EB, Bayraktar S. Thoracic paravertebral
tomies, la colectomie avec une incision latéralisée ou la fermeture blockfor video-assisted thoracoscopic surgery: single injection versus
de stomie sont des situations où le bloc paravertébral est une multiple injections. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;26:90–4.
alternative à l’analgésie péridurale [11, 22, 66] . [4] Lonnqvist PA, Hildingsson U. The caudal boundary of the thora-
cic paravertebral space. A study in human cadavers. Anaesthesia
1992;47:1051–2.
Chirurgie orthopédique [5] Saito T, Den S, Tanuma K, Tanuma Y, Carney E, Carlsson C. Anato-
mical bases for paravertebral anesthetic block: fluid communication
Sur le plan lombaire, le bloc paravertébral se matérialise en between the thoracic and lumbar paravertebral regions. Surg Radiol
un bloc lombaire par voie postérieure. Après prothèse de genou, Anat 1999;21:359–63.
l’association d’un bloc lombaire par voie postérieure à un bloc du [6] Saito T, Den S, Cheema SP, Tanuma K, Carney E, Carlsson C, et al.
nerf crural ne permet pas de conclure par rapport à une analgésie A single-injection, multi-segmental paravertebral block-extension of
péridurale [71] . Le bloc paravertébral au niveau lombaire est plus somatosensory and sympathetic block in volunteers. Acta Anaesthe-
indiqué lors d’une chirurgie de la hanche. Les résultats observés siol Scand 2001;45:30–3.
sont en accord avec les autres études et méta-analyses comparant [7] Karmakar MK, Gin T, Ho AM. Ipsilateral thoraco-lumbar anaesthesia
les deux approches, à savoir une qualité d’analgésie équivalente and paravertebral spread after low thoracic paravertebral injection. Br
avec moins d’effets secondaires [72, 73] . J Anaesth 2001;87:312–6.
[8] Richardson J, Jones J, Atkinson R. The effect of thoracic paraverte-
bral blockade on intercostal somatosensory evoked potentials. Anesth
 Conclusion [9]
Analg 1998;87:373–6.
Conacher ID, Kokri M. Postoperative paravertebral blocks for thora-
cic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaesth 1987;59:155–61.
Le bloc paravertébral est une technique simple qui permet une [10] Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM. Paravertebral somatic nerve
anesthésie pour la chirurgie pariétale unilatérale du thorax et block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in
de l’abdomen. L’administration continue d’un anesthésique local chronic pain patients. Anesth Analg 1989;68:32–9.
après la mise en place d’un cathéter dans l’espace paravertébral [11] Naja MZ, Gustafsson AC, Ziade MF, El Rajab M, Al-Tannir M, Daher
permet d’assurer une analgésie de qualité après une chirurgie M, et al. Distance between the skin and the thoracic paravertebral
majeure du thorax ou de l’abdomen. Cette technique peut rem- space. Anaesthesia 2005;60:680–4.
placer l’analgésie péridurale thoracique pour des chirurgies avec [12] Chelly JE, Uskova A, Merman R, Szczodry D. A multifactorial
incision unilatérale. approach to the factors influencing determination of paravertebral
Quelques publications rapportent l’intérêt de bloc paravertébral depth. Can J Anaesth 2008;55:587–94.
bilatéral avec deux cathéters en chirurgie abdominale majeure, le [13] Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal.
bloc paravertébral représentant alors une alternative à l’analgésie Anaesthesia 1979;34:638–42.
péridurale. Pour un degré analgésique comparable, il n’entraîne [14] Boezaart AP, Raw RM. Continuous thoracic paravertebral block for
pas d’effet systémique majeur. Son intérêt reste aussi présent dans major breast surgery. Reg Anesth Pain Med 2006;31:470–6.
la chirurgie mineure unilatérale de l’abdomen comme la chirurgie [15] Naja MZ, Ziade MF, El Rajab M, El Tayara K, Lonnqvist PA.
de la hernie inguinale. Enfin, le bloc paravertébral réalisé à l’étage Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral
lombaire (bloc du plexus lombaire par voie postérieure) peut être space: effect on spread of solution and nerve blockade. Anaesthesia
utilisé dans la chirurgie de la hanche et permet là aussi d’obtenir 2004;59:459–63.
une analgésie équivalente à celle d’une anesthésie péridurale, avec [16] Lang SA. The use of a nerve stimulator for thoracic paravertebral
là aussi moins d’effets secondaires. block. Anesthesiology 2002;97:521 [author reply 521–2].
[17] Wheeler LJ. Peripheral nerve stimulation end-point for thoracic para-
vertebral block. Br J Anaesth 2001;86:598–9.
[18] O’Riain S, Donnell BO, Cuffe T, Harmon DC, Fraher JP, Shorten G.
“ Points essentiels [19]
Thoracic paravertebral block using real-time ultrasound guidance.
Anesth Analg 2010;110:248–51.
Luyet C, Eichenberger U, Greif R, Vogt A, Szucs Farkas Z, Moriggl
• L’espace paravertébral thoracique est situé en arrière de B. Ultrasound-guided paravertebral puncture and placement of cathe-
ters in human cadavers: an imaging study. Br J Anaesth 2009;102:
la plèvre pariétale. La diffusion des solutions injectées dans 534–9.
l’espace est céphalo-caudale. [20] Hara K, Sakura S, Nomura T, Saito Y. Ultrasound guided tho-
• L’espace paravertébral peut être repéré par la technique racic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia 2009;64:
de la perte de résistance. 223–5.
• L’échographie peut être utilisée pour aider au repérage [21] Shibata Y, Nishiwaki K. Ultrasound-guided intercostal approach
de l’espace paravertébral. to thoracic paravertebral block. Anesth Analg 2009;109:
• La principale complication est le pneumothorax. 996–7.
• Il est possible de mettre en place chirurgicalement un [22] Ben-Ari A, Moreno M, Chelly JE, Bigeleisen PE. Ultrasound-guided
paravertebral block using an intercostal approach. Anesth Analg
cathéter paravertébral au cours d’une intervention à tho- 2009;109:1691–4.
rax ouvert. [23] Burns DA, Ben-David B, Chelly JE, Greensmith JE. Intercostally
• Les principales indications de l’analgésie paravertébrale placed paravertebral catheterization: an alternative approach to conti-
sont les suites opératoires des thoracotomies et de la chi- nuous paravertebral blockade. Anesth Analg 2008;107:339–41.
rurgie du sein (mastectomie, chirurgie réparatrice). [24] Renes SH, Bruhn J, Gielen MJ, Scheffer Gj, Van Geffen GJ. In plane
• En chirurgie thoracique, le bloc paravertébral procure ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a preliminary report
of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position. Reg
une analgésie comparable à l’analgésie péridurale, mais
Anesth Pain Med 2010;35:212–6.
avec moins d’effets secondaires. [25] Luyet C, Herrmann G, Ross S, Vogt A, Greif R, Moriggl, et al.
• Le bloc paravertébral est également utilisé pour Ultrasound-guided thoracic paravertebral puncture and placement
l’analgésie postopératoire en chirurgie abdominale. of catheter in huma cadavers: where do catheters go? Br J Anaesth
2011;106:246–54.

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36-328-A-10  Bloc paravertébral

[26] Luyet C, Meyer C, Herrmann G, Hatch GM, Ross S, Eichenberg U. [49] Tahiri Y, Tran de QH, Bouteaud J, Xu L, Lalonde D, Luc M, et al.
Placement of coiled catheters into the paravertebral space. Anaesthe- General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast
sia 2012;67:250–5. surgery: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011;64:
[27] Karmakar MK, Li X, Li J, Hadzic A. Volumetric three-dimensional 1261–9.
ultrasound imaging of the anatomy relevant for thoracic paravertebral [50] Buggy DJ, Kerin MJ. Paravertebral analgesia with levobu-
block. Anesth Analg 2012;115:1246–50. pivacaine increases postoperative flap tissue oxygen tension
[28] Bimston DN, McGee JP, Liptay MJ, Fry WA. Continuous paraver- after immediate latissimus dorsi breast reconstruction compa-
tebral extrapleural infusion for post-thoracotomy pain management. red with intravenous opioid analgesia. Anesthesiology 2004;100:
Surgery 1999;126:650–6 [discussion 656–7]. 375–80.
[29] Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paraverte- [51] Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic
bral blockade. Failure rate and complications. Anaesthesia 1995;50: pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis.
813–5. Br J Anaesth 2013, jun 28 [Epub ahead of print].
[30] Thomas PW, Sanders DJ, Berrisford RG. Pulmonary haemorrhage [52] Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler
after percutaneous paravertebral block. Br J Anaesth 1999;83: DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer sur-
668–9. gery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:
[31] Pusch F, Wildling E, Klimscha W, Weinstabl C. Sonographic measu- 660–4.
rement of needle insertion depth in paravertebral blocks in women. [53] Richardson J, Lönnqvist PA, Naja Z. Bilateral thoracic paravertebral
Br J Anaesth 2000;85:841–3. block: potential and practise. Br J Anaesth 2011;106:164–71.
[32] Mohta M, Ophrii LE, Agarwal D, Bhatt S, Sethi AK, Chilkoti G. [54] Akcaboy EY, Akcaboy ZN, Gogus N. Ambulatory inguinal her-
Vocal cord palsy: an unusual complication of paravertebral block. niorrhaphy: paravertebral block versus spinal anesthesia. Minerva
Anaesth Intensive Care 2011;39:969–71. Anestesiol 2009;75:684–91.
[33] Renes SH, Van Geffen GJ, Snoeren MM, Gielen MJ, Groen GJ. Ipsila- [55] Ozkan D, Akkaya T, Comert A, Balkc N, Ozdemir E, Gumus H,
teral brachial plexus block and hemidiaphragmatic paresis as adverse et al. Paravertebral block in inguinal hernia surgeries: two segments
effect of a high thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med or 4 segments? Reg Anesth Pain Med 2009;34:312–5.
2011;36:198–201. [56] Hadzic A, Kerimoglu B, Loreio D, Karaca PE, Claudio RE, Yufa
[34] Fagenholz PJ, Bowler GM, Carnochan FM, Walker WS. Systemic M, et al. Paravertebral blocks provide superior same-day recovery
local anaesthetic toxicity from continuous thoracic paravertebral over general anesthesia for patients undergoing inguinal hernia repair.
block. Br J Anaesth 2012;109:260–2. Anesth Analg 2006;102:1076–81.
[35] Calenda E, Baste JM, Danielou E, Michelin P. Temporary quadriple- [57] Bhattacharya P, Mandal MC, Mukhopadhyay S, Das S, Pal PP, Basu
gia following continuous thoracic paravertebral block. J Clin Anesth SR. Unilateral paravertebral block: an alternative to conventional spi-
2012;24:227–30. nal anaesthesia for inguinal hernia repair. Acta Anaesthesiol Scand
[36] Renck H. Time for revivification of paravertebral blocks? Acta Anaes- 2010;54:246–51.
thesiol Scand 1995;39:1003–4. [58] Klein SM, Pietrobon R, Nielsen KC, Steele SM, Warner DS, Moylan
[37] Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, JA, et al. Paravertebral somatic nerve block compared with peripheral
et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional nerve blocks for outpatient inguinal herniorrhaphy. Reg Anesth Pain
techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008;107: Med 2002;27:476–80.
1026–40. [59] Naja ZM, Raf M, El Rajab M, Ziade FM, Al Tannir MA, Lonnq-
[38] Helms O, Mariano J, Hentz JG, Santelmo N, Falcoz PE, Mas- vist PA. Nerve stimulator-guided paravertebral blockade combined
sard G, et al. Intra-operative paravertebral block for postoperative with sevoflurane sedation versus general anesthesia with systemic
analgesia in thoracotomy patients: a randomized, double-blind, analgesia for postherniorrhaphy pain relief in children: a prospective
placebo-controlled study. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:902–6. randomized trial. Anesthesiology 2005;103:600–5.
[39] Matthews PJ, Govenden V. Comparison of continuous paravertebral [60] Naja ZM, Raf M, El-Rajab M, Daoud N, Ziade FM, Al-Tannir MA,
and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoraco- et al. A comparison of nerve stimulator guided paravertebral block
tomy. Br J Anaesth 1989;62:204–5. and ilio-inguinal nerve block for analgesia after inguinal herniorrha-
[40] Elsayed H, McKevith J, McShane J, Scawn N. Thoracic epidural phy in children. Anaesthesia 2006;61:1064–8.
or paravertebral catheter for analgesia after lung resection: is the [61] Splinter WM, Thomson ME. Somatic paravertebral block decreases
outcome different? J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;26:78–82. opioid requirements in children undergoing appendectomy. Can J
[41] Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic Anaesth 2010;57:206–10.
efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for [62] Falkensammer J, Hakaim AG, Klocker J, Biebl M, Lau LL, Neu-
thoracotomy–a systematic review and meta-analysis of randomized hauser B, et al. Paravertebral blockade with propofol sedation versus
trials. Br J Anaesth 2006;96:418–26. general anesthesia for elective endovascular abdominal aortic aneu-
[42] Fortier S, Hanna HA, Bernard A, Girard C. Comparison between rysm repair. Vascular 2006;14:17–22.
systemic analgesia, continuous wound catheter analgesia and conti- [63] Rudkin GE, Gardiner SE, Cooter RD. Bilateral thoracic paravertebral
nuous thoracic paravertebral block: a randomised, controled trial block for abdominoplasty. J Clin Anesth 2008;20:54–6.
of postthoracotomy pain management. Eur J Anaesthesiol 2012;29: [64] Naja Z, Ziade MF, Lonnqvist PA. Bilateral paravertebral soma-
524–30. tic nerve block for ventral hernia repair. Eur J Anaesthesiol
[43] Marret E, Bazelly B, Taylor G, Lembert N, Deleuze A, Mazoit JX, 2002;19:197–202.
et al. Paravertebral block with ropivacaine 0.5% versus systemic anal- [65] Moussa AA. Opioid saving strategy: bilateral single-site thoracic
gesia for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005;79: paravertebral block in right lobe donor hepatectomy. Middle East
2109–13. J Anesthesiol 2008;19:789–801.
[44] Kotze A, Scally A, Howell S. Efficacy and safety of different [66] Ho AM, Karmakar MK, Cheung M, Lam GC. Right thoracic
techniques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: paravertebral analgesia for hepatectomy. Br J Anaesth 2004;93:
a systematic review and metaregression. Br J Anaesth 2009;103: 458–61.
626–36. [67] Culp WC, Payne MN, Montgomery ML. Thoracic paravertebral
[45] Truitt MS, Murry J, Amos J, Lorenzo, Mangram A, Dunn E, et al. block for analgesia following liver mass radiofrequency ablation. Br
Continuous intercostal nerve blockade for rib fractures: ready for J Radiol 2008;81:e23–5.
primetime? J Trauma 2011;71:1548–52. [68] Hall H, Leach A. Paravertebral block in the management of
[46] Klein SM, Bergh A, Steele SM, Georgiade GS, Greengrass RA. liver capsule pain after blunt trauma. Br J Anaesth 1999;83:
Thoracic paravertebral block for breast surgery. Anesth Analg 819–21.
2000;90:1402–5. [69] Marret E, Remy C, Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia
[47] Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. Br J Surg
techniques d’analgésie après chirurgie mammaire : une méta-analyse. 2007;94:665–73.
Ann Fr Anesth Reanim 2006;25:947–54. [70] Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H,
[48] Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Lindorff-Larsen K, et al. Effects of intravenous fluid restriction on
Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: postoperative complications: comparison of two perioperative fluid
a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg
2011;107:601–11. 2003;238:641–8.

6 EMC - Anesthésie-Réanimation

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Bloc paravertébral  36-328-A-10

[71] Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS. Epidural analgesia com- [73] Turker G, Uckunkaya N, Yavascaoglu B, Yilmazlar A, Ozcelik S.
pared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: Comparison of the catheter-technique psoas compartment block and
a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J the epidural block for analgesia in partial hip replacement surgery.
Anaesth 2008;100:154–64. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:30–6.
[72] Dadure C, Bringuier S, Mathieu O, Raux O, Rochette A, Canaud N,
et al. Continuous epidural block versus continuous psoas compart-
ment block for postoperative analgesia after major hip or femoral Pour en savoir plus
surgery in children: a prospective comparative randomized study.
Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:610–5. Prospect : www.postoppain.org.

A. Theissen (alexandretheissen@hotmail.com).
Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier Princesse-Grace, avenue Pasteur, MC 98012 Monaco Cedex, Monaco.
E. Marret.
Département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
W. Sultan.
Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier Princesse-Grace, avenue Pasteur, MC 98012 Monaco Cedex, Monaco.
P. Niccolai.
Service d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire, Centre hospitalier Princesse-Grace, avenue Pasteur, MC 98012 Monaco Cedex, Monaco.
M. Raucoules-Aimé.
Département d’anesthésie-réanimation du centre hospitalier et universitaire de Nice, Hôpital de l’Archet 2, route Saint-Antoine-Ginestière, 06200 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Theissen A, Marret E, Sultan W, Niccolai P, Raucoules-Aimé M. Bloc paravertébral. EMC - Anesthésie-
Réanimation 2014;11(3):1-7 [Article 36-328-A-10].

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