Les péritonites aiguës

Cours de sémiologie chirurgicale

Faculté de médecine et de pharmacie Fès
Dr O.Mouaqit
Mars 2016
I / Définition :
 Inflammation aigue de la séreuse péritonéale: généralisée
ou localisée

 C’est une pathologie fréquente qui associe toujours une

complication chirurgicale à un syndrome infectieux.

 C’est une pathologie grave qui met en jeu le pronostic

vital

 C’est l’un des diagnostic urgent de l’abdomen d’où

l’importance d’un diagnostic précoce.

 Elles peuvent être:

- généralisées ou localisées.
- Primitives, ou secondaires.
 II / Rappels :
Anatomique et physiologique
 Péritoine 
 Deux feuillets péritonéaux  cavité virtuelle
cloisonnée ( loges....)
Physiologie
 Le péritoine est une surface d’échange !
 Il sécrète une sérosité visqueuse, riche en protéines,
en cellules leucocytaires et histiocytaires facilitant :

- Le glissement des organes les uns par rapport

aux autres.
- Le péristaltisme intestinal
- La défense contre l'infection.
- Et surtout résorbe le liquide et se comporte comme
une membrane semi-perméable soumise aux lois
de l’osmose.
III / Pathogénie
 Contamination
 De dedans en dehors (perforation d’organes creux)
 De dehors en dedans ( traumatisme penetrant)
 Hématogène

 Flore bactérienne intestinale

 Anaérobies ++ ( Bactéroides fragilis, Clostridium)
 BGN ++ ( E. Coli …)
 Aérobies …
 Stérile dans l’estomac  1014 dans le rectum
 LES CONSEQUENCES

LE PERITOINE LE TUBE DIGESTIF:

- perd son - se paralyse au contact

Imperméabilité du foyer infectieux

- exsude(épanchement) - perd son péristaltisme

(iléus = 3ème secteur (4, 6 L/J)
- absorbe les toxines déshydratation, aggravé par les
vomissements)
LE CERCLE VICIEUX :
- Intestin : → iléus → Troisième secteur → hypovolémie
(aggravée par les vomissements) → défaillance circulatoire.

- Dissémination des bactéries et des toxines absorbés par le

péritoine → Aggravation de l’état général + choc septique.

- Irritation des terminaisons nerveuses → Douleurs et

contracture (paroi)

- Conséquence à distance → défaillance poly-viscérale

Insuffisance respiratoire
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
 1. Péritonites par perforation:
d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont de 2
types:
Biochimiques
Bactériennes

Plus la perforation est distale, plus le risque septique est

élevé

2. Péritonites par diffusion:

à partir
d’un foyer septique intra-péritonéal
 LA PERFORATION
Syndrome DOULOUREUX

1. Les péritonites biochimiques :

- sont peu septiques et concernent
les perforations digestives hautes

- libèrent des produits corrosifs (sucs gastriques ou

biliaires) responsables d’une brûlure chimique.

- évoluent spontanément vers la surinfection par le

passage trans-pariétal de germes intestinaux
(TRANSLOCATION).
2. Les péritonites bactériennes:

TRES AGGRESSIVE
Syndrome SEPTIQUE

- perforations digestives moyenne ou basse (segment

intestinal nécrosé, diverticulite, cancer colique,
appendicite)

- elles sont hautement septiques, polymicrobiennes,

avec libérations de bactéries aéro et anaérobies, dotées
d’endotoxines responsables d’un choc septique.
 CLASSIFICATION
P. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNES

 Origine haute (ulcères  Origine basse (colique,

DG, cholécystite génitale, ou abcès
gangrénée) hépatique)
 Peu septiques  Trèsseptiques
 Très corrosives  Risque choc septique
 D’apparition brutale  D’apparition +/- lente
 LES MECANISMES :
Les péritonites primaires pas de cause intra intraabdominale (péritonite
spontanée du cirrhotique, péritonite à pneumocoque, péritonite
tuberculeuse)

Les péritonites secondaires le foyer responsable est intraabdominal.

- perforation du tube digestif
- foyer infectieux (appendicite, foyer infectieux (appendicite, cholécystite
salpyngite)

Les péritonites tertiaires Stade avancé de la péritonite; les signes

cliniques de péritonite et le sepsis persistent après le traitement d’une
péritonite secondaire; peu ou pas de germes isolés dans la cavité
péritonéale, Péritonite postopératoire
 LES FORMES CLINIQUES du SYNDROME
PERITONEAL :

Les péritonites asthéniques

Les péritonites postopératoires

Les péritonites localisées

Les abcès profonds

Les péritonites généralisées

Diagnostic
 EXAMEN CLINIQUE
LE SYNDROME PERITONEAL

 Signes fonctionnels
Douleur
Vomissements
Troubles du transit: arrêt des matières et des gaz ou
selles diarrhéiques.
 Signes generaux:
Fièvre varie avec la virulence de l’infection

Altération de l’état général

Etat de choc : TA diminue, tachycardie, marbrures, cyanose,

•oligurie (stade avancé).
SIGNES PHYSIQUES:

Inspection :
Suppression de la respiration abdominale. Le malade tousse mal
Abdomen météorisé : péritonite évoluée. Contracture

Palpation : Contracture rigide, musculaire, permanente, invincible,

et douloureuse. Défense localisée ou généralisée. La contracture et
la défense peuvent être atténuée ou absente du fait d’une maladie
sous jacente (diabète, traitements associés).

Toucher rectal : Douleur au bout de doigt contre la paroi antérieure

du rectum (le cris du douglas)
 LES SIGNES D’IRRITATION PERITONEALE

– Douleur provoquée à la palpation

– Douleur à la décompression

– Douleur au passage en procubitus

– Douleur à la toux

– Défense localisée (contraction à la palpation, réflexe – cède)

– Défense généralisée

– Contracture (Contraction avant palpation, permanente – invincible)

– Douleur au TR
 CONTRACTURE DEFENSE

• Se voit • Ne se voit pas

• Spontanée • Provoquée Uniquement à la

palpation

• Permanente • Localisée au point de la

palpation
Examens complementaires
 BIOLOGIE:
 Hyperleucocytoses, +++ CRP, Lipasémie, Bilan
d‘hémostase, Groupage ABO-Rh

 RADIOLOGIE
 Rx Poumon
 Rx debout de face centrée sur les coupoles
(pneumopéritoine)
 ASP (niveaux hydro-aeriques, grisaille diffuse)
 Echographie, TDM...
signes d’épanchement intrapéritonéal
orientent vers l’étiologie
Normal Pneumoperitoine
 Les formes cliniques
Les péritonites asthéniques
• Patients âgés, en mauvais EG, immunodéprimés ou sous
corticothérapie.

• Signes généraux très importants et graves +++

• Contracture souvent absente.

• Pronostic sombre aboutissant à une défaillance viscérale

- Grand obèse
- Vieillard
- Patient neurologique (paraplégie)
- Diabétique
 Les péritonites postopératoires:

-Rares et graves.

-Chirurgie biliaire, pancréatique, colorectale.

- Lâchage d’anastomose digestive: diarrhée, fébricule,

oligo-anurie, torpeur.

- Réintervention précoce.
 Les péritonites localisées:
Le foyer infectieux initial est circonscrit par l’agglutination
des anses grêles et des viscères locaux
(la péritonite localisée ou plastron).

La palpation retrouve une sensation de blindage

doublant la paroi abdominale:

-La douleur est vive à type de pesanteur

-La température est supérieure à 39: GB sup a 15000

-Le transit est capricieux

Son évolution peut se faire vers la constitution d’un abcès

 Les abcès profonds:

Signes de suppuration profonde: fièvre oscillante, AEG-faciès terreux,

insomnie, GB + 20 000

Signes locaux:

- Appendicite: douleur nette FID de caractère pulsatile, avec un point

douloureux exquis dans une zone ramollie.

- Abcès sous-phrénique: survient dans un contexte post-opératoire de

chirurgie sus-mésocolique.+++ signes d’irritation diaphragmatique:
. Toux, dyspnée, hoquet, gêne respiratoire et douleur scapulaire
. Diagnostic: TDM.

- Abcès du Douglas: syndrome pelvien (pollakiurie, ténesme et

douleur hypogastrique). Diagnostic:TDM
Traitement
Principes généraux
 MEDICAL : Réanimation
 Antibiothérapie
 Large spectre  Anaérobies, BGN
 Adaptée à l’antibiogramme
 Rééquilibrage hydro-éléctrolytique

 CHIRURGICAL
 Toilette péritonéale
 Traitement de la cause
 Drainage large