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Sémiologie cardio-vasculaire 2018 Pr H.

Akoudad

La stratégie diagnostique devant une douleur thoracique


Pr H. Akoudad
Service de Cardiologie CHU Hassan II, Fès

Les notions suivantes sont fondamentales pour la prise en charge des douleurs thoraciques :
- La douleur thoracique est un motif de consultation fréquent en cardiologie.
- Les étiologies sont de gravité variable allant de la simple algie intercostale à
l’infarctus du myocarde (IDM).
- La stratégie diagnostique vise d’abord l’élimination des urgences
cardiovasculaires.
- L’interrogatoire tient une place capitale dans la stratégie diagnostique.

I- La stratégie diagnostique globale :


Elle suit un raisonnement en étapes dont le but est d’abord éliminé les urgences
cardiovasculaires.

1- Les étapes du diagnostic :


1ère étape : éliminer une urgence cardiovasculaire.
2ème étape : Evoquer une cause pleuro-pulmonaire.
3ème étape : Evoquer une cause œsophagienne ou abdominale.
4ème étape : Evoquer une cause pariétale ou neuro-musculaire.
5ème étape : S’agit-il d’une cause psychogène ?

2- Comment procéder pour toute cause évoquée ?


 Analyser le terrain
Cette analyse permet d’évoquer rapidement une étiologie par rapport à une autre. Par
exemple : un sujet âgé, diabétique qui a des douleurs thoraciques a plus de probabilité de
présenter une ischémie myocardique.
 Analyser les caractères de la douleur
Les caractères de la douleur peuvent être très utiles au diagnostic étiologique. C’est l’exemple
de l’angine de poitrine qui est une forme de douleur thoracique très évocatrice d’une ischémie
myocardique.
 Examiner le patient
Pour rechercher des signes physiques pouvant compléter le tableau clinique de l’étiologie
évoquée. Par exemple : un frottement péricardique chez un patient ayant des douleurs
thoraciques oriente volontiers vers une péricardite aigue.

 Demander les examens complémentaires en fonction de l’orientation clinique

Pour éviter de prescrire des examens complémentaires coûteux et qui peuvent retarder la prise
en charge d’une urgence.

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II- 1ère étape : d’abord éliminer une urgence cardiovasculaire :

1- Penser aux 4 urgences cardiovasculaires (PIED) :


Péricardite
Ischémie myocardique
Embolie pulmonaire
Dissection aortique

2- I comme ischémie myocardique :


 De quoi s’agit-il ?
- L’ischémie myocardique résulte de la diminution des apports sanguins au
myocarde qui est causée par une sténose coronaire.
- L’athérosclérose qui se traduit par l’accumulation de plaques d’athérome dans la
paroi artérielle constitue la principale cause des sténoses coronaires.
- Les plaques d’athérome peuvent augmenter de volume et entraîner une ischémie
myocardique quand elles réduisent la lumière coronaire de plus de 50 %.
- La plaque d’athérome peut devenir instable, se rompre et engendrer la formation
d’un thrombus qui réduit encore plus la lumière coronaire : c’est l’athérothrombose
qui est à l’origine des syndromes coronaires aigus.
- Quand le thrombus formé au dessus de la plaque d’athérome devient occlusif, il y a
nécrose myocardique et on parle d’infarctus du myocarde (IDM).

 Stratégie diagnostique
 Le terrain de la maladie coronaire :
Certains facteurs de risque cardiovasculaire exposent au risque de survenue d’une
sténose coronaire athéromateuse.

- Hypertension artérielle (HTA)


- Diabète
- Hypercholestérolémie
- Hypertriglycéridémie
- Dyslipidémie mixte
- Obésité ( index de masse corporelle et périmètre ombilical)
- Tabagisme
- Stress
- Syndrome métabolique associant:
/ Obésité androïde (périmètre ombilical)
/ Intolérance au glucose
/ Triglycérides élevés
/ HDL cholestérol bas
/ HTA
- Age
- Sexe masculin
- Ménopause
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- Hérédité coronaire
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 Analyse sémiologique du symptôme :


- S’agit-il d’une ischémie myocardique chronique ?
/ L’angine de poitrine ou douleur angineuse est un type de douleur thoracique qui
évoque l’ischémie myocardique chronique.
/ Elle a les caractéristiques sémiologiques suivantes dans sa forme typique:
* C’est une douleur rétrosternale, en barre, constrictive, irradiant vers les épaules, les
membres supérieurs surtout gauche, le cou, la mâchoire inférieure et le poignet.
* Elle est déclenchée par l’effort, le froid ou le stress et elle est sensible à la trinitrine.

/ Elle peut être atypique : localisée juste au niveau du bras ou de la mâchoire,


irradiant vers le dos…
/ Elle peut être classée en plusieurs stades selon le degré d’effort qui déclenche la
douleur (classification canadienne de l’angor) :

Angor classe I Efforts physique violent ou prolongé


Angor classe II Marche rapide ou en terrain accidenté
Montée de plus de 2 étages
Angor classe III Marche normale en terrain plat
Montée de moins de 2 étages
Angor classe IV Quelques pas, toilette personnelle…

- S’agit-il d’une ischémie myocardique aigue ou syndrome coronaire aigu ?


/ Les circonstances de survenue de la douleur thoracique doivent faire évoquer un
syndrome coronaire aigu (SCA).
/ Si la douleur thoracique survient dans les situations suivantes, elle doit faire
évoquer un SCA :
- Douleur au repos.
- Douleur d’apparition récente (angor de novo).
- Douleur qui s’aggrave : douleur plus intense, plus fréquente ou
survenant pour un effort de moins en moins important (angor
crescendo).

/ S’agit-il d’un infarctus du myocarde (IDM) ? ++


La douleur infarctoïde caractéristique de l’IDM a les caractères suivants :

- Douleur de repos.
- Prolongée dépassant 20 min.
- Résistante à la trinitrine.
- S’accompagnant de nausées, vomissements, hypotension…

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 Algorithme récapitulatif :

 Remarques importantes:
- L’exploration à demander en urgence devant un IDM est l’électrocardiogramme
(ECG) qui met en évidence le sus-décalage du segment ST (sémiologie
électrocardiographique).
- Dans les autres syndromes coronaires, l’ECG et le dosage de la troponine sont
utiles au diagnostic.

3- P comme péricardite aigue :

De quoi s’agit-il ?
Inflammation du péricarde avec ou sans épanchement
Le terrain
Sujet jeune ou âgé – antécédent d’infection, d’irradiation ou de chirurgie
Les caractères de la douleur
Douleur précordiale augmentant à l’inspiration et soulagée par la position penchée en avant
Les éléments du diagnostic
Frottement péricardique- ECG- échocardiographie
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4- E comme embolie pulmonaire :

De quoi s’agit-il ?
Présence d’un caillot dans l’artère pulmonaire ou une de ses branches qui a embolisé à partir d’une thrombose
veineuse souvent des membres inférieurs
Le terrain
Terrain de la maladie veineuse thrombo-embolique :
 Alitement après une chirurgie, un traumatisme, un accouchement
 Obésité
 Grossesse
 Prise de contraceptifs
 Thrombophilie acquise (cancer) ou constitutionnelle
Les caractères de la douleur
Douleur basi-thoracique s’accompagnant de dyspnée ou d’hémoptysie.
Les éléments du diagnostic
- Présence d’une thrombose veineuse profonde et signes droits à l’examen.
- Intérêt de l’échocardiographie, TDM, scintigraphie…

5- D comme dissection aortique :

De quoi s’agit-il ?
Clivage de la paroi aortique avec présence d’un vrai et d’un faux chenal
Le terrain
L’HTA- Maladie de Marfan
Les caractères de la douleur
Douleur suraigüe à type de déchirement à irradiation dorsale
Les éléments du diagnostic
Asymétrie tensionnelle – échocardiographie trans-oesophagienne- TDM

III- 2ème étape : Evoquer une cause pleuro-pulmonaire

Causes pleuro-pulmonaires
Pneumothorax - Douleur latéralisée augmentant à l’inspiration + dyspnée.
- Intérêt de la radiographie pulmonaire.
Pleurésie - Douleur latéralisée augmentant à l’inspiration + dyspnée.
- Intérêt de la radiographie pulmonaire.
Pneumopathie infectieuse - Terrain: contexte infectieux.
- Douleur latéralisée à type de point de côté.
- Intérêt de la radiographie pulmonaire.

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IV- 3ème étape : Evoquer une cause oesophagienne ou abdominale

Causes œsophagiennes ou abdominales


Douleur oesophagienne * Reflux gastro-œsophagien:
Brûlure ascendante calmée par les pansements gastriques.
* Spasme oesophagien:
Douleur pseudo-angineuse déclenchée par la déglutition et calmée par la
trinitrine.
Intérêt de la manométrie oesophagienne.
Douleur d’origine abdominale - Lithiase vésiculaire.
- Ulcère gastro-duodénale.
- Pancréatite aigue.
- Abcès sous-phrénique.

V- 4ème étape : Evoquer une cause neuro-musculaire ou pariétale :

Causes pariétales ou neuro-musculaires


Causes ostéo-articulaires - Syndrome de Tietz qui est une arthrite chondrocostale des 2ème et 3ème cartilage.
- Fracture de côte.
La douleur est déclenchée par la palpation
Causes neurologiques * Névralgies intercostales :
Souvent attribuées à des efforts musculaires inhabituels.
Peuvent être secondaires à une infection virale: Zona.
* Névralgies cervico-brachiales :
Douleur provoquée par les mouvements de la tête et du cou.
Pose des problèmes diagnostiques en raison de l’irradiation thoracique ou vers
l’épaule et le bras.

VI- 5ème étape : s’agit-il d’une cause psychogène ?


- La douleur thoracique d’origine psychogène reste un diagnostic d’élimination
- Le terrain : patient anxieux, névrosé…
- La douleur est souvent punctiforme (siège montré par le doigt du patient), latéro-
thoracique, sans rapport avec l’effort et pouvant s’accompagner de palpitations.

Conclusion

* L’interrogatoire est l’étape fondamentale dans la stratégie diagnostique devant une douleur
thoracique.
* Devant une douleur thoracique, d’abord éliminer une urgence vitale.
* Ne jamais évoquer une cause psychogène en premier.
* Ne pas oublier la palpation du thorax pour éliminer les causes pariétales.
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