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Une nouvelle technique de pancréaticogastrostomie pour le

pancréas mou:
la méthode de suture transfixante
Hiroyuki Shinchi 1 , Sonshin Takao 1,2 , Kosei Maemura 1 et Takashi
Aikou 1
1 Département d'oncologie chirurgicale et de chirurgie digestive,
École supérieure de l'Université de Kagoshima, 8-35-1 Sakuragaoka,
Kagoshima 890-8520, Japon
2 Frontier Science Research Center, Université de Kagoshima,
Kagoshima, Japon
duodénectomie (PD) ou pancréas préservant le pylore
ticoduodénectomie (PPPD). 1–5 Diverses techniques pour
la gestion du reste du pancréas a été étudiée
dans le but de réduire le taux de fuite anastomotique
âge. 6 Bien que la pancréaticojéjunostomie (PJ)
a été utilisé pour reconstruire le tube digestif et
pancréas résiduel, 7,8 pancréaticogastrostomie (PG) a
été réintroduit récemment comme procédure utile, possi-
bly avec plusieurs avantages par rapport à PJ. 9–11 Plusieurs
méthodes d'anastomose du pancréas à l'estomac
ont été employés, y compris l'implantation du
tronçonnage du moignon pancréatique dans l'estomac et le
anastomose directe du canal pancréatique à l'estomac
muqueuse.
Nous avons rapporté précédemment une technique PG qui a conduit à
bons résultats. 12,13 Cependant, nous avons par la suite développé
opéra une technique améliorée. Dans l'étude actuelle, nous
rapportent les résultats de ce nouveau PG amélioré, qui
nous utilisons maintenant comme technique standard pour le pancréas
reconstruction après PD.
Patients et méthodes
Un examen rétrospectif des dossiers a été effectué pour tous les pa-
patients ayant subi une DP à l'Université de Kagoshima
Hôpital entre octobre 1996 et décembre 2004.
Les données examinées comprenaient les données démographiques
des patients (âge,
sexe et diagnostic), type de procédure pratiquée (stan-
dard PD ou PPPD), mortalité hospitalière, complications,
et l'apparition d'une opération répétée.
Tous les patients avaient deux drains d'aspiration fermés placés à
l'heure de l'opération à proximité immédiate du pancré
anastomose atique. Le volume et l'activité amylase de
le fluide de drainage a été mesuré quotidiennement après l'opération
tive jour (POD) 1 jusqu'au retrait du drain. Une fuite pancréatique
a été défini comme plus de 30 ml / jour de tous les drains
et une activité de drain amylase supérieure à 5 fois
la limite supérieure des valeurs normales d'amylase sérique sur ou
Abstrait
Contexte / objectif. Fuite anastomotique pancréatique re
est un problème persistant après une pancréatiqueoduodénectomie
(PD). La présence de tissu pancréatique mou et non fibreux est
l'un des facteurs de risque les plus importants de fuite pancréatique.
En conséquence, nous avons conçu une méthode de suture transfixant
le pancréas
pour les pancréaticogastrostomies chez les patients présentant un
reste fibreux pancréatique.
Méthodes. La méthode de transfixion du pancréas a été appliquée dans
103
patients consécutifs après l'un ou l'autre de la DP standard (49
patients)
ou pancréaticoduodénectomie préservant le pylore (PPPD) (54
patients) pour une maladie maligne ou bénigne. Sur ces 103
patients, 65 avaient un résidu pancréatique mou et non fibreux. Pour
la technique de pancreaticogastrostomy, une échographie
un scalpel activé a été utilisé pour la transection du pancréas. le
couche interne implique une anastomose canal-muqueuse avec un
stent interne et la couche externe implique une seule rangée de
sutures transfixantes du pancréas entre le reste du pancréas
et la paroi gastrique postérieure.
Résultats. La mortalité opératoire était de zéro et la morbidité était de
22%.
Seuls deux patients (2%) ont développé des fuites pancréatiques; tous
les deux
résolu non opératoire avec la poursuite de fermé
drainage.
Conclusions. Cette technique est simple et semble réduire
le risque de fuite pancréatique, éventuellement en diminuant le risque
des lésions de suture du pancréas et en incorporant le
souche coupée dans la paroi de l'estomac. Ce roman
la technique de pancreaticogastrostomy est une reconstruction efficace
procédure tive, en particulier pour les patients avec un doux, non
fibrotique
pancréas.
introduction
La déhiscence anastomotique pancréatique reste un
et complication grave après un pancréatico-
Demandes de tirés à part à: H. Shinchi
Reçu: 20 mars 2005 / Accepté: 30 mars 2005

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après POD 7, comme une perturbation anastomotique pancréatique
démontré radiographiquement, ou les deux. La limite supérieure
des valeurs normales d'amylase sérique utilisées dans notre hôpital est
100U / l. L'octréotide n'a pas été utilisé. Emp- gastrique retardé
liage (DGE) a été défini comme l'intolérance d'un
prise orale de tout régime après POD 10. Texture pancréatique
a été divisé en trois grades en fonction de la
résultats: doux, intermédiaire et dur. 14
Technique chirurgicale
Nous avons réalisé PPPD avec PG et un type Billroth I
de reconstruction depuis 1988. 12,13 Depuis octobre 1996, nous
ont utilisé une technique améliorée pour PG comme suit.
Le pancréas est sectionné au niveau de la veine porte
en utilisant le scalpel activé par ultrasons (Harmonic
Scalpel, Ultra Cision, Smithfield, RI, États-Unis). 15 Un pancré
tube atique (SB Medical, Tokyo, Japon) 60 cm de long et
5–7,5 français de diamètre sont insérés dans le
canal pancréatique du pancréas résiduel pour assurer la
perméabilité du conduit et pour éviter la suture accidentelle
occlusion du conduit lors de la création de l'anastomose.
Le reste pancréatique est alors mobilisé sur environ 2cm
du rétropéritoine. Un séromusculaire de 2 cm de long
l'incision est faite dans la paroi postérieure de l'estomac,
suivi d'une incision de 2 à 3 mm dans l'estomac
muqueuse. L'aiguille du tube pancréatique est alors
passé dans l'estomac par l'incision du couteau
muqueuse gastrique et sort par l'estomac antérieur
mur (Fig. 1A). Un anas pancréatique pancréatique de bout en bout
la tomose est faite en deux couches. La couche externe de sutures
se composent de soie 2-0 placée par une aiguille de 35 mm de long
la paroi postérieure inférieure à la paroi supérieure du
l'estomac, puis passé par la partie antérieure et pos-
parois postérieures du pancréas (Fig. 1A). Les sutures sur
l'estomac est placé largement de sorte que le pancréas
le moignon peut être enfoncé dans la paroi de l'estomac à
l'incision séromusculaire (Fig. 2A). Les sutures sur le
le pancréas est placé à 1 cm du bord coupé. Six
des sutures sont généralement utilisées, bien que le nombre de
dépend de la taille du moignon du rem- pancréatique
nant. Ensuite, le canal pancréatique est anastomosé au
muqueuse gastrique avec sutures interrompues résorbables 4-0
en utilisant quatre à huit sutures, selon le diamètre
du conduit du reste pancréatique (Fig. 1B). Après
l'anastomose canal-muqueuse est terminée, la partie externe
couche de sutures sont liées ensemble, complétant le
anastomose pancréato-gastrique (Fig. 1C, D). Cette technologie
Fig. 1A – D. Procédure pour le pancréas
anastomose togastrique. A A 2 cm de long
l'incision séromusculaire est faite en pos-
paroi supérieure de l'estomac, exposant le
muqueuse gastrique à travers laquelle l'aiguille
du tube intra-canalaire pancréatique est alors
passé dans l'estomac et sort par
la paroi gastrique antérieure. La couche extérieure
de sutures (avec de la soie 2-0) sont placées avec un
Aiguille de 35 mm de long depuis l'intérieur postérieur
paroi inférieure à la paroi supérieure postérieure
de l'estomac, puis traversé
les parois antérieure et postérieure du
moignon pancréatique. B Après l'achèvement de
la couche externe de sutures, le pancréas
conduit est anastomosé à la muqueuse gastrique
avec sutures interrompues résorbables 4-0;
quatre à huit sutures sont généralement utilisées,
basé sur le diamètre du conduit. CD
Après l'anastomose canal-muqueuse
terminé, la couche externe de sutures est
attaché et l'anastomose pancréato-gastrique
est terminé

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chez 24, néoplasme papillaire intra-canalaire pancréatique chez 16,
et la pancréatite chronique chez 3. Sur les 103 patients de l'étude,
65 patients (63%) avaient un reste pancréatique mou, 27
(26%) avaient un tissu pancréatique de texture intermédiaire,
et les 11 autres (11%) avaient une casserole «dure» ou ferme.
reste créative.
Il n'y a eu aucun décès opératoire ou hospitalier. Compli-
des cations sont survenus chez 23 patients (22%) (Tableau 1). le
deux complications les plus courantes étaient la DGE dans 6 pa-
patients (6%) et infection par cathéter veineux central dans 4
(4%). Des fuites pancréatiques sont survenues chez 2 patients (2%).
Ces deux patients présentant des fuites pancréatiques avaient des
pancréas minces; aucune fuite n'est survenue chez les patients avec
texture terminale et dure du pancréas résiduel.
Toutes ces fuites ont été gérées de manière non opérationnelle par
maintenir les drains fermés. Un patient a subi une répétition
laparotomie à la suite d'une hémorragie intra-abdominale
rhage sans rapport avec une fuite pancréatique.
Discussion
La pancréaticogastrostomie (PG) a été récemment réintro-
comme une procédure utile avec plusieurs avantages
sur pancréaticojéjunostomie (PJ). 16-18 Plusieurs théoréti-
les avantages cal et techniques du PG ont été résumés.
rized. Premièrement, l'anastomose peut être créée facilement
en raison de la proximité de l'estomac et du
pancréas, en raison de l'épaisse paroi postérieure du
l'estomac et son excellent apport sanguin. Seconde,
les sucs pancréatiques ne sont pas activés en raison du
Fig. 2. A Les sutures sur l'estomac sont largement placées de façon à
l'extrémité du moignon pancréatique peut être intégrée dans le
incision séromusculaire. Les sutures sur le pancréas sont placées
1 cm du bord coupé. B Une coupe verticale du
pancreaticogastrostomy est montré. Tout espace entre la pos-
la paroi gastrique et le moignon pancréatique sont minimisés
Fig. 3. Une pancréaticogastrostomie terminée avec hépati-
la cojéjunostomie est montrée après un traitement préservant le pylore
pancréaticoduodénectomie. Pancréatique court et cholédoque
les tubes sont utilisés comme stent de drainage interne. Une
décomposition gastrique
le tube de pression est inséré via le moignon du membre jéjunal
nique élimine tout espace mort entre le pancréas
moignon et incision séromusculaire (Fig. 2B). Une casserole-
un tube de créatine d'environ 3 cm de longueur est coupé pour
utiliser comme stent interne. De plus, un bout à côté
cholédochojéjunostomie ainsi qu'un bout-en-bout ou un
une duodénojéjunostomie de bout en bout est réalisée (Fig.
3). Une sonde de décompression gastrique est placée via le moignon
du membre jéjunal (Fig.3).
Résultats
Au total, 103 patients consécutifs ont subi une DP avec
PG. Il y avait 64 hommes et 39 femmes, d'âge moyen
de 67 ans (médiane, 69 ans; intervalle, 39–82 ans).
Quarante-neuf patients ont subi une DP standard et 54 non
derwent PPPD. Les indications de fonctionnement étaient comme
suit: cancer des voies biliaires chez 31 patients, cancer du
tête du pancréas en 29, cancer de la papille de Vater

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Tableau 2. Revue de la littérature des études majeures récemment
publiées sur la pancréaticogastrostomie
Premier auteur
An
Nbre de patients
Nombre de fuites pancréatiques (%)
Nombre de décès (%)
Delcore 10
1990
45
0
1 (2,2)
Bradbeer 23
1990
41
1 (2,4)
2 (4,9)
Takao 12
1993
46
1 (2,2)
2 (4,3)
Yeo 7
1995
73
9 (12,3)
0
Andivot 24
1996
43
6 (14,0)
2 (4,7)
Kim 17
1997
48
1 (2,1)
1 (2,1)
Kapur 20
1998
125
0
6 (4,8)
Fabre 25
1998
160
4 (2,5)
5 (3,1)
Arnaud 16
1999
80
3 (3,7)
3 (3,7)
Takano 26
2000
88
0
0
Schlitt 27
2002
250
7 (2,8)
11 (4,4)
Aranha 28
2003
152
21 (13,8)
0
Munoz-Bongrand 29
2004
242
31 (12,8)
1 (0,4)
Oussoultzoglou 30
2004
167
4 (2,3)
5 (2,9)
Série actuelle
2005
103
2 (1,9)
0
Total
1663
90 (5,4)
39 (2,3)
Maçon 19
(Revue de 1990–1997)
1999
614
29 (4,7)
20 (3,3)
Tableau 1. Résultat postopératoire chez 103 patients après résection
de la tête pancréatique
et pancréatiqueogastrostomie
Nbre de patients
Mortalité (à l'hôpital ou dans les 30 jours)
0 (0)
Morbidité
23 (22)
Répéter la laparotomie
1 (1)
Vidange gastrique retardée
6 (6)
Infection du cathéter veineux central
4 (4)
Fuite pancréatique
2 (2)
Saignement gastro-intestinal
2 (2)
Infection de la plaie
2 (2)
Pneumonie
2 (2)
Fuite biliaire, abcès abdominal, abcès hépatique,
1 (1) chacun
hémorragie abdominale, pancréatite, entérite,
infarctus pulmonaire
Les valeurs entre parenthèses sont des pourcentages
milieu acide et manque d'entérokinase dans l'estomac.
Ces avantages peuvent entraîner une faible incidence d'anas-
fistules tomotiques et une réduction de la morbidité et
mortalité associée à une fuite anastomotique. 12–14,19–21
Depuis la première application clinique de PG réalisée par
Waugh et Clagett en 1946, 22 cas de plus de 1900
été rapportée dans la littérature. 23–30 Publié récemment
des études ont montré que l'incidence des fuites après
PG était de 5,4% (90/1663) et la mortalité cumulative
le taux était de 2,3% (39/1663) (tableau 2). Dans notre étude, le
le taux de mortalité était de zéro. Notre incidence de fuite après
PG de 1,9% était inférieur à celui noté dans d'autres rapports.
Parce que les fuites ou les fistules pancréatiques sont courantes
et problème grave après PD, diverses modifications techniques
les cations de l'anastomose pancréato-gastrique ont été
conçu dans le but de réduire le taux de fuite. 6
Ces modifications comprennent l'invagination ou le conduit à
anastomoses muqueuses, utilisation de stents transanastomotiques
pour
drainage interne ou externe des sucs pancréatiques,
et l'utilisation d'un scellant de fibrine. Cependant, il n'y a toujours pas
l'étalon-or pour la technique la plus sûre de PG. Étaient-
portait une technique PG modifiée qui implique un conduit-à-
anastomose muqueuse avec tubulure pancréatique externe. 12,21
Notre expérience avec 46 PG consécutifs de 1987 à
1991 a entraîné des complications postopératoires associées
la technique étant observée chez un patient (2%).
Pour réduire davantage les fuites, nous avons
mis au point diverses nouvelles techniques. Ceux-ci incluent
l'utilisation
du scalpel activé par ultrasons pour couper le
pancréas, sutures transfixantes pour le pancréas
couche, et l'utilisation d'un tube pancréatique comme un
endoprothèse.
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Dans notre étude récente, 15 l'effet hémostatique de la
scalpel activé par ultrasons pour couper le pancréas
était excellent, entraînant une hémostase complète ou seulement
une petite quantité de saignement; aucune procédure n'était nécessaire
pour l'hémostase. Nos résultats suggèrent que les souches de
petites branches du canal pancréatique principal sur la coupe
la surface peut avoir été scellée par des protéines dénaturées,
et par conséquent une fuite de sucs pancréatiques du
la surface coupée du pancréas peut avoir été évitée.
Par conséquent, le scalpel activé par ultrasons apparaît
être un outil efficace pour couper le pancréas.
Nous utilisons maintenant la méthode de transfixion du pancréas
pour la couche extérieure comme décrit ci-dessus (Fig. 1). Une
rangée de sutures transfixantes du pancréas a plusieurs avantages
tages sur deux rangées de sutures extérieures conventionnelles.
La technique de suture conventionnelle nécessite de nombreux
plus de sutures, ce qui peut provoquer une lacération pancréatique
résultant en une fuite pancréatique, en particulier pour ceux
tissu pancréatique fragile et mou. Une rangée de pancréas
les sutures transfixantes peuvent réduire les dommages de suture au
parenchyme pancréatique, car le nombre total de
les sutures peuvent être réduites de moitié. De plus, cette technologie
nique de l'anastomose pancréato-gastrique minimise tout
espace potentiel entre la paroi gastrique et l'extrémité de
le reste pancréatique (Fig. 2B). L'incidence de pan-
les fuites créatives dans notre expérience étaient plus faibles avec un
rangée de sutures transfixantes (2%) qu'avec la
tional deux rangées de suture (5%, résultats non publiés,
1987–1996).
Les facteurs augmentant le risque de fuites pancréatiques comprennent
maladie ampullaire ou duodénale, tissu pancréatique mou,
et un volume chirurgical plus faible. 5,7,31 Marcus et al. 31 montrés
que le taux de fistules pancréatiques était de 36% dans les
patients avec un petit pancréas fragile et mou et un
canal non dilaté, contre seulement 2% chez les patients à faible risque
patients avec un pancréas fibrotique composé de
tissu. Par conséquent, il est important d'éviter les fuites pendant
le pancréas normal et mou. Dans la présente étude, l'inci-
la densité des fuites pancréatiques était de 3% (2/65), même
patients avec des pancréas mous, et zéro chez ceux avec
tissu pancréatique intermédiaire ou dur. Nos résultats suggèrent
que cette nouvelle technique PG semble très efficace,
en particulier pour les patients avec du tissu pancréatique mou.
Par conséquent, nous concluons que le PG transfixant dans
combinaison avec une anastomose canal-muqueuse et la
l'utilisation d'un stent interne est techniquement facile à réaliser
et possède plusieurs avantages par rapport aux
PG. Fuite et obstruction au site de l'anastomose
sont rares. Cette technique semble réduire le risque de
fuite pancréatique, éventuellement en diminuant le risque de
blessure par suture du pancréas et en incorporant le
souche coupée dans la paroi de l'estomac. Ce
nouvelle technique PG est une procédure de reconstruction efficace
dure, en particulier pour les patients avec un doux, non fibrotique
pancréas.
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