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 36-650-A-10

Prise en charge du patient diabétique


(hors diabète gestationnel et diabète
chez l’enfant)
T. Thierry Nessan Ouattara, M. Raucoules-Aimé

Le diabète, en particulier de type 2, est un problème de santé publique dont le poids humain, social et
économique va croissant. Ses complications en font une maladie dont la morbidité et le recours à la
chirurgie sont fortement accrus par rapport à la population générale. Le risque opératoire est essentiel-
lement lié aux complications dégénératives du diabète, en particulier cardiovasculaires ou affectant le
système nerveux autonome. Un taux d’hémoglobine glyquée supérieur à 7 % est associé à un risque
accru de comorbidités et de complications en postopératoire (infection du site opératoire par exemple ou
mauvaise cicatrisation). La consultation d’anesthésie, outre le bilan des lésions dégénératives, permet
d’évaluer la qualité de l’équilibre métabolique, d’identifier les patients à risque d’hypoglycémie, d’adapter
les traitements et de demander les examens complémentaires nécessaires. En l’absence de signes de gas-
troparésie, le patient diabétique peut bénéficier, comme tout autre patient, d’un apport de liquides clairs
jusqu’à deux heures avant la chirurgie car sa vidange gastrique n’est pas modifiée par rapport au sujet
sain. Il n’y a aucun agent anesthésique indiqué ou contre-indiqué chez le diabétique. Les données de la
littérature et les pratiques en anesthésie, en particulier dans le cadre de l’ambulatoire, sont en faveur de
l’anesthésie locorégionale (ALR). Un soin tout particulier est apporté durant la période opératoire à la
protection des points d’appui. Dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, la réalisation de l’intervention
en début de programme opératoire doit permettre la prise d’une collation à l’heure du déjeuner et la
sortie du patient en fin d’après-midi, après un ultime contrôle glycémique. Pour des patients diabétiques,
dont les comorbidités sont stabilisées, le maintien d’une glycémie inférieure à 10 mmol l−1 (1,8 g l−1 ) en
périopératoire est un objectif suffisant.
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Mots-clés : Diabète ; Évaluation préopératoire ; Risque opératoire ; Anesthésie ; Complications postopératoires

Plan ■ Prise en charge anesthésique 9


Examens complémentaires 10
■ Introduction 2 Consignes pour le jeûne préopératoire 11
Antibioprophylaxie 11
■ Diagnostic, classification et épidémiologie du diabète 2 Prémédication à visée anxiolytique 11
■ Répercussions de la maladie diabétique sur la prise en charge Choix du type d’anesthésie 11
en périopératoire 2 Objectifs glycémiques en périopératoire 12
Principales lésions dégénératives et évaluation préopératoire 2 ■ Prise en charge dans certaines circonstances particulières 12
Diabète et risque opératoire 4 Ambulatoire 12
Relations diabète de type 2, obésité et syndrome d’apnées En urgence 13
obstructives 7 Examens radiologiques avec produits de contraste iodés 13
■ Adaptation des traitements médicamenteux du diabète Précautions à prendre lors d’une corticothérapie 13
en périopératoire 8 Gestion des accidents hypoglycémiques 13
Metformine 8 ■ Conclusion 14
Sulfamides 8
Nouvelles molécules concernant essentiellement le traitement
du diabète de type 2 8
Insulinothérapie 8
En pratique 9

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(15)65622-5
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36-650-A-10  Prise en charge du patient diabétique (hors diabète gestationnel et diabète chez l’enfant)

 Introduction de type 2 est le plus souvent asymptomatique et diagnostiqué


fortuitement, à l’occasion d’une prise de sang lors d’un bilan sys-
Le diabète constitue un problème de santé publique dont le tématique, en particulier avant un acte chirurgical. Au moment
poids humain et économique va croissant. La prévalence du dia- du diagnostic clinique du diabète de type 2, la rétinopathie est
bète traité pharmacologiquement en France est estimée à 4,7 % présente chez 10 à 29 % des patients et la protéinurie est détectée
en 2013, tous régimes d’Assurance maladie confondus [1] , soit chez 10 à 37 % des sujets. Quant aux complications macrovascu-
plus de trois millions de personnes traitées pour un diabète. laires (coronaropathie, artériopathie périphérique), elles débutent
Ses complications en font une maladie dont la morbidité et le encore plus précocement dès le stade de l’intolérance au glucose.
recours à la chirurgie sont fortement accrus par rapport à la popu- Deux situations sont à risque de survenue d’un diabète de type 2 :
lation générale. Le risque opératoire est essentiellement lié aux • une glycémie à jeun entre 5,6 mmol l−1 (1,0 g l−1 ) et
complications dégénératives du diabète, en particulier cardiovas- 6,9 mmol l−1 (1,26 g l−1 ) et qui expose également au risque
culaires ou affectant le système nerveux autonome. vasculaire ;
Le diabète de type 2 est le plus fréquent et le délai moyen entre • le syndrome métabolique, dans lequel s’inscrit habituellement
les premiers troubles biologiques et son diagnostic clinique serait le diabète de type 2 [3, 4] .
en moyenne de sept ans. Dans ces conditions, les complications
micro- et macrovasculaires commencent à se développer avant
que le diagnostic de diabète n’ait été porté, expliquant en grande
partie la morbidité importante dans cette population. Le diabète
 Répercussions de la maladie
de type 2 est fréquemment associé à d’autres facteurs de risque diabétique sur la prise en charge
comme l’obésité (aux États-Unis, 90 % des diabétiques de type 2
sont en surpoids) et/ou un syndrome d’apnées obstructives du en périopératoire
sommeil (SAOS) (23 % des patients avec un SAOS ont un diabète
de type 2), facteurs qui peuvent rajouter des contraintes dans la Principales lésions dégénératives
prise en charge périopératoire. et évaluation préopératoire
L’évaluation préopératoire est fondamentale. La place de
l’anesthésie locorégionale (ALR) est aujourd’hui réhabilitée et les Atteinte cardiovasculaire
niveaux du contrôle glycémique en per- et postopératoire sont Maladie coronaire du diabétique
bien définis. L’anesthésie ambulatoire est possible mais aussi sou- Elle est fréquente et sa prévalence est supérieure à celle de la
haitable chez les patients équilibrés, une prise en charge axée sur population non diabétique, même en l’absence d’autres facteurs
le retour rapide à la vie normale permettant d’éviter des perturba- de risque. Elle est liée à des lésions le plus souvent pluritroncu-
tions importantes dans le cours de la maladie. laires et distales, associées fréquemment à des sténoses modérées
et à des anomalies de la microcirculation coronaire. Une des carac-
téristiques du patient diabétique est la fréquence (de l’ordre de
 Diagnostic, classification 30 %) de l’ischémie myocardique silencieuse (IMS) beaucoup plus
élevée que chez le patient non diabétique, en particulier quand
et épidémiologie du diabète d’autres facteurs de risque vasculaire s’associent au diabète [5] .
Cependant, le dépistage systématique chez les patients de type 2
Classiquement, le diagnostic du diabète est fondé sur des avec un électrocardiogramme (ECG) normal est actuellement dis-
critères de glycémie plasmatique : la glycémie à jeun ou deux cuté quant à son intérêt en clinique et son éventuel intérêt
heures après une charge orale en glucose de 75 g. En 2009, pronostique [6–8] .
l’utilisation de l’hémoglobine A1C pour le diagnostic de diabète La présence d’une IMS doit en particulier être envisagée [9] :
a été recommandée par un comité international d’expert (valeur • pour les hommes :
seuil d’HbA1c > 6,5 %) (Tableau 1) [2, 3] . ◦ diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans, artéritiques, ou
Le diabète de type 1, anciennement appelé diabète insulino- ayant fait un accident vasculaire cérébral (AVC) avec peu
dépendant ou diabète juvénile, représente environ 10 % des de séquelles. Chez ces patients, une maladie coronaire est
diabétiques et débute habituellement avant 30 ans, et le diabète de diagnostiquée dans 50 % des cas,
type 2, anciennement dénommé diabète non insulinodépendant ◦ diabétiques ayant une protéinurie ou une microalbuminurie
ou diabète de la maturité, touche plus de 90 % des diabétiques dont le risque coronarien est multiplié par deux à trois sur
(plus de 3 % des habitants de France métropolitaine). Le nombre une période de dix ans par rapport à des diabétiques de type 2
de diabétiques méconnus en France serait proche de 600 à n’ayant pas de microalbuminurie,
700 000. Le diabète de type 1 est en rapport avec une carence abso- ◦ qui cumulent tabagisme, hypertension artérielle (HTA) et
lue en insuline du fait de l’absence de production par les cellules ␤ hyperlipidémie,
de Langerhans du pancréas. Le type 2 fait référence à une insulino- ◦ diabétiques de type 1 ayant dépassé l’âge de 40 ans, et ayant
résistance qui peut évoluer vers une insulinodéficience (altération plus de 15 ans de diabète, le dépistage de l’IMS doit être
des effets de l’insuline sur les tissus cibles et de l’insulinosécrétion) réalisé en cas de néphropathie, d’artérite des membres infé-
quand la sécrétion d’insuline ne peut pas faire face aux besoins. rieurs ou en présence d’une intoxication tabagique majeure
Ces patients ont aussi une production accrue de glucose par le foie et ancienne ;
et un taux diminué de glucagon-like peptide 1 (GLP-1) [3] . • pour les femmes âgées de plus de 65 ans, le dépistage de l’IMS
Si le diabète de type 1 est habituellement reconnu devant doit être pratiqué chez :
des symptômes (amaigrissement, polyurie, polydipsie), le diabète ◦ les femmes ayant eu une ménopause précoce, non substituée,
◦ les femmes artéritiques, ou ayant fait un AVC,
Tableau 1. ◦ en présence d’une protéinurie avec ou sans insuffisance
Critères diagnostiques du diabète [2, 3] . rénale.
Pour dépister l’IMS, on dispose de plusieurs méthodes
Est considéré comme diabétique, un sujet présentant : d’investigation non invasives. Ces examens ne doivent être
– une glycémie à jeun (au moins huit heures de jeûne) > 7 mmol l–1 prescrits qu’avec l’acceptation préalable du patient (et qu’ils
(1,26 g l–1 ) et vérifiée à deux reprises soient compatibles avec les délais de la chirurgie, en carcinologie
– ou la présence de symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, par exemple), que soient réalisés une coronarographie et éven-
amaigrissement) associés à une glycémie (sur plasma veineux) tuellement un geste de revascularisation, au décours d’un test
> 11,1 mmol l–1 (2 g l–1 )
indiscutablement positif :
– ou une glycémie (sur plasma veineux) deux heures après la prise orale
• l’enregistrement Holter des 24 heures possède une bonne spé-
(charge) de 75 g de glucose > 11,1 mmol l–1 (2 g l–1 )
cificité mais une sensibilité très faible pour le diagnostic de
– ou une HbA1C > 6,5 %
maladie coronaire, il a peu d’intérêt ;

2 EMC - Anesthésie-Réanimation

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• la spécificité et la sensibilité de l’échocardiographie de stress comparativement à la population non diabétique, d’où la néces-
n’ont pas été évaluées chez les patients diabétiques ; sité d’une évaluation cardiologique soigneuse en préopératoire.
• l’enregistrement ECG au cours d’une épreuve d’effort est un Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont les médica-
examen facilement réalisable et d’un coût raisonnable. Il ments ayant démontré, dans des essais contrôlés, leur capacité
possède une excellente valeur prédictive négative (85 %), à à réduire la mortalité globale cardiovasculaire et le risque
condition que l’épreuve soit maximale et qu’elle soit réa- d’apparition de récidive d’une insuffisance cardiaque sévère dans
lisée après l’arrêt des anti-ischémiques, en particulier les la population générale des insuffisants cardiaques [3] . Les IEC amé-
␤-bloquants, depuis au moins 48 heures. Une épreuve d’effort liorent les paramètres cliniques et hémodynamiques chez les
maximale négative dans les conditions précitées permet en pra- diabétiques avec dysfonction systolique mais aussi diastolique
tique d’éliminer le diagnostic de maladie coronaire ; isolée ou faisant suite à un infarctus du myocarde.
• la scintigraphie myocardique, habituellement réservée aux
diabétiques dont l’épreuve d’effort est impossible ou ininter- Neuropathie sensitivomotrice
prétable ;
• la réalisation systématique d’un angioscanner coronarien Les atteintes périphériques (mono- ou polynévrites) sont obser-
est discutée en termes de rapport bénéfices/risques [3] même vées chez environ 50 % des patients diabétiques après 15 ans
si les diabétiques de type 2 avec des lésions objectivées à d’évolution. La plupart des atteintes neuropathiques du diabète
l’angioscanner auraient à distance plus d’événements car- restent asymptomatiques et sont simplement découvertes par un
diaques [10] . examen systématique. La neuropathie diabétique, qui prédomine
La coronarographie n’est pas un examen de dépistage de l’IMS, habituellement aux membres inférieurs, peut entraîner des dou-
mais elle permet de préciser le siège, le degré et l’étendue des leurs nocturnes invalidantes, une fonte musculaire et des plaies
sténoses coronaires lorsque l’épreuve d’effort ou la scintigraphie du pied. Les ulcères du pied font courir un risque important
myocardique ont suggéré une ischémie myocardique. La corona- d’amputations, surtout si le sujet est de plus atteint d’artérite
rographie est également indispensable pour poser les indications des membres inférieurs. Chez le patient diabétique, le risque
d’une revascularisation myocardique. La coronarographie justifie d’amputations est multiplié par 10 à 15. Le dépistage en préopé-
des précautions d’emploi, tant en ce qui concerne la prévention ratoire de cette neuropathie périphérique est important en raison
des épisodes d’insuffisance rénale aiguë (IRA) iatrogénique que des implications possibles avec l’ALR (cf. infra).
l’utilisation des antidiabétiques oraux (ADO) (cf. infra).
Néphropathie diabétique
Hypertension artérielle
Définie par une pression artérielle (PA) systolique L’évolution de la néphropathie diabétique se fait en quelques
(PAS)/diastolique (PAD) ≥ 140/90 mmHg [11] , l’HTA affecte 40 années vers l’insuffisance rénale chronique (IRC), et le diabète
à 60 % des patients diabétiques. Elle est un facteur de risque représente près de 20 % des mises en hémodialyse en France. La
majeur de survenue d’une atteinte coronaire et un facteur vitesse d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale est iden-
aggravant de la néphropathie, de la rétinopathie et de la cardio- tique quel que soit le type de diabète. Les mécanismes de la
pathie diabétiques. Le contrôle de cette HTA est indispensable néphropathie du diabète de type 2 apparaissent plus complexes
en préopératoire. Le niveau tensionnel optimal pour prévenir que ceux du diabète de type 1 [15, 16] : lésions de microangiopathie
les complications micro- ou macroangiopathiques ou éviter diabétique de mêmes mécanismes que dans la forme insulinodé-
leur progression est actuellement une PA (PAS/D) inférieure à pendante ; hyperfiltration rénale liée à l’obésité ; athérome rénal
140/80 mmHg [3, 11] . Une cible plus basse de PAS (130 mmHg) favorisé par la dyslipidémie, l’HTA et le tabagisme ; atteinte inter-
pouvant être appropriée chez certains individus (patients jeunes stitielle, séquelle fréquente d’infections urinaires hautes parfois
par exemple) [3] . Il convient toutefois de garder à l’esprit qu’un latentes. L’HTA accompagne et aggrave la néphropathie diabé-
abaissement de la PAS en dessous de 140 mmHg peut être difficile tique dont le tournant évolutif est marqué par l’apparition d’une
à obtenir, notamment chez le sujet avec une atteinte vasculaire albuminurie. Une microalbuminurie persistante comprise entre
évoluée (athérome diffus, sujet âgé). Le contrôle de cette HTA 30 et 299 mg 24 h−1 est la première étape de la néphropathie
est indispensable en préopératoire pour éviter, en association diabétique chez le type 1 et un marqueur du développement
avec une neuropathie dysautonomique, une instabilité hémo- de la néphropathie chez le type 2 [3] . C’est aussi un marqueur
dynamique peropératoire et des complications coronariennes d’augmentation du risque cardiovasculaire. Les patients dont la
et rénales. Les antihypertenseurs sont continués en périopéra- microalbuminurie progresse au-delà de 300 mg 24 h−1 sont sus-
toire et peuvent être prescrits sauf contre-indication lors de la ceptibles de développer une IRC. La progression vers l’IRC est
prémédication. ralentie par un contrôle strict de la glycémie et la diminution
de la PA (PAS < 140 mmHg). Chez ces patients, les IEC sont fré-
Cardiomyopathie diabétique quemment prescrits, seuls ou en association à un traitement
Il est décrit, en peropératoire, des tableaux de défaillance antihypertenseur. Les IEC, probablement par un effet de réduc-
cardiaque gauche avec troubles du rythme en l’absence de tion de la pression intraglomérulaire, permettent de diminuer
toute cardiopathie hypertensive ou ischémique. Ce tableau doit la microalbuminurie, de stabiliser, voire d’améliorer, la fonction
évoquer l’existence d’une cardiomyopathie diabétique [12] . La car- rénale. Les inhibiteurs du système rénine angiotensine (SRA)
diomyopathie diabétique est caractérisée par une atteinte de la comme les sartans permettent de réduire la progression de la
fonction diastolique avec une préservation de la fonction systo- micro- vers la macroalbuminurie et vers l’IRC [16] . Ces béné-
lique et évolue progressivement vers une insuffisance cardiaque fices paraissent indépendants de l’effet antihypertenseur [3] . Ces
globale [13] . La diminution de la performance du ventricule gauche médicaments sauf contre-indication sont maintenus avant la
est davantage secondaire à un défaut de remplissage ventriculaire chirurgie.
gauche qu’à une diminution de la contractilité ou à une augmen-
tation de la postcharge. Recherche d’une intubation difficile
L’importance des anomalies de la performance du ventricule
gauche est corrélée à la sévérité de la microangiopathie au niveau L’intubation trachéale est considérée comme plus difficile chez
de la rétine du patient ainsi qu’à la qualité de l’équilibre gly- le patient diabétique. Les études qui rapportent une incidence éle-
cémique [14] . Des lésions importantes au fond d’œil nécessitent vée d’intubation difficile (27 à 31 %) sont cependant anciennes.
donc la réalisation d’une échocardiographie Doppler avant une Warner et al. observent une incidence de 4,8 % de laryngoscopie
chirurgie majeure ou potentiellement hémorragique. Une frac- difficile [17] . Les difficultés d’intubation sont liées à une glyco-
tion d’éjection au repos inférieure à 35 % représente un facteur sylation protéique non enzymatique (même principe que pour
de risque opératoire majeur. l’hémoglobine glyquée ou HbA1c), l’hyperglycémie favorisant la
constitution d’un réseau de collagène anormalement résistant au
Insuffisance cardiaque congestive niveau articulaire. Au niveau du rachis cervical, il existe une fixa-
Elle est deux fois plus fréquente chez le diabétique de sexe tion de l’articulation atlanto-occipitale et un défaut d’extension
masculin et cinq fois plus fréquente chez la femme diabétique et de flexion de la tête sur les premières vertèbres cervicales,

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Figure 1. Au niveau du rachis cervical, il existe


une fixation de l’articulation atlanto-occipitale (A)
et un défaut d’extension et de flexion de la tête
sur les premières vertèbres cervicales, rendant dif-
ficile, voire impossible l’intubation. Toute tentative
pour mettre la tête en hyperextension entraîne une
voussure antérieure de la colonne cervicale (B),
et un déplacement dans le même sens du larynx,
diminuant l’exposition des cordes vocales [18] .

Après chirurgie non cardiaque tout venant


Chez les diabétiques de type 2 le taux d’infection postopéra-
toire est accru, qu’il s’agisse de pneumonies (12,1 versus 5,4 %),
d’infections du site opératoire (5 versus 2,3 %), de septicémies (3,6
versus 1,1 %) ou d’infections urinaires (4,5 versus 1,4 %) [19] . En
chirurgie de résection colorectale la fréquence d’infection peut
atteindre dans certaines études jusqu’à 15 %. L’hyperglycémie,
l’utilisation de drains et une durée d’antibioprophylaxie supé-
rieure à 24 heures sont les facteurs associés à ces infections du
site opératoire [20] .
En chirurgie cardiaque
Après sternotomie, le taux d’infections de la paroi est retrouvé
plus élevé chez les patients diabétiques, mais l’incidence de
l’infection est réduite par un contrôle strict de la glycémie [21] .
Actuellement, les recommandations de la « Society of Thoracic
Surgeons » sont de maintenir la glycémie inférieure à 10 mmol l−1
(1,80 g l−1 ), en particulier afin de réduire le risque d’hypoglycémie.
En chirurgie propre (classe I d’Altemeier)
Il a longtemps été affirmé que les patients diabétiques étaient
plus sujets aux infections (× 5). Cependant, lorsque l’on tient
Figure 2. Signe de la prière. compte de l’âge et des atteintes dégénératives préexistantes, il
n’existe plus de différence.
Infection urinaire
rendant difficile, voire impossible, l’intubation. Toute tentative
pour mettre la tête en hyperextension entraîne une voussure Étant l’infection la plus fréquente en postopératoire, la pres-
antérieure de la colonne cervicale, et un déplacement dans le cription d’une cytobactériologie urinaire (CBU) en préopératoire
même sens du larynx, diminuant l’exposition des cordes vocales doit être large, et même obligatoire en présence d’une vessie dys-
(Fig. 1) [18] . La raideur articulaire débutant et prédominant aux autonomique. Le sondage urinaire doit toujours être réfléchi, la
mains, le signe de la prière doit être considéré comme prédictif recherche d’un globe vésical doit être systématique en postopéra-
d’intubation difficile (Fig. 2). Si l’examen est négatif, le meilleur toire.
rapport sensibilité/spécificité est l’ancienneté du diabète. Au-delà Taux d’infections nosocomiales
de dix ans, le risque d’intubation difficile est accru [17] . Il doit pouvoir être diminué grâce à un développement plus
large de l’anesthésie ambulatoire (et des hospitalisations courtes)
chez les patients diabétiques.
Diabète et risque opératoire
Risque respiratoire postopératoire
Risque infectieux Le diabète est un facteur de risque de survenue de complications
Chez le diabétique, les infections représentent les deux tiers respiratoires en postopératoire immédiat. Il semble que cer-
des complications postopératoires et 20 % des décès en pério- tains diabétiques dysautonomiques aient une diminution de leur
pératoire. Les données expérimentales suggèrent une origine réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie. Il est par
multifactorielle dans la survenue de ces infections. De nombreuses ailleurs noté une diminution, voire une absence de réactivité
altérations de la fonction leucocytaire ont été montrées chez les bronchique et du réflexe de toux lors de l’instillation trachéale
diabétiques hyperglycémiques, parmi lesquelles une diminution d’acide citrique chez ces mêmes patients. Un certain nombre
du chimiotactisme, une altération de la phagocytose et une dimi- des morts subites d’origine hypoxique périodiquement rappor-
nution de la capacité intracellulaire à lyser les staphylocoques et tées dans la littérature sont donc possiblement en rapport avec
les pneumocoques. Lorsque l’on traite les diabétiques de façon à les effets respiratoires résiduels de l’anesthésie ou avec des régur-
maintenir une glycémie en dessous de 13,7 mmol l−1 (2,5 g l−1 ), gitations passées inaperçues en raison de l’atteinte du réflexe de
la fonction phagocytaire des polynucléaires est améliorée et la toux chez ces patients. Cela doit rendre prudente l’utilisation des
destruction intracellulaire des bactéries est restaurée à un niveau analgésiques morphiniques en postopératoire pour les patients
pratiquement normal. dysautonomiques et impose de prévoir une surveillance stricte

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Tableau 2. Tous ces patients avaient au moins deux tests explorant le système
Principaux signes de la neuropathie dysautonomique diabétique. nerveux autonome anormaux et des antécédents d’infarctus du
Signes cardiovasculaires Tachycardie sinusale myocarde ou une cardiomégalie.
Allongement de l’espace QT Les causes de morts subites périopératoires sont bien connues
Troubles du rythme chez ce type de patients. En dehors des problèmes respiratoires
Infarctus du myocarde indolore décrits au chapitre précédent, les diabétiques dysautonomiques
Hypotension artérielle orthostatique sont exposés à la survenue d’infarctus du myocarde indolores,
Labilité de la pression artérielle de défaillance myocardique, de mort subite et de troubles du
Mort subite rythme, en particulier de fibrillations auriculaires et ventriculaires
Signes digestifs Dysphagie (Tableau 2). Ces risques et leur association ont surtout été étu-
Nausées, vomissements diés en chirurgie vasculaire [24] . Ces anomalies du rythme sont
Diarrhée nocturne liées à un déséquilibre entre le système vagal, dont l’activité est
Incontinence anale réduite, et le système sympathique, dont l’activité est maintenue.
Signes urogénitaux Dysurie, pollakiurie Ce déséquilibre peut être mis en évidence par une diminution de
Rétention aiguë la variabilité de la fréquence cardiaque (FC) et, plus tardivement,
Incontinence urinaire par une tachycardie sinusale de repos (> 100 b min−1 ).
Infections urinaires Knüttgen et al. ont montré qu’il existe une relation entre
Impuissance variabilité de la FC observée en préopératoire et stabilité hémo-
Signes respiratoires Pneumonies à répétition, inhalation dynamique lors de l’induction de l’anesthésie, de même que le
bronchique recours aux vasopresseurs [25] . L’intervalle QT, sous contrôle du
Diminution de la réponse à l’hypoxémie système nerveux autonome, semble aussi un marqueur prédic-
et à l’hypercapnie tif de l’instabilité myocardique périopératoire [26] . Il a été montré
Divers Modifications de la sécrétion sudorale : que la variabilité de la durée du QT (dispersion du QT) est aussi
crises sudorales corrélée au risque d’arythmie ventriculaire et qu’il existe une
Hyperthermie lors de l’exposition au relation directe entre l’importance de la dispersion des valeurs
chaud du QT et la survenue d’une mort subite [27] . Cette dispersion
Modifications pupillaires est le reflet des modifications du tonus autonome. Elle affecte
Suppression des signes cliniques particulièrement les patients diabétiques insuffisants rénaux et
accompagnant l’hypoglycémie dysautonomiques [27] . Si l’on veut réduire la fréquence des morts
Modifications de la sécrétion des subites périopératoires, la recherche d’une neuropathie dysauto-
hormones gastro-intestinales et des nomique doit être systématique, de même qu’une intensification
catécholamines, etc. du monitorage et une surveillance postopératoire accrue.
Par ailleurs, les patients diabétiques dysautonomiques sont
exposés à un risque accru d’instabilité tensionnelle périopéra-
toire [23] . Ces modifications traduisent la difficulté d’adaptation
lors du réveil. En dehors de la dysautonomie, il a été décrit, hémodynamique du patient dysautonomique à l’hypovolémie,
chez des patients diabétiques de types 1 et 2, une perte des pro- ou à l’administration de produits vasoplégiants ou modifiant le
priétés élastiques du poumon [22] . Il s’agit essentiellement d’une baroréflexe. Ces perturbations s’associent à une absence de varia-
altération de la mécanique ventilatoire avec une diminution de la tions des taux circulants de noradrénaline. Cependant, l’étude
capacité vitale, du volume expiratoire maximal seconde (VEMS), de Keyl et al. se veut rassurante [27] . Chez des patients diabé-
ainsi qu’un trouble de la diffusion du monoxyde de carbone tiques, coronariens ␤-bloqués et dysautonomiques, ces auteurs
(CO). Ces altérations débutent très précocement dans la maladie n’observent pas d’instabilité hémodynamique en peropératoire.
diabétique, voire dès l’apparition des troubles de la tolérance gly- Il faut cependant noter que ces patients avaient une bonne fonc-
cémique et leur évolution est parallèle à la qualité de l’équilibre tion ventriculaire gauche, ne présentaient pas d’hypovolémie et
glycémique [22] . Habituellement, ces altérations n’ont qu’un reten- étaient endormis avec de l’étomidate.
tissement clinique mineur, tout au moins dans la mesure où Enfin, la dysautonomie cardiaque expose au risque d’hypo-
elles ne sont pas associées à d’autres facteurs de risque. Il n’est thermie en peropératoire [28] . L’hypothermie s’installe pour des
donc pas exclu qu’en postopératoire immédiat, ces altérations, durées d’anesthésie supérieures à deux heures et serait en rapport
associées aux effets résiduels de l’anesthésie et au retentissement avec des altérations de la vasoconstriction périphérique.
respiratoire d’une chirurgie abdominale ou thoracique, puissent Gastroparésie diabétique
expliquer une fréquence plus élevée de complications respiratoires
L’atteinte dysautonomique gastrique, souvent associée à des
chez les patients diabétiques.
altérations de la motricité œsophagienne avec diminution du
tonus du sphincter inférieur de l’œsophage, augmenterait le
Risque lié à la neuropathie dysautonomique risque potentiel de régurgitation à l’induction et en postopé-
Les signes cliniques permettant d’évoquer une neuropathie dys- ratoire. Le diagnostic est essentiellement clinique et doit être
autonomique et les tests permettant de la diagnostiquer sont suspecté devant des douleurs postprandiales, des nausées ou des
décrits dans le Tableau 2. vomissements, une distension épigastrique, etc. La physiopa-
Dysautonomie cardiaque thologie de la gastroparésie est complexe [29] . Elle est certes due
à une atteinte du parasympathique, et les manifestations cli-
La neuropathie diabétique dysautonomique est retrouvée chez
niques sont assez semblables à celles observées après vagotomie,
20 à 40 % des patients diabétiques hospitalisés. Cette fréquence
mais les modifications des hormones comme la motiline inter-
est encore plus élevée chez les diabétiques hypertendus (50 %).
viennent aussi. L’érythromycine, qui possède un effet agoniste
La présence d’une neuropathie dysautonomique diabétique a une
de la motiline, permet de restaurer une activité motrice gastrique
valeur prédictive quant à la survenue d’une instabilité hémody-
et de vider ces gros estomacs dysautonomiques en deux heures
namique périopératoire et de complications postopératoires (× 2
(200 mg en intraveineuse, deux heures avant l’induction anesthé-
à 3) [23] . Une étude s’est intéressée à la morbidité et à la morta-
sique) [30] . La vérification échographique de la vacuité antrale [31]
lité chez des patients diabétiques et des patients hypertendus qui
n’a pas été encore validée en préopératoire chez le patient
n’étaient pas diabétiques en chirurgie programmée (hors chirurgie
diabétique.
cardiaque). Les patients diabétiques dysautonomiques n’ont pas
présenté, en peropératoire, plus d’épisodes d’hypotension arté-
rielle ou n’ont pas bénéficié plus fréquemment de vasopresseurs
Risque rénal périopératoire
que les non-diabétiques ou les diabétiques sans neuropathie dys- Le risque d’IRA dans la période périopératoire est accru chez
autonomique. Parmi les patients diabétiques, 7 % ont présenté les diabétiques. Cela est observé par exemple après chirurgie
un arrêt cardiorespiratoire et/ou sont décédés en postopératoire. valvulaire ou pontage aortocoronarien. Cette IRA peut aussi

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compliquer une hyperglycémie dans le contexte d’une chirurgie cérébral ou carotidien et sur les premières études publiées, il n’est
majeure, responsable d’une hypovolémie par diurèse osmotique pas retrouvé de différence dans le pronostic à court et moyen
ou l’administration d’iode d’un bilan artériographique en pré- termes entre diabétiques et non-diabétiques [37, 38] .
opératoire. Quant aux patients diabétiques bénéficiant d’une
transplantation rénale, le pronostic postopératoire immédiat n’est
Défauts de cicatrisation
pas différent de celui des patients non diabétiques, qu’il s’agisse
du pourcentage de complications, de décès ou de rejet du greffon. Depuis longtemps, il est démontré que la présence d’une poly-
En revanche, à distance, la mortalité, essentiellement cardiovas- névrite, d’athérosclérose et de microangiopathie peut contribuer à
culaire, est plus élevée [32] . une mauvaise cicatrisation. Des études expérimentales suggèrent
que l’hyperglycémie en elle-même pourrait aussi provoquer une
mauvaise cicatrisation. Chez l’animal diabétique, la cicatrisation
Risque neurologique est retardée, avec une diminution de la synthèse de collagène et,
Ischémie cérébrale et glycémie en corollaire, une mauvaise résistance de la cicatrice. Ces ano-
L’hyperglycémie aggrave le pronostic neurologique et dimi- malies sont corrigées par l’administration d’insuline. L’obésité,
nue les possibilités de récupération des patients ayant eu une l’insulinorésistance, la dépression de la fonction granulocytaire,
ischémie cérébrale. L’hypothèse selon laquelle le taux de gly- mais aussi l’hyperglycémie peuvent interférer avec la synthèse du
cémie est déterminant pour le pronostic neurologique d’une collagène et avec la cicatrisation. Il a été observé un ralentisse-
ischémie est confirmée par la plupart des études chez l’animal ment de l’afflux des granulocytes et un retard de croissance des
après une ischémie cérébrale globale et une partie des études sur néocapillaires. Par ailleurs, la synthèse du collagène et du pro-
l’ischémie localisée. La méta-analyse de Capes et al. a confirmé collagène est diminuée au niveau des plaies chez les animaux
que l’hyperglycémie était un facteur de pronostic défavorable diabétiques. L’administration d’insuline est cruciale pour le déve-
après un AVC ischémique : une glycémie comprise entre 6,1 et loppement du granulome inflammatoire et, secondairement, pour
7 mmol l−1 multiplie par trois le risque de décès à court terme ; la croissance des fibroblastes et la synthèse du collagène. Cepen-
une glycémie comprise entre 6,7 et 8 mmol l−1 est associée à dant, si l’insuline est nécessaire dans les phases précoces de la
une plus mauvaise récupération fonctionnelle [33] . Plusieurs hypo- réaction inflammatoire, elle ne semble plus avoir d’effet après les
thèses sont avancées : une toxicité directe de l’hyperglycémie sur dix premiers jours.
les lésions ischémiques (l’acidose intracellulaire induite par le Dans les plaies de cornée, des taux de cicatrisation comparables
métabolisme anaérobie conduisant à la formation de radicaux ont été rapportés, que les patients soient ou non diabétiques. En
libres et à une dysfonction mitochondriale), un effet fragilisant fait, la cicatrisation des plaies épithéliales n’entraîne pas d’afflux
de l’hyperglycémie sur la barrière hématoencéphalique facilitant leucocytaire, contrairement aux plaies profondes, et la récupé-
l’infarcissement hémorragique. Ainsi, l’hyperglycémie pourrait ration de l’intégrité tissulaire ne repose pas sur la synthèse de
majorer les lésions neuronales survenant au cours de l’ischémie, collagène. La réparation épithéliale n’est donc pas altérée chez
et pourrait s’associer à une diminution du débit sanguin céré- le diabétique, alors que la cicatrisation des plaies profondes l’est,
bral, ainsi qu’à une augmentation de l’œdème et de la taille de en raison des problèmes de synthèse de collagène et de défense
l’infarctus cérébral. vis-à-vis de l’infection.
La fréquence des fractures est plus élevée chez les diabétiques
Ischémie neurologique périphérique et glycémie (× 6,6 chez les patients de type 1 et 1,7 chez ceux de type 2) [3] . En
Le diabète est identifié comme facteur de risque de surve- ce qui concerne les fractures de cheville déplacées, la fréquence de
nue d’une neuropathie postopératoire, indépendamment de la complications est élevée (> 40 %) [39] chez les diabétiques (nécrose
chirurgie ou de la technique anesthésique [34] . L’hyperglycémie cutanée, défaut de cicatrisation et de consolidation, infection
périopératoire serait un des facteurs en cause. Il est démontré que ostéocutanée, voire nécessité d’amputation). Ces complications
l’hyperglycémie aiguë diminue la conduction nerveuse périphé- sont significativement plus fréquentes après traitement chirurgi-
rique alors que l’hyperglycémie chronique s’associe à une perte cal et doivent faire discuter la place de l’abstention chirurgicale
en fibres myélinisées et non myélinisées [35] . L’atteinte des fibres chez les diabétiques âgés ou dans les diabètes évolués. De même,
nerveuses étant précoce au cours de la maladie diabétique, il est la présence d’un diabète est un facteur de risque de complications
possible que l’hyperglycémie aiguë observée en périopératoire postopératoire après prothèse totale du genou. Le risque de des-
démasque et aggrave une atteinte nerveuse sensitive infracli- cellement aseptique est par exemple multiplié par un facteur 9 [40] .
nique préexistante. Cela est important à savoir de façon à ne
pas faussement attribuer l’apparition de lésions neurologiques Risques particuliers de la circulation
sensitives à une mauvaise position ou à une compression en
peropératoire.
extracorporelle chez les patients diabétiques
L’hypothermie et les réactions au stress augmentent
l’insulinorésistance et entraînent une hyperglycémie. Cela
Risque lié à l’atteinte vasculaire périphérique
est exacerbé chez le diabétique et l’administration d’insuline est
Les patients diabétiques avec sténose carotidienne asymptoma- peu efficace avant le réchauffement complet. Il a été rapporté
tique ont spontanément un risque élevé d’infarctus du myocarde quelques observations où les agents inotropes positifs étaient
ou de mort subite, y compris en dehors de tout antécédent de inefficaces, malgré des pressions de remplissage correctes, un
coronaropathie. Au cours de la chirurgie vasculaire périphérique, rythme sinusal, des gaz du sang et un ionogramme normaux.
les patients, qu’ils soient ou non diabétiques, sont à risque élevé Dans tous les cas, la glycémie était élevée et, après administration
de complications qui sont pour 30 à 40 % des cas d’origine car- d’insuline, on récupérait une contraction myocardique efficace,
diovasculaire. Cependant, dans l’étude de Sprung et al. menée autorisant une remise en charge du cœur. Après la phase de
après chirurgie majeure (7000 patients), le diabète n’est pas iden- circulation extracorporelle (CEC), les diabétiques nécessitent le
tifié comme un facteur de risque [36] . De même, le diabète n’est recours aux inotropes positifs ou à la contre-pulsion aortique
pas identifié comme un facteur de risque d’accident vasculaire cinq fois plus souvent que chez les patients qui ne sont pas
périopératoire après endartériectomie carotidienne. L’étude sué- diabétiques [41] . Il y a là plusieurs raisons :
doise, qui a recensé en prospectif (2622 patients) les complications • les angineux diabétiques ayant une cardiopathie ischémique
postopératoires après endartériectomie sur dix ans, retrouve une ont des lésions coronariennes plus étendues ;
mortalité plus élevée chez les patients diabétiques à J30 et à un an • ils sont plus exposés à l’HTA ;
(3,2 versus 1,4 %). En revanche, la morbidité périopératoire, neu- • ils présentent plus volontiers une cardiomégalie, une hypoki-
rologique et cardiaque, n’est pas augmentée. Enfin, sur dix ans nésie globale et des antécédents d’infarctus du myocarde.
et malgré les progrès médicaux réalisés, aucune réduction de la Les patients insulinodépendants, ayant une atteinte corona-
mortalité n’est observée chez les diabétiques, contrairement à la rienne et une dysautonomie, ont une compliance ventriculaire
population de patients non diabétiques pour laquelle la mortalité diminuée et une pression télédiastolique du ventricule gauche
a baissé de 50 % [36] . En ce qui concerne la pose de stents au niveau augmentée par rapport aux sujets contrôles appariés. Par ailleurs,

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la dysautonomie altère l’autorégulation cérébrale, ce qui rend la à jeun, glycémie postprandiale et HbA1c) [48, 49] . La méta-analyse
perfusion cérébrale dépendante de la PAS. Le pronostic à long de Buchwald et al. [50] confirme cette efficacité de la chirurgie
terme serait lui aussi moins bon [42] . sur l’amélioration ou la régression du diabète, même si le taux
de rémission du diabète diminue de façon significative avec le
Risques particuliers liés à une dénutrition temps [51, 52] . L’intensité de la perte de poids et l’amélioration du
chez les patients diabétiques diabète sont liées au type d’intervention chirurgicale avec un
impact maximal associé à la dérivation biliopancréatique [53] . À
Le patient diabétique est un patient à haut risque de dénutri-
ce titre, le court-circuit gastrique (bypass gastrique), qui associe
tion [43] et, chez le sujet âgé en préopératoire, le diagnostic de
réduction du volume gastrique et malabsorption, est considéré
dénutrition doit faire rechercher systématiquement une hypergly-
actuellement comme la référence. L’amélioration de la sensibilité
cémie. En périopératoire, il est recommandé de couvrir les besoins
à l’insuline et la diminution de l’insulinorésistance surviennent
caloricoprotéiques du patient diabétique et d’optimiser en consé-
avant que la perte pondérale ait lieu. Dès les premiers jours
quence son traitement antidiabétique. Malgré le risque accru de
postopératoires, une chute des besoins en insuline parfois dras-
carences ou de déficiences en certaines vitamines, oligoéléments
tique peut être observée. L’effet sur la glycémie serait d’autant
et minéraux, aucune supplémentation spécifique n’est actuelle-
plus important que le patient était traité antérieurement par
ment recommandée en périopératoire. Ces besoins doivent être
ADO plutôt que par insuline et que l’ancienneté du diabète
couverts par une alimentation variée et diversifiée en pré- et en
était inférieure à trois ans. En revanche, un mauvais contrôle
postopératoire. Il est probable que l’utilisation de compléments
de la glycémie, une insulinothérapie et une durée du diabète
oraux ou des produits de nutrition entérale spécifiques pour dia-
supérieure à dix ans seraient des facteurs prédictifs négatifs
bétique (index glycémique faible) facilite l’obtention d’un bon
préopératoires.
équilibre glycémique. L’adaptation des traitements ou des doses
Initialement, l’amélioration du contrôle métabolique a été
d’insuline est néanmoins l’élément primordial. La gastroparésie,
attribuée à la perte de poids et à la diminution importante
plus fréquente chez le sujet diabétique, ne doit pas être un frein
de l’insulinorésistance qui lui est associée. En fait, des effets
à la nutrition entérale mais justifie de contrôler les résidus gas-
endocrinométaboliques propres peuvent être attendus de la
triques, d’utiliser des prokinétiques et de mettre en place une
chirurgie digestive, en particulier par diverses actions sur la
sonde postpylorique, notamment en cas de gastroparésie très évo-
sécrétion d’hormones gastro-intestinales, qui non seulement
luée. À apport équivalent, l’apport glucidique parentéral a un effet contribuent à augmenter la satiété (ou réduire l’appétit), mais
hyperglycémiant plus important que la voie orale ou entérale. aussi à améliorer l’homéostasie glycémique. Sur le plan phy-
L’insuline est le traitement de choix en cas d’hyperglycémie sous siologique, les techniques de dérivation et/ou la gastrectomie
nutrition parentérale. Les apports en glucide doivent être adap- longitudinale (sleeve gastrectomie) modulent l’activité de l’axe
tés aux besoins du patient. Un contrôle du débit de perfusion entéro-insulaire, notamment au niveau des incrétines, respon-
est recommandé. Une hyperglycémie persistante et difficilement sables de l’amélioration du profil glucidique [54] . Certains auteurs
contrôlable doit faire rechercher une complication postopératoire, ont proposé de traiter le diabète de type 2 par la chirurgie baria-
en particulier septique. La réduction des apports en glucide ne trique (chirurgie métabolique) [54, 55] . S’il existe un consensus chez
se justifie qu’en cas de persistance d’une hyperglycémie impor- les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à
tante malgré l’augmentation progressive des doses d’insuline (5 à 35 kg m−2 et/ou des comorbidités et/ou un diabète difficile à équi-
10 UI h−1 en intraveineuse). L’insulinothérapie doit être instau- librer par le traitement et l’hygiène de vie, la légitimité de ce type
rée selon des modalités précises, en adéquation avec la durée de chirurgie chez les patients avec un IMC supérieur à 30 kg m−2
de perfusion et doit faire l’objet de protocoles. L’arrêt de la est discutée, le rapport bénéfices/risques n’étant pour l’instant
nutrition parentérale impose d’anticiper la baisse ou l’arrêt de pas favorable et le recul insuffisant, en particulier pour la gas-
l’insulinothérapie, en raison du risque majeur d’hypoglycémie. trectomie longitudinale moins pourvoyeuse de complications [56] .
En cas de nutrition parentérale continue, et pour les équipes qui Par ailleurs, l’étude Swedish Obese Subjects (SOS) montre que,
en ont l’habitude, l’insulinothérapie continue à la seringue élec- 15 ans après la chirurgie, seuls 30,4 % des patients sont encore
trique peut être utilisée. L’introduction d’insuline dans les poches en rémission de leur diabète pour 72,3 % à deux ans [52] . Cet
de nutrition parentérale, bien que possible, n’est pas recomman- aspect de la prise en charge est amené à évoluer très rapidement
dée car elle doit faire l’objet de précautions particulières. En cas dans les années à venir, en particulier en raison de l’évolution
de nutrition parentérale discontinue, il est possible d’utiliser la favorable de la morbi-mortalité des nouvelles techniques
voie sous-cutanée, grâce à l’utilisation d’insuline ayant une ciné- chirurgicales.
tique d’action comparable à la durée de passage de la nutrition
parentérale.
Diabète associé à la présence d’un syndrome
d’apnées obstructives [44]
Relations diabète de type 2, obésité Une étude portant sur l’association entre SAOS et métabolisme
et syndrome d’apnées obstructives du glucose chez des personnes de poids normal et des patients
obèses a conclu que le SAOS était associé à l’existence d’un dia-
Relations entre obésité et diabète bète souvent occulte ou des troubles de la tolérance glucidique.
Elles ne se limitent plus à une simple association sur le plan Cette association était retrouvée de manière similaire chez les
épidémiologique [44] : patients obèses et non obèses. La présence d’un SAOS semble donc
• l’obésité et le diabète sont deux des composantes du syndrome un facteur de risque important de survenue d’un diabète, et cela
métabolique [3, 45] caractérisé par une obésité centrale, une dys- indépendamment du poids [57] .
lipidémie athérogène, une PA élevée, une résistance à l’insuline Des études ont montré les effets bénéfiques de la ventilation
et un état prothrombotique et pro-inflammatoire ; non invasive (VNI) sur l’hyperglycémie chez les patients diabé-
• le diabète et l’état de résistance à l’insuline sont fortement tiques souffrant d’un SAOS. Après trois mois de traitement, les
associés à l’obésité. Dans une étude sur l’impact de la graisse glycémies postprandiales à une heure et les taux d’HbA1c étaient
intra-abdominale et de l’âge sur la sensibilité à l’insuline, la réduits de manière significative chez les patients utilisant la VNI,
graisse viscérale apparaît comme un facteur déterminant de la y compris chez les patients qui avaient une valeur initiale éle-
sensibilité à l’insuline et de la fonction des cellules bêtapancréa- vée d’HbA1c (> 7 %) [58] . La mise en place d’une VNI augmente
tiques [46] . Le foie semble jouer un rôle central et précoce dans la sensibilité à l’insuline de façon significative chez les patients
ces mécanismes et la survenue du diabète de type 2 ; non diabétiques souffrant d’un SAOS après deux nuits du traite-
• la présence d’une obésité chez les patients diabétiques semble ment. Ces effets bénéfiques sont encore retrouvés après trois mois
être associée de manière indépendante à une augmentation de VNI [59] . Lorsque celle-ci est utilisée régulièrement et avec des
significative du risque de complications postopératoires [47] . pressions efficaces, l’amélioration de la sensibilité à l’insuline est
L’impact de la chirurgie bariatrique sur le diabète de type 2 est observée sur des périodes de temps plus longues (en moyenne
important, tant sur les plans clinique que biologique (glycémie 2,9 ans).

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Enfin, la chirurgie bariatrique semble diminuer la sévérité du Il est métabolisé par le foie et éliminé dans la bile. Sa pharma-
SAOS. À l’inverse, la persistance d’un SAOS limite l’impact de la cocinétique est peu modifiée par l’insuffisance rénale minime ou
perte de poids sur les performances myocardiques et le syndrome modérée. En revanche, sa demi-vie d’élimination plasmatique est
inflammatoire sous-jacent [60] . doublée dans l’insuffisance rénale sévère. Cependant, le répagli-
nide n’est pas contre-indiqué au cours de l’insuffisance rénale.

 Adaptation des traitements Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales :


médicamenteux du diabète acarbose et miglitol
en périopératoire Il s’agit de pseudo-tétra-saccharides d’origine bactérienne. Ces
analogues structuraux des oligosaccharides alimentaires inhibent
Metformine de façon compétitive et réversible les alphaglucosidases de la
bordure en brosse de l’intestin grêle. L’absorption du glucose
La metformine (diméthylbiguanide) agit sur l’insulino- après le repas est ainsi retardée dans le temps. Ils n’induisent pas
résistance. Son action est de réduire la libération hépatique de d’hypoglycémie lorsqu’ils sont utilisés seuls.
glucose, en agissant principalement sur la voie de la néoglucoge-
nèse bien plus que de stimuler l’utilisation de glucose au niveau Thiazolidinediones
des tissus périphériques. La metformine a également un effet
antilypolytique, avec comme conséquence une diminution des Ces médicaments ont été retirés du marché, en France, pour
acides gras libres, et améliore ainsi l’action de l’insuline sur le raison de pharmacovigilance.
foie et le muscle. Les autres biguanides (phenformine) ne sont
plus commercialisés [2] . Antidiabétiques fondés sur l’effet incrétine
L’effet indésirable le plus grave des biguanides est l’acidose
lactique. Son incidence était élevée avec la phenformine actuelle- Les incrétines (GLP-1 et glucose dependant insulinotropic polypep-
ment retirée du marché : 0,4/1000 patients-année ; l’incidence de tide [GIP]) sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la
cet accident est faible avec la metformine : 0,024/1000 patients- sécrétion d’insuline lorsque la glycémie est trop élevée (glycémie
année (un patient-année égal un patient traité pendant une postprandiale). Elles ralentissent également la vidange gastrique.
année par une molécule donnée). Le mécanisme exact et la rela- Le GLP-1 inhibe en outre la libération du glucagon, hormone
tion entre dose et toxicité sont toujours discutés. Le pronostic hyperglycémiante. Ils sont rapidement dégradés par le dipeptidyl-
des acidoses lactiques observées au cours des traitements par les peptidase 4 (DPP-4).
biguanides est souvent sévère (mortalité variant de 30 à 50 %). Parmi les analogues du GLP-1 utilisés pour le traitement du dia-
Il s’agit de patients ayant le plus souvent un terrain fragilisé, bète, on peut citer l’exénatide et le liraglutide. Ils s’administrent
mais l’agressivité des mesures thérapeutiques entreprises (doses par voie sous-cutanée. Le sitagliptine, le vildagliptine, le lina-
massives de solutés alcalins) n’est pas exclue. L’analyse des obser- gliptine et la saxagliptine sont des inhibiteurs de la dégradation
vations publiées dans la littérature montre que ces accidents sont du GLP-1 par l’intermédiaire de l’inhibition de la DPP-4 (inhi-
survenus lors de la prescription inopportune de metformine dans biteurs de la DPP-4), augmentant ainsi indirectement le taux de
des situations cliniques qui contre-indiquent normalement son GLP-1 endogène. Ils s’administrent en per os. Plusieurs essais thé-
usage. rapeutiques sont en cours pour évaluer l’intérêt de ces nouveaux
antidiabétiques en périopératoire [63] .
Cette classe de médicaments a été soupçonnée d’accroître le
Sulfamides risque de complications pancréatiques graves, pancréatites et can-
cers du pancréas. La Food and Drug Administration (FDA) puis
Les sulfamides hypoglycémiants (SH) stimulent la sécrétion l’Agence européenne des médicaments (AEM) ont demandé des
d’insuline sans influencer sa synthèse [61] . Les SH se lient à un investigations complémentaires. En France, l’Agence nationale de
récepteur spécifique présent sur la membrane des cellules bêta- sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a mis en
pancréatiques. La liaison des sulfonylurées à leurs récepteurs place un suivi national. Concernant le risque de cancer du pan-
spécifiques induit l’exocytose des vésicules contenant l’insuline créas, et devant l’absence de preuves scientifiques suffisamment
d’une façon similaire à celle observée après stimulation par le robustes, l’ajout de la mention « cancer » dans le résumé des carac-
glucose. Les SH sont métabolisés – totalement ou partiellement téristiques du produit n’a pas été retenu. Restent en attente les
– dans le foie et excrétés principalement dans les urines. La demi- résultats des études à long terme de morbi-mortalité et de tolé-
vie plasmatique ne reflète pas la durée de l’effet hypoglycémiant rance cardiovasculaire, dans lesquelles les éléments complets de
(demi-vie biologique ou durée d’action). tolérance pancréatique doivent être ajoutés.
L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus grave associé à
l’utilisation des SH. Les sujets âgés et les patients avec une
insuffisance rénale sont les plus exposés aux accidents hypogly-
cémiques [3] . Les autres facteurs de risque de survenue d’accidents
Insulinothérapie
hypoglycémiques identifiés en périopératoire sont : la suppression Insulines disponibles
d’un repas, la prise de médicaments potentialisateurs, une hépa-
topathie. Les hypoglycémies apparaissent plus nombreuses et plus Deux types d’insuline sont actuellement disponibles en France :
sévères avec le glibenclamide. les insulines dites « humaines » (en fait de séquence humaine car
obtenues par génie génétique) et les analogues de l’insuline dont
la séquence d’acide aminés est modifiée par rapport à l’insuline.
Nouvelles molécules concernant On distingue les analogues rapides (lispro, asparte, glulisine) et les
essentiellement le traitement du diabète analogues lents (glargine, détémir).

de type 2 [61, 62] Insulines humaines


Dans le traitement du diabète, on est amené à utiliser les
Glinides : répaglinide insulines rapides, les insulines semi-lentes (NPH), les mélanges
Ils stimulent la sécrétion d’insuline en fermant les canaux de rapides et de semi-lentes dans des proportions variables (le
potassiques d’adénosine triphosphate (ATP)-dépendants de la nombre figurant à la fin du nom de la spécialité est le pourcentage
membrane de la cellule bêtapancréatique. Le répaglinide est un d’insuline rapide du mélange). Les NPH (seules ou mélangées avec
dérivé de l’acide carbamoyl-méthyl-benzoïque. Il agit sur un une insuline rapide ou ultrarapide) se présentent sous forme de
récepteur spécifique différent de celui des SH et son efficacité suspension. Les stylos injecteurs doivent donc être remués avant
semble comparable. Sa demi-vie d’élimination est courte (une injection afin d’homogénéiser la suspension et ainsi de réduire le
heure) et le pic d’action est atteint dans l’heure qui suit la prise. risque de variabilité pharmacocinétique.

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Analogues rapides (lispro et asparte) En peropératoire


Ils ont des délais (15 à 30 minutes) et des durées d’action (trois Pour les diabétiques (types 1 et 2) difficiles à équilibrer et/ou
à quatre heures) plus courts que les insulines rapides. Les ana- soumis à une chirurgie majeure, l’apport d’une insuline intravei-
logues lents ont pour différence pharmacocinétique avec la NPH neuse d’action rapide et brève en continu et à faible dose est la
une courbe d’insulinémie plus plate. La durée d’action de la technique de choix. L’insulinothérapie est associée à un apport
glargine est d’environ 24 heures et celle de la détémir d’environ continu et contrôlé de glucose (soluté glucosé à 5 % 125 ml h−1 par
12 heures. Il existe des mélanges d’analogue rapide et de semi- exemple) jusqu’à la reprise de l’alimentation. Pour le diabétique
lente (le nombre figurant à la fin du nom de spécialité est le de type 2 équilibré (HbA1c < 7 %), on peut utiliser la même tech-
pourcentage d’analogue rapide). nique d’insulinothérapie, ou un protocole « pas d’insuline-pas de
glucose » (Tableau 3).
Insulines de longue durée d’action Pour les diabétiques (types 1 et 2) bien équilibrés et avec un acte
Elles couvrent les besoins de base qui peuvent aussi être couverts court réalisé en début de programme opératoire (intervention de
par une insuline d’action rapide administrée en mode perfusion moins d’une heure entre l’anesthésie et la collation, par exemple
continue sous-cutanée par l’intermédiaire d’une pompe program- en chirurgie ambulatoire) :
mée pour délivrer une perfusion de base. L’insuline NPH est • le traitement habituel hypoglycémiant peut être donné le
parfois utilisée comme insuline de base mais est responsable d’un matin de l’intervention, en totalité ou partiellement. La prise
effet pic dont la prévention va nécessiter une prise d’hydrates de d’hydrates de carbone (liquides clairs sucrés par exemple)
carbone pour éviter une hypoglycémie [64] . jusqu’à deux heures avant l’anesthésie peut remplacer le petit-
Les insulines d’action rapide sont adaptées à l’augmentation déjeuner ;
de la glycémie qui fait suite au repas. Les analogues rapides per- • la prise du médicament hypoglycémiant (insuline ou ADO)
mettent de contrôler efficacement la glycémie même administrés peut aussi être décalée et administrée lors de la collation après
au cours ou immédiatement après le repas. L’insuline humaine en chirurgie.
raison de son pic retardé doit être administrée 30 minutes avant Sinon, un apport continu et contrôlé de glucose par voie intra-
la prise alimentaire et son effet est de plus longue durée, ce qui veineuse est associé jusqu’à la reprise de l’alimentation [61] .
rend possible la survenue d’une hypoglycémie. Une surveillance glycémique peropératoire et lors du réveil per-
Chaque année, 5 à 10 % des diabétiques de type 2 deviennent met d’ajuster le protocole d’insulinothérapie et/ou d’administrer
insulinorequérants. L’insulinothérapie est justifiée devant un un bolus d’insuline rapide si besoin. Il faut se méfier en pério-
échec du régime diététique associé à l’exercice physique et au pératoire des apports cachés en glucose ou en précurseurs du
traitement antidiabétique maximal par voie orale. En dehors glucose qui alimentent la néoglycogenèse (NGG) : solutés conte-
de l’insulinorequérance, les mises à l’insuline se font dans un nant du lactate, colloïdes, transfusion sanguine, plasma frais, etc.
contexte d’urgence immédiate ou à très court terme. La néces- En particulier chez les diabétiques de type 2 qui ont une activation
sité de cette insulinothérapie doit être réévaluée après l’épisode importante de la NGG hépatique.
aigu.
Pour corriger une hyperglycémie liée au stress survenant en En postopératoire
cours d’hospitalisation, on utilise les mêmes insulines rapides. En
Si le patient doit rester à jeun en postopératoire, l’apport de glu-
revanche, en réanimation ou pour de la chirurgie majeure, on
cose et d’insuline en continu à la seringue autopousseuse (SAP)
utilise la perfusion continue d’insuline rapide intraveineuse.
est poursuivi comme en peropératoire. Une fois arrêtée, les effets
d’une perfusion d’insuline se dissipent en quelques minutes et
En pratique une insuline de base doit être utilisée en remplacement tout en
sachant que la transition vers l’injection sous-cutanée d’une insu-
En préopératoire line de base prend une à quatre heures selon le type d’insuline
utilisée. Chez les patients diabétiques (et non dénutris) bien équi-
La veille au soir de la chirurgie, il est souvent conseillé au patient
librés ou présentant des troubles de la glycorégulation et pour
de prendre un repas léger. Le matin de la chirurgie, le patient est
un postopératoire a priori simple, un apport d’insuline peut être
soit à jeun, soit a pris per os des liquides clairs sucrés ou une charge
fait via l’administration d’insuline dans les poches de perfusion.
en hydrate de carbone jusqu’à deux heures avant l’anesthésie.
La voie sous-cutanée et l’utilisation d’insuline d’action courte
Cette modification des habitudes alimentaires va souvent nécessi-
est une alternative à l’apport d’insuline en continu à la SAP,
ter une adaptation des médicaments antidiabétiques dès la veille
dont la gestion en service de chirurgie n’est pas toujours pos-
au soir.
sible. Les SH peuvent être repris en postopératoire lors de la
La plupart des patients sous insuline vont devoir ajuster leur
reprise alimentaire. Il en est de même pour les autres ADO et de
dosage le jour précédant la chirurgie. Les patients diabétiques
l’insuline. Le patient et son médecin traitant sont informés du
de type 1 connaissent bien leur propre sensibilité à l’insuline et
risque de majoration de la glycémie dans les jours qui suivent la
peuvent aider l’anesthésiste-réanimateur dans la prise en charge
chirurgie.
pré- et postopératoire. Les patients qui présentent une hypoglycé-
mie nocturne doivent réduire leur dose d’insuline d’action rapide
du soir de 20 à 30 %. De même, la dose d’insuline NPH administrée
le soir doit être réduite si les patients rapportent des hypoglycé-  Prise en charge anesthésique
mies nocturnes au cours de leur sommeil (effet pic de l’insuline
NPH) ou si leur petit-déjeuner est retardé ou supprimé avant l’acte La consultation d’anesthésie permet d’évaluer la qualité de
opératoire [64, 65] . Les pompes à insuline doivent être programmées l’équilibre métabolique, d’adapter les traitements, de faire le bilan
pour délivrer la dose nocturne habituelle. Chez les diabétiques de des lésions dégénératives associées et de demander les examens
type 2 sous insuline de base uniquement, la dose du soir doit être complémentaires nécessaires. Il faut systématiquement examiner
réduite ou supprimée. le carnet de surveillance. La consultation permet aussi d’identifier
Pour les traitements oraux et les traitements injectables non les patients à risque d’hypoglycémie (labilité de la glycémie,
insuliniques : la dernière prise de SH de durée d’action longue notion d’hypoglycémies fréquentes). Les patients âgés et/ou pré-
se fait 24 heures avant la chirurgie, et 12 heures avant pour ceux sentant une neuropathie dysautonomique sont particulièrement
de durée de vie intermédiaire [61] . Sont aussi arrêtés les ADO non à risque car le diagnostic est plus difficile et les mécanismes de
indispensables en périopératoire comme les biguanides (24 heures contre-régulation altérés.
avant), les inhibiteurs des alphaglucosidases et les analogues des La prise en charge en chirurgie ambulatoire est possible dans
GLP-1/bloqueurs DPP-4. La prise par inadvertance de ces ADO ne la mesure où les lésions dégénératives sont correctement évaluées
constitue pas une contre-indication à l’anesthésie et à la chirurgie, et stabilisées. En revanche, la présence de comorbidités associées
y compris pour la metformine (en dehors d’un acte de radiologie comme un SAOS peut contre-indiquer la prise en charge en ambu-
nécessitant l’administration d’iode). latoire d’un patient après anesthésie générale ou sédation.

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
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36-650-A-10  Prise en charge du patient diabétique (hors diabète gestationnel et diabète chez l’enfant)

Tableau 3.
Exemples de protocoles d’insulinothérapie. Passage au bloc opératoire en début de programme.
Type 1 (diabétique Pas d’administration de l’insuline habituelle le matin de la chirurgie
insulinodépendant) et chirurgie
majeure
À l’arrivée au bloc opératoire : Glycémie capillaire
Mise en place de glucose à la pompe 125 ml h–1 de soluté glucosé à
5 % (G5 %)
Insuline rapide 1 à 2 UI h–1 à la seringue autopulsée (SAP)
Adaptation horaire du débit d’insuline en fonction des glycémies
capillaires horaires de façon à maintenir la glycémie entre
5,5 mmol l–1 (1 g l–1 ) et 10 mmol l–1 (1,80 g l–1 ). Ponctuellement,
possibilité d’utilisation de bolus de 3 à 5 UI en intraveineux si besoin
En postopératoire, apport de glucose contrôlé par pompe et insuline à la SAP dont le débit est adapté en fonction
de la glycémie mesurée toutes les deux heures puis toutes les quatre heures dès que la glycémie est stable
Lors de la reprise alimentaire, passage à l’insuline en sous-cutané
Type 1 et chirurgie mineure Reprise du protocole « type 1 et chirurgie majeure »
Autre possibilité : administration de l’insuline sous-cutané habituelle (avec ou sans l’insuline rapide) et mise en
place d’une perfusion de G5 % (125 ml h–1 ) ou de G10 % (70 ml h–1 ). Reprise de l’alimentation per os dès que
possible après l’acte opératoire
Type 2 (diabétique non Pas de prise du sulfamide hypoglycémiant le matin de l’intervention
insulinodépendant) et chirurgie
majeure
Arrêt de la metformine 24 heures avant l’intervention
À l’arrivée au bloc opératoire : Glycémie capillaire
Mise en place de glucose à la pompe 125 ml h–1 de G5 %
Insuline rapide 1 à 2 UI h–1 à la SAP
Adaptation horaire du débit d’insuline en fonction des glycémies
capillaires horaires de façon à maintenir la glycémie entre
5,5 mmol l–1 (1 g l–1 ) et 10 mmol l–1 (1,80 g l–1 )
Ponctuellement, possibilité d’utilisation de bolus de 3 à 5 UI
intraveineuse si besoin
En postopératoire : apport de glucose à la Insuline à la SAP
pompe (G5 % ou G10 % en fonction du Insuline rapide en sous-cutané toutes les six heures selon protocole
volume désiré) et soit : (à titre d’exemple) :
– glycémie capillaire ≥ 16,5 mmol l–1 (3 g l–1 ) → 10 UI en sous-cutané
– 13,7 mmol l–1 (2,5 g l–1 ) ≤ glycémie < 16,5 mmol l–1 (3 g l–1 ) → 8 UI
en sous-cutané
– 10 mmol l–1 (1,8 g l–1 ) ≤ glycémie < 13,7 mmol l–1 (2,5 g l–1 ) → 6 UI
en sous-cutané
– 6,5 mmol l–1 (1,2 g l–1 ) ≤ glycémie < 10 mmol l–1 (1,8 g l–1 ) → 4 UI en
sous-cutané
– glycémie < 6,5 mmol l–1 (1,2 g l–1 ) → pas d’insuline
Lors de la reprise alimentaire et en l’absence de complications chirurgicales ou médicales (insuffisance rénale),
reprise du traitement per os antérieur
Type 2 et chirurgie mineure ou Arrêt de la metformine 24 heures avant l’acte (48 heures si examen radiologique avec iode)
examen radiologique avec
administration d’iode
Contrôle glycémique Technique du « pas d’insuline-pas de glucose » : mise en place d’une
perfusion de sérum physiologique et surveillance de la glycémie
capillaire (maintenir glycémie < 13,7 mmol l–1 [2,5 g l–1 ] par bolus de
3 à 5 UI intraveineuse)
Prise du sulfamide du matin et glucose en perfusion (125 ml h–1 de
G5 %)
Chez un type 2 bien équilibré le traitement habituel hypoglycémiant
peut être donné le matin de l’intervention, en totalité ou
partiellement. La prise d’hydrates de carbone (liquides clairs sucrés
par exemple) jusqu’à deux heures avant l’anesthésie pouvant
remplacer le petit-déjeuner
Pour les diabétiques de type 2 bien équilibrés, un acte court est
réalisé en début de programme opératoire et sous ALR sans sédation,
la prise du médicament hypoglycémiant peut aussi être décalée et
administrée lors de la collation après chirurgie
Reprise de l’alimentation per os le plus rapidement possible avec le traitement habituel
Après une artériographie, la metformine ne sera reprise qu’après vérification de la fonction rénale

UI : unités internationales ; ALR : anesthésie locorégionale.


Se méfier des apports cachés en glucose ou en précurseurs du glucose : solutés contenant du lactate, colloïdes, transfusion sanguine, plasma frais, etc.

Examens complémentaires les principales comorbidités associées. Le cas particulier de l’IMS


a été envisagé (cf. « Répercussions de la maladie diabétique sur
Une glycémie à jeun, un ionogramme et un taux de créatinine la prise en charge en périopératoire »). L’HbA1c évalue la gly-
sanguins, une HbA1c récente et un ECG permettent de dépister cémie moyenne des trois à quatre mois précédant son dosage

10 EMC - Anesthésie-Réanimation

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Prise en charge du patient diabétique (hors diabète gestationnel et diabète chez l’enfant)  36-650-A-10

sanguin. Elle représente un indice rétrospectif et cumulatif de postopératoires. Le risque d’infection postopératoire est surtout
la glycémie de cette période permettant d’évaluer l’efficacité du élevé après dix ans d’évolution du diabète et, plus largement, chez
traitement du diabète ainsi que les risques de voir apparaître des les diabétiques mal équilibrés (HbA1c). En revanche, il n’existe pas
complications. Pour les personnes diabétiques bien équilibrées, le de recommandations spécifiques pour le patient diabétique quant
taux d’HbA1c est inférieur à 7 %. Un taux supérieur à 7 % signi- aux modalités de cette antibioprophylaxie.
fie que les risques de comorbidités sont importants. Par ailleurs,
plus ce taux est élevé et plus les risques de voir survenir des
complications en postopératoire (infection du site opératoire par Prémédication à visée anxiolytique
exemple ou mauvaise cicatrisation, etc.) sont importants. En chi- En présence d’une anxiété importante, elle fait appel aux ben-
rurgie vasculaire, les patients diabétiques avec un taux d’HbA1c zodiazépines qui, par leur action anxiolytique, sont capables de
supérieur à 7 % ont une augmentation significative de la mor- diminuer les taux sanguins de catécholamines, responsables de
bidité à 30 jours postopératoires comparés aux diabétiques bien l’initiation de la réaction hyperglycémiante au stress chirurgical.
équilibrés. Le pourcentage de complications semble croître avec En périopératoire, la clonidine donnée en prémédication à la dose
l’augmentation du taux d’HbA1c [66–69] . L’intérêt d’essayer de dimi- de 4 mg kg−1 a montré son efficacité pour améliorer l’équilibre
nuer le taux d’HbA1c avant la chirurgie n’a jamais été démontré glycémique tout en réduisant les besoins insuliniques [72] . La gaba-
et une valeur élevée ne doit pas être le seul argument pour repor- pentine peut être à l’origine d’hypoglycémies sévères, y compris
ter une intervention. Enfin, une CBU en préopératoire doit être chez les diabétiques, en raison de son affinité pour les récep-
prescrite au moindre doute, elle est même obligatoire en présence teurs gamma-amino-butyric acid (GABA) qui joue un rôle dans la
d’une vessie dysautonomique. libération d’insuline, y compris pour des durées d’administration
courtes [73] . À ce jour, aucun cas n’a été rapporté pour une admi-
Consignes pour le jeûne préopératoire nistration en dose unique en prémédication.

Le jeûne préopératoire doit être de courte durée en raison de


l’accélération des processus cataboliques chez le diabétique (plus Choix du type d’anesthésie
de six heures de jeûne après une alimentation légère sans gras) La plupart des agents anesthésiques généraux sont responsables
et il est recommandé que les patients diabétiques passent en d’hyperglycémie mais ces perturbations restent très discrètes, lar-
début de programme opératoire. Un jeûne prolongé chez un dia- gement occultées par celles de l’acte chirurgical. Il n’y a donc
bétique de type 1 expose à la survenue d’une hypercétonémie et aucun agent anesthésique indiqué ou contre-indiqué chez le dia-
à un taux élevé d’acides gras libres [3] susceptible d’induire une bétique. Le choix du type d’anesthésie, locorégionale ou générale,
plus grande fréquence d’arythmies ventriculaires à l’induction est encore débattu. Les données de la littérature et les pratiques
anesthésique. en anesthésie, en particulier dans le cadre de l’ambulatoire sont
Pour tous les patients, un apport de 400 ml d’hydrates de en faveur de l’ALR. Les raisons sont un risque opératoire accru
carbone (HC) à 12,5 % en préopératoire permettrait de réduire avec l’anesthésie générale et l’obtention d’un meilleur équilibre
l’insulinorésistance postopératoire et d’améliorer le confort du métabolique périopératoire chez les patients diabétiques ayant
patient. Il n’existe pas suffisamment d’études chez le patient dia- bénéficié d’une ALR.
bétique pour systématiquement recommander cette charge d’HC
en préopératoire. En revanche, le patient diabétique, en l’absence
de signes cliniques évoquant une gastroparésie, peut bénéficier
Anesthésie générale
d’un apport de liquides clairs jusqu’à deux heures avant la chirur- Elle expose au risque de compressions cutanée et nerveuse en
gie, car sa vidange gastrique ne semble pas modifiée par rapport au per- et postopératoire immédiat. En périopératoire, le diabétique a
sujet sain [70] . Ces liquides clairs sont avec ou sans glucides selon un risque plus élevé de lésions nerveuses en rapport avec l’atteinte
l’administration ou non des ADO ou de l’insuline sous-cutanée microvasculaire et l’hypoxie nerveuse chronique [35] . Le nerf cubi-
le matin de l’intervention. Pour les coloscopies, et là aussi en tal au niveau du coude, le nerf médian au niveau du canal carpien
l’absence de signes cliniques de gastroparésie, la dernière prise de et le sciatique poplité externe sont les plus exposés. Une étude
la préparation colique se fait, comme pour le patient non dia- réalisée à partir des plaintes reçues pour déficit neurologique lié à
bétique, trois heures avant l’anesthésie (recommandations des l’anesthésie montre que la compression du nerf cubital est asso-
Société française d’endoscopie digestive [SFED] et Société française ciée dans 85 % des cas à une anesthésie générale [74] . Ces données
d’anesthésie et de réanimation [Sfar]), la vacuité gastrique étant sont confirmées par l’étude de Warner et al. menée sur plus de
obtenue dès la deuxième heure. En présence de signes évoquant 1 000 000 patients anesthésiés [34] . Les auteurs retrouvent une fré-
une gastroparésie, le patient est considéré comme ayant un esto- quence du diabète quatre fois plus élevée que chez les témoins.
mac plein. Quelle que soit l’anesthésie, générale ou locorégionale, un soin
Pour certaines sociétés savantes d’ophtalmologie (Amérique du tout particulier est apporté durant la période opératoire à la pro-
Nord ou Royaume-Uni), le respect du jeûne en préopératoire tection des points d’appui.
chez le diabétique n’est pas considéré comme nécessaire dans la
chirurgie de la cataracte sous anesthésie locale (AL), que cette der- Anesthésie locorégionale
nière soit associée ou non à ce que les Anglo-Saxons appellent
Sous ALR, l’équilibre métabolique périopératoire est plus facile à
une sédation consciente. En France, dans le rapport d’évaluation
obtenir. L’équilibre métabolique périopératoire dépend en grande
« Conditions de réalisation de la chirurgie de la cataracte : environ-
partie de la réponse neuroendocrinienne à la chirurgie. Les tech-
nement technique » (service d’évaluation des actes professionnels,
niques d’ALR rachidienne ou par bloc nerveux périphérique
Haute Autorité de santé [HAS]), le problème du jeûne (et du jeûne
peuvent réduire cette réponse hormonale et/ou la sécrétion rési-
chez le patient diabétique) n’est pas abordé. Par ailleurs, il est pré-
duelle d’insuline en bloquant la sécrétion de catécholamines,
cisé pour tous les patients : « Les anesthésies locales ou topiques
blocage dont l’intensité est proportionnelle à la hauteur du niveau
peuvent être complétées par une sédation intraveineuse. Dans ce
pour l’anesthésie rachidienne. L’intérêt de l’AL ou de l’ALR par
cas, l’anesthésie relève des mêmes modalités de prise en charge
rapport à une anesthésie générale a été démontré en chirurgie de
que l’anesthésie générale ou locorégionale, et les termes du décret
la cataracte chez des diabétiques de type 2. Il existe un bénéfice
n◦ 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques
concernant une reprise plus précoce de l’alimentation en post-
de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne
opératoire, permettant ainsi un meilleur équilibre métabolique
la pratique de l’anesthésie s’appliquent » [71] .
et hormonal durant cette période [75] . Les mêmes effets béné-
fiques ont été observés chez des patients diabétiques de type 2
Antibioprophylaxie bénéficiant d’une rachianesthésie pour une chirurgie mineure
vésicoprostatique (données personnelles non publiées).
La pratique de l’antibioprophylaxie doit être rigoureuse dans la Il n’existe pas de travaux ayant démontré l’existence d’un
mesure où l’infection représente les deux tiers des complications risque particulier lié à l’utilisation d’une technique d’ALR chez le

EMC - Anesthésie-Réanimation 11
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36-650-A-10  Prise en charge du patient diabétique (hors diabète gestationnel et diabète chez l’enfant)

patient diabétique. Certaines études rapportent un taux de réus- En revanche, viser l’euglycémie dans ce contexte expose au
site des blocs périphériques plus important (× 3) chez ces patients risque d’hypoglycémie dont la gravité est accrue chez le patient
sans que les raisons soient claires (neuropathie subclinique pré- diabétique ancien, âgé, dysautonomique et mal équilibré anté-
existante, sensibilité accrue des structures nerveuses, injections rieurement. Dans une analyse Cochrane de 2012 et regroupant
intraneurales plus facilement méconnues). Quoi qu’il en soit, cer- tout type de patients diabétiques opérés, le contrôle intensif de
taines précautions doivent être prises, en particulier vis-à-vis d’une la glycémie ne réduit pas le risque de complications postopé-
neuropathie sensitivomotrice préexistante et de la dysautonomie ratoires (infections, mortalité, complications cardiovasculaires,
diabétique. insuffisance rénale, durée d’hospitalisation et séjours en soins
intensifs ou en réanimation). Par ailleurs, ce contrôle inten-
Blocs périphériques
sif pourrait augmenter le risque d’épisodes hypoglycémiques
Pour une chirurgie des extrémités effectuée sous bloc plexique (analyse post-hoc) [85] . Quoi qu’il en soit, il est plus impor-
ou tronculaire, une altération neurologique préexistante doit tant d’éviter les variations et les fluctuations de la glycémie en
être recherchée impérativement (parésies, paresthésies doulou- périopératoire (avec pour conséquence une aggravation du stress
reuses, fonte musculaire). En effet, quelques cas rapportés de oxydatif et des lésions cellulaires) que de baisser la glycémie à un
complications neurologiques posent la question de l’utilisation niveau donné [86, 87] . Il n’existe pas de données pour les patients
d’un bloc périphérique en présence d’une neuropathie périphé- diabétiques à risque (présence d’une neuropathie périphérique
rique et de sa contribution aux lésions postopératoires. Des études ou d’une insuffisance rénale modérée par exemple) soumis à
cliniques et expérimentales suggèrent, en présence d’une neu- des chirurgies à risque (chirurgie cardiaque, neurochirurgie) sur
ropathie diabétique, une toxicité et/ou une sensibilité accrues l’intérêt ou non d’un contrôle glycémique strict pour améliorer
aux AL, y compris en absence de tout adjuvant [76–79] . L’American le pronostic. Les patients qui ont une hyperglycémie chronique
Society of Regional Anesthesia considère l’existence d’un dia- doivent être maintenus proches des valeurs habituelles durant la
bète comme un facteur théorique de risque de survenue d’une période périopératoire à moins qu’ils ne présentent des signes
neuropathie ou d’aggravation d’une neuropathie préexistante [80] . d’acidocétose, de coma hyperosmolaire ou de déshydratation.
Cela nécessite de ce fait l’utilisation de doses inférieures à celles Bien que l’hyperglycémie soit délétère, la correction transitoire
généralement utilisées. Cependant, il est difficile d’imputer les de la glycémie n’apporte pas de bénéfice [87] .
altérations neurologiques postopératoires à la technique anesthé-
sique utilisée plutôt qu’à des causes positionnelle, ischémique Monitorage de la glycémie
(garrot pneumatique), inflammatoire, ou à l’exacerbation d’une
La mesure de la glycémie capillaire est effectuée à l’arrivée au
neuropathie préexistante. Dans ce contexte, le repérage écho-
bloc opératoire, durant la chirurgie toutes les heures ou toutes
graphique pourrait représenter un avantage, et l’utilisation de
les deux heures (selon le type de chirurgie et sa durée) et en
vasoconstricteurs associés aux AL doit être discutée. L’existence
salle de surveillance postinterventionnelle. Quand un patient est
d’une neuropathie périphérique peut retarder le diagnostic de
hypoglycémique, les appareils de mesure de la glycémie capillaire
complication nerveuse, en particulier lors d’une infusion conti-
surestiment systématiquement le niveau de la glycémie [64] . Une
nue par un cathéter, péridural ou périphérique. L’existence d’une
glycémie inférieure à 3,9 mmol l−1 (0,7 g l−1 ) peut correspondre à
neuropathie après une ALR représente une contre-indication à
un seuil de glycémie sévère.
une nouvelle ALR car une complication neurologique à type de
déficit sensitivomoteur récidivant a déjà été rapportée chez le dia-
bétique [81] . Enfin, devant un déficit neurologique postopératoire,
il est impératif de réaliser rapidement un bilan électromyogra-
 Prise en charge dans certaines
phique à la recherche d’une neuropathie préexistante afin de ne circonstances particulières
pas imputer à tort ce déficit à la réalisation du bloc.
Réalisation d’un bloc médullaire
Ambulatoire
Chez le patient diabétique, cela présente quelques spécifici- Dès lors que le diabète est bien équilibré, et dans le respect
tés [82] . Le délai d’installation est plus court et la durée d’action des impératifs habituels de l’anesthésie ambulatoire, la réalisa-
prolongée. Cela pourrait être en rapport avec des modifications tion d’interventions en ambulatoire est possible et souhaitable.
de composition observées au niveau du liquide cérébrospinal [83] Les biguanides sont arrêtés 24 heures avant l’acte en ambulatoire
et/ou une diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne mais leur prise intempestive le matin de l’acte ne contre-indique
décrite lors du diabète gestationnel [84] . Bien que les répercus- en aucun cas la réalisation de la chirurgie [61] . L’injection d’insuline
sions hémodynamiques aient été rapportées uniquement lors de ou la prise du sulfamide hypoglycémiant se fait le matin de
l’anesthésie générale, l’indication d’une anesthésie médullaire l’intervention, le petit-déjeuner étant remplacé par un apport
chez les patients dysautonomiques présentant une atteinte cardio- glucidique intraveineux de substitution (soluté glucosé à 5 %,
vasculaire importante doit être discutée. La vasoplégie induite par 125 ml h−1 ) ou la prise de liquides clairs sucrés (voire une charge
le bloc médullaire pourrait induire plus volontiers une hypoten- en hydrate de carbone), jusqu’à la reprise de l’alimentation.
sion car le système nerveux autonome est altéré de façon diffuse Si l’intervention est de durée courte et réalisée en début de
dans la dysautonomie diabétique. La conjonction d’une cardio- programme opératoire, l’horaire d’administration de l’insuline
myopathie et d’une dysautonomie avec un bloc sympathique ou du SH peut être décalée et administrée avant la collation.
médullaire pourrait contribuer à aggraver une instabilité hémody- Chez le diabétique de type 2 bien équilibré, un protocole « pas
namique et à provoquer une ischémie (souvent silencieuse), ainsi d’insuline-pas de glucose » est possible (Tableau 3). La réalisa-
que des troubles du rythme. En revanche, une chirurgie sous bloc tion de l’intervention en début de programme opératoire doit
nerveux périphérique peut tout à fait se concevoir, y compris en permettre la prise d’une collation à l’heure du déjeuner et la
ambulatoire, chez un patient dysautonomique. sortie du patient en fin d’après-midi, après un ultime contrôle
glycémique. L’existence de vomissements ou d’une hyperglycé-
mie importante contre-indique le retour au domicile. Dans ce
Objectifs glycémiques en périopératoire contexte, la prévention des nausées et vomissement postopéra-
toires est importante. Leur prévention et leur traitement ne sont
Contrôle glycémique pas différents des patients non diabétiques. La seule difficulté
Il commence en préopératoire en n’acceptant en chirurgie pro- concerne l’utilisation de la dexaméthasone qui augmente la gly-
grammée que des patients dont le profil glycémique est stable. cémie de manière significative (20 % en moyenne pour 10 mg de
Pour des patients diabétiques dont les comorbidités sont stabili- dexaméthasone [88] ). Cette augmentation persiste quatre heures
sées, le maintien d’une glycémie inférieure à 1,8 g l−1 (10 mmol l−1 ) environ avec un pic à la deuxième heure. Les recommandations
est un objectif suffisant. Une glycémie supérieure à 10 à 12 mol/l−1 chez le diabétique sont d’utiliser la dose de 4 mg (aussi efficace), de
provoque une diurèse osmotique (glycémie au-dessus du seuil renforcer la surveillance de la glycémie et de corriger si nécessaire
de réabsorption rénale du glucose) qui peut conduire à une une hyperglycémie importante par de l’insuline intraveineuse en
déshydratation et des désordres ioniques et/ou acidobasiques. bolus [88] .

12 EMC - Anesthésie-Réanimation

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Prise en charge du patient diabétique (hors diabète gestationnel et diabète chez l’enfant)  36-650-A-10

En urgence En cas d’administration de corticoïdes par voie intramusculaire


ou intra-articulaire, le déséquilibre glycémique peut être prolongé
En urgence, l’obtention d’un contrôle glycémique vraiment jusqu’à 6 à 9 semaines.
satisfaisant est illusoire tant que l’origine de l’état moti-
vant l’intervention n’a pas été traitée. On s’efforce cependant
de réduire une hyperglycémie importante avant l’induction Gestion des accidents hypoglycémiques
de l’anesthésie (sans retarder l’heure de la chirurgie) par
l’administration en intraveineuse d’insuline en essayant de rame- L’hypoglycémie est un risque réel en périopératoire [89] . On parle
ner progressivement la glycémie en dessous de 12 mmol l−1 avec classiquement d’hypoglycémie quand s’associent un malaise évo-
un contrôle glycémique initial toutes les 30 minutes. En parallèle, cateur (souvent masqué sous anesthésie générale ou sédation) et
on commence aussi à corriger une éventuelle déshydratation, une une glycémie inférieure à 3,9 mmol l−1 (0,7 g l−1 ). En l’absence de
hyperosmolarité, voire une acidocétose. À la surveillance régulière signes cliniques, une glycémie à 3,9 mmol l−1 est généralement
de la glycémie s’ajoutent le contrôle de l’osmolarité, de la natré- considérée comme une valeur d’alerte qui doit déclencher la mise
mie et de la kaliémie, de la créatininémie, des lactates, la recherche en place d’un traitement afin d’éviter un épisode d’hypoglycémie
d’une élévation du trou anionique et la détermination des gaz du plus sévère. Une hypoglycémie sévère est identifiée comme une
sang. Si le patient était traité par metformine, ou si une réduc- valeur de glycémie inférieure à 2,5 ou 3,0 mmol l−1 (0,45 ou
tion du débit circulatoire ou une hypoxie sont constatées en per- 0,55 g l−1 ).
ou en postopératoire, des dosages répétés de la concentration en
bicarbonates, en lactates artériels et la mesure des gaz du sang se Signes cliniques
révèlent nécessaires.
Les signes cliniques dépendent de la profondeur, de la rapidité
d’installation et de la durée de l’hypoglycémie. Le seuil de per-
ception de l’hypoglycémie est variable selon les individus. Les
Examens radiologiques avec produits signes cognitifs débutent souvent pour des valeurs inférieures
de contraste iodés à 2,8 mmol l−1 (0,5 g l−1 ) chez les sujets normaux, mais le seuil
d’apparition peut être différent chez les diabétiques. Les symp-
Toute injection de produit de contraste iodé est, chez le diabé- tômes sont souvent liés à une activation du système nerveux
tique, une situation à risque de survenue d’IRA iatrogénique. La autonome comme la tachycardie ou la sueur, mais l’hypoglycémie
prévention repose sur : sur le plan cérébral peut conduire à une perte de conscience ou
• la limitation aux seuls examens strictement nécessaires ; un coma, voire des convulsions [90] . Le sexe féminin et l’âge sont
• une hydratation adéquate ; classiquement des facteurs de risque. La neuropathie végétative
• l’utilisation élective de produits de contraste non ioniques, de compliquant un diabète ancien ou mal équilibré s’accompagne
faible osmolarité (Commission de la transparence. Réévaluation d’un déficit de sécrétion des hormones de contre-régulation en
des produits de contraste iodés, HAS, mai 2013). cas d’hypoglycémie. Les signes adrénergiques de l’hypoglycémie
Un contrôle de la créatininémie à la recherche d’une altéra- disparaissent et des hypoglycémies graves peuvent survenir sans
tion de la fonction rénale est recommandé après la réalisation de signe précurseur [91] . Les diabétiques de type 2 qui ont tendance
l’examen. Cette IRA risque d’entraîner, chez les patients traités à avoir des glycémies élevées peuvent présenter des symptômes
par metformine, une acidose lactique dont le pronostic est gravis- d’hypoglycémie pour des valeurs normales de glycémie [92] . Des
sime. Plusieurs observations documentées dans la littérature et des taux de HbA1c normaux peuvent être constatés chez des dia-
relevés de pharmacovigilance ont montré la réalité de cette succes- bétiques qui font des hypoglycémies fréquentes et répétées. La
sion d’événements indésirables. La metformine est donc arrêtée survenue d’une hypoglycémie modifie durablement (environ
48 heures avant l’examen. Sa réintroduction ne se fait qu’après 24 heures) l’équilibre glycémique et altère les mécanismes phy-
vérification de la normalité de la fonction rénale à la 72e heure [61] . siologiques de contre-régulation pendant quatre à cinq jours. À
De même, une altération transitoire de la fonction rénale peut long terme, des modifications régionales du flux sanguin cérébral
entraîner une hypoglycémie iatrogène prolongée liée à la prise peuvent être observées.
des SH. Ce risque peut être prévenu par l’arrêt temporaire, le jour
de l’examen, de la prise de ces médicaments et la surveillance Dépistage des patients à risque
rapprochée de la glycémie.
En consultation d’anesthésie on recherche :
• les sujets à risque (contrôle très strict de la glycémie avec un taux
bas d’HbA1c, variabilité importante de la glycémie, épisodes
Précautions à prendre lors fréquents d’hypoglycémie, patient âgé, etc.) ;
d’une corticothérapie • des signes évocateurs de « petites » hypoglycémies à distance des
repas, se traduisant par des fringales ou des malaises mineurs.
Les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant dose-dépendant, Ces hypoglycémies nécessitent une adaptation des doses des
réversible et transitoire, qu’ils soient administrés par voie orale, hypoglycémiants, la recherche d’une interaction médicamen-
intraveineuse, intramusculaire ou intra-articulaire. La conduite à teuse ou d’une insuffisance rénale. Chez ces patients peut
tenir dépend du risque de déséquilibre glycémique apprécié par s’installer une peur de l’hypoglycémie les conduisant à ne
la dose, la durée, le type de corticoïde et la voie d’administration. jamais faire baisser leur glycémie en dessous d’un certain seuil.
Dans tous les cas, le renforcement de la surveillance de la glycémie Cette attitude peut expliquer une prise de poids par prise ali-
capillaire est indispensable dès la mise en place de la corticothé- mentaire inadéquate ;
rapie. • leur capacité à maîtriser l’autosurveillance glycémique et à gérer
En ce qui concerne la corticothérapie par voie orale, chez les eux même leur glycémie. Cette capacité d’autotraitement est
patients traités par ADO, une insulinothérapie temporaire peut généralement bonne chez les patients diabétiques de type 1 qui
être mise en route, en fonction des glycémies capillaires. L’insuline bénéficient d’une éducation thérapeutique systématique et pré-
est habituellement nécessaire en cas de doses élevées (≥ 1 mg kg−1 coce dès la découverte de la maladie ;
de prednisone ou prednisolone). Chez les patients déjà sous insu- • la présence d’une dysautonomie qui nécessite un renforcement
line, les doses doivent être adaptées et habituellement majorées. de la surveillance clinique et des glycémies capillaires au cours
Dans tous les cas, il faut tenir compte du fait que ce sont les glycé- de l’hospitalisation.
mies de fin d’après-midi et de début de soirée qui s’élèvent le plus
(pour une prise matinale unique) alors que la glycémie au réveil
est peu modifiée.
Traitement des hypoglycémies
La corticothérapie par voie intraveineuse induit un déséquilibre Au cours du jeûne, le traitement de l’hypoglycémie est pos-
glycémique rapide et important [88] ; une insulinothérapie frac- sible par l’ingestion de liquides clairs sucrés sans pulpe jusqu’à
tionnée, souvent par voie intraveineuse, doit donc être instituée. deux heures avant l’anesthésie (par exemple 30 ml de jus de

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36-650-A-10  Prise en charge du patient diabétique (hors diabète gestationnel et diabète chez l’enfant)

pomme). Les tablettes de glucose se présentant sous forme par- (1,8 g l−1 ) est un objectif suffisant. Viser l’euglycémie expose au
ticulaire doivent être évitées au cours du jeûne. Dans le cadre risque d’hypoglycémie dont la gravité est accrue chez le patient
de l’ambulatoire, les patients doivent être informés d’avoir à dis- diabétique ancien, âgé, dysautonomique et mal équilibré anté-
position des liquides clairs sucrés pour traiter l’hypoglycémie à rieurement. En périopératoire, il est plus important d’éviter les
la venue ou au retour de l’unité de chirurgie ambulatoire. Si le variations et les fluctuations de la glycémie que de baisser la gly-
patient ne peut recevoir de glucose par voie orale, le traitement de cémie à un niveau donné.
l’hypoglycémie repose sur l’administration de 30 à 50 ml de glu-
cosé 30 %, renouvelable si besoin [92] . Le relais par une perfusion
de sérum glucosé 10 % peut s’imposer, en particulier avec les SH Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
de durée d’action longue ou les formes galéniques « retard » ou en relation avec cet article.
présence d’une insuffisance rénale. Il faut garder à l’esprit qu’une
hyperglycémie liée à l’administration de glucose peut avoir des
effets délétères, en particulier dans le cadre d’une ischémie céré-  Références
brale. Une surveillance accrue de la correction de l’hypoglycémie
sera mise en place dans ce contexte [92] . [1] Prévalence du diabète traité pharmacologiquement et disparités terri-
toriales en France en 2012. BEH 2014;30–31.
[2] Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type
 Conclusion 2. Méthode « Recommandations pour la pratique clinique ». Argumen-
taire, janvier 2013. HAS-ANSM.
[3] Standards of medical care in diabetes-2013. American Diabetes Asso-
La prise en charge anesthésique du patient diabétique est
ciation. Diabetes Care 2013;36(Suppl.):S11–S66.
conditionnée par les comorbidités associées. La consultation [4] O’Neill S, O’Driscoll L. Metabolic syndrome: a closer look at the gro-
d’anesthésie, outre le bilan de ces lésions dégénératives, per- wing epidemic and its associated pathologies. Obes Rev 2015;16:1–12.
met d’évaluer la qualité de l’équilibre métabolique, d’adapter [5] Identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique. Recom-
les traitements et de demander les examens complémentaires mandations conjointes SFC/ALFEDIAM. Arch Mal Coeur vaiss
nécessaires. La consultation permet aussi d’identifier les patients 2004;97:338–57.
à risque d’hypoglycémie, en particulier chez les patients âgés [6] Bansal S, Wackers FJ, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Staib LH,
et/ou présentant une neuropathie dysautonomique. La prise en et al. Five-year outcomes in high-risk participants in the detection of
charge en chirurgie ambulatoire est possible dans la mesure où ischemia in asymptomatic diabetics (DIAD) Study. A post hoc analysis.
les lésions dégénératives sont correctement évaluées et stabili- Diabetes Care 2011;34:204–9.
sées. Par ailleurs, la présence de comorbidités associées comme [7] Wackers FJ, Chyun DA, Young LH, Heller GV, Iskandrian AE, Davey
un SAOS peut contre-indiquer la prise en charge en ambula- JA, et al. Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD)
toire d’un patient après anesthésie générale ou sédation. Il n’y Investigators. Resolution of asymptomatic myocardial ischemia in
a aucun agent anesthésique indiqué ou contre-indiqué chez le patients with type 2 diabetes in the Detection of Ischemia in Asymp-
diabétique. Les données de la littérature et les pratiques en anes- tomatic Diabetics (DIAD) study. Diabetes Care 2007;30:2892–8.
thésie, en particulier dans le cadre de l’ambulatoire, sont en faveur [8] Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, et DIAD
de l’ALR. Pour des patients diabétiques dont les comorbidités sont Investigators. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic
stabilisées, le maintien d’une glycémie inférieure à 10 mmol l−1 coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD
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diovasculaires. [11] 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hyperten-
• Un taux d’hémoglobine glyquée (ou HbA1c) supérieur sion. The Task Force for the management of arterial hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society
à 7 % est associé à un risque accru de comorbidités et de
of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–357.
complications en postopératoire (infection du site opéra- [12] Amour J, Kersten JR. Diabetic cardiomyopathy and anesthesia. Bench
toire par exemple ou mauvaise cicatrisation). to bedside. Anesthesiology 2008;108:524–30.
• En présence de signes évoquant une gastroparésie, le [13] Shindler D, Kostis J, Yusuf S, Quinones MA, Pitt B, Stewart D, et al.
patient est considéré et géré comme un estomac plein. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the studies
• Un soin tout particulier est apporté durant la période of left ventricular dysfunction (SOLVD). Trials and registry. Am J
opératoire à la protection des points d’appui. Cardiol 1996;77:1017–20.
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• La metformine est classiquement arrêtée 24 heures
and diabetic cardiomyopathy. Chest 1988;94:5–7.
avant l’acte mais sa prise par inadvertance le matin de [15] Ritz E, Stefanski A. Diabetic nephropathy in type II diabetes. Am J
l’intervention ne contre-indique pas la chirurgie. Kidney Dis 1996;27:167–94.
• Dès lors que le diabète et les comorbidités associées [16] Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen
sont équilibrés, la réalisation d’actes interventionnels en S, Arner P. Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microal-
ambulatoire est non seulement possible mais aussi sou- buminuria Study Group. The effect of irbesartan on the development
of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
haitable. La réalisation de l’intervention en début de 2001;345:870–8.
programme opératoire doit permettre la prise d’une col- [17] Warner ME, Contreras MG, Warner MA, Schroeder DR, Munn SR,
lation à l’heure du déjeuner et la sortie du patient en fin Maxson PM. Diabetes mellitus and difficult laryngoscopy in renal and
d’après-midi, après un ultime contrôle glycémique. La sur- pancreatic transplant patient. Anesth Analg 1998;86:516–9.
venue de vomissements ou d’une hyperglycémie élevée [18] Nichol HC, Zuck D. Difficult laryngoscopy–the “anterior” larynx and
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sont stabilisées, le maintien d’une glycémie inférieure à period in noncardiac surgery. Diabetes Care 2010;33:1783–8.
10 mmol l−1 (1,8 g l−1 ) en périopératoire est un objectif [20] Seghal R, Berg A, Figueroa R, Poritz LS, McKenna KJ, Stewart DB,
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EMC - Anesthésie-Réanimation 15
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T. Thierry Nessan Ouattara.


Département d’anesthésie-réanimation, CHU Yalgado Ouedraogo, Ouagadougou, Burkina Faso.
M. Raucoules-Aimé (raucoules.m@chu-nice.fr).
Pôle anesthésie-réanimation, Hôpital Archet 2, 151, route Saint-Antoine-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice cedex 3, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Thierry Nessan Ouattara T, Raucoules-Aimé M. Prise en charge du patient diabétique (hors diabète
gestationnel et diabète chez l’enfant). EMC - Anesthésie-Réanimation 2015;12(3):1-16 [Article 36-650-A-10].

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