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LOCALISATION DES

ORIFICES CANALAIRES

François BRONNEC1
DCD, Ancien interne, AHU

1
Université Paris 7

« Failure to understand the root form and root canal anatomy


of the teeth that we have to treat is rather like setting
out on a long journey without a road map ». R.T Walker

MOTS CLES
Cavité pulpaire
Orifices canalaires
L e traitement endodontique, dont
l’objectif est la prévention ou le traite-
peut considérablement en compliquer
le cours.
Microscope opératoire ment de la parodontite apicale, impo-
se la gestion complète du système CONSIDÉRATIONS
KEY WORDS canalaire lors des phases de prépara-
ANATOMIQUES
Dental pulp cavity tion et d’obturation canalaire. Elé-
Root canal orifices ment-clé d’un traitement endodon- Anatomie de la chambre
Microscopy tique, la localisation des entrées
pulpaire
canalaires peut représenter une diffi-
Sa morphologie interne reproduit de
culté engageant défavorablement le
manière réduite et quasi homothé-
pronostic du traitement : la présence
d’un canal non-traité peut être à l’ori- tique la morphologie externe de la
gine d’un échec (27). Si l’impossibili- couronne dentaire.
té à lo calise r l’ori fice cana laire Cliniquement, la chambre pulpaire est
empêche techniquement la conduite la partie de l’espace pulpaire située 1
du tra item ent end odon tiqu e, sa à 2 mm de part et d’autre de la jonc-
recherche de manière inconsidérée tion amélo-cémentaire, et limitée api-

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 4, 2006 pp. 357-370


calement par le plancher pulpaire au tions canalaires, il est admis que les
niveau des dents pluriradiculées. racines contenant un unique canal
Elle est délimitée latéralement par rectiligne avec une entrée et une sor-
des parois et coronairement par un tie sont l’exception plus que la règle.
plafond, et s’ouvre apicalement sur le Si la complexité du système endodon-
ou les canaux radiculaires au niveau tique est très éloignée de sa repré-
d’un orifice marquant une démarca- sentation simplifiée, voire stylisée
tion qui n’est que descriptive et théra- dans certains ouvrages d’anatomie
peutique. dentaire, et qu’il est essentiel de
Au niveau des molaires, les parois prendre en considération l’aspect tri-
dentinaires (y compris le plafond et le dimensionnel du réseau canalaire
plancher) convexes en tout sens (24), force est de constater que nos
1 confèrent à la chambre pulpaire un moyens thérapeutiques actuels impo-
aspect « pincé » et aux orifices cana- sent un accès instrumental dans le
laires une forme d’entonnoir (fig. 1). but de mettre en forme un canal et de
Les différences de couleur des struc- permettre aux solutions d’irrigation de
tures constituant la chambre pulpaire nettoyer (et de désinfecter, si néces-
dressent une véritable carte menant saire) le réseau canalaire.
aux orifices canalaires (12). (encadré De nombreux auteurs ont ainsi tenté
n° 1). de cartographier l’anatomie interne de
la dent afin d’en répertorier les formes
Configurations canalaires les plus fréquentes et d’apporter une
(tableau n° I) contribution pratique à l’étude de la
Depuis les travaux de Walter Hess au morphologie canalaire (14, 23, 25).
début du siècle dernier montrant
l’extraordinaire variété des configura- Modifications morphologiques
Avec l’apposition de dentine secon-
daire consécutive au vieillissement, le
volume de l’espace pulpaire tend à
diminuer à une vitesse variable selon
ENCADRÉ N° 1 - LES 6 LOIS DE KRASNER ET RANKOW les individus et selon les dents chez
un même sujet. La conséquence en
1. Loi de symétrie n° 1 : À l’exception des molaires maxillaires, les orifices est une réduction centripète, homo-
canalaires sont équidistants d’une ligne imaginaire partageant le plancher thétique et régulière du volume de la
pulpaire en son milieu dans le sens mésio-distal. cavité pulpaire, y compris au niveau
2. Loi de symétrie n° 2 : À l’exception des molaires maxillaires, les orifices des canaux radiculaires.
canalaires sont situés sur une même ligne perpendiculaire à la précédente. Le complexe dentino-pulpaire possè-
3. Loi du changement de couleur : La couleur du plancher est toujours plus de également la capacité de réagir à
sombre que celle des parois : cette différence de couleur crée une démar- une irritation chronique, habituelle-
cation nette entre le plancher et les parois. ment d’origine microbienne, par appo-
4. Loi de localisation des orifices n° 1 : Les orifices sont localisés à la jonc- sition d’une dentine dite tertiaire ou
tion des parois et du plancher pulpaires. Les surplombs de dentine secon- réactionnelle. Cette apposition égale-
daire ou tertiaire sont toujours de couleur claire, il contrastent fortement ment centripète, mais irrégulière, se
avec la couleur des parois et plus encore avec celle du plancher et mas- fait sur la paroi de la chambre pulpai-
quent souvent les orifices canalaires. re ou des canaux radiculaires adja-
5. Loi de localisation n° 2 : Les orifices sont localisés dans les angles de la cente à l’agression.
chambre pulpaire. Ces processus physiologiques ou de
6. Loi de localisation n° 3 : Les orifices sont localisés à l’extrémité des défense conduisent à une oblitération
lignes sombres qui parcourent le plancher pulpaire quand elles sont pré- partielle de l’espace pulpaire (10).
sentes. De même, le phénomène de dégéné-
rescence calcique observé au niveau

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Fig. 2 - Cas clinique n° 1.
Oblitération canalaire consécutive
à un traumatisme.
a) Parodontite apicale aiguë suite
à la nécrose pulpaire de la 11.
b) La trajectoire canalaire n’est
retrouvée que dans le tiers apical.

Différentes tailles de pulpolites


2a 2b

des dents traumatisées aboutit à une peuvent être présentes au niveau de


dispa rit ion qua si co mplèt e de la dents indemnes de toute carie ou res-
lumière canalaire, mais au maintien tauration, voire n’ayant pas fait leur
de celle-ci à un niveau plus ou moins éruption. Ces dépôts de tissus durs à
apical (fig. 2a et b). l’intérieur du tissu pulpaire prennent
Par ailleurs, il est fréquent de décou- des formes plus ou moins régulières,
vrir, le plus souvent lors d’examen allant de la simple perle noyée dans
radiographique de routine, des calcifi- le tissu pulpaire au volumineux pulpo-
cations intrapulpaires, ou pulpolites. l ite occu pan t t out l’e space d e l a
L’étiologie de ces calcifications dys- chambre pulpaire, semblant reposer
trophiques est encore inconnue, elles sur le plancher et présentant des

TA BLEAU I - TYPE DE CONFIGURATIONS CANALAIRES DES RACINES DENTAIRES LEUR SIGNIFICATION CLINIQUE
AU NIVEAU DE LA CHAMBRE PULPAIRE ET DU TIERS CERVICAL DE LA RACINE EN TERME DE NOMBRE
D’ORIFICES ET DE CANAUX

Type 1 de Weine Type 2 de Weine Type 3 de Weine Type 4 de Weine Type VIII de Vertucci Type F de Machtou
Type I de Vertucci Type II et VI de Type IV de Vertucci Type III, V et VII de
Type A de Machtou Vertucci. Type C Type E de Machtou Vertucci. Type B
et D de Machtou de Machtou

Un seul orifice Deux orifices Deux orifices Un seul orifice Trois orifices Un seul orifice

Un seul canal Deux canaux se Deux canaux Un canal se Trois canaux Canal en C
rejoignant en un distincts divisant à une
trajet commun hauteur variable
de son trajet

F. BRONNEC 359
À côté de ces modifications morpho-
logiques naturelles, il faut prendre en
considération l’impact direct de nos
soins sur le tissu dentinaire.
La suppression tissulaire nécessaire
à la mise en place d’une obturation ou
d’un élément prothétique peut faire
perdre des points de repère occlu-
saux essentiels à la réalisation d’une
cavité d’accès idéale, si la morpholo-
gie coronaire n’est pas restaurée à
l’identique.
De même dans les cas de retraite-
4
ment, la morphologie interne de la
chambre pulpaire peut être très affec-
3a extensions canalaires plus ou moins tée par une cavité d’accès mal réalisée
profondes (fig. 3a et b). (aplanissement du plancher, altération
Alors que les orifices canalaires d’un des parois avec création d’épaule-
sujet jeune présentent une forme ments) allant jusqu’à la perte de tout
conique, celle-ci tend à disparaître au repère anatomique (fig. 6a à e).
fur et à mesure des modifications mor- Les matériaux d’obturation coronaire
phologiques qui s’opèrent au niveau peuvent quant à eux être respon-
des parois de la cavité pulpaire. sables de coloration des tissus par
Su r le s mo laires n otam men t, la phénomène de corrosion, ou masquer
conve xité de s p arois camé ral es physiquement les orifices canalaires.
3b s’accentue et définit un angle d’accès
oblique au canal, tout particulièrement FACTEURS INFLUENÇANT
au niveau des canaux mésiaux des LA LOCALISATION DES
molaires mandibulaires et des canaux ORIFICES CANALAIRES
Fig. 3 - Cas clinique n° 2. vestibulaires des molaires maxillaires
Calcification pulpaire
au niveau de la chambre pulpaire.
(fig. 4). Examen clinique et
a) Pulpite aiguë suite à une Cette obliquité est encore renforcée radiographique pré-opératoire
infiltration sous la prothèse de 16. par la présence d’une courbure coro- Krasner et Rankov (12) ont montré
b) Élimination d’un pulpolite noradiculaire souvent marquée, du que la jonction amélo-cémentaire est
masquant l’orifice du canal MV1.
fait de la divergence radiculaire. le repère le plus fiable pour situer le
Fig. 4 - L’apposition de dentine S’il n’existe jamais de fusion entre les niveau de la chambre pulpaire, et que
secondaire (en rouge) au niveau
des parois aboutit à une réduction parois, ou le plafond, et le plancher, la morphologie interne de la chambre
centripète du volume de la chambre l’apposition de dentine au niveau de pulpaire reproduit de manière concen-
pulpaire et à masquer l’orifice la paroi surplombant l’orifice peut trique la morphologie de la dent au
canalaire (en vert). imposer un trajet horizontal aux pre- niveau de la jonction amélo-cémentai-
miers millimètres de la trajectoire re. Le sondage parodontal, y compris
canalaire au niveau de l’orifice. au niveau d’une dent saine, est un
Le seul cas de calcification véritable préalable au traitement endodontique
des orifices se retrouve au niveau des et revêt une importance diagnostique
molaires ayant fait l’objet d’une pulpo- toute particulière au niveau des pré-
tomie (ou d’un traitement endodon- molaires des deux arcades qui peu-
tique incomplet) plusieurs années vent présenter des concavités plus ou
auparavant et dont le tissu pulpaire m oin s marquée s (allant jusq u’a u
canalaire resté vivant a réagi en édi- sillon) et des coulées d’émail.
fiant un pont dentinaire (fig. 5a à e). Les informations recueillies lors du
sondage vont nous donner de pré-

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 4 2006


360
5a b c

Fig. 5 - Cas clinique n° 3.


Traitement endodontique incomplet.
a) La radiographie pré-opératoire
montre l’absence de traitement des
canaux mésiaux (pulpotomie)
de la 36.
b) Élimination sélective de la dentine
secondaire, au niveau du pont
dentinaire, à l’aide d’un insert
ultrasonore diamanté.
c) Le sondage des extrémités du
sillon, à l’aide d’une sonde DG16,
sert de guide, comme les différences
de couleur.
d) Effraction pulpaire.
e) Radiographie de contrôle, lime en
d e
place dans le canal mésiolingual.

cieuses indications concernant la Pour nous renseigner sur l’aspect tri-


morphologie interne de la chambre dimensionnel du volume pulpaire et la
pulpaire. configuration canalaire, au moins
La radiographie pré-opératoire est deux radiographies prises selon la
l’autre prérequis à la réalisation de la technique des plans parallèles (une
ca vité d’a ccès. Si l’ANDEM (1) incidence orthogonale, et une excen-
recommande la prise minimale d’un trée) sont nécessaires. La radiogra-
cliché, nous pensons que la réalisa- phie excentrée décrite pour la premiè-
tion d’une radiographie unique n’est re fois par Clark en 1910 projette
pas assez informative. Nattress (17) a dans la direction opposé à celle du
montré que l’utilisation seule de la tube radiographique l’objet le plus
Fast Break Guideline (c’est-à-dire la vestibulaire. Une angulation du tube
disparition brusque de l’image cana- de 15 à 20° est en règle générale suf-
laire observée sur le cliché) sur la fisante pour nous informer sur la
base d’un seul cliché rétroalvéolaire configuration canalaire (15).
aboutit à une sous-estimation du Ce cliché est d’une aide inestimable
nombre de canaux dans un tiers des dans les cas de retraitement, l’appa-
cas au niveau des incisives mandibu- rence excentrée d’un canal obturé sur
laires. une racine doit faire suspecter l’exis-
tence d’un canal non-traité (fig. 7a à d).

F. BRONNEC 361
6a b c

Fig. 6 - Cas clinique n° 4.


Altération iatrogène de la
morphologie de la chambre pulpaire.
a) Parodontite apicale chronique au
niveau de 46, avec lésions apicales
et furcatoires.
b) Mise en évidence d’une perforation
du plancher survenue lors du
traitement précédent (pendant la
recherche du canal mésiovestibulaire).
c) Mise en évidence de l’orifice
du canal mésiovestibulaire
avec un MicroOpener®.
d) Relocalisation de l’orifice canalaire.
e) La radiographie post-opératoire
montre le traitement de quatre d e
canaux et la réparation de la
perforation.

TABLEAU I I - NOMBRES MOYENS D’ORIFICES CANAL AIRES PRÉSENTS DANS LA CHAMBRE PULPAIRE PAR TYPE
DE DENT ET DE RACINE

Incisive Incisive Canine Première Seconde Première Seconde


centrale latérale prémolaire prémolaire molaire molaire

Racine MV 1o.c. 90 % Racine MV 1 o.c. 40 %


2 o.c 10 % 2 o.c 60 %
1 o.c 15 % 1 o.c 60 %
Racine DV 1 o.c. 100 % Racine DV 1 o.c. 100 %
Maxillaire 1 o.c 100 % 1 o.c 100 % 1 o.c 100 % 2 o.c. 80 % 2 o.c. 40 %
3 o.c. 5 %
Racine Pal. 1 o.c. 100 % Rcine Pal. 1 o.c. 100 %

1 o.c. 20 %
Racine Més 2 o.c. 79 % Racine Més. 1 o.c. 30 %
3 o.c. 1 % 2 o.c. 70 %
1 o.c. 98 % 1 o.c. 97, 5 %
Racine Dist. 1 o.c. 60 % Racine Dist. 1 o.c. 95 %
Mandibule 1 o.c. 90 % 1 o.c. 90 % 1 o.c. 80 % 2 o.c. 1,5 % 2 o.c. 2,5 %
2 o.c. 40 % 2 o.c. 5 %
2 o.c. 10 % 2 o.c. 10 % 2 o.c. 20 % 3 o.c. 0,5 % (division
Radix = jusqu’à Racine = jusqu’à
basse)
Endomolaris 5% en C 5%

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Un troisième cliché, cette fois rétroco-
ronaire peut nous renseigner sur le
volume de la chambre pulpaire, l’exis-
tence de calcification intrapulpaire et
l’importance des convexités proxi-
males des parois. Enfin, l’utilisation
d’un angulateur est indispensable
pour garantir l’absence de distorsion
de l’image obtenue et permettre des
mesures directes sur le film.

Reconnaissance de la norme
et anticipation des variations
habituelles (tableau n° II, fig. 8)
La connaissance de la norme (23),
c’est-à-dire des configurations cana-
laires les plus fréquentes est indis-
pensable à la réalisation d’un traite-
ment endodontique (24).
Ma is il fau t éga leme nt ad mett re 7a b
qu’une infinité de variations sont pos-
sibles et que cette norme varie selon
les groupes ethniques. Ainsi les popu-
lations d’origine africaine présentent
une fréquence particulièrement éle-
vée de deuxième canal au niveau des
prémolaires mandibulaires, avec plus
de 25 % (22).
De même pour la racine mésiovestibu-
laire de la première molaire maxillaire,
si l’existence de deux orifices doit être
admise comme la norme, l’absence de
détection d’un deuxième orifice au
stade de la réalisation de la cavité
d’accès ne permet pas de conclure à
l’absence du canal mésiolingual.

Le pré-requis absolu : la cavité


d’accès idéale
La mise en évidence des entrées
canalaires suppose la réalisation c d
préalable d’une cavité d’accès répon-
dant à des critères précis (20, 26)
(encadré n° 2). Celle-ci implique la lique fait en effet courir un risque Fig. 7 - Cas clinique n° 5.
dépose préalable des obturations d’obstruction des orifices par des Canal non-traité et échec
du traitement.
coronaires ou des suprastructures débris de fraisage. D’autre part ce a et b) Radiographies pré-opératoires
prothétiques quand elle est nécessai- démontage permet de vérifier l’absen- (centrée et excentrée) de la 44.
re, et le démontage systématique des ce de fêlure radiculaire et autorise c) Mise en évidence de l’orifice
infrastructures prothétiques en cas de une meilleure appréciation de la mor- du canal lingual.
d) Radiographie postopératoire.
retraitement. Le démontage a poste - phologie de la couronne résiduelle
riori de matériaux résineux ou métal- (5).

F. BRONNEC 363
occlusalement et vestibulairement, et
le triangle dentinaire, situé cervicale-
ment et lingualement, doivent égale-
ment être supprimés afin de faciliter la
localisation d’un éventuel orifice lin-
gual (11) (fig. 11).

L’équipement indispensable
(fig.12a et b)
Si le microscope opératoire (M.O) a
d’abord été introduit dans les cabinets
d’endodontie, il est de plus en plus
fréquent de voir des confrères omni-
praticiens envisager de s’équiper d’un
tel matériel.
La question à l’heure actuelle est
donc la suivante : les aides optiques
sont elles utiles, nécessaires ou indis-
pensables à la réalisation d’un traite-
8a b ment endodontique ?
De Carvalho et Zuolo ont montré sur
214 premières et deuxièmes molaires
Fig. 8 - En cas de difficulté prévisible à locali- mandibulaires qu’il était possible de
a) Première molaire maxillaire à six ser les orifices, la reconstitution des mettre en évidence 8 % d’orifices
canaux : MV1, MV2, MV3, DV1, DV2 parois manquantes doit être réalisée canalaires supplémentaires avec
et palatin. après la mise en évidence et la pro- l ’aide du M. O p ar ra pport à l a
b) Première molaire mandiulaire à cinq tection des orifices avec des boulettes recherche à l’oeil nu (4).
canaux : MV, MC, ML, DV et DL.
de coton afin d’éviter l’obstruction de De même Baldassari-Cruz et coll ont
ceux-ci par le matériau de reconstitu- mis en évidence un deuxième orifice
tion (fig. 9a à d). au niveau de la racine mésiovestibu-
Un point trop souvent négligé dans la laire des molaires maxillaires dans
réalisation des cavités d’accès est le 51% des cas à l’œil nu contre 82 %
soin apporté à la mise de dépouille a vec l’aide d’ un m icro scope , c e
des parois : une cavité d’accès cor- deuxième canal n’étant absent que
rectement réalisée doit permettre une dans 10 % des cas (2).
inspection visuelle complète de la Si Buhrley et coll ne trouvent pas de
cavité sans avoir à modifier l’inclinai- différence entre l’utilisation de loupe
son du miroir. e t du M.O en ce qui concerne le
Encadré n° 2 : Les 5 critères La forme conve xe d es p aro is a u n omb re de ca nau x local isés a u
d’évaluation d’une cavité niveau des pluriradiculées impose niveau de la racine mésiovestibulaire
d’accès une suppression des bombés proxi- de la première molaire, l’absence
1. La forme du contour maux, la dentine surplombant les ori- d’aide visuelle conduit à une incapaci-
2. La suppression complète du fices définit alors un triangle dentinai- té à mettre en évidence le deuxième
plafond pulpaire et l’absence re qui doit être supprimé lors de la orifice dans 82 % des cas (3).
de surplomb relocalisation des entrées à l’aide des Il faut prendre en considération qu’il
3. La localisation ou la visuali- forets de Gates (fig. 10). s’agit d’une étude basée sur un ques-
sation des orifices Au niveau des incisives des deux tionnaire adressé à des endodontistes
4. La dépouille de la cavité arcades la suppression du plafond et que les stratégies de recherche et
5. Le respect du plancher pul- pulpaire aboutit à la création de deux les moyens techniques utilisés sont
paire et des parois radiculaires triangles gênant l’accès visuel aux ori- très variables selon les praticiens,
fice s. Le trian gle amé la ire, situ é seul un faible pourcentage d’entre

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9a b c d

12b

10 11 12a

eux ayant intégré de manière routiniè- première molaire maxillaire et dans Fig. 9 - Cas clinique n° 6.
re l’utilisation des ultrasons. plus de 60% au niveau de la seconde Retraitement d’une 46
a) Mise en évidence visuelle
Wolcott et coll ont pu mettre en évi- molaire. Il est intéressant de noter d’un deuxième orifice au niveau
dence, sur 5616 cas consécutifs, le que dans la moitié des cas la racine de la racine distale.
MV2 dans 60 % des cas pour la pre- mésiovestibulaire présente une confi- b) Confirmation et marquage de
mière molaire et dans 35 % pour la l’orifice avec la sonde DG16.
guration de type 3, c’est à dire que les
c) Relocalisation de l’orifice au foret
seconde. Si l’on ne tient compte que deux canaux ont un trajet indépen- de Gates.
des retraitements, le taux de détection dant (21). d) La reconstitution de la paroi
s’élève à 66 et 58 % respectivement. Dans une étude sur dents extraites, manquante est réalisée après avoir
Ils concluent que l’absence de traite- identifié et protégé tous les orifices
Görduysus et coll ont montré que canalaires.
ment du MV2 consécutif à sa non-
non seulement l’utilisation du micro- Fig. 10 - Relocalisation de l’orifice
détection peut expliquer une partie
sco pe au gme ntai t le no mbre de à l’aide d’un foret de Gates.
des pathologies observées au niveau
de uxièm es can aux dé tect és au Fig. 11 - La suppression des
des dents nécessitant une réinterven- interférences coronaires (ici le
niveau de la racine mésiovestibulaire
tion. L’ensemble des traitements a été triangle dentinaire lingual)
réalisé avec des loupes de grossisse- des molaires maxillaires, mais surtout permet la mise en évidence
ment supérieur à 2,5 (27). facilitait leur négociation (9). de l’orifice du canal lingual, au
Ainsi l ’utilis atio n d’a ide opti que niveau des incisives mandibulaires.
Stropko sur 1732 cas consécutifs de
conjointement à l’acquisition d’une Fig. 12
traitement endodontique de molaires a) Microscope opératoire
maxillaires a montré qu’avec l’expé- compétence (18, 29) améliore la (Opmi® Pico de Zeiss).
rience et l’incorporation de manière capacité de l’opérateur à mettre en b) Loupes binoculaires, grossissement
rout inière d u mi cros cope il é tait évidence les orifices canalaires et 2,5 (optique galliléenne de Heine),
capable de mettre en évidence dans facilite les étapes suivantes du traite- avec source de lumière froide.
93% des cas un MV2 au niveau de la ment endodontique.

F. BRONNEC 365
L’instrumentation adaptée ils présentent une partie travaillante
13a (fig.13a à d) abrasive et différentes formes et
Le travail sous aide optique autorise dimensions selon la gamme choisie.
la visualisation des détails, même En France, deux fabricants proposent
infimes, de la cavité d’accès et un tra- ce type d’instrumentation : Dentsply
vail sous contrôle visuel permanent, Maillefer avec la gamme ProUltra® et
mais celui-ci implique la nécessité Actéon avec le kit EndoSuccess®.
b absolue d’adopter et de maîtriser la Les inserts ProUltra® n° 2, 3 et 4 pré-
vision in dire cte. Un je u de de ux sentent une forme conique avec une
miroirs de bouche (n°4 ou 5) est extrémité pointue, et sont recouverts
nécessaire au maintien du contrôle d’un revêtement abrasif de zircone. Le
visuel permanent du champ opératoi- n° 2 est destiné à l’élimination des pul-
re (l’assist ant e étan t en ch arg e polites volumineux et au retrait denti-
d’échanger les miroirs et de les net- naire important, le n° 3 sert au retrait
toyer au fur et à mesure de la procé- plus sélectif de dentine surplombant
dure avec une compresse alcoolisée). les orifices, alors que le n°4 permet
Ces miroirs doivent présenter une d’ouvrir les isthmes afin de vérifier
c surface réfléchissante, de type Rho- l’absence d’orifice supplémentaire.
dium, exempte de toute rayure ou Les inserts ET18D et DB (kit Endo-
salissure. S u c c e s s ®) sont recouvert de parti-
Afin de favoriser un accès instrumen- cules de diamant. Le ET18D présente
tal sous contrôle visuel, les fabricants une forme conique longue et une
ont développé des gammes d’instru- extrémité arrondie. Le BD présente la
ments dédiés au travail sous micro- forme d’une petite boule diamantée
scope. Ces instruments favorisent le montée à l’extrémité d’une longue
dégagement visuel de la zone de tra- partie lisse.
vail par la miniaturisation de leur par- Le premier permet l’élimination des
tie travaillante, leur angulation et pulpolites et le retrait dentinaire impor-
d l’allongement de leur partie non-tra- tant. Le second sert au retrait sélectif
vaillante. de dentine surplombant les orifices.
La sonde DG16 est utilisée conjointe- Les MicroOpeners ® qui existent en
ment à l’examen visuel du plancher trois tailles, présentent la forme d’une
pulpaire une fois la cavité d’accès réali- lime K montée sur un manche et pré-
sée. C’est un instrument de diagnostic, sentant avec celui-ci une angulation
incontournable au même titre que la proche du contre-angle. La partie tra-
sonde parodontale, qui sert à sonder le vaillante courte, associée à un petit
plancher pulpaire à la jonction des diamètre de pointe (10 ou 15/100 de
e
parois, la dentine réparatrice consti- mm) et à une conicité augmentée (4
tuant les surplombs dentinaires étant ou 6 %), confère à cet instrument une
moins dure que la dentine primaire. remarquable capacité à sonder les
Ainsi une légère sensation de résistan- anfractuosités présentes sous les sur-
ce au retrait peut être perçue lorsque plombs dentinaires. Une fois l’orifice
l’on sonde la jonction entre le plancher localisé, l’instrument animé par un
Fig. 13 - et les parois, notamment au niveau du mouvement de traction de très faible
a) Sonde EXDG16 sillon présent entre les canaux mésiaux amplitude permet de supprimer de
b) Insert ultrasonore ProUltra® n° 3
des molaires mandibulaires, indiquant façon précise la dentine qui restreint
c) Insert ultrasonore EndoSuccess®
ET18D la possibilité d’un orifice ou d’un isthme l’accès au canal.
d) MicroOpener® intercanalaire. L’ensemble de la procédure de locali-
e) Embout de seringue air-eau de Des inserts ultrasonores endodon- sation des orifices est réalisé cavité
Stropko.
tiques dédiés à la recherche des ori- s èche , il e st util e de disp oser
fices canalaires ont été développés, d’embouts de seringue à air spéci-

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366
14a b c

d e f

fiques, montés sur un adaptateur La stratégie consiste après réalisation Fig. 14 - Cas clinique n° 7.
Mise en évidence de l’orifice du canal
(Stropko 3-Ways Adaptor ® ). Leur d’une cavité d’accès idéale, à réduire
MV2.
dimension réduite et leur forme cour- périphériquem ent le pu lpolite au a) Mise en évidence d’un surplomb
bée permettent à l’assistante de diri- niveau de la démarcation avec les dentinaire, à la sonde n°17 (après
parois de la chambre pulpaire. Les mise en forme des canaux MV1, DV
ger un flux d’air continu sur la zone de
et P).
travail et le miroir de l’opérateur pen- inserts diamantés ProUltra ® n°2 et
b) Examen visuel, après séchage de la
dant les étapes de retrait dentinaire. ET18D par leur pouvoir abrasif élevé cavité d’accès. Noter la différence de
et les vibrations qu’ils génèrent per- couleur entre le plancher, de couleur
SÉQUENCE CLINIQUE mettent de déloger ces pulpolites de sombre, et le surplomb dentinaire,
de couleur claire.
La mise en évidence des orifices sup- manière très rapide et sûre, un exca-
c) Élimination sélective de ce
vateur endodontique de type EXC surplomb, avec un insert diamanté
pose d’adopter une stratégie adaptée
31L ou 32L peut être nécessaire pour ultrasonore.
à la complexité de la situation rencon- d) Noter l’accumulation de débris
achever la mobilisation et le retrait de
trée (Q). sous le surplomb.
cet obstacle.
En présence d’un pulpolite occupant e) Mise en évidence de l’orifice
L’inspection visuelle de la cavité pul- canalaire.
la totalité de la chambre pulpaire,
paire nécessite un nettoyage et un f) Résultat après relocalisation.
l’objectif est de le retirer d’un seul séchage soigneux, l’utilisation d’un
tenant ou en le fragmentant en deux. insert ultrasonore de détartrage sous
Il faut éviter de l’éliminer par usure, la une irrigation abondante d’eau, suivie
démarcation entre le pulpolite et le d’un séchage avec l’embout de la
plancher n’est pas toujours aisée à seringue à air sont suffisants.
mettre en évidence. Le fraisage au Il convient ensuite de se rappeler que
travers du pulpolite dans le but de les différences de couleur des parois
réaliser le traitement sans le retirer canalaires constituent une véritable
fait courir le risque de ne pas détecter carte routière menant aux orifices (fig.
un orifice canalaire situé en dessous. 14a à f). En cas de difficulté à situer

F. BRONNEC 367
ci peut être éliminé à l’aide de l’insert
P r o U l t r a ® n°3 ou de l’insert BD de
façon très sélective.
En cas d’impossibilité à mettre en évi-
dence d’emblée un orifice alors qu’on
15a b
suspecte sa présence, la mise en
forme des autres canaux est entrepri-
se. C’est seulement à l’issue de celle-
ci que les parois canalaires seront
examinées visuellement et explorée
tactilement à la recherche d’une divi-
sion basse, ou d’un isthme indiquant
la direction du canal recherchée.
En présence d’une division basse,
l’utilisation d’un MicroOpener® d’abord,
p uis des inserts ultrasonores
(ProUltra® n° 4 et 5) toujours au détri-
c d ment de la paroi surplombant l’orifice
permettent la visualisation de celui-ci.
En présence d’un isthme intercanalai-
Fig. 15 - Exploration d’un isthme un orifice, différents tests peuvent re, comme fréquemment au niveau de
intercanalaire. être réalisés (encadré n° 3). la racine mésiale d e la première
a) Suppression sélective de la dentine L’exploration des zones mises en évi- molaire mandibulaire, le surplomb
surplombant l’isthme, avec un insert dence visuellement est réalisée à dentinaire doit être complètement éli-
ultrasonore.
b) 1e éventualité. Cul-de-sac, vérifié l’aide de l’extrémité d’une sonde miné à l’aide d’un insert ET18D. Puis
par sondage. DG 16, d ’une sond e 17 o u d’u n la région de l’isthme est examinée et
c) 2e éventualité. Isthme continu, il MicroOpener®. explorée tactilement par sondage à la
peut être élargi dans sa partie En présence d’un surplomb de denti- DG16. L’objectif est de vérifier si l’isth-
coronaire, avec un insert ultrasonore,
afin de faciliter son nettoyage avec les ne masquant l’accès à l’orifice, celui- me se termine en cul-de-sac, se pro-
solutions d’irrigation.
d) Mise en évidence d’un orifice
canalaire. La mise en forme de ce 3e ENCADRÉ N° 3 : LES TESTS DE DIAGNOSTIC VISUEL
système devra tenir compte de la
finesse des parois, du fait de la
présence fréquente d’une concavité 1. Le test de la ligne rouge : il consiste à explorer à la jonction entre une paroi et
radiculaire du côté de la furcation. le plancher, la zone mise en évidence par un saignement en provenance de la
pulpe canalaire. Ce test n’est réalisable qu’immédiatement après réalisation de
la cavité d’accès sur une dent vivante, en situation de pulpite.
2. Le test de la ligne blanche : il consiste à explorer à la jonction entre une paroi
et le plancher, la zone mise en évidence par l’accumulation de débris issus de
l’abrasion des parois à sec ou contenant des résidus de tissu pulpaire fibrotique.
3. Le test des bulles de champagne : il consiste à explorer à la jonction entre
une paroi et le plancher la zone mise en évidence par une effervescence née
de la réaction entre la solution d’hypochlorite de sodium et les matières orga-
niques présentes dans les canaux.
4. Le test du colorant : il consiste à explorer les zones restant colorées après
application de Bleu de Méthylène dans la cavité d’accès et rinçage de ce dernier.
5. Le test de la transillumination : il consiste à explorer les zones éclairées,
lorsque l’on applique une fibre optique sous la digue, contre le rempart alvéolai-
re au niveau de la racine considérée. Ce test est réalisé avec les lumières du
microscope, du scialytique et du plafonnier éteintes.

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 4 2006


368
longe apicalement ou donne naissan- EN PRAT I Q U E
ce à un véritable orifice (6, 7, 17, 19,
28) (fig. 15a à d). Le pronostic du traitement canalaire est sous la dépendance de plusieurs
facteurs (asepsie, antisepsie, mise en forme et obturation canalaires).
CONCLUSION L’évaluation de l’anatomie coronaire et radiculaire est une condition indis-
Avec les techniques disponibles à pensable pour traiter le réseau canalaire en totalité. La cavité d'accès, pre-
l’heure actuelle, il est désormais pos- mière étape du traitement canalaire, sert à localiser toutes les entrées cana-
sible d’atteindre des taux de succès laires. Cette localisation peut être perturbée par de nombreuses raisons
très élevés de manière routinière lors (variation anatomique, minéralisation pulpaire, pulpolite...).
des traitements de première intention, Les étapes cliniques conduisant à la localisation des orifices canalaires
et de convertir bon nombre d’échecs sont :
en succès thérapeutique par une • les évaluations de la jonction amélo-cémentaire par le sondage parodontal,
prise en compte de l’anatomie. On ne • deux radiographies pré-opératoires (incidence orthogonale et excentrée),
trouve les orifices canalaires que si • la dépose des restaurations préexistantes,
on les recherche, il reste donc aux • l’accès caméral après reconstitution des parois manquantes,
praticiens désirant atteindre ces résul- • l’aménagement de la cavité d’accès avec mise de dépouille des parois
tats de manière reproductible à incor- axiales,
porer le meilleur de la technologie et • le dégagement des entrées canalaires.
à adopter une démarche clinique Du fait de la variabilité anatomique, un travail sous aide optique (loupes,
conforme aux données acquises de la microscope optique) avec une instrumentation adaptée (instrumentation
science. dédiée au travail sous microscope, inserts ultrasonores) est obligatoire.

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RÉSUMÉ
LOCALISATION DES ORIFICES CANALAIRES
Si la cavité d’accès ouvre la voie à la préparation canalaire, le soin apporté dans cette première étape du traitement
endodontique à la recherche des orifices canalaires est encore trop souvent négligé. Une connaissance de l’anatomie
dentaire et de principes simples, conjointement à l’utilisation d’aides visuelles et d’une instrumentation adaptée
facilitent la mise en évidence de ces orifices.

ABSTRACT
ROOT CANAL ORIFICES LOCATION
Orifice location is mandatory to root canal preparation, especially in retreatment cases : missed canals frequently lead
to development or persistence of an endodontic lesion. Incorporation of the best of the technological advances
together with a knowledge of dental anatomy improve our ability to locate additional or hidden canals : the influence
of magnification on visualizing minute details must be recognised.

RESUMEN
LOCALIZACION DE LOS ORIFICIOS
La localización de los orificios es imperativa para la preparación canalar, especialmente en los casos de nuevo trata-
miento: los canales no localizados conducen frecuentemente al desarrollo o a la persistencia de una lesión endodón-
tica. La incorporación de las mejores tecnologías avanzadas, además de un conocimiento de la anatomía dental,
mejoran nuestra capacidad para localizar orificios adicionales u ocultos: debe reconocerse la influencia de la magnifi-
cación en la visualización de los pequeños detalles.

REALITES CLINIQUES Vol. 17 n° 4 2006


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